Reportes epidemiológicos degenerativas).

Igualmente, la especificidad clínica de los

trastornos mentales ha obligado a los epidemiólogos a
La epidemiología es el estudio de la distribución y los
utilizar modalidades muy propias para definir lo que es un
determinantes de estados o eventos (en particular de
caso, un control, un expuesto, y un no expuesto, por
enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación
ejemplo. Al final, estas especificidades han terminado por
de esos estudios al control de enfermedades y otros
conformar un espacio que difiere de otros campos de la
problemas de salud. Hay diversos métodos para llevar a
investigación epidemiológica en forma aparentemente
cabo investigaciones epidemiológicas: la vigilancia y los
sutil, pero muy importante. Al final se señalan algunas de
estudios descriptivos se pueden utilizar para analizar la
las ventajas, limitaciones y retos que esta especificidad
distribución, y los estudios analíticos permiten analizar los
impone a la investigación epidemiológica contemporánea.
factores determinantes. OMS

¿Por qué una epidemiología de las enfermedades Epidemiología de los trastornos mentales:
mentales? campo de estudio y limitaciones

La epidemiología de los trastornos mentales –o

epidemiología psiquiátrica– es el conjunto de
A mediados de los años noventa, la Universidad de saberes que, utilizando los principios, conceptos,
Harvard y la Organización Mundial de la Salud (oms) métodos y estrategias de investigación de la
publicaron, en el ahora famoso texto The Global Burden epidemiología, se encarga del estudio de la salud
mental. Como han señalado Anthony, Eaton y
of Disease,1 una noticia que sorprendió a muchos: para el
Henderson,4 una característica distintiva de esta
año 2020, la depresión mayor unipolar sería la segunda área es que los trastornos mentales se manifiestan
causa de enfermedad más importante en el mundo, en en dos niveles: a) como conducta (por ejemplo, la
términos de su peso global. A esta conclusión se llega al conducta compulsiva de lavarse las manos) y, b)
evaluar la enfermedad mediante indicadores compuestos como elemento de la vida mental del sujeto (por
ejemplo, el pensamiento obsesivo sobre las
–como el de años de vida saludable ajustados por
bacterias que se encuentran presentes en todos
discapacidad o por muerte prematura (avisa)– y no lados y que son una fuente constante de amenaza
únicamente por el volumen de su mortalidad. Cuando se para algunos sujetos).
utilizan indicadores compuestos, los trastornos mentales
que tienen una larga duración, una edad de inicio más Contribuciones de la epidemiología al estudio
temprana, naturaleza crónica, alta prevalencia, pocos de los trastornos mentales
tratamientos eficaces y alto riesgo de producir
La epidemiología ha hecho contribuciones
discapacidad, incrementan su importancia como
importantes para el conocimiento de la
problemas de salud pública.2 Además de la depresión distribución, frecuencia y factores determinantes
mayor unipolar, en este grupo de padecimientos se de los trastornos mentales en general, pero en
encuentran los desórdenes bipolares, el suicidio, los particular ha sido muy relevante para el desarrollo
trastornos obsesivo-compulsivos, la esquizofrenia y los de la psicopatología clínica.
trastornos derivados del uso de alcohol, los que se
Aunque una parte importante de la actividad
convierten en un rubro de primera importancia cuando se
epidemiológica contemporánea se enfoca a la
considera la pérdida de avisa que provocan.3 Por esta búsqueda de marcadores biológicos y genéticos de
razón, el estudio de los trastornos mentales es una parte exposición,24,25 no hay duda que el desglose que
sustantiva de la investigación epidemiológica y seguirá los individuos hacen acerca de lo que
siéndolo mientras su presencia como causa de habitualmente comen, fuman, se ejercitan,
etcétera, seguirá siendo material irremplazable
enfermedad y discapacidad sea tan importante.
para el trabajo epidemiológico. Desde hace años
los estudios epidemiológicos hacen uso de
cuestionarios (por autorreporte o por entrevista
En este trabajo nos proponemos demostrar que la cara a cara) para obtener la información sobre
investigación epidemiológica de los trastornos mentales factores de exposición. Han sido los sociólogos y
los psicólogos, apoyados por la experiencia de la
se encuentra en un claro proceso de especialización, y psicometría, los que más han aportado
que éste resulta de la especificidad epidemiológica de metodológicamente a esta tarea, discutiendo
dichos trastornos, la cual hace que sea muy difícil, si no aspectos tales como la construcción de escalas,
imposible, usar los criterios tradicionalmente aplicados al cuestionarios, cédulas de entrevista, etcétera; la
estudio de otros problemas de salud (como, por ejemplo, validez y confiabilidad de las mediciones de los
daños y la exposición; e inclusive la misma
las infecciones y las enfermedades crónico-
definición de los padecimientos investigados
Sin embargo, es en el campo específico de la
psicopatología en donde la epidemiología de los
trastornos mentales ha hecho las contribuciones más
notorias, señalando al clínico las limitaciones de los casos
que atienden en los servicios especializados, poniéndolos
en relación con la población de donde provienen y
completando el cuadro clínico de algunos padecimientos
mentales, especialmente aquellos para los que la
población solicita muy infrecuentemente los servicios
especializados. Además, por supuesto, la mayoría de lo
que sabemos sobre prevención en el área de los
trastornos mentales proviene de la aportación
epidemiológica.
iseños de estudio y métodos de análisis más usuales de
los trastornos mentales
La investigación epidemiológica moderna de los
trastornos mentales utiliza el arsenal metodológico
común a otras áreas de la epidemiología, tales como los
diseños transversales, los estudios de casos y controles, y
los de cohorte.67 Una revisión de los principales diseños
epidemiológicos y de su aplicación en la epidemiología de
los trastornos mentales puede ser consultada en Zahner y
colaboradores.68 Un ejemplo actual de estudios de corte
transversal se puede consultar en Merikangas y
colaboradores61 quienes reportan resultados de
encuestas representativas de la población de EUA,
México, Alemania, Canadá y los Países Bajos, utilizando el
ya mencionado CIDI como instrumento de recolección de
datos. Dichos autores presentan información sobre la
prevalencia de trastornos de ansiedad, afectivos, uso de
sustancias tóxicas y trastornos de la personalidad, así
como datos sobre el proceso de co-morbilidad entre los
trastornos secundarios al uso de sustancias y los demás.
Medición de los trastornos mentales y de los
factores de riesgo
. Diseño y métodos de muestreo más
eficientes
Relación entre la investigación biológica,
genética, las disciplinas sociales y la
epidemiología
Interfase entre la epidemiología y la
evaluación de los tratamientos y los servicios
Modelo de historia clínica psicológica
La historia clínica es un documento que contiene
información relevante sobre la salud presente y pasada
del paciente, incluyendo estado de salud actual,
enfermedades sufridas hasta la fecha e historial familiar.
Una información muy valiosa para cualquier profesional
médico, sobre todo para los psicólogos ya que la usan
como herramienta fundamental para el diagnóstico.
Pero, ¿cuál es el modelo de historia clínica psicológica? A
continuación te decimos los elementos que debería incluir
cualquier historial médico para psicología.
Historia clínica psicológica de un paciente
Categoría/s: Blog | 17/07/2018
La historia clínica es el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de
cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de
un paciente a lo largo del proceso asistencial. Existen
varios tipos de historia clínica, dependiendo de la
especialidad médica.
La historia médica psicológica cuenta con sus propias
particularidades. A continuación veremos qué se tiene en
cuenta en la historia clínica psicológica de un paciente.
¿Qué es la historia clínica en psicología?
En Introducción a la psicopatología y la psiquiatría se
define la historia clínica en psicología como el registro de
los datos derivados de las diversas exploraciones
efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis
psicológica, es decir, el interrogatorio sistemático
efectuado al paciente desde que se inició su asistencia,
hasta los informes de las exploraciones complementarias
realizadas por el psicólogo o por los servicios más
sofisticados del hospital.
Se trata por tanto de una herramienta indispensable para
el profesional de la psicología, pues le permite conocer los
antecedentes del paciente y le sirve como orientación en
el diagnóstico.
Modelo de historia clínica psicológica
No hay solo una historia clínica de modelo estándar en
pacientes de psicología, sin embargo sí hay bastante
consenso sobre los datos que no deberían faltar en un
documento de este tipo. Por ejemplo, este el modelo
empleado por el Centro de Psicología Aplicada de la
Universidad Autónoma de Madrid recoge los siguientes
apartados para el historial clínico de un paciente:
 época de una forma y con unas técnicas diversas- lo que
es el proceso biológico de la enfermedad, las patografías,
(1) Consentimiento informado
en definitiva la clínica. Es a través de la Hª Clínica como
El paciente debe informar el consentimiento informado podemos concebir y conocer el desarrollo de la clínica.
para que sus datos figuren en el historial médico. Como
La historia clínica: definición y estructura La HC es el
quizás sepas, a partir de la entrada en vigor de la GDPR es
conjunto de datos biopsicosociales vinculados a la salud
especialmente importante que el paciente de autorización
de un paciente. Tiene como fin la asistencia sanitaria,
para cualquier tratamiento de sus datos.
aunque también tiene usos de carácter judicial,
epidemiológico, de salud pública, de investigación y de
docencia. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, dedica el
(2) Historia biográfica capítulo V a la HC. En el artículo 14 la define como “el
Aquí se especifica el motivo de la consulta con el conjunto relativo a los procesos asistenciales de cada
psicólogo, así como sus antecedentes vitales (datos paciente, con la identificación de los médicos y de los
demográficos, trabajo, síntomas previos…). demás profesionales que han intervenido en ello, con
objeto de obtener la máxima integración posible de la
documentación clínica de cada paciente, al menos, en el
(3) Transcripción de las sesiones ámbito de cada centro”. Esta ley también contempla qué
contenido ha de tener la HC. En el artículo 15 se constata
Cada sesión se transcribe en tres apartados: la necesidad de anotar toda aquella información que se
considere, a criterio médico, necesaria para el
conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del
Información: se describe de forma resumida el transcurso paciente. En particular, ha de contener: 1) el documento
de la sesión y lo que ha ocurrido desde que el paciente relativo a la hoja clínica-asistencial; 2) la autorización del
tuvo la anterior sesión. ingreso; 3) el informe de urgencia; 4) la anamnesis y
exploración física; 5) la evolución; 6) las órdenes médicas;
Tratamiento: se da una breve explicación funcional del
7) la hoja de interconsulta; 8) los informes de exploración
caso.
complementaria; 9) el consentimiento informado; 10) el
Tareas: Se detallan las tareas que debe realizar el paciente informe de anestesia; 11) el informe de quirófano o de
de cara a la próxima sesión. registro de parto; l2) el informe patológico; 13) la
evolución y planificación de cuidados de enfermería; 14)
(4) Fichas resumen la aplicación terapéutica de enfermería; 15) el gráfico de
Donde se recoge de forma esquematizada los avances de constantes; 16) el informe clínico de alta. El contenido de
cada sesión. Es decir, es algo así como un resumen la HC prácticamente está centrado en el ámbito médico
organizado del apartado anterior. en general, y apenas se hace referencia a otros contextos
de carácter psicosocial, olvidándose que en la salud de
una persona intervienen aspectos biopsicosociales y no
(5) Ficha Excel solo biológicos. Y si hay poca alusión a esos aspectos,
menos aún a los problemas específicos de salud
Tras finalizar el caso todos los datos cuantitativos se mental(1). En psiquiatría se quiere restablecer la salud del
recogen en un Excel para usarse como material de ayuda paciente, por eso no solo hay que reparar un órgano, sino
en futuras investigaciones. también aliviar el sufrimiento psicológico y abordar los
déficit sociales, cognitivos, etc. Además, en salud mental
intervienen muchos profesionales —psicólogos,
¿Estás buscando un programa para almacenar de forma psiquiatras, trabajadores sociales, etc.— y cada uno
segura la historia clínica de tus pacientes y poder acceder aporta una información distinta. Por tanto, la HC no
a ella cuando lo necesites? Prueba nuestro software para puede estar centrada exclusivamente en los datos
psicólogos. Con él podrás hacer búsquedas dinámicas y biológicos, sino que precisa mencionar otras cuestiones
ver el historial de cualquier paciente desde tu ordenador, de carácter psicosocial. Dado que estamos analizando una
Tablet o Smartphone. HC psiquiátrica con un carácter biopsicosocial,
descartamos que la psiquiatría pueda ser exclusivamente
Introdución: la Hª Clínica en la clínica. La Hª Clínica es el
biologicista. Como señala Baca(2:215) se estructura de
documento e instrumento mediante el cual a través de los
manera trifronte: 1) una psiquiatría de hechos, en la que
tiempos se ha trascrito, recogido y reflejado -en cada
el signo es la manifestación de la biología de las
enfermedades mentales; 2) una psiquiatría que refleja la
realidad de la identidad humana en el marco de las
narrativas, la cual se expresa mediante síntomas en
cuanto fenómenos, sea mediante actos de habla o de
conducta, y 3) una psiquiatría que reflexiona sobre la
implicación de los valores individuales y compartidos,
tanto en la categorización de lo que son las alteraciones
mentales, como del modo en que son vistos y enjuiciados
por los afectados (cuidadores y sociedad en general). Y
desde esta estructuración creemos que la HC ha de
contener cuatro apartados: signos, síntomas, anotaciones
subjetivas y cuestiones éticas2 . Y todo ello ha de estar
centrado para y en el paciente.
En un primer momento se deben recoger aquellos datos
que ayudan a detectar y tratar la situación clínica. El signo
es una señal biológica, se detecta gracias a
procedimientos exploratorios y puede o no acompañarse
de síntomas y/o expresarse mediante ellos. El signo en
medicina es “aquella señal o hecho que indica válida y
fiablemente la existencia de una enfermedad y que,
además, posee la suficiente sensibilidad y especificidad
como para ser considerado marcador de estado de dicha
situación patológica”(2:125). Se refiere al diagnóstico, a la
etiopatogenia y al pronóstico de la enfermedad, pero
también ayuda a realizar un plan terapéutico. En este
apartado tienen cabida todos aquellos aspectos que
señala la Ley 41/2002 en su artículo 15, a excepción del
consentimiento informado, que debe estar en el apartado
de cuestiones éticas. En segundo lugar se debe anotar
aquellos síntomas que refleje el paciente. El síntoma
remite a la conciencia del paciente que sufre, es decir, es
la concreción de un sufrimiento, y se configura y cobra
sentido a raíz de su biografía. Según Baca(2:191), se trata
de “un acontecimiento vital configurador e
inmediatamente configurado, que pone en marcha un
proceso que no es posible inscribir en otro lugar que no
sea una de las narrativas que configuran la narrativa del
sujeto. Esta narrativa es la narrativa de la enfermedad en
cuanto suceso existencial”. Recordemos que en el ámbito
psiquiátrico pueden darse síntomas de ansiedad,
depresivos, obsesivos-compulsivos, maníacos, delirantes,
alucinatorios, de afectación de la conciencia
(desorientación y desorganización) y demenciales(2:183).
Por un lado, el paciente revela su sufrimiento mediante
los síntomas al mostrar su estado anímico. También los
síntomas exteriorizan cómo se manifiesta la enfermedad,
o verbal (verbaliza su delirio, sus alucinaciones…) o
conductualmente (apatía, abulia, etc.). Algunos síntomas,
tales como los depresivos o los de ansiedad, reflejan
cómo interactúa la persona con el ambiente familiar,
comunitario… Por otro lado, el equipo de salud mental ha
de estar atento a estos síntomas y anotar aquello que
considere necesario para el abordaje de la patología. Son
de gran ayuda preguntas como: ¿de qué modo sufre?,
¿por qué sufre? o ¿qué miedos tiene? Estas anotaciones
son fruto de la observación objetiva de una situación
clínica, por lo que no son juicios subjetivos. Se trata, por
tanto, de la constatación de hechos, de descripciones
clínicas propias de una enfermedad, de orientaciones
clínicas, de diagnósticos, etc., que hacen alusión a un
modo de praxis profesional narrativa, pues está basada en
la biografía del paciente. Un tercer apartado lo
constituyen las anotaciones subjetivas. En el artículo 18.3
de la Ley 41/2002 se hace referencia a los derechos de
acceso a la historia clínica y allí se menciona la posibilidad
de dejar anotaciones subjetivas; sin embargo, no se aclara
cuál es su significado. Aunque en España algunas
comunidades autónomas sí disponen de normativa
jurídica que las definen, la gran mayoría no lo hace3 . Las
anotaciones subjetivas no se refieren a cuestiones de
hechos, sino a “opiniones del facultativo cuyo origen no
es deducible objetivamente y que no surgen de la
observación de un hecho biológico o de su evolución, ni
plantean alternativas diagnósticas o decisiones clínicas, y
que son sólo consideraciones personales anotadas como
ayuda propia o como orientación”(5).
Por último, un cuarto apartado debería destinarse a
cuestiones éticas. Aunque se podrían especificar tantos
aspectos como los profesionales de salud consideren
oportuno, en el ámbito psiquiátrico es importante tener
en cuenta una serie de temas susceptibles de conflictos, a
saber: el tipo de relación asistencial(6), las decisiones por
representación(7), la competencia del paciente, el
consentimiento informado(8), el documento de
voluntades anticipadas(9) o la calidad de vida del
paciente(10). Si se desea un conocimiento veraz y
actualizado de la salud del paciente, este ha de participar
activamente en la HC para que haya más información
sobre sí mismo. Esto también promueve un mayor
protagonismo del paciente en las cuestiones vinculadas
con su salud y la oportunidad de recibir más información
sobre su proceso asistencial. Durante la relación
asistencial es frecuente que el psiquiatra se detenga en
los miedos, expectativas, deseos, etc., en definitiva, en los
“valores ocultos”(11), así como en sus relaciones de
pareja, amistades, etc. También se abordarán cuestiones
vinculadas con el estigma y la discriminación por tener
una enfermedad mental. Los profesionales necesitan ser
muy cautelosos con estos datos, por tratarse de datos
sensibles. Es clave anotar quiénes son los cuidadores,
familia, referentes, representantes, etc. En casos de
decisiones por representación, es importante anotar
quién ha sido el sustituto, qué criterio se sigue para
decidir: criterio subjetivo, el criterio del juicio sustitutivo o
el criterio del mejor interés(12:98-134), y anotar si ha
habido conflicto de intereses. Se debe comprobar si el
paciente tiene anotado un documento de voluntades
anticipadas. Independientemente de quién sea el que
tome la decisión, representante o paciente, es necesario
recabar el consentimiento informado. Si los profesionales
se aferran al privilegio terapéutico, decidiendo obviar
algún tipo de información porque consideran que puede
ser potencialmente dañina, se dejará constancia sobre
qué datos y por qué motivos se ocultó. Dado que un
requisito del consentimiento informado es que el
paciente sea competente para decidir por sí mismo, hay
que anotar aquellas insuficiencias del paciente que le
impidan decidir autónomamente.