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REVISÃO

ATUAL

OPINIÃO
Esquizofrenia: uma perspectiva crítica em psiquiatria

Joanna Moncrieff a e Hugh Middleton b


a Divisão de Psiquiatria da Universidade College London, Londres
b Universidade de Nottingham, Nottingham, Reino Unido
Correspondência para Joanna Moncrieff, Divisão de Psiquiatria, Universidade
Faculdade, londres, charles, sino, casa, dirigindo, casa, rua, londres
W1W 7EJ, Reino Unido. Tel: +44 3005551201 x 65714; e-mail: j.moncrieff@ucl.ac.uk
Curr Opin Psychiatry 2015, 28: 264-268
DOI: 10.1097 / YCO.0000000000000151
Volume 28 # Número 3 # maio 2015
Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.

Objetivo da revisão

O termo "esquizofrenia" tem sido muito contestado nos últimos anos. A revisão atual explora os
significados do termo, se é válido e útil e como concepções alternativas de distúrbio mental grave
moldariam a prática clínica.

Descobertas recentes

A esquizofrenia é um rótulo que implica a presença de uma doença biológica, mas nenhum distúrbio
corporal específico foi demonstrado, e a linguagem da "disease" e "illness"1 é inadequada para as
complexidades dos problemas de saúde mental. O conceito de esquizofrenia também não delineia
um grupo de pessoas com padrões semelhantes de comportamento e trajetórias de resultado. Isso
não é negar que algumas pessoas apresentam fala e comportamento desordenados e sofrimento
mental associado, mas termos mais genéricos, como 'psicose' ou apenas 'loucura', seriam preferíveis
porque estão menos fortemente associados ao modelo de doença, e permitem a singularidade da
situação de cada indivíduo a ser reconhecida.

Resumo

O modelo de doença implícito nas atuais concepções de esquizofrenia obscurece as funções


subjacentes do sistema de saúde mental: o cuidado e a contenção de pessoas que se comportam de

1[Nota do tradutor] “Dois termos ganharam destaque nas discussões sociais sobre doença: Disease e
Illness. Significa dizer: A primeira refere-se usualmente à doença como um processo patológico concebido
por um determinado modelo institucionalizado ou profissional da medicina. Enquanto illness, doença diz
respeito à percepção subjetiva dos indivíduos e, nesse sentido, envolve questões morais, sociais, psicológicas
e físicas (ALVES, 2006).” http://revistas.cesmac.edu.br/index.php/psicologia/article/view/43/22
maneira angustiante e perturbadora. É necessário um novo quadro social que torne os serviços de
saúde mental transparentes, justos e abertos ao escrutínio democrático.

Palavras-chave

Modelo de doença, modelo de doença dos transtornos, esquizofrenia, diagnóstico de esquizofrenia

INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, vários comentaristas desafiaram o conceito de esquizofrenia, e


argumentaram
para diferentes maneiras de enquadrar a variedade de problemas que o termo designa atualmente.
Uma perspectiva de psiquiatria crítica tenta esclarecer essas visões e explorar suas implicações para
a prática, clínica e gestão destes problemas.

ESQUIZOFRENIA COMO DOENÇA

Szasz [1] referiu-se à esquizofrenia como o ‘sagrado símbolo da psiquiatria moderna’. Como
todos os outros diagnósticos psiquiátricos que carecem de uma base histopatológica confirmada, a
esquizofrenia, para Szasz, é um termo inventado aplicado a uma variedade de comportamentos que
a sociedade considerou anormal e indesejável.
Szasz é bem conhecido por suas críticas à ideia que aquilo a que nos referimos como
"doença mental [mental illness]" [percepção subjetiva de mal-estar] é uma "doença" (disease)
[biológica] como qualquer outra ', e por seus pontos de vista que o medicalização dos 'problemas de
vida' age como um mecanismo para o controle social de comportamento [2]. Muitas pessoas podem
concordar que a psiquiatria tem mostrado uma tendência, exagerada nos últimos anos, pela
inadequada medicalização de comportamentos e emoções normais, como tristeza, tristeza, timidez e
problemas de comportamento na infância, mas o discurso comum e o consenso acadêmico
continuam a se referir à esquizofrenia como uma "doença" genuína no sentido de que Szasz usa o
termo "doença" (um condição que surge de uma anormalidade confirmada da função corporal) [2].
De fato, Kraeplin formulou o conceito de demência praecox (demência precoce) com o objetivo de
delinear algo cujas origens biológicas poderia então ser descoberta [1]. Da mesma forma, as versões
modernas do Manual Diagnóstico e Estatístico, a partir da terceira edição de 1980, objetivaram
produzir um diagnóstico confiável que ajudaria a identificar a pesquisa a patologia subjacente.
Nesse sentido, portanto, a ideia de que a esquizofrenia é uma doença é inerente ao conceito.

PONTOS CHAVE

# O modelo de doença da esquizofrenia não é apoiado por evidência e obscurece a verdadeira


função do cuidado em psiquiatria
# O rótulo 'esquizofrenia' não está associado a um padrão consistente de comportamento desviante
ou resultados.
# Historicamente, o cuidado e a contenção de pessoas com problemas mentais e comportamentais
foram abordados sem recorrer ao quadro da doença.
# Precisamos abandonar o modelo da doença para desenvolver serviços de saúde mental mais
transparentes e democráticos.
Como outros críticos apontaram, no entanto, 100 anos de pesquisa não conseguiram
produzir evidências de qualquer defeito na estrutura ou função do cérebro, ou qualquer outra parte
do corpo, que seja específica para esquizofrenia [3]. A evidência mais consistente apresentado como
discriminando pessoas diagnosticadas com esquizofrenia vem de estudos mostrando redução
tamanho do cérebro e cavidades cerebrais maiores em comparação com ' controles normais'. Essas
diferenças começaram a ser identificado em exames cerebrais quando a tomografia
computadorizada foi desenvolvida na década de 1980 e replicado usando a tecnologia MRI na
década de 1990. Entretanto, como em outras áreas da pesquisa bioquímica e fisiológica, diferenças
importantes entre pessoas com esquizofrenia e controles foram não adequadamente contabilizado.
Em particular, a maioria estudos não levaram em consideração o fato de que pessoas com
esquizofrenia têm um quociente de inteligência menor, que é conhecido por estar associado a
tamanho menor do cérebro [4]. Além disso, os efeitos do tratamento com antipsicóticos e outras
drogas foram ignoradas, até recentemente, quando foi confirmado em animais e estudos em
humanos que a exposição a drogas antipsicóticas pode reduzir o tamanho do cérebro [5,6].
Apesar das repetidas afirmações de que a esquizofrenia é uma doença neurológica, não há
evidências de particular característica biológica que distingue pessoas diagnosticadas com
esquizofrenia. Esquizofrenia assim continua a ser uma condição que é definida por conversa e
comportamento incomuns. Embora Szasz fosse amplamente criticado durante sua vida porque sua
posição foi entendida como uma negação das realidades do sofrimento, angústia e agravamento que
podem acompanhar a ocorrência de fenômenos que geralmente identificar como 'esquizofrenia', ele,
de fato, reconhecer que 'essas diferenças de comportamento e discurso pode, além disso, ser
gravemente perturbador para as chamadas pessoa esquizofrênica, ou para aqueles ao seu redor, ou
para todos os interessados »([1], p. 191).
O fato de algumas pessoas desenvolverem interpretações injustificadas de suas próprias
experiências e mostram e comportamentos preocupantes e bizarros associados é inegável. A posição
ocupada por muitos que se identificariam com psiquiatria 'não é uma negação da' realidade 'de
preocupantes estados mentais, mas a adequação de identificá-los, quando ocorrem, com
terminologia médica. Os termos 'illness' e 'disease'2 tem significados e implicações bem
desenvolvidas, que pode não ser útil aplicar-se a estados de espírito problemáticos [7] Quando
usado em seu habitat nativo, isso é medicina física, 'illness', por exemplo, refere-se a um estado de
incapacidade e desconforto geralmente atribuídos a causas do mundo natural além do controle da
vítima; 'disease' refere-se a uma explicação do doença empregando conhecimentos derivados de
ciências, que permite que a doença seja entendida como resultado de anatomia ou fisiologia
perturbada [8,9].
A suposição de que os transtornos mentais representam entidades de doenças atrai os
arranjos específicos do papel de doente tanto para quem sofre como para quem ajuda. A pessoa que
sofre é justificada como responsável suas ações, mas obrigados a renunciar a agência [senso de
agência ou responsabilidade] e submeter-se ao paternalismo [10]. Embora isso possa ser um

2[Nota do tradutor] “Dois termos ganharam destaque nas discussões sociais sobre doença: Disease e
Illness. Significa dizer: A primeira refere-se usualmente à doença como um processo patológico concebido
por um determinado modelo institucionalizado ou profissional da medicina. Enquanto illness, doença diz
respeito à percepção subjetiva dos indivíduos e, nesse sentido, envolve questões morais, sociais, psicológicas
e físicas (ALVES, 2006).” http://revistas.cesmac.edu.br/index.php/psicologia/article/view/43/22
resposta útil a uma doença corporal, especialmente se agudas e com risco de vida, as obrigações e
consequências do papel de doente são menos adequadas para as dificuldades de saúde mental [11].

ESQUIZOFRENIA COMO DESVIO COMPORTAMENTAL

Alternativamente, o termo “esquizofrenia” poderia derivar sua legitimidade, não por


referência à seu presumido status de doença, mas encapsulando um padrão reconhecível padrão de
comportamento desviante. Vários estudiosos têm, no entanto, salientado que não há padrão de
anormalidades entre pessoas rotuladas como tendo esquizofrenia que os distingue pessoas com
outros problemas de saúde mental ou pessoas sem. Notavelmente Bentall [3] descreve a
esquizofrenia como uma condição com "nenhum sintoma em particular, nenhum curso particular,
nenhum resultado particular e que não responde a nenhum tratamento em particular "([3], p. 33).
O conceito original de 'dementia praecox' (demência precoce) de Kraeplin consistia, por
definição, em uma condição que um curso progressivamente deteriorante. Uma situação que
resolvida, ou resolvida e recidivada, era uma condição diferente, mesmo que fosse caracterizada
pelos mesmos recursos [12]. Em contraste, o conceito de Bleuler de ' esquizofrenia' foi definida não
pela sua trajetória, mas por sua fenomenologia, e foi associado, como Bleuler apontou, com
resultados amplamente diferentes. [13] A fenomenologia Bleuler considerou como característica da
esquizofrenia ser vaga e subjetiva e, com foco no que faríamos agora chamamos de 'sintomas
negativos', excluiria a maioria das pessoas que atualmente desenvolvem sintomas psicóticos.
Tentativas subseqüentes de refinar a fenomenologia da esquizofrenia para delinear um conjunto
distinto de pessoas ou resultou em critérios tão estreitos que eles excluem todas, mas uma pequena
minoria daqueles com perturbação mental grave (sintomas de primeiro grau de Schneider), ou tão
amplos que incluam todos as as situações que enfrentam os serviços de saúde mental e que não
pode ser categoricamente definido como algo diferente. Apesar de décadas de esforço para produzir
critérios replicáveis para a sua aplicação, o diagnóstico da esquizofrenia é tão um saco de trapos
hoje como nos anos 70, quando variações nas taxas de diagnóstico em todo o mundo causaram
preocupação.
Critérios diagnósticos para esquizofrenia explicitamente descartam o padrão de sintomas
identificados separadamente como transtorno bipolar clássico ou depressão maníaca, com períodos
de excitação severamente aumentada (mania) ou depressão grave seguida de remissão e situações
em que a psicose é um resposta direta e previsível à ingestão de substâncias psicoativas, como
cannabis ou anfetaminas. O diagnóstico de "transtorno esquizoafetivo", no entanto, incorpora
pessoas com sintomas associados a tanto depressão maníaca e esquizofrenia. Isso foi necessário
inventar este diagnóstico por causa da não especificidade destes sintomas. Os diagnósticos de
esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo combinado, portanto, designar mais ou menos todos que
mostra um distúrbio psicótico, além de um pequena minoria que pode ser rotulada categoricamente
como com transtorno bipolar ou episódio discreto de indução por drogas.
Apesar da heterogeneidade dos problemas abraçados pelo diagnóstico de esquizofrenia,
continua a transmitir uma mensagem de que a condição é vitalícia, e implica uma necessidade
contínua de tratamento e supervisão. Um "episódio psicótico" pode ou não ocorrer, mas uma vez
decidido que alguém tem ' esquizofrenia', a expectativa é de certa forma de comprometimento
contínuo ou recorrente. Este tem sido um fonte de reclamação para o movimento dos usuários dos
serviços, entre outros, que sentem que o diagnóstico, por consigna as pessoas a uma vida inteira de
déficit e dependência [14].
Não é claro, portanto, que o termo "esquizofrenia" acrescente alguma coisa ao uso de termos
que descrevem comportamento não inteligível como "psicose" e termos anteriores, incluindo
loucura e insanidade. Tais conceitos podem incorporar variedade de sintomas, e não exclui uma
diversidade dos resultados. Na lei medieval, por exemplo, o conceito de "insanidade" distinguia
situações que foram pensados para envolver a possibilidade de recuperação, da "imbecilidade", que
foi reconhecida como um condição para a vida toda [15].

IMPLICAÇÕES E ALTERNATIVAS

Aceitando as críticas ao conceito de “esquizofrenia”, mas reconhecendo que algumas


pessoas às vezes agem de maneira bizarra, irracional e por vezes perigosas e perturbadoras, os
defensores da psiquiatria crítica estão tentando explorar o significado de chamar essas situações de
uma doença, e considerar maneiras menos prejudiciais em que uma sociedade civilizada pode
responder a eles.
Por um lado, a orientação médica tem acarretado alguns avanços humanitários no cuidado
do louco. Assim, é geralmente entendido como humano e caridade para desculpar suas ações uma
pessoa profundamente confusa ou angustiada, da mesma forma que uma condição médica séria
desculpa as pessoas afetadas de suas responsabilidades normais. No entanto, como Szasz
freqüentemente protestou, o modelo médico que sustenta o moderno mental sistema de saúde
também disfarça o verdadeiro grau em que continua a funcionar como uma instituição de controle,
fornecendo “métodos socialmente aceitáveis para lidar com certas questões econômicas, políticas e
problemas pessoais que teriam de ser tratado em maneiras inexperientes e desconhecidas ”([1], p.
141).
A autoridade da medicina, que deriva de acesso privilegiado ao conhecimento científico,
produz desequilíbrio de poder inevitável entre médico e paciente. Na psiquiatria, no entanto, falta a
justificativa usual para esse desequilíbrio, já que conhecimento científico não amplia a compreensão
das dificuldades que uma pessoa apresenta, mas apenas fornece uma descrição alternativa daqueles
dificuldades expressas em linguagem aparentemente técnica.
Desta forma, o enquadramento médico da perturbação mental e seu manejo funciona como
uma cortina de fumaça atrás da qual o controle e manipulação de algumas pessoas por outros pode
acontecer sem escrutínio. Intervenções destinadas a controlar comportamento, incluindo os
numerosos sedativos e drogas tranqüilizantes que são prescritos nos serviços de saúde mental, pode
ser renomeado como endossado por especialistas médicos, que podem ser aplicados em
destinatários involuntários com impunidade. Mesmo aqueles pessoas que não são abertamente
coagidas a aceitar 'tratamento' muitas vezes percebem-se a não ter escolha por causa da
possibilidade sempre presente de medidas obrigatórias aplicadas [16]. Além disso, a abordagem
pseudo-médica pode fomentar frustradas expectativas de sucesso terapêutico, dependência e outras
características da agência pessoal [senso de agência ou responsabilidade] prejudicada,
estigmatização e reclamações questionáveis por responsabilidade mitigada.
Arranjos sociais para o cuidado e contenção da desordem mental são muito anteriores ao
paradigma médico. Platão propôs que 'se algum fosse um louco, ele não aparecerá abertamente na
cidade; a parentes dessas pessoas devem mantê-los dentro de casa, empregando os métodos que
saibam...' ([17], p. 443, citado em [18]). Na Inglaterra do século 17, funcionários locais foram
autorizados a garantir que um indivíduo mentalmente perturbado e que se sentisse perigoso fosse
trancado até que ele ou ela se recuperasse. Eles poderiam exigir que a família fizesse isso, eles
poderiam fazer arranjos para outra pessoa local fazer isso, ou eles poderiam ordenar que a pessoa
fosse encarcerada na prisão local ou a Casa da Correção [18].
Os mesmos funcionários que supervisionavam a segurança e segurança da comunidade
também administraram impostos (recolhidos nos termos da Lei dos Pobres) e distribuíram comida,
roupas e dinheiro para aqueles que precisam urgentemente de assistência, incluindo as pessoas
afetadas por desordem e suas famílias. Mais uma vez, os vizinhos foram ocasionalmente alistados
para prestar cuidados onde a família era incapaz de fazê-lo [19]. Famílias mais ricas fizeram seus
próprios arranjos privados para o cuidado de seus parentes, recorrendo cada vez mais a asilos
privados do século XVIII.
Claramente muitos desses arranjos eram duros e não estamos recomendando que os
formuladores de políticas abraçar um retorno às condições pré-século XIX. Eles indicam, no
entanto, que existem outras formas de fornecer apoio em momentos difíceis do que aplicando o
papel de doente.
Além de assistência financeira, cuidados pessoais e instituições bloqueadas, hoje temos
drogas que podem suprimir e reduzir as manifestações mais dramáticas de distúrbios mentais para a
maioria das pessoas, embora com algum custo em termos de conforto pessoal, saúde física,
qualidade de vida e possivelmente funcionamento [20]. Nenhuma dessas medidas requer esse
distúrbio mental ser considerado como um doença. De fato, muitas instituições de caridade
contemporâneas que trabalham neste campo tentam fornecer apoio de formas que evitam o
paternalismo opressivo dos serviços médicos compulsoriamente [statutory] orientados.

CONCLUSÃO

O atual conceito de esquizofrenia não é nem válido nem útil, pois não mapeia para um
condição corporal identificada (doença) e não não descreve um padrão previsível de
comportamento. Sugerimos um retorno a um termo mais genérico, como como "loucura" ou
"psicose", que não tem o implicação de que a condição que rotula é uma doença, e que permite a
natureza única de cada dificuldades do indivíduo para ser reconhecido. Apesar certos padrões
podem ser reconhecidos dentro deste grupo, como um quadro psicótico paranóide em idosos,
mulheres isoladas (aquela que costumava ser referida como paraphrenia), e uma pequena minoria de
casos onde as pessoas mostram sintomas negativos proeminentes e comprometimento cognitivo em
linha com a imagem de Kraeplin de demência precoce, estas seriam reconhecidas meramente como
padrões, sem poder de previsão preditiva definitiva, e sem implicações etiológicas.
Divorciando o conceito de loucura da ideia que é uma doença exigiria legislação que seja
transparente sobre seus motivos. O controle social de comportamento indesejado teria que ser
abertamente e democraticamente debatido, ao invés de escondido embora atrás da linguagem da
medicina e 'tratamento'. Seria necessário um maior escrutínio do uso de drogas e outras
intervenções, pois estas não seriam automaticamente justificadas como tratamento para doenças.
Até que ponto os medicamentos são usados para modificar comportamento indesejado no interesse
de outras pessoas que não o paciente teria que ser reconhecido, e cuidadosamente
circunscrito/[limitado].
As sociedades modernas tornaram-se dependentes usando uma estrutura médica para
gerenciar os problemas decorrentes do comportamento irracional e perturbador, mas outros arranjos
são possíveis. Abandonando o conceito de esquizofrenia e a teoria da doença incorporada dentro
dele, permitiria à sociedade desenvolver uma abordagem mais honesta, mais justa e mais
transparente.
Agradecimentos
Nenhum.

Suporte financeiro e patrocínio


Nenhum.

Conflitos de interesse
Os autores não têm conflitos financeiros de interesse. Ambos
autores são membros da Rede de Psiquiatria Crítica.

REFERÊNCIAS E LEITURA RECOMENDADA

Os trabalhos de interesse particular, publicados no período anual de revisão,


destacado como:
& de interesse especial
&& de interesse extraordinário
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