Traumatismo Torácico

Un traumatismo es un hecho accidental provocado por un agente mecánico que

al actuar sobre los tejidos con la suficiente fuerza e intensidad
provoca alteraciones en los mismos, con la destrucción hística parcial o total,
de extensión, profundidad y gravedad variables.

Un traumatismo torácico se define como el conjunto de alteraciones anatómicas

y funcionales provocadas por un agente traumático sobre el tórax, produciendo
una alteración, bien en sus paredes, bien en su contenido, o en ambos a la vez.

En los traumatismos torácicos podemos encontrar las siguientes lesiones:

1) Lesiones parietales: Siempre que se produce una falta de integridad

en la pared torácica, hay una alteración del mecanismo ventilatorio.

2) Contusión muscular: Se produce por lesión traumática de los

músculos anchos que recubren las paredes del tórax (pectoral mayor y
menor, serratos, gran dorsal y trapecio. Tienen una importante
repercusión funcional en el desarrollo normal de la mecánica
respiratoria, ya que causa un dolor contusito que limita la contracción
y el deslizamiento muscular normal, disminuyendo la ventilación.

3) Fracturas costales: Su gravedad dependerá de la existencia o no de

desplazamiento. Cuando existe desplazamiento y este es hacia adentro,
la costilla fracturada puede producir una ruptura de la pleura, con herida
incluso del parénquima pulmonar, pudiendo dar lugar a un neumotórax
(el aire inspirado pasa desde los alveolos pulmonares a la cavidad
pleural), o bien a un hemoneumotórax traumático (a través de la herida
pulmonar, se produce una hemorragia del pulmón.

4) Lesiones de pleura y cavidad pleural: Son el neumotórax y el

hemitórax, de los que hemos hablado anteriormente.

5) Lesiones pulmonares: Al ser el pulmón un órgano elástico y muy

vascularizado, son frecuentes las lesiones por traumatismos contusos,
que pueden derivar desde infiltraciones hemorrágicas hasta las lesiones
graves con rupturas bronquiales y vasculares.

6) Lesiones cardíacas: Son muy importantes y muchas veces pasan

desapercibidas. Siempre se acompañan de lesiones miocárdicas de
distinto grado.
 7) Traumatismos abiertos: Son aquellos en los que existe una
comunicación de la cavidad torácica con el exterior. Pueden producirse
por arma blanca, arma de fuego y por lesiones contusivas, desgarros y
arrancamientos
El trauma ha sido tratado en muchos documentos medicos que se extienden desde el origen de la historia
médica escrita. Gran parte de la historia del trauma torácico se relaciona con lesiones militares; cada
conflicto armado ha dejado un nuevo legado de conocimientos. El trauma cardiotorácico es responsable de
más del 25% de las muertes por trauma y contribuye a la muerte como factor asociado en otro 25%. De las
lesiones torácicas aproximadamente 90% corresponden a trauma cerrado y el 70%-85% al trauma
penetrante y pueden ser manejadas sin cirugía.

Para lesiones por arma cortopunzante (ACP) la mortalidad varía del 3-10% y para lesiones por proyectil de
arma de fuego (PAF) la mortalidad varía entre el 14 y 20%. Las lesiones en el trauma cerrado están
asociadas con mecanismos de desaceleración, impacto directo y compresión

MANEJO INICIAL

El trauma torácico exige un proceso racional de toma de decisiones y un manejo priorizado de las lesiones.

El 85% de las lesiones pueden manejarse con observación clínica,tubo de toracotomía, analgesia adecuada
y soporte respiratorio. Es necesario individualizar el tratamiento que debe prodigarse en urgencias y el
específico de las lesiones sufridas. En urgencias se debe efectuar una valoración inicial.

Recursos necesarios

1. Equipo para canalización y administración de líquidos endovenosos (catéteres de diferentes

tamaños 14, 16, 18, 20, 22, 24, equipo de macrogoteo, Lactato de Ringer, Solución salina 0.9%).

2. Apósitos estériles, tela adhesiva.

3. Equipo de bioseguridad (guantes, gafas, tapabocas, bata).

4. Equipo de vía aérea (cánulas oro y nasofaríngeas, equipo para intubación orotraqueal, tubos orotraqueales
de diferentes tamaños, laringoscopio, máscara laríngea según los recursos disponibles, máscaras faciales
simples y de no reinhalación con reservorio, dispositivo bolsa, válvula y máscara de adulto y niño, fuente
de oxígeno, bajalenguas, equipo para cricotiroidotomía por punción, aspirador de secreciones, ventilador
de transporte).

5. Analgésicos (ver guía analgesia y sedación).

6. Oxímetro de pulso.

7. Electrocardiógrafo

Revisión primaria y tratamiento

El manejo inicial del paciente con trauma torácico debe consistir

en:

a) Revisión primaria.

c) Revisión secundaria.

d) Cuidados definitivos.
Todo el enfoque del manejo inicial debe tener como característica la búsqueda de la reversión de la hipoxia,
que es el principal evento fisiopatológico que se da en este tipo de traumas. Deben ser identificadas y
manejadas en la revisión primaria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente de manera inmediata
en un tiempo menor de una hora. Estas lesiones incluyen las siguientes:

1. Obstrucción de la vía aérea.

2. Neumotórax a tensión.

3. Tórax inestable.

4. Hemotórax masivo.

5. Taponamiento cardiaco

El manejo inicial de estas lesiones que amenazan la vida requiere usualmente un adecuado examen físico.
Exámenes de laboratorio y radiológicos no deben retrasar la intervención terapéutica

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Se presenta cuando la lesión que genera comunicación de la cavidad pleural con el exterior produce una
válvula de una sola vía. La lesión puede estar ubicada en la pared torácica o en el pulmón. Esta situación
produce colapso del pulmón afectado. Dentro de las causas del problema, el traumatismo, tanto abierto
como cerrado, se constituyen en una de las principales causas de su presentación. En cualquier caso, el
diagnóstico del neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico, y ningún tipo de examen diagnóstico puede
retardar el manejo del problema.

Neumotórax a tensión.

Manifestaciones clínicas

Dolor torácico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea,
ausencia unilateral del murmullo vesicular, distensión de las venas del cuello, cianosis. En el hemotórax
masivo se presentan los mismos signos, pero la presencia de hiperresonancia a la percusión puede
considerarse un hallazgo semiológico que orienta el diagnóstico.

Manejo

Una vez establecido el diagnóstico clínico, se debe realizar una descompresión inmediata, que busca revertir
la fisiopatología del cuadro al disminuir la presión dentro de la cavidad pleural. El manejo se establece
mediante la colocación de una aguja gruesa (calibre 12 - 14 F) en el segundo espacio intercostal, con línea
medio clavicular en el lado afectado. El tratamiento definitivo, una vez superado el manejo inicial,
corresponde a la colocación de un tubo de tórax en el quinto espacio intercostal, que permita la adecuada
evacuación del aire. Es preciso mencionar que este manejo puede ser considerado inicial cuando las
circunstancias de la atención y la experiencia de quien atiende el caso así lo permitan.

Descompresión de un neumotórax a tensión.

NEUMOTÓRAX ABIERTO

Al permanecer abiertos grandes defectos de la pared torácica, dan como resultado un neumo abierto o lesión
aspirante del tórax (entrada de aire y salida del mismo a través de la cavidad del tórax).

Manifestaciones clinicas:

. Dificultad respiratoria, herida soplante en tórax

. Cianosis

. Ausencia de ruidos respiratorios

. Timpanismo

Manejo:

Ocluir la lesión con un vendaje estéril de tamaño suficiente para cubrir sus bordes, asegurando 3 lados con
tela adhesiva (válvula de escape unidireccional o válvula de Heimlich), permitiendo la salida del aire, pero
evitando la entrada del mismo a la cavidad torácica. Suministrar oxígeno.

TÓRAX INESTABLE

Se presenta cuando un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja
torácica, situación generalmente asociada con la presencia de múltiples fracturas costales y que genera
alteraciones importantes en la dinámica respiratoria normal. Sin embargo, es preciso anotar que la

hipoxia presente es consecuencia del traumatismo del parénquima pulmonar que subyace lesionado.

Al momento del examen físico de un paciente con traumatismos de la pared torácica y con tórax inestable,
no siempre es evidente su presencia, aun con Rx de tórax que muestran las fracturas costales no es evidente
la separación condrocostal.

Manejo
El manejo inicial incluye la ventilación adecuada, la administración de oxígeno húmedo y como pilar
fundamental el manejo de analgesia adecuada, que facilite el segundo pilar del manejo, la terapia
respiratoria, pues el dolor produce inmovilización torácica por dolor con hipoventilación, atelectasias y
retención de secreciones. A pesar de lo anterior, no se puede perder de vista el hecho de que en algunos
casos se requerirá manejo con ventilación mecánica y la principal indicación para esta conducta es la
presencia de falla respiratoria, apoyada la toma de la decisión en el seguimiento de los gases arteriales, la
frecuencia respiratoria y la mecánica respiratoria. En algunos casos fue utilizada la estabilización quirúrgica
de la pared torácica, conducta que no mostró beneficios comparada con el manejo no quirúrgico.

HEMOTÓRAX MASIVO

El hemotórax masivo resulta de la acumulación de manera rápida de más de 1500 cc de sangre en la cavidad
torácica. El evento fisiopatológico presente debido a la masiva acumulación de sangre en el tórax tiene que
ver con el aumento de las presiones dentro de la cavidad torácica, con la subsiguiente compresión mecánica
del mediastino que lo desvían produciendo la disminución del retorno venoso responsable de las
manifestaciones clínicas de la entidad (distensión de las venas del cuello, hipotensión) asociadas con la
severa pérdida sanguínea, responsable a su vez de las manifestaciones del choque hipovolémico presente
en estos pacientes.

Hemotórax masivo.
(Fuente: http://www.shands.org/health/graphics/images/en/7047.jpg)

Manejo

El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el drenaje de la colección intrapleural mediante la
inserción de un tubo de toracotomía. Cuando se drenan 1.500 cc o más de sangre, este paciente se considera
candidato a cirugía y debe ser trasladado a sala de operaciones para una toracotomía inmediata. En algunos
pacientes en los cuales el drenaje inicial ha sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que
terminan siendo indicación para toracotomía a través de la adecuada observación clínica del paciente.
Básicamente el drenaje de más

de 200 cc por hora por tres horas ha sido aceptado como un valor adecuado que motiva la realización de la
toracotomía de urgencia.(3,17) Al manejo indicado anteriormente se debe sumar la adecuada restauración
de los líquidos endovenosos y de la volemia.

TAPONAMIENTO CARDIACO

La causa más frecuente corresponde a las lesiones penetrantes, sin embargo, en casos de lesiones por trauma
cerrado también puede encontrarse acumulación de sangre en la cavidad pericárdica. Dada la acumulación
de sangre en el saco pericárdico, una cavidad, virtualmente inexpandible, se produce un aumento de la
presión intracavitaria, lo que restringe el llenado ventricular diastólico y la perfusión coronaria. Los signos
clásicos de taponamiento son ingurgitación venosa, hipotensión y velamiento de los ruidos cardiacos, que
constituyen la denominada tríada de Beck que sólo se encuentra presente en el 30% - 65% de los casos.

La liberación del taponamiento debe hacerse a través de toracotomía (pericardiotomía) y no de

pericardiocentesis debido a la alta posibilidad de resultados positivos falsos y negativos falsos, además de
lesiones iatrogénicas secundarias. La toracotomía sólo debe ser realizada en presencia de un cirujano
calificado y con experiencia