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CHECKLIST DE CIRURGIA SEGURA

Nome completo_______________________________________________________________________ Data Nascimento___________________


RG________________________________ Unidade de origem_____________________________ Data___________________
Cirurgia proposta___________________________________________________________ Modalidade ( ) Eletiva ( ) Urgência ( ) Emergência

Encaminhamento de clientes ao Antes da indução anestésica Antes de iniciar a cirurgia Antes do cliente sair da SO
Centro Cirúrgico Check in Time out Check out
• Identificação do cliente • Confirmação sobre o cliente • Apresentação oral, nome e função de Procedimento realizado____________
□Sim □Não □Identificação do cliente todos os profissionais _______________________________
• Prontuário completo □Local da cirurgia a ser feita Staff □Sim □Não • A contagem de compressas, agulhas e
□Sim □Não □Procedimento a ser realizado 1º cirurgião □Sim □Não instrumentais está correta?
• Sítio cirúrgico demarcado □Consentimento anestésico e cirúrgico 2º cirurgião □Sim □Não □Sim □Não aplica
□Sim □Não □Não aplica □Sitio cirúrgico certo Anestesista □Sim □Não • Peças anatômicas/culturas e
• Montagem da SO de acordo com o Circulante □Sim □Não identificadas adequadamente e
• Consentimento e avaliação anestésica
procedimento programado • Cirurgiões, anestesistas e equipe de requisição preenchida?
□Sim □Não
□Sim □Não enfermagem confirmam: □Sim □Não aplica
• Consentimento cirúrgico
• Revisão dos equipamentos de anestesia□Identificação do cliente • Houve algum problema com
□Sim □Não □Sim □Não □Sitio cirúrgico equipamentos que deve ser resolvido?
• Consentimento transfusional □Procedimento a ser realizado
• Materiais de vias aéreas disponíveis e □Sim □Não aplica
□Sim □Não □Não aplica funcionantes • Placa de eletrocautério • Recomendações importantes na
• Banho □Sim/Horário________ □Não □Laringoscópio □Máscara de O2 □Posicionada □Não aplica recuperação pós-anestésica e pós-
• Tricotomia □Sim □Não □Não aplica □Fio guia □Ambú • Uso de antibiótico profilático operatória desse cliente:
Horário______ Local_____________ □Bougie □Aspirador □Sim □Não Cirurgião_______________________
□Guedel □Cânula endotraqueal
• Exames de imagem estão disponíveis _______________________________
• Jejum □Sim/Início_________ □Não _______________________________
• Há risco de perda sanguínea >500mL □Sim □Não aplica
• Exames (7mL/Kg em crianças)? Anestesista______________________
• Revisão do cirurgião. Passos críticos
□Laboratoriais □Imagem □Sim □Não Duração estimada /Possíveis perdas _______________________________
□Biópsia • Reserva sanguínea? sanguíneas _______________________________
• Retirado prótese e adornos? □Sim □Não □Sim □Não Enfermagem_____________________
□Sim □Não • Acesso venoso adequado e pérvio? • Revisão do anestesista _______________________________
□Sim AVC AVP □Sim □Não _______________________________
• Tipo de precaução
□Não • Fixação das etiquetas de esterilização no Obs.: __________________________
□Padrão □Contato □Reverso _______________________________
• O cliente tem alergia? prontuário
□Gotículas □Aerossóis □Sim □Não □Sim □Não _______________________________
Obs.:_____________________________
Enfº/Tec.enf_____________________ Obs.:_______________________________ __________________________________ Ass.:___________________________
___________________________________
Prontuário completo para cirurgia:
 Ficha de identificação
 Prescrição médica
 Evolução médica
 Relatório de enfermagem
 Termo de consentimento e avaliação anestésica
 Termo de consentimento cirúrgico
 Termo de consentimento transfusional (se houver necessidade)
 Sinais vitais anotados
 Exames laboratoriais (se houver)