1.

INTRODUCCIÓN
La radiación es parte integrante de nuestro medio ambiente y existe libremente en la naturaleza desde
la formación del planeta Tierra. La exposición diaria del ser humano a la radiación puede ocurrir de
forma natural, como en el caso de las radiaciones cósmicas, de la radiación presente en el agua y en
los alimentos que ingerimos, en el aire que respiramos o en los materiales que usamos en la
construcción. Esta exposición representa aproximadamente el 50% del total de la radiación a la que
un individuo está sujeto durante un año. La otra mitad corresponde a la radiación producida por el
hombre, siendo ejemplos de ello la energía nuclear, los exámenes diagnósticos de imagen (RX y TC),
los tratamientos de Radioterapia, teléfonos móviles, aparatos eléctricos, etc.
Cada persona puede ser expuesta, inadvertidamente, en promedio a 3,1 miligray por año, pudiendo
ese valor duplicarse dependiendo de la exposición variada a la radiación, en particular a la necesidad
de asistencia médica, laboral, viajes aéreos, entre otros. Además, la radiación puede ser clasificado
como ionizantes y no ionizantes, en función de sus características físicas, sin embargo, la mayoría de
las preocupaciones profesionales de la salud es el primero ya que es capaz de interactuar directamente
con los tejidos a nivel atómico, causando cambios en el ADN celular y, en consecuencia, el daño y
eventualmente llevar a la muerte. La radiación es, por tanto, uno de los agentes nocivos mejor
estudiados en el mundo. La radiobiología es la ciencia que estudia el efecto de la radiación en los
tejidos biológicos, siendo responsable de la comprensión detallada de todos los efectos biológicos de
la irradiación en los seres vivos.
Históricamente, el primer caso reportado de efectos adversos de la radiación data de principios del
siglo XIX, después del descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen. Desde entonces, en los
últimos 2 siglos, varios han sido los eventos en que la liberación de grandes cantidades de radiación
resultó en un gran coste para la vida humana, dejando el mundo un sobre aviso de los efectos
carcinogénicos, teratógenos (agente capaz de causar un defecto congénito) y mutagénicos producto
de la radiación.
Estos incidentes son el fundamento de muchos de los estudios base poblacional sobre los efectos
nefastos de la radiación ionizante en los embriones.
Las exposiciones prenatales es un tema particularmente relevante en el campo de la radioprotección.
Son un motivo de consulta muy frecuente en este ámbito, particularmente en los casos de trabajadoras
ocupacionalmente expuestas o pacientes sometidas a exposiciones médicas de carácter diagnóstico o
terapéutico. Asimismo, las situaciones de sobreexposición accidental pueden involucrar a mujeres
gestantes. En todos estos casos el conocimiento insuficiente respecto de los riesgos puede conducir a
apreciaciones erróneas acerca de la verdadera magnitud de los mismos. La subestimación puede
ocasionar una exposición no justificada y evitable. En el caso contrario, la sobreestimación puede dar
lugar a situaciones de discriminación en el ámbito laboral y generar una excesiva ansiedad tanto en
la mujer gestante como en los profesionales involucrados. El propósito de esta comunicación es
analizar los efectos de la irradiación prenatal y los factores principales a considerar para la estimación
de la magnitud del riesgo de las exposiciones "in utero" en las distintas condiciones en que éstas
pueden ocurrir.
 2. DESENVOLVIMENTO TEÓRICO
El conocimiento de los principios radiobiológicos de las radiaciones es de extrema importancia para
que sea posible percibir, de qué forma se crean condiciones para la aparición de efectos malformativos
y carcinogénicos, en el feto cuya madre ha sido sujeta a radiación.
Saber a qué radiación, los tipos de radiación existen, conocer los efectos biológicos sobre las células
humanas, que abanico de dosis cada aparato es capaz de emitir, calcular la dosis final a la que cada
individuo ha sido expuesto, entre otros.
Sólo en la posesión de la información antes mencionada, es posible comprender cómo se elaboran
protocolos para prevenir la irradiación de embarazadas, o, si es eminentemente necesario la
exposición a la radiación como proteger el feto en desarrollo.
No menos importante, debemos percibir si los efectos de la radiación sobre el feto son tan nocivos
como los profesionales de la salud temen, causando un alto grado de indecisión, ansiedad cuando se
encuentran en presencia de una embarazada inadvertidamente expuesta a la radiación, o sobre la
forma de los exámenes complementarios de diagnóstico o la terapia con radiaciones ionizantes.
Debemos tener siempre en cuenta que incluso las exposiciones a pequeñas cantidades de radiación
cargan siempre algún riesgo para el individuo.

2.1 Radiación
La radiación consiste en la emisión de energía en forma de partículas radiactivas y aceleradas de alta
velocidad o en forma de ondas electromagnéticas. El ser humano está diariamente en contacto con
ondas electromagnéticas. Estas constituyen el espectro electromagnético, que incluye tanto el
espectro visible (las ondas capaces de ser captadas por el ojo humano), como las ondas ultravioletas
(UV), las microondas y las ondas de radio. Sin embargo, los ejemplos previamente citados no poseen
suficiente energía para separar moléculas o eliminar electrones, responsables de la ionización de los
átomos y consecuentemente responsables de la lesión de las células humanas. A este tipo de radiación
se da el nombre de Radiación no- ionizante.
La radiación ionizante incluye las partículas beta, alfa, los rayos gamma y los rayos X. Son ondas
electromagnéticas con longitudes de onda cortas y frecuencia elevada, que poseen energía capaz de
afectar a la estructura normal de la célula tanto directa, como indirectamente. Las partículas alfa y
beta generalmente no representan un riesgo significativo cuando se emiten, ya que su potencial de
penetración en el cuerpo humano, no sobrepasa las primeras capas de piel. Los rayos gamma y los
rayos X penetran fácilmente los tejidos, causando lesiones orgánicas. Es este tipo de radiación que
más preocupa a los profesionales y puede, si en cantidad suficiente, puede ser letal para los seres
vivos.

2.2 Dosimetría
Para comprender los efectos biológicos de la radiación, es necesario estar familiarizados con su
dosimetría. Es importante percibir los efectos que los diferentes tipos de ondas producen sobre los
diferentes tejidos, así como, percibir que estos efectos dependen de la cantidad de radiación a que los
tejidos están expuestos. Para simplificar este conocimiento, se crearon unidades y conceptos clave
con los que los profesionales son capaces de trabajar, así como calcular las dosis de exposición a la
radiación a la que un individuo puede estar sujeto.

2.2.1 Dosis Absorbida

La dosis absorbida consiste en la cantidad de radiación absorbida por unidad de masa de un medio
material (por ejemplo, plomo, madera, tejido biológico) y puede expresarse en rad (Radiation
Absorbed Dose) o más recientemente en Gray (Gy). Aunque ambas unidades pueden ser utilizadas,
una no equivale linealmente a la otra, siendo su relación de 1: 100, o sea, 1 Gy corresponde a 100 rad.

2.2.2 Dosis Equivalente

Como los efectos biológicos son dependientes no sólo del total de energía absorbida, como del tipo
de radiación utilizada, fue necesario crear una medida que expresara con cierto rigor, el potencial
riesgo biológico de la irradiación de un sujeto. La dosis equivalente se relaciona la dosis absorbida
por el medio, en este caso el tejido humano, con la capacidad de causar daño biológico producido por
los diferentes tipos de radiación emitida.
Se expresa en rem (Röntgen Equivalent Man) o en Sievert (Sv). En este caso, al igual que en la dosis
absorbida, ambas unidades pueden utilizarse, con una relación de 1: 100, en la que 1 Sv corresponde
a 100 rem. Para calcular la dosis equivalente en rem (DE), es necesario multiplicando la dosis
absorbida (DA) en rad, por un factor de ponderación o la calidad (Q), que es diferente para diferentes
tipos de radiación (Tabla 1) por la siguiente fórmula DE (rem) = DA(rad) x Q

Tabla 1. Factores de calidad / ponderación

 La gran mayoría de la radiación utilizada en los exámenes auxiliares de diagnóstico (radiación gamma
y rayos X) tiene un factor de calidad ponderación de 1. Por ejemplo, si la radiación absorbida fuera
por valor de 1 rad, y el factor de ponderación también 1, la dosis equivalente estimada sería de 1 rem.
Así, se asumirá que la dosis absorbida es igual a la dosis equivalente debido a que su factor de
ponderación es 1.

2.2.3 Dosis efectivas

La dosis equivalente, cuando el cuerpo es irradiado uniformemente, traduce la probabilidad de la
aparición de efectos carcinogénicos y mal formativos de manera proporcional a la cantidad de
radiación a la que fue expuesto. Sin embargo, esta exposición uniforme es bastante inusual y, por lo
tanto, se ha creado el concepto de dosis efectiva, que consiste en la suma ponderada de la dosis
equivalente de todos los tejidos irradiados, cada tejido tiene un factor de ponderación diferente,
dependiendo de su capacidad para resistir los efectos nocivos de la radiación. La siguiente fórmula se
utiliza para establecer el valor de dosis efectiva,

𝐸 = ∑ 𝑤𝑡 𝑥 𝐷𝐸𝑡

en el que wt es la suma de todos los factores de ponderación de los tejidos irradiados, DEt el total de
la dosis equivalente y E se expresa en Sv. El valor final obtenido expresa así una estimación muy
aproximada de la realidad, de la cantidad de radiación a que un individuo estuvo expuesto y su
potencial para causar daño celular. En la mujer embarazada, la gran preocupación es la irradiación
del feto que se encuentra en la cavidad abdominal, debiendo tenerse en cuenta que la dosis efectiva a
la que éste estuvo sujeto es muy aproximada de la dosis absorbida equivalente recibida por el útero
de la paciente

Tejidos wt ∑wt

Medula ósea roja, Colon, Pulmón, Estómago, Mama, *Restos 0,12 0,72

Gónadas 0,08 0,08

Vejiga, Esófago, Hígado, Tiroides 0,04 0,16

Superficie Ósea, Encéfalo, Glándulas Salivares, Piel 0,01 0,04

Total 1,00

* Restos tejidos: Adrenales, región extractorácica, Vesícula, Corazón, Riñón, Nódulos linfáticos, Músculo, Mucosa
Oral, Páncreas, Próstata, Intestino delgado, Timo, Bazo y Útero / Cervix
Tabla 2. Factores de ponderación de tejidos
2.3 Efectos biológicos de la radiación
Además de conocer los diferentes tipos de radiación y saber cómo calcular la cantidad de radiación
captada por los diferentes tejidos, es importante entender cuál es su efecto sobre el ser humano.
Aunque existe una tendencia a pensar que la radiación ionizante actúa directamente sobre la célula
viva, en realidad esta interacción se realiza a nivel atómico, a través de un proceso denominado
ionización. De esta forma, la radiación interactúa con átomos, que pueden modificar moléculas,
alterar las células, transformar tejidos, afectar órganos y que finalmente pueden tener repercusiones
en el normal funcionamiento del organismo. La radiación puede afectar a las células a través de dos
mecanismos esenciales: el efecto directo y el indirecto.

2.3.1 Efecto Directo

El efecto directo se caracteriza por la interacción de la radiación con los átomos de la cadena de la
molécula de ADN. Esta interacción puede comprometer la capacidad de la célula para reproducirse
y, de esta forma, sobrevivir. Si la radiación es capaz de provocar cambios significativos en la
información cromosómica, puede causar la muerte celular por efecto "directo".

2.3.2 Efecto Indirecto

La probabilidad de que la radiación alcance el núcleo y, en consecuencia, el ADN celular es
relativamente pequeño, ya que estos componentes constituyen una pequeña porción en la célula en
sí. El efecto indirecto se caracteriza entonces por la interacción de la radiación con las con las
moléculas de agua que componen la porción mayor de la célula. Esto causa una ruptura de la molécula
de H2O en H y OH (radicales libres de hidrógeno e hidróxido), que, al combinarse con otros
elementos de la célula, pueden formar compuestos tóxicos como el peróxido de hidrógeno (H2O2),
que lesiona la célula y contribuye a su destrucción.

2.3.3 Regeneración Celular

Las células del organismo humano tienen una gran capacidad de regeneración, y cuando sujetas a la
radiación pueden ser capaces de auto-repararse y seguir funcionando normalmente. Sin embargo, si
esta reparación no ocurre o se realiza de manera incorrecta, se pueden esperar tres posibles resultados:
el daño es tan severo que la célula afectada muere; o la célula todavía mantiene su capacidad de
replicación, pero las células hijas no tienen elementos esenciales para su supervivencia y mueren; o
bien, la célula adquiere una alteración que perpetúa a lo largo de su linaje celular. Sin embargo, las
células no son todas sensibles a la radiación. El ciclo celular de las células eucariotas se compone de
4 fases: G1, M, S y G2, durante las cuales las moléculas de ADN se encuentran más o menos
condensadas en el interior de la célula, estando más o menos expuestas y sensibles a la radiación. En
general, las células con mayor actividad mitótica son más susceptibles, principalmente durante las
fases M y G1, que las que ya completaron su división, en una fase S tardía o G2, o que ya se
encuentran diferenciadas. Como resultado, los tejidos que tienen células con alto grado de
proliferación (incremento de la cantidad o el número de algo de forma rápida.) tienen mayor
sensibilidad a la radiación, siendo las más sensibles las del sistema hematopoyético y luego las del
sistema reproductivo (células germinativas y embrión en formación) y gastrointestinal.
Los efectos de la exposición se pueden clasificar en deterministas o estocásticos. Determinados si la
lesión o muerte celular es consecuencia de la exposición a la radiación, estando la severidad de los
efectos dependientes de la dosis emitida. Normalmente estos efectos resultan de lesiones en múltiples
células. Existe un umbral de dosis a partir del cual la irradiación tiene efectos nefastos observables.
Por debajo de ese umbral no se producen cambios celulares. Los estocásticos la radiación provoca
alteración en la célula, pero ésta mantiene su capacidad de replicación, pudiendo en el futuro
degenerar. Los efectos estocásticos no presentan un umbral de dosis y son la base del modelo de
conocimiento más reciente en que cualquier dosis de radiación, por baja que sea, provoca un efecto -
el modelo lineal sin umbral.

Figura 1. Modelo lineal sin umbral

Los efectos biológicos de la radiación se dividen típicamente en dos grandes categorías:

 2.3.4 Altas dosis (efectos agudos)
Esta categoría se caracteriza por la exposición del individuo a altas dosis de radiación durante
reducidos períodos de tiempo, produciendo efectos a corto plazo. Las altas dosis de radiación
normalmente causan la muerte celular, lo que en consecuencia tiene repercusiones en el organismo.
Esta respuesta del organismo a la radiación se denomina "Acute Radiation Syndrome", y puede incluir
desde síntomas como náuseas, vómitos, fatiga, anorexia (si la dosis de radiación no supera los 150
rad) hasta cambios del sistema hematopoyético, coagulopatías, alteraciones gastrointestinales y
neurológicas que causan la muerte. Sin embargo, otros efectos pueden también ser observados,
especialmente las radiodermitas de intensidad variada desde el eritema hasta quemaduras, alopecia,
esterilidad y cataratas, entre otras.
El umbral de radiación que causa muerte es establecido cuando el sujeto está expuesto a una dosis de
radiación superior a 150 rad, siendo que, para dosis superiores a 320 rad, el 50% de los individuos
expuestos morir en 60 días, y para dosis superiores a 2000 rad la muerte es garantizado que ocurra,
ya que el sistema nervioso central se vuelve incapaz de controlar las funciones corporales básicas.
Durante el desastre de Chernobyl, cerca de 150 trabajadores sufrieron exposición a altas dosis de
radiación, y de esos, 28 murieron al cabo de un año, siendo este caso representativo de muerte por
envenenamiento radiógeno.

2.3.5 Baja dosis (efectos crónicos)

Esta categoría se caracteriza por la exposición a bajas dosis de radiación por largos períodos de
tiempo. Los efectos observados no son inmediatos y pueden aparecer normalmente de 5 a 20 años
después de la exposición. Las dosis bajas alteran las características celulares a través de la alteración
del ADN celular, y así se pueden observar tres tipos de efectos:
Los efectos genéticos, observados en la descendencia del sujeto expuesto, resultan de la alteración
celular sufrida por las células germinativas. Estos efectos se pueden encontrar en la descendencia
directa o sólo pasado varias generaciones, dependiendo de los genes que se han mutado (dominantes
o recesivos). De señalar que la radiación sólo aumenta la tasa de mutaciones espontáneas, no
produciendo nuevas mutaciones en el organismo.
Los efectos somáticos se observan principalmente en el individuo expuesto. El desarrollo de células
cancerígenas se enmarca en esta categoría, de manera que muchas veces este efecto se denomina
carcinogénico. Son efectos que ocurren en individuos con exposición ocupacional a diferentes tipos
de radiación (ej.: mineros de uranio). La probabilidad de aparición de efectos carcinogénicos es cinco
veces superior a la aparición de efectos genéticos.

El efecto "in-utero" representa un caso especial de efecto somático, pues irradia el embrión que se
encuentra en el abdomen materno. Varios eventos pueden ocurrir, desde abortos espontáneos,
malformaciones fetales (por ejemplo, microcefalia), alteraciones neuro comportamentales (por
ejemplo, reducción del cociente de la relación entre el peso y el peso inteligencia - CI, retraso mental),
retrasos en el crecimiento (por ejemplo, restricción del crecimiento intrauterino) y cáncer de la niñez.
Este es el efecto que más preocupa al clínico ante una mujer embarazada, teniendo en cuenta que
dosis pequeñas de radiación pueden causar efectos devastadores en el feto en formación. Interesa
 conocer los efectos "in-utero" producidos en el embrión y sus órganos, en función de la cantidad y
de la sensibilidad a la radiación, en las diferentes fases de gestación.

Dosis aguda de Desarrollo Fetal / Embrionario

radiación Blastogénesis (2 Organogénesis Fetogénese
semanas después de (2 a 8 semanas) 8 – 15 semanas 16 – 25 26 – 38
la concepción) semanas semanas
< 0,05 Gy (5 rad) No se conocen efectos teratogénicos
La incidencia en el La incidencia Posible retraso
fracaso de la de en el
implantación puede malformaciones crecimiento;
aumentar ligeramente mayores puede Posible
pero los embriones aumentar reducción en el
que sobreviven ligeramente. CI (hasta un
0,05 - 0,50 Gy (5 - No se conocen efectos
probablemente no Posible retraso máximo de 15
50 rads) teratogénicos
sufrir efectos nefastos en el puntos);
de la radiación. crecimiento. Incidencia de
retraso mental
severo hasta el
20% de los
casos.
La incidencia en el La incidencia La incidencia La incidencia
fracaso de la de aborto puede de aborto de aborto
implantación es aumentar; aumenta con la aumenta con la
elevada , pero los Riesgo dosis; dosis;
embriones que sustancial de Probable Posible retraso
sobreviven malformaciones retraso en el en el
La
probablemente no mayor (SNC); crecimiento; crecimiento,
incidencia
sufrir efectos nefastos Probable Posible reducción del
de aborto
de la radiación. retraso en el reducción en el CI, y retraso
> 0,50 Gy (50 y muerte
crecimiento. CI (más de 15 mental severo
rads) neonatal
puntos); dependiendo de
aumenta
Incidencia de la dosis;
con la
retraso mental Incidencia
dosis.
severo superior aumentada de
al 20%; malformaciones
Incidencia mayores
aumentada de
malformaciones
mayores

Tabla 3. Potenciales efectos no carcinogénicos de la exposición prenatal a la radiación

2.4 Efectos de la radiación en el embarazo

Los efectos de la radiación durante el embarazo se dividen en dos grandes grupos: los teratógenos y
los carcinogénicos. No olvidar que la irradiación no se realiza directamente sobre el feto, ya que los
tejidos blandos y el útero de la mujer confieren cierto grado de protección. Los efectos teratogénicos
pueden ser variados y dependen de dos grandes factores: la semana de gestación y el valor de la dosis
efectiva de radiación. Las primeras dos semanas después de la concepción son cruciales para la
supervivencia del embrión, y representan la primera fase de gran susceptibilidad. En este momento
ocurre la implantación del blastocisto en la pared uterina. Con valores de radiación superiores a 0,1
Gy (10 rad) este paso puede no ocurrir, resultando en un aborto espontáneo. Con valores superiores
a 0,5 Gy, la probabilidad de que se produzca un aborto es muy elevada. Todos los embriones que
sobreviven y se implantan continúan su desarrollo normalmente, con un riesgo de malformaciones
igual al del embrión no irradiado. Este efecto es designado como la ley del "todo o nada".

La segunda fase de susceptibilidad ocurre entre la tercera semana de gestación y la octava, en que se
inicia la formación de los órganos del embrión, o sea, la organogénesis. En esta etapa, la exposición
a dosis efectivas de radiación superiores a 0,1-0,2 Gy aumenta el riesgo de aparición de
malformaciones de cualquier órgano (por ejemplo, microcefalia, microftalmia, restricción del
crecimiento y cataratas).

Entre la octava y la décimo quinta semana de gestación, tercera fase de susceptibilidad, el embrión
incurre en un mayor riesgo de retraso mental, ya que es durante este período que se forma el Sistema
Nervioso Central. El aumento de la actividad mitótica de las células neurales y su migración las hace
extremadamente radiosensibles. No se observan cambios en el QI para dosis de radiación inferior a
0,1 Gy. (20) Sin embargo, si el embrión se expone a valores superiores a 0,35 - 0,5 Gy la probabilidad
de retraso mental severo es muy elevada (8). Además, se estima que cada aumento de 1 Gy por encima
de 0,1 Gy implica una disminución de 25 a 30 puntos en el CI de un niño.

De la decimoquinta semana y hasta el final de la gestación, son necesarios valores elevados de

radiación para que ocurran alteraciones en el embrión, casi formado. El valor límite de radiación para
la aparición de cambios pasa a ser entre 0,5 y 0,7 Gy. Sin embargo, debemos retener que, para valores
superiores a 0,5 Gy, aumentan el riesgo de restricción de crecimiento, reducción de CI, retraso mental
severo y malformaciones. Un embrión de término corre un alto riesgo de muerte, sólo cuando se
expone a una dosis de radiación de 200 Gy.

A lo largo de todo el embarazo existe el riesgo de efectos carcinogénicos después de la exposición

del embrión a la radiación. Como es un ejemplo de un efecto estocástico, no existe un umbral a partir
del cual el riesgo es superior, lo que significa que cualquier dosis de radiación, por menor que sea,
puede inducir la formación de células cancerígenas. Sin embargo, la relación entre la dosis de
radiación a la que se ha expuesto el embrión y la aparición de cáncer aún no está totalmente
establecida.

El Oxford Survey de Childhood Cancers sugiere que el riesgo de carcinogénesis es superior en el

primer trimestre que en el segundo y tercero, con riesgos relativos de 3.19, 1.29 y 1.30,
respectivamente. De acuerdo con la publicación 84 de la International Commission on Radiological
Protection (ICRP), un embrión que ha sido expuesto a un valor de 0,01 Gy tiene un riesgo de 1,4, de
desarrollar una neoplasia. La neoplasia más frecuente relacionada con la radiación es la leucemia,
debido al rápido volumen de células hematopoyéticas, ya que son más susceptibles a alteraciones en
sus moléculas de ADN. Sin embargo, se ha notificado que el riesgo de un cáncer fatal a lo largo de la
vida por cada 10.000 nacidos vivos es del 18%, y que, si se les somete a 10 mSv, sólo se produciría
un caso de cáncer en esta población. Como la probabilidad de aparición de neoplasia no es lineal y
no se correlaciona directamente con el valor de radiación a que cada individuo está expuesto, no está
indicada, a la salida, la discusión del aumento de este riesgo en mujeres irradiadas. Según el American
College of Radiology, en lugar de referirse a que el niño tiene una pequeña probabilidad de desarrollar
cáncer, es preferible aconsejar a la embarazada, diciendo que el "niño tendrá la misma hipótesis de
tener una vida sana como cualquier otro niño porque el riesgo de desarrollar una neoplasia es muy
pequeño ". Por lo tanto, en esta monografía cuando se debatir el abordaje a la embarazada expuesta a
la radiación ionizante no se abordará el asesoramiento para los posibles efectos carcinogénicos, sólo
para los efectos teratogénicos.

2.5 Fuentes Médicas de Radiación Ionizante

La irradiación por fuentes médicas puede ocurrir inadvertidamente y / o intencionalmente cuando hay
necesidad de someter a la embarazada a exámenes complementarios de diagnóstico (TC, radiografía,
medicina nuclear, por ejemplo) y / oa tratamientos (radioterapia, por ejemplo) que usen radiación
ionizante. El potencial efecto que estas fuentes pueden tener sobre el embrión en crecimiento crean
ansiedad tanto en la madre como en el clínico y pueden condicionar las decisiones clínicas. Así es de
extrema importancia percibir cuáles son las principales fuentes de radiación ionizante y cuáles las
más utilizadas por los profesionales. La gran mayoría de los exámenes diagnósticos que usan
radiación ionizante expone el embrión a valores inferiores a 0,05 Gy (5 rad), que pueden considerarse
insignificantes en la inducción de efectos teratogénicos, siendo casi indistinguibles de cero cuando se
comparan con otros riesgos en el embarazo ( los riesgos normales del embarazo aquí mencionados
incluyen el 15% de riesgo de aborto espontáneo, el 4% de riesgo de retraso en el crecimiento y la
prematuridad, el 3% de riesgo de malformaciones espontáneas y el 1% de riesgo de retraso mental).
Los valores estimados de radiación emitidos por los diferentes exámenes diagnósticos pueden ser
observados en la Tabla 4.
Exámenes Complementarios Dosis fetal, rad
Rayo X:
Extremidad superior <0,001
Extremidad inferior <0,001
Examen digestivo baritado 0,048 – 0,360
colecistografía 0,005 – 0,060
Columna Lumbar 0,346 – 0,620
pelvis 0,040 – 0,238
Anca y Fémur 0,051 – 0,370
Tórax (2 incidencias) <0,010
Mamografia 0,007 – 0,020
Retropielografia 0,800
Abdomen (riñón, vejiga y ureter) 0,200 – 0,245
Urografía (pielografía intravenosa) 0,358 – 1,398
Enema de Bario 0,700 – 3,986
TC:
Cráneo <0,050
Tórax 0,100 – 0,450
Abdomen (10 cortes) 0,240 – 2,600
Abdomen y Pelvis 0,640
pelvis 0,730
Columna Lumbar 3,500
Otros
Examen ventilación-perfusión 0,06 – 1,00
PET de cuerpo entero 1,00 -1,50

Tabla 4. Dosis estimadas de radiación para procedimientos radiológicos comunes

Uno de los métodos de diagnóstico más utilizado en el servicio de urgencia es la radiografía. Su uso
no conlleva riesgos mayores sobre el embrión en desarrollo siempre que el útero de la embarazada se
encuentre fuera del campo de incidencia del rayo. El embrión sólo estará expuesto a la radiación
dispersa en dosis mínimas. Para reducir la ansiedad de la embarazada puede ser importante el uso de
una protección de plomo. Cuando el útero se encuentra en el campo de incidencia de la radiografía,
como es el caso de las radiografías abdominales, pélvicas y de columna lumbar es necesario tener en
cuenta el espesor de la pared abdominal de la embarazada, la dirección de la proyección (si es
anteroposterior, si posteroanterior o lateral), la profundidad a la que el feto se encuentra y la técnica
de adquisición de las imágenes (por ejemplo, calidad de la imagen, penetración).

Otro método muy utilizado es la Tomografía Computarizada (TC), que normalmente expone la
embarazada a niveles más elevados de radiación, aunque la dosis fetal normalmente no supera los 10
a 40 mGy. Su uso ha aumentado exponencialmente en las últimas décadas, ya pesar de las
preocupaciones con sus efectos secundarios, sigue siendo una modalidad de imagen esencial para el
tamizaje y diagnóstico de situaciones agudas, cuyo retraso en la identificación implica riesgo de vida
para la madre o para el feto, como por ejemplo trauma agudo, tromboembolismo pulmonar,
nefrolitiasis y apendicitis aguda. Especialmente en situaciones de trauma / politrauma, el uso de TC
es de extrema importancia por su sensibilidad en detectar colecciones de líquido, hemorragias
retroperitoneales y lesiones de órganos. Si el embrión está fuera del campo de incidencia del rayo
primario, los efectos de la exposición a la radiación son insignificantes, por lo que es relativamente
seguro la realización de TC al cráneo, columna cervical, tórax y extremidades. Cuando el examen
involucra el abdomen y la pelvis, la dosis a la que el embrión está sujeto está dependiente de
parámetros muy similares a los de la radiografía, en particular proximidad al útero de la paciente,
espesor de la pared abdominal, profundidad del feto y las técnicas de adquisición de imagen (por
ejemplo, disminución del voltaje y de la corriente, aumento de la colimación del haz, aumento del
grosor de los cortes y limitación de las áreas a visualizar). Afortunadamente, el haz de radiación de
TC es muy colimado, permitiendo que éste sea controlado con precisión y se pueda limitar el área a
irradiar (por ejemplo, riñones). El uso de TC no debe aplazarse sólo porque la paciente está
embarazada, pero deben utilizarse todos los medios disponibles para reducir la exposición a la
radiación.
También puede existir la necesidad de utilizar técnicas de medicina nuclear (por ejemplo, tomografía
por emisión de positrones - PET), en las que las dosis de radiación varían dependiendo del tipo de
radionucleido utilizado. El uso de yodo radiactivo está desaconsejado en el embarazo por el peligro
de afección de la tiroides del embrión, aunque ningún estudio ha sido concluyente. El gadolinio a
altas dosis fue probado tener efectos nefastos en estudios animales, aunque en humanos y en dosis
diagnósticas no se observaron efectos deletéreos. En la mayoría de los casos, la mayoría de las
personas que sufren de este tipo de cáncer de próstata, no se sienten como si se tratara de una infección
por el virus de la inmunodeficiencia humana. a no utilizar esta técnica diagnóstica por riesgo de
efectos no deseados. El uso de estos radionucleidos en embarazadas es controvertido por no haber
estudios definitivos en relación a su efecto sobre el feto, de ahí que cada caso debe ser evaluado
individualmente pesando el riesgo / beneficio de la realización de los exámenes.
Existen terapias, Radioterapia, que administran dosis de radiación ionizante a tejidos invadidos por
células neoplásicas. Siempre que sea posible, la radioterapia debe evitarse durante el embarazo, pero
en circunstancias especiales su uso puede ser esencial para salvar la vida de la embarazada. La
radioterapia puede ser utilizada con propósito curativo (neo-adyuvante, radical y adyuvante) y / o
paliativo. Podemos dividir la radioterapia en externa, cuando la fuente de radiación se encuentra fuera
de los tejidos o braquiterapia, cuando la fuente de radiación se encuentra en el interior de los tejidos
(intersticial), en cavidades naturales (endocavitaria) o dentro de lúmenes (endoluminal). La
radioterapia, de todas las formas de radiación es la que expone a la embarazada a dosis más elevadas.
Las dosis más frecuentes para el tratamiento de neoplasias sólidas pueden variar entre 45 y 60 Gy,
cuando para tratamientos neo-adyuvantes / adyuvantes, y variar entre 60 - 80 Gy, cuando para
tratamientos radicales, con fracciones convencionales de 1,8 - 2, 0 Gy durante 5 a 8 semanas. Existen
otros tipos de fraccionamiento: híper e hipofracción, con dosis menores o mayores por fracción. El
umbral de dosis para la aparición de efectos teratogénicos en el feto, generalmente no es alcanzado
en neoplasias que sean suficientemente alejadas de la región abdominopélvica. Las técnicas de
radioterapia externa actualmente disponibles son 2DRT, 3DRT, 4DRT, IGRT (Radioterapia guiada
por imagen), IMRT (Radioterapia de intensidad modelada), Radiocirugía, Radioterapia estereotácica
fraccionada, RIO (Radioterapia Intraoperatoria) y TBI (Irradiación Corporal Total) y de Braquiterapia
son HDR (Alta tasa de dosis), LDR (baja tasa de dosis) y PDR (Tasa de dosis pulsada). Por la relación
entre riesgo / beneficio, la realización de este tipo tratamiento en la embarazada debe ser tomada por
un grupo de decisión multidisciplinario.
2.6 Enfoque de la embarazada expuesta a la radiación: Pautas internacionales

El abordaje de la embarazada expuesta a la radiación es bastante complejo y obliga al clínico a pesar

del riesgo / beneficio de la utilización de exámenes complementarios de diagnóstico y la realización
de tratamientos que emiten radiación ionizante.Así, para auxiliar en la decisión de cuál es el mejor
modo de actuar se crearon pautas internacionales, por diferentes colegios estadounidenses (American
College of Radiology - ACR y American College of Obstetricias y Gynecologists - ACOG) y
británicos (ICRP). Se pueden encontrar pautas que prevean la exposición de embarazadas en
situaciones especiales, como es el caso de trauma agudo (ETH). En este capítulo se hará una síntesis
de las recomendaciones esenciales de las diferentes pautas.
En general, los diferentes colegios concaten que la mayoría de los exámenes complementarios de
diagnóstico no presentan un aumento del riesgo, para que el embrión desarrolle malformaciones,
muerte fetal o retraso mental. El ACOG, incluso, señala que "Mujeres deben ser aclaradas que la
exposición a rayos X de un único examen de diagnóstico no resulta en efectos perjudiciales para el
embrión. Específicamente que la exposición a menos de 5 rad no está asociada a un aumento en las
malformaciones fetales o el aborto espontáneo ". Sin embargo, algunos exámenes auxiliares de
diagnóstico pueden sobrepasar este umbral de radiación absorbido por el feto, especialmente si éste
está en el campo de incidencia del rayo primario. Por lo tanto, según el ACR y el ICRP cuando en
presencia de una mujer en edad fértil, que vaya a someterse a un examen que involucra dosis más
altas de radiación es importante cuestionar la posibilidad de que ésta se encuentre embarazada. En el
caso de que la entrevista no proporcione suficiente información, si hay una prueba rápida de embarazo
disponible, debe realizarse. Si la prueba es positiva y el beneficio supera el riesgo de realizar el
examen radiológico, se deben tomar medidas que permitan reducir la dosis de radiación a la que está
expuesta la embarazada y el feto. Se define entonces el principio ALARA, que tiene tres premisas
principales: Justificación que aboga por que cualquier actividad que implique el uso de radiación
tenga un beneficio superior al riesgo de los efectos secundarios causados por la exposición. La
optimización es un concepto práctico que defiende la reducción de la dosis de radiación utilizada para
un mínimo sin comprometer el resultado esperado. Finalmente, la limitación de dosis consiste en la
creación de un límite límite al que cada individuo puede estar sujeto. Después de tener en cuenta la
reducción de la dosis de radiación es necesario pedir un consentimiento informado a la paciente para
la realización del examen. Sin embargo, las pautas del ACOG abogan que si están a disposición del
médico exámenes que no utilizan radiaciones ionizantes como es el caso de la ecografía y la
resonancia, éstos deben ser preferidos.
Después de la exposición a la radiación ionizante, todas las directrices concaten que un especialista
debe calcular la dosis aproximada de radiación a la que se ha expuesto el feto y la edad gestacional,
para aconsejar a la madre objetivamente en cuanto al riesgo de que el embrión sufra efectos nefastos.
De acuerdo con el ACR y el ICRP, la interrupción voluntaria del embarazo no está aconsejada con
exposición a valores de radiación inferiores a 100 mGy (10 rad).

En las situaciones en que sea necesario utilizar procedimientos de medicina nuclear, según las pautas
del ICRP debe ser asegurado que el examen a realizar es esencial para diagnóstico y posibilita una
terapia inmediata. Se deben utilizar preferentemente radioisótopos con semivida corta, como el
tecnecio-99m, no exponiendo el embrión a dosis muy elevadas de radiación. El yodo radiactivo,
aunque puede ser utilizado en exámenes de diagnóstico, está contraindicado cuando a dosis
terapéuticas, por el riesgo de causar alteraciones a la tiroides del embrión. Después de la ingestión de
los radioisótopos se aconseja que la embarazada ingiera agua en abundancia, para permitir una
claridad renal rápida del fármaco y consecuente disminución de la exposición a la radiación.
En lo que se refiere al uso de Radioterapia en pacientes embarazadas, antes de iniciar el tratamiento
es obligatorio investigar si la paciente está embarazada. Si se confirma la situación gravídica de la
paciente, no existen reglas fijas y la decisión de continuar con el tratamiento depende de una serie de
factores (Tabla 5). Según el ICRP, si el lugar de la neoplasia es suficientemente alejado de la pelvis
no debe existir problema en la realización de técnicas de radioterapia, siempre que exista una
planificación cuidadosa del tratamiento y una preocupación mayor en la disminución de la dosis de
radiación administrada al embrión. Debido a las elevadas dosis de radiación utilizadas, pueden existir
consecuencias adversas para el embrión, y cualquier mujer sometida a radiación, cuyo embarazo ha
sido descubierto antes, durante o después del tratamiento debe tener un registro de la técnica empleada
y hacerse una estimación de la dosis fetal, para permitir un seguimiento apretado de la paciente y del
feto.

Factores:
Estadio y agresividad del tumor
Efectos hormonales del embarazo sobre el tumor
Diferentes terapias, tiempo de tratamiento, eficacia y complicaciones

Consecuencias de retrasar el tratamiento

Efectos esperados de la malignidad de la madre sobre el feto
Estadio del embarazo
Evaluación del feto
Momento y forma de realizar un parto seguro del niño
Necesidad o no de interrupción voluntaria del embarazo
Consideraciones legales, éticas y morales

Tabla 5. Factores a ponderar antes de la realización de Radioterapia

Para situaciones especiales, como trauma agudo, ciertas asociaciones crearon pautas específicas,
como es el caso de EAST. Estas pautas se dividen en tres categorías teniendo en cuenta su nivel de
evidencia (Nivel 1, basadas en estudios aleatorizados, Nivel 2, basadas en análisis retrospectivos de
información actual, Nivel 3, basados en estudios retrospectivos, revisiones extensas y opinión de
expertos) , y algunas se pueden encontrar en la Tabla 6.
directrices:
Nível 1 No hay recomendaciones
Nível 2 Las embarazadas traumatizadas después de las 20 semanas de gestación deben tener monitorización fetal
durante al menos 6 horas.
La prueba de Kleihauer-Betke debe realizarse para todas las embarazadas traumatizadas después de las
12 semanas de gestación.

Nível 3 El mejor tratamiento para el feto es la realización de la resucitación a la madre y una evaluación inicial
del feto.
En todas las pacientes de edad fértil con trauma significativo debe ser evaluada la gonadotropina
coriónica humana y protegidas de los rayos X siempre que sea posible.
Las preocupaciones sobre los efectos de la radiación ionizante no deben impedir la realización de
procedimientos diagnósticos en la embarazada.
La exposición a valores de radiación inferiores a 5 rad no se asoció a un aumento de malformaciones o
abortos y por lo tanto se consideran seguros durante todo el embarazo
La consulta con un radiólogo debe considerarse para el cálculo de la dosis fetal estimada cuando se
realizan varios exámenes de diagnóstico
Una consulta de obstetricia debe ser solicitada en todos los casos de trauma en embarazadas.

Tabla 6. EAST pautas para el abordaje de la embarazada politraumatizada

2.7 Percepción del riesgo de radiación: Datos clínicos y "Case-Reports"

El uso de radiación en la paciente embarazada o no, parece estar asociado a un sentimiento de alarma,
tanto por parte del clínico y del paciente. La noción que la radiación es perjudicial para los seres vivos
está íntimamente ligada al conocimiento histórico de los efectos deletéreos de los grandes desastres
nucleares (por ejemplo, Bombas atómicas de Hiroshima y Nagasaki y desastres nucleares de las
centrales de Chernobyl y Fukushima).

Existen varios estudios que evalúan la percepción que los clínicos y las embarazadas tienen el riesgo
de ser irradiados durante el embarazo. Bentur et al realizaron una encuesta a embarazadas expuestas
a exámenes radiodiagnósticos y descubrió que este grupo creía que el riesgo del embrión de
desarrollar malformaciones mayores durante el embarazo ascendía al 25,5%. Dos estudios, uno
realizado en Israel (1993) y otro en Canadá (2004), evaluaron la percepción del riesgo de la utilización
de radiación durante el embarazo en médicos generales, obstetras, médicos de familia y ginecólogos.
El estudio israelí reveló que sólo el 46% de los entrevistados (el 70% de los ginecólogos (n = 20) y
el 41% de los médicos generales y los médicos de familia (n = 86)) sabía que la exposición de la
embarazada a un examen radiodiagnóstico no constituía una indicación para el aborto terapéutico. El
estudio canadiense de Ratnapalan et al observó que el 44% de los médicos de familia (n = 208) y el
11% de los obstetras (n = 65) estimaron que el riesgo de malformación asociado a la realización de
un rayo-X abdominal era del 5% o más alto. Por otro lado, el 61% de los médicos de familia y el 34%
de los obstetras estimaron que el riesgo de malformación asociado a la realización de un TC
abdominal era del 5% o superior. Entre los médicos de familia, el 1% recomendaba el aborto
terapéutico después de la realización de Radiografía abdominal y el 6% después de la realización de
TC abdominal.
Sin embargo, sólo el 5% de los obstetras aconsejaba la interrupción del embarazo después de la
realización de TC abdominal. Otro estudio de la Motherisk Program, un programa de apoyo a
embarazadas, fue contactado entre 1999 y 2002 por 198 mujeres expuestas a radiación, de las cuales
149 no sufrieron exposición directa del feto. De estas 149, 6 mujeres (4%) optaron por terminar el
embarazo debido a la exposición a valores de 0,01 - 5,6 mGy de radiación durante el primer trimestre.
En un estudio más reciente, 115 embarazadas encaminadas hacia el coreano placa madre por
exposición a radiografías de la columna lumbar, abdomen y GI, se compararon con un grupo de 527
embarazadas de control ajustadas a la edad. Se observó que 9 de las embarazadas expuestas y 32 del
grupo control sufrieron aborto espontáneo, y 2 de las embarazadas irradiadas y 10 de los controles
realizaron interrupción voluntaria del embarazo. Dos de los bebés (1,9%) del grupo expuesto y 2 del
grupo control (0,4%), nacieron con malformaciones mayores. Los demás resultados fueron similares
en los dos grupos, con excepción del hecho de haber habido más admisiones en la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales en el grupo de las embarazadas expuestas.
En un estudio de embarazadas politraumatizadas turcas, 22 mujeres fueron sometidas a exámenes
radiodiagnósticos cuando llegaron a la urgencia. De estas, 20 prosiguieron con el embarazo y tuvieron
partos normales y niños sanos, mientras que 2 embarazadas expuestas a valores de 0,05 - 0,5 mGy (5
rad), optaron por realizar aborto terapéutico.
Un estudio sobre el uso de 18F-FDG en la realización de PET en 5 mujeres con neoplasia, expuso a
las pacientes a valores de radiación que variaron entre 1,1 y 9,04 mGy. Las cinco embarazadas
prosiguieron con el embarazo, dando a luz a niños sin malformaciones aparentes. En otro estudio, sin
embargo, la administración de yodo radiactivo en dosis ablativas a una paciente, las dosis fetales
alcanzaron valores del orden de los 100 mGy resultando en el nacimiento de un niño hipotiroidea,
que a pesar de la corrección hormonal, a los 8 años presentaba algún grado de déficit de atención y
disminución de la memoria visual.
Por último, la realización de tratamiento de radioterapia en mujer embarazada o el descubrimiento
del embarazo después del inicio de la terapia causa ansiedad tanto en el clínico y en la paciente. La
toma de decisiones en estos casos es compleja e individualizada caso por caso. En un "case report"
de la literatura, una embarazada en el segundo trimestre, con diagnóstico de cáncer de cérvix
rápidamente progresivo optó por inducir el parto y muerte fetal permitiendo así la realización de
tratamiento agresivo con quimioradioterapia, ya que la dosis total de radiación recomendada para el
tratamiento de neoplasia del cérvix varía entre 45 a 50,4Gy, con fraccionamiento de 1,8 a 2Gy durante
unas 5 semanas. En otro caso, tres mujeres descubren su estado gravídico tras la realización de
radioterapia para linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. En esta situación, se estimó la dosis fetal para
cada caso (Tabla 7) y 2 de las mujeres optar por continuar el embarazo, dando a luz a niños que
permanecieron sanos hasta los 22 y 28 meses. Una de las mujeres optó por aborto terapéutico, debido
a la suma del riesgo resultante de la quimioradioterapia.
 Los diferentes casos presentados sirven para ilustrar la diversidad de decisiones tanto de los clínicos
y de las pacientes, ante una situación de irradiación accidental o terapéutica, así como para percibir
de qué forma la percepción del riesgo teratogénico puede condicionar la decisión.

Caso enfermedad Edad Dosis Dosis Resultado

gestacional Total Fetal
(semanas) (Gy) estimada
(mGy)
A Hodgkin 8 − 12 42,5 50 – 180 Normal a los 22
(estadio IIA) meses
B Não- 2−6 40,0 > 200 Aborto terapéutico
Hodgkin
C Hodgkin 3− 7 40,0 100,5 Normal a los 28
(estadio IIA) meses

Tabla 7. Características de la enfermedad y del neonato

3. Conclusión
Desde temprano que los profesionales de la salud son advertidos para manipular cuidadosamente la
radiación, tanto de los exámenes de diagnóstico, de las terapias con productos radiactivos, que utilizan
radiaciones ionizantes en embarazadas, por los efectos yatrogénicos que dosis elevadas pueden
provocar en el embrión. Los mitos y / o desconocimiento sobre los efectos secundarios derivados de
la exposición a la radiación contribuyen a que a veces se haga una sobrestimación del riesgo de
exponer embarazos a radiación y consecuentemente se realizan abortos terapéuticos indebidos.
En caso de emergencia el miedo puede retrasar la realización de exámenes radiodiagnósticos y / o
tratamientos esenciales para la supervivencia de la paciente.
En general, los exámenes de radiodiagnóstico, exponen el embrión a dosis de radiación inferiores a
50 mGy. A pesar de que los tratamientos de radioterapia utilizan dosis más altas, éstas no representan
un mayor riesgo para el feto desde que la neoplasia se ubica fuera de la región abdominopélvica y se
toman las medidas de protección adecuadas reduciendo en lo posible la dosis administrada al embrión.
Antes de esta decisión, el riesgo / beneficio debe ser siempre bien ponderado.
Para que las decisiones sean objetivas, ponderadas y el asesoramiento correcto es necesario que los
profesionales estén bien informados y sean conscientes de todas las implicaciones inherentes al uso
de radiación ionizante en una embarazada (por ejemplo, umbral de dosis, efectos malformativos,
cálculo de dosis fetales, etc.). Así, la discusión y transmisión de conocimientos sobre el tema debe
ser incentivado durante la enseñanza médica, así como la promoción de seminarios o programas de
educación / discusión de casos clínicos para los especialistas que más frecuentemente tratan con
pacientes embarazadas y expuestas a la radiación. Además de aumentar el conocimiento de los
profesionales, también debe fomentarse el desarrollo de programas para la comunidad, ya que muchas
veces los propios pacientes sobrestiman el riesgo de la aparición de malformaciones en el feto después
de la exposición a la radiación, presionando a los médicos asistentes a tomar decisiones menos
apropiadas.
En una época en que el conocimiento médico sufrió una evolución marcada, es esencial la
desmitificación de mitos y miedos, la desambiguación de incertidumbres y el combate a axiomas
inculcados en la población y comunidad médica a lo largo de los tiempos, permitiendo tomas de
decisión adecuadas al real riesgo de las situaciones de exposición de las embarazadas y fetos a la
radiación.