Tipo de Documento : CC Numero de Documento : 41494817 Edad : 91 años 6 meses 23 dias Sexo : FEMENINO

Nombre del Afiliado : AUREA CLEMENCIA REBELLON DE CHARRIS Fecha de Nacimiento: 26/11/1927
Direccion: CLL 127A NO 70G 22
Ocupación Indefinida Telefono:
Convenio: Compensar E.P.S. - Pos Contributivo css036-2018
Nombre Acompañante: IVAN CHARRIS Direccion Acompañante:
Telefono Acompañante: 3105501902 Parentesco: HIJO Cama: Observación Referidos-OBS REF
134
Página 1 de 2 Fecha y Hora de Impresion 2019/06/19 15:27

EVOLUCION
Fecha Evolución 2019-06-18 18:12:00.0000
Subjetivo : SUBJETIVO: EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA

PACIENTE DE 91 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE,

1. Infección de Vías Urinarias complicada
2. Antecedente de ACV 11 Dic/2017 secuela hemiparesia derecha
3. Aneurisma de aorta abdominal hace 5 años
4. Hipertensión arterial
5. Hipotiroidismo en suplencia

Subjetivo: Paciente en el momento con acompañante, refiere buen estado general, niega cefalea, niega picos febriles, tolera y
acepta la vía oral, diuresis y deposiciones positivas de aspectos normales, buen patrón de sueño, niega otra sintomatología.

Objetivo : Paciente en aceptable estado general, alerta, afebril, hidratado

Signos vitales:
Tensión Arterial: 115/75 mmHg, Frecuencia cardiaca 92 lpm, Frecuencia respiratoria 18 rpm, Saturación 95% Oxígeno FiO2
21%, Temperatura 36.5 °C.
Cabeza y cuello: Conjuntivas normocromicas escleras anictéricas mucosa oral seca Cuello móvil no doloroso
Tórax: Normoexpansible no doloroso a la palpación ruidos cardiacos rítmicos sin soplos Ruidos respiratorios con murmullo
vesicular conservado sin sobreagregados.
Abdomen: Ruidos intestinales presentes Blando leve doloroso a la palpación profunda en flanco izquierdo no signos de irritación
peritoneal puño percusión negativa bilateral
Extremidades: Simétricas móviles sin edemas llenado capilar menor a dos segundos.
Neurológico: Alerta, orientada, nómina, repite, cruza línea media, hemiparesia derecha, no signos meníngeos, marcha no
valorada

Extrainstitucionales:
17/06/19: Hemograma: GB: 15660 N: 49% L: 39% HB: 11.7 HTO: 35% PLAQ: 389000
Creatinina: 0.93 BUN: 15.4 Na: 129 K: 4 Cl: 90.5 Uroanálisis: Turbio densidad 1025 ph 5.5 leucos 500 sedimento: Hematíes
8-10 xc leucos >100 bacterias ++++ cel epitelio renal alto 0-2 xc.
18-06-19: ch: leucos: 15.000, n5: 80%, hb: 13.7, hto: 39.5, plaq: 185.000, uroanalisis: sugestivo de infeccion, cl: 94, mg: 1.6,
bun: 16.7, k: 3.6, na: 126.9, creat: 0.8

HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS

LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO: LEUCOCITOSIS, NEUTROFILIA, NO ANEMIA, NO TROMBOCITOPENIA
UROANALISIS: PATOLOGICO
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS: NORMAL
NITROGENO UREICO: NORMAL
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS: HIPONATREMIA
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS: NORMAL
CLORO: NORMAL
MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS: NORMAL
Analisis : ANÁLISIS:
Paciente femenina de 91 años de edad con diagnósticos de infección de vías urinarias, en el momento paciente clínicamente
estable, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, sin signos de dificultad respiratorias. Al examen físico con signos vitales
dentro de rangos. Se revisan paraclínicos que evidencia cuadro hemático con leucocitosis a expensas de neutrofilia, sin
anemia, sin trombocitopenia, parcial de orina sugestivo de infección, función renal adecuada e ionograma que evidencia
hiponatremia hipoosmolar hipovolemica, se continúa manejo con cristaloides. Paciente actualmente en manejo antibiótico con
cefazolina día 1, se encuentra pendiente ecografía renal y urocultivo para guiar manejo antibiótico. Se solicita cuadro hemático
e ionograma de control. Se continúa igual manejo medico instaurado. Se le explica a paciente y familiar quienes refieren
entender y aceptar.

Dr. Espinosa- Medico Internista

Jairo Zapata - Interno (UDCA)

Ubicación al momento de la Evolución: Observación Referidos-OBS REF 134

Diagnosticos
Nombre Diagnostico: Infeccion de vias urinarias, sitio no especificado CIE10: N390
Observaciones Diagnostico:
Especialista : David Alonso Espinosa Castro Especialidad : Médico

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Nombre del Afiliado : AUREA CLEMENCIA REBELLON DE CHARRIS Fecha de Nacimiento: 26/11/1927
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Telefono Acompañante: 3105501902 Parentesco: HIJO Cama: Observación Referidos-OBS REF
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