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FORMATO DE INSCRIPCION DE PROVEEDORES Y/O CONTRATISTAS

Versión: 2 Fecha: N° de Pág.: 1-3

TIPO DE SOLICITUD: REGISTRO: ACTUALIZACION:

Dirección : TIPO: PROVEEDOR

INSUMO O PRODUCTO SERVICIO


Señor Proveedor / Contratista:
SUB CONTRATISTA

Se le solicita diligenciar este formato con el propósito de inscribirlo en el Registro de Proveedores / Subcontratistas. Marcar con una (X) en los campos
requeridos.

Dirección :

Dirección : NIT/ C.C:

Dirección : Teléfono:

Dirección : Dirección : Publica: Privada:

Representante Legal: Tipo de Documento:

Nacionalidad: Nº de Documento:

Fecha de Expedición: Lugar de Expedición:


INFORMACION TRIBUTARIA.
Gran Contribuyente Si No
Código -CIIU Importador
Persona Natural Auto retenedor Si No
Fabricante
Persona Jurídica
Renta Res._________ Representante
Régimen Común
Iva Res._________ Distribuidor
Régimen Simplificado
Ica Res._________ Comerciante
INFORMACION PARA PAGO (BANCARIA).

Nº Cuenta Bancaria 17516125519 Banco Corriente

Nº Cuenta Bancaria ________________ Banco __________________ Corriente Ahorro

Nº Cuenta Bancaria ________________ Banco __________________ Corriente Ahorro

CONTACTO DIRECTO.
Persona de contacto Nombre Teléfono e-mail

Personal de soporte : Cargo Especialidad Experiencia

INFORMACION DEL PRODUCTO Y/O SERVICIO OFRECIDO.

Descripción de productos o servicios según la actividad Principal y/o conexas.


Otras actividades económicas desarrolladas CODIGO CIIU 8654

ACTIVIDADES DE ATENCION DE LA SALUD HUMANA

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Versión: 2 Fecha: N° de Pág.: 2-3

INFORMACION DE CUBRIMIENTO.

Especifiqué las ciudades y/o países donde hay cobertura de sus productos o servicios.

Nacional:

Internacional:
CERTIFICACIONES.

Calidad Medio ambiente Ninguna

Seguridad y Salud en el Trabajo Otras, ¿Cuales?

INFORMACION ADICIONAL.

Posee un sistema de seguridad social acorde con la ley no si

Su empresa cuenta con panorama de riesgos no

Requiere permisos ambientales para su operación: no si


cuales:
Comité Paritario no si

N° de principales comité: __________ N° suplentes comité: ____________

Vigía salud ocupacional no si

Existe y Se está
No tiene Documentado
está operando implantando

Posee sistema de seguridad y salud en el trabajo (SG SST)

Posee sistema de calidad

Posee sistema para manejo de residuos solidos

Estructura organizacional adecuada para la


prestación del servicio

Infraestructura adecuada para la prestación del servicio

Procedimiento para control de calidad del servicio

Nota: Los ítems que no aplique; Favor dejar espacios en blanco.

DECLARACIONES.

DECLARACIONES DE ORIGEN Y FONDOS, BIENES Y/O SERVICIOS OFRECIDOS


Declaro que tanto el patrimonio, ingresos y recursos utilizados en el desarrollo de mi actividad económica, no provienen del lavado de activos, financiación del terrorismo,
captación ilegal de dinero, narcotráfico o cualquier otra actividad catalogada como de origen ilícito y que ni posibles socios, empleados, contratistas y administradores se
encuentran con registros negativos en listas restrictivas de prevención de lavado de activos y financiación del terrorismo nacionales o internacionales (Ej. OFAC).
PARÁGRAFO: Para todos los efectos el "lavado de dinero" es el conjunto de procedimientos usados para cambiar la identidad del dinero obtenido ilegalmente, a fin de que
aparente haber sido obtenido de fuentes legítimas. Estos procedimientos incluyen disimular la procedencia y propiedad verdadera de los fondos".
DECLARACIONES DE SEGUIMIENTO. RESPONDE: DE ACUERDO SI NO
Declaro a las partes interesadas de la compañía, Que: La contratación con, terceros, colaboradores, trabajadores directos o indirectos cumple con las clausulas pertinentes
según normas legales vigentes, realizamos pagos oportunos correspondiente a la remuneración salarial, cumplimos con los pagos en materia de aportes a la seguridad
social y/o aportes PILA, Damos pleno cumplimiento a lo establecido en el Código Sustantivo del trabajo. Así mismo aseguramos conocer el contexto externo; Respetar su
ideología, en donde intervienen grupos especiales de protección social tales como (de pertenencia étnica, Genero, Discapacidad, Reinsertados y/o ciclo vital).

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Versión: 2 Fecha: N° de Pág.: 3-3

DOCUMENTOS REQUERIDOS

Favor anexar con este formato diligenciado, los siguientes documentos:

1. Certificado de Existencia y Representación Legal ó Matrícula Mercantil (antigüedad no superior a tres meses). X
2. Fotocopia de cedula del representante legal. X
3. Certificado del RUT. X
4. Dos referencias comerciales. X
5.Referencia bancaria X
6. Si es proveedor de sustancias químicas, anexar ficha técnica, hoja de seguridad y licencia ambiental. ( )
7. Soporte de Certificaciones en caso de Tenerlos ( )
8. Registro de Proveedores Diligenciado, Firmado por la persona encargada. X

Firma del Representante Legal o persona autorizada.


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(X) en los campos

e-mail

periencia
8654

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Documentado

ción del terrorismo,


administradores se
Ej. OFAC).
almente, a fin de que
lausulas pertinentes
es a la seguridad
xterno; Respetar su
o vital).

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