SK AKREDITASI A LKPP : No.

1 Tahun 2018
SK LPP DIKNAS : 892.2/980-Disdikbud 2017
ANGGOTA ALPEKSI : 030162/KTA-ALPEKSI/VI/2016

ICONTRAINING CENTER

FORMULIR BIODATA CALON PESERTA

Peserta wajib menyampaikan formulir biodata peserta, surat tugas kepada panitia melalui email ke
icontrainingpbj@gmail.com Catatan: Apabila terlambat mengirim biodata, tidak bisa didaftarkan untuk
mengikuti ujian sertifikasi.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama tanpa gelar : Ani Purwaninsih
2. Gelar akademis : S2/ S.Sos, M.A.P
3. Jenis kelamin : Perempuan FOTO
4. Pendidikan terakhir : S2
5. Status kepegawaian : PNS
6. NIP : 198003182005012008
7. No. KTP : 627103580380002
8. Tempat lahir / Tanggal lahir : Tanjung, 18 Maret 1980
9. Pangkat / Golongan : IId
10. Jabatan : PS. KAURMIN
11. SKPD/Instansi : Rumkit Bhayangkara P. Raya
12. Kementerian/Lembaga/Daerah :
13. Alamat kantor : Jl. Ahamad Yani
14. Telepon kantor :
15. Telepon seluler (HP) : 085249513016
16. Alamat Email : ani.ani1233@gmail.com
17. Alamat Rumah : Jl. Manjuhan No. 3 Gg. Teri
18. Foto 3x4 (soft copy dan hard copy) diserahkan saat registrasi ulang.

Tempat : Palangka Raya

Tanggal : 4 Maret 2019

Tanda Tangan
COPY/SCAN KTP

( _)