SK AKREDITASI A LKPP : No.

1 Tahun 2018
SK LPP DIKNAS : 892.2/980-Disdikbud 2017
ANGGOTA ALPEKSI : 030162/KTA-ALPEKSI/VI/2016

ICONTRAINING CENTER

FORMULIR BIODATA CALON PESERTA

Peserta wajib menyampaikan formulir biodata peserta, surat tugas kepada panitia melalui email ke
icontrainingpbj@gmail.com Catatan: Apabila terlambat mengirim biodata, tidak bisa didaftarkan untuk
mengikuti ujian sertifikasi.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama tanpa gelar :

2. Gelar akademis :
3. Jenis kelamin : FOTO
4. Pendidikan terakhir :
5. Status kepegawaian :
6. NIP :
7. No. KTP :
8. Tempat lahir / Tanggal lahir :
9. Pangkat / Golongan :
10. Jabatan :
11. SKPD/Instansi :
12. Kementerian/Lembaga/Daerah :
13. Alamat kantor :
14. Telepon kantor :
15. Telepon seluler (HP) :
16. Alamat Email :
17. Alamat Rumah :
18. Foto 3x4 (soft copy dan hard copy) diserahkan saat registrasi ulang.

Tempat :
Tanggal :

Tanda Tangan
COPY/SCAN KTP

(_______________________)