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• Dor tipo angina do peito em 70% dos pacientes

• Síncope durante ou após esforço físico em 25% dos


pacientes
• Sopro sistólico de ejeção com máxima intensidade
na área aórtica, rude, com irradiação para o pescoço
• Segunda bulha hipofonética no foco aórtico.

Exames complementares
• ECG: sobrecarga ventricular esquerda. Bloqueio
o
AV de 1 grau; bloqueio de ramo esquerdo nos
pacientes com calcificação da valva aórtica
Introdução • Radiografia do tórax: pode ser normal.
Crescimento do ventrículo esquerdo; dilatação
As alterações das valvas cardíacas ou valvopatias aórtica pós-estenose; calcificações da valva aórtica
provocam estenose ou insuficiência. As principais • Ecocardiograma: define o nível da estenose
causas são anomalias congênitas, febre reumática, (valvar, subvalvar, supravalvar); quantifica o
degeneração senil, endocardite infecciosa, gradiente de pressão e a função do ventrículo
cardiomiopatias, infarto agudo do miocárdio, esquerdo; esclarece se a valva é bi ou tricúspide;
degeneração mixomatosa. avalia o grau de calcificação e a mobilidade dos
Estenose Aórtica (CID 10: I06) folhetos. Exame essencial na avaliação diagnóstica
Arnaldo Lemos Porto (Figuras 172.2 e 172.3)
• Teste ergométrico e ecocardiografia de estresse
Introdução podem ser utilizados na estratificação da gravidade
de estenose aórtica
Estreitamento do orifício aórtico e alterações na
anatomia da via de saída do ventrículo esquerdo, com
abertura inadequada dos folhetos valvares dificultando
a saída de sangue durante a sístole.
O principal dado histopatológico na estenose aórtica
de etiologia reumática é o processo inflamatório que
provoca fusão das comissuras e endurecimento das
estruturas do aparelho valvar; na degeneração senil,
ocorre fibrose e calcificação da valva aórtica.

Causas
• Congênita (valva bicúspide): estenose aórtica
congênita é observada em crianças e adolescentes, e
costuma estar associada a outras anomalias
Figura 172.1 Valva aórtica bicúspide. Observa-se que uma
(coarctação da aorta, persistência do canal arterial) das cúspides é maior, há presença de espessamento, pontos de
(Figura 172.1) fibrose e calcificação. (Fotografia gentilmente cedida pela
• Febre reumática: estenose aórtica reumática é mais Dra. Vera Demarchi Aiello, Serviço de Anatomia Patológica
frequente em adultos jovens e raramente é isolada. do Instituto do Coração – HCFMUSP – São Paulo.)
Em geral está associada à lesão mitral
• Degeneração senil com calcificação dos folhetos
valvares.

Manifestações clínicas
• Assintomática em muitos pacientes (estenose
aórtica leve)
• Dispneia progressiva
Diagnóstico diferencial
• Sopro funcional (anemia, hipertireoidismo,
gravidez)
• Sopro inocente (ver Capítulo 186, Sopros
Cardíacos)
• Insuficiência mitral quando o sopro é pancardíaco
• Comunicação interventricular
• Cardiomiopatia hipertrófica.

Comprovação diagnóstica
• Dados clínicos + ECG + ecocardiograma
Figura 172.2 Imagem ecocardiográfica de valva aórtica • Cateterismo em casos selecionados.
bicúspide em sístole (aberta) e diástole (fechada),
observando-se duas cúspides espessadas.
Complicações
• Síncope
• Insuficiência cardíaca
• Arritmias
• Embolia cerebral
• Endocardite infecciosa.

Tratamento
• Evitar esforços físicos intensos e esportes
competitivos
• Profilaxia da endocardite infecciosa (ver
Endocardite Infecciosa, no Capítulo 178,
Endocardites)
• Valvopatia com balão em crianças ou em adultos
quando a cirurgia é contraindicada.
• Implante aórtico transcateter (TAUR, do inglês
transcatheter aortic valve replacement): indicado
para pacientes com estenose aórtica grave nos casos
de contraindicação ao tratamento cirúrgico.

Tratamento cirúrgico
• Tratamento cirúrgico é indicado em pacientes
sintomáticos e nos assintomáticos com estenose
aórtica grave (avaliação ecocardiográfica) (Figura
172.4).
Figura 172.3 Ecocardiograma de um paciente com estenose
aórtica. A. Eixo do ventrículo esquerdo mostrando uma valva
Evolução e prognóstico
aórtica bicúspide. B. Eixo menor do ventrículo esquerdo
mostrando área valvar reduzida por fusão comissural. • Bom prognóstico quando a cirurgia é realizada
antes de surgir disfunção ventricular esquerda
• Cateterismo cardíaco: necessário quando há dúvida • O aparecimento de disfunção ventricular piora a
diagnóstica e nos pacientes acima de 40 anos para evolução, e o prognóstico é reservado mesmo
estudar as artérias coronárias. Aortografia é útil nos quando se faz cirurgia
pacientes com regurgitação aórtica • Há risco de morte súbita.
• A ressonância magnética pode ser útil na avaliação
da aorta ascendente para o planejamento cirúrgico.
Figura 172.4 A e B. Estudo angiográfico do ventrículo
esquerdo na incidência de quatro câmaras, antes e após
valvoplastia aórtica, mostrando grande abertura da valva (B).

Atenção Figura 172.5 Estenose mitral de origem reumática. Aspecto


• Pacientes com estenose aórtica leve a moderada devem ser da face ventricular. Notam-se encurtamento, espessamento e
monitorados, clínica e ecocardiograficamente, para não acolamento das cordas (seta fina) e dos músculos papilares
passar o momento oportuno do tratamento cirúrgico (seta grossa). (Cortesia do Serviço de Anatomia Patológica
• Pacientes que fizeram troca valvar necessitam de do ICOR-FMUSP.)
acompanhamento permanente.
Causas
Estenose Mitral (CID 10: I05.0)
• Febre reumática (ver Capítulo 435, Febre
Arnaldo Lemos Porto Reumática)
• Raramente congênita.
Introdução
Estreitamento do orifício mitral com dificuldade de Manifestações clínicas
passagem do sangue do átrio para o ventrículo esquerdo, • Manifestações clínicas costumam surgir após a 3 a

causando elevação da pressão no átrio esquerdo, a qual década de vida


se transmite à circulação pulmonar (Figura 172.5)
• História de febre reumática apenas em 50% dos
Os principais achados anatomopatológicos são:
pacientes
fibrose dos folhetos valvares, com redução da sua
• Dispneia aos esforços
mobilidade; retração valvar, quase sempre com
• Dispneia paroxística noturna
deformação da forma em funil do aparelho valvar, o que
aumenta o estreitamento; encurtamento e fusão das • Ortopneia
cordoalhas, que limitam ainda mais o fluxo de sangue • Palpitações
para o ventrículo esquerdo; dilatação do átrio esquerdo; • Fadiga
trombos no átrio esquerdo; hipertrofia ventricular • Tosse
direita. • Rouquidão
• Dor precordial atípica
• Hemoptise (tardia)
• 1 bulha hiperfonética no estágio inicial da doença;
a

à medida que a valva se torna mais estreita e menos


a
flexível, a 1 bulha perde essa característica
• Estalido de abertura da mitral, cuja intensidade
pode diminuir com a acentuação da estenose
• Ruflar diastólico na área mitral quase sempre com • Ressonância magnética: ainda não é um exame
reforço pré-sistólico (mais bem audível em decúbito indicado rotineiramente na análise das doenças
lateral esquerdo e após exercício) valvares, porém tem a mesma qualidade do eco-
• Estertores pulmonares Doppler, sendo até superior na análise da função
• Fibrilação atrial ventricular, dimensões e cálculo de volume
• Quando se instala hipertensão pulmonar, regurgitante.
a
observam-se impulsão ventricular direita, 2 bulha
hiperfonética no foco pulmonar, sopro diastólico em Comprovação diagnóstica
decrescendo, de alta intensidade, indicativo de • Dados clínicos + exames de imagem.
insuficiência pulmonar (sopro de Graham Steell)
• Ao se desenvolver insuficiência ventricular direita, Complicações
surgem ingurgitamento jugular, hepatomegalia e • Embolias cerebrais ou periféricas
edema periférico, sopro sistólico de regurgitação • Reativação da febre reumática
tricúspide na borda esternal esquerda • Endocardite infecciosa
• Embolias cerebrais ou periféricas relacionadas com • Hipertensão pulmonar
trombo no átrio esquerdo • Edema pulmonar agudo
• Baqueteamento digital na fase avançada. • Hemoptise.

Diagnóstico diferencial
• Mixoma atrial
• Vegetações de endocardite infecciosa.

Exames complementares
• ECG: aumento do átrio esquerdo. Desvio para a
direita do eixo do QRS; fibrilação atrial é frequente
• Teste ergométrico: indicado em pacientes em
classe funcional I ou II para comprovar a real
Figura 172.6 Radiografias de tórax em PA e perfil,
ausência de dispneia
mostrando uma silhueta tipo mitral com arco médio abaulado,
• Radiografia do tórax: aumento do átrio esquerdo e
pela dilatação da artéria pulmonar e da auriculeta esquerda, e
do ventrículo direito; alteração do padrão vascular crescimento ventricular direito. No perfil, chama atenção a
pulmonar com redistribuição do fluxo sanguíneo dilatação do átrio esquerdo, desviando para trás o esôfago.
para os ápices; artérias pulmonares proeminentes no
hilo. Linhas B de Kerley e padrão de edema
pulmonar (Figuras 172.6 e 172.7)
• Ecocardiograma: espessamento da valva mitral
com diminuição da excursão diastólica e
“abaulamento” do folheto anterior na diástole;
calcificação valvar; diminuição do orifício mitral;
aumento do átrio esquerdo; aumento do ventrículo
direito; trombose intra-atrial; gradiente de pressão
transvalvar (Figuras 172.8 e 172.9)
• Cateterismo cardíaco: aumento da pressão atrial
esquerda ou da pressão de cunha capilar pulmonar
(PCCP); aumento da pressão atrial esquerda ou da
PCCP em relação ao gradiente da pressão ventricular
esquerda; calcificação da valva mitral; regurgitação
mitral concomitante; necessário investigar as artérias
coronárias em pacientes acima de 40 anos quando
indicada a cirurgia
Figura 172.7 Radiografia de tórax em PA (A) e imagem
coronal de TC de tórax em janela de mediastino após a injeção
do meio de contraste iodado (B). O principal achado é o
aumento do átrio esquerdo que se reflete no duplo contorno à
direita (seta vazada). Abaulamento do arco médio no Figura 172.8 A. Exame ecocardiográfico de paciente com
contorno mediastinal esquerdo (seta preta), aspecto que estenose mitral. Observe nesta projeção paraesternal a valva
sugere hipertensão pulmonar. mitral com restrição de sua abertura na diástole, com abertura
em domo da cúspide anterior. AE = átrio esquerdo; AO =
Tratamento aorta; VD = ventrículo direito; VE = ventrículo esquerdo; VM
• Profilaxia da febre reumática (ver Capítulo 435, = valva mitral. B. Mesmo paciente em imagem em modo M
Febre Reumática) mostrando a restrição da abertura das cúspides anterior e
• Profilaxia da endocardite, antes de procedimentos posterior na diástole. CA = cúspide anterior; CP = cúspide
dentários ou invasivos (ver Endocardite Infecciosa, posterior; D = diástole; S = sístole; VD = ventrículo direito;
VE = ventrículo esquerdo; VM = valva mitral.
no Capítulo 178, Endocardites)
É necessário diferenciar progressão da estenose e
aparecimento de um fator responsável pela alteração funcional,
como, por exemplo, gestação e fibrilação atrial paroxística.
Nesses casos, o controle da sobrecarga hemodinâmica pode
reverter o quadro, sem necessidade de intervenção sobre a valva.
Os pacientes na classe funcional III/IV, além da intervenção
sobre a valva, precisam de medidas que melhorem a qualidade
de vida, incluindo restrição de atividades físicas, medicamentos
que diminuam a hipertensão venocapilar pulmonar e que
controlem frequência cardíaca (digitálicos, betabloqueadores,
bloqueadores de canal de cálcio).

• Se surgir fibrilação atrial, é necessário reverter para


ritmo sinusal ou reduzir a frequência cardíaca (ver
Fibrilação Atrial, no Capítulo 173, Arritmias).

Tratamento medicamentoso
• Anticoagulantes, se houver história de embolia, se
o paciente tiver fibrilação atrial, aumento do átrio
esquerdo ou evidência de trombo no átrio esquerdo
no estudo ecocardiográfico.

Tratamento cirúrgico
• Aparecimento de sintomas, quando claramente
atribuíveis à estenose mitral, é indicação absoluta
Figura 172.9 Estenose mitral importante. A. Estudo para intervenção cirúrgica
ecocardiográfico modo M ao nível da valva mitral de paciente • Valvotomia percutânea: pode ser uma alternativa
normal. As lacínias mitrais são delgadas e têm movimentação para pacientes selecionados
diastólica normal. B. Mesmo corte ecocardiográfico em • A comissurotomia mitral por cateter-balão é o
portador de estenose mitral grave. As lacínias encontram-se método preferencial para o tratamento da estenose
bastante espessadas. A fusão comissural faz o folheto mitral nos pacientes com anatomia favorável, por ser
posterior, que habitualmente tem movimento posterior
tão eficiente quanto a cirurgia a céu aberto e com
durante a diástole, passar a se movimentar anteriormente
menores taxas de mortalidade/morbidade.
(seta fina). Existe diminuição da rampa E-F (seta grossa) e
ausência da onda “a”. (Cortesia do Dr. Caio Medeiros.
Evolução e prognóstico
Médico Supervisor de Serviço de Ecocardiografia da Divisão
de Diagnóstico por Imagem do INCOR-FMUSP.) • Doença geralmente progressiva
Para saber mais • Taxa de mortalidade operatória de 1 a 2% para a
Conduta conforme os sintomas (Rossi e Cardoso, 2005) comissurotomia mitral; de 2 a 5% para a substituição
Pacientes oligo ou assintomáticos. Os pacientes em classe da valva mitral.
funcional I/II que não apresentam indicadores de mau
prognóstico, como arritmias e tromboembolismo, necessitam Atenção
apenas de acompanhamento clínico e raramente de • A gravidez pode causar acentuada deterioração da função
medicamentos. Os que estão na classe funcional I/II, com área cardíaca, em virtude das alterações hemodinâmicas que
2
valvar mitral < 1,1 cm , precisam ser avaliados com teste acompanham o aumento do volume intravascular e da
ergométrico ou o eco-Doppler de estresse para definir com frequência cardíaca, com redução do tempo de enchimento
segurança a classe funcional. Mudança da capacidade funcional diastólico
indica a necessidade de intervenção sobre a valva mitral. • Os pacientes em classe funcional I ou II, que não apresentam
Pacientes sintomáticos. Os pacientes na classe funcional III/IV arritmias ou tromboembolia, raramente necessitam de
2
e área valvar menor que 1,5 cm devem ser submetidos à correção medicamentos, mas precisam ser reavaliados periodicamente
anatômica da valva por cirurgia ou cateter-balão. • A escolha entre tratamento cirúrgico e valvoplastia
percutânea deve levar em conta as características anatômicas
da valva mitral, a presença ou não de sintomas e o paciente esquerdo seguida de redução do débito cardíaco,
como um todo instala-se falência ventricular esquerda rapidamente
• Em pacientes com estenose mitral associada a estenose progressiva e edema pulmonar
aórtica grave a cirurgia é a indicação preferencial.
• Na insuficiência aórtica crônica, muitos pacientes
Insuficiência Aórtica permanecem assintomáticos durante longos anos
(CID 10: I35.1)
• Dispneia de esforço, fadiga
Arnaldo Lemos Porto • Celmo Celeno Porto • Sadi de
• Angina do peito por diminuição relativa do fluxo
Carvalho Filho
coronariano na hipertrofia miocárdica (menos
Introdução comum do que na estenose aórtica; quando houver,
é necessário investigar doença arterial coronariana)
Condição clínica em que há um fluxo retrógrado de • Ictus cordis propulsivo, deslocado para baixo e
sangue da aorta para o ventrículo esquerdo durante a para a esquerda, indicando dilatação e hipertrofia
diástole. Na insuficiência aórtica aguda, não há tempo ventricular esquerda
suficiente para modificações anatômicas e funcionais do
• 3 bulha cardíaca quando surge disfunção
a

ventrículo esquerdo, fator fundamental na adaptação


ventricular esquerda
hemodinâmica, principalmente com dilatação insidiosa,
• Sopro diastólico de alta frequência, aspirativo, em
que perdura por longos anos.
decrescendo, mais audível na borda esternal
Os principais dados histopatológicos são: (a) febre
esquerda (foco aórtico acessório) com irradiação
reumática: alterações inflamatórias e espessamento das
para a ponta do coração. Aumenta na expiração
valvas semilunares, que evoluem para fibrose, retração
forçada e na posição sentada com flexão máxima do
do tecido valvar e fusão das comissuras; (b) endocardite
tronco
infecciosa: deposição de vegetações, perfurações,
• Sopro mesodiastólico na área mitral (sopro de
ruptura e formação de abscessos no anel orovalvar; (c)
Austin Flint), semelhante ao ruflar diastólico da
dissecção aórtica, aortite luética, artrite reumatoide e
estenose mitral, por fechamento precoce do folheto
espondilite anquilosante, as lesões da camada média da
anterior da valva mitral pelo jato regurgitante, em
aorta atingem o anel valvar, provocando sua dilatação;
alguns pacientes
(d) degeneração da valva com calcificação, retração e
diminuição da mobilidade dos folhetos. • B2 pulmonar hiperfonética quando há hipertensão
pulmonar
Causas • Pulso radial amplo (célere, pulso de Corrigan ou
em martelo d’água)
• Congênita (mais comumente valva aórtica
• Pulsações arteriais amplas no pescoço (dança
bicúspide)
arterial)
• Dilatação idiopática da aorta
• Oscilação da cabeça, para baixo e para frente (sinal
• Degeneração com calcificação (comum em idosos,
de Musset)
associada à estenose aórtica)
• Pulso capilar (sinal de Quincke)
• Doença reumática
• Duplo sopro (sistodiastólico) ao se comprimir com
• Aneurisma da aorta
o receptor do estetoscópio a artéria femoral (sinal de
• Outras causas raras: ruptura do seio de Valsalva,
Duroziez)
aortite luética, artrite reumatoide, espondilite
• Sensação de choque ao auscultar certas artérias,
anquilosante, síndrome de Marfan, degeneração
como a pediosa (pistol shot)
mixomatosa, defeito do septo ventricular com
• Pressão sistólica elevada e diastólica baixa (pressão
prolapso de um folheto, uso de fármacos
divergente).
anorexígenos
• Causas mais comumente associada à insuficiência Diagnóstico diferencial
aórtica aguda: endocardite infecciosa, dissecção
aórtica, trauma. • Insuficiência pulmonar
• Persistência do canal arterial.
Manifestações clínicas
• Na insuficiência aórtica aguda, devido à elevação
súbita das pressões de enchimento do ventrículo
Exames complementares
• Radiografia do tórax: pode ser normal na
insuficiência aórtica aguda e insuficiência aórtica
crônica leve. Cardiomegalia a expensas da dilatação
do ventrículo esquerdo (cor bovis em casos
avançados). Congestão pulmonar quando surge
insuficiência ventricular esquerda
• ECG: sobrecarga ventricular esquerda. Hipertrofia
atrial esquerda. Normal na insuficiência aórtica
aguda a não ser pela taquicardia invariavelmente
presente
• Ecocardiograma: evidencia e quantifica a
regurgitação de sangue da aorta para o ventrículo
esquerdo. Possibilita avaliar as dimensões e o
volume da câmara, a hipertrofia miocárdica e a
função ventricular esquerda. Mostra as alterações Figura 172.10 Insuficiência aórtica. Ao ecocardiograma
anatômicas da valva aórtica (retração, vegetação, transtorácico observa-se com o uso do Doppler colorido um
calcificação, falha na coaptação dos folhetos, jato regurgitante com alta velocidade e turbulento (em
dilatação da raiz). Este exame é importante para mosaico) para o interior do ventrículo esquerdo,
avaliação periódica em pacientes sem indicação correspondendo a uma insuficiência aórtica importante. AD
= átrio direito; AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito;
cirúrgica no momento ou se houver mudança no
VE = ventrículo esquerdo.
padrão dos sintomas. Ecocardiograma
transesofágico é útil para avaliar dissecção aórtica e
Comprovação diagnóstica
vegetações na endocardite infecciosa (Figura
172.10) • Dados clínicos + radiografia do tórax + ECG +
• Cateterismo cardíaco: importante quando se ecocardiograma.
suspeita de doença arterial coronariana ou se exames
não invasivos forem inconclusivos
Complicações
• TC do tórax: útil no diagnóstico da insuficiência • Insuficiência cardíaca
aórtica secundária à dissecção aórtica e para avaliar • Arritmias
dilatações da aorta • Angina do peito.
• Ressonância magnética: útil para avaliação de
função ventricular e volumes cavitários, se o Tratamento
ecocardiograma não for conclusivo • Insuficiência aórtica aguda é uma emergência e as
• Teste de esforço: útil para avaliar com maior medidas terapêuticas precisam ser instituídas
precisão os sintomas apresentados pelo paciente e a rapidamente, incluindo correção cirúrgica em muitos
capacidade funcional. pacientes
• Avaliação periódica para detectar os primeiros
sinais e sintomas de disfunção ventricular esquerda,
além de mudanças no tamanho e função do
ventrículo esquerdo ao ecocardiograma (dados
importantes para definir o momento ideal do
tratamento cirúrgico)
• A liberação para prática de exercício físico deve ser
avaliada caso a caso, devendo-se evitar exercícios
competitivos e exercícios isométricos.
• A avaliação de um paciente com insuficiência aórtica deve
Tratamento medicamentoso ser feita por cardiologista, pois saber o momento de intervir
cirurgicamente é fundamental para bons resultados.
• Terapia vasodilatadora crônica (p. ex., inibidores
da enzima conversora da angiotensina) pode ser Insuficiência Mitral (CID 10: I34.0)
usada em pacientes com insuficiência aórtica grave
com sintomas ou disfunção do ventrículo esquerdo, Arnaldo Lemos Porto • Celmo Celeno Porto • Sadi de
desde que não esteja recomendada a cirurgia ou por Carvalho Filho
curtos períodos antes de realizar a cirurgia. Não há
Introdução
evidências de que o uso de vasodilatador em
pacientes assintomáticos ou com FE normal mude o Insuficiência mitral, também conhecida por
prognóstico regurgitação mitral, é a incompetência da válvula mitral
• Diuréticos e digitálicos como terapia acessória (ver em evitar o refluxo de sangue do átrio esquerdo para o
Capítulo 179, Insuficiência Cardíaca). ventrículo esquerdo na sístole ventricular. Pode ser
consequência de alterações da estrutura do aparelho
valvar (insuficiência mitral primária ou estrutural) ou de
Tratamento cirúrgico alteração miocárdica sem lesão das valvas (insuficiência
• Troca valvar aórtica ou, em poucos casos, reparo mitral secundária ou funcional).
valvar: está indicada em pacientes com insuficiência Os principais achados histopatológicos na
aórtica grave nos seguintes casos: pacientes insuficiência mitral de etiologia reumática são retração
sintomáticos e/ou com disfunção ventricular fibrótica, acometendo primariamente o ápice dos
esquerda; pacientes que deverão se submeter a folhetos, calcificação, alongamento das cordoalhas
revascularização miocárdica ou reparo de outra tendíneas, prolapso do folheto anterior. Dilatação
valva; pacientes assintomáticos e com FE > 50% e progressiva do átrio esquerdo e dilatação e hipertrofia
diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo > 75 mm excêntrica do ventrículo esquerdo ocorrem em uma fase
e diâmetro sistólico > 55 mm. O especialista pode mais avançada da doença.
indicar em outros casos específicos.
Classificação
Prevenção Insuficiência mitral aguda. Infarto agudo do
• Tratamento precoce e adequado da febre reumática miocárdio com disfunção do músculo papilar,
e profilaxia de novos surtos (ver Capítulo 435, Febre endocardite infecciosa de valva nativa ou de prótese
Reumática). valvar, ruptura de folheto de prótese valvar, ruptura de
cordoalha tendínea, complicação de valvoplastia por
Evolução e prognóstico cateter-balão, trauma.
Insuficiência mitral crônica. Doença reumática,
• Dependem do grau de regurgitação, da função
prolapso de valva mitral, degeneração com calcificação
ventricular esquerda e da idade
anular ou da base dos folhetos, cardiomiopatia.
• Regurgitação aórtica aguda pode causar a morte a
curto prazo se o paciente não for prontamente tratado
Causas
• Insuficiência aórtica pode ser bem tolerada por
muitos anos, mas o aparecimento de disfunção • Febre reumática
ventricular esquerda modifica a evolução e altera o • Cardiomiopatias
prognóstico. • Miocardites
• Infarto do miocárdio
Atenção • Endocardite infecciosa
• O ecocardiograma fornece os melhores dados para avaliação
• Prolapso valvar mitral.
do paciente, mas a decisão terapêutica é do médico, que deve
levar em conta os dados clínicos e os demais exames
Manifestações clínicas
complementares
• O paciente que já se submeteu à troca de válvula necessita • Na insuficiência mitral aguda, há sobrecarga aguda
de monitoramento ecocardiográfico para identificação de volume imposta ao átrio esquerdo e ao ventrículo
precoce de sinais de disfunção valvar e de insuficiência esquerdo, que não estão preparados para receber o
ventricular esquerda ventrículo regurgitante, levam a congestão pulmonar
e redução de débito cardíaco por falência do para prolapso valvar mitral ou alterações típicas da
ventrículo esquerdo doença reumática; avalia tamanho e função do
• A insuficiência mitral crônica pode ser ventrículo esquerdo e tamanho do átrio esquerdo;
assintomática durante muitos anos avalia pressão arterial pulmonar. É necessário para
• Pode haver história de febre reumática acompanhamento de pacientes assintomáticos e para
• Aparecimento tardio (4 ou 5 década de vida) dos
a a
escolher o momento ideal para intervenção cirúrgica.
sintomas, dependendo do grau de comprometimento Ecocardiograma transesofágico pode ser necessário
da função ventricular, já que o ventrículo esquerdo para avaliar a causa (Figura 172.11)
se adapta à sobrecarga de volume com hipertrofia • Cateterismo cardíaco: necessário para investigar
excêntrica, assim como há adaptação do átrio doença arterial coronariana concomitante,
esquerdo principalmente se houver fatores de risco
• Fadiga é o sintoma inicial mais frequente • Teste de esforço: para avaliar com precisão
• Dispneia de esforço, palpitações por arritmias, presença de sintomas não relatados pelos pacientes e
devido a alterações estruturais do átrio esquerdo, a capacidade funcional.
edema de membros inferiores
• 1 bulha hipofonética ou recoberta pelo sopro de
a

regurgitação
• 2 bulha hiperfonética no foco pulmonar, por
a

aumento da pressão pulmonar


• Presença de 3 bulha
a

• Frêmito sistólico na área mitral


• Ictus cordis hiperdinâmico, propulsivo, desviado
para a esquerda e para baixo (dilatação do ventrículo
esquerdo)
• Sopro holossistólico no foco mitral, tipo
regurgitativo, de intensidade variável (++ a ++++),
com irradiação para axila e borda esternal esquerda,
podendo atingir a região dorsal
• Sopro diastólico em alguns pacientes
• Pulso radial com ascensão rápida de curta duração
• Pressão arterial não se altera.

Diagnóstico diferencial
• Comunicação interventricular
• Insuficiência tricúspide
• Estenose aórtica.

Exames complementares
• ECG: sobrecarga de câmaras esquerdas e, se
houver hipertensão pulmonar, sobrecarga de
câmaras direitas. Fibrilação atrial em alguns
pacientes Figura 172.11 Insuficiência mitral. A. Ecocardiograma em
que se observa regurgitação de sangue para o interior do átrio
• Radiografia do tórax: aumento do átrio esquerdo.
esquerdo durante a sístole ventricular (fluxo azul). AD = átrio
Aumento de ventrículo esquerdo. Sinais de
direito; AE = átrio esquerdo; VD = ventrículo direito; VE =
congestão pulmonar
ventrículo esquerdo. B. Ao ecocardiograma transesofágico, é
• Ecocardiograma: possibilita avaliação quantitativa evidenciado fluxo turbulento regurgitante para o interior do
do grau de regurgitação pela valva mitral, inclusive átrio esquerdo (amarelo e azul) de uma insuficiência mitral
com cálculo do volume regurgitante; avalia a moderada.
etiologia da insuficiência mitral, incluindo critérios
Comprovação diagnóstica • Pesquisar reativação da febre reumática em paciente com
insuficiência mitral que desenvolve insuficiência cardíaca.
• Dados clínicos + exames de imagem +
ecocardiograma. Insuficiência Tricúspide (CID 10: I07.1)

Complicações Arnaldo Lemos Porto • Celmo Celeno Porto

• Hipertensão pulmonar. Introdução


Tratamento Insuficiência tricúspide (IT), também conhecida por
regurgitação tricúspide, fechamento incompleto da
• Redução do peso em caso de obesidade
valva tricúspide, causando regurgitação de sangue para
• Profilaxia da endocardite (ver Endocardite
o átrio direito durante a sístole ventricular. Pode ser
Infecciosa, no Capítulo 178, Endocardites)
classificada como primária (ou estrutural) ou secundária
• Profilaxia de surtos de febre reumática (ver
(ou funcional), esta última mais frequente.
Capítulo 435, Febre Reumática).
Na insuficiência tricúspide orgânica, de etiologia
reumática, observam-se retração fibrótica dos folhetos,
Tratamento cirúrgico dilatação do anel valvar, calcificações. Na insuficiência
tricúspide funcional, o aparelho valvar não apresenta
• Valvoplastia ou troca de válvula (necessário
alterações estruturais. Resulta da dilatação do ventrículo
avaliação por especialista): está indicada no caso de
e átrio direitos e do anel orovalvar que ocorre nas
insuficiência mitral grave nas seguintes situações:
cardiomiopatias, no infarto do ventrículo direito e na
pacientes sintomáticos; pacientes assintomáticos
hipertensão pulmonar.
com disfunção do ventrículo esquerdo; pacientes que
serão submetidos a outras cirurgias cardíacas. O Causas
especialista pode indicar em outros casos
• Febre reumática
específicos, sem sintomas ou disfunção do
ventrículo esquerdo. • Dilatação do ventrículo direito
• Endocardite
• Síndrome carcinoide
Tratamento medicamentoso • Doença de Ebstein
• Bloqueador do canal de cálcio, betabloqueador, • Degeneração mixomatosa
digitálicos: para alentecer a resposta ventricular nos • Fechamento incompleto devido à presença de
casos de fibrilação atrial (ver Fibrilação Atrial, no eletrodo de dispositivo de estimulação elétrica.
Capítulo 173, Arritmias)
• Vasodilatadores, como inibidores da enzima de Manifestações clínicas
conversão da angiotensina, têm seu uso comprovado • Pode ser assintomática
apenas em casos de disfunção do ventrículo • Bem tolerada na ausência de hipertensão pulmonar
esquerdo • Estase venosa jugular com onda V proeminente
• Anticoagulantes: para evitar tromboembolismo, se • Ascite e edema
houver fibrilação atrial • Pulsação hepática sistólica
• Tratamento da insuficiência cardíaca e das • Hepatomegalia com refluxo hepatojugular
arritmias (ver Capítulos 173, Arritmias, e 179,
• Fibrilação atrial
Insuficiência Cardíaca).
• Perda de peso, caquexia, cianose ou icterícia na
fase avançada
Evolução e prognóstico
• Impulso ventricular direito (região paraesternal
• Função do ventrículo esquerdo pode se deteriorar esquerda)
mesmo após substituição valvar.
• 2 bulha hiperfonética na área pulmonar
a

Atenção (hipertensão pulmonar)


• Frequentemente encontram-se associadas estenose e • 3 bulha originada do ventrículo direito (aumento
a

insuficiência mitral de intensidade na inspiração)


• Sopro holossistólico de alta frequência, tipo Tratamento
regurgitativo, de intensidade variável (+ a ++++), • Se for secundária à disfunção valvar esquerda, o
audível na área tricúspide, que aumenta na tratamento com digital e diurético pode atenuar os
inspiração profunda (sinal de Rivero-Carvallo). O sintomas; porém, havendo hipertensão pulmonar,
hiperfluxo atrioventricular pode produzir um ruflar esses medicamentos serão de pouca valia.
diastólico precoce, de curta duração, na região Bloqueador de canal de cálcio, digital e
a
paraesternal esquerda, após a 3 bulha, lembrando o betabloqueador devem ser usados para controle da
sopro da estenose mitral. FC se houver FA.

Diagnóstico diferencial
• Insuficiência mitral Tratamento cirúrgico
• Estenose aórtica. • Anuloplastia ou substituição da valva
• Reparo cirúrgico é benéfico na IT grave em
Exames complementares pacientes que se submeterão à troca valvar mitral.
• ECG: sobrecarga atrial e ventricular direitas; Cirurgia está indicada em insuficiência tricúspide
fibrilação atrial é frequente. Alterações relacionadas primária grave sintomática.
com as câmaras esquerdas na insuficiência tricúspide
secundária Prevenção
• Radiografia do tórax: aumento do átrio direito, • Tratamento da febre reumática
dilatação do ventrículo direito; hipertensão • Profilaxia de novos surtos de febre reumática
pulmonar venosa • Profilaxia de endocardite infecciosa.
• Ecocardiograma: dilatação do átrio direito e
ventrículo direito; movimento paradoxal do septo Evolução e prognóstico
interventricular, secundário à sobrecarga de volume • Correção cirúrgica melhora o prognóstico.
no ventrículo direito; jato regurgitante sistólico do
ventrículo para o átrio direito. Detecção de Atenção
vegetações. Análise da pressão pulmonar através do • A insuficiência tricúspide orgânica reumática isolada é rara;
fluxo regurgitante. Considerar que PSAP > 55 quase sempre está associada a lesões das valvas mitral e
mmHg sugere IT secundária e PSAP < 40 mmHg aórtica
• A endocardite infecciosa da valva tricúspide é mais
deve-se buscar IT primária
comumente causada por estafilococos, sendo mais frequente
• Cateterismo cardíaco: regurgitação de sangue do em usuários de drogas ilícitas ou adquirida em ambiente
ventrículo para o átrio direito. Pressão no ventrículo hospitalar, principalmente em pacientes com cateter venoso
direito ou na artéria pulmonar inferior a 40 mmHg central.
sugere insuficiência tricúspide orgânica, quando
superior a 60 mmHg, indica regurgitação funcional, Prolapso da Valva Mitral (CID 10: I34.1)
secundária a alteração do miocárdio Celmo Celeno Porto • José Cassiano Neto • Daniela
• Ressonância magnética: ainda não é um exame Carmo Rassi Frota
indicado rotineiramente na análise das doenças
valvares, porém tem a mesma qualidade do eco- Introdução
Doppler, sendo até superior na análise da função Prolapso da valva mitral é o abaulamento para o interior
ventricular direita, das dimensões e cálculo de do átrio esquerdo de uma ou ambas as cúspides da valva
volumes regurgitantes. durante a sístole ventricular. A cúspide posterior é a
mais frequentemente afetada. Pode ser acompanhado de
Comprovação diagnóstica
insuficiência mitral de grau variável (Figura 172.12).
• Dados clínicos + exames de imagem, É a forma mais comum de disfunção mitral em
principalmente ecocardiograma. adultos jovens. Quando sintomática, acomete
principalmente mulheres jovens, embora homens mais
Complicações velhos tenham regurgitação valvar mais importante.
• Hepatopatia crônica.
Causas
• Ausência de lesões orgânicas na maioria dos
pacientes (diagnóstico auscultatório ou
ecocardiográfico eventual)
• Alterações mixomatosas (espessamento tecidual e
acúmulo de glicosaminoglicana) em uma minoria de
casos
• Doenças do tecido conjuntivo como síndromes de
Marfan e Ehlers-Danlos.

Manifestações clínicas
• Assintomático (maioria dos pacientes)
• Palpitações
• Dor precordial atípica Figura 172.12 Prolapso mitral. Alterações dos dados
• Clique mesossistólico em foco mitral estetoacústicos com a postura do paciente.
• Sopro sistólico em foco mitral se houver
regurgitação valvar (ver Insuficiência Mitral, Comprovação diagnóstica
anteriormente) • Dados clínicos
• Arritmias. • Ecocardiograma
• Demonstração da degeneração mixomatosa pelo
Exames complementares exame histopatológico.
• Radiografia de tórax: normal
• ECG: normal na maioria dos casos, porém pode Tratamento
demonstrar alterações da repolarização em parede • Não necessita de tratamento na maioria dos casos
inferior (DII, DIII e aVF) • Tranquilizar o paciente quanto ao seu diagnóstico
• Ecocardiograma: demonstra o abaulamento das • Afastar fatores que provoquem ou agravem as
cúspides para o átrio esquerdo durante a sístole arritmias como tabagismo, consumo excessivo de
ventricular (Figura 172.13). Quando há insuficiência café, chá-preto, refrigerantes tipo cola e bebidas
mitral observa-se o jato regurgitante inicialmente alcoólicas
mesotelessistólico que, com o agravamento da • Tratamento da insuficiência mitral (ver
doença, pode tornar-se holossistólico. O exame Insuficiência Mitral, anteriormente).
também define a morfologia valvar, avaliando
espessamento, calcificação e complicações, como
ruptura de corda tendínea. O diagnóstico de
degeneração mixomatosa pode ser sugerido pelo
exame, porém só é confirmado pelo histopatológico.
Deve-se usar critérios ecocardiográficos rígidos
durante a avaliação valvar a fim de se evitar o
diagnóstico de casos que são, na verdade, “variantes
do normal” como casos patológicos.

Figura 172.13 Ecocardiograma mostrando prolapso da valva


mitral.
Tratamento medicamentoso
• Propranolol, VO, 40 mg de 8/8 h em pacientes
sintomáticos.

Evolução e prognóstico
• Bom prognóstico
• Havendo insuficiência mitral, o prognóstico
dependerá do grau da regurgitação valvar.

Atenção
• Não aceitar o diagnóstico ecocardiográfico de prolapso
mitral em pacientes sem dados clínicos como o clique
sistólico e sem conhecer os critérios usados pelo
ecocardiografista
• Muitos pacientes ficam estigmatizados com o rótulo
diagnóstico de prolapso da valva mitral baseado em exame
ecocardiográfico de qualidade duvidosa e critérios imprecisos
• Não se justifica profilaxia de endocardite infecciosa na
ausência de insuficiência mitral
• Não há comprovação da relação entre prolapso mitral e
síndrome do pânico, enxaqueca, cardiopatia isquêmica e
outras doenças.

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