TRIAJE

PEDIÁTRICO
María Coca Pozuelo
Enfermera Urgencias
Hospital Quirón Salud
Palmaplanas
XII JORNADA DE URGENCIAS DE BALEARES
 OBJETIVOS
① Explicar los conocimientos básicos sobre
Triaje Pediátrico.
② Adquirir conocimientos sobre el Triángulo
de Evaluación pediátrico y su aplicación en el
Triaje.
③ Saber aplicar dichos conocimientos en la
práctica clínica diaria
 Conceptos básicos
Urgencia Emergencia
Según la Organización Mundial Según la Asociación Medica
de la Salud (O.M.S.) la definición Americana (A.M.A.) la
de Urgencia es "la aparición Emergencia "es aquella
fortuita (imprevisto o inesperado) situación urgente que pone en
en cualquier lugar o actividad de
peligro inmediato la vida del
un problema de causa diversa y
paciente o la función de un
gravedad variable que genera la
conciencia de una necesidad órgano”.
inminente de atención por parte
del sujeto que lo sufre o de su
familia”.
 Urgente
No es lo mismo que grave
 Conceptos básicos

Trier Escoger u ordenar

(de orígen francés)

Es el proceso de valoración clínica preliminar, antes de la

valoración diagnóstica y terapéutica, que permite conocer el
grado de urgencia del paciente.
Históricamente…
…surgió por dar prioridad a los
soldados heridos en el campo
de batalla.
El triaje en los servicios de
urgencias se empezó a
introducir tímidamente durante
el siglo XX aunque no fue
aplicado universalmente hasta
los últimos años.
 Conceptos básicos
 El triaje es un proceso sanitario fundamental de la
asistencia, que se ha de realizar en un ambiente
adecuado, y ha de ser llevado a cabo por profesionales
cualificados y entrenados.
 El triaje sanitario incluye tanto el triaje de urgencias y
emergencias como el triaje de catástrofe.
 El triaje valora síntomas y signos, no hace diagnósticos
médicos.
OBJETIVOS DEL TRIAJE
¿QUIÉN y DÓNDE se
realiza el triaje?
La Sociedad Española de
Enfermería de Urgencias, en una
recomendación científica de
15/06/99, asume y propone que
la actividad de recepción,
acogida y clasificación (R.A.C.)
del paciente en un servicio de
urgencias es propia de los
diplomados de enfermería por
su cualificación profesional.

Dado que en las escalas de triaje

de 5 categorías no se establecen
diagnósticos médicos, parece
claro que el triaje puede y debe
recaer en el personal de
enfermería.
 Cualidades de los
profesionales
 Buena capacidad de comunicación, han de ser
empáticos, tener tacto, paciencia, capacidad de
comprensión y discreción.
 Formación específica (teórica y práctica) en la
metodología de la visita de triaje y en los criterios
que determinan los distintos niveles de urgencia.
 Gran capacidad organizativa y resolutiva en
situaciones difíciles.
 Capaces de reconocer a los pacientes realmente
enfermos mediante la correcta aplicación de una
escala de triaje normalizada.
 ¿Dónde se
realiza el triaje?
 Idealmente el espacio donde se realiza el triaje
debe de estar a la entrada del servicio de
urgencias permitiendo la visión de entrada y la
sala de espera, y con rápido acceso a la zona de
críticos y boxes.
 Debe tener unas dimensiones adecuadas, y
asegurar en todo momento la privacidad,
comodidad y seguridad del paciente.
 Debe de estar dotado de material de urgencia y
herramientas de comunicación con las demás
áreas de la unidad.
 Triaje estructurado

MODELO

REGISTRO ESPACIO
TRIAJE
ESTRUCTURADO

FORMACION PERSONAS
 Escalas de triaje
CTAS (Canadá; 1995) MTS (Reino Unido; 1996)

MAT/SET (Andorra, España; 2001-2003)

ESI (USA; 1999) NTS (Australia; 1993-2000)

Niveles de triaje y urgencia
Categorías de Urgencia y Tiempos de Atención (MAT/SET)

TIEMPO DE
NIVEL COLOR CATEGORÍA
ATENCIÓN
I ROJO RESUCITACIÓN INMEDIATO
II NARANJA EMERGENCIA 10 MIN
III AMARILLO URGENTE 30 MIN
IV VERDE MENOS URGENTE 60 MIN
V AZUL NO URGENTE 120 MIN
 Nivel I
 Riesgo vital inmediato: requieren resucitación
 Necesidad de reanimación y de atención inmediata
 Ejemplos:
 Convulsión activa
 Shock
 Parada cardiorrespiratoria
 Nivel II
 Riesgo vital real: situación de emergencia o muy urgente
 Precisa atención en corto tiempo: < 10 minutos
 Ejemplos:
 TEP Dif respiratoria con distrés grave o Sat O2 < 93%
 Deshidratación grave
 Necesidad de atención en tiempo muy corto aunque no
riesgo vital:
 Dolor severo (intenso o máximo)
 Inmunodeprimidos
 Pasar a un BOX y avisar al médico.
 Nivel III
 Riesgo vital potencial: situación de urgencia
 Atención rápida: < 30 minutos
 Ejemplo:
 Dificultad respiratoria (leve o moderada) y Sat O2
> 93%

 SALA DE ESPERA
 Nivel IV
 Sin riesgo vital pero potencialmente compleja
 Situaciones poco urgentes
 Atención en < 60 minutos
 TEP no alterado
 SALA DE ESPERA
 Nivel V
 Sin riesgo vital
 Situaciones que pueden ser agudas pero no son
urgentes
 Atención en < 120 minutos
 TEP no alterado
 SALA DE ESPERA
VISITA DE TRIAJE
 Visita de triaje
La visita de triaje debe de ser rápida,
dirigida y cordial, con una estrategia de
realización clara.
Se puede dividir la visita de triaje en tres
partes:
 ACOGIDA
 VALORACIÓN CLÍNICA / CLASIFICACIÓN
 DESPEDIDA
 Acogida

Recibimos e informamos a los

acompañantes el objetivo de la visita,
explicándoles que se trata de una visita
preliminar para valorar cómo esta el niño y
del grado de urgencia, y que
posteriormente le verá el médico.
 Valoración clínica
Empezar con una pregunta abierta como ¿qué le
pasa al niño?

La IMPRESIÓN GENERAL es fundamental, ya que

en a veces simplemente con una visión general del
aspecto y de la situación del niño es suficiente ,
para ello usaremos el triángulo de evaluación
pediátrica (TEP).
 Valoración clínica

APARIENCIA RESPIRACIÓN

CIRCULACIÓN
TEP: Aspecto

 Apariencia
 Tono
 Actividad
 Conexión / Mirada
 Consolable
 Llanto / palabras
 Somnolencia
 Irritabilidad patológica

Refleja el estado de oxigenación, ventilación,

perfusión cerebral y función del SNC
TEP: Trabajo Respiratorio

 Retracciones
 Aleteo nasal
 Ruidos respiratorios anormales
 Posición para respirar

Refleja el estado de
oxigenación y ventilación
TEP: Circulación

 Se valora el aspecto de la piel:

 Palidez
 Piel moteada
 Cianosis

Refleja si el gasto cardiaco y la perfusión

de los órganos vitales son adecuadas
7 Diagnósticos Fisiopatológicos

Apariencia Respiración Circulación Dg Fisiopatológico

N N N Estable
A N N Disfunción SNC

N A N Dificultad respiratoria

A A N Fallo respiratorio

N N A Shock compensado

A N A Shock descompensado

A A A Fallo cardiopulmonar
 Valoración clínica

Anamnesis - breve entrevista:

 Características de los síntomas: inicio, frecuencia,
intensidad.
 Datos esenciales: antecedentes personales,
alergias…
Exploración física - estado conciencia,
respiración, situación hemodinámica.
Las constantes vitales no son objeto en la
visita de triaje.
 Despedida

Informar a la familia.

Registrar datos.

REEVALUAR
 EL DOLOR,
LOS SIGNOS VITALES
Y EL ESTADO
EMOCIONAL
 Dolor
Menores de 3 años:
FLACC

Mayores de 3 años:
 Escala de caras Won-Baker
 Escala numérica

Inicio Duración Variación

 Dolor
DOLOR INTENSO = NIVEL II
DOLOR MODERADO AGUDO = NIVEL III
DOLOR MODERADO NO AGUDO= NIVEL IV
DOLOR LIGERO AGUDO = NIVEL IV
DOLOR LIGERO NO AGUDO O QUE HA
CEDIDO= NIVEL V
 Signos vitales

Signos vitales (TEP)

Escalas de gravedad
 Escalas de gravedad
La aplicación sistemática de las escalas de gravedad
aumenta la validez y utilidad del sistema.

 Nivel de conciencia
 Dificultad respiratoria
 Fiebre
 Deshidratación
 NIVEL DE
CONCIENCIA
 Nivel de conciencia
MEJOR
ACTIVIDAD
Escala Apertura de Ojos:
RESPUESTA

GLASGOW Espontánea:
Al hablarle:
4
3
Al dolor: 2
Ausencia: 1
Verbal:
Alteración
Balbuceo: 5
Irritable:
Llanto al dolor:
4
3
nivel
Quejidos al dolor
Ausencia:
2
1 conciencia
Motora:

Movimientos espontáneos: 6
Retirada al tocar:
Retirada al dolor:
5
4
Nivel II
Flexión anormal: 3
Extensión anormal:
Ausencia:
2
1
directo
 AVPN

 A: Alerta
 V: Responde a la voz
 P: Responde solo al dolor AVPN igual o mayor de 1:
Nivel II directo
 N: No responde

Valora tanto el nivel de conciencia actual como

la historia de pérdida de conciencia
 DIFICULTAD
RESPIRATORIA
 Dificultad respiratoria
 CLASE I (Leve): Ausencia de síntomas con la
actividad normal
 CLASE II (Moderada): Síntomas con actividad
moderada.
 CLASE III (Severa): Síntomas con escasa actividad

Sat O2 < 93% NIVEL II DIRECTO

 Dificultad respiratoria
• DISNEA LEVE O MODERADA Y SAT >93%

NIVEL III
• DISNEA LEVE O MODERADA Y SAT <93%

NIVEL II
• DISNEAL SEVERA NIVEL II
FIEBRE
 Fiebre

Nivel II directo
Fiebre + irritabilidad
Meningismo
Fontanela abombada (nunca en decúbito)
Escalofríos o tiritona ( > 20 minutos)
Púrpura (petequias > 2 mm)
 Fiebre

Nivel III
Antecedentes de convulsiones
Fiebre en < 3 meses
Fiebre con contractura cervical
Postración sin signos de sepsis
Gran visceromegalia
Fiebre alta ( > 39,5ºC entre 3-36 meses)
 Fiebre

Nivel IV
 Fiebre < 39,5ºC entre 3-36 meses
 Fiebre > 39,5ºC en niño mayor de 3 años
 Fiebre en paciente con insuficiencia
suprarrenal

Nivel V
 Fiebre < 39,5ºC en niño mayor de 3 años
DESHIDRATACIÓN
 Escala Deshidratación
GORELICK
1. Elasticidad cutánea disminuida
2. Ausencia de lágrimas
3. Respiración anormal
4. Mucosas secas LEVE: 1-2 Ptos
5. Ojos hundidos MODERADA: 3-6 Ptos
GRAVE: 7-10 Ptos
6. Pulso radial anormal
7. Taquicardia
8. Tiempo recapilarización >2 seg
9. Diuresis disminuida
10. Deterioro estado general
Casos clínicos
 CASO CLÍNICO 1

Niño de 2 años que acude

por fiebre (38,7º en casa) de
24 horas de evolución.
 CASO CLÍNICO 1
Prioridades
1)Toma de constantes
2)Preguntar por alergias
3)Aplicación TEP
4)Todo lo anterior
5)Nada de lo anterior
 CASO CLÍNICO 1
• Prioridades
1)Toma de constantes
2)Preguntar por alergias
3)Aplicación TEP
4)Todo lo anterior
5)Nada de lo anterior
 CASO CLÍNICO 1
 ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
1)Aplicar escala de gravedad
2)Toma de constantes
3)Preguntar por alergias
4)Todas son correctas
5)1)y2)
 CASO CLÍNICO 1
• ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO?
1)Aplicar escala de gravedad
2)Toma de constantes
3)Preguntar por alergias
4)Todas son correctas
5)1)y2)
 CASO CLÍNICO 1
TEP estable

Constantes normales

Sin dolor

Buena tolerancia psicológica

Sin AP de interés
 NIVEL DE TRIAJE

NIVEL IV
 CASO CLÍNICO 2

Niña de 9 años que acude por

dolor intenso abdominal en
FID de 6 horas de evolución,
sin fiebre.
 CASO CLÍNICO 2
 Prioridades
1)Toma de constantes
2)Valoración del dolor
3)Registrar alergias
4)Todo lo anterior
5)Nada de lo anterior
 CASO CLÍNICO 2

Prioridades
1)Toma de constantes
2)Valoración del dolor
3)Registrar alergias
4)Todo lo anterior
5)Nada de lo anterior
 CASO CLÍNICO 2

TEP estable

DOLOR INTENSO

Constantes

Sin AP de interés
 NIVEL DE TRIAJE

NIVEL II
 CASO CLÍNICO 3

Niño de 3 años que acude a

urgencias, la mamá refiere que
ha tosido toda la noche y que le
nota que “le cuesta respirar”.
 CASO CLÍNICO 3

Prioridades
1)TOMAR SATURACIÓN DE OXÍGENO
2)VALORACIÓN TRABAJO RESP(TEP)
3)TOMAR TEMPERATURA
4)TODO LO ANTERIOR
5)NADA DE LO ANTERIOR
 CASO CLÍNICO 3

Prioridades
1)TOMAR SATURACIÓN DE OXÍGENO
2)VALORACIÓN TRABAJO RESP(TEP)
3)TOMAR TEMPERATURA
4)TODO LO ANTERIOR
5)NADA DE LO ANTERIOR
 CASO CLÍNICO 3
TEP ALTERADO(DIFICULTAD
RESP)

CONSTANTES NORMALES

SIN AP DE INTERES
 NIVEL DE TRIAJE

NIVEL III
FIN
Gracias!