“Año de la lucha contra la corrupción e impunidad”

Facultad de Salud y Nutrición

Escuela Profesional de Medicina Humana

Estudiantes : Huarcaya Márquez, Anthony

Martinez Cabrejos, Sergio
Mautino Reyes, Anthony Danilo
Gonzales Chipana, Leslie

Curso : Semiología médica I

Ciclo : VII

Sede : Hospital Nacional Dos de Mayo

Sala : Julián Arce

Docente : Dra. Pilar Esperanza Simon Lagos

Lima, Perú
2019
 Historia clínica

Historia clínica elaborada por: Huarcaya Márquez, Anthony.

Martinez Cabrejos, Sergio.
Mautino Reyes, Anthony Danilo.
Gonzales Chipana, Leslie

Fecha: 20 de junio del 2019

Hora: 9:00 am

I. ECTOSCOPÍA

Paciente varón con edad aparente de 50 años, en posición decúbito dorsal, no

aparenta estado de gravedad, con vía intravenosa en el brazo izquierdo y facie
abotagada.

II. ANAMNESIS (Directa)

2.1. Datos de filiación

- Nombre: César Puente Gómez

- Edad: 53 años

- Sexo: Masculino

- Servicio: Medicina Interna

- Sala / cama: Julián Arce / 16

- Ocupación: Vendedor de periódicos, desde los 25 años hasta la actualidad.

- Estado civil: Casado

- Lugar de nacimiento: Perú, Lima.

- Procedencia: Lima, La Victoria.

- Domicilio actual: Calle Tarma 435, sector IV. “Cerro el Pino”

- DNI: 07398396

- Grado de instrucción: Secundaria incompleta

- Religión: Católica

- Raza: Mestiza

- Idioma: Español

- Persona responsable: Esposa (47 años), no refiere # de celular.

- Modo de ingreso: Servicio de Oncología del Hospital Nacional Dos de Mayo

(10/06/2019)

- Fecha de ingreso a sala: 10/06/2019, a Servicio de Julián Arce.

2.2. Enfermedad actual

- Tiempo de enfermedad: 5 meses.

- Forma de inicio: Insidiosa

- Signos y síntomas:

● Dolor de los miembros inferiores

● Sensación de alza térmica (SAT)
● Insomnio

- Curso de enfermedad: Progresivo

- Relato:

Cinco meses antes del internamiento (15 de enero del 2019), aproximadamente a
las 6:00 am el paciente refiere un dolor en el miembro inferior derecho tipo
punzante con intensidad de 4/10 que se presentó cuando caminaba hacia su
trabajo, acompañado de SAT en dicha zona. No le toma mucha atención y
continúa con su quehacer diario.

Cuatro meses antes del internamiento (10 de febrero del 2019), el paciente refiere
que el dolor en el miembro inferior derecho no ha desaparecido y se ha
intensificado durante todo un mes, sigue siendo de tipo punzante con predominio
al caminar y con una intensidad de 6/10. Además, refiere “ardor” en la región
plantar del pie derecho. Debido a que los síntomas le generan problemas para
laborar, opta por ir a la Posta Médica “El Pino” (La Victoria), al servicio de
Medicina General, donde le recetan Naproxeno de 500mg para aliviar el dolor. El
paciente continuó el tratamiento por dos semanas, pues los síntomas se
atenuaron.
Tres meses antes del internamiento (15 de marzo del 2019), el paciente refiere
que los síntomas volvieron a presentarse con mayor intensidad, el dolor del
miembro inferior derecho le impide ir a trabajar pues se ha intensificado en una
escala de 8/10. Por otro lado, la SAT y el ardor no volvieron a presentarse; pero, el
paciente ha comenzado a sentir “frío” en ambos pies. Además, el dolor ha
comenzado a aparecer en el descanso nocturno, lo que le impide conciliar el
sueño, refiere solo dormir 2-3 horas diarias. Decide ir al “SISOL Salud Lince”, al
servicio de Medicina General, donde le ordenan realizarse una “radiografía de
cadera”. No le dieron un diagnóstico certero, solo le prescribieron Dolo-tensodox
de 15mg para el dolor. El paciente siguió el tratamiento por una semana, los
síntomas se atenuaron.

Dos meses antes del internamiento (1 de abril del 2019), el paciente refiere que
los síntomas reaparecieron, con la misma intensidad que el mes anterior, sin
ningún cambio. Su esposa opta por volver a llevarlo al “SISOL Salud Lince”, al
servicio de Neurología, donde le ordenan realizarse una “resonancia magnética”.
Los resultados concluyeron que presentaba “hernias leves entre C1-C2” o posibles
“tumoraciones”, por lo que lo refieren al servicio de Oncología del Hospital
Nacional Dos de Mayo. Por último, le recetan Pregabalina de 150 mg y Tramadol
de 100mg. El paciente siguió el tratamiento por 3 semanas, refiere que los
síntomas se atenuaron.

Un mes antes del internamiento (10 de mayo del 2019), el paciente refiere que el
dolor tipo punzante se ha irradiado, ahora está presente en ambos miembros
inferiores al momento de moverlos con una intensidad de 8/10. Decide
automedicarse, consumiendo Dexametasona (no recuerda la dosis) por tres
semanas; refiere que fue más eficiente que los medicamentos que consumió en
los últimos meses. Por otro lado, su esposa logra conseguirle una cita en el
servicio de Oncología del Hospital Nacional Dos de Mayo para el 6 de junio del
2019.

Cuatro días antes el internamiento (6 de junio del 2019), el paciente llega a la cita
programada en el servicio de Oncología del Hospital Nacional Dos de Mayo,
donde ordenan su hospitalización para el día 10 de junio del presente año.

Dos días antes del internamiento (8 de junio del 2019), aproximadamente a las
8:00am el paciente refiere que el dolor en los miembros inferiores tipo punzante
volvió a presentarse cuando caminaba hacia el baño de su hogar, con una
intensidad de 9/10. El dolor solo se atenuaba con reposo, refiere que se
encontraba recostado todo el día, pues el mínimo esfuerzo hacia que el dolor
reapareciera.
El día 10 de junio del 2019, aproximadamente a las 7:00 am el paciente llega en
taxi para su hospitalización en el servicio de Medicina Interna en la sala Julián
Arce del Hospital Nacional Dos de Mayo.

2.3. Funciones biológicas

- Sed: Sin cambios. Habitualmente ±1L.

- Sueño: Disminuido (5 hrs), el dolor en miembros inferiores aparece durante el

descanso nocturno por episodios.

- Apetito: Sin cambios. Le han restringido los alimentos en los últimos 2 días.

- Peso: Disminuido, perdió 11kg. Pesa 62 kg, pesaba 73 kg.

- Orina: Sin cambios, 5 veces al día, amarillenta.

- Deposiciones: 1 cámara al día, de consistencia blanda, marrones.

- Laxantes: No usuario.

- Sedantes: No usuario.

- Sudor: Sin cambios.

III. ANTECEDENTES
3.1 Personales

A) Generales

- Residencias anteriores: Siempre ha vivido en su domicilio actual.

- Ocupaciones anteriores:

 Entre los 5-17 años ayudaba a su papá en la venta de periódicos.

 Entre los 17-25 años trabajó de albañil en el área de construcción civil.
 Desde los 25 años hasta la actualidad se dedica a vender periódicos,
cuenta con un kiosco propio en La Victoria y con una bicicleta para repartir.
- Vivienda:

● Material: Noble
● Servicio básicos: Agua, luz y desagüe
● Nro. De habitaciones: 2
 ● Nro. De personas: 4
● Ventilación: Adecuada.
● Teléfono: Sí

- Hábitos de alimentación: 3 veces al día. Habitualmente rica en carbohidratos y

proteínas, pobre en fibra. Ha sido deficiente en los últimos 25 días debido a la falta
de apetito.

● Desayuno: Una taza de quaker, acompañada de tres panes (con

mantequilla, aceituna o palta).
● Almuerzo: Una porción de arroz acompañada de menestras o guisos. Pollo
sancochado. No consume sopas o caldos.
● Cena: Lo mismo que en el almuerzo, pero en menor proporción.
● Consume pescado una vez a la semana
● Consume carnes rojas dos veces a la semana.
● Consume una taza de leche una vez a la semana.
● Rara vez consume frutas.

- Hábitos de vestimenta: Adecuada para la estación

- Viajes en el último año: Niega

- Cría animales y/o mascotas: cría un perro, lo tiene hace 1 año y duerme en la
sala.

- Horas de trabajo: Desde febrero labora entre 6:00am – 10:00am. Habitualmente

trabajaba entre 6:00am – 5:00pm.

- Actividad física: Maneja bicicleta a diario para repartir sus periódicos.

B) Fisiológicos

- Prenatales – nacimiento: Parto vaginal, nacimiento institucionalizado (no

recuerda el centro de salud). Refiere que su madre no tuvo complicaciones
durante su embarazo. Desconoce su peso al nacer.

- Desarrollo postnatal: Refiere solo haber recibido lactancia materna. Caminó a

los 9 meses.

- Escolaridad: Hasta 2° grado de secundaria.

- Primera relación sexual: A los 16 años.

- Preferencia sexual: Heterosexual

- Nro. De parejas sexuales: 4 mujeres a lo largo de su vida.

- Uso de anticonceptivos: Niega.

C) Patológicos

- Enfermedades de la infancia: Niega

- HTA: Niega.

- DM: Niega

- Hepatitis: Niega

- ETS: Niega

- TBC: Hace 28 años, diagnóstico en el Hospital Nacional Dos de Mayo. Su

tratamiento lo llevó en el Seguro durante 4 meses (1 mes de ampollas y 3 meses
de pastillas), no refiere nombres ni dosis de las medicinas. Además, afirma haber
terminado el tratamiento.

- Contacto con TBC: 5 hermanos tuvieron TBC en su juventud, al parecer se

contagiaron por dormir en la misma habitación. Refiere que llevaron su tratamiento
en el Seguro y lo concluyeron.

- Parásitos: Niega

- Asma: Niega

- ITR: Niega

- ITU: Niega

- Gastritis:

 Ocasionada por Helicobacter pylori hace 2 años y diagnosticada por

endoscopia en el Hospital Nacional Dos de Mayo, refiere haber seguido su
tratamiento pero no recuerda nombre ni dosis.
 Gatritis crónica diagnosticada en enero del 2019 en el Hospital Nacional
Dos de Mayo, no lleva tratamiento, solo se cuida en sus comidas.
- Cáncer de: Niega

- Cardiopatía: Niega

- Hemorragias de: Niega

- Accidentes y secuelas: Niega

- Hospitalizaciones previas:

 Hace 15 años en el Hospital Nacional Dos de Mayo por operación a una

Hernia. Estuvo internado por 3 días.
- Operaciones quirúrgicas previas:

 Operación por una Hernia hace 15 años en el Hospital Nacional Dos de

Mayo.
 Hace 1 año le extrajeron un acné encapsulado en el servicio de
Oftalmología del Hospital Nacional Dos de Mayo; refiere que tuvo
“taquicardia” durante el proceso ocasionada por la anestesia.
- Transfusiones: Hace 15 años recibió por su operación.

- Inmunizaciones: Niega

- Vacunas: De niño le administraron todas sus vacunas. En la adultez refiere

haber recibido la antitetánica.

- Alergias: Niega ser alérgico a químicos o alimentos.

- Último Rx: Refiere que ayer (19/05/2019) le realizaron una “resonancia

magnética” en el Hospital Nacional Dos de Mayo.

- RAM: Tuvo complicaciones cuando le administraron Lidocaína hace un año. De

igual manera, no está seguro de ser alérgico a dicho anestésico.

- Hábitos nocivos:

● Alcohol: Niega consumir en la actualidad. Refiere que entre 17-25 años

bebía cerveza cada fin de semana.
● Tabaco: Niega consumir en la actualidad. Refiere que entre 17-25 años
fumaba entre 1-5 cigarrillos.
● Café: Dos veces por semana.
● Drogas: Niega haber consumido a lo largo de su vida.

3.2. Familiares

- Padre: Vivo, consume medicamentos por una afección a la próstata (no refiere
nombres ni dosis).

- Madre: Viva, aparentemente sana.

- Esposa: HTA diagnosticada en el Hospital Nacional Dos de Mayo hace 3 años,
consume captopril de 25 mg.

- Hijos: 3 hijos (dos varones y una mujer. El hijo mayor (29 años) presenta una
malformación arteriovascular en su pierna derecha.

- Hermanos: 4 varones vivos, aparentemente sanos; 2 mujeres vivas,

aparentemente sanas.

- Abuelos: Fallecidos (Desconoce la causa)

IV. EXAMEN FÍSICO

4.1. Controles vitales

- Temperatura: 36,5°C (medición realizada por 5 min. en región axilar izquierda)

- Frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto (pulso radial izquierdo)

- Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto

- Presión arterial: En decúbito dorsal 110/70 mmHg

- Peso: 62 kg

- Talla: 1,57 m

- IMC: 25,1 kg/m2 (sobrepeso)

4.2. Examen del estado general

- Estado de conciencia: Lucidez

- Hidratación: Hidratado

- Nutrición: Sobrepeso

- Colaboración del paciente: Sí colabora

- Lenguaje: Coherente

- Postura: Decúbito Dorsal

- Actitud: Activa

4.3 Piel y anexos

- Piel: De color trigueño, tibio al tacto, hidratado, con elasticidad conservada y

turgencia sin cambios apreciables. Presencia de líneas de expresión en la frente

- Lesiones:

● Presenta una cicatriz hipocrómica en región anterior de la pierna

izquierda, bien delimitada y con un tamaño de 2 cm x 3mm.

- Placa ungueal:

● Uñas de las manos cortas, rosadas, completas, levemente convexas y de

buena implantación.
● Los ortejos 1 de ambos pies son opacos, hiperqueratosos, bien definidos y
con carácter de descamación.
● Los ortejos 2, 3, 4 y 5 de ambos pies no presentan alteraciones; son
levemente rosados, completos y de buena implantación.

- Sistema piloso: Buena implantación de cabello. Brillo conservado y consistencia

adecuada. Cejas con cantidad considerable, conservada en cuerpo y cola

- TCSC: No hay presencia de edema.

4.4. Sistema linfático

No se observa, ni se palpa ganglios occipitales, retroauriculares, preauriculares,

submentionanos, submaxilares, cervicales anteriores, cervicales posteriores,
supraclaviculares, infreclaviculares, epitrocleares, inguinales y poplíteos.

4.5. SOMA

- Columna:

Cervical: No se realizó examen físico debido a que el paciente solo puede estar
en posición decúbito dorsal.

Lumbar: No se realizó examen físico debido a que el paciente solo puede estar en
posición decúbito dorsal.
- Hombro: Realiza movimientos bicipitales con la articulación glenohumeral de
abducción, aducción, flexión, extensión, rotación interna, sin manifestar dolor.

- Codo: Ausencia de deformaciones y dolor. Movimientos bicipitales de flexión,

extensión, rotación externa e interna conservados.

- Muñeca: Ausencia de deformaciones y dolor. Movimientos de pronación,

supinación, flexión y extensión conservados.

- Mano: Ausencia de deformaciones y dolor. Movimientos de flexión y extensión

conservados.

- Cadera: No se realizó examen físico debido a que el paciente solo puede estar
en posición decúbito dorsal.

- Miembros inferiores: No se realizó examen físico debido a que el paciente solo

puede estar en posición decúbito dorsal.

- Examen muscular: Fuerza muscular disminuida. Tono muscular conservado sin

pérdida de masa muscular

V. REGIONAL

5.1. Cabeza

- Cráneo: Normocéfalo, simétrico, no se palpó alguna tumoración o depresión, sin

traumatismos y sin ninguna alteración patológica.

- Cabello: Color negro y blanco, ondulado, corto, de distribución uniforme y buena

implantación.

- Cara: Simetría facial. Ausencia de movimientos anormales. La frente no es

prominente, líneas de expresión conservadas.

- Cejas: Simétricas, color negras, siguiendo el arco cigomático, poco pobladas en

ambos lados.

- Ojos: Globos oculares céntricos y simétricos. Escleras sin alteraciones. Pupilas

simétricas, centrales, isocóricas y mióticas. No presenta estrabismo. Globos
oculares con movimientos activos y pasivos presente (superior, inferior, laterales y
oblicuos). Párpados con la capacidad de oclusión y apertura conservada. Reflejo
corneal conservado. Las pestañas conservadas, color negro, tamaño mediano y
de buena implantación.
- Oídos: Pabellón auricular simétrico; hélix, antihélix, trago y antitrago
conservados e indoloros. Audición conservada, presencia de cerumen sin
alteraciones. Sin presencia de secreciones.

- Nariz: Pirámide nasal simétrica, central, sin desviaciones Fosas nasales

permeables sin masas palpables. No hay presencia de secreción, no presenta
heridas, sin aleteo nasal. Lóbulo nasal sin perforaciones ni cuerpos extraños.

- Boca: Labios color rosado. Ausencia de lesiones en la comisura labial. Encías

rosadas, sin lesiones o sangrado. Dentadura completa. Las amígdalas
conservadas y no congestivas.

- Lengua: Central, con papilas, mucosa húmeda, no presenta lesiones, de color

rosado, no cuenta con alteraciones papilares en papilas gustativas, no presenta
ulceraciones.

5.2. Cuello

- Forma: Cilíndrico y simétrico, sin retracciones.

- Glándula tiroides: Ausencia de nódulos palpables y dolor.

- Tráquea: Central, sin alteraciones.

- Ganglios: No se observa, ni se palpa ganglios.

- Pulso arterial carotideo: Pulso palpable. Ausencia de soplos.

- Pulso venoso yugular: Ausencia de ingurgitación yugular.

5.3. Tórax

A) Sistema respiratorio

- Inspección estática: Tórax normolíneo, simétrico, con diámetro transverso

aproximadamente 2 veces mayor que diámetro anteroposterior. Sin deformidades
ni circulación colateral.

- Inspección dinámica: Tipo de respiración de predominancia costal superior, con

frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, con amplitud y ritmos
regular a lo largo del control, con leves retracciones intercostales, sin signos de
dificultad respiratoria.
- Palpación: Ausencia de dolor durante el examen. Amplexación: exploración de
ambos hemitórax con expansión normal de vértices y bases durante inspiración y
espiración. Vibraciones vocales imperceptibles a nivel dorsal. No presenta
frémitos. Sin signos de enfisema subcutáneo.

- Percusión: Realizada con el paciente sentado, en la región dorsal a nivel de

líneas paravertebrales y medio e infra escapulares en ambos hemitórax.
Sonoridad en toda la zona infraclavicular y timpanismo en la región infracostal a
nivel de espacio de Traube.

- Auscultación: Ruidos respiratorios normales: murmullo vesicular a lo largo de

espacios intercostales de predominio inspiratorio, soplo glótico audible tanto en
inspiración como espiración. No hay ruidos respiratorios anormales. Alteraciones
de la auscultación de la voz: Voz auscultable agudamente en ambos hemitórax.
Hay presencia de tos, pero no broncofonía.

B) Sistema cardiovascular

- Inspección: Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, choque

de punta no visible.

- Palpación: Choque de punta palpable en 5 espacio intercostal izquierdo, por

dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea paraesternal. No presenta
frémitos.

- Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni

soplos ni desdoblamiento. Focos aórtico, pulmonar y accesorios presentan 1 y 2
ruidos cardiacos audibles, con mayor percepción del 2 ruido. Focos tricúspide y
mitral presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles con mayor percepción del 1 ruido.
Ninguno de los focos presenta soplos asociados.