UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE

Disciplina: Física do Diagnóstico por Imagem - Prof.: Luiza Seligman

Aluno: Guilherme Siqueira de Souza
Data: 23 de outubro de 2010

Resenha do artigo:

Contribuição dos Métodos de Diagnóstico

por Imagem na Avaliação da Espondilólise

O Artigo se inicia relatando a prevalência da espondilólise (uma interrupção da pars

articularis ou ístmo -região da lâmina entra as facetas articulares- que proporciona um
deslizamento de uma vértebra superior em relação à inferior), que é relatada entre 2,3 e
10% da população e salienta que, desses, 25% apresenta dor lombar baixa ou dor radicular.
A maioria dos casos (90%) ocorre em nível de L5 e manifesta-se de maneira unilateral em
cerca de 20% dos casos.
Na seqüência, os autores citam que a etiologia é controversa. Contudo, acredita-se
que, na maioria dos casos, é uma alteração de desenvolvimento ocorrida na primeira década
de vida. Por ser descrita apenas em humanos, é possível que a postura ereta associada a
estresse inapropriado possa representar um fator etiológico importante.
Por fim, comentam que as alterações causadas pela espondilólise podem ser
visualizadas em quatro tipos de diagnóstico por imagem: radiografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética e cintilografia. A partir desse ponto, os autores
passam a discutir os achados que podem ser encontrados, os prós e os contras de cada um
dos métodos de diagnóstico.
 A Contribuição do Diagnóstico por Imagem na Avaliação da Espondilólise

Já na introdução do artigo, fica clara a importância da utilização de mecanismos de

diagnóstico por imagem para detectar uma espondilólise. Talvez sem essas tecnologias,
jamais chegaríamos a um diagnóstico correto e, em muitos desses casos, fossem tratados
simplesmente como uma lombalgia crônica.
O diagnóstico da espondilólise pode ser obtido por vários equipamentos de
diagnóstico por imagem. Desde uma radiografia (utilizada desde o final do século XIX) até
uma cintilografia, que utiliza técnicas de medicina nuclear, sendo que cada uma delas
apresenta suas particularidades. A seguir, essas técnicas são analisadas brevemente.

 Radiografia:

Na radiografia, a alteração mais precoce vista na pars articularis é a osteopenia,

seguida pelo calo endocostal. A linha de fratura pode não ser evidente, porém o achado
dominante é a esclerose. As não-uniões crônicas podem ser demonstradas à radiografia -
ela, entretanto, é pouco confiável para detecção de lesões precoces e agudas.
Devido ao posicionamento das vértebras, a pars articularis da região mais afetada
(lombar baixa) não é bem visualizada em uma incidência frontal. Dessa forma, uma
incidência ântero-posterior com angulação cranial de 30º proporciona uma visão
praticamente frontal com a mínima distorção, encurtamento ou superposição dos corpos
vertebrais da região pretendida.
Essa “radiografia oblíqua” geralmente mostra o defeito radiotransparaente na pars
articularis, com a margem óssea podendo ser esclerótica e irregular. Contudo, a incidência
colimada em perfil foi a mais sensível para a detecção destes defeitos.
Na minha opinião, a radiografia é, geralmente, o primeiro passo para o diagnóstico,
devido ao fácil acesso e baixo custo. Contudo, vale ressaltar que ela não é eficaz na
detecção de lesões precoces e agudas. Além disso, deve-se instruir o técnico em radiologia
sobre a melhor posição corporal para a obtenção de uma boa imagem.

 Tomografia Computadorizada:

Segundo os autores, este método é, provavelmente, o melhor método para se

perceber os defeitos da pars articularis. Para a demonstração do defeito, o corte axial
deve ser feito acima do forame neural. O aspecto normal mostra um arco intacto. Já em
caso de lise, um “arco incompleto” é encontrado.
Os defeitos da pars articularis podem ser diferenciados das facetas articulares por
presença de irregularidades ou fragmentação das margens. O deslocamento anterior do
corpo vertebral, combinado ao deslocamento posterior do arco posterior, promove um
aumento do diâmetro do canal vertebral.
A TC com gantry invertido foi utilizada para identificar os defeitos em um plano
próximo do coronal, demonstrando a descontinuidade dos elementos posteriores da
vértebra no aparelho convencional axial. Atualmente, os tomógrafos helicoidais e,
principalmente, os multidetectores, permitem reconstruções em outros planos com alta
resolução, possibilitando o diagnóstico com facilidade, pelo fato de o plano sagital
 permitir uma melhor avaliação da pars articularis. Entretanto, a TC não pode distinguir
entre lesões ativas e não-ativas.
Acredito que, devido à possibilidade de haver uma visualização superior da vértebra
através do uso da tomografia computadorizada - a qual permite uma boa observação do
tubo neural -, essa é, possivelmente, a melhor maneira de diagnosticar uma
espondilólise, embora não seja possível diferenciar lesões ativas de não-ativas.

 Ressonância Magnética:

De acordo com o estudo, o sinal mais confiável que a Ressonância Magnética pode
revelar é a continuidade da intensidade de sinal da medular óssea através da pars
interarticularis, especialmente nas seqüências ponderadas em T1 – aspecto, porém, só
visualizado em 30% a 66% dos casos.
O primeiro sinal que aparece na Ressonância Magnética para a espondilólise é a
interrupção das margens corticais e do sinal da medular óssea da pars interarticularis.
Os autores apontam, porém, que há fatores que dificultam o diagnóstico da patologia,
como a obliqüidade da direção principal da pars interarticularis em relação aos planos
sagital e transversal.
O artigo também menciona que sinais indiretos têm sido usados no auxílio ao
diagnóstico, pois alterações escleróticas com perda do sinal da medula óssea podem ser
causadas pelas alterações degenerativas das facetas articulares adjacentes. Os sinais
indiretos são: aumento do diâmetro anteroposterior do canal vertebral no nível do
defeito do istmo, acunhamento da porção posterior do corpo vertebral e alteração
reacional da intensidade de sinal dos pedículos.
Uma alteração do sinal da medula óssea dos pedículos pode ser visualizada em uma
proporção significativa de casos de espondilólise (cerca de 40%), nos quais
freqüentemente trata-se de uma conversão gordurosa. Uma área com padrão de edema
na pars articularis com hipossinal em T1 e hipersinal em T2 pode representar um
precursor do desenvolvimento de espondilólise, mesmo quando a radiografia simples é
normal.
No entanto, foi constatado que a ressonância magnética é um bom método para
demonstrar a pars articularis normal, apesar de apresentar limitações para diagnosticar
com precisão reações de estresse e defeitos incompletos.
Penso que, por ser um exame que se mostra como bom método de se observar o
fisiológico, a ressonância magnética é utilizada mais para descartar o diagnóstico de
espondilólise após uma radiografia inconclusiva, visto que essa apresenta dificuldades
em diagnosticar lesões incompletas.

 Cintilografia:

Nesse exame, por fornecer informações a respeito da atividade metabólica da pars

articularis, uma avaliação funcional pode ser feita. Através dela, uma lesão de estresse
aguda -que pode não ser aparente à radiografia- torna-se evidente. Contudo, o oposto
pode ocorrer em locais de espondilólise de longa data, que não mais estão
metabolicamente ativas. Dessa forma, a cintilografia mostra-se mais importante em
lesões de estresse agudas recentes e ineficaz em lesões antigas.
 Conclusão:

Entre as possíveis formas de diagnóstico discutidas neste artigo, percebemos que

cada uma apresenta uma particularidade. A radiografia, quando obtida em uma posição
favorável, mostra-se conclusiva em casos de lesões agudas, apesar de ser a mais simples
delas. Nos casos em que a radiografia mostra-se inconclusiva, uma ressonância
magnética pode ser utilizada para descartar a patologia, por ser muito eficaz em
demonstrar o fisiológico e pouco conclusiva no diagnóstico de lesões incompletas.
A tomografia, por possibilitar uma visualização favorável do arco neural, parece ser
o melhor método para demonstrar os defeitos da pars articularis, embora não haja a
possibilidade de diferenciar lesões ativas de não ativas através dela.
Já a cintilografia é eficaz no diagnóstico de lesões recentes e agudas, uma vez que
possibilita uma avaliação funcional, por proporcionar a interpretação do metabolismo
da lesão não visível na radiografia, por exemplo.
Assim, é sempre importante considerar as nuances entre os métodos de diagnóstico
por imagem, aplicando diferentes alternativas de diagnóstoco para que se tenha a
eficácia necessária em cada caso.

 Referências:

“Contribuição dos Métodos de Diagnóstico por Imagem na Avaliação da Espondilólise.”

ZONER, C.S; AMARAL, D.T; NATOUR J. e FERNANDES A.R.C.
In: Revista Brasileira de Reumatologia, v. 46, n.4, p. 287-291. Julho / agosto de 2006.