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TÓPICOS SELECIONADOS
31: 507-516, out./dez. 1998 Capítulo II
ANALGESIA, SEDAÇÃO E
BLOQUEIO NEUROMUSCULAR EM UTI
1
Assistente da Divisão de Anestesiologia do Instituto do Coração (InCor) Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de
São Paulo; 2 Assistentes da Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
— Universidade de São Paulo.
CORRESPONDENCIA: Disciplina de Terapia Intensiva, Departamento de Cirurgia, Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo — Hospital das Clínicas - 9 Andar - Campus Universitário CEP: 14048-900 - Ribeirão
Preto-SP Fone: (016) 633-0836 ou 602-2593. E-mail : slullite@usp.br. E-mail: abasile@.fmrp.usp.br
SLULLITEL A & SOUSA AM. Analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular em UTI. Medicina, Ribeirão
Preto, 31: 507-516, out./dez. 1998
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jam geradas em terminações livres, que são geralmente rebro através de vias nervosas, localizadas rio qua-
muito numerosas, da ordem de 200/cm2 e muito fre- drante anterolateral da medula espinhal. O trato
qüentemente solidárias a vênulas e arterío— las. Es- espinotalârnico, o espinorreticular e o espinome
ses nociceptores são terminações livres de fibras sencefálico são considerados como as vias ascenden-
arnielinizadas (fibras C) e fibras mielinizadas de pe- tes mais importantes de condução de impulsos
queno diâmetro (fibras A δ)(1). corpo celular desses nociceptivos em humanos e primatas. A parte lateral
neurônios localiza-se no gânglio da raiz dorsal e é, na do trato espinotalâmico é denominada neoespino—
maioria das vezes, bipolar, com um braço na periferia talâmico e a sua parte medial mais o trato espinorreti-
e outro no corno dorsal da medula. Denomina- se pri- cular e o espinomesencefálico correspondem ao pa
mário esse conjunto aferente. leoespinotalâmico. O trato neoespinotalâmico proje-
Os axônios do aferente primário terminam na ta-se ao núcleo ventro-posterolateral do tálamo e daí
pele, tecido subcutâneo, periósteo, articulações, mús- ao córtex somatossensorial. O sistema paleoespino
culos e vísceras. Alguns respondem a estímulos me- talâmico projeta-se para a formação reticular, subs-
cânicos (mecanoceptores), estímulos mecânicos e tér- tância cinzenta periaquedutal, hipotálamo, núcleo
micos (mecanotermo nociceptores) e estímulos tér- talârnico medial e intralaminar(1).. Essas fibras se
micos, mecânicos e químicos (receptores polimodais). conectam com estruturas límbicas e projetam—se
Os nociceptores são caracterizados por seu campo difusamente no córtex cerebral. Após lesão desses
restrito e sua habilidade de responder unicamente ou tratos, a sensação dolorosa é abolida do lado contrala-
diferencialmente aos estímulos nocivos(1). teral (Figura 1).
Após penetrar na
medula espinhal, muitas ra-
ízes dorsais bifurcam em Y
e divide-se em um longo
ramo ascendente e um pe-
queno ramo descendente, e
fazem conexão com neurô-
nios de segunda ordem em
um nível diferente daquele
em que ocorre à entrada da
fibra no corno dorsal. A
maio ria dos aferentes pri-
mários terminam no lado
ipsilateral, mas uma per-
centagem variável cruza a
medula e termina rio lado
contralateral. Na medula
espinhal, o aferente primá-
rio faz sinapse com neurô-
nios, em diversos níveis, di-
vididos em lâminas de 1 a
X. As fibras C, condutoras
de estímulos dolorosos, em
baixa velocidade, terminam
principal mente em lâminas
1, II e V e as fibras Aδ
mielinizando-se, termiliam
em lâminas V e X(1).
A informação noci-
ceptiva é transmitida ao cé-
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Analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular em UTI
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diurético ou inibidor da enzima de conversão, patolo- nhal com AL ou por interação de opióides, com seus
gia digestiva com risco hemorrágico, asma de compo- receptores localizados no corno dorsal da medula (1,2).
nente alérgico, alergia conhecida ao acenes, terceiro Doses intratecais (subaracnóideas) únicas de
trimestre da gestação(6,7,8). A dipirona (metamizol) e o opióides (morfina ou fentanil) têm sido administradas
paracetamol (acetaminofen) são substâncias analgé- no momento da punção lombar para proporcionar anal-
sicas, desprovidas de atividade antiinflamatória. gesia pós-operatória por até vinte e quatro (24) horas
A infiltração local de anestésicos locais (AL) (morfina). Doses entre 3 a 7 µg/kg de morfina podem
pode diminuir a necessidade de analgésicos por vários ser, assim, administradas no líquor, por ocasião da re-
dias, provavelmente devido ao bloqueio dos impulsos alização da raquianestesia, para o procedimento ci-
nociceptivos aferentes, e diminuir a excitabilidade dos rúrgico. No entanto, a duração limitada da analgesia
neurônios da medula(8). com morfina intratecal torna preferível a analgesia
O bloqueio intermitente dos nervos intercostais epidural contínua com opióides. Além disso, a incidên-
pode ser empregado para a analgesia de lesões torácicas cia de efeitos colaterais é discretamente maior. Os
e para o tratamento da dor pós-operatória. Indica-se opióides por via epidural são eficazes em produzir anal-
esta técnica no tratamento da dor torácica ou abdomi- gesia. A morfina, devido à baixa iipossolubiiidade, é o
nal alta unilateral, por exemplo, o paciente com tosse opióide mais comumente empregado por esta via, ten-
ineficaz, em conseqüência de fraturas de arcos costais. dendo apermanecerem solução, no líquor, em vez de
As desvantagens incluem a necessidade de injeções ser absorvida pelas estruturas da medula ou pela cir-
repetidas, o risco de pneumotórax (<0.1 %) e reações culação. Existe uma migração liquórica rostral, muito
tóxicas sistêmicas aos AL, se forem utiliza das quanti- maior da morfina do que a observada com outros
dades excessivas. Pode ser realizado sob visão direta, opióides mais lipossolúveis, como o fentanil, o qual é
durante uma toracotomia. O bloqueio intercostal por prontamente absorvido pelas estruturas próximas. ao
via paravertebral ou analgesia interpieural também são local da injeção. A morfina é administrada no espaço
alternativas à técnica por injeção múltipla e têm como penduraI em injeções únicas de 2 a 5 mg ou infusões
principal vantagem à possibilidade de introdução de contínuas de 2 a 4 mg/24 horas. Injetada diretamente
um cateter, o que permite a administração intermiten- no líquor, requer dosagens de 0,2 mg
te de AL. Esta última desperta interes se nos casos A administração de opióides por via espinhal
em que pode haver suspeita de lesões vertebrais gra- (intratecal ou penduraI) pode provocar alguns efeitos
ves, com fraturas de arcos costais(8). colaterais, sendo o mais temido a depressão respira
O bloqueio do plexo braquial por injeção única tória (0.6 a 0.9 % com a morfina). Outros efeitos são
ou infusão contínua, com cateter promove analgesia náuseas e vômitos, prurido, retenção uninánia e sono-
prolongada, que permite a mobilização para a fisiote- lência. Os momentos de maior incidência de depres-
rapia respiratória e outras atividades que seriam são respiratória ocorrem em urna a duas horas da
limitadas pela dor, no membro superior. O bloqueio administração da morfina e outro, seis (6) a doze (12)
contínuo do nervo femoral pode beneficiar pacientes horas depois. A maioria dos pacientes apresenta uma
com dor no joelho, coxa, como nas fraturas de sedação importante, precedendo a depressão respira
fêmur(8). tória, o que constitui o prinleiro sinal da depressão res-
piratória. O planejamento da dose, baseado na posi-
4.2. Analgesia medular ção do cateter (lombar ou torácico), local da cirurgia
A estimulação nervosa elétrica transcutânea e idade do paciente pode evitar a depressão respira
(TENS, no inglês) é um método que emprega dois ele- tória. A depressão respiratória grave deve ser tratada
trodos, aplicados superficialmente à pele, capazes de com naloxona (Narcan ®), em doses de 0. 1 a 0.2 mg,
gerar urna corrente elétrica contínua de baixa intensi- por via intravenosa, ou 0.4 a 0.8 mg, por via intramus-
dade, que parece eficaz, quando associado a outros cular. Pode ser iniciada urna infusão contínua de
métodos de analgesia. O TENS revelou uma tendên- 5 µg/kg/h, sendo que doses maiores que 5 µg/h podem
cia à redução de náuseas e vômitos, íleo adinâmico e re verter parcialmente o efeito analgésico. Entre os
atelectasia pós-operatória(8). efeitos colaterais da naloxona, destacam-se a hiper-
A transmissão da informação nociceptiva até tensão, a taquicardia, o edema agudo de pulmão, a
os centros superiores (supra-espinhais) pode ser bloque- abstinência aguda, a fibrilação ventricular, os tremo-
ada ou modulada na raiz nervosa ou na medula espi- res e as convulsões(5).
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Analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular em UTI
A analgesia pode ser obtida com a infusão con- bupivacaína. A hipotensão arterial secundária ao blo-
tínua de AL, por via epidural. No entanto, recomenda- queio simpático espinhal é uma desvantagem desta
se um nível inicial adequado de analgesia, antes do técnica. No entanto, é facilmente controlável com in-
início da infusão contínua. O emprego da bupivacaína fusão de um volume líquido adequado, ou pela admi-
(Marcaína®, Neocaína®), e mais recentemente da nistração de vasopressores tais como a efedrina (bolus
ropivacaína (Naropin®), é preferível, em virtude do de 5 a 10 mg EV) ou fenilefri na (bolus de 50 a 100 µg
mínimo efeito de bloqueio motor que tais drogas pro EV). A associação de AL e opióides melhora a quali-
movem, quando injetadas em baixas concentrações, dade da analgesia e permite o emprego de soluções
no espaço pendurai. O volume inicial a ser adminis- em concentrações mais reduzi das de AL (bupivacaí-
trado depende do local (dermátomo) no qual se deseja na 0.0625 %). A combinação de ambos os tipos de
promover a analgesia e da localização da extremida- medicação, em baixas doses, proporciona o benefício
de distal do cateter epidural. A dose inicial padroniza- de cada uma, sem a severidade dos efeitos colaterais
da seria de 6 a 8 rnl/h de bupivacaína a 0.125 % (sem observados quando são em pregadas isoladamente.
adrenalina), administrados em bomba de infusão ou Entre as possíveis indicações desta técnica, podemos
de PCA (patient controlled analgesia). Para reduzir a citar cirurgias do andar superior do abdômen,
eventualidade de taquifilaxia, aumenta-se a infusão com toracotomias, esternotomias, dor anginosa (mesmo
incrementos de 2mL/h, até o máximo de 14 a 16 mL/ aquelas refratárias à terapia com nitratos)(9,10,11),
h. Se a analgesia for inadequada, no volume máximo, pancreatites, dor isquêmica em extremidades(8,12). (Ta-
a concentração de bupivacaína é aumentada para 0.25 bela 1).
% e a velocidade de infusão reduzida para 8mL/h. A A clonidina (Clonidin®), administrada por via
dose máxima infundida não deve ex ceder 1 .5 mg/kg/ espinhal ou sistêmica, potencializa o efeito analgésico
h, porém, cada incremento da velo cidade de infusão tanto de opióides quanto de AL(13,14). Empregada iso-
deve ser precedido de um reforço do bloqueio, como ladamente, são necessárias doses superiores a 300 pg
no início, para que se obtenha analgesia adequada. para produzir analgesia, as quais provocam bradicar-
Na concentração de 0.2 % (recomendada para anal- dia, hipotensão e sedação. A clonidina tem sido em-
gesia), a ropivacaína promove bloqueio motor menos pregada, alternativamente, por via sistêmica, para o
intenso que a bupivacaína. A ropivacaína possui cardio tratamento dos sintomas associados à síndrome de
e neurotoxicidades menos acentuadas em relação à abstinência, provocada por opióides, álcool e cocaína.
Epidural
Intratecal
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Analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular em UTI
a fim de promover o “silêncio elétrico” (EEC burst importante depressão miocárdica, sobretudo nos pa
supression, do inglês) do cérebro, reduzindo sua ne- cientes que apresentam má função ventricular. As cio
cessidade metabólica. Tal procedimento pode estar sagens devem ser adequadamente tituladas em paci-
associado ou não à indução de hipotermia para con- entes hipovolêmicos. Os BZD produzem redução do
trolar as necessidades metabólicas neuronais. O agen- fluxo sanguíneo cerebral (FSC), de maneira acoplada
te sedativo ideal deve possuir propriedades ideais como à redução do consumo de oxigênio cerebral. Desta
mínimo efeito depressor dos sistemas respiratório e maneira, esses compostos são úteis na redução da
cardiovascular, não interferência no metabolismo de pressão intracraniana, à condição que hipotensão seja
outras drogas, e possuir vias de eliminação indepen- evitada de maneira a garantir uma pressão adequada
dentes dos mecanismos renal, hepático ou pulmonar, de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC). Em paci-
resultando em uma meia-vida de eliminação curta, sem entes ventilando espontaneamente, principalmente em
metabólitos ativos(3,6,16). idosos e pneumopatas, os BZD reduzem a resposta
A sedação pode ser definida entre um simples ventilatória reflexa induzida pela hipoxemia e hiper-
estado de cooperação, com orientação espaço- capnia. Os dois principais BZD disponíveis para ad-
temporai e tranqüilidade ou apenas resposta ao co- ministração intravenosa no Brasil são o midazolam
mando, podendo incluir ou não a hipnose(3,6,17). Para (Dormonid ®) e o diazeparn (Valium ®). Ambos são
se avaliar o grau de sedação, empregam-se inúmeras dependentes do mecanismo de glicuronidação hepáti-
escalas, sendo a mais utilizada aquela proposta por ca para serem metabolizados e, portanto, seus efeitos
Ramsay. A escala de Ramsay é utilizada como refe- são prolongados nos pacientes com insuficiência he-
rência para validação de novas técnicas. Recentemen- pática. O metabolismo do diazepam gera o n-desmetil
te, foi introduzida a análise do índice biespectral do diazepam que, como o próprio composto original, pos-
eletroencefalograma corno monitor da profundidade sui uma meia-vida de eliminação prolongada (> 20
anestésica. Esta técnica guarda uma boa correlação horas). O efeito do diazepam é tão mais prolongado
com a escala de Ramsay. No entanto, este recurso quanto for a duração da sedação. O midazolain possui
ainda requer mais estudos para sua validação como uma meia—vida de eliminação de duas (2) a quatro
monitor cia profundidade da sedação. A avaliação da (4) horas e não possui metabólitos ativos, portanto
sedação ainda se baseia fundamentalmente na obser- encontra um perfil mais adaptado à infusão contínua,
vação clínica(3,6). por períodos curtos ou prolongados. Devido à extensa
Entre os agentes farmacológicos disponíveis ligação protéica (96%), os efeitos sedativos podem
para a sedação, os opióides são drogas que, além do ser importantes em pacientes hipoproteinêmicos e
seu efeito analgésico, promovem sedação importante hipoalbuminêmicos, devido à maior fração de droga
e são empregados em pacientes requerendo ventila- livre no plasma(16).
ção mecânica, pois inibem a ventilação, bem como o O flumazenil (Lanexat®) é o antagonista com-
reflexo de tosse. São empregados em associação com petitivo dos receptores diazepínicos. Em UTI, pode
os benzodiazepínicos ou com o propofol. O uso pro- ser empregado em doses crescentes de 0.3 mg, até
longado induz à ocorrência de tolerância. Os mais uma dose total de 2 mg, em intervalos de um (1) mi
comumente empregados são o fentanil, alfentanil, nuto. O flumazenil permite antagonizar os efeitos hip-
sufentanil e a morfina. O uso concomitante de opióides nóticos e sedativos dos BZD, e os efeitos adversos
reduz a necessidade de outros hipnóticos(17). paradoxais, como a agitação. Além disso, o flumazenil
Os benzodiazepínicos (BZD) são as drogas mais permite o diagnóstico e o tratamento de uma intoxica-
amplamente utilizadas na UTI. Os BZD possuem ex- ção por BZD ou pode ser auxiliar no diagnóstico
celentes qualidades sedativas hipnóticas e ansiolíticas, etiológico do coma. Está contra-indicado em pacien-
associadas à ação anticonvulsivante e relaxante mus- tes alérgicos aos BZD, em pacientes em uso crônico
cular A amnésia constitui—se num efeito colateral de BZD ou naqueles que os utilizam para controle da
desses compostos. Em relação ao sistema cardiovas- epilepsia. Devido à meia-vida de eliminação ser mais
cular, possuem alguns efeitos benéficos, relacionados curta do que a dos BZD, existe o risco de ressedação.
à redução tanto da pré-quanto da pós-carga, devido à A reversão dos efeitos dos BZD pode promover ele-
discreta ação simpatolítica. Os BZD diminuem o con- vação da PIC e descompensação cardiovascular.
sumo de oxigênio miocárdico, porém, quando associa O propofol (Diprivan ®) é uma droga anestésica,
dos a doses elevadas de opióides podem produzir uma capaz de induzir desde a sedação até uma hipnose
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Analgesia, sedação e bloqueio neuromuscular em UTI
seqüêncial rápida, com manobra de compressão so- O rocurônio (Esmeron ®) em doses de 0.6 mg/ kg,
bre a cartilagem cricóide (manobra de Sellick) está produz boas condições de entubação entre sessenta e
indicada. Provoca fasciculações musculares devido a noventa (60-90) segundos e duração de efeito prolon-
uma despolarização persistente, responsável pela ele- gado (quarenta (40) minutos). Outros curares como o
vação do potássio sérico de 0.5-1 mmol/L e que pode doxacúrio, pipecurônio e mivacúrio são curares com
gerar arritmias cardíacas. Esta hipercalemia é mais pouca experiência de utilização em UTI (Tabela IV).
intensa após queimaduras, paraplegia ou hemiplegia, O bloqueio neuromuscular pode ser antagoni-
trauma muscular, e por lesão do neurônio motor supe- zado (exceto no caso da succinilcolina) por drogas
rior, conseqüência de trauma ou acidente vascular anticolinesterásicas. Em nosso meio, o agente mais
cerebral. A succinilcolina aumenta a pressão intragás- empregado é a neostigmina (Prostigmine ®) na dosa-
trica, podendo causar regurgitação e aspiração, além gem de 0.05 mg/kg. A administração concomitante de
de ser contra-indicada em pacientes susceptíveis de atropina (0.01 mg/kg) é preconizada com a finalidade
hipertermia maligna. de atenuar a estimulação sobre os receptores perifé-
O pancurônio (Pavulon ®) é o curare mais ricos muscarínicos, reduzindo, principalmente, a intensa
empregado em UTI. É um curare de duração de ação bradicardia, determinada por estes agentes. A intensi-
entre quarenta e cinco e sessenta (45-60) minutos e dade do bloqueio neuromuscular pode ser monitorizada
dependente de mecanismos renais (70%) e hepáticos através da estimulação do nervo periférico e as dosa-
(30%) para sua eliminação, acumulando-se nos paci- gens podem ser, assim, ajustadas para uma intensida-
entes com insuficiência renal ou hepática, quando ad- de mínima de depressão da atividade muscular. No
ministrado em doses mais elevadas. Possui um efeito entanto, a monitorização com o estimulador de nervo
vagolítico que determina hipertensão e taquicardia. periférico possui um entendimento mais complexo que
O atracúrio (Tracrium ®) é um curare de dura- foge ao objetivo desta revisão.
ção intermediária, ao redor de vinte (20) minutos. E O bloqueio neuromuscular, por tempo prolon-
eliminado por hidrólise espontânea plasmática, inde- gado, pode induzir a uma disfunção neuromuscular,
pendente dos mecanismos renais e hepáticos. Os efei- caracterizada por fraqueza muscular generalizada,
tos cumulativos estão praticamente ausentes e, por tetraparesia, arreflexia, progredindo até a paralisia
isso, está aconselhado para utilização sob infusão con- flácida, persistente por dias ou meses. Em alguns pa-
tínua. Pode liberar histarnina, principalmente quando cientes, uma associação entre curare e corticotera-
administrado rapidamente. pia, em altas dosagens (mal asmático, transplantado
O vecurônio (Norcuron ®) é um curare de du- hepático) foi observada. Deve ser diferenciada da
ração intermediária (trinta (30) minutos) análogo ao polineuropatia da UTI, que ocorre por ocasião da
pancurônio, porém com menos efeitos sobre o siste- sepse, na ausência da administração de qualquer
ma cardiovascular. É primariamente metabolizado pelo curare. Cabe ainda lembrar que inúmeras drogas
fígado, e dependente dos rins para a excreção. A do- potencializam o efeito dos curares, tais como os ami-
sagem deve ser reduzida na insuficiência hepática e noglicosídeos, tetraciclinas, anestésicos locais, fenitoí-
renal. Adapta-se à infusão contínua, embora produza na, propranolol, trimetafam, glicosídeos cardíacos,
um metabólito ativo que possui metade da potência do cloroquina, catecolaminas e diuréticos(23).
composto original.
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SLULLITEL A & SOUSA AM. Analgesia, sedation and neuromuscular blockade in the ICU. Medicina, Ribeirão
Preto, 31: 507-516, oct./dec. 1998.
ABSTRACT: Pain is a major symptom which is often found in critically iii patients. Adequate
management of this condition is implicated not only with humanization process in the ICU but may
also to improve outcome and reduce hospital costs. Importance of measuring daily pain scores
by the ICU team, as well as the available techniques of providing a good pain relief are pointed out.
Exposition to a noxious environment which includes pain, noise, tracheal suctioning, sensory
overload or sleep deprivation may require the use of drugs to promote sedation in order to control
anger and mental stress. Furthermore, some clinical conditions, such as mechanical ventilation,
may require sedation for its success. Some clinical aspects of neuromuscular blocking agents
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