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PARÂMETOS PARA INDICAÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

Prof.Esp. Leonardo Sapucaia Fisioterapeuta - EBMSP Prof. Anatomia e Fisiologia Certificação Profissional AMIB -
Prof.Esp. Leonardo Sapucaia
Fisioterapeuta - EBMSP
Prof. Anatomia e Fisiologia
Certificação Profissional AMIB - VENUTI
Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia
Membro da Sociedade Brasileira para o
Progresso da Ciência
Especialista em Docência do Ensino Superior -
FASSAL
Mestrando em Educação Médica - IUNIR

Mecânica Ventilatória

Tradicionalmente a monitorização da mecânica ventilatória em pacientes

intubados em regime de ventilação mecânica inclui a determinação

intermitente das pressões, volume e fluxo durante duas situações distintas, insuflação dinâmica e insuflação passiva do sistema respiratório;

A análise continua das curvas de fluxo, volume e pressão em relação ao tempo, assim como as curvas de fluxo x volume e pressão x volume

permitem avaliar a interação paciente-ventilador, diagnosticar

precocemente falhas no sistema ou mudanças da mecânica e fundamentalmente auxiliar nos ajustes dos paramentos ventilatórios, tornando deste modo o processo de ventilação mais seguro.

As pressões criadas no sistema respiratório (paciente e circuito), nas

diferentes fases do ciclo respiratório e ao longo do tempo, são determinadas principalmente pelos componentes elástico e resistivo. O componente elástico é determinado pela retração elástica dos pulmões e da caixa torácica, enquanto o resistivo é decorrente do atrito originado pela

movimentação gasosa em todos o percurso de movimentação.

Mecânica Ventilatória

Complacência:

Compreende o resultado da alteração volumétrica determinada por uma

alteração de pressão. Representa a capacidade de acomodação de ar pelos alvéolos. Várias doenças altamente prevalentes na UTI apresentam complacência pulmonar anormal como característica comum, incluindo

pneumonias consolidadas extensas, edema pulmonar, entre outras causas

que podem cursar com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

O cálculo da complacência estática (Cstat) e dinâmica (Cdyn) são obtidos

com os seguintes cálculos:

Cdyn= Volume corrente / (Ppico PEEP)

Cstat= Volume corrente / (Pplat PEEP)

Parâmetros para indicação da Ventilação Mecânica

Parâmetros para indicação da Ventilação Mecânica

Estratégia Inicial

A modalidade inicial da ventilação mecânica deve ser preferencialmente assitido-controlada. Os parâmetros deverão ser ajustados inicialmente como

protocolo a seguir:

FiO2 : 100%. (Recomenda-se que no início do suporte ventilatório seja ofertado o valor máximo de concentração de oxigênio, que posteriormente deverá ser adequado de acordo com o quadro do paciente, reduzindo a FiO2 mais segura, em torno de 50% objetivando uma concentração de O2 suficiente para manter

uma SpO2 > 90%.).

Frequência respiratória: 8 a 12 ipm ( O valor estabelecido após os primeiros momentos de suporte ventilatório deverá estar de acordo com parâmetros como a PaCO2 e pH desejados podendo variar e chegar a níveis de até 20 ipm. Porém deve-se tomar cuidados para com o desenvolvimento de auto-PEEP em

altas frequências).

Volume corrente: 8 - 10ml / kg ( Valores baseados em 10ml/Kg geralmente são satisfatórios, porém variações de acordo com determinados quadros são necessárias. Em SARA, por exemplo, não raro é necessário basearmos o volume corrente em 5ml/Kg e em quadros de pulmões mais estáveis poderemos chegar

a volumes baseados em até 12ml/Kg. É prudente, além de calcular-se

adequadamente o VC, evitando que a Pins ultrapasse 35cmH2O como padrão de segurança inicial).

Estratégia Inicial

Fluxo inspiratório:40-60l/min ou manter a relação I/E desejada (Nos ciclos

controlados, um fluxo entre 40 e 60l/min geralmente é suficiente, podendo

chegar a níveis de até 90l/min. A relação I:E adequada (normal) é de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2 s. Em pacientes obstrutivos recomenda-se uma relação I:E < 1:3. Em quadros de hipoxemia grave

podemos usar esta relação invertida. Recomenda-se 3:1).

PEEP: 5 cmH2O (Iniciando a ventilação com PEEP em torno de 5cmH2O, recomenda-se aumenta-la progressivamente objetivando manter uma SpO2 satisfatória (>90%). A monitorização hemodinâmica é recomendada

após 15cmH2O.

Sensibilidade: 1 cmH2O ( O consenso recomenda valores de 0,5 a 2,0cmH2O. O valor estipulado aqui é um valor médio e seguro, porém pode ser ajustado de acordo com o quadro do paciente em questão. Existem

ventiladores que oferecem variações de até 10cmH20 de sensibilidade de

disparo.)

Monitorização

Todos os pacientes necessitam de contínua monitorização da

oxigenação/saturação, o que é possível através da oximetria de pulso.

A gasometria arterial com a medida direta da PaO2 é o método-padrão de avaliação da oxigenação sanguínea. Para sua melhor caracterização, o dado mais simples e rápido consiste na relação PaO2/ FIO2.

O número de gasometrias necessárias depende das condições de cada

paciente e das manipulações que forem feitas no respirador, não existindo

qualquer rotina recomendada. Entretanto, opina-se que ao menos uma gasometria por dia deva ser realizada.

Na avaliação da ventilação alveolar, utiliza-se diretamente a PaCO2, obtida

através da gasometria arterial, associada aos dados de volume corrente e frequência respiratória.

A capnometria acoplada à capnografia é uma técnica bastante útil, devendo

ser aplicada sempre que possível, especialmente em pacientes

neurológicos ou com hipercapnia. Recomenda-se que se disponha de, ao menos, um capnógrafo por unidade de serviço.

Monitorização

A obtenção dos dados de mecânica respiratória é extremamente útil; para

tanto, é preciso ventilar em volume controlado, com fluxo constante (forma

de onda quadrada) e com pausa inspiratória de pelo menos dois segundos. Assim, é possível a obtenção dos valores de complacência e resistência do sistema respiratório.

Recomenda-se sua medida em todo paciente sob ventilação mecânica,

desde que não se faça indispensável a sedação adicional apenas para este fim, no paciente estável, com perspectiva de descontinuação da ventilação.

Nos casos em que a sedação adicional for imprescindível para estas

medidas, a situação clínica e a experiência dos assistentes devem

determinar a propriedade da sua realização, assim como a sua periodicidade.

É recomendada a medida da auto-PEEP, principalmente nos pacientes

obstrutivos (resistência de vias aéreas elevada).

VM

diariamente.

Todo

paciente

sob

deve

ser

submetido

à

radiografia

de

tórax

Complicações relacionadas

O aplicação de suporte ventilatório mecânico requer alguns cuidados.

Apesar dos benefícios, o mesmo não é isento de complicações, as quais,

podem ser altamente lesivas ao indivíduo.

A instituição de ventilação mecânica em qualquer paciente altera a mecânica pulmonar e a função respiratória, podendo, além de afetar outros órgãos, causar grande morbidade ou mortalidade. Os profissionais devem

conhecer os aspectos anatômicos fundamentais das estruturas envolvidas,

a fisiologia de tais estruturas e as alterações patológicas.

Entre

as

seguintes:

principais

complicações

e

intercorrências,

destacam-se

as

Diminuição do Débito Cardíaco

A ventilação mecânica sob pressão positiva aumenta a pressão intratorácica média e, desta forma, reduz o retorno venoso e a pré-carga ventricular direita, principalmente com a utilização da PEEP. A distensão pulmonar,

pela ventilação mecânica, associada ou não à PEEP, também aumenta a

resistência vascular pulmonar (RVP). Ressalte-se que ambos os efeitos diminuem o débito cardíaco, principalmente em pacientes hipovolêmicos.

Complicações relacionadas

Alcalose Respiratória Aguda

É uma das ocorrências mais comuns. Pode prejudicar a perfusão cerebral, predispor à arritmia cardíaca, além de ser razão frequente para insucesso do desmame. Comumente secundária à dispneia, dor ou agitação, a hiperventilação alveolar também pode resultar de uma regulagem inadequada do ventilador e ser corrigida por ajustes da frequência respiratória, do volume corrente, de acordo com as necessidades do paciente.

Elevação da Pressão Intracraniana

A ventilação com pressão positiva na presença de pressão intracraniana (PIC) elevada pode prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral, principalmente quando se utilizam altos níveis de PEEP, devido à diminuição do retorno venoso do território cerebral e o consequente aumento da PIC.

Meteorismo (Distensão Gástrica Maciça)

Pacientes sob ventilação mecânica, principalmente aqueles com baixa complacência pulmão-tórax, podem desenvolver distensão gasosa gástrica e/ou intestinal. Isto, presumivelmente, ocorre quando o vazamento do gás ao redor

do tubo endotraqueal ultrapassa a resistência do esfíncter esofágico inferior.

Este problema pode ser resolvido ou aliviado pela introdução de uma sonda nasogástrica ou ajustando-se a pressão do balonete.

Complicações relacionadas

Atelectasia

As causas de atelectasia relacionadas à ventilação mecânica estão

associadas à intubação seletiva, presença de rolhas de secreção no tubo traqueal ou nas vias aéreas e hipoventilação alveolar.

Barotrauma

As situações como pneumotórax, pneumomediastino e enfisema

subcutâneo traduzem a situação de ar extraalveolar. A existência de pressões ou de volumes correntes muito elevados foi correlacionada ao barotrauma nos pacientes em ventilação mecânica.

Fístula Broncopleural

O escape broncopleural persistente de ar, ou fístula broncopleural (FBP), durante a ventilação mecânica, pode ser consequente à ruptura alveolar espontânea ou à laceração direta da pleura visceral. A colocação de um sistema de sucção conectado ao dreno de tórax aumenta o gradiente de pressão através do sistema e pode prolongar o vazamento, principalmente se o pulmão não se expandir completamente.

Complicações relacionadas

Lesões de Pele e/ou Lábios (TOT, TNT e TQT)

Estas ulcerações ocorrem devido ao modo de fixação do tubo, ao tipo de

material utilizado (esparadrapos) e à falta de mobilização da cânula em intervalos de tempos regulares.

Lesões Traqueais

Estas lesões podem ser provocadas por fatores como a alta pressão do cuff

ou o tracionamento dos TOT ou TQT. Pressões elevadas do balonete levam à diminuição de atividade do epitélio ciliado, isquemia, necrose até fístulas traqueais.

Referências

Faustino E. A. Mecânica pulmonar de pacientes em suporte ventilatório na

UTI conceitos e monitorização. Rev. Bras. de Terapia Intensiva. vol. 19, nº.

02, São Paulo, abril/junho, 2007.

Kunikoshita LN; Silva YP; Silva TLP; Costa D; Jamami M. Efeito de três programas de fisioterapia respiratória (PFR) em portadores de DPOC.

Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v. 10, n. 4, p. 449-455,

out./dez. 2006.

Porto, Elias Ferrreira; Matos de Castro, Antônio Adolfo; Leite, José Renato de Oliveira; Miranda, Saul Vitoriano; Lancauth, Auristela; Kumpel, Claúdia.

Análise comparativa da complacência do sistema respiratório em três

diferentes posições no leito (lateral, sentada e dorsal) em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva prolongada. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 20(3):213-219, 2008.