“Esguince e

Inestabilidad de
Tobillo”
Alumnas: Brenda Aguilar Contreras
Paulina Sobarzo Vega
Asignatura: Rehabilitación Sistema Locomotor Adulto
Docente: Klgo. Felipe Gómez Ayala

Jueves 20 de Junio de 2019, Puerto Montt

1.Epidemiología y Definición

Los esguinces de tobillo son lesiones frecuentes en individuos activos varones, con una incidencia
estimada de 61 esguinces por cada 10.000 personas al año. El 85% de los casos se debe a una
inversión forzada y ocurren de 2-3 veces más frecuente en la extremidad dominante, el 50% de los
pacientes que han tenido un esguince en el tobillo suele reincidir y esto produce en el 20 - 30% de
las personas una mala curación de los ligamentos lo que produce una inestabilidad de tipo mecánica
y la inestabilidad funcional ocurre en el 65% de los casos presentados al año.
Podemos definir un esguince de tobillo como una lesión provocada por una distensión ligamentosa
,más allá de los límites fisiológicos, que se produce por un movimiento forzado y brusco, sin que
exista un desplazamiento óseo, la distensión más común, es del ligamento lateral externo (LLE). Este
ligamento se compone de tres fascículos que son: ligamento astrágalo-peroneo posterior, ligamento
astrágalo-peroneo anterior y ligamento calcáneo-peroneo.
En cuanto a la inestabilidad de tobillo se define como la incapacidad para mantener la movilidad
normal del tobillo, perdiendo el control de este y produciendo inseguridad constante durante la
realización de actividades.

2.Biomecánica
En el tobillo se destacan dos articulaciones: la tibioperoneo astragalina, que es la principal, es una
tróclea reforzada por capsula ligamentosa y una contención ósea. Tiene un grado principal de
libertad: flexo-extensión, que se realiza en plano sagital. La inversión y eversión, al igual que la
circunducción se realizan por la participación de las articulaciones sub-astragalina y
calcaneonavicular. La Posición de reposo de esta articulación es de 10° de plantiflexión y la posición
de bloqueo es en dorsiflexión máxima. La otra articulación importante de este complejo articular, es
la peroneo-tibial inferior y superior que pertenecen al grupo de las sindesmosis, que se encuentran
unidas por fibras de tejido fibrosos dispuestas en oblicuo, su función es, que el peroné se aproxima a
la tibia y este desciende, y cuando se aleja asciende.
La tibioperoneo astragalina se comporta como palanca de segundo género durante la marcha, siendo
el punto de apoyo en metatarsianos, la resistencia del peso corporal que es transmitido por la tibia
al pie a través del tobillo y la fuerza. La articulación peroneo-tibial actúa durante la marcha y está
sometido a fuerza de torsión, presión del suelo y acción muscular.
Este complejo articular tiene dos tipos de estabilizadores:
Estabilidad pasiva: El efecto “tenaza” que la tibia y el peroné tienen sobre el astrágalo contribuye a la
estabilidad del tobillo. La estabilidad pasiva está garantizada por 3 grupos de ligamentos:
o El ligamento tibioperoneo
o El complejo medial, que está compuesto por tres haces (tibio calcáneo, tibio-
astragalino y tibio-navicular) que produce la limitación de la eversión, el pie en valgo
y en menor medida el pie talo.
o El complejo lateral que está compuesto por 3 ligamentos: peroneo-astragalino
anterior; paralelo al eje de la pierna en flexión plantar, que limita el cajón anterior,
el calcáneo-peroneo, que está perpendicular al eje del pie en reposo, limita la
inversión y el peroneo-astragalino posterior, limita el cajón posterior y la rotación
interna.
  Estabilidad activa: Las estructuras ligamentosas no bastan para estabilizar el conjunto
articular del tobillo en los tres planos del espacio. Por lo tanto, existe una estabilización activa
muscular asociada.
o La estabilidad en el plano sagital está garantizada por el músculo tibial anterior y por
el tríceps sural limita la flexión dorsal, cuando está en flexión dorsal, los flexores del
tobillo (tibial anterior, extensor largo del hallux y extensor largo de los dedos)
participan en su limitación y su tono facilita la estabilización anterior.
o La estabilización transversal está garantizada por los músculos tibial posterior y los
peroneos largo y corto. El tibial posterior, antagonista directo del peroneo corto,
limita la eversión. A estos músculos principales hay que añadir el extensor largo del
hallux, que además de su acción sobre los dedos de los pies son flexores.
o La estabilidad en la rotación está garantizada por todos los músculos periarticulares.

3.Etiología y mecanismo de lesión

3.1 Etiología
 Esguince de tobillo: Los esguinces se clasifican característicamente, basándose en la
magnitud de daño tisular, la cantidad de laxitud articular y la extensión de la disfunción
aumentan con cada incremento en el grado.
 Esguince de tobillo de grado 1: Es un estiramiento de las fibras ligamentosas y se
consideran esguinces leves.
 Esguince de tobillo de grado 2: Da lugar a un desgarro parcial de las fibras
ligamentosas y se consideran esguinces moderados.
 Esguince de tobillo de grado 3: Un desgarro considerable de las fibras ligamentosas y
se consideran esguinces graves.
 Inestabilidad de tobillo: Se han descrito clásicamente dos tipos de inestabilidad de tobillo la
mecánica, y la funcional.
 Inestabilidad mecánica: Hablamos de un factor mecánico cuando hay un exceso de
laxitud patológica del complejo articular del tobillo cuyo rango de movimiento (ROM)
irá más allá de los límites fisiológicos, está dado por hiperlaxitud, cambios sinoviales,
cambios degenerativos.
 Inestabilidad funcional: Consiste en una incapacidad del sistema sensoriomotor que
afecta la estabilidad dinámica de dicha articulación durante la ejecución de un
movimiento funcional que puede estar dado por una alteración propioceptiva de
posición articular, de control neuromuscular, control postural déficit de fuerza.
3.2Mecanismo de lesión
 Esguince e inestabilidad de tobillo
 Por inversión: El mecanismo de lesión más frecuente es la torsión del tobillo en
inversión y flexión plantar. El ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el
lateral externo y sobre todo su haz peroneoastragalino anterior. Pueden asociar
lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos o fracturas por
desinserción.

 Compresión de la articulación tibio-tarsiana

 Desplazamiento anterior y externa del astrágalo en relación a la tibia y
anterior respecto al calcáneo.
 Varo del calcáneo con cierre de la interlínea articular interna de la
subastragalina.
 Rotación interna del navicular, provocada por el desplazamiento anterior del
astrágalo, que a su vez provoca un descenso del cuboides Subluxación
anterior del peroné.
 Por eversión: El esguince interno es más raro, debido a que es un movimiento
limitado por el tope del maléolo externo y por la gran consistencia del ligamento
deltoideo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del
peroné distal (maléolo) o proximal (cuello) e incluso del astrágalo (cúpula y apófisis
lateral).
4.Manifestaciones clínicas
Esguince de tobillo
 Hombre Adulto Joven
 Atleta
 Dolor después de haberse “torcido” el tobillo, suele recordar el mecanismo de lesión.
 Dolor en la cara externa del tobillo.
 Deformidad y aumento de volumen.
 Presencia de equimosis.
 Disminución del rango de movilidad.
 Dependiendo del grado del esguince, una persona podrá o no soportar el peso con el pie.
 Otros factores: Alteraciones en el pie, sobrepeso, hiperlaxitud
Inestabilidad de tobillo
 Varón adulto joven
 Dolor principalmente el caminar
 Miedo a realizar movimientos funcionales
 Ruidos de “crujidos”
 El tobillo se siente vacilante inestable
 inflamación y decoloración en la zona afectada exclusivamente si es un factor mecánico.
5.Diagnóstico para Esguince e inestabilidad:
a. Anamnesis: Es importante interrogar sobre el mecanismo lesional y circunstancias del accidente.
Conviene indagar acerca de los signos funcionales que siguen al traumatismo: edema, tumefacción y
hematoma.

b. Exploración física: Transcurridas unas horas del traumatismo, la exploración pierde utilidad, ya que
el edema y hematoma se difumina. Se debe hacer una inspección y palpación sistemática de relieves
óseos (escafoides, maléolos, base del 5º metatarsiano, articulación calcaneocuboidea), ligamentos y
de la sindesmosis.
c. Pruebas Funcionales:
 En caso de inestabilidad del tobillo se realizarán:
→ Cajón anterior-posterior: Evalúa el grado de inestabilidad anterior o posterior del
tobillo. Decúbito prono - supino con el pie relajado. Terapeuta bípedo a los pies del
paciente, coge con su mano caudal el calcáneo, de modo que la planta del pie quede
enfrentada a la cara anterior del antebrazo. Con la mano cefálica abarca el tobillo del
usuario, sobre la cara anterior de los maléolos. Provoca una tracción anterior del pie,
evitando cualquier movimiento del segmento de la pierna. El test positivo cuando
hay un excesivo desplazamiento antero - posterior del astrágalo bajo la mortaja
tibioperonea. La prueba evalúa al ligamento peroneo- astragalino anterior y se
gradúa en una escala de 4 valores (0-3), donde 0 representa la ausencia de laxitud y
3 representa una gran laxitud.
 En caso de Esguince:
→ Estrés en varo-valgo: Para valorar la lesión del Ligamento peroneo- astragalino
anterior (LPAA) y Ligamento peroneo calcáneo (LPC) se invierte el talón, sujetando
la planta del pie y fijando el 1/3 distal de la tibia. Observaremos la existencia o no de
resistencia y la posible aparición de surco bajo el talo. Es indicativa por encima de los
10° de varo
→ Clunk test: Con rodilla en flexión de 90º, con la tibia fija, se rota el retropié en
sentido medial y lateral, sin inversión ni eversión. La aparición dolor sugiere lesión
de la sindesmosis.
d. Radiografía de tobillo: Solo se Solicitar si se cumplen las Reglas de Ottawa:
 Existe dolor intenso al palpar zona posterior de maléolo tibial y/o peroneo
(+-6 cm distales)
 Incapacidad total para la deambulación (dar 4 pasos seguidos sin ayuda)
 Dolor a palpación de la zona del navicular o de la base del 5° metatarsiano.
 Proyecciones: AP y lateral para el tobillo; AP y oblicua para el pie.
e. Resonancia magnética: Cuando se contemple la cirugía en Inestabilidad.
f. TAC: Para valorar plano óseo y ecografía para partes blandas
6.Tratamiento Médico
 Para el esguince de tobillo el tratamiento es farmacológico, consiste en antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) y conservador donde se indica Reposo, hielo, compresión y elevación
(RICE)
 En el caso de la inestabilidad de tobillo en primera instancia se realiza tratamiento kinésico
junto con antiinflamatorios no esteroideos (AINES), si no hay mejoras en pacientes hiperlaxos
o con ligamentos muy debilitados o de mala calidad, se realiza una Artroscopia de tobillo
utilizando la Técnica de Bröstrom.
o Tecnica de Bröstrom: Se emplea en el ligamento peroneo-astragalino anterior, se
sutura de nuevo al peroné y se desplaza el sitio de unión para evitar una posible
elongación del ligamento.

7.Tratamiento Kinésico según literatura

Fase aguda:
 Frío, compresión, elevación, masaje (48 horas).
 Se emplean ejercicios estáticos para mantener la integridad muscular y favorecer la
circulación.
Fase subaguda:
 Se quita la inmovilización y se practican ejercicios de movilidad dentro del nivel de tolerancia
de los tejidos.
 Se inician los masajes transversos en los ligamentos según tolerancia.
 Se emplean técnicas de movilización articular de grado mantener la movilidad de la
articulación.
 Se inician estiramientos pasivos suaves con el ligamento en curación, para lo cual el paciente
mueve activamente el tobillo en dirección contraria a la línea de tracción del ligamento y
dentro de la amplitud indolora del movimiento.
Fase crónica
 Aumentar la fuerza de los músculos de soporte. Los ejercicios resistidos para los músculos
peroneos son importantes para el sostén lateral del tobillo.
 La preparación para mejorar la retroalimentación propioceptiva de la estabilidad del tobillo,
la coordinación y la respuesta refleja se inicia con el empleo de Bosu o tabla de equilibrio y
se avanza pasando a otras actividades de equilibrio.
 Se prepara el tobillo con actividades en carga como caminar, trotar y correr, y con actividades
de agilidad como giros y cambios de sentido controlados y desplazamiento lateral del peso
del cuerpo.
8.Tratamiento Kinésico propuesto
 Tratamiento esguince grado II + inestabilidad mecánica
→ Dato: Post lesión se indica RICE en casa por una semana y luego comienza con sesiones de
kinesiología para no trabajar con inflamación y dolor.
Objetivo General: Restablecer la biomecánica del tobillo, para el reintegro a sus actividades laborales
u deportivas.
Objetivos Específicos:
1. Disminuir el dolor e inflamación: Aplicar termoterapia durante 10-15 minutos (primera
semana)
2. Eliminar adherencias: A través de masaje transverso o cyrax
3. Aumentar amplitud articular: Movilizaciones pasivas, activa, activo-asistida.
 Distracciones de articulación TPA (Tibio peroneo astragalina) para favorecer todos
los movimientos
 En las movilizaciones activas se utilizará una tabla de inclinación en sedestación para
la inversión y eversión
4. Aumentar la flexibilidad de partes blandas: Con la banda elástica realizar una flexión plantar
hasta vencer la resistencia de la banda y dejar el pie en punta. Desviación lateral con banda
elástica.
 Elongar tríceps sural (Este músculo se encarga de realizar la flexión plantar, por lo
que al producirse la lesión se ve acortado)
5. Aumentar fuerza: Musculatura intrínseca del pie (flexores),
 Ejercicios isométricos: Levantar un lápiz con el pie y mantenerlo por 15 segundos.
 Ejercicios concéntricos: Flexores plantar y dorsal, con la planta del pie arrastrar la
toalla con los dedos y luego mantenerse en puntas de pie (para comenzar a cargar
peso sobre tobillos y pies)
6. Mejorar propiocepción:
 Propiocepción en cadena cinética cerrada (CCC):
o Apoyo unipodal en disco de Freeman se trata de mantenernos sobre la
pierna lesionada, de manera que el tobillo y el pie necesitarán hacer
pequeñas correcciones para mantener el equilibrio.
o Apoyo monopodal en disco de Freeman, con ambos pies sobre el disco, se
mantiene la posición con mancuernas de 0,5 kg en las manos para mantener
postura.
 Propiocepción en cadena cinética abierta (CCA): Se comienza a hacer los números del
reloj con los pies en el aire, cuidando de que las rodillas estén extendidas, los pies
deben quedar colgando de la camilla
 Propiocepción en cadena cinética cerrada y abierta: Realizar descarga lateral sobre
base inestable, Realizar cinco saltos y luego descargar peso en una base inestable en
unipodal
7. Recuperar funcionalidad: Con ejercicios de pliometría y coordinación a través de ejercicios de
fortalecimiento muscular, mejorar sprint (mejora aceleración y velocidad) y evita lesiones
(cuanto más trabajemos nuestro cuerpo, más resistente será).
8. Educar y prevenir lesiones repetitivas: Educar con calzado apropiado de manera ajustada y
evitar terrenos desnivelados, además de realizar ejercicios propioceptivos en casa.
  Al finalizar la sesión se aplicará crioterapia por 10-15 minutos, además se realizará un
vendaje funcional.
 El vendaje se realizará por 2 semanas aumentando la tensión hacia la eversión (durante
la sesión se retirará)

9. Complicaciones y pronóstico
9.1Complicaciones.
Dentro de las complicaciones del tratamiento conservador podemos encontrar un edema residual,
dolor que persista más allá de los 5 meses, rigidez articular.
En el caso del tratamiento quirúrgico podría suceder problemas en la incisión, recidiva de la
inestabilidad, inestabilidad funcional, lesión nerviosa, pérdida de la amplitud de movimiento.
9.2Pronóstico:
Tanto los esguinces como la inestabilidad de tobillo tienen un pronóstico favorable siempre y cuando
se realice una terapia Kinésica adecuada y la persona siga al pie de la letra las instrucciones de
terapeuta, ya que, los pacientes que presentan los diagnósticos anteriormente mencionados
recuperan el rango articular y las secuelas que quedan son mínimas.

10.Diagnóstico diferencial

Más frecuentes Menos frecuentes

Lesiones Osteocartilaginosas Síndrome del seno del tarso

Sinovitis de la articulación Tibiotarsiana Fracturas de esfuerzo

Inestabilidad de tobillo funcional o mecánica Síndrome tibial posterior

Compresión nerviosa

Osteoartritis de tobillo
Bibliografía
1. Bauer T, Hardy P. Esguinces de tobillo. EMC Aparato locomotor 2012;45(1):1-11 [Artículo E –
14-792].
2. Kisner, C., & Colby, L. (2005). Ejercicio Terapéutico Fundamentos y Técnicas (1st ed., pp.395-
396). Barcelona: Paidotribo.
3. Martín Urrialdea, J., Patiño Núñez, S., & Bar del Olmoc, A. (2006). Inestabilidad crónica de tobillo en
deportistas. Prevención y actuación fisioterápica. Universidad San Pablo CEU, 57-65.
4. Sánchez Monzó, C., Fuertes Lanzuela, M., & Ballester Alfaro, J. (2015). Inestabilidad Crónica
de Tobillo. Actualización. S. And. Traum. Y Ort, (33), 19-29.
5. Sánchez Bretón, M., & Rendón Castillo, A. (2017). Inestabilidad lateral del tobillo tratada con
Broström-Gould. Evaluación de satisfacción y funcionalidad. Anales Médicos, 62(1), 15-21.
6. Vega, J., & Rabat, E. (2013). NOVEDADES EN LA INESTABILIDAD CRÓNICA DE TOBILLO. Pie Y
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