LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP : Jody Reviyanto

KOTA LAHIR : Kota Serang
TANGGAL LAHIR : 04 Apr 1994
E-MAIL : dr.jodyreviyanto@gmail.com
NO HP : 089625195699
UNIVERSITAS ASAL : Universitas YARSI
LOKASI UJIAN : Universitas YARSI
TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR : 19 Dec 2017 / 12:05:39

YANG HARUS DI PERHATIKAN

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah sesuai dengan

pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman
terlampir)
2. Berkas disusun sesuai urutan :
Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)
Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)
Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)
Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat
Keterangan Lulus Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik
Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)
Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 350.000,- yang disetorkan melalui
nomor virtual account
3. Info pengiriman berkas :
Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran
A4.
Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang
memuat semua dokumen (tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list
daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.
Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-
CBT), sudut kiri atas cantumkan nama calon peserta, universitas asal peserta
serta lokasi ujian yang menjadi pilihan.
 ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI
TO AIPKI
1. Universitas Abdurrab
2. Universitas Abulyatama
3. Universitas Andalas
4. Universitas Baiturrahmah
5. Universitas Bengkulu
6. Universitas HKBP Nommensen 7.
Wilayah 1 SEKRETARIAT TO AIPKI FK USU
Universitas Islam Sumatera Utara 8.
Universitas Jl. Dr Mansur No 5 Medan 20155
Universitas Jambi
Sumatera Utara Contact Person :
9. Universitas Muhammadiyah
(USU) Dr. Mutiara/ 0821-6626-0088
Palembang
10. Universitas Prima Indonesia
11. Universitas Riau
12. Universitas Sriwijaya
13. Universitas Sumatera Utara
14. Universitas Syiah Kuala
1. Universitas Indonesia - RIK Gd B
2. Universitas Katolik Atmajaya SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR
3. Universitas Kristen Indonesia Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
4. Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran Universitas
5. Universitas Muhammadiyah Jakarta Wilayah 2 Tarumanagara
6. Universitas Pembangunan Nasional Universitas Jl. Letjen S Parman No 1
Veteran Tarumanagara Gedung J Lantai 3
7. Universitas Islam Negeri Syarif (UNTAR) Slipi, Jakarta Barat 11440
Hidayatullah Contact Person :
8. Universitas Tarumanagara Dr. Novendy / 081282276090 021-
9. Universitas Trisakti 56961006
10. Universitas YARSI
1. Universitas Indonesia - RIK Gd B
2. Universitas Katolik Atmajaya SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR
3. Universitas Kristen Indonesia Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
4. Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran Universitas
5. Universitas Muhammadiyah Jakarta Wilayah 2 Tarumanagara
6. Universitas Pembangunan Nasional Universitas Jl. Letjen S Parman No 1
Veteran Tarumanagara Gedung J Lantai 3
7. Universitas Islam Negeri Syarif (UNTAR) Slipi, Jakarta Barat 11440
Hidayatullah Contact Person :
8. Universitas Tarumanagara Dr. Novendy / 081282276090 021-
9. Universitas Trisakti 56961006
10. Universitas YARSI
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UKM
Bagian Biokimia
1. Universitas Islam Bandung
Fakultas Kedokteran
2. Universitas Kristen Maranatha
Wilayah 3 Universitas Kristen Maranatha
3. Universitas Lampung
Universitas Kristen Jl Prof.Drg.Soeria Soemantri No 65
4. Universitas Malahayati
Maranatha (UKM) Bandung 40164
5. Universitas Padjadjaran
Contact Person :
6. Universitas Swadaya Gunung Jati
Dr. Fen Tih / 0811217545 Dr. Cherry /
0817218068
 ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS
PILIHAN LOKASI TO AIPKI WILAYAH AIPKI
TO AIPKI
1. Universitas Diponegoro
2. Universitas Gadjah Mada
3. Universitas Islam Indonesia SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGM
4. Universitas Islam Sultan Agung 5. Jl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta
Universitas Jenderal Soedirman 6. Wilayah 4 Telp : 0274-560300
Universitas Lambung Mangkurat 7. Universitas Gadjah Fax : 0274-581876, 548846
Universitas Muhammadiyah Surakarta Mada (UGM) Contact Person :
8. Universitas Muhammadiyah Dr. Setyo Purwono / 08562881671 Agus
Yogyakarta S. / 085643109341
9. Universitas Mulawarman
10. Universitas Sebelas Maret
1. Universitas Airlangga
2. Universitas Brawijaya
3. Universitas Hang Tuah
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB
4. Universitas Jember
Fakultas Kedokteran Universitas
5. Universitas Mataram Wilayah 5
Brawijaya Jl. Veteran
6. Universitas Muhammadiyah Malang Universitas
Malang 65145
7. Universitas Nusa Cendana Brawijaya (UB)
Contact Person :
8. Universitas Udayana
Dr. Harun Al-Rasyid/ 08123351659
9. Universitas Warmadewa
10. Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya
1. Universitas Indonesia - RIK Gd B
2. Universitas Katolik Atmajaya SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR
3. Universitas Kristen Indonesia Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
4. Universitas Kristen Krida Wacana Fakultas Kedokteran Universitas
5. Universitas Muhammadiyah Jakarta Wilayah 2 Tarumanagara
6. Universitas Pembangunan Nasional Universitas Jl. Letjen S Parman No 1
Veteran Tarumanagara Gedung J Lantai 3
7. Universitas Islam Negeri Syarif (UNTAR) Slipi, Jakarta Barat 11440
Hidayatullah Contact Person :
8. Universitas Tarumanagara Dr. Novendy / 081282276090 021-
9. Universitas Trisakti 56961006
10. Universitas YARSI
1. Universitas Al Khairaat
SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNHAS
2. Universitas Cendrawasih
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10
3. Universitas Halu Oleo
Wilayah 6 Kampus Unhas Tamalanrea, Makassar -
4. Universitas Hasanuddin
Universitas Sulawesi Selatan Telp : 0411-586010
5. Universitas Muhammadiyah Makassar
Hasanuddin Fax : 0411-5586297
6. Universitas Muslim Indonesia
(UNHAS) Contact Person :
7. Universitas Pattimura
Dr. Dimas Bayu / 08114660567
8. Universitas Sam Ratulangi
Rahmiah/ 085240745848
9. Universitas Tadulako
CATATAN:
Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.
Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian.
Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKI
Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan
dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.
 FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Jody Reviyanto
Jenis / No. Kartu Identitas : SIM / 930413200061
Negara Lahir : Indonesia
Provinsi Lahir : Banten
Kota Lahir : Kota Serang
Tanggal Lahir : 04 Apr 94
Jenis Kelamin : L
ALAMAT RUMAH
Jalan : Raya Ciruas-Walantaka
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Kota Serang
Kecamatan : Kec. Walantaka
Kelurahan : Kel. Pipitan
RT : 014
RW : 004
Kode Pos : 42183
ALAMAT KORESPONDENSI
Jalan : Raya Ciruas-Walantaka
Provinsi : Banten
Kabupaten/Kota : Kota Serang
Kecamatan : Kec. Walantaka
Kelurahan : Kel. Pipitan
RT : 014
RW : 004
Kode Pos : 42183
KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR
Nama Instansi :
Jalan :
Provinsi :
Kabupaten / Kota :
Status Kepegawaian :
Nomor Telepon / Fax / E-Mail
No Hp : 089625195699
Telepon Rumah : -
Telepon Kantor :
Faksimil :
Email : dr.jodyreviyanto@gmail.com
Keterangan Pendidikan
Nama Universitas Asal : Universitas YARSI
IJAZAH
Jenis : Dokter
Nomor Ijazah : 5117/FK/REK/IV/2015
Tanggal Ijazah : 5117/FK/REK/IV/2015
Biaya UK
Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 19 Juni 2017 dengan no. virtual account 98800890-
61990051
Tryout Uji Kompetensi
Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi : Universitas YARSI
Tanggal Uji Kompetensi : 13 Jan 2018

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

20 Dec 2017,
Yang membuat pernyataan

(Jody Reviyanto)

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI

Data dari Kolegium

a. Kompetensi __________________________________________________________

__________________________________________________________
b. Nomor Sertifikat __________________________________________________________

__________________________________________________________
c. Tanggal Sertifikat
____________________________
Kompetensi