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À Porte Empresa:

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA / MS Isento: ( X ) SIM ( ) NÃO


Posto Aeroportuário de Campinas - SP Identificação do
Produto:
(Port. RDC nº. 6 / 2001)
IDENTIFICAÇÃO DO INTERESSADO PELA EXPORTAÇÃO
Exportador: CNPJ/CPF:
Endereço:
Município: Estado:
Telefone: E-mail:
Responsável Técnico: CRM/CRF/CRBM:
Empresa de Remessa Expressa/Courier: FedEx - FEDERAL EXPRESS
AWB/Courier:
CNPJ: 00.676.486/0001-82 Telefone: 0800 703 3339 Fax: 11-5514-7343
Solicitamos a liberação para EXPORTAÇÃO DOS PRODUTOS BIOLÓGICOS HUMANOS, abaixo relacionados para
análise no exterior, embalados de acordo com as normas da IATA, com as seguintes características:

(X ) IATA PACKING INSTRUCTION 650 - Substâncias para diagnóstico

( ) IATA PACKING INSTRUCTION 602 - Substâncias infecciosas

TEMPERATURA: ( X) AMBIENTE ( ) GELO SECO UN 1845 ( ) REFRIGERADA

INICIAIS DO Nº. DO R.G. OU DO TIPO DE MATERIAL E


TIPO DE EXAME
PACIENTE PRONTUÁRIO QUANTIDADE
UN Tubo plástico selado
para amostras de células do
epitélio bucal colhida com
swab, contendo agente
conservante (solução salina e
detergente), não infeccioso,
não inflamável, não
contaminante.
JUSTIFICAR A EXPORTAÇÃO:
Envio de amostra para sequenciamento de DNA Autossômico para fins genealógico e de
hereditariedade. Uso somente para estudo. Neste pacote não contem drogas, mercadorias,
medicamentos, materiais inflamáveis, nitrogênio liquido, qualquer cultura celular de animais e também
não é uma amostra médica (biopsia).
LABORATÓRIO DE DESTINO: (Nome, Endereço, Cidade, País)
Gene by Gene
1445, North Loop West, Suite 820
Houston, TX, 77008- 163 (USA – Estados Unidos)
Phone 713 868-1438
Preço por Solicitação: R$____________________ Total do Pagamento: R$__________________
Local e Data: Para Uso Exclusivo da ANVISA

___________________________
Assinatura do Responsável Técnico
(carimbo com CRM,CRF,CRBM -
legível)