UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DEL

ADULTO MAYOR CON DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTÁNEA

CURSO:

Cuidado Fundamentales de Enfermería

AUTORA:

Daysi Gutiérrez Vásquez

ASESORA:

Nery Córdova Calle

Chiclayo, 06 de Julio del 2015

1
SUMARIO

1. RESUMEN……………………………………………………………………..3
2. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………...4

3. VALORACIÓN……………………………………………………………….....5

3.1. Datos generales……………………………………………...…………..6

3.2. Situación problemas……………………………………………...……...7
3.3. Identificación dominio alterado, datos significativos, factor relacionado y
validación con la NANDA……………………………………...………..8

4. DIAGNOSTICO……………………………………………….................……..10

4.1. Análisis N°1…………………….…………………………………….....11

4.2. Análisis N°2………………………………………………………..........13
4.3. Análisis N°3………………………………………………………..........14
4.4. Análisis N°4…………………………………………………....….…….15

5. PLANIFICACIÓN…………………………………………………..…….........17

6. EJECUCIÓN………………………………………………………..…….……26

7. EVALUACIÓN……………………………………………………..…….…….32

8. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………...…………..35

9. ANEXOS…………………………………………………………...…………...36

2
RESUMEN

El cuidado de enfermería que se realizó en este proceso comprende juicios y actos dirigidos
a la promoción y restablecimiento de equilibrio en los sistemas humanos. Teniendo como
base teórica sustentada por Virginia Henderson y sus 14 necesidades, entendiendo que al
adulto mayor se le brinda cuidados de forma integral. Este proceso se llevó a cabo en la
comunidad de pueblo joven Santo Toribio de Mogrovejo, de la ciudad de Chiclayo,
departamento de Lambayeque, a la señora AMVG de 61 años de edad, que presenta un
deterioro de la integridad cutánea ya que se observa una alteración en la capa superficial de
la piel (epidermis), alterando el dominio 11 de seguridad y protección en la clase de lesión
física, para ello se planificó indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y
las membranas mucosas, ejecutando cuidados de las heridas para prevención de
complicaciones de las heridas y estimulación de las curaciones de las mismas, así mismo se
realizó limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir relajación, limpieza y
salud en la piel. También se aplicó intervenciones en temas de nutrición, bienestar e
infecciones, para fomentar la recuperación y la rehabilitación óptimas del estado de salud.
Obteniendo resultados favorables gracias a la colaboración del sujeto de estudio y a las
precisas intervenciones de enfermería. Finalmente se realizó anotaciones de enfermería que
nos sirven de resumen para determinar el enfoque de enfermería indica las razones y las
actividades del cuidado.
Palabras claves: cuidado, piel, epidermis, infección, proceso.

ABSTRACT

Nursing care performed in this process involves judgments and actions aimed at promoting
and restoring balance in human systems. Having as theoretical basis supported by Virginia
Henderson and his 14 requirements, meaning that the elderly will comprehensively
provides care. This process took place in the community of young people Santo Toribio de
Mogrovejo, the city of Chiclayo, Lambayeque, Mrs. AMVG 61-year-old, who has an
impaired skin integrity as it observes a alteration in the surface layer of the skin
(epidermis), altering the domain 11 safety and security in the kind of physical injury, to do
structural indemnity normal physiological function of the skin and mucous membranes are
planned, running wound care prevention of wound complications and stimulation of
healing of the same, also cleaning and inspection of the feet was done in order to achieve
relaxation, cleanliness and health of the skin. Interventions are also applied in nutrition,
welfare and infections, to promote optimal recovery and rehabilitation of health. Favorable
results thanks to the collaboration of the subject of study and accurate nursing
interventions. Finally nursing records that serve as summary to determine the approach
indicates the reasons and nursing care activities performed.
Keywords: care, skin, epidermis, infection process.

3
 INTRODUCCIÓN

El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la

promoción y restablecimiento de equilibrio en los sistemas humanos. Este proceso se realiza
en base a un conjunto de conocimientos que permiten un juicio y un fundamento para
notificar actos de acuerdo con la situación específica. Así pues el proceso de enfermería
proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de
tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz.

Este proceso se llevó a cabo en la comunidad denominada: Santo Toribio de Mogrovejo que
es un pueblo joven ubicado en el área urbana de la ciudad de Chiclayo departamento de
Lambayeque.

La visita a comunidad permitió entender la necesidad de la persona en conocimientos y

estilo de vidas adecuadas, también se obtuvo como diagnóstico real; deterioro de la
integridad de la piel cutánea, por algunos factores que a este lo alteran. Utilizando como
base teórica sustentada por Virginia Henderson y sus 14 necesidades, entendiendo que al
adulto mayor se le brinda cuidados de forma integral. El cual ayudo a satisfacer las
necesidades afectadas, reales y potenciales del sujeto en estudio; estableciendo acciones que
orientan a la solución de las mismas; primordialmente en el nivel de atención.

Se realizó este proceso teniendo en cuenta tres taxonomías enfermeras: NANDA que
clasifica diagnósticos, NIC que clasifica intervenciones enfermeras y NOC que clasifica
resultados, que fue una manera de trabajar con una metodología clara y sencilla, además
estas clasificaciones facilitó que todos hablemos igual y nos basemos en lo mismo a la hora
de realizar el cuidado.

4
5
DATOS GENERALES

 Nombre: AMVG

 Fecha de Nacimiento: 10-10-1954

 Edad: 61

 Estado Civil: casada

 Religión: Católica

 Dirección: MZ Ñ; Lte 11 de Pueblo Joven Santo Toribio de Mogrovejo

 Procedencia: Jaén

 Fuente de Información: AMVG ( persona consiente)

6
SITUACIÓN PROBLEMA

Familia extendida VG conformada por 4 miembros: madre, esposo, hija y nieta (8 años), que
habitan en MZ Ñ; Lte 11 de Pueblo Joven Santo Toribio de Mogrovejo.
Al primer contacto con la Sra. AMVG de 61 años de edad se muestra comunicativa,
orientada en tiempo, espacio y persona, de estatura baja.
Al realizarle el examen físico se muestra disminución de la turgencia, la piel seca, al leer
presenta dificultad para ver de lejos, lengua saburral, prótesis dentaria, encías enrojecidas,
dientes cariados y amarillentos, deformaciones en las articulaciones de la manos, corte de
aproximadamente 3cm con secreciones serosa y edema en la parte plantar del pie. Peso: 61
kgs Talla: 1.54 mts, IMC= 25.72.
Al control de signos vitales: P.A= 110/60 mmHg; FC= 65x’ FR= 18’ T°= 36,2° Sat O2=
95%
A la entrevista, la Sra. AMVG manifiesta: “mi trabajo consiste caminar por las calles para
vender bodoques, además cuando lavo ropa con detergente me duelen los huesos, ahora me
incomoda está herida en el pie izquierdo, ya me he colocado glicerina y no veo cambio,
imagino que todo es producto de la edad. Al discutir con mi esposo y mi hija siento que mis
piernas se endurecen y como si hormigas caminaran. Hace días tan solo camine una cuadra,
de mi casa a mi trabajo y sentí que me faltaba el aire, me detuve y comencé a respirar, asistí
al hospital cerca a mi casa pero me derivaron a las Mercedes; donde me dijeron que no había
la especialidad de cardiología, ya no he insistido, me gustaría que me asesoren, al veces me
siento estresada.” A la pregunta sobre su dieta alimenticia manifiesta: “mi consumo diario
es arroz, carnes y casi no como frutas”
Al realizar la visita domiciliaria se observa la vivienda de material rustico, piso de tierra,
techo de calamina y alrededor de su vivienda con restos de basuras sin pavimentación.

7
IDENTIFICACIÓN DOMINIO ALTERADO, DATOS SIGNIFICATIVOS, FACTOR
RELACIONADO Y VALIDACIÓN CON LA NANDA

DOMINIO DATOS SIGNIFICADOS CARACTERISTICAS

ALTERADO NANDA
Dominio11: Seguridad/  Turgencia de la piel
Protección disminuida.  Destrucción de las capas de
Clase2: Lesión física  Piel seca con manchas la piel.
Etiqueta Diagnóstica: oscuras.
Deterioro de la  Corte de aproximadamente  Alteración de la superficie
integridad cutánea 3cm con secreciones serosa de la piel.
(00046) y edema en la parte plantar
Definición: Alteración del pie.
de la epidermis y/o de la  Invasión de las estructuras
 Deformaciones en las
dermis corporales.
articulaciones de las manos.
FACTOR RELACIONADO FACTOR SEGÚN NANDA

 “Mi trabajo consiste en  Factores mecánicos (fuerzas

deambular por las calles” de cizallamiento y presión)

 Extremos de la edad  Cambios en la turgencia.

DOMINIO ALTERADO DATOS SIGNIFICADOS CARACTERISTICAS

NANDA
Dominio 2: Nutrición  Peso: 61 kgs  Peso corporal superior a
Clase 1: Ingestión  Talla: 1.54 mts un 20% al ideal según la
Etiqueta  IMC: 25,72 talla y constitución
Diagnóstica: corporal.
Desequilibrio  Come en respuestas a
 Refiere: “Me siento
nutricional: ingesta claves externas.
estresada”
superior a las
FACTOR RELACIONADO FACTOR SEGÚN NANDA
necesidades (00001)
Refiere: “Mi consumo diario Aporte excesivo en relación
Definición: Aporte de
es arroz, carnes y casi no con las necesidades
nutrientes que exceda las
consumo frutas, ni agua” metabólicas
necesidades metabólicas.

8
DOMINIO ALTERADO
Dominio 1: Promoción de
la salud
Clase 2: Gestión de la salud
Etiqueta Diagnóstica:
Disposición para mejorar la
gestión de la propia salud
(00162)
Definición: Patrón de
regulación e integración en
la vida cotidiana de un
régimen terapéutico para el
tratamiento de la
enfermedad y sus secuelas
que es suficiente para
alcanzar los objetivos
relacionados con la salud y
que puede ser reforzado.
DOMINIO ALTERADO
DOMINIO 11:
Seguridad/Protección
Clase 1: Infección
Etiqueta diagnóstica: Riesgo
de infección (00004)
Definición: Riesgo de ser
invadido por organismos
patógenos
DATOS SIGNIFICADOS
 Se muestra comunicativa
 Interés sobre su salud
 Accede a las visitas
domiciliarias.
 Escucha con atención las
charlas educativas.
 Manifiesta: “todo lo que
me sucede es producto
de la edad”.
 Manifiesta: “me he
colocado glicerina en la
herida de mi pie”.
FACTOR DE RIESGO
 Manifiesta: “camino
por las calles a
vender bodoques”
 Corte de
aproximadamente
3cm con secreciones
serosa y edema en la
parte dorsal.
9
CARACTERISTICAS
NANDA
 Las elecciones de la vida
diaria son apropiadas
para satisfacer los
objetivos (prevención o
tratamiento)
 Manifiesta deseo de
manejar la enfermedad
(tratamiento, prevención
de secuelas).
 Describe la reducción de
factores de riesgo
 No hay una aceleración
inesperada de los
síntomas de la
enfermedad.
FACTOR SEGÚN NANDA
Defensas primarias
inadecuadas: Rotura de la
piel (presencia de herida)
10
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS
Análisis N° 1
La piel es el órgano más extenso del cuerpo y está constituida por tres capas superpuestas,
que de la superficie a la profundidad son: la epidermis, que tiene como nivel funcional tres
regiones: zona proliferativa, que se encarga de renovación celular; zona de diferenciación,
lugar donde se realiza maduración celular; y la zona funcional que se encarga de la
eliminación celular; como capa media de la piel tenemos a la dermis, que contiene colágeno
y es quien aporta firmeza mecánica y como capa más profunda tenemos a la hipodermis,
quien contiene grasa subcutánea y es componente importante de la piel, pues sirve como
almohadilla absorbente de golpes, protegiendo las estructuras vitales; manteniendo el calor
corporal al actuar de aislante y de reservorio de energía en caso de ayuno.

La piel intacta tiene un aspecto normal y las capas cutáneas no están interrumpidas por
heridas. Los factores internos como la genética, la edad y la salud subyacente del individuo,
así como factores externos como la actividad influyen en el aspecto y la integridad de la
piel. La edad influye en la integridad de la piel, en las edades extremas es más frágil y más
susceptible a dañarse. De tal manera, podemos decir que la señora AMVG de 61 años de
edad presenta un deterioro de la integridad cutánea ya que se observa una alteración en la
capa superficial de la piel que es la epidermis y alterando el dominio 11 de seguridad y
protección en la clase de lesión física.

La piel sana y carente de problemas es de color uniforme, textura lisa, bien hidratada y
adecuadamente sensible al tacto, la presión y la temperatura. Cuando se altera la barrera
natural de la piel se deteriora su función protectora y su aspecto sano: pierde humedad y
elasticidad y puede verse y percibirse seca, áspera, agrietada y/o aflojada, llega a ser cada
vez más sensible a influencias externas (como el sol y los cambios térmicos) y es
especialmente propensa a la infección. La piel infectada puede llegar a inflamarse, dado que
las células inmunitarias inflamatorias se desplazan hacia la piel para tratar de reparar la
barrera dañada y curar la infección. En caso de la señora AMGV la encontramos con piel
seca, manchas, falta de elasticidad y presenta secreción serosa y edema en la parte dorsal
del pie. También observamos un corte de aproximadamente 3cm en la parte dorsal del pie,
del cual podemos decir que la piel puede renovarse establemente a través de la división
celular continua ya que solo está alterada la epidermis. Si una lesión queda confinada en la
capa cutánea más superior, la lesión puede curar sin retracción cicatricial, pero si la lesión

11
alcanza la dermis y se afecta la membrana basal (por ejemplo, una úlcera) suele aparecer
una retracción cicatricial.

También podemos observar una herida mediante algunos síntomas locales característicos:
dolor, hemorragia y separación de los bordes. El dolor aparece como consecuencia de la
irritación ejercida sobre las terminaciones nerviosas sensitivas, por el propio traumatismo
y por su exposición al medio ambiente. Uno de los síntomas característicos en este caso, es
la separación de los bordes de la herida, que inicialmente se produce una separación
temporal o transitoria que depende fundamentalmente de las características del agente
etiológico y la forma en que actúa. Posteriormente se produce una separación permanente
o definitiva, una vez que el agente causante ha dejado de actuar y que va a depender de la
capacidad elástica de los diferentes tejidos lesionados.
Podemos evidenciar que la Sra AMVG presenta destrucción de las capas de la piel,
alteraciones de las estructuras corporales y presencia de dolor.

La ulceras por presión son las lesiones de la piel y/o del tejido subyacente generalmente
sobre una prominencia ósea, que se producen debido a la acción de una fuerza sola o
combinada con el movimiento. La fricción es una fuerza que actúa en paralelo a la superficial
de la piel, puede raspar la piel, es decir, eliminar las capas superficiales, lo que hace más
propensas a la rotura. La unión de fricción y presión produce la fuerza de cizallamiento lo
que se manifiesta en la señora AMVG, camina constantemente por calles ya que su trabajo
consiste en deambular para poder vender bodoques.

De persistir el problema puede ocasionar Riesgo de infección (00004), Deterioro de la

integridad tisular (00044) alterando el dominio11: seguridad / protección, clase 2: Lesión
física (00132) y dolor agudo alterando el dominio12: confort, clase1: confort físico.

 Formulación del diagnóstico mediante el formato PES:

P= Deterioro de la integridad cutánea (00046)

E= Factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento y presión) /cambios en la
turgencia
S= Destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie de la piel, invasión
de las estructuras corporales

12
  Enunciado del diagnóstico de enfermería.

Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/p Factores mecánicos (fuerzas de

cizallamiento y presión) / Cambios en la turgencia m/p Destrucción de las capas de la
piel, alteración de la superficie de la piel, invasión de las estructuras corporales.

Análisis N° 2
La nutrición es lo que come una persona y como lo utiliza su cuerpo, por tanto en el caso
de la Sra. AMVG la persona puede comer mucho pero no los nutrientes que necesita su
cuerpo.
Los nutrientes son las sustancias orgánicas e inorgánicas que se encuentran en los
alimentos y que el organismo necesita para funcionar. La ingestión adecuada de alimentos
consiste en un equilibrio de nutriente: agua, carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas y
minerales, y como observamos en el caso la señora manifiesta “mi consumo diaria es arroz”,
podemos decir que la ingestión no es adecuada, ya que el valor nutritivo de los alimentos
(el contenido de nutrientes de una cantidad específica del alimento) es muy variable y
ningún alimento proporciona todos los nutrientes esenciales. Los nutrientes tiene tres
funciones principales: proporcionar energía para los procesos corporales y el movimiento;
proporcionar el material estructural para los tejidos corporales y regular los procesos
corporales.

El mantenimiento de un cuerpo sano o ideal requiere el equilibrio entre el gasto energético

y la ingestión de nutrientes. En general, el peso corporal se mantiene estable cuando las
necesidades de energía de un sujeto son iguales a la ingestión calórica diaria, en este caso
es a través del índice de masa corporal, donde muchos profesionales de la salud consideran
que el índice de masa corporal es un indicadores más fiable del peso de la persona sana. En
las personas mayores de 18 años, el índice de masa corporal (IMC) es un indicador del
cambio de las reservas de la grasa corporal y si el peso de la personas es apropiado para su
altura, y proporciona una estimación útil de malnutrición. Debido a esto se obtiene que el
IMC= Peso/ (Talla)2 = 25,72 concluyendo que la persona esta con un ligero sobrepeso.
La sobre nutrición se refiere a la ingesta calórica por encima de los requerimientos diarias
de energía, dando lugar al almacenamiento de energía en forma de tejido adiposo. A medida
que aumenta la cantidad de grasa almacena, la persona desarrolla sobrepeso u obesidad. Se
dice que una persona tiene sobrepeso cuando su IMC se encuentra entre 25 y 29,9 kg/m2.

13
Esto puede ser producido en algunas personas porque comen en exceso cuando están
estresadas, como lo refiere la señora AMVG.

La raza determina preferencias alimentarias. Los alimentos tradicionales (como arroz),

alteran la nutrición ya que es un exceso de carbohidratos innecesario para la alimentación
de la señora en mención.
El exceso de peso aumenta el sufrimiento de los órganos corporales y predispone a la
aparición de problemas crónicos de salud como hipertensión y diabetes mellitus.

 Formulación del diagnóstico mediante el formato PES:

P = desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001)

E = Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.
S = Peso corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución corporal,
come en respuestas a claves externas, pliegue cutáneo del tríceps > 25 mm en
las mujeres.

 Enuncie el diagnostico de Enfermería

Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) r/p Aporte

excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p Peso corporal superior
en un 20% al ideal según la talla y constitución corporal, come en respuestas a
claves externas.

Análisis N° 3
La valoración y la planificación de los cuidados de salud de cada paciente individual
aumentan cuando el profesional de enfermería comprende los conceptos de individualismo,
holismo, homeostasis y necesidades humanas. La creencia y valores de cada persona y el
apoyo que recibe proceden en gran parte de su familia y son reforzados por la sociedad. Lo
contrario también es cierto, las creencias, las actitudes y las conductas de los individuos de
una comunidad repercuten en la salud general de esta. Así como se observa en la familia de
la Sra. AMVG apoyo familiar, creencias y actitudes que favorecen a su bienestar y un
favorable estado de salud.

El bienestar pueden aplicarse a todos los grado de prevención y su utilidad es máxima en

14
los pacientes sanos que requieren instrucción sobre la promoción de la salud, la prevención
de la enfermedad y el desarrollo personal. Como lo analizamos en el caso de la señora
AMVG que manifiesta disposición para mejorar la gestión de la propia salud, mostrándose
comunicativa, interesada sobre su salud, permitiendo las visitas domiciliarias, escuchando
con atención las charlas educativas.

La promoción de la salud es un componente importante de la práctica de la enfermería. Es

una forma de pensamiento que se mueve alrededor de una filosofía de totalidad, salud y
bienestar.

 Formulación del diagnóstico mediante el formato PES:

P = Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (00162)

S = Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos
(prevención o tratamiento), manifiesta deseo de manejar la enfermedad
(tratamiento, prevención de secuelas), describe la reducción de factores de riesgo,
no hay una aceleración inesperada de los síntomas de la enfermedad.

 Enuncie el diagnostico de Enfermería

Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (00162) r/c m/p Las
elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos (prevención o
tratamiento), Manifiesta deseo de manejar la enfermedad (tratamiento, prevención
de secuelas), Describe la reducción de factores de riesgo, No hay una aceleración
inesperada de los síntomas de la enfermedad.

Análisis N° 4
Las heridas corporales son intencionadas o involuntarias. Los traumatismos intencionales se
producen durante el tratamiento y las heridas involuntarias; como lo analizamos en el caso
de la Sra. AMVG; se producen de manera accidental, debido a la necesidad de vender sus
bodoques.

Al deambular por necesidad genera un constante cizallamiento; que es una combinación de

fricción y presión, provocando una herida abierta ya que se rompe la superficie de la piel o

15
mucosa, además de un tipo de herida infectada debido al tejido muerto como se le observa
en la parte plantar del pie del sujeto de estudio.

La contaminación de una superficie de la herida con microorganismos es un resultado

inevitable porque la superficie no puede protegerse permanentemente del contacto con
objeto no estéril. La presencia de contaminación puede entorpecer la cicatrización de la
herida y conducir a la infección. La infección, indica por un cambio en el color de la herida,
dolor o drenaje, se confirma realizando un cultivo de la herida. De tal manera decimos que
la Sra. AMVG debido a la labor que realiza, el manejo del cuidado necesario de la herida y
el ambiente donde trabaja y vive podría provocar a la infección de la herida con ello alterar
el tiempo del proceso de cicatrización.

 Formulación del diagnóstico mediante el formato PES:

P = Riesgo de infección (00004)
E = Defensas primarias inadecuadas: Rotura de la piel (presencia de herida).

 Enuncie el diagnostico de Enfermería

Riesgo de infección (00004) f/r Defensas primarias inadecuadas: Rotura de la piel

(presencia de herida).

16
17
Propuesta de plan de cuidado enfermero con la taxonomía NNN

DOMINIO: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

Seguridad/Pro
tección
CLASE: Lesión
física
PUNTUA
DIAGNÓSTICO
INDICADO CIÓN
DE RESULTADOS ESCALA DIANA
ENFERMERIA RES
M A
Deterioro de la DOMINIO: 110103 3 5
integridad
Salud fisiológica Elasticidad
cutánea
(00046) r/p (II) Desde gravemente
Factores
CLASE: 110113 comprometido hasta no
mecánicos
Integridad
(fuerzas de Integridad comprometido 1 3
Tisular (L)
cizallamiento,
Integridad de la piel
presión,
sujeciones) tisular: piel y
Cambios en la
membranas 110115
turgencia m/p
Destrucción de mucosas (1101) Lesiones 1 3
las capas de la cutáneas
piel, alteración Indemnidad
de la superficie estructural y
de la piel,
invasión de las función
estructuras fisiológica 110120 1 3
Desde grave hasta
corporales. Ninguno
normal de la piel Raspado
y las membranas cutáneo
mucosas
110121 2 4
Eritema

18
CAMPO: fisiológico:
básico CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE
ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIONES ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO
DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Cuidados de las Enseñar al paciente y a la familia Para evitar la

heridas (3660) los procedimientos de un cuidado complicación de la
Prevención de de herida. herida.
complicaciones de las
heridas y estimulación Enseñar al paciente y a la familia La infección impide la
de las curaciones de las los signos y síntomas de infección. rápida cicatrización de
mismas. la herida.
Registrar la localización, el
tamaño y la apariencia de la Podremos tener un
herida. control preciso de los
Fomentar la ingesta de líquidos. cambios de la herida.
Vitamina C Ayudan a la
regeneración de tejido.
Inspeccionar si hay irritación, Para poder realizar una
grietas, lesiones, callosidades, buena higiene con las
deformidades o edema en los pies. precauciones debidas.
Cuidado de los pies
(1660) Limpieza e Inspeccionar los zapatos del Evitar problemas de los
inspección de los pies paciente para ver si calzan pies.

con el objeto de correctamente.

conseguir relajación, Poner los pies en remojo, si es La inmersión en agua
limpieza y salud en la necesario. ablanda la piel.
piel. Secar cuidadosamente los espacios Presencia de humedad
interdigitales. provocan proliferación
de microorganismos.

19
DOMINIO 2: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
Nutrición
CLASE I.
Ingestión
DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES ESCALA PUNTUA
CIÓN
DE DIANA
ENFERMERIA M A
Desequilibrio DOMINIO: 141102 Participa en el Desde
nutricional: conocimiento y nunca
establecimiento con un 1 3
Ingesta superior conducta de demostrado
a las salud (IV) profesional sanitario de hasta
necesidades siempre
objetivos dietéticos
(00001) r/p demostrado
Aporte excesivo CLASE: alcanzables
en relación con conducta de
las necesidades salud (Q)
metabólicas m/p 141104 Establece 3 5
Peso corporal objetivos de pérdida de
superior en un Autocontrol
20% al ideal del trastorno peso alcanzables.
según la talla y de la
constitución alimentación
corporal, come en (1411) Acciones 141107 Sigue un plan de 2 4
respuestas a personales para
eliminar alimentación saludable
claves externas.
conductas
desadaptativas y
adoptar y 141108 Identifica
mantener estados emocionales que 2 4
patrones de
alimentación afectan a la ingesta de
saludables y un alimentos y líquidos
peso corporal
óptimo.
141113Elimina
1 3
conductas de
alimentación
desadaptativas
141120 Participa en un
programa de ejercicio 1 3
recomendado

20
CAMPO: CLASE:
fisiológico: Apoyo CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE
básico nutricional ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIONES ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO
DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA CIENTÍFICO
110006 Determinar el número de El exceso de calorías
calorías y el tipo de nutrientes
aumenta el peso.
necesarios para satisfacer las
necesidades nutricionales. La orientación al paciente
permitirá que pueda
110017 Enseñar al paciente sobre
las modificaciones dietéticas contribuir en la actividad a
necesarias.
realiza.
Manejo de la 110022 Monitorizar las calorías y
la ingesta alimentaria.
nutrición (1100) Se determinará si se logró
Ayudar o 110023 Monitorizar las el propósito de las
tendencias de pérdida y aumento
proporcionar una actividades.
de peso
dieta equilibrada de
110024 Enseñar al paciente a
sólidos y líquidos. Ayudará a la disminución de
controlar las calorías y la ingesta
peso.
dietética.

21
DOMINIO 2: CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
Promoción de la
salud
CLASE I. Gestión
de la salud
DIAGNÓSTICO RESULTADOS INDICADORES ESCALA PUNTUA
CIÓN
DE DIANA
ENFERMERIA M A
Disposición para DOMINIO IV: 160301 Hace preguntas Desde 3 5
Conocimientos nunca
mejorar la gestión 160303 Realiza 2 4
y conducta de demostra
de la propia salud salud autodetección do hasta
CLASE Q: siempre
(00162) 160313 Obtiene ayuda 2 4
conducta de demostra
Patrón de salud de un profesional do
Conducta de
regulación e sanitario 1
3
búsqueda de la
integración en la 160305 Realiza
salud (1603) actividades de la vida
vida cotidiana de
Acciones diaria compatible con
un régimen
personales para su tolerancia. 2
terapéutico para 4
fomentar el 160306 Describe
el tratamiento de
bienestar, la estrategias para 3
la enfermedad y 5
recuperación y eliminar la conducta
sus secuelas que
la rehabilitación insana
es suficiente para
óptimos 160315 Utiliza 4
alcanzar los
5
objetivos información acreditada

relacionados con de salud

la salud y que 160310 Describe

puede ser estrategias para

reforzado. optimizar la salud

22
CAMPO CLASE:
: Apoyo CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE
fisiológic nutricional ENFERMERÍA (NIC)
o: básico
INTERVENCIONES ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO
DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA CIENTÍFICO
Determinar el apoyo de la Contribuirá a una mejor
Educación sanitaria familia, semejantes y salud.
(5510) Desarrollar y comunidad a conductas que
proporcionar induzcan la salud.
instrucción y Utilizar sistemas de apoyo Enseñara al paciente y sus
experiencias de social y familiar para familiares lo importante que
enseñanza que faciliten potenciar la eficacia de la es cuidar de la salud, y
la adaptación modificación de conductas de como puede ser de ejemplo
voluntaria de la estilo de vida o de la salud. en los demás.
conducta para Destacar la importancia de
conseguir la salud en formas saludables de comer,
personas, familia, dormir, hacer ejercicios, etc., Permitir al paciente
grupos o comunidades. a las personas, familias y adaptarse a nuevos estilos
grupos que servirán de de vida, contribuirá a la
modelo de estos valores y mejoría de su salud.
conductas para otros.
Planificar un seguimiento a
largo plazo para reforzar la
adaptación de estilos de vida
y conductas saludables.

23
DOMINIO:
Seguridad/Pr
otección CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)
CLASE 1.
Infección
DIAGNÓSTI RESULTADO INDICADORES ESCALA PUNTU
ACIÓN
CO DE S DIANA
ENFERMERI M A
A
Riesgo de DOMINIO: 192401 Reconoce el riesgo Desde 3 5
Conocimiento nunca
infección personal.
y conducta de demostra
(00004) f/r salud (IV) 192403 Reconoce conductas do hasta 3 5
siempre
Defensas asociadas al riesgo de infección.
demostra
primarias CLASE: 192404 Identifica el riesgo de do 4 5
Control del
inadecuadas: infección en situaciones diarias.
riesgo y
Rotura de la seguridad (T) 192405 Identifica signos y síntomas 2 4
piel personales que indican un riesgo
(procedimien Control del potencial.
tos riesgo: 192408 Controla conductas 3 5
invasivos), proceso personales para evitar los factores
Traumatism infeccioso asociados al riesgo de infección.
o tisular (1924) 192412 Utiliza estrategias para 2 4
(trauma Acciones desinfectar suministros.

destrucción personales 192415 Practica la higiene de las 1 3

tisular) para prevenir, manos.

eliminar o 192417 Se adapta a estrategias de 1 3
reducir la control de la infección, si es
amenaza de necesario.
una infección 192420 Controla cambios en el 2 4
estado de salud general.
192421 Toma acciones inmediatas 1 3
para reducir el riesgo.
192422 Obtiene las vacunas 1 3
recomendadas.
192424 Utiliza servicios sanitarios 1 3
congruentes con la necesidad.

24
CAMPO: CLASE:
Seguridad Control CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DE
de riesgo ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIONES ACTIVIDADES DE FUNDAMENTO
DE ENFERMERÍA ENFERMERÍA CIENTÍFICO

Usar guantes estériles según lo Los guantes estériles

exigen las norma de precaución evitan la trasmisión de
Control de infecciones universal. microorganismos.
(6540) minimizar el Limpiar la herida del paciente con La limpieza de las
contagio y transmisión un agente antibacteriano, si heridas implica la
de agente infeccioso. procede. eliminación de
Asegurar una técnica de cuidado microorganismos.
de heridas adecuadas. Permitirá la rápida
Instruir al paciente y a la familia recuperación de la piel.
acerca de los signos y síntomas de
infección cuando deben El evitar la infección
informarse de ellos al cuidador. contribuirá a la rápida
Informar al paciente y la familia a cicatrización de heridas.
evitar infecciones.

25
26
FECHA
/HORA
NOTAS DE EVOLUCIÓN

S La Sra. AMVG manifiesta que “mi trabajo consiste caminar por las calles
a vender bodoques, además cuando lavo ropa con detergente me duelen
los huesos, ahora me incomoda está herida en el pie izquierdo, ya me he
colocado glicerina y no veo cambio, imagino que todo es producto de la
edad.”
O Presenta turgencia de la piel disminuida, piel seca con manchas oscuras
en miembros superiores e inferiores, hipotonía en miembros inferiores y
en la planta del pie izquierdo presenta una laceración con escasas
secreciones purulentas e inflamación en la parte dorsal.
A Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/p Cambios en la turgencia
m/p Destrucción de las capas de la piel, alteración de la superficie de la
piel, invasión de las estructuras corporales
P Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
110103 Elasticidad 3-5
110113 Integridad de la piel 1-3
110115 Lesiones cutáneas 1-3
110120 Raspado cutáneo 1-3
110121 Eritema 2 – 4
I Cuidados de las heridas (3660)
- Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos de un cuidado
de herida.
- Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
- Registrar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida.
- Fomentar la ingesta de líquidos. Vitamina C
Cuidado de los pies (1660)
- Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades,
deformidades o edema en los pies.
- Inspeccionar los zapatos del paciente para ver si calzan
correctamente.
- Poner los pies en remojo, si es necesario.
- Secar cuidadosamente los espacios interdigitales.

27
 E Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)
110103 Elasticidad 4
110113 Integridad de la piel 2
110115 Lesiones cutáneas 2
110120 Raspado cutáneo 3
110121 Eritema 3
FIRMA DGutiérrez

FECHA/
HORA
NOTAS DE EVOLUCION
S Manifiesta: “Me siento estresada, mi consumo diario es arroz, carnes y
casi no consumo frutas, ni tomo agua””
O Peso: 61 kgs Talla: 1.54 mts, IMC= 25.72.
A Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) r/p
Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas m/p Peso
corporal superior en un 20% al ideal según la talla y constitución
corporal.
P Autocontrol del trastorno de la alimentación (1411)
- 141102 Participa en el establecimiento con un profesional
sanitario de objetivos dietéticos alcanzables 1-3
- 141104 Establece objetivos de pérdida de peso alcanzables. 3-5
- 141107 Sigue un plan de alimentación saludable 2-4
- 141108 Identifica estados emocionales que afectan a la ingesta de
alimentos y líquidos. 2-4
- 141113Elimina conductas de alimentación desadaptativas 1-3
- 141120 Participa en un programa de ejercicio recomendado 1-3
I Manejo de la nutrición (1100)
- Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios
para satisfacer las necesidades nutricionales.
- Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas necesarias.
- Monitorizar las calorías y la ingesta alimentaria.
- Monitorizar las tendencias de pérdida y aumento de peso
- Enseñar al paciente a controlar las calorías y la ingesta dietética.
E Autocontrol del trastorno de la alimentación (1411)
- 141102 Participa en el establecimiento con un profesional sanitario

28
 de objetivos dietéticos alcanzables 2
- 141104 Establece objetivos de pérdida de peso alcanzables. 5
- 141107 Sigue un plan de alimentación saludable 4
- 141108 Identifica estados emocionales que afectan a la ingesta de
alimentos y líquidos. 4
- 141113Elimina conductas de alimentación desadaptativas 2
- 141120 Participa en un programa de ejercicio recomendado 2
FIRMA DGutiérrez

FECHA
NOTAS DE EVOLUCION
/HORA

S Manifiesta: “todo lo que me sucede es producto de la edad”, “me he

colocado glicerina en la herida de mi pie”.
O Se muestra comunicativa, interés sobre su salud, accede a las visitas
domiciliarias y escucha con atención las charlas educativas.
A Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (00162) r/c m/p
Las elecciones de la vida diaria son apropiadas para satisfacer los objetivos
(prevención o tratamiento), Manifiesta deseo de manejar la enfermedad
(tratamiento, prevención de secuelas), Describe la reducción de factores de
riesgo, No hay una aceleración inesperada de los síntomas de la
enfermedad.
P Conducta de búsqueda de la salud (1603)
- 160301 Hace preguntas 3-5
- 160303 Realiza autodetección 2-4
- 160313 Obtiene ayuda de un profesional sanitario 2-4
- 160305 Realiza actividades de la vida diaria compatible con su
tolerancia. 1-3
- 160306 Describe estrategias para eliminar la conducta insana 2-4
- 160315 Utiliza información acreditada de salud 3-5
- 160310 Describe estrategias para optimizar la salud 4-5
I Educación sanitaria (5510)
- Determinar el apoyo de la familia, semejantes y comunidad a
conductas que induzcan la salud.

29
 - Utilizar sistemas de apoyo social y familiar para potenciar la
eficacia de la modificación de conductas de estilo de vida o de la
salud.
- Destacar la importancia de formas saludables de comer, dormir,
hacer ejercicios, etc., a las personas, familias y grupos que
servirán de modelo de estos valores y conductas para otros.
- Planificar un seguimiento a largo plazo para reforzar la
adaptación de estilos de vida y conductas saludables.
E Conducta de búsqueda de la salud (1603)
- 160301 Hace preguntas 5
- 160303 Realiza autodetección 4
- 160313 Obtiene ayuda de un profesional sanitario 4
- 160305 Realiza actividades de la vida diaria compatible con su
tolerancia. 3
- 160306 Describe estrategias para eliminar la conducta insana 4
- 160315 Utiliza información acreditada de salud 5
- 160310 Describe estrategias para optimizar la salud 5
FIRMA DGutiérrez

FECHA/
HORA
NOTAS DE EVOLUCION
S “Manifiesta caminara por las calles a vender bodoques”
O Corte de aproximadamente 3cm con secreciones serosa y edema en la
parte dorsal.
A Riesgo de infección (00004) f/r Defensas primarias inadecuadas: Rotura
de la piel (procedimientos invasivos), Traumatismo tisular (trauma
destrucción tisular).
P Control del riesgo: proceso infeccioso (1924)
192401 Reconoce el riesgo personal. 3-5
192403 Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección. 3-5
192404 Identifica el riesgo de infección en situaciones diarias. 4-5
192408 Controla conductas personales para evitar los factores asociados
al riesgo de infección. 3-5
192415 Practica la higiene de los pies. 1-3

30
 192421 Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo. 1-3
192423 Utiliza fuentes acreditadas de información. 1-3
I Control de infecciones (6540)
- Usar guantes estériles según lo exigen las norma de precaución
universal
- Limpiar la herida del paciente con un agente antibacteriano, si
procede.
- Asegurar una técnica de cuidado de heridas adecuadas.
- Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas
de infección cuando deben informarse de ellos al cuidador.
- Informar al paciente y la familia a evitar infecciones.
E Control del riesgo: proceso infeccioso (1924)
192401 Reconoce el riesgo personal. 5
192403 Reconoce conductas asociadas al riesgo de infección. 5
192404 Identifica el riesgo de infección en situaciones diarias. 5
192408 Controla conductas personales para evitar los factores asociados
al riesgo de infección. 4
192415 Practica la higiene de los pies. 3
192421 Toma acciones inmediatas para reducir el riesgo. 2
192423 Utiliza fuentes acreditadas de información. 2
FIRMA DGutiérrez

31
32
DIAGNOSTIC NOC PLANIFICADO P. P. P. Interpretació
O DE M. A. L. n de
ENFERMERÍ puntación
A lograda
Deterioro de la Integridad tisular: piel y
integridad
membranas mucosas (1101)
cutánea
(00046) r/p 110103 Elasticidad 3 5 4 Está en
Cambios en la proceso debido
turgencia m/p a la edad de la
Destrucción de 110113 Integridad de la piel 1 3 2 Sra. AMVG
las capas de la
piel, alteración
de la superficie 110115 Lesiones cutáneas 1 3 2
de la piel,
invasión de las
estructuras 110120 Raspado cutáneo 1 3 3
corporales

110121 Eritema 2 4 3

DIAGNOST NOC PLANIFICADO P. P. P. Interpret

ICO DE M A. L. ación de
ENFERMER . puntación
ÍA lograda
Desequilibri Autocontrol del trastorno de la
o
alimentación (1411)
nutricional:
ingesta 141102 Participa en el establecimiento 1 3 2 Está en
superior a proceso de
con un profesional sanitario de objetivos alcanzar el
las
necesidades dietéticos alcanzables resultado
(00001) r/p esperado.
141104 Establece objetivos de pérdida de
Aporte
excesivo en peso alcanzables. 3 5 5
relación con 141107 Sigue un plan de alimentación
las
necesidades saludable 2 4 4
metabólicas 141108 Identifica estados emocionales que
m/p Peso
corporal afectan a la ingesta de alimentos y 2 4 4
superior en líquidos
un 20% al
ideal según la 141113Elimina conductas de alimentación
talla y 1 3 2
desadaptativas
constitución
corporal. 141120 Participa en un programa de
ejercicio recomendado 1 3 2

33
DIAGNOSTICO DE NOC PLANIFICADO P. P. P. Interpreta
ción de
ENFERMERÍA M A L. puntación
. . lograda
Disposición para Conducta de búsqueda de la salud (1603)
mejorar la gestión de 3 5 5
la propia salud (00162) 160301 Hace preguntas
Está en
m/p Las elecciones de la 160303 Realiza autodetección
vida diaria son apropiadas 2 4 4 proceso
para satisfacer los objetivos de
(prevención o tratamiento),
160313 Obtiene ayuda de un profesional alcanzar
2 4 4
Manifiesta deseo de sanitario el
manejar la enfermedad resultad
(tratamiento, prevención de 160306 Describe estrategias para eliminar
secuelas), Describe la o
2 4 4 esperad
reducción de factores de la conducta insana
riesgo, No hay una o debido
aceleración inesperada de 160315 Utiliza información acreditada a la
los síntomas de la 3 5 5 disponib
enfermedad. de salud
ilidad de
160310 Describe estrategias para optimizar 4 5 5 la Sra.
la salud

DIAGNOST NOC PLANIFICADO P. P. P. Interpret

ICO DE M A. L. ación de
ENFERMER . puntación
ÍA lograda
Riesgo de Control del riesgo: proceso infeccioso
infección
(1924)
(00004) f/r
Defensas 192401 Reconoce el riesgo personal. 3 5 5 Se
primarias realizara
192403 Reconoce conductas asociadas al constante
inadecuadas:
Rotura de la riesgo de infección. 3 5 5 mente.
piel
192404 Identifica el riesgo de infección en
(procedimient
os invasivos), situaciones diarias. 4 5 5
Traumatismo
192408 Controla conductas personales
tisular
(trauma para evitar los factores asociados al riesgo 3 5 4
destrucción
de infección.
tisular).
192415 Practica la higiene de los pies 1 3 3
192421 Toma acciones inmediatas para 1 3 2
reducir el riesgo.
192423 Utiliza fuentes acreditadas de
1 3 2
información.

34
BIBLIOGRAFIA

 Audrey B, Shirlee S. Fundamentos de enfermería: Conceptos procesos y prácticas. Ed

9ª. Vol. I. Pearson educación: Madrid; 2013.

 Sue M, Marion J, Meridean L, Elizabeth S. Clasificación de resultados de enfermería

(NOC). 5ª ed. Elsevier: Barcelona; 2012.

 Gloria M, Howard b, Joanne M, Cheryl M. Clasificación de intervciones de enfermería

(NIC). 6ª ed. Elsevier; Barcelona; 2012.

 Editado por Heather H. Diagnósticos de enfermeros. 2012-2014. Elsevier: Barcelona;

2012.

 Téllez SE. Método de enfermería: Herramienta importante para la aplicación de teorías

de enfermería. En: Téllez SE, García M. Modelos de cuidados en enfermería: NANDA,
NIC y NOC. México, D.F: McGraw-Hill Interamericana; 2012.

 Marriner A. El proceso de atención de enfermería: Un enfoque científico. México, D.F:

El Manual Moderno; 1983.

 Hernández J, Esteban M. Fundamentos de la enfermería: Teoría y método. Madrid:

McGraw-Hill Interamericana; 1999.

35
 ANEXOS

Cuidados Fundamentales de Enfermería 2015-I

VALORACIÓN FAMILIAR DE ENFERMERÍA SEGÚN
DOMINIOS
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1. Nombre de la Familia: V. G.
2. Dirección: Mz Ñ Lt 11- Pueblo Joven Santo Toribio de Mogrovejo
3. Fecha: 27-05-15
4. Composición familiar en el hogar:
Apellidos y Nombres Edad Fecha De Proceden Parentesco Grado de Ocup. Estado Reliag.
Sexo Nac. cia instruí. Civil
N° M F
1 Vásquez Guevara Ana Maria X 10-10 Jaén Madre Inicial Eventual Casado Católica
2 Bazán Vásquez Rosa Anabel X 19-01-92 Hija Primaria Eventual Casado Católica
3 Bazán de Rios Alejandro X 25-05-50 Padre Primaria Eventual Casado Católica
4 Gastelo Bazán Ana Rosario X 28-02-07 Nieta Inicial Estudiant Soltera Católica

N° PESO TALLA P/A PULSO RESP. T° ESTADO DE HÁBITOS DE TEMAS DE

SALUD (signos y RIESGO INTERÉS
síntomas)
1 61 1.54 110/80 65 18 36.2 Salud

5. Teléfono Familiar: -
6. Antecedentes étnicos de la familia: Ninguno
7. Actividades religiosas, sociales, culturales y educativas: Al veces asiste a su parroquia,
sale con sus amigas.
8. Hábitos dietéticos y de vestir: arroz, carne, no come mucha fruta, ropa normal para su
edad.
9. Idioma o idiomas que se hablan en el hogar: castellano
10. Lugar de origen y tiempo que vive la familia en la comunidad: 21 años
11. Frecuencia de uso de servicios de salud: agua y desagüe
12. Status de clase social (ingreso mensual de la familia, ocupación, grado de instrucción):
el ingreso es individual
INGRESO MENSUAL
- Promedio de sueldo mensual Fijo: Eventual: 45
- Promedio de sueldo mensual Fijo: Eventual: 15
13. Creencias y Costumbres
a. En caso de enfermedad
Se auto medican x Sigue receta médica
Acude al curandero Farmacia
b. ¿Utiliza plantas medicinales?
SI x NO

36
 Especifique: eucalipto, molle
c. consumo de agua
Hervida o clorada Sin hervir o cloro x
d. Lava las frutas y verduras
SI x NO
e. Conservación de letrinas
Con tapa Sin tapa
f. Desinfecta cisterna
SI NO x
Con:
g. Cuenta con algún tipo de seguro sanitario
SI NO x
h. Frecuencia con que visita los servicios de salud
No frecuento
i. Motivos por los que visita los servicios de salud.
Alguna queja
j. Usa los servicios de salud tradicional
Parteras Curanderos Casero X Otro
k. ¿Participa en actividades de promoción y prevención de la salud?
SI X NO
¿Por qué?:
l. ¿Centros sociales y culturales utilizados por la familia?
Especifique: Centro recreativo
m. ¿Acude algún centro deportivo?
SI NO X
¿Por qué?: No tiene tiempo
n. Tipo de deporte que practican
Especifique: -
14. ESTADO DE SALUD
1. Niños menores de 5 años protegidos:
-
2. Niños menores de 5 años con controles de CRED
-
3. Mujeres en edad fértil con vacuna antitetánica
NO
4. Mujeres con planificación familiar
NO
5. Gestantes con control de PAP (fecha – Motivo)
NO
6. Gestantes con controles (trimestrales / mes de gestación)
NO

37
 7. Enfermedades crónicas
NO
8. Otros antecedentes de salud importantes
Ninguno
II. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS
HTA ( ) N° integrante DM ( ) N° integrante
Gastritis/ úlcera ( ) N° integrante Asma ( ) N° integrante
TBC ( ) N° integrante otros: N° integrante
Cirugía: Si ( ) N° integrante Especifique: Fecha:
Cirugía: Si ( ) N° integrante Especifique: Fecha:
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) N° integrante
Especifique

III. VALORACIÓN

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

¿Qué saben los individuos y familia sobre su enfermedad?
Atenta a sus problemas de salud
¿Qué necesitan saber sobre su enfermedad?
Ayudar a la curación de la herida

Estilos de vida/ hábitos:

Uso de tabaco (por integrante) Uso de alcohol (por integrante)
SI ( ) NO ( x ) SI ( x ) NO ( )
Cant/ frec Cant/ frec: no es constante
Comentarios:
Consumo de medicamentos con o sin indicación: (por integrante)
¿Qué toma actualmente? Dosis/FREC. Última dosis
Dolor de pie Una pastilla Hace dos semanas

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad (por

integrante): La necesidad de reducir la herida
Estado de higiene: (por integrante)
Corporal: limpia
Hogar: limpia
Comunidad: restos de basura
Estilo de alimentación: desequilibrada
Comentarios adicionales: a diario consume arroz
DOMINIO 02: NUTRICIÓN
Cambios de peso durante los 6 últimos meses (por ejemplo): SI ( x )
NO ( )
Apetito: Normal ( x ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. Para deglutir SI ( ) NO ( ) motivos:

38
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant.
SNG No ( ) Si ( ) Alimentos ( )
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Dolorosos ( )
Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Drenaje: No ( x ) Si ( ) Especificar:
Hidratación piel: Seca ( x ) Turgente ( ) otro ( )
Edema: No ( ) Si ( x ) Tipo y localización: parte dorsal del pie
Comentario adicional: afecta la epidermia
Alimentación niño: Lactancia No ( ) Motivo:
Lactancia Si ( ) Frecuencia Exclusiva ( ) otros
Alimentación complementaria Si ( x ) Frecuencia:
¿Qué come frecuentemente su niño?
Comentario adicional:

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN (por integrante):

Hábitos intestinales: Número de deposiciones: 2 veces al dia
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomia ( )
Comentarios adicionales: hace tiempo sufrí estreñimiento
Hábitos vesicales: Frecuencia Disuria ( )
Retención: ( ) Incontinencia: ( ) Otros:
Edema: Si ( ) Localización:
Sistema de ayuda: No ( ) Si ( ) Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación:
Colector ( ) Fecha de colocación:
Hábitos alimentarios:
Consumo de líquidos:
Ruidos respiratorios: Claro ( x ) Sibilancia ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueobronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez ( )
Otros comentarios adicionales:

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO SUEÑO – DESCANSO (por integrante)

Horas de sueño: 9 problemas para dormir: Si ( ) No ( x )

Padece de: Insomnio ( ) pesadillas ( )
Comentarios adicionales:
Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( x ) 1 = Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda
del personal ( )
3 = Dependiente incapaz ( )

39
 ACTIVIDADES 0 1 2 3
MOVILIZACIÓN DE CAMA x
DEAMBULA X
IR AL BAÑO / BAÑARSE x
TOMAR ALIMENTOS x
VESTIRSE x

Aparatos de ayuda: Ninguno ( x ) muelas ( ) andador ( ) S. de ruedas ( )

Bastón ( ) otros:
Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) disminuida ( x )
Fatiga: Si ( x ) No ( ) otros motivos del déficit del autocuidado:

ACTIVIDAD CIRCULARIA:
Pulso: ( x ) irregular ( )
Pulso periférico: Pedio ( )
Poplíteo ( )
0 = AUSENCIA +3 = DISMINUCIÓN LEVE
+1 = DISMINUCIÓN NOTABLE +4 = PULSACIÓN NORMAL
+2 = DISMINUCIÓN MODERADA
Edema: No ( ) Si ( x ) localización: parte dorsal del pie izquierdo.
+ (0-0.65 cm ) ++(0.65- 1.25 cm ) +++( 1.25 – 2.50 cm )
Riesgo periférico:
Extremidad superior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )
Extremidad inferior: Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )
Presencia de líneas invasivas:
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración regular ( x ) Irregular ( ) disnea
( )
Cianoasis ( ) fatiga ( ) otros:
Gasometría: comentario adicional:
Ayuda respiratoria: oxitometría:
Traqueotomía: No ( ) Si ( )
Ayuda endotraqueal /VM oximetría pulso
EX
BUN creatinina: P. T. cerebral
Habla: pupilas: parálisis
P. T. gastrointestinal: sonidos ( ) hipo ( ) nauseas
( )
P. T. Cardiopulmonar: P. T. periférica: Palidez extrema: ( )
DOMINIO 05: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN (por integrante)

40
 NIVEL DE CONCIENCIA ESCALA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
( ) 6 OBEDECE
ORDENES
( X ) 5 ORIENTADO ( ) 5 LOCALIZA EL
MANTIENE DOLOR
CONVERSACIÓN
( X ) 4 EXPONTÁNEA ( ) 4 CONFUSO ( ) 4 SE RETIRA
( ) 3 A LA LUZ ( ) 3 PALABRAS ( ) 3 FLEXIÓN
INPROPIADAS ANORMAL
( ) 2 AL DOLOR ( ) 2 SONIDOS ( X ) 2 EXTREMIDAD
INCOMPRENSIBLES ANORMAL
( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE ( ) 1 NO RESPONDE

Orientado: Tiempo ( X ) Espacio ( X ) Persona ( X )

Lagunas mentales: Frecuentes ( ) espaciadas ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: visuales ( X ) olfatorias ( ) auditivas ( )
cenestésicas ( )
Gustativas ( ) táctil ( ) otros ( )

COMUNICACIÓN
Alteración del habla ( X ) lenguaje ( X )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) edad ( ) b. física ( ) diferencias
culturales ( )
Medicamentos ( ) autoestima ( ) Barrera psicológica ( )
Alteración de la percepción ( )
DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN (por integrante)
Concepto de sí mismo: comprensiva y buena
Sensación de fracaso: familiar ( ) trabajo ( x ) otros ( )
Especifique: no se vende mucho Tiempo: 3 años
CUIDADOS DE LA PERSONA
Corporal: limpia
Vestimenta: limpia
Alimentación: desequilibrada
Aceptación de la familia y comunidad: No ( ) Si ( x ) motivo: ninguno solo
me llevo bien.
Reacción frecuente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( )
Indiferencia ( )
Desesperanza ( ) rechazo ( )
Comentario:

41
DOMINIO 07: ROL / RELACIONES (por integrante)
1. ¿Quién manda en casa?
Papá Mamá Hermano mayor
Otros menciónelo: independientes
2. ¿Cuándo los padres no están en casa toma las decisiones?
Hermano mayor Hermana mayor
Otros menciónelo: independientes
3. ¿Quién cuida a los hijos?
Papá Mamá Hermano mayor
Otros menciónelo: ninguno
4. ¿A quién de la familia le tienen miedo?
Papá Mamá Hermano mayor
Otros menciónelo:
5. ¿Se ponen de acuerdo los esposos para premiar o castigar a los hijos?
Casi siempre A veces Nunca
6. ¿Te preguntan qué quieres comer?
Casi siempre A veces Nunca
7. ¿Puedes conversar diversos temas sin temor?
Casi siempre x A veces Nunca
8. ¿Puedes disponer de tu tiempo libre sin consultar a tu familia?
Casi siempre x A veces Nunca
9. ¿Conoces a los amigos de los miembros de tu familia?
Sí x No
10. ¿En las discusiones de los padres participan los hijos?
Casi siempre A veces x Nunca
11. ¿Dispones de un tiempo para comunicarte con tu familia?
Casi siempre x A veces Nunca
12. ¿Los domingos o feriados, la familia dispone de un tiempo juntos?
Casi siempre A veces Nunca
13. ¿Puedes percibir los sentimientos de la familia sin que hables?
Casi siempre x A veces Nunca
14. ¿Qué tareas tienen asignadas cada integrante de la familia?
Papá: ayudante de construcción
Mamá:
Hijos:
15. ¿Cada uno de la familia cumple con sus responsabilidades?
Casi siempre A veces Nunca x
16. ¿Se distribuyen las tareas de forma que nadie este sobre cargado?

42
Casi siempre A veces Nunca x
17. ¿Cuál es la actitud de los miembros de la familia cuando hay problemas de:
 Dinero: soy independiente y lo poco que gano es para mi

 Saludos:

 Educación: ningún problema

 Fidelidad: dejarlo de lado

18. ¿Cuál es la forma de despedirse y reencontrase de los miembros de la familia

cuando salen y regresan al hogar?

19. ¿Qué es lo que sucede cuando algún miembro de la familia no cumple con sus
tareas?
Conversan para saber que paso Se les castiga verbalmente
Se les castiga físicamente Lo ignoran
20. ¿Cómo es la relación entre hermanos?
Afectuosa Agresiva Indiferencia
x
21. ¿De qué forma manifiestan su cariño?
Entre hermanos:
Padres e hijos: normal a veces
Entre esposos: saludamos, bien
Entre hijos a padres:
22. ¿Cree usted que es ejemplo para los demás miembros de la familia?: No
¿Por qué?: Soy vendedora
23. ¿Participan en grupos organizados?
Parroquia Escuela club de madres comedores
Otros
Especifique:Ninguno
24. ¿Cuándo hay un problema en la comunidad como colabora?
Con dinero Apoyo Psicológico Otros
Con víveres Coordinando acciones X no colabora
Fuente de apoyo: familia ( x ) amigos ( X ) otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( )Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( )
Otros:
COMPOSICIÓN FAMILIAR:
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo integrante ( )
Reacción individual y de la familia ante estos acontecimientos

Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) especifique:

43
Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) pandillaje ( )
CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO: efectiva ( ) inefectiva ( )
Motivo:
Relación familiar entorno al recién nacido: Buena ( ) mala ( )
Especifique:
Cuidados del recién nacido inadecuado:

DOMINIO 08: SEXUALIDAD (por integrante)

Problemas de identidad sexual: Si ( ) No ( X )
Problemas de actividad sexual en su pareja: Si ( ) No ( ) Especifique:
Motivos de dificultad sexual: enfermedad biológica ( ) edad ( )
Enfermedad psicológica ( ) otros ( )
Comentarios:

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS (por

integrante)
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( ) Si ( )
Especifique motivo:
VIOLENCIA SEXUAL No ( X ) Si ( ) Fecha:
Conducta psicológica frente al hecho
Comentarios:
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( X )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( X ) Otros ( )
Comentario:
SISTEMA NERVIOSOS SIMPÁTICO NORMAL
Problema ( ) Signos Palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( ) manchas( )
Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) Otros:
Lesiones medulares: No ( X ) Si ( )
Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( ) flacidez ( )
Movimientos descoordinados: ( ) otros:

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES (por integrante)

Religión: Católica Restric. Religiosas
Solicita apoyo espiritual: No
Comentarios:
Dificultad para tomar decisiones en: Ningún
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN (por integrante)
Estado de enfermedad: Controlada Si ( ) No ( X )

44
 Herida quirúrgica: No
Estado de piel y mucosas: Seca
Estado de inconciencia: No ( ) Si ( ) tiempo:
Incapacidad: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
FACTORES DE RIEGO DEL LACTANTE: Posición dormir:
Decúbito prono y lateral ( ) exp. Humo pre o post natal ( ) niño descuidado
( ) muy abrigado ( ) clima ( ) otros ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( ) intento de suicidio
( ) si ( )
Motivo:
Dentición:
Vía aéreas permeables: Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) otros ( ) alergias:
látex ( )
Otros ( )
TERMORREGULACIÓN: Inefectiva ( ) motivo:
Hipertermia: ( ) hipotermia:

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor / Molestia (por integrante) No ( ) Si ( X ) crónica ( ) aguda ( X )
Especificar intensidad, Tiempo y frecuencia (por integrante)
Nauseas (por integrante): No ( X ) Si ( ) motivo:
Fobia (por integrante): No ( X ) Si ( )
Relación social y familiar:
1. Zona de ubicación de la comunidad
Urbana X Urbana marginal Rural
2. Características de la vivienda: Propia ( ) Alquilada ( ) Prestada ( )
Otros especifiquen:
3. Material de construcción de la vivienda:
Noble Adobe X Quincha Esteras otros
Especifique:
4. Material de construcción del piso.
Tierra X Pulido Cerámica Madera otros
5. N° de habitaciones de la vivienda:
6. N° de ventanas:
7. Servicios:
 Agua
 Intra domiciliaria
 Sistema X
 Pileta
 Otros (noria, acequia, etc)
Especifique:
45
  Desagüe X Pozo ciego Letrina Otros
Especifique:
 Luz ( )
 Almacenamiento de basura en el hogar
 Deposito abierto Otros
 Deposito cerrado X
 Bolsa descartable
8. Crianza de animales domésticos en la vivienda
Si No X
Lugar de crianza:
9. Plantas en la vivienda
Si No X
Lugar de cultivo:
10. Presencia de insectos y otros animales
Si No
11. Artefactos con que cuentan
Cocina X TV X Radio Otros
Ninguno
12. Características del vecindario y de la comunidad en general: Colaboradora
13. Servicios de salud con que cuenta la comunidad: Clínica USAT, Hospital regional.
14. Cuantos Centros Educativos tiene la comunidad y en qué condiciones se encuentra:
“Pronei”
15. Transporte público con que cuenta la comunidad: Combis
16. Asociaciones y transacciones de la familia con la comunidad
a. Quién y qué servicios usa la familia de la comunidad: Agua y desagüe
b. Con qué frecuencia se usan estos servicios y que facilidades dan: nose
c. Conoce la familia de los servicios que brinda la comunidad: No
d. Como ve la familia a la comunidad: Soy buenas
17. Quienes ayudan a la familia en momentos de necesidad: Mis amigos

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO (por integrante)

DIANÓSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) moderado ( ) severa ( )
Desnutrición crónica aguda ( ) Desnutrición crónica reagudizada ( )
Riesgos nutricionales: obesidad: ( )
DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO: Normal ( ) Riesgo ( ) retrazo ( )
Motricidad: grueso ( ) fino ( )
Lenguaje: ( ) coordinación ( ) social ( )
Comentarios:
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) ceguera ( )

46
 pobreza ( )
Lesión cerebral ( ) enfermedad mental ( )
ADULTO NUTRICIÓN: masa corporal Normal ( ) desnutrido
( )
Obeso ( )
DESARROLLO
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratación ( ) enfermedad ( ) dificulta para
razonar ( )
Otros:
DIAGNOSTIVO DE FUNCIONAMIENTO INTRAFAMILIAR

Casi Pocas A Muchas Casi

nunca Veces Veces veces siempre
(1) (2) (3) (4) (5)
1 De conjunto, se toman X
decisiones para cosas
importantes de la familia
2 En mi casa predomina la X
armonía.
3 En mi casa cada uno cumple sus X
responsabilidades.
4 Las manifestaciones de cariño X
forman parte de nuestra vida
cotidiana.
5 Nos expresamos sin X
insinuaciones, de forma clara y
directa.
6 Podemos aceptar los defectos de X
los demás y sobrellevarlos.
7 Tomamos en consideración las X
experiencias de otras familias
ante situaciones difíciles.
8 Cuando alguno de la familia X
tiene un problema, los demás lo
ayudan.
9 Se distribuyen las tareas de X
forma que nadie este
sobrecargado.
10 Las costumbres familiares X
pueden modificarse ante
determinadas situaciones.

47
11 Podemos conversar diversos X
temas sin temor.
12 Ante una situación familiar X
difícil, somos capaces de buscar
ayuda en otras personas.
13 Los intereses y necesidades de X
cada cual son respetados por el
núcleo familiar.
14 Nos demostramos el cariño que X
nos tenemos.

Las variables que se miden:

- 1 y 8…….. cohesión.
- 2 y 13……Armonía
- 5 y 11……Comunicación.
- 7 y 12……Perneabilidad.
- 4 y 14……Afectividad.
- 3 y 9……..Roles.
- 6 y 10…..adaptabilidad.
- De 70 a 57 puntos: familias funcionales.
- De 56 a 43 puntos: familias moderadamente funcionales.
- De 42 a28 puntos: familias disfuncionales.
- De 27 y 14 los puntos: familias severamente disfuncionales.

48
EXAMÉN FISICO

I.DATOS GENERALES:
Nombres y Apellidos: AMVG
Sexo: Femenino
Dirección: Mn Ñ Lt 11

II. EXAMEN GENERAL:

a) Apariencia general: Madre de familia AMVG de 61 años, de contextura delgada,
estatura baja, lenguaje claro, se encuentra sentada, presenta buen estado de
higiene general, cooperativa, no presenta aparente enfermedad.
Signos Vitales: PA: 110/60 mmHg P: 65 x’ R: 18 x’ T°: 36,2°

b) Sistema Tegumentario: Piel seca, deshidratada en miembros superiores e

inferiores con presencia de manchas oscuras y vellos. Cabello corto, negro,
higiene conservada. Uñas cortas, limpias, presencia de deformidad en
articulaciones de los dedos, llenado capilar: 2 segundos.

III. EXAMEN REGIONAL:

3.1 Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de lesiones ni tumores. Cara con presencia
de arrugas, ojos redondos, marrones, pupilas isocoricas, reactivas a la luz, conjuntivas
rosadas, pabellones auriculares simétricos, con escasa presencia de cerumen en
ambos oídos, tabique conservado, fosas nasales permeables. Labios sin lesiones,
lengua saburral, presencia de dientes careados y amarillentos. Cuello sin presencia de
tumores, ganglios linfático conservados, movimientos coordinados.

3.2 Tórax: Simétrico, mamas flácidas, sin presencia de tumores, pulso apical: 65lx´, no
presenta ruidos cardiacos anormales. Murmullo vesicular presente en ambos campos
pulmonares.

3.3 Abdomen: Globuloso, timpánico, ruidos hidroaereos presentes, presencia de

estrías.

3.4 Sistema Musculo esquelético: Miembros superiores e inferiores simétricos con

presencia de manchas oscuras de diferentes tamaños, deformaciones en las
articulaciones dedos de las manos, edema en la planta del pie izquierdo con escasa
secreción purulenta.
3.5 Sistema Neurológico: Ubicada en tiempo, persona y espacio, relata hechos
pasados, pupilas isocoricas y reactivas a la luz, hipotonía en miembros inferiores, leve
dificultad en la marcha, reflejos positivos.

49
Par craneal Observación Como valoro Hallazgos
I Olfato Con ojos cerrados Con los ojos Diferencia el olor de
identifica olores cerrados hice que la canela.
oliera canela.
II Óptico Percepción de luz, agudeza De una distancia de Dificulta para ver de
visual. 4 mts tuvo que leer. lejos.
III Motor Mira en 6 posiciones Hice que siguiera Logro seguir
Ocular C. con la mirada el
movimiento de mi
lápiz.
IV Patético Mira hacia abajo Hice que siguiera mi Logro mirar arriba
dedo mientras lo
movía arriba y abajo.
V Trigémino Abre la boca y muerde con Pedí que apriete los Pudo cerrar la boca y
fuerza dientes. apretar los dientes.
VI Motor Mira hacia un lado y otro Pedí que mire de un Logro mirar de un
Ocular E. lado al otro. lado a otro.
VII Facial Sonríe muestra dientes, Pedí que agarre la Sonrió y mostro
distingue salado y dulce frente, cierre los dientes.
ojos, que sonría, que
frunza los labios y
que muestre los
dientes.
VIII Auditivo Probar audio, equilibrio Con un reloj la Poca audición
persona escuchara el
ruido del reloj.
IX Ref. audio, equilibrio Coloque azúcar en la Saborea bien
Glosofaríngeo lengua de la persona.
X Vago Ref. nauseas, deglute Le pedí que habrá la Abre la boca
boca y diga aaa.
XI Espinal Encoge hombre mientras se Le pedí que encaja Encaja hombros
aplica presión los hombros
ejerciendo presión.
XII Hipogloso Mueve la lengua en varias Mover la lengua en Mueve la lengua en
direcciones. varias direcciones. varias direcciones.

50
 FICHA FAMILIAR/CARPETA FAMILIAR
FECHA DE APERTURA DE LA FICHA
N° 06 05 2014
Dia Mes Año

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD:

RED/MICRO RED DE SALUD:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
APELLIDOS Y NOMBRE (S) DEL INFORMANTE:
I. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Provincia: Chiclayo Distrito: Chiclayo
Centro Poblado: Pueblo Joven Sector: Santo Toribio de Mogrovejo
Dirección de la vivienda: Avenida ( ) Jiron ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( x) Otro:
Nombre de la avda. jr, pje, etc. N° de Puerta Interior Manzana Lote Km. Telefono

ñ 11
Referencia: Espalda de la Universidad Santo Toribio de Mogrovejo
Área de Residencia x Tiempo de residencia en el
(Marcar con una X)
22 años
Urbano Rural domicilio actual
Tiempo que demora en x
Donde vivieron antes Jaén
llegar al EEESS Minutos Horas
Disponibilidad para prox.visitas Si
Medio de Transporte Terrestre Correo electrónico -
II. VISITA FAMILIAR INTEGRAL
FECHA RESULTADO DE LA VISITA PROXIMA VISITA
RESPONSABLE RECHAZO
DIA MÊS AÑO EJECUTADA AUSENTE ABANDONO
DIA MES AÑO
06 05 2015 X 07 05 2015
07 05 2015 X 13 05 2015
13 05 2015 X 14 05 2015
14 05 2015 x 20 05 2015
20 05 2015 X 21 05 2015
21 05 2015 X 27 05 2015
27 05 2015 X 28 05 2015
28 05 2015 X FIN

51
 III. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Idioma
Estuvo Si acudió al predominante de la

TIPO DE OCUPACION
EDAD Y enfermo en los servicio de

CONDICION DE LA
SEXO SEGURO MEDICO últimos 3 salud
familia

ESTADO CIVIL
PARENTESCO

INSTRUCION

OCUPACION
Etnia / Raza

GRADO DE
meses (Marcar con
FECHA
N° NOMBRES APELLIDOS DNI (Marcar con X) X)
NAC.
PARENTESCO: Padre (P), Madre

ESSALUD
(M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A),

Privado
Seguro
/ FFAA
SIS
M F SI NO SI NO

Sin
Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre
adoptivo (PA), Madre adoptiva
Ana Maria (MA), Sobrino/Sobrina (S),
1 Vásquez Guevara x 80242398 10-10-54 M C I V V X X X
Primo/Prima (PR), Bis-
2 Rosa Anabel Bazán Vásquez x 19-01-92 H S P V X X X abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG).
ESTADO CIVIL: Soltero (S),
3 Alejandro Bazán de Rios x 25-05-50 P C P X X X X Conviviente (CN), Casado (C),
Separado (SP), Divorciado (D),
4 Ana Rosario Gastelo Bazán x 28-02-07 N S I E X X X Viudo (V).
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin
5
Nivel (SN), Inicial (I), Primaria (P),
6 Secundaria (S), Superior
Universitaria (SU), Superior No
7 Universitaria (SNU).
CONDICION DE LA
8 OCUPACIÓN: Trabajador Estable
(S), Eventual (V), Sin ocupación
9
(SO) Jubilado (J), Estudiante (E).
10

52
 IV. INSTRUMENTOS DE EVALUACION FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)

MUJE GESTACIÓN
GESTACIÓN
HOMRE MUJE
RR MATRIMONIO
MATRIMONIO A
CION
Ayudante de A
MATRIMONIO
MATRIMONIO
CION Construcción 64 64
Ambulante/
Ama de Casa
CONVIVENC
CONVIVENC
IAIA
SEPARACIÓ
MATRIMONIO
N
CION
DIVORCI
O DIVORCI
O
MATRIMONIO
T
P D L E R L A
CION
MUERT ABORTO
F 3 R B
PROVOCAD
A/C 3 A/C
3
Ayud.
33 A/C 3 A/C
3 A/C
2 Albañ. 27 A/C 2 A/C
2
E O 8 7 9
NATIMUERTO

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

A
MUY
8
ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPI
DA
DISTANTE FECHA DE ELABORACIÓN: 07-05-2015
CONFLICTIVA REALIZADO POR: Daysi Gutiérrez
ESTRECHA Y
CONFLICTIVA

53
 Marca Marcar ECOMAPA (Apoyo que recibe la família de Instituciones, participación social,
CICLO VITAL FAMILIAR TIPO DE FAMILIA
r con X con X organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras).
A. FAMÍLIA EN FORMACIÓN:
A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
Pareja que aun no tiene hijos
B. EXTENDIDA: Ambos padres y los X Amigos y vecinos
B. FAMILIA EN EXPANSIÓN: hijos, además de parientes en la 3ra
generación
X
Instituciones Comunitarias (municipio,
Pareja con nacimiento del 1er hijo C. AMPLIADA: Ambos padres y los clubes, ONG, EESS, etc.)
Trabajo
Pareja con hijo en edad pre-escolar hijos, además de parientes como tíos, FAMILIA
Pareja con hijo en edad escolar sobrinos, etc.
Pareja con hijo adolescente D. MONOPARENTAL: Un padre o Iglesia Escuela
Pareja con hijo en edad adulta madre y los hijos
C. FAMILIA EN DISPERSIÓN: Desde que se inicia la partida del E. RECONSTITUÍDA: Uno de los Familiares
primer hijo hasta que lo hace el último. padres, su nueva pareja y los hijos.
EESS (MINSA, ESSALUD, etc.)
D. FAMILIA EN CONTRACCIÓN: Han partido los hijos y la pareja F. EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupos
queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de uno). de amigos, hermanos, etc. UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES

54
 V. RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA NIÑO (0 – 11 años) ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 años)
Fecha: Fecha:
RIESGOS Colocar N° RIESGOS
Recién Nacido (< 28 días) Sin evaluación nutricional
Niño sin CRED Sin evaluación riesgo CV
Recién Nacido de parto Sin evaluación Del
domiciliario desarrollo psicosocial
Niño < 6 meses sin LME Sin evaluación de la
adecuada agudeza visual y auditiva
Niño con vacunas Sin evaluación del
incompletas desarrollo sexual
Sin evaluación Sin evaluación
odontológica odontológica
Sin sesiones de Sin evaluación física
estimulación temprana postural
Problemas visuales Vacunas incompletas
Intento Suicida Violencia intrafamiliar
Niño < de 3 año sin
Participación en
suplemento de Hierro/ Vit
pandillas/delincuencia
A los 65 años)
Problemas de violencia, Consumo de alcohol o
abuso sexual, abandono tabaco
Deserción escolar/bajo Consumo de otras
rendimiento escolar sustancias ilícitas
Sin exámenes de
Problemas de conducta
laboratorio: Parasitos,
y/o alimentación
RPR, Hb, GyF, TSH
Deserción escolar/bajo
rendimiento escolar
Conducta sexual de
riesgo
Intento Suicida
Embarazo adolescente
ETAPA JOVEN (18 a 29 años)
Fecha:
Colocar N° RIESGOS Colocar N°
Sin evaluación nutricional
Sin evaluación riesgo CV
Sin evaluación del
desarrollo psicosocial
Sin identificación de
factores de riesgo de ENT
Sin identificación de
factores de riesgo de ET
Sin evaluación
odontológica
Sin identificación de
problemas renales
Vacunas incompletas
Conducta sexual de riesgo
Participación en
pandillas/delincuencia
Consumo de alcohol o
tabaco
Consumo de otras
sustancias ilícitas
Síndrome de maltrato y
violencia basada en
género
Mujer (MSA) sin
Papanicolaou anual
MER/HER sin
Planificación Familiar
Intento Suicida
Accidentes de transito
55
ETAPA ADULTO (30 a 59 años) ETAPA ADULTO MAYOR (> de 60 años)
Fecha: Fecha:
Colocar
RIESGOS RIESGOS Colocar N°
N°
Sin evaluación nutricional Sin evaluación nutricional SI
Vacunas incompletas Sin evaluación mental SI
Sin identificación de Sin identificación de
SI
factores de riesgo de ENT factores de riesgo de ENT
Sin identificación de Sin identificación de
SI
factores de riesgo de ET factores de riesgo de ET
Sin identificación de
factores de riesgo de Dependencia parcial o total TOTAL
Enfermedades Ocupac.
Sin evaluación Sin evaluación
SI
odontológica odontológica
Mujer (MSA) sin Déficit visual y/o auditivo SI
Papanicolaou anual Vacunas incompletas SI
Conducta sexual de riesgo Violencia intrafamiliar NO
MER/HER sin Planificación Abandono familiar/ social NO
Familiar Mujer (MSA) sin
Papanicolaou anual (hasta SI
Consumo de alcohol o
tabaco
Mujer sin Mamografía
SI
Consumo de otras bianual (hasta los 74 años)
sustancias ilícitas Mujer/Hombre sin examen
SI
Mujer ≥ 45 /Hombre ≥ 35 de colesterol
sin examen de colesterol
Mujer/Hombre sin prueba
Mamografía bianual a partir SI
sangre oculta en heces.
de los 50 años
Hombre >50 sin evaluación Hombre sin evaluación de
de Próstata Próstata
LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MER/HER:
Mujer/Hombre en edad reproductiva MSA Mujer sexualmente activa; CV:
Cardiovascular. ENT: enf. No Transmisible. ET: Enf. Transmisible. FR: Factor de
Riesgo.
OBSERVACIONES:__________________________________________________
____________________________________________
 DISCAPACIDAD (Fecha: ) FAMÍLIA (Fecha: 07-05-2015 )
GESTANTE
En sus actividades diarias tiene limitaciones de forma Colocar ¿Cuál es el origen de esta(s) Colocar Colocar N° Marcar
(Fecha: ) RIESGOS
permanente para... N° limitación(es)? N° con un X
Genético / congénito / de Con malas pautas de crianza o
Moverse o caminar, para usar brazos o piernas NO NO Sin vigilancia nutricional X
nacimiento convivencia
Ver, aun usando anteojos NO Enfermedad crónica NO Sin / Incompleto CPN Mala comunicación intrafamiliar X
Hablar, o comunicarse, aun usando el lenguaje de señas Sin administración de suplemento (hierro, ácido Conflictos Familiares / integrante víctima
NO Enfermedad laboral NO
u otros fólico) de Violencia
Accidente común en el o fuera Intento de suicidio de algún miembro de la
Oír, aun usando audífonos NO NO Sin Psicoprofilaxis
del hogar Familia
Entender o aprender NO Accidente de tránsito NO Sin evaluación Dental Familiar con estrés del cuidador
Relacionarse con los demás, por sus pensamientos, Accidente laboral NO
NO Vacunas incompletas Otros
sentimientos, emociones o conductas Violencia familiar NO
VI. CARACTERISTICAS DE LA FAMILIA, LA VIVIENDA Y EL ENTORNO
Marcar TENENCIA DE LA Marcar Marcar Marcar Marcar Marcar
GRUPO FAMILIAR TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO
con X VIVIENDA con X con X con X con X con X
Más de 9 miembros Alquiler Vivienda unifamiliar X Madera Cemento Estera, tejas
7 a 8 miembros Plan Social Vivienda multifamiliar Adobe X Cerámica Paja u hojas
Vivienda en casa de
5 a 6 miembros Cuidador/alojado Noble (Ladrillo y cemento) Tierra X Madera y barro
vecindad
3 a 4 miembros X Alquiler venta Choza o cabaña Estera y adobe Falso piso Calamina X
Local no destinada para Material noble (Ladrillo y
1 a 2 miembros Propia X Quincha, piedra con barro
habitación humana cemento)
INGRESOS Marcar Nº DE PERS X Marcar Marcar Marcar ELIMINACIÓN DE Marcar VIVIENDA CON RIESGO PARA
TIPO DE ENERGIA AGUA DE CONSUMO
FAMILIARES con X DORMITORIO con X con X con X EXCRETAS con X CAÍDAS: NO ( ), SI ( )
Menos de 750 NS X 6 y más miembros Sin energía Rio, Acequia Aire libre DESCRIBIR:_____________________
De 751 a 1000 NS 5 miembros Electricidad X Cisterna Acequia, canal _____________
De 1001 a 1400NS 4 miembros Generador Pozo Letrina
Kerosene, petróleo PANDILLAJE/DELINCUENCIA
De 1401 a 18000 NS 3 miembros Red pública X Baño público (red) CERCA A SU VIVIENDA:
(mechero/lámpara)
De 1801 a más NS 1 o 2 miembros X Otro Conexión domiciliaria Baño propio (red) X SI ( ), NO( )

TENENCIA DE ANIMALES COMPORTAMIENTOS Y ESTILOS

ARTEFACTOS DE LA Marcar COMBUSTIBLE Marcar Marcar
RIESGO DEL ENTORNO DE VIDA SI NO
VIVIENDA con X PARA COCINAR con X Marcar VACUNAS con X
TIPO DE ANIMAL Son adecuados la ...
con X SI NO
Depósito de agua no tapada /
Radio Leña, carbón Perro Método de desinfección del Higiene y ambiente X
agua
Cocina y horno Vectores (mosquitos, zancudo
X Bosta Gato X Nutrición y alimentación saludable X
eléctrico/ gas roedores, etc.)
DVD, Blu Ray Kerosene Aves de corral Ruidos, Humos o vapores Salud sexual y reproductiva X
Refrigeradora Gas X Cabras Derrumbes, Inundaciones Habilidades para la vida X

56
Televisión X Electricidad Carneros Basural junto a la vivienda X Cultura de paz y buen trato X
Automóvil Cerdos Marcar Actividades físicas X
SERVICIOS DISPOSICIÓN DE BASURA
Motocicleta Vacas con X
Seguridad vial y cultura de transito X
Lavadora Teléfono Cuy Carro recolector X
Horno microondas Internet A campo abierto
Convive con los animales dentro de la Prevención de enfermedades
Horno artesanal Cable SI NO En un pozo, al río X
vivienda prevalentes
Computadora Otro Se entierra, quema

57
 PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..

1 . PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL

POR ETAPA DE VIDA

2. FOMENTOS DE ESTILO DE VIDA

SALUDABLE
HIGIENE Y AMBIENTE
(Utiliza jabón y agua para lavarse las manos,
consumo de Agua segura, etc.) La familia VG manifiesta: “no lavarse frecuentemente
NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN las manos, su consumo de agua es segura”, alrededor
(El < de 6 meses LME de su vivienda presenta restos de basura, sin
Consume verduras y/o frutas
El > de 6 meses recibe alimentación complementaria pavimentación.
Consume leche o derivados, etc.) La movilidad de la zona a excesiva velocidad.
ACTIVIDAD FISICA
Cuando se le pregunta sobre su alimentación
(Practica deportes, etc.) manifiesta “yo consumo poca fruta y como consumo
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO diario arroz”.
(Conocen y practican reglas de seguridad vial, etc.) Camino mucho.
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
(Maternidad saludable, Prevención del embarazo no
deseado, del cáncer cérvico-uterino y mamario, de las
ITS/HIV/SIDA)

58
 RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
EJE DE INTERVENCIÓN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
EJECUCION ../../… ../…../.. ../…../… ../…../…..

Vivienda ordenada con separación de espacios y en

3. SANEAMIENTO BASICO DE LA VIVIENDA buena condición de higiene y segura, adecuada
eliminación de excretos, habitaciones poco ventilados,
Vivienda ordenada con separación de espacios (no
hacinamiento ni colecho) y en buenas condiciones infraestructura de adobe y calamina, adecuada
de higiene y segura, adecuada eliminación de eliminación de basura,
excretas, habitaciones con buena ventilación,
buenas condiciones de Infraestructura, adecuado
espacio para crianza de animales, adecuada
eliminación de basuras etc.

4. DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA

EN LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN
TRATO

(Crían adecuadamente a sus hijos, promueve la

unión entre sus miembros, la moralidad y el
comportamiento ético, la disciplina y el seguimiento Distanciados en la crianza de la última niña, poco
de reglas, la participación en actividades sociales y
de recreación, los hijos ayudan en la solución de
disciplinados, ausencia de un buen trato entre
problemas del hogar, Buena comunicación familiar, miembros familiares.
etc.)

HABILIDADES PARA LA VIDA

(Los hijos tienen metas, objetivos claros y saben
cómo lograrlos, etc.)

59
CROQUIS

60
FOTOS

61