Emisor 28988.

AUTOLIQUIDACION TASA POR EL MANTENIMIENTO DE LOS

SERVICIOS DE EMERGENCIA QUE
PRESTA EL CUERPO DE BOMBEROS DEL
AYUNTAMIENTO DE MADRID

LA PRESENTE AUTOLIQUIDACION TIENE CARÁCTER DE A CUENTA, A RESULTAS DE LA LIQUIDACION QUE, EN SU CASO,

SE PRACTICARÁ POR LA ADMINISTRACIÓN MUNICIPAL.
Deberán rellenarse de forma obligatoria todos los recuadros.
SUJETO PASIVO (1)

NIF:________________________ Razón Social : ________________________________________________

________________________________________________________________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________
REPRESENTANTE (2)

NIF: ___________________ Nombre/Razón social: ____________________________________________

_________________________________ _______________________________________________________
Tipo vía:_________ Domicilio: _________________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ____
Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: ________________________Provincia: __________
Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico:_______________________________

(3.1) (3.2) (3.3)

€
AUTOLIQUIDACION (3)

Año objeto de Importe de las primas recaudadas en el ramo de incendios en el Cuota Tributaria
autoliquidación ejercicio precedente al anterior al del devengo

€ x 0,05 €

(3.4)
IMPORTE A INGRESAR €

En ____________________________, a ____ de ________________ de 20____

FECHA Y FIRMA

Firma:

Losdatos
Los datos personales
personales del presente
del presente documentodocumento
se podrán se podrány tratar
incorporar incorporar y tratar
en el fichero en el
“ GIIM" delfichero
Organismo GIIM del Organismo
Autónomo Autónomo
Agencia Tributaria Agencia
Madrid. Tributaria
La finalidad de esteMadrid.
fichero esLa
la gestión
finalidad
de de este
los ingresos ficheroLos
municipales. es datos
la gestión de los
no podrán seringresos municipales.
cedidos salvo Se podrá
en los supuestos ceder
previstos en de conformidad
el artículo 11 de la con la legislación
Ley Orgánica ende
15/1999, materia de protección
13 de diciembre, de datos
de Protección de de
de Datos
carácterPersonal.
Carácter personal. El órgano
El órgano responsable
responsable del es
del fichero fichero es la de
la Dirección Dirección
la Agencia deTributaria
la Agencia Tributaria
Madrid, calle del Madrid,
Sacramentocalle delC.P.
nº 5, Sacramento n.ºante
28005 Madrid, 5, C.P. 28005
la que Madrid,
la persona ante podrá
interesada
ejercer
la quelosladerechos
personadeinteresada
acceso, rectificación, cancelación
podrá ejercer y oposición,de
los derechos todo lo cual se
acceso, informa en cumplimiento
rectificación, cancelación delyartículo 5 de latodo
oposición, Ley Orgánica 15/1999,
lo cual se informade 13
endecumplimiento
diciembre, de Protección
del
de Datos de
artículo 5 Carácter
y 11 de Personal
la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

9 1 306000070035323 43180 36 01