Diarrea Crónica y Síndrome de

Malabsorción en Pediatría
Dr. Jorge Olivares M.
Servicio Pediatría
Hospital San Juan de Dios de Los Andes
Médico pediatra asesor programa IRA SSA
jeolivaresm@gmail.com
 Introducción y magnitud del problema
• Enfermedad diarreica sigue siendo una de las principales causas de
morbimortalidad a nivel mundial
• Aún cuando se ha logrado disminuir su mortalidad, incidencia
permanece sin cambios con 3,3 episodios por niño al año
• Diarrea crónica es condición común y afecta al 3-5% de la población
mundial
• Diarrea crónica es motivo común de consulta a Pediatra y
Gastroenterólogo Infantil

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Bases fisiológicas
• Digestión: reacciones químicas y enzimáticas por las cuales los
alimentos son reducidos de tamaño para que puedan ser absorbidos
por los enterocitos
• Se lleva a cabo a nivel luminal por enzimas liberadas al lumen (salivales,
gástricas o pancreáticas) o bien a nivel de membrana por enzimas insertadas
en el ápice del enterocito (disacaridasas y peptidasas)
• Absorción: proceso por el cual las moléculas resultantes de la
digestión se movilizan desde el lumen intestinal hacia la sangre o linfa
a través del epitelio intestinal
• Los mecanismos involucrados incluyen: transporte activo, difusión pasiva y
difusión facilitada
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 Definiciones
• Malabsorción: alteración en la absorción de una o más sustancias a nivel del
intestino delgado
• Síndrome de malabsorción (SMA): conjunto de síntomas y signos producto de
una interrupción en una o más etapas de la secuencia de los siguientes procesos:
• Hidrólisis/solubilización a nivel luminal o en el borde en cepillo de la mucosa intestinal
(denominado digestión)
• Absorción a través del epitelio intestinal
• Transporte linfático y venoso a la circulación portal
• Síntomas cardinales de la malabsorción:
• Diarrea Crónica
• Distensión abdominal
• Retraso del crecimiento
• Diarrea Crónica: es aquella que se prolonga por ≥30 días
- Pediatr Rev. 2010 Oct;31(10):407-15
- Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2): 179-184
- Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Ediciones Universidad Católica de Chile 2015
Mecanismos fisiopatológicos de la Diarrea

Gastroenterología Pediátrica Práctica - Warren P. Bishop – Editorial Amolca, Edición 2012

 Mecanismos fisiopatológicos de la Diarrea
Osmótica Secretora Motilidad Inflamatoria

Problema Mala digestión ↑Secreción con ↓Tiempo tránsito Inflamación provoca

↓Absorción ↓Absorción colónica y
↑motilidad

Características heces Acuosas Acuosas Sueltas o normales, Leucocitos fecales (+)

↓pH (<5) Osmolaridad normal aumenta frecuencia
↑Osmolaridad Persiste con el ayuno después de comer
Mejora con el ayuno

Ejemplos Intolerancia lactosa, Cólera Sd Intestino Irritable Salmonella

ingestión lactulosa, Diarrea congénita Cl- Hipertiroidismo Shigella
sorbitol o magnesio Enterotoxigenicidad E. Colitis Ulcerosa
coli

Gastroenterología Pediátrica Práctica - Warren P. Bishop – Editorial Amolca, Edición 2012

Mecanismos fisiopatológicos de la Diarrea
MECANISMO CARACTERÍSTICAS
Osmótica • Solutos osmóticamente activos (ppal H de C) arrastran agua al
interior lumen intestinal
• pH deposiciones ácido (<5) y sustancias reductoras (+).
• Sodio fecal <70 mEq/l
Secretora • Secreción activa de cloruro y bicarbonato con secreción pasiva
de agua
• pH deposiciones >6 con sustancias reductoras (-)
• Sodio fecal >70 mEq/l
Invasiva o exudativa Mucus, sangre y tenesmo: inflamación y ulceración de mucosa
ileocólica ó cólica
Alteración motilidad Hiper o hipomotilidad (puede haber sobrecrecimiento bacteriano
en hipomotilidad)
Manual de Gastroenterología infantil 2015 – Sociedad Chilena de Pediatría – Capítulo 17: Diarrea Aguda Infecciosa
Fisiopatología malabsorción
• SMA abarca gran número de entidades clínicas que pueden ser
congénitas o adquiridas, y que a su vez afectan a un nutriente
específico (malabsorción selectiva) o ser de tipo generalizada

Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson,
Ediciones Universidad Católica de Chile 2015
Fisiopatología malabsorción
• Casi la totalidad de la digestión y absorción de los alimentos como
también la mayor parte de absorción de agua y electrolitos ocurre en
el INTESTINO DELGADO
• Varios nutrientes son absorbidos en zonas específicas del tubo
digestivo:
• Duodeno: iones divalentes como fierro, calcio y vitaminas hidrosolubles
• Yeyuno: grasas y azúcares
• Íleo terminal: sales biliares y vitamina B-12

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Fisiopatología malabsorción
• Enfermedades que afectan páncreas exocrino (ej Fibrosis Quística, Sd
de Shwachman) producen mal digestión por falla en la síntesis y/o
excreción de enzimas lipolíticas, proteolíticas e hidrolasas
• Los síndromes colestásicos (Ej. AVB, CIFP) también producen mala
digestión de grasas como consecuencia de la disminución luminal de
sales biliares
• En otras circunstancias las deficiencias de las enzimas y
transportadores de la pared intestinal son la causa de la malabsorción
Fisiopatología malabsorción
• Trastornos de la motilidad: aumento en velocidad de tránsito
intestinal lo que contribuye a menor contacto de nutrientes con
enzimas digestivas y transportadores. Por el contrario la
hipomotilidad resultaría en estasia y sobrecrecimiento bacteriano
Etiología Diarrea Crónica
• Causas son variadas y dependen principalmente de la edad del
paciente
• En <6 meses predominan anomalías congénitas y alergias
alimentarias
• En preescolares aparecen las intolerancias a disacáridos, giardiasis,
diarrea inespecífica y tumores
• En escolares se agrega las Enfermedad Inflamatoria Intestinal
• A cualquier edad debe considerarse además, la etiología infecciosa y
en ciertas circunstancias la Enfermedad Celíaca

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Etiología Diarrea Crónica según mecanismo fisiopatológico

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Etiología Diarrea Crónica según mecanismo fisiopatológico

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Diagnóstico

• Evaluación debe ser sistematizada:

• Historia clínica detallada
• Examen físico con evaluación del estado nutricional
• Laboratorio:
• Orientado según anamnesis y examen físico
• Secuencial: de estudio más básico a exámenes más
complejos

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Historia Clínica
• Debe ser detallada
• Edad de inicio, gradualidad de éste (gradual o abrupto)
• Cambios alimentarios tanto en relación con el inicio de la enfermedad como su
posible efecto agravante o mitigante (ej. Cambio LM a leches de fórmula,
introducción de sólidos, consumo de jugos de fruta y bebidas gaseosas)
• Características de las deposiciones y patrón defecatorio
• Deposiciones líquidas, abundantes, voluminosas, olor fétido, aceitosas (esteatorrea),
elementos disentéricos (sangre y/o mucosidades), presencia de restos alimentarios, etc
• Continuas o intermitentes, urgencia defecatoria, pujo, tenesmo, diarrea nocturna
• Síntomas acompañantes:
• Ausencia o presencia de dolor abdominal (ej EII o SII)
• Compromiso sistémico: anorexia, fatiga, pérdida de peso, fiebre
• Síntomas extra-digestivos: aftas/úlceras bucales, artralgias

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Historia Clínica
• Antecedentes de uso reiterado de antibióticos, patología respiratoria
concomitante (Bronquitis Obstructivas y/o Neumonías a repetición,
bronquiectasias, infecciones invasoras, etc) y cirugías abdominales
(ECN con grandes resecciones: Síndrome Intestino Corto)
• Antecedentes familiares: Enfermedad Celíaca, EII, otras enfermedad
autoinmunes (Hipotiroidismo, DM1, LES, AIJ), enfermedades atópicas
(rinitis alérgica, asma bronquial y alergias alimentarias)

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Examen físico
• Debe considerar evaluación nutricional, incluyendo análisis de curvas de peso y talla
• Búsqueda de signos carenciales en piel y fanéreos
• Atrofia glútea, edema,
• Distensión abdominal
• Exantemas cutáneos
• Úlceras bucales
• Masas tiroideas, artritis, soplos cardíacos
• Hepatomegalia o masas abdominales
• Ascitis, hipocratismo digital
• Examen anorrectal: tono esfinteriano, presencia de fisuras, fístulas, abscesos o plicomas.
• Análisis de las características de las deposiciones

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DERMATITIS HERPETIFORME

ENFERMEDAD CELÍACA
 DERMATITIS ATÓPICA

ALERGIA ALIMENTARIA
Exámenes de laboratorio

• Se deben solicitar de forma progresiva y en base a la orientación

clínica
• En primera consulta, mayoría requerirá estudio analítico general
• Exámenes más específicos deben ser solicitados según resultado
estudio inicial y/o la opinión del especialista

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Exámenes Generales
• Hemograma y VHS:
• Evaluar presencia de anemia, signos déficit hierro, leucocitosis, eosinofilia, VHS elevada
• Perfil Bioquímico: Albúmina, glicemia, perfil hepático completo (siempre solicitar
Bb total y fracción directa)
• Estudio coagulación: hipoprotrombinemia en déficit vitamina K
• Coprocultivo corriente y con tinciones específicas para Campylobacter yeyuni,
yersinia enterocolítica y cryptosporidium
• Parasitológico seriado de deposiciones
• Cuerpos reductores y pH en deposiciones
• Esteatocrito
• Hemorragias ocultas en deposiciones
• Orina completa y urocultivo

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Exámenes Específicos: según orientación clínica y
analítica inicial
• IgA sérica Total y marcadores serológicos para enfermedad celíaca (Ac
antitransglutaminasa tisular y ac anti-endomisio)
• Test del Sudor
• Elastasa 1 fecal: evaluación función pancreática exocrina
• Elisa para VIH
• P-ANCA, ASCA
• Prueba de hidrógeno espirado con lactosa y otros H de C
• Estudios endoscópicos: EDA, colonoscopía, biopsias de intestino
delgado y grueso
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Tratamiento
• Objetivo fundamental: mantener adecuado aporte nutricional a fin de
permitir un crecimiento y desarrollo normal
• Medidas generales y luego conductas específicas muchas veces de
resorte del especialista y subespecialista, equipos multidisciplinarios
(pediatras generales, gastroenterólogos, nutriólogos, etc) y llevados a
cabo en centros hospitalarios de mayor complejidad

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Medidas generales
• Estabilización del paciente si lo requiere
• Asegurar adecuada hidratación y nutrición, normalizando la dieta
cuando sea posible, evitando regímenes innecesarios o prolongados
• Recomendaciones generales:
• No suspender lactancia materna
• No introducir alimentos nuevos
• Retirar jugos de fruta dado su alto contenido de azúcar
• Evitar empleo de antibióticos
• Evitar uso de inhibidores del peristaltismo

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Medidas específicas
• Orientadas por las conclusiones obtenidas del proceso diagnóstico
• Están destinadas a resolver el problema que originó la diarrea
• Ejemplos:
• Dieta libre de gluten en Enfermedad Celíaca
• Tratamiento anti-parasitario para Giardiasis
• Fórmulas hipoalergénicas o dieta exclusión materna en APLV
• Tratamiento con inmunosupresores, inmunomoduladores y terapia biológica
en EII
• Suplementación nutricional y uso de enzimas pancreáticas en FQ

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Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2): 179-184
Diarrea Crónica Funcional (Diarrea Crónica
inespecífica o diarrea del lactante)
• Trastorno benigno, intermitente y autolimitado
• Es la causa más frecuente de diarrea crónica entre los 6 meses y 3
años de edad
• Puede debutar tras una infección aguda, una situación de estrés o el
tto con antibióticos
• Características: 3-6 deposiciones al día, no formadas (disgregadas), se
vuelven menos sólidas a través del día, cantidad variable de moco y
restos alimentos sin digerir
• Ausencia diarrea nocturna
• Sin dolor ni distensión abdominal, sin vómitos
• Sin afectación del estado nutricional
Atlas de Gastroenterología Pediátrica, Estreñimiento e incontinencia fecal, M.J. López Rodríguez, V.M. Navas López, Ed Ergon 2014, Sociedad
Española de Gastroenetrología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
Diarrea Crónica Funcional (Diarrea Crónica
inespecífica o diarrea del lactante)
• Fisiopatología
• Transporte intestino delgado NORMAL
• Secreción agua y electrolitos sin alteración
• Ausencia esteatorrea
• Existiría aceleración de la motilidad intestinal (hipermotilidad)
• Factores nutricionales asociados:
• Consumo excesivo de jugos de fruta
• Ingesta excesiva de carbohidratos (Fructosa)
• Baja ingesta de grasas
• Ingesta excesiva de sorbitol

Gastroenterology 2016;150:1456-1468
Diarrea Crónica Funcional (Diarrea Crónica
inespecífica o diarrea del lactante)
• Diagnóstico: Criterios ROMA IV, deben estar presentes TODOS
1. Paso diario, recurrente y no-doloroso de 4 o más deposiciones voluminosas
y poco formadas
2. Duración sintomatología > 4 semanas
3. Comienzo entre los 6 y 60 meses de vida
4. Sin compromiso del estado nutricional si es que ingesta calórica diaria es la
adecuada
• Manejo:
• No requiere tto específico
• Reducir ingesta de jugos de fruta, fructosa y sorbitol

Gastroenterology 2016;150:1456-1468
 Síndrome post-enteritis
• Se caracteriza por diarrea persistente tras un cuadro de gastroenteritis
aguda o recaída temprana después de mejoría inicial, debido a serie de
eventos secuenciales:
• Daño de la mucosa intestinal (enteropatía que altera fx secretora, absorción y
motilidad intestinal
• Malabsorción H de C
• Déficit transitorio de disacaridasas en microvellosidades del ribete en cepillo
• En ocasiones APLV 2rio a mayor permeabilidad intestinal
• Sobrecrecimiento bacteriano favorecido por presencia de nutrientes no absorbidos a
nivel luminal
• Factores de riesgo: ayuno prolongado, dietas líquidas/hipocalóricas,
desnutrición, uso de ATB, ausencia LM y edad <6 meses
• Tratamiento:
• Eliminación transitoria de leche de vaca y lactosa puede ayudar a resolver la
enteropatía
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Ediciones Universidad Católica de Chile 2015
Giardiasis (Giardia lamblia, intestinalis o duodenalis)

• Enteroparasitosis por protozoo más frecuente

• Puede presentarse de forma asintomática,
gastroenteritis aguda o diarrea crónica con
malabsorción: anorexia con o sin fiebre, diarrea acuosa
no-disentérica, distensión abdominal y falla de medro
• Frecuente en niños que asisten a guarderías o que viven
en zonas endémicas
• Diagnóstico: visualización de quistes o trofozoitos con
tinción tricrómica en examen directo de deposiciones.
Sensibilidad del 70%, aumenta con muestras seriadas (3
muestras de días alternos)

Pediatrics in Review 2016;37;59

Pediatrics in Review 2016;37;59
Fibrosis Quística
• Enfermedad autosómica recesiva letal más frecuente en raza blanca
• Incidencia en Chile: 1/8.000 a 1/10.000 recién nacidos vivos
• Compromiso multisistémico: enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
insuficiencia pancreática, desnutrición e infertilidad
• Se debe tener alto nivel de sospecha: Sólo se puede diagnosticar FQ cuando se
piensa en ella
• Insuficiencia Pancreática exocrina en 85-90% los pacientes
• Correlación (+) con mutaciones más severas (Genotipo-Fenotipo)
• El 60% de los RN presentan insuficiencia pancreática exocrina
• Diagnóstico FQ
• Gold Estándar: Test del Sudor con Técnica Gibson y Cooke, >60 mEq/l de cloro en el sudor (2
test alterados confirman el diagnóstico)
• Diagnóstico definitivo insuficiencia pancreática severa: Elastasa Fecal 1 <100 mcg

Programa Nacional de Fibrosis Quística Orientaciones Técnicas Programáticas para Diagnóstico y Tratamiento 2012 - Grupo Técnico,
Programa de Fibrosis Quística Unidad de Salud Respiratoria Subsecretaría de Redes Asistenciales Ministerio de Salud
Programa Nacional de Fibrosis Quística Orientaciones Técnicas Programáticas para Diagnóstico y Tratamiento 2012 - Grupo Técnico,
Programa de Fibrosis Quística Unidad de Salud Respiratoria Subsecretaría de Redes Asistenciales Ministerio de Salud
Programa Nacional de Fibrosis Quística Orientaciones Técnicas Programáticas para Diagnóstico y Tratamiento 2012 - Grupo Técnico,
Programa de Fibrosis Quística Unidad de Salud Respiratoria Subsecretaría de Redes Asistenciales Ministerio de Salud
Enfermedad Celíaca
• Desorden sistémico mediado inmunológicamente, gatillado por el
gluten en individuos genéticamente susceptibles, caracterizada por la
presencia de una combinación variable de:
• Manifestaciones gluten dependiente: diarrea crónica, distensión abdominal,
desnutrición, talla baja, fatiga crónica, artralgias, hipertransaminasemia, aftas
bucales recurrentes, anemia por déficit de fierro, constipación y DAR, etc
• Anticuerpos específicos de EC (IgA-tTG2 e IgA-EMA)
• Perfil genético de riesgo (haplotipos HLA DQ2 y DQ8)
• Enteropatía (infiltrado linfoplasmocitario y aplanamiento vellositario en la
biopsia duodenal)
JPGN 2012;54: 136–160
JPGN 2012;54: 136–160
Alergias Alimentarias
• Cada día más frecuentes…
• Alergias más frecuentes en Pediatría: proteína leche vaca (APLV),
huevo, soya, frutos secos, carne de vacuno, etc
• En Chile APLV frecuencia es de 4,9% en menores de 1 año
• La diarrea crónica puede ser una de sus manifestaciones clínicas
• Alergias mediadas por IgE y no mediadas por IgE
• Diagnóstico es CLÍNICO: prueba y contraprueba con exclusión de
alérgeno alimentario y posteriormente reintroducción de éste
• Tratamiento: una vez confirmado el diagnóstico, exclusión estricta del
alimento específico (y derivados) por al menos 12 meses
Guía Clínica Alergia a Proteína de Leche de Vaca. Santiago: Minsal, 2012.
Guía Clínica Alergia a Proteína de Leche de Vaca. Santiago: Minsal, 2012.
”Pseudo-diarrea”, “escurrimiento fecal”
Conclusiones
• La Diarrea Crónica es una patología común y constituye un gran
desafío para el Pediatra General y el Gastroenterólogo Infantil
• Las causas son diversas y varían según grupo etario
• El enfoque diagnóstico debe ser sistematizado comenzando por una
detallada historia clínica y la realización de exámenes generales,
seguido de estudios más complejos sugeridos por especialistas
• El tratamiento debe asegurar un adecuado aporte nutricional a la vez
que se aborda el origen del problema con medidas específicas

Rev Chil Pediatr 2012; 83 (2): 179-184

Gracias