FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

CALIDAD DE REGISTRO DE HISTORIAS CLÍNICAS DEL SERVICIO DE

EMERGENCIA Y CONSULTORIO EXTERNO EN EL HOSPITAL

REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO, 2013

TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE

MÉDICO CIRUJANO
AUTOR

CORONADO OBLITAS, VANESSA MAFALDA

ASESORES

ESPECIALISTA: DRA. CHAN GARCIA, ANA MARÍA

LINEA DE INVESTIGACIÓN

AUDITORIA MEDICA

TRUJILLO PERU

2015
 PÁGINA DEL JURADO

Calidad de registro de las historias clínicas del servicio de emergencia y consultorio externo

del Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013.

_________________________

DR. FREDY WALTER CABRERA DIAZ

PRESIDENTE DEL JURADO

_________________________

DRA. RICI PONDE DE LOPEZ

SECRETARIA DEL JURADO

_________________________

DRA. ANA MARIA CHIAN GARCIA

VOCAL DEL JURADO

FECHA DE SUSTENTACIÓN Y APROBACIÓN.

ii
 DEDICATORIA

A mis padres Liliana y José por haberme brindado amor incondicional y apoyado en
un camino lleno de conocimientos y adversidades. A donde vaya, sé que ellos estarán
conmigo. Por ello dedico esta tesis

A mi hermana Alexandra, mi mejor amiga y confidente, que alentó y me brindó su

apoyo en todo momento durante mi carrera

iii
 AGRADECIMIENTO

A Dios por darme la fuerza necesaria para realizar mis ideales, su luz divina siempre
guió cada uno de mis pasos.

A mi amada madre Liliana quien creyó y estuvo conmigo en cada momento

compartiendo mis sueños e ideales y nunca dudó en que los cumpliera. Me has
enseñado que uno puede lograr lo que se propone con esfuerzo.

A mi amado padre José, quien sabiamente me condujo y me aconsejó durante todos

estos años para lograr cada una de mis metas. Me has enseñado a ser justa y
agradecida con la vida.

A mi amada Alexandra, mi pequeña hermana que es mi más grande tesoro, porque

siempre estuviste en los buenos y malos momentos, que siempre creíste que lo
lograría. El tenerte como hermana es una de las mejores bendiciones que la vida me
dio.

A mis tíos queridos Víctor y Margarita que me brindaron apoyo incondicional durante
toda mi carrera, que estuvieron conmigo en las buenas y en las malas compartiendo
la realización de mis sueños.

A mis queridas primas Kathia y Carolina que siempre han sido mi ejemplo a seguir.
Gracias por los consejos y el apoyo durante todo este largo camino.

iv
A Percy quien siempre me brindó cariño, paciencia y apoyo constante a seguir mi
meta. Gracias por estar siempre conmigo cuando más te necesité.

A Mafi y Napito, quienes han velado por mi desde el cielo, siendo mis ángeles
protectores.

A mis abuelitos Héctor y Elva, fuente de sabiduría y enseñanzas, quienes

compartieron junto a mí este gran sueño.

A mis queridas amigas Paola y Zenaida, porque su amistad multiplicó mis alegrías y
dividió mis tristezas. Me han acompañado en mis logros y fracasos durante estos
siete años.

A mi amada Lucianita, mi segunda hermana, quien siempre creyó en mí y me apoyo

durante toda mi carrera.

v
 DECLARATORIA DE AUTENTICIDAD

Yo, Vanessa Mafalda Coronado Oblitas, con DNI 45118233 a efecto de cumplir con las
disposiciones vigentes consideradas en el Reglamento de Grados y Títulos de la Universidad
Cesar Vallejo, Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Medicina, declaro que toda la
documentación que acompaño es veraz y autentica.

Así mismo, declaro bajo juramento que todos los datos e información que se presenta en la
presente tesis son auténticos y veraces.

En tal sentido asumo la responsabilidad que corresponda ante cualquier falsedad,

ocultamiento, u omisión tanto los documentos como de información aportada, por lo cual
me someto a lo dispuesto en las normas académicas de la Universidad Cesar Vallejo

Trujillo 29 de Enero del 2015

Vanessa Mafalda Coronado Oblitas

vi
 PRESENTACIÓN

Señores miembros del jurado, presento ante ustedes la tesis titulada:

Calidad de registro de las historias clínicas del servicio de emergencia y consultorio

externo del Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013.

Con la finalidad de verificar el grado de calidad en el registro de las historias clínicas de 2

ámbitos sanitarios representativos del Hospital Regional Docente de Trujillo. En
cumplimiento del reglamento de grados y títulos de la Universidad Cesar Vallejo para
obtener el título profesional de Médico Cirujano.

Esperando cumplir con los requerimientos de aprobación.

El autor

vii
 INDICE

Páginas preliminares
Página de Jurado .............................................................................................................. ii
Dedicatoria ....................................................................................................................... iii
Agradecimiento ................................................................................................................ iv
Declaratoria de autenticidad............................................................................................ vi
Presentación..................................................................................................................... vii
Índice ................................................................................................................................ viii
RESUMEN ......................................................................................................................... ix
ABSTRACT ......................................................................................................................... x
I. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 1
1.1 Problema ............................................................................................................. 6
1.2 Objetivos ............................................................................................................. 6
II. MARCO METODOLÓGICO ........................................................................................... 7
2.1 Hipótesis .............................................................................................................. 7
2.2 Variables .............................................................................................................. 7
2.3 Operacionalización de Variables ......................................................................... 7
2.4 Metodología ........................................................................................................ 8
2.5 Tipos de Estudio .................................................................................................. 8
2.6 Diseño .................................................................................................................. 8
2.7 Población, muestra y muestreo .......................................................................... 8
2.8 Técnicas e instrumentos de recolección de datos .............................................. 8
2.9 Método de análisis de datos ............................................................................... 9
2.10 Aspectos éticos .................................................................................................... 9

III. RESULTADOS ............................................................................................................... 10

IV. DISCUSIÓN................................................................................................................... 14
V. CONCLUSIONES ........................................................................................................... 18
VI. RECOMENDACIONES ................................................................................................... 19
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................ 20
ANEXOS ............................................................................................................................ 22

viii
 RESUMEN

Objetivo: Evaluar la calidad de registro de las historias clínicas de los pacientes en

emergencias y consultorio externo en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013

Material y Métodos: Se llevó a cabo un estudio de tipo descriptivo, no experimental. La

población de estudio estuvo constituida por 400 historias clínicas según criterios de
inclusión y exclusión establecidos distribuidos en dos grupos: 200 de emergencia y 200 de
consultorios externos.

Resultados: Las historias clinicas se distribuyeron según la calidad de registro en

consultorios externos en buena (28%); regular (40%) y mala (32%) y en emergencia en
buena (38%); regular (44%) y mala (18%)

Conclusiones: La mayoría de las historias clínicas en el servicio de consultorios externos y

emergencia tienen una calidad de registro regular

Palabras Clave: Emergencia, consultorios externos, historias clinicas, calidad.

ix
 ABSTRACT

Objective: Evaluate the quality of register in clinical files of patients in emergency and
ambulatory attention in Regional Tutorial Hospital, 2013

Material and Methods: We made an descriptive, no experimental investigation. The

population were integrated by 400 patients according to inclusion and exclusion criteria set
divided into two groups: emergency or ambulatory attention.

Results: Clinical profiles are distributed in order to quality of register in ambulatory

attention to good (28%); regular (40%) and bad (32%) and in emergency en good(38%);
regular (44%) and bad (18%)

Conclusions: In clinical profile to ambulatory attention has predominancy of regular quality.

In clinical profile to emergency attention has predominancy of regular quality.

Keywords: Emergency, ambulatory attention, quality, clinical profiles.

x
 I.- INTRODUCCIÓN

Se han realizado algunas investigaciones sobre la calidad de las historias clínicas en

diferentes contextos socioculturales, respecto al registro de los datos y en relación con la
propuesta de algún tipo de metodología para la evaluación de los registros. En el Perú, las
preocupaciones sobre la calidad de la historia clínica se iniciaron en 1991 en el Hospital
Almenara de Lima, en la Ley General de Salud de 1997, estableció la necesidad de que el
acto médico debe estar sustentado en una historia clínica veraz y suficiente, que contenga
las prácticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver el problema de salud
diagnosticado1 .

Algunos estudios realizados en el país, han mostrado deficiente calidad del registro de datos
de las historias clínicas de atención ambulatoria de pacientes en un centro médico de
ESSAUD de Coishco 2, en un hospital general de Lima3 y en 4 hospitales de los
departamentos de Amazonas, Lambayeque, Junín e Ica4 , estableciéndose en todos ellos que
la calidad de las mismas fue mayormente regular.

Reyes B. et al7 (Granada, 2012) Concluyeron que la calidad del registro es variable,
aceptable en codificación diagnóstica y registro de alergias y deficitaria en hoja de
problemas y conjunto mínimo de datos clínicos, a pesar de la alta cumplimentación (>95%)
de motivo de consulta y juicio clínico, campos obligatorios del sistema informático,
subrayando la relevancia del diseño del sistema en la práctica profesional.

Gonzales J. et al8 (Buenos Aires-Argentina, 2010) Realizaron un estudio descriptivo en el

Hospital de Agudos José María Ramos Mejía, donde analizaron 100 historias clínicas de una
muestra de 307 obtenida de forma aleatoria. Concluyeron que el 68% de las historias
clínicas fueron catalogadas como buenas, el 24% como regular, 7% muy buena, 1%
deficiente.

Gómez R. et al9 (Bucaramanga-Colombia, 2008) Realizaron un estudio descriptivo para

verificar la calidad de las historias clínicas; encontrando que el 25.5% de ellas se
encontraron en un rango óptimo de diligenciamiento, el 28% de las historias clínicas
evaluadas se encontraron en un rango regular de diligenciamiento en los registros, y el
46.5%de historias clínicas evaluadas se encontraron en un rango malo de diligenciamiento
de los registros.

1
Alaya S. et al10 (Bucaramanga – Colombia, 2007) Realizaron un estudio descriptivo
retrospectivo en la Clínica Regional del Oriente de la Policía Nacional. Concluyendo con el
estudio los resultados de ausencia de rango Óptimo en el diligenciamiento de las historias
clínicas, con una media del 26% en el rango de Aceptable, dejando entre dicho que se debe
realizar un trabajo de sensibilización en el correcto diligenciamiento de las Historias Clínicas
del personal del servicio de urgencias de la institución en mención.

Morelli M.11 (Santiago del Estero- Argentina, 2005). Realizó un estudio observacional
descriptivo retrospectivo. Detectó un elevado porcentaje de falta de datos (20.3%), sobre
todo en los referidos al recién nacido (31.8%) y al egreso del mismo (40.5%). También
detectó significativas falencias en el registro del control prenatal (15.3%) y datos del
embarazo (25.9%).

Puescas P, et al12. (Chiclayo, Perú, 2012) Realizaron un estudio descriptivo, retrospectivo,

transversal. Su población estuvo constituida por los pacientes hospitalizados en los servicios
de medicina interna, cirugía, ginecología-obstetricia, pediatría, durante el periodo 2008,
2009, 2010. Se analizaron los datos obtenidos por medio del software estadístico SPSS v
17.0, la calidad de las historias clínicas la determinaron considerando los criterios de la
Norma Técnica de las historias clínicas del MINSA. Obtuvieron en la evaluación de la calidad
por servicio, que el servicio de obstetricia presentó la mayor proporción de buena calidad
28 (12,4%) y también la mayor proporción de mala calidad, con 70 (30,8%), además de una
proporción de buena calidad total de 87 (38,5%) de historias evaluadas. Concluyeron que la
mayor proporción de historias de buena calidad por servicio, fue 12,4% al servicio de
obstetricia y mayor proporción de historias de mala calidad al mismo servicio con 30,8% .
Además la evaluación total de la calidad arrojó un valor de 38,5% del total.

Roncano E.13 (Lima-Perú, 2008) Revisó 86 historias clínicas de los pacientes fallecidos en el
servicio de emergencia del Hospital Loayza de Lima. Encontrando que el 100% de las
historias clínicas auditadas se encontraron en un rango de calificación entre 48 y 64%. Datos
de filiación incompletos (100%); no énfasis en el motivo de consulta (70%); no se enfatizó el
estado general o de conciencia (50%); en ninguna HC se registró la codificación CIE10; sólo
el 15% del total de HC registró la epicrisis; sólo el 15% de las HC tuvo la apreciación del caso
clínico, correspondiendo todas al área de medicina. Concluyendo que las historias clínicas
auditadas calificaron como regulares.

2
Cordero C. 2 (Lima-Perú, 2004) Realizó un estudio transversal, descriptivo y retrospectivo;
evaluando 250 historias clínicas de pacientes que se atendieron en los servicios de medicina
y pediatría, en los meses de marzo y abril del 2003; obteniendo que el puntaje promedio fue
de 69.40 puntos, calificándose de regular. Datos de filiación (100%) y diagnóstico realizado
con criterios del CIE-10(98.4%), tuvieron alta calificación, encontró ausencia o registro
incompleto en forma repetitiva en rubros de anamnesis, examen físico, diagnóstico y
tratamiento. El 100% de las historias clínicas presentó registro incompleto por falta de firma
y sello del médico. Concluyó que la Calidad de las historias clínicas auditadas en el centro
médico Coishco, es regular con un puntaje promedio de 69.40 puntos. De acuerdo a los
resultados obtenidos, existen deficiencias notables en algunos rubros evaluados como
anamnesis, examen físico, diagnóstico y tratamiento, siendo necesaria la intervención del
Director y la participación de los médicos del Centro Asistencial en la corrección de errores,
de lo contrario podrían surgir quejas y problemas médico-legales.

Bocanegra S. Et al14 (Trujillo-Perú, 2007) Concluyeron que el nivel de calidad del registro de
la mayor parte de los ítems de la mayoría de los formatos de las historias clínicas de
hospitalización de los pacientes es deficiente; asimismo, que el nivel de calidad del registro
de la mayoría de las mencionadas historias es regular y que el de las restantes es bueno,
debiendo actualizarse los formatos de la historia clínica de hospitalización y ejecutarse la
auditoría médica como procedimiento de rutina.
La historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y
paciente. Esta relación, objetivo esencial de la medicina
“[…] La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica. Para que
dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
auténtico […]”.14
En general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico,
gerencial, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de manera
directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la
gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del
personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de
investigación y docencia.6

3
Aparte de la importancia que tiene este documento como instrumento de comunicación
para conocer los antecedentes de salud del paciente, optimizar su atención presente y
futura, permitir la investigación y la docencia, debemos recordar que también es una
fundamental herramienta probatoria a la hora de determinar responsabilidades civiles,
penales o administrativas. La historia clínica también es un elemento que sirve como criterio
de calidad de los cuidados médicos, de la correcta asistencia facultativa y puede ser
utilizada como prueba técnica. Es el registro formal y único de la atención brindada por el
médico, es inmodificable, y es una prueba veraz, imparcial y válida para la justicia.14

Las características de la historia clínica son: Su práctica es obligatoria: Ningún acto médico
hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia
clínica. En las instituciones de salud se exige la historia clínica como elemento indispensable
para ejercer una medicina de calidad. Es irreemplazable: la escritura de la historia no puede
ser reemplazada por la memoria del médico. Es lógico que no se puedan conocer detalles de
cada paciente, ni por el número ni por la complejidad individual de cada ser humano. Es
privada y pertenece al paciente. Aquí se integran los conceptos de confidencialidad, secreto
profesional e información.14

Fundamentos de la historia clínica son: tiene base científica y humana, posee claridad
porque hay coherencia intelectual entre lo anotado en las páginas de la historia clínica y lo
que esté ocurriendo con el enfermo; a esto se suma la utilización de términos adecuados,
buena estructura lingüística y justificación de los actos que se originen en las condiciones
del paciente. Legibilidad, la historia clínica debe ser completamente legible, las
abreviaciones deben, en lo posible, evitarse; uno de los defectos tradicionales de los
médicos es la falta de claridad en su escritura. Y esto es perjudicial no solamente para quien
trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsulta, sino para quien
juzga la actividad médica (auditores, superiores jerárquicos, jueces, etc.). Integridad y
estructuración interna, porque no puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas. Debe
existir orden y coherencia entre las diferentes partes de la historia clínica. No solamente
debe ser completa, sino estructurada entre sus partes.14,15

Como se menciona en una de sus características la historia clínica posee una estructura
interna, la cual se ha modificado en algunos puntos dependiendo del servicio y grupo etario
al cual se esté prestando servicio de salud. En general su estructura según N.T. N° 022-
MINSA/DGSP-V.02 son: fecha, número de historia clínica, datos de filiación, antecedentes

4
personales y familiares, alergia a medicamentos, sexualidad, motivo de consulta, tiempo de
enfermedad, funciones biológicas, examen físico, diagnóstico, tratamiento, exámenes
auxiliares, referencia si fuera el caso, fecha de próxima cita, firma, sello y colegiatura del
profesional que presta la atención, hoja de lista de problemas de salud y plan de atención
integra, y hoja de seguimiento de factores de riesgo.6

La historia clínica es un instrumento inherente a la atención médica, sujeto a auditoría, es

un instrumento médico legal. El Ministerio de Salud5 elaboró la “Norma Técnica de la
Historia Clínica en los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado”, aprobada el
27 de julio de 2004, la cual buscaba establecer las normas y procedimientos para la
administración y gestión de la historia clínica y estandarizar su contenido básico para un
apropiado registro de la atención del paciente. A fin de fortalecer la calidad de atención en
los establecimientos de salud y proteger los intereses legales de los usuarios y del personal
de salud, la norma antes citada fue actualizada a través de la “Norma Técnica de Salud para
la Gestión de la Historia Clínica” aprobada el 28 de junio de 20066. En ésta se precisan y
describen los formatos básicos y especiales, así como ciertos aspectos en cuanto al proceso
técnico asistencial y a la evaluación técnica de la historia clínica.

Según los antecedentes se han realizado pocos estudios a nivel nacional, relacionados a la
calidad de las historias clínicas, los cuales en el departamento de La Libertad solo se ha
encontrado un estudio realizado en el Hospital Belén de Trujillo; es por ello que se
desconoce, en qué dirección y medida viene variando la calidad de las historias; ya que, una
buena historia clínica ayudaría al mejoramiento del diagnóstico y además de un mejor
tratamiento oportuno a los pacientes. Por tanto, se planteó el presente trabajo con el
propósito de recabar información que sirva para la implementación de procesos de mejora
en la calidad de registro de la historia clínica en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

La historia clínica es un instrumento inherente a la atención médica, sujeto a auditoría, es

un instrumento médico legal. El Ministerio de Salud5 elaboró la “Norma Técnica de la
Historia Clínica en los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado”, aprobada el
27 de julio de 2004, la cual buscaba establecer las normas y procedimientos para la
administración y gestión de la historia clínica y estandarizar su contenido básico para un
apropiado registro de la atención del paciente. A fin de fortalecer la calidad de atención en
los establecimientos de salud y proteger los intereses legales de los usuarios y del personal
de salud, la norma antes citada fue actualizada a través de la “Norma Técnica de Salud para

5
la Gestión de la Historia Clínica” aprobada el 28 de junio de 20066. En ésta se precisan y
describen los formatos básicos y especiales, así como ciertos aspectos en cuanto al proceso
técnico asistencial y a la evaluación técnica de la historia clínica.

Según los antecedentes se han realizado pocos estudios a nivel nacional, relacionados a la
calidad de las historias clínicas, los cuales en el departamento de La Libertad solo se ha
encontrado un estudio realizado en el Hospital Belén de Trujillo; es por ello que se
desconoce, en qué dirección y medida viene variando la calidad de las historias; ya que, una
buena historia clínica ayudaría al mejoramiento del diagnóstico y además de un mejor
tratamiento oportuno a los pacientes. Por tanto, se planteó el presente trabajo con el
propósito de recabar información que sirva para la implementación de procesos de mejora
en la calidad de registro de la historia clínica en el Hospital Regional Docente de Trujillo.

1.1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:

¿Cuál es la Calidad del registro de las Historias Clínicas de pacientes en el servicio de
emergencia y consultorio externo en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013?

1.2. OBJETIVOS:

GENERAL:
 Evaluar la Calidad de registro de las Historias Clínicas de los pacientes en
Emergencias y Consultorio Externo en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013

ESPECÍFICOS:
 Clasificar la calidad de registro de la historia clínica en bueno, regular y deficiente en
Emergencias y Consultorios Externos.

 Determinar los ítems deficitarios más frecuentes en el registro de las historias

clínicas del servicio de Emergencia y Consultorios Externo.

6
 II. METODOLOGÍA

2.1. HIPÓTESIS:
Tácita.

2.2. VARIABLE:
Calidad de Registro de las Historias Clínicas.

2.3 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:

DEFINICION DEFINICIÓN TIPO DE

VARIABLE INDICADORES
CONCEPTUAL OPERACIONAL VARIABLE

Constituye un Se valoró este aspecto a

documento de través de la aplicación de Bueno: mayor

Calidad de alto valor médico, las fichas en base a los de 80%

Cualitativo
Registro de las gerencial, legal y instructivos de auditoria
Regular: 80 a ordinal
Historias académico publicadas por el
70%
clínicas Ministerio de Salud; y a
través de la puntuación Deficiente:
respectiva se procedió a Menor de
la categorización 70%
correspondiente.

7
2.4 Metodología
Descriptivo

2.5 Tipo de Estudio

Cuantitativo

2.6 Diseño
Descriptivo, transversal.

2.7. Población y muestra:

Población: Lo constituyen todas las historias clínicas de los pacientes atendidos en
emergencia y consultorio externo en las cuatro especialidades básicas de
medicina, cirugía, pediatría y gineco obstetricia, atendidos en el año
2013 en el Hospital Regional Docente de Trujillo, ubicadas en el área de
Archivo Clínico.
Unidad muestral: Cada historia clínica del paciente en emergencia y consultorio
externo, archivado en el área de Archivo Clínico.
Unidad de Análisis: Cada historia clínica de cada paciente atendido en emergencia y
consultorio externo.

Criterios de selección
 Criterios de inclusión:
 Historias clínicas de emergencia y consultorio externo del 2013, presentes en
el área de Archivo Clínico.
 Criterios de exclusión:
 Historias Clínicas que estén en procesos médico legales o solicitadas para
informes médicos o auditoria médica.
 La historia no se encuentre en archivo.

2.8 Procedimientos de recolección de datos:

Se revisaron las historias clínicas y se procedió al llenado de la ficha de recolección de
datos obtenida de la NT N° 022-MINSA/DGSP-V.02: “NORMA TÉCNICA DE SALUD
PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.

8
 Se obtuvo 400 historias clínicas de los cuatro departamentos de emergencia y
consultorio externo: cirugía, pediatría, medicina y gineco obstetricia, las cuales fueron
ubicadas en el área de Archivo Clínico del Hospital regional Docente de Trujillo.
Posteriormente cada historia clínica fue evaluada según los criterios de la
Normatividad de MINSA y la información será procesada en EXCEL VS, 10.

2.9. Métodos de análisis de datos:

Para el análisis de la información se aplicó estadísticos descriptivos. Los datos fueron
presentados en cuadro de distribución de frecuencias simples y porcentuales, Luego
en los que se necesitaron se elaboraron las figuras correspondientes.

2.10. Consideraciones éticas.

Este trabajo se rigió bajo principios establecidos en la Declaración de Helsinki18 y debido

a que esta investigación se consideró como investigación sin riesgo y en cumplimiento
con los aspectos mencionados este estudio se desarrollara conforme a los siguientes
criterios:
I. Ajustar y explicar brevemente los principios éticos que justifican la investigación de
acuerdo a una normatividad internacional
II. Expresar claramente los riesgos y las garantías de seguridad que se brinden a los
participantes
III. Relacionar la experiencia de los investigadores y la responsabilidad de una entidad
de salud

Establecer que la investigación se llevó a cabo cuando se obtuvo la autorización del

representante legal de la institución investigadora y de la institución donde se realice la
investigación; el consentimiento informado de los participantes y la aprobación del
proyecto por parte del comité de ética en investigación de la institución.

9
 III. RESULTADOS

Tabla N° 01: Distribución de las historias clínicas según calidad de registro en el servicio de
consultorios externos en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013:

Historias clínicas de Consultorios

Calidad de registro Externos
n %
Buena 56 28
Regular 80 40
Mala 64 32
Total 200 100
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2015.

La mayoria de las historias clínicas en el servicio de consultorios externos (40%) tienen una
calidad de registro regular

10
Tabla N° 02: Los ítems deficitarios más frecuentes en el registro de las historias clínicas
del servicio de Consultorios Externo en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013:

Ítem deficitario Historias clínicas de Consultorios

Externos
n %
Antecedentes 136 68
Examen clínico 114 57
Diagnóstico 92 46
definitivo
Interconsultas 88 44
Evolución 78 39
Letra legible 74 37
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2015.

Los items de la evaluación del registro de historia clínica de consulta externa en los que se
aprecio mayor deficit fueron: antecedentes (68%), examen clinico (57%), diagnóstico
definitivo (46%)e interconsultas (44%).

11
Tabla N° 03: Distribución de las historias clínicas según calidad de registro en el servicio de
emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013:

Calidad de Historias clínicas de Emergencia

registro n %
Buena 76 38
Regular 88 44
Mala 36 18
Total 200 100
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2015.

La mayoría de las historias clínicas en el servicio de emergencia (44%) tienen una calidad de
registro regular

12
Tabla N° 04: Los ítems deficitarios más frecuentes en el registro de las historias clínicas
del servicio de emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013:

Ítem deficitario Historias clínicas de Emergencias

n %
Diagnóstico 124 62
definitivo
Interconsultas 112 56
Plan de trabajo 98 49
en evolución
Hoja de 82 41
funciones vitales
Sello y firma del 76 38
médico
Pronóstico 48 24
FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2015.

Los items de la evaluacion del registro de historia clinica de emergencia en los que se
apreció mayor deficit fueron: diagnóstico definitivo (62%), interconsultas (56%), plan de
trabajo en evolución (49%) y hoja de funciones vitales(44%).

13
 IV. DISCUSION

En la Tabla N° 1 se aprecia la distribución de las historias clinicas en el ámbito del

servicio de consultorios externos; según la valoración hecha a traves de los estándares
podemos apreciar que estas predominantemente correspondieron a una calidad regular; sin
embargo resulta llamativo el hecho de que casi la tercera parte de las historias se
corresponden según la evaluación con una mala calidad; esto tendria que ver con el escaso
tiempo del que disponen los profesionales de salud en las diferentes especialidades para
completar todos los items requeridos para considerarse un registro adecuado de la
información; asumiendo que existe una disociacion entre lo que se observa en el expediente
clínico y la práctica médica real en el sentido en que la información sea probablemente
obtenida por el médico sin embargo no cuenta con el tiempo suficiente para registrarla
puesto que requiere redactar las ordenes de laboratorio, la receta médica y las indicaciones
correspondientes.

En la Tabla N° 2 se realiza la distribución de las falencias mas frecuentes observadas

durante el proces de registro de información tomando en cuenta los items en los cuales el
llenado de información estuvo incompleto o ausente en este sentido estos corresponden al
rubro de antecedentes, examen clínico , diagnóstico definitivo e interconsultas; en este
sentido cabe reconocer que la ausencia de información relacionada con estos acápites del
expediente clínico resulta una omisión significativa incluso asumiendo que esta información
es realmente obtenida por el personal medico durante su abordaje al paciente pero por
falta de tiempo no es transcrita a la historia clínica; sin embargo como se conoce es la
historia clínica la única evidencia que existe de la acuciosidad e integridad de la valoración
que realiza el médico en relación al paciente como objeto de su investigación en el
conocimiento de sus problemas de salud y en este sentido la ausencia de información
crucial para dirigir la estrategia diagnóstica y terapéutica puede asumir en determinadas
circunstancias cononotaciones médico legales sobre todo en función de la evolución que
tengan los pacientes en esta área.

En relación a los referentes bibliográficos identificados podemos mencionar a las

conclusiones encontradas por Gómez R. et al9 (Bucaramanga-Colombia, 2008) Concluyeron
que el 25.5% de las historias clínicas evaluadas se encontraron en un rango óptimo de
diligenciamiento, el 28% de las historias clínicas evaluadas se encontraron en un rango

14
regular de diligenciamiento en los registros, y el 46.5%de historias clínicas evaluadas se
encontraron en un rango malo de diligenciamiento de los registros.

En este caso el referente se corresponde con una realidad sanitaria común a la

nuestra por ser un país del mismo continente siendo una publicación reciente en donde
emplean una estrategia de análisis similar y en relación a los hallazgos descritos podemos
encontrar una tendencia común en relación al porcentaje de historias clínicas que se
corresponden con un mal registro de información aunque en el estudio de referencia los
porcentajes son mayores que en nuestra serie igual se corresponden con una fracción
considerable de la muestra empleada.

Tomamos en cuenta también las tendencias descritas por Alaya S. et al10

(Bucaramanga – Colombia, 2007) Realizaron un estudio descriptivo retrospectivo en la
Clínica Regional del Oriente de la Policía Nacional. Concluyendo con el estudio los resultados
de ausencia de rango óptimo en el diligenciamiento de las historias clínicas, con una media
del 26% en el rango de Aceptable, dejando entre dicho que se debe realizar un trabajo de
sensibilización en el correcto diligenciamiento de las historias clínicas del personal del
servicio de urgencias de la institución en mención.

En este caso el estudio es relevante también por corresponder a un sistema sanitario

idéntico y que emplea una estrategia de análisis de las variables similar, en este sentido se
aprecia una tendencia común en lo que respecto al reducido porcentaje de historias clínicas
que registran la información de manera adecuada siendo esta fracción de 26% incluso un
poco mayor en nuestro análisis pero aun así resulta una cifra insuficiente con miras a
garantizar la idoneidad del expediente clínico considerando el valor que este representa.

En la Tabla N° 3 se evidencia la distribucion de las historias clinicas en el servicio de

emergencias; y en este caso tambien se aprecia que la mayoria correspondieron a una
calidad regular; en este caso la frecuencia de historias de mala calidad es menor que en el
ambito anterior aun asi contituye un porcentaje considerable ; tomando en cuenta que en
esta área de atención sanitaria debido a la gravedad del estado de salud de los pacientes; el
registro médico debería ser mucho más fino y detallado aun por tratarse de un contexto en
donde supone el abordaje de pacientes con riesgo vital; por lo mismo es un área en donde
existe un mayor número de personal sanitario incluyendo ademas de los médicos
asistentes, residentes e internos de medicina; si bien estos ultimos no estan capacitados

15
aun para tomas decisiones relacionadas con diagnostico y tratamiento; cumplen una
función esencial en proveer de informacion básica a los profesionales para la adecuada
practica médica.

En la Tabla N° 4 se precisan los déficitis en los registros más comunes encontrando

diferencias en relación al ambito de consultorios externos pues en este caso los ítems mas
descuidados fueron al rubro de diagnóstico definitivo, interconsultas, plan de trabajo en
evolución y hoja de funciones vitales; también resulta un escenario preocupante por cuanto
la carencia de esta información en un expediente clínico de esta area de cuidados críticos en
la cual es frecuente la confrontación por problemas médico legales; puesto que se tendria
que asumir que es información que no ha sido obtenida y de ser asi se deduciría que
compromete directamente el enfoque diagnóstico y terapeutico al médico tratante y por lo
mismo la slaud del paciente atendido.

También hemos considerado los hallazgos Gonzales J. et al8 (Buenos Aires-Argentina,

2010) Realizaron un estudio descriptivo en el Hospital de Agudos José María Ramos Mejía,
donde analizaron 100 historias clínicas de una muestra de 307 obtenida de forma aleatoria.
Concluyeron que el 68% de las historias clínicas fueron catalogadas como buenas, el 24%
como regular, 7% muy buena, 1% deficiente.

En este caso el estudio de referencia también se corresponde con un sistema sanitario

latinoamericano con las falencias propias de nuestra región, siendo una publicación más
reciente aun cuando en este caso el perfil de calidad de la historia es más favorable como
sucedió en nuestro análisis en relación al servicio de emergencias en comparación con el
consulta externa; en nuestros hallazgos el perfil no es del todo favorable más aun
considerando el entorno que corresponde a una servicio de cuidados críticos.

Tomamos en cuenta la investigación realizada por Roncano E.13 (Lima-Perú, 2008)

Revisó 86 historias clínicas de los pacientes fallecidos en el servicio de emergencia del
Hospital Loayza de Lima. Encontrando que el 100% de las historias clínicas auditadas se
encontraron en un rango de calificación entre 48 y 64%. Datos de filiación incompletos
(100%); no énfasis en el motivo de consulta (70%); no se enfatizó el estado general o de
conciencia (50%); en ninguna HC se registró la codificación CIE10; sólo el 15% del total de
HC registró la epicrisis; sólo el 15% de las HC tuvo la apreciación del caso clínico,

16
correspondiendo todas al área de medicina. Concluyendo que las historias clínicas auditadas
calificaron como regulares.

En este caso el referente resulta de relevancia por corresponderse con una realidad
sanitaria prácticamente idéntica al considerada en nuestro análisis al tratarse de una
población peruana por un lado y por ser además un análisis en el servicio de emergencias de
un hospital del Ministerio de Salud, en este sentido se aprecia el considerable déficit en la
calidad de registro de historias en este nosocomio evidenciándose la ausencia de
información crucial en la toma de decisiones y aun cuando en nuestra serie las fallas no
fueron tan groseras aun así constituyen una limitante importante en el ideal de atención
sanitaria integral de nuestros pacientes.

17
 V. CONCLUSIONES

1. La mayoría de las historias clínicas en el servicio de consultorios externos tienen

una calidad de registro regular

2. Los ítems de la evaluación del registro de historia clínica de consulta externa en

los que se apreció mayor déficit fueron: antecedentes, examen clínico,
diagnóstico definitivo e interconsultas.

3. La mayoria de las historias clínicas en el servicio de emergencia tienen una

calidad de registro regular

4. Los ítems de la evaluación del registro de historia clínica de emergencia en los

que se apreció mayor déficit fueron: diagnóstico definitivo, interconsultas, plan
de trabajo en evolución y hoja de funciones vitales.

18
 VI. RECOMENDACIONES

1. Dada la importancia de corroborar las tendencias definidas en la presente

investigación; se recomienda la realización de estudios multicéntricos con mayor
muestra poblacional prospectivos con la finalidad de obtener una idea más precisa en
cuanto a las frecuencias de estas valoraciones con mayor precisión y en los cuales la
determinación de la calidad del registro sea realizado por el propio personal médico.

2. De verificarse estas deficiencias en el sistema sanitario de nuestro contexto

poblacional; deberían promoverse estrategias educativas en el personal sanitario en
los niveles de atención comprometido con la finalidad de mejorar la asistencia
sanitaria de los pacientes y minimizar el riesgo de problemas médicos legales.

19
 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Gonzalez D. El acto médico en la ley general de salud. En: Ministerio de Salud. Seminario
Nacional Acto médico: Panel .Los derechos de las personas y el acto médico, aspectos
jurisdiccionales, la ley general de salud. Lima: Ministerio de Salud; 1998. p 73 – 92.
2. Cordero RC. Auditoría médica en un centro médico de ESSALUD con sistema de gestión
hospitalaria [tesis]. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2002. (Citada el:
14/05/2013). Disponible en: http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2004/cordero_br/h
tml/sdx/cordero_br.html
3. Peralta M, Llanos LF, Cabello EA, Mayca J. Auditoría médica en la consulta externa
pediátrica en un hospital general, Lima Perú. Rev Med Hered. 2006; 17(1): 35-41.
(Citada el: 14/05/2013). Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?scr
ipt=sci_arttext&pid=S1018-130X2006000100007
4. Llanos LF, Mayca J, Navarro GC. Auditoría médica de historias clínicas en consulta
externa de cuatro hospitales públicos peruanos. Rev Med Hered. 2006; 17: 220-6.
(Citada el: 14/05/2013). Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v17n
4/v17n4ao5.pdf
5. Ministerio de salud. Dirección general de salud de las personas. Norma técnica de la
historia clínica de los establecimientos de salud del sector público y privado. N. T. Nº
022-MINSA/DGSP-V.01. Lima (Perú): Ministerio de Salud; 2004 aprobada por RM Nº
776-2004/MINSA el 27 de julio del 2004.
6. Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Norma técnica de salud
para la gestión de la historia clínica. NTS Nº 022-MINSA/DGSP-V.02. Lima (Perú):
Ministerio de Salud; 2005 aprobada por RM Nº 597-2006/MINSA el 28 de junio del
2005.
7. Reyes B, Rodríguez F, Thomas C, Raya B, et all. Calidad de registro en la historia clínica
informatizada de Atención Primaria. Granada, Med fam Andal Vol. 13, Nº. 2, agosto
2012. (Citado el: 15/05/2013). Disponible en: http://www.samfyc.es/Revista/PDF/v
13n2/v13n2_07_original.pdf
8. Gonzales J, Areces M, Marcello S, et al. Calidad de las historias clínicas: un camino a la
mejora de la comunicación institucional. Buenos Aires – Argentina. 2010. (Citado el
29/05/2013). Disponible en: http://www.ramosmejia.org.ar/r/201003/353.pdf

20
9. Gómez R, Gonzáles M. Evaluación de la calidad de las historias clínicas en la UBA
COOMEVA-CABECERA. Bucaramanga –Colombia.2008. (Citado el 29/05/2013).
disponible en: http://bdigital.ces.edu.co:8080/repositorio/bitstream/10946/308/2/
evaluacion_calidad_historias_clinicas_.pdf
10. Ayala S, Pérez A, Pineda Z, Rueda A. Evaluación De La Calidad De Las Historias Clinicas En
El servicio de urgencias de la Clínica Regional Del Oriente De La Policía Nacional.
Bucaramanga-Colombia. 2007. (Citado el 28/05/2013). Disponible en:
http://200.24.17.77:8182/jspui/bitstream/1/261/1/Evaluacion_de_la_calidad_de_las_h
istorias_clinicas_servicio_urgencias_Clinica_Regional.pdf
11. Morelli M. Análisis de Registros, Calidad de los Datos y Propuesta de Mejoramiento de
la Historia Clínica Perinatal en la Maternidad del Hospital Ramón Carrillo. Santiago del
Estero Año 2005. Argentina, 2005. (citada el 14/06/2013). Disponible en: :
http://rdu.unc.edu.ar/bitstream/handle/11086/193/morelli.pdf?sequence=1
12. Calidad técnica de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en un hospital
EsSalud de Chiclayo.2008-10. Rev. cuerpo méd. HNAAA 5(2) 2012. (Citada el:
10/06/2013). Disponible en: http://www.cmhnaaa.org.pe/pdf/v5-n2-2012/v5-n2-abr-
jun-2012-full.pdf
13. Roncano E. Evaluación de la calidad de los registros de las historias clínicas de los
pacientes fallecidos en el Servicio de Emergencia de un Hospital General. Lima- Perú.
2008. (Citado el 29/05/2013). Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/s
pmi/v21n2/pdf/a02v21n2.pdf
14. Bocanegra S; Bocanegra G; Alvarado V. Nivel de calidad del registro de las historias
clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de enero a
junio de 2007. Trujillo – Perú, 2007. (Citado el 19/05/2013). Disponible en:
http://revistas.concytec.gob.pe/pdf/rmv/v5n2/a05v5n2.pdf
15. Guzmán F, Arias C. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. Rev
Colomb Cir. 2012. (Citado el 29/05/2013). Disponible en: http://www.ascolcirugia.or
g/revista/revistaeneromarzo2012/6-%20Historia%20clinica.pdf
16. Manrique I, López M. La historia clínica en las demandas. Colombia, 2005. (Citado el
29/05/2013). Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/neumologia/neu
m141-02tema-hist.htm
17. La ética y la investigación biomédica: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S1817-
20752007000100009&script=sci_arttext

21
VIII. ANEXOS

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 ANEXO II

Tamaño de Muestra: n= Z2PQ/E2

Z2= 1.96 al 95% de confianza

E2= 0.05

p = 0.5

q = 0.5

n=385

Se redondeará la muestra a 400 historias clínicas; divididas en dos grupos de 200

para las cuatro especialidades de emergencia y consultorio externo.

38
 ANEXO III

Grafico N° 01: Distribución de las historias clínicas según calidad de registro en el servicio
de consultorios externos en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013:

CALIDAD DE REGISTRO
45

40

35

30

25
HISTORIA CLINICA CONSULTA
20 EXTERNA
15

10

0
BUENA REGULAR MALA

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2015.

39
Grafico N° 02: Los ítems deficitarios más frecuentes en el registro de las historias clínicas
del servicio de Consultorios Externo en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013:

ITEM DEFICITARIO
80
70
60
50
40
30
20
HISTORIA CLINICA CONSULTA
10
EXTERNA
0

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2015.

40
Grafico N° 03: Distribución de las Historias Clínicas según calidad de registro en el
servicio de Emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013:

CALIDAD DE REGISTRO
50
45
40
35
30
25 HISTORIA CLINICA
EMERGENCIAS
20
15
10
5
0
BUENA REGULAR MALA

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2015.

41
Grafico N° 04: Los ítems deficitarios más frecuentes en el registro de las historias clínicas
del servicio de Emergencia en el Hospital Regional Docente de Trujillo, 2013:

ITEM DEFICITARIO
70
60
50
40
30
20
10 HISTORIA CLINICA
0 EMERGENCIAS

FUENTE: HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO-Archivo de historias clínicas: 2015

42