MINISTERIO DE EDUCACIÓN

V JUEGOS DEPORTIVOS ESTUDIANTILES NACIONALES 2019

JUDEN
FICHA INDIVIDUAL PRIMARIA - PREMEDIA - MEDIA
Llenar en letra imprenta
REGIÓN EDUCATIVA: F
GÉNERO:

DEPORTE: REFUERZO:

PRUEBAS:

NOMBRES: APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO: ESTATURA (CM):

CENTRO EDUCATIVO TELEFONOS:

AÑO DE ESCOLARIDAD: TIPO DE SANGRE: N° DE CÉ

N° DE PASAPORTE: FECHA DE VENCIMIENTO PASAPORTE

TIPO DE ALERGIAS:
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FIRMA ESTUDIANTE

Declaro por mi honor que respetaré los estatutos y el Reglamento General de los Juegos Deportivos Estudianti
Bases de Competencia y demás disposiciones de mi deporte, comprometiéndome a competir bajo los principios
poniendo en ello todo mi empeño.

*NOTA: Todos los atletas deben tener sus documentos al día para poder participar.
* El estudiante deberá estar matriculado a partir del inicio del año escolar en el centro educativo. Copia de re
certificación del Director/a del centro educativo. Dos (2) fotos tamaño carnet. Copia de la cédula juvenil por a
de ser extranjero, presentar certificación, pasaporte original y copia. Presentar ficha técnica completa con le
datos solicitados, firmadas y selladas que es de obligatoriedad por las autoridades correspondientes. Certif
individual o colectivo firmado por un médico colegiado o la dependencia del sector de salud. Copia de Póliz
colectivo y de recibo de pago de la póliza por el estudiante participante o copia de seguro personal.

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FIRMA FIRMA DIRECTOR (A)
ACUDIENTE DEL CENTRO EDUCATIVO
(FIRMA Y SELLO)
NALES 2019

- MEDIA
(30-DICIEMBRE-2018) cheche

PESO (KG):

N° DE CÉDULA:

TO PASAPORTE:

FOTO
 FOTO

portivos Estudiantiles Nacionales, las

bajo los principios del juego limpio,

ativo. Copia de recibo de matrícula o

dula juvenil por ambos lados; en caso
a completa con letras legibles con los
ondientes. Certificado de salud médico,
d. Copia de Póliza de seguro estudiantil
ersonal.

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FIRMA
COORDINADOR (A) REGIONAL
(FIRMA Y SELLO)