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Pós-Graduação Lato-Sensu em Psicologia Transpessoal

Turma 2011-2012

Ageu Rodrigues

- Módulo X –

Neurociências:
Stress pós-traumático e
Psicofármaco

Docente:

Márcia Aparecida Antonio

Julio Peres

Realização:

Alubrat

www.alubrat.org.br
Tarefa

Módulo X: Neurociências: stress pós-traumático e psicofármaco

1) Ler a apostila, refletir e fazer síntese dos aspectos relevantes (pode


apenas elencar em tópicos das ideias e conceitos centrais).
2) Ler no capítulo 9 do livro: Teorias da Personalidade Maslow conceitos
sobre auto-realização e fazer síntese dos aspectos relevantes (pode
apenas elencar em tópicos as ideias e conceitos centrais
3) Estabelecer relações entre os pressupostos da teoria de Neurociências e
conceitos de A. Maslow sobre auto-realização.

Texto de Reflexão

Momento de Silêncio

Módulo X: Neurociências; stress pós-traumático e psico-fármaco


Sexta-feira
Perceber com clareza é o mesmo que ter a visão iluminada pela Luz da
Alma. Podemos ficar livres da ignorância e ver corretamente quem somos.
Sem omitir nada, sem reter nada, simplesmente fluiremos com a
impermanência de cada momento, transformando-nos em testemunhas
atentas desse dinamismo.
Ver “aquilo que é”, com os olhos da Alma, é estar livre da ignorância e ir
ao encontro das alegrias da vida, na certeza de que não se perdeu nada.
Percebo corretamente, com fluidez e flexibilidade, cada instante da
vida.
CAFÉ, Sônia. Meditando com os Anjos II. SP: Pensamento, 2002.

Sábado
Se sua atitude é positiva, você consegue enxergar muito além do que está
na superfície. Perceba suas necessidades claramente, tenha certeza que elas
serão supridas, e dê graças por isso. Nunca deixe de agradecer. A lei da
gratidão é uma lei espiritual fundamental. Você consegue realmente ser
grato por tudo? Você consegue ver o melhor em toda a situação?
(...) ponha esta lei em prática cada vez mais, especialmente quando se
depara com uma situação difícil. Encare-a de frente e honestamente, depois
de examiná-la de todos os ângulos possíveis, quando terminar você vai
descobrir que a sua maneira de encará-la mudou totalmente.
O que a princípio parecia um desastre, agora é uma oportunidade e basta
você decidir extrair o melhor de toda a situação para que esta oportunidade
se torne um sucesso.
CADDY, Eileen. Abrindo portas interiores. SP: Triom, 2009.
ALUBRAT
Associação Luso Brasileira de Transpessoal

Módulo: Neurociências
Profª Márcia Aparecida Antonio

Sinapses e os Mecanismos de Neurotransmissão:


O “Beijo” dos Neurônios
Correlações entre a Neuroquímica Cerebral e as
Psicopatias

Fevereiro
2012
Neuroquímica
Fonte: Revista Eletrônica de Química
(HTTP://www.qmc.ufsc.br/qmcweb/artigos/neuroquimica.html)

Uma das áreas de pesquisa da química é a neuroquímica: a ciência


que estuda a relação entre a estrutura química de certas moléculas e
suas atividades no Sistema Nervoso Central (SNC). Como são
transmitidos os impulsos nervosos? Como a informação é
armazenada? O que são os neurotransmissores? Como é uma sinapse?

O sistema nervoso, juntamente com o sistema endócrino, é responsável


pela maioria das funções do controle do organismo. O SNC pode ser
comparado a um supercomputador, capaz de processar um número enorme
de bits de informação, provenientes de diferentes órgãos sensoriais e, então,
determinar a resposta a ser executada pelo organismo.

O modo de transmissão entre os neurônios, no cérebro, não é elétrico, e


sim carreado por neurotransmissores, substancias químicas neuroativas
liberadas no lado pré-sináptico da junção entre dois neurônios, a sinapse.

De toda a informação enviada pelos órgãos sensoriais, apenas 1% produz


uma resposta do organismo: uma das principais funções do SNC é filtrar as
informações que chegam – na verdade, 99% são simplesmente descartadas.

A sinapse é o ponto de contato entre um neurônio e o seu vizinho – um


local próprio para a transmissão de sinais. Na sinapse, um neurônio (o pré-
sináptico) libera neurotransmissores, que viajam pelo meio intercelulares,
até os receptores sinápticos do neurônio seguinte (o pós-sináptico),
desencadeando um potencial de ação no segundo neurônio. Os receptores
são, na verdade, proteínas situadas na membrana celular do neurônio, que
interagem com o neurotransmissor, provocando uma alteração
conformacional em algumas regiões da membrana (como canais de sódio
ou cloro). Isto produz uma polarização ou despolarização da membrana
celular deste neurônio – é o impulso elétrico gerado por uma sinapse
química!
A fenda sináptica tem, em geral, cerca de 250 angstrons.

Os terminais pré-sinápticos são regiões do neurônio ricas em duas


estruturas internas importantes: as mitocôndrias e as vesículas sinápticas.

As vesículas são pequenas “bolsas” que carregam os neurotransmissores.


Um estímulo químico ou elétrico pode causar a migração das vesículas para
a membrana e consequente liberação dos neurotransmissores nas fendas
sináptica.

O transmissor tem de ser sintetizado com extrema rapidez, porque a


quantidade armazenada pelas vesículas só é suficiente para durar alguns
minutos! A produção de neurotransmissores a partir de seus precursores
torna-se possível pela presença de enzimas específicas, a custa de um
dispêndio de energia, fornecida pelo ATP. Daí a importância das
mitocôndrias responsáveis pela produção do ATP!

Chave e Fechadura

Uma vez na fenda sináptica, as moléculas do neurotransmissor têm acesso


aos sítios receptores, situados em moléculas da membrana pós-sináptica e
também da pré-sináptica. Tais sítios têm uma estrutura molecular particular
que lhe permite reconhecer a molécula do transmissor, assim como uma
fechadura reconhece sua chave (o modelo é chamado de lock and key).

A combinação do neurotransmissor com os receptores da membrana pós-


sináptica produz uma alteração de sua configuração espacial ou deformação
do receptor. Essa alteração conformacional faz com que o receptor abra
canais iônicos específicos, modificando rapidamente a polaridade elétrica
da membrana; alternativamente, ativam enzimas formadoras de
mensageiros químicos no citoplasma do neurônio pós-sináptico, que por
sua vez provocam alterações mais lentas e persistentes das propriedades
elétricas da membrana neuronal ou, ainda, modificam a velocidade de
reações químicas no citoplasma desse neurônio, alterando o seu
funcionamento.

Drogas psicotrópicas

Algumas drogas com ação no SNC possuem uma estrutura química


semelhante à de um neurotransmissor, podendo, então, se ligar ao sítio
receptor. Na animação, note como todas as moléculas possuem alguns
grupos “chaves” para a associação com o receptor.

Neurotransmissores

São substâncias liberadas quando o terminal do axônio de um neurônio


pré-sináptico é excitado. Estas substâncias, então, viajam pela sinapse até a
célula alvo, inibindo-a ou excitando-a. existem cerca de 30
neurotransmissores, que se dividem em 4 classes:
Classe 1: Acetilcolina

Acetilcolina é um éster, e é o único neurotransmissor desta classe. ACh


foi primeiramente isolada em 1914 por Otto Loewi, um fisiologista alemão,
que ganhou o Nobel em 1936. Loewi demonstrou que ACh é a substância
liberada quando o nervo é estimulada, causando a diminuição dos
batimentos cardíacos. É um neurotransmissor em muitos vertebrados, e,
nos humanos, está associado como os processos de memória e
aprendizagem.

Molécula de Acetilcolina

Classe 2: Aminas

As aminas são uma classe de compostos químicos orgânicos nitrogenados


derivados do amoníaco (NH3). No sistema nervoso central (SNC) podemos
encontrar os neurotransmissores noradrenalina e dopamina e
perifericamente encontramos o hormônio adrenalina.
OH

HO NH2

HO

Noradrenalina HO
NH2

HO
Adrenalina
OH
HO H
N
Dopamina

H
N

HO

NH2
Serotonina (5-hidroxpitriptamina, SHT)

Além de ser um precursor para a síntese da noradrenalina, a dopamina


atua como um neurotransmissor em certas sinapses, regulando canais de
potássio e cálcio na membrana pós-sináptica. Distúrbios nestas sinapses
estão relacionadas com o Mal de Parkinson e a esquizofrenia.
Já a serotonina parece ser um dos mais importantes neurotransmissores:
alterações no nível de 5-HT estão relacionadas com variações no padrão de
comportamento, como o sono, os impulsos sexuais, humor, entre outros.
Além do cérebro, está presente em vários órgãos no corpo humano, e é um
potente vasoconstrictor.

Classe 3: Aminoácidos

Vários aminoácidos existem em grandes concentrações no cérebro. Como


muitos são precursores e/ou metabólitos de muitas reações no cérebro, fica
difícil saber se são ou não neurotransmissores. Alguns, entretanto,
comprovadamente possuem neuroatividade, inibindo ou excitando a
membrana pós-sináptica. Entre eles, os exemplos abaixo:

o
H2H
OH
Gama-aminobutírico (GABA)
o

H2V
CH
Glicina

o o

HO OH

NH2

Glutamato

Classe 4: Peptídeos

Alguns peptídeos (macromoléculas formadas por uma dada sequência de


aminoácidos) são também neurotransmissores. Entre estes a Insulina, que
além de ser um hormônio também é um neurotransmissor. E outros
peptídeos, como a endorfina e a oxitocina.

A Memória

O armazenamento de informação pelo cérebro é chamado de memória,


sendo também função da sinapse. Cada vez que um determinado impulso
sensorial particular passa através de uma sequência de sinapses, essas
sinapses tornam-se mais capazes de transmitir o mesmo impulso da
próxima vez, processo este conhecido como facilitação. Após o impulso
sensorial ter passado através da sinapse um grande número de vezes, as
sinapses tornam-se tão facilitadas que os impulsos gerados dentro do
próprio encéfalo também podem causar transmissão de impulsos através da
mesma sequência de sinapses, mesmo sem a entrada de estímulo sensorial.
Isto dá a pessoa a sensação e experimentar a situação original, embora,
na realidade, se trate apenas da memória daquela sensação.

O receptor químico da Felicidade

A planta cannabis, mais precisamente o THC, possui um efeito sobre o


sistema nervoso central particular. O chocolate, embora em menor
intensidade, também apresenta efeitos semelhantes no SNC.
Ambos são capazes de aliviar a ansiedade e induzir a uma situação de
tranquilidade e relaxamento. Pesquisadores do Neurosciences Institute de
San Diego publicaram um artigo na revista Nature (Piomelli et al., Nature,
382, 677- 8, 1996), mostrando que as substâncias neuroativas presentes no
chocolate se ligam, no SNC, aos mesmos receptores que o THC. Estas
substâncias são chamadas de anandamidas, que são produzidas
naturalmente no SNC, e se ligam ao receptor do prazer. O arquidonil etanol
amida, mais tarde chamado de anandamidas, foi primeiramente isolado
pelo químico israelense Raphael Mechoulan, em 1992.

Um artigo publicado na revista Science, por Derkinderen e colaboradores


(Science, v. 273, 5282, Sept 20 1996), apresentou evidências bioquímicas
em testes com ratos, de que as andamidas estão associadas a “quebra” de
certas sinapses, isto é, tem efeito negativo sobre o aprendizado e a
memória. Um trabalho do departamento de agricultura dos EUA (USDA)
indicou o uso de anandamida como sedativo natural para suínos: uma
tentativa de aliviar a situação de stress para o porco, evitar lutas, aumentar
o apetite e reduzir os movimentos do animal. Ratos desmemoriados e
porcos felizes...

A membrana do neurônio

A membrana plasmática de um neurônio é semipermeável: altamente


permeável aos íons K+ e fracamente permeável aos íons Na+. No fluído
extracelular, a eletroneutralidade é preservada por um balanço entre uma
alta [Na+] e uma alta [Cl-], assim como pequenas quantidade de íons como
bicarbonato, fosfato, sulfato e outros. No citoplasma, onde [K +] é alta, a
[Cl-] é muito menor daquela necessária para balancear a soma das cargas
positivas. A eletroneutralidade é, então, mantida por proteínas
negativamente carregadas que interagem com a membrana citoplasmática.
Um balanço osmótico é mantido entre o citoplasma e o líquido
extracelular.

Estas propriedades: a pressão osmótica, a eletroneutralidade de cada lado


da membrana, semipermeabilidade, criam um potencial elétrico de
equilíbrio no qual a parte interna da membrana é mais negativa que a parte
externa, chamado de potencial de membrana, que varia entre -60 a -75 mV
(o sinal negativo indica que a parte interior da membrana é negativa). Neste
estado, o neurônio é dito estar polarizado. O neurônio pode ser
hiperpolarizado (potencial mais negativo) ou despolarizado (potencial mais
negativo).
Transmissão sináptica

A transmissão sináptica refere-se à propagação dos impulsos nervosos de


uma célula a outra. Isso ocorre em estruturas celulares especializadas,
conhecidas como sinapses – na qual o axônio de um neurônio pré-sináptico
combina-se em algum local com o neurônio pós-sináptico. A ponta do
axônio pré-sináptico, que se justapõe ao neurônio pós-sináptico, é
aumentada e forma uma estrutura chamada de botão terminal. Um axônio
pode fazer contato em qualquer lugar do segundo neurônio: nos dendritos
(uma sinapse axo-dendrítica), no corpo celular (uma sinapse axo-somática)
ou nos axônios (uma sinapse axo-axônica).

Os impulsos nervosos são transmitidos nas sinapses através da liberação


de substâncias químicas chamadas neurotransmissores. Quando um
impulso nervoso, ou potencial de ação, alcança o fim de um axônio pré-
sináptico. Os neurotransmissores constituem um grupo variado de
compostos químicos que variam de simples aminas como a dopamina e
aminoácidos como o g-aminobutirato (GABA), a polipeptídeos tais como
as encefalinas. Os mecanismos pelo qual eles provocam respostas tanto nos
neurônios pré-sinápticos e pós-sinápticos são tão diversos como os
mecanismos empregados pelos receptores de fator de crescimento e
citoquinas.

Transmissão neuromuscular

Um tipo diferente de transmissão nervosa ocorre quando um axônio se


liga a uma fibra do músculo esquelético, em uma estrutura especializada
chamada de junção neuromuscular. Em uma junção neuromuscular, o
axônio subdivide-se em inúmeros botões terminais localizados em
depressões formadas na placa motora. A acetilcolina é o transmissor
especial utilizado na junção neuromuscular.

Receptores de neurotransmissores

Uma vez que as moléculas do neurotransmissor são liberadas de uma célula


como resultado de um potencial de ação, elas se ligam a receptores
específicos na superfície da célula pós-sináptica. Em todos os casos nos
quais esses receptores foram clonados e caracterizados em detalhe,
demonstrou-se que existem muitos subtipos de receptores para um
determinado neurotransmissor. Além de estarem presentes nos neurônios
pós-sinápticos, os receptores de neurotransmissores são encontrados nos
neurônios pré-sinápticos. Em geral, os receptores dos neurônios pré-
sinápticos agem para inibir a liberação de mais neurotransmissores.
A grande maioria dos receptores de neurotransmissores pertence a uma
classe de proteínas conhecida como receptores em serpentina. Essa classe
exibe uma estrutura transmembrana característica. Isto é, ela cruza a
membrana celular, não apenas uma e sim sete vezes. A ligação entre os
neurotransmissores e o sinal intracelular é realizada através de uma
associação ou com proteínas G (pequenas proteínas que se ligam e
hidrolizam a GTP) ou com as enzimas proteína-kinases, ou com o próprio
receptor na forma de um canal de íon controlado pelo ligante (por exemplo,
o receptor de acetilcolina). Uma característica adicional dos receptores de
neurotransmissores é que eles estão sujeitos a de sensibilização induzida
pelo ligante: isto é, eles podem deixar de responder ao estímulo em seguida
a uma exposição prolongada a seus neurotransmissores.

Acetilcolina

A acetilcolina (ACh) é uma molécula simples sintetizada a partir da colina


e acetil-CoA através da ação da colina acetiltransferase. Os neurônios que
sintetizam e liberam ACh são chamados neurônios colinérgicos. Quando
um potencial de ação alcança o botão terminal de um neurônio pré-
sináptico, um canal de cálcio controlado pela voltagem é aberto. A entrada
de íons cálcio, CA2+, estimula a exocitose de vesículas pré-sinápticas que
contem ACh, a qual é consequentemente liberada na fenda sináptica. Uma
vez liberada, a ACh deve ser removida rapidamente para permitir que
ocorra a repolarização; essa etapa, a hidrólise, é realizada pela enzima
acetilcolinesterase. A acetilcolinesterase encontrada nas terminações
nervosas está ancorada à membrana plasmática através de um glicolipídeo.

Os receptores ACh são canais de cátions controlado por ligantes,


composto por quatro unidades subpeptídicas dispostas na forma [(a2) (b)
(g) (d)]. Duas classes principais de receptores de ACh foram identificadas
com base em sua reatividade ao alcaloide, muscarina, encontrada no
cogumelo e à nicotina, respectivamente, os receptores muscarínicos e os
receptores nicotínicos. Ambas as classes de receptores são abundantes no
cérebro humano. Os receptores nicotínicos ainda são divididos conforme
encontrados nas junções neuromusculares e aqueles encontrados nas
sinapses neuronais. A ativação dos receptores de ACh pela ligação com o
ACh provoca uma entrada de Na+ na célula e uma entrada de K+,
provocando a despolarização do neurônio pós-sináptico e no início de um
novo potencial de ação.
Agonistas e antagonistas colinérgicos

Foram identificados numerosos compostos que agem ou como agonistas


ou antagonistas dos neurônios coligérnicos. A principal ação dos agonistas
colinérgicos é a excitação ou inibição das células efetoras autônomas que
são inervadas pelos neurônios para simpáticos pós-ganglionares e como tal
são chamados de agentes parasimpatomimétricos. Os agonistas
colinérgicos incluem os ésteres de colina (para como a própria ACh) assim
como seus proteicos ou alcaloides. Demonstrou-se que vários compostos
que ocorrem naturalmente agem sobre os neurônios colinérgicos, seja
positiva ou negativamente.

As respostas dos neurônios colinérgicos podem ser ampliadas pela


administração de inibidores de colinesterase (ChE). Os inibidores ChE tem
sido utilizado como componentes dos gases paralisantes mas também tem
significativas aplicações medicinais no tratamento de doenças como o
glaucoma e a miastenia grave bem como para terminar o efeito de agentes
bloqueadores neuromusculares tais como a atropina.

Catecolaminas

As principais catecolaminas são a norepinefrina, a epinefrina e a


dopamina. Esses compostos são formados de fenilalanina e tirosina. A
tirosina é produzida no fígado a partir da fenilalanina através de
fenilalanina hidroxilase. A tirosina é então transportada para neurônios
secretores de catecolamina onde uma série de reações a convertem em
dopamina, norepinefrina e por fim epinefrina. (veja Produtos
especializados dos aminoácidos).

As catecolaminas exibem efeitos excita tórios e inibitórios do sistema


nervos periféricos assim como ações no SNC, tais como a estimulação
respiração e aumento da atividade psicomotora. Os efeitos excitatorios são
exercícios nas células dos músculos lisos dos vasos que fornecem sangue à
pele e às membranas mucosas. A função cardíaca também está sujeita aos
efeitos excitatórios, que levam a um aumento dos batimentos cardíacos e da
força de contração. Os efeitos inibitórios, ao contrário, são exercícios nas
células dos músculos lisos na parede do estômago, nas árvores brônquicas
dos pulmões, e nos vasos que fornecem sangue aos músculos esqueléticos.

Além de seus efeitos como neurotransmissores, a norepinefrina e a


epinefrina podem influenciar a taxa metabólica. Essa influência funciona
tanto pela modulação da função endócrina como a secreção de insulina e
pelo aumento da taxa de glicogenólise e a mobilização de ácidos graxos.
As catecolaminas ligam-se a duas classes diferentes de receptores
denominados receptores a- e b-adrenérgicos; os neurônios que os secretam
são os neurônios adrenérgicos. Os neurônios que secretam a norepinefrina
são os noradrenérgicos. Os receptores adrenérgicos são receptores em
serpentina clássicos que se acoplam a proteínas G intracelulares. Parte da
norepinefrina liberada dos neurônios pré-sinápticos e reciclada no neurônio
pré-sináptico por um mecanismo de reabsorção.

Catabolismo da catecolamina

A epinefrina e a norepinefrina são catabolizadas em compostos inativos


pela ação sequencial das enzimas catecolamine-O-metiltransferase
(COMT) e monoamina oxidase (MAO). Demonstrou-se que os compostos
que inibem a ação da MAO apresentam efeitos benéficos no tratamento de
depressão clinica, mesmo quando os antidepressivos tricíclicos são
ineficazes. A utilidade dos inibidores de MAO foi descoberta por acaso
quando os pacientes submetidos a tratamento da tuberculose com
isoniazida mostraram melhoras em seu humor; depois descobriu-se que a
insoniazida funcionava inibindo a MAO.

Serotonina

A serotonina (5-hidroxitriptamina, 5HT) é formada pela hidroxilação e


descarboxilação do triptofano (ver Produtos Especializados de
aminoácidos). A mais alta concentração de 5HT (90%) é encontrada nas
células enterocromafinas do trato gastrointestinal. A maioria do restante
5HT corporal é encontrada nas plaquetas e no SNC. Os efeitos do 5HT são
sentidos de maneira mais proeminente no sistema cardiovascular, com
efeitos adicionais no sistema respiratório e nos intestinos. A
vasoconstrição é a resposta clássica à administração de 5HT.

Os neurônios que secretam 5HT são denominados serotonérgicos. Em


seguida a liberação de 5HT, uma certa porção é absorvida pelo neurônio
pré-sináptico serotonérgico de modo similar aquele da reutilização da
norepinefrina.

A função da serotonina é exercida graças a sua interação com receptores


específicos. Vários receptores de serotonina foram clonados e identificados
como 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4, 5HT5, 5HT6 e 5HT7. Dentro do grupo
5HT1 existem os subtipos 5HT1A, 5HT1B, 5HT1D, 5HT1E e 5HT1F,
existem três subtipos 5HT2, o 5HT2A, o 5HT2B, e o 5HT2C assim como
dois subtipos o 5HT5, o 5HT5a e o 5HT5B. A maioria desses receptores
está acoplada a proteínas G que afetam a atividade da adenilaste ciclase ou
da fosfolipase Cg. A classe dos receptores 5HT3 são canais iônicos.

Alguns receptores de seretonina são pré-sinápticos e outros pós-


sinápticos. Os receptores 5HT2A são mediadores da agregação plaquetária
e da contração dos músculos lisos. Supõe-se que os receptores 5HT2C
estão envolvidos no controle alimentar, dado que camundongos
desprovidos desse gene tornam-se obesos pela ingestão de alimentos e são
também sujeitos a ataques fatais. Os receptores 5HT3 estão presentes no
trato intestinal e estão relacionados a vomitação. Também presentes no
trato gastrointestinal estão os receptores 5HT4, onde funcionam na
secreção e nos movimentos peristálticos. Os receptores 5HT6 e 5HT7
estão distribuídos por todo o sistema límbico cerebral e os receptores 5HT6
apresentam uma alta afinidade por drogas antidepressivas.

GABA

Vários aminoácidos têm diferentes efeitos excitatórios ou inibitórios sobre


o sistema nervoso. O g-aminobutirato, um derivado de aminoácido,
também chamado de 4-aminobutirato, (GABA) é um inibidor bem
conhecido da transmissão pré-sináptica no SNC e também na retina. A
formação de GABA ocorre por descarbolixação do glutamato catalisada
pela glutamato descarboxilase (GAD). A GAD está presente em muitas
terminações no cérebro assim como as células b do pâncreas. Os neurônios
que secretam GABA são chamados de GABAergicos.

GABA exerce seus efeitos através da ligação de dois receptores distintos,


GABA-A e GABA-B. Os receptores GABA-A formam um canal Cl-. A
ligação do GABA aos receptores GABA-A aumenta a condutância de Cl-
dos neurônios pré-sinápticos. As drogas anxiolíticas do grupo das
benodiazepina exercem seus efeitos calmantes graças à potenciação das
respostas dos receptores GABA-A à ligação do GABA. Os receptores
GABA-B estão acoplados a uma proteína G intracelular e agem
aumentando a condutância de um canal associado K+.

O Beijo dos Neurônios

Fonte: Frenkel, K. O beijo dos neurônios. Revista Mente e Cérebro,


Edição 199, agosto de 2009, pág. 22 e 23.
O beijo dos neurônios

Recentes avanços científicos aumentam a possibilidade de


entendermos mecanismos celulares que influenciam pensamentos,
emoções e psicopatologias.

Quando algo é muito complexo, costumamos dizer que é coisa de


“cientista maluco”. Mas talvez coisa de “neurocientista” fosse uma
metáfora mais adequada. Afinal, quanto mais sabemos sobre o cérebro,
mais perguntas e enigmas surgem. Uma questão em especial, tem aparecido
com frequência de que forma as células cerebrais se comunicam? Sabemos
que utilizam compostos químicos para mandar mensagens entre si. Mas
como, exatamente os neurônios que liberam neurotransmissores enviam
informações tão rapidamente?
Essa complicada operação acontece numa escala muito pequena, o que
dificulta o trabalho dos pesquisadores, eles não conseguem “ver” esse
processo e precisam confiar em medidas menos diretas para determinar o
que está acontecendo. E como esses dados podem ser interpretados de
várias maneiras, uma controvérsia sobre a liberação de neurotransmissores
persiste há décadas. Recentes avanços em técnicas de laboratórios, porém,
aumentaram o debate e a promessa de, finalmente, entendermos os
mecanismos celulares básicos. A resposta é vital porque os compostos
químicos no nosso cérebro estão implicados em tudo de pensamentos a
emoções, transtornos mentais, dependências químicas e doenças
neurológicas.
Não podemos negar que já sabemos muito sobre a jornada dos
neurotransmissores. A dopamina, por exemplo, está contida em vesículas
dentro do neurônio – em espécie de sacos com forma de balão – que
transportam o material pela célula. Quando recebe um sinal elétrico, ela é
carregada até a membrana da célula e liberada na sinapse. Nesse caso, o
sinal poderia ser um impulso elétrico gerado pelas papilas gustativas que
receberam, por exemplo, um bolo de chocolate. Esse estímulo faz com que
as vesículas liberem suas cargas de dopamina que flutua no espaço entre os
neurônios até ser detectado por neurônios, que recebem a mensagem: “Isso
é gostoso”.
Mas o que acontece depois, que uma vesícula descarrega sua dopamina? É
aí que começa o debate. Com um número finito de vesículas, como as
células respondem rapidamente aos impulsos seguintes? Os cientistas
propuseram dois mecanismos opostos para a reciclagem das vesículas, bem
parecidos com os que existem para reciclar garrafas de vidro. O jeito mais
rápido é deixar as garrafas intactas e, simplesmente enchê-las novamente.
O método mais lento implica em derretê-la completamente e fazer novas.
Nas células, a grande questão é as vesículas são recicladas da maneira mais
ágil? Isso é, podem tocar rapidamente a parede das células, liberar seu
conteúdo e, em seguida, desacoplar mantendo sua forma? Ou são
completamente absorvidas pela membrana celular e refeitas mais tarde?
Quando os cientistas começaram a isolar e estudar as vesículas,
acreditava-se que esses recipientes de armazenamento sempre se fundiam
completamente com a membrana das células, eram desfeitos e
reconstituídos mais tarde numa espécie de fábrica celular de garrafas. Em
1961, pesquisadores descobriram que essas empolas eram revestidas por
uma proteína. Em 1973, os biofísicos John E. Heuser agora na Escola de
Medicina da Universidade de Washington e Thomas S. Reesse, do Instituto
Nacional de Saúde (do inglês NIH), ambos nos Estados Unidos,
descobriram que essa proteína era um participante essencial na
reconstituição da vesícula. Dois anos depois, a proteína foi purificada e
chamada de clatrina. A montagem mediada pela clatrina é considerada
hoje, o modelo clássico de fusão vesicular, mas parece ser um pouco lento.
Os pesquisadores podem medir o tempo que leva para uma vesícula ser
reciclada monitorando a capacidade da membrana celular, ou sua
capacitância. Quando uma vesícula se funde à membrana, a capacidade
celular aumenta e quando se separa e é reconstituída, o tecido celular volta
ao normal – o processo todo leva cerca de 30 segundos.
Meio minuto parece uma eternidade no contexto do sistema nervoso, que
deve reagir e responder a uma dúzia de estímulos por segundo. Em 1973, o
biólogo Bruno Ceccarelli propôs pela primeira vez, um método de
reciclagem rápido, batizado de “beijar e correr” levando em conta à
liberação veloz do neurotransmissor e dos disparos rápidos das sinapses em
sapos. O “beijar e correr” também parecia explicar as imagens estáticas
capturadas por microscopia eletrônica que mostravam uma vesícula na
membrana celular com apenas uma pequena passagem aberta para a
sinapse; sem parecer que estava num processo de colapso total. Ao longo
dos anos, experimentos mais sofisticados sugeriram que o processo
representa menos alguns, se não todos, eventos de reciclagem de vesícula.
Muitos neurocientistas, incluindo Richard W. Tsien, da Universidade de
Standford, Estados Unidos, usam colorações fluorescentes para seguir os
movimentos das vesículas em um único neurônio. Se uma vesícula se
destruir completamente depois de descarregar seu conteúdo, espera-se que
a fluorescência se dissipe na sinapse. Tsien mostrou que apenas alguns
marcadores fluorescentes se dispersam, sugerindo que a vesícula continua
intacta depois de deixar sua carga – o que é consistente com o cenário do
“beija e corre”.
Mas encontramos exceções usando essas e outras técnicas similares de
coloração e elas desafiam a existência dessa teoria. O pesquisador Timothy
A. Ryan, da Faculdade de Medicina Weill Cornell, Estados Unidos,
acredita que essa evidência é, no mínimo, ambígua “Os dados podem ser
interpretados de outras maneiras que, não necessariamente, implicam no
„beijar e correr‟”. Ele é cauteloso ao falar sobre o uso do exemplo de um
mecanismo para explicar as observações de uma resposta neural muito
rápida. A maioria dos pesquisadores, entretanto, está começando a aceitar a
existência provável de ambos os funcionamentos. “Pode ser que as
vesículas realizem o „beijar e correr‟ caminhando, por fim, para um colapso
total”, diz Tsien Ling-Cang Wu, do NIH, recentemente mediu, em ratos a
atividade elétrica em um centro cerebral de processamento auditivo e
descobriu que o “beijar e correr” acontecia em 3% e 17%dos eventos de
reciclagem. Ryan que duvida dessa teoria, ressalta que Wu é o primeiro
proponente a admitir que isso ocorre em uma minoria de eventos – uma
interpretação que, segundo Tsien indica que o debate não é mais sobre a
essência do “beijar e corre”. “Os oponentes mudaram seus
questionamentos, já que perguntam se isso existe ou não e sim buscam
saber a prevalência do fenômeno. Aceitamos essa concessão e queremos
discutir sua importância”, diz Tsien.
Embora a maior parte dos especialistas não sinta que esse debate vai
terminar em breve, concordam que ao tentar encontrar detalhes da
reciclagem das vesículas, aprenderemos sobre o funcionamento neural.
Descobrir como os neurotransmissores são criados e como as vesículas
realizam seu transporte poderia levar a novos tratamentos para depressão,
doença de Parkinson, autismo e epilepsia que são alguns dos transtornos
ligados à liberação de neurotransmissores. E esse tipo de conhecimento é o
objetivo das pesquisas neurocientíficas.
Karina Frenkel é jornalista da Scientific American Mind.
Mente &Cérebro

Relação das Principais Sinapses de Interesse da Psicofarmacologia

Sinapse Neurotransmissor Local Receptor Efeito


produzido
Noradrenérgica
Noradrenalina SNC – córtex β1 – pós- Regulação do
frontal sináptico humor
SNC – córtex α2 – pós- Atenção,
frontal sináptico concentração,
cognição
SNC – Não Disposição e
sistema descrito alterações
límbico psicomotoras
SNC – Não Tremores
cerebelo descrito
SNC – tronco α2 – pós- Regulação da
cerebral sináptico pressão
(centros arterial
cardiovascula
res)
Coração β1 – pós- Taquicardia
sináptico (aumento da
frequência
cardíaca
Trato Urinário α1 – pós- Regule do
sináptico esvaziamento
da bexiga
vasos α1 – pós- Vasoconstriçã
sanguíneos sináptico o (redução do
periféricos diâmetro dos
vasos
Dopaminér Dopamina SNC – via D2 Alucinações,
gica mesolímbica delírios
SNC – via D2 Atenção,
mesocortical concentração,
raciocínio,
vigília
SNC – via D2 Redução da
tuberoinfundi liberação de
bular prolactina
SNC – via D2 Controle dos
nigroestriatal movimentos
Gabaérgica Ácido SNC – córtex GABA – A Atenção,
Gamaminobutíri pré-frontal Concentração
co (GABA) , Raciocínio,
Vigília
SNC – GABA – A Emoções
sistema
límbico
SNC – GABA – A Controle dos
gânglios da movimentos
base
Colinérgica Acetilcolina SNC – córtex MI Atenção,
Concentração
, Raciocínio,
Vigília
Periferia – M3 Salivação
glândula
salivar
Periferia – M3 Aumento da
intestino motilidade
levando à
cólicas e
diarreia
Periferia – M3 Acomodação
músculo ciliar para visão
do olho próxima
Histaminér Histamina SNC – córtex H1 Vigília
gica SNC – H1 Regulação do
hipotálamo Apetite
Serotoninér 5- Dendritos e 5-HT1A – Interrupção
gica Hidroxitriptamin Corpos pré- da liberação
a (5-HT ou Celulares dos sináptico de 5-HT
serotonina) Neurônios
Serotoninérgi
cos
Terminais 5-HTID – Interrupção
axônicos dos pré- da liberação
Neurônios sináptico de 5-HT
Serotoninérgi
cos
SNC – córtex Não Regulação do
frontal descrito Humor
SNC – 5-HT2A E Ansiedade e
sistema 5- HT2C – Pânico
Límbico pós-
sináptico
SNC – 5-HT2A – Controle dos
gânglios da pós – Movimentos
Base sináptico (Agitação)
Obsessões e
Compulsões
SNC – centro 5-HT2A - Regulação do
do sono no pós- Sono (insônia
Tronco sináptico e despertar
Cerebral noturno
SNC – 5-HT3A – Regulação do
hipotálamo pós- Apetite e
sináptico Comportame
nto Alimentar
Periferia 5-HT3 e 5- Regule da
(Trato HT4 – pós- motilidade
Gastrointestin sinápticos intestinal
al levando a
Diarreia e
Cólicas
Neurônios 5-HT2A – Regule dos
Descendentes pós- reflexos que
da Medula sináptico fazem parte
Espinhal da resposta
Sexual
(ejaculação e
orgasmo)
SNC – Região 5-HT3 – Náuseas e
Quimiorrecep pós- Vômitos
tora do Centro sináptico
do Vômito no
Tronco
Cerebral

Módulo Neurociências

Uma viagem no Sistema Nervoso Central


O poder dos psicofármacos sobre a doença mental ou sobre a nossa
vida...
Professora Márcia Aparecida Antônio
Curso de Especialização em Psicologia Transpessoal
Alubrat 2012

Sistema Nervoso Central


Uma incrível viagem...
Sub-divisão anatômica, sinapses e mecanismos de neurotransmissão...

Etapa I
Conhecendo o Sistema Nervoso Central
O Comando central...

O Sistema Nervoso pode ser dividido seguindo vários critérios:


anatômicos, funcionais e filogenéticos.
Nem sempre as divisões anatômicas e funcionais coincidem
Anatomicamente algumas estruturas do sistema nervoso estão relacionadas
funcionalmente com o comportamento nacional.
No dorso central podem-se identificar áreas relacionadas com a atividade
motora, com atividade sensitiva, julgamento, área visual, memória e apura
relacionada com comportamento emocional (córtex-frontal).
Dentro do Sistema Límbico pode-se identificar uma área que está
relacionada com a sensação de prazer, que inclui o prazer sexual e aquele
gerado pelo uso de drogas. Esta área é denominada circuito de
recompensa cerebral.
Estudos em animais demonstram que estímulos elétricos, nestas regiões
específicas do Sistema Límbico, provocam sensações de prazer e levam a
repetidas tentativas de estimulação, fazendo com que os animais
negligenciem todas as outras atividades como p. ex.: procura de alimento e
atividade sexual.
A partir destas observações, pesquisas utilizando-se de substâncias
marcadas identificam quais são as estruturas relacionadas com o circuito do
prazer (circuito de recompensa cerebral).

Etapa II
Neurotransmissores e mecanismos de neurotransmissão
Os beijos dos neurônios...

A célula nervosa tem a mesma estrutura de outras células: o núcleo


delimitado por uma membrana e contém toda a informação genética
incluindo a utilizada para a síntese dos neurotransmissores; o citoplasma
contém as outras estruturas celulares, como por exemplo, mitocôndrias
retículo endoplasmático e complexo de Golgi delimitados pela membrana
celular.
As características que diferenciam uma célula nervosa das outras células
são:
- a presença dos dendritos que são prolongamentos do corpo celular
com bifurcações que permitem a recepção de estímulo.
- a presença do axônio que é um prolongamento único com
bifurcações único com bifurcações apenas em seu terminal.

A estimulação entre as células nervosas se faz através dos


neurotransmissores. O neurônio pré-sináptico através da
informação genética contida no DNA sintetiza e armazena os
neurotransmissores em vesículas nas terminações dos axônios.
O espaço de comunicação entre as células nervosas é
denominado fenda sináptica.
A membrana celular os axônio do neurônio pré-sináptico
contém receptores específicos de recaptação dos
neurotransmissores – bomba de recaptação.
A membrana do dendrito do neurônio pós-sináptico contém
receptores em geral ligados a canais de íons que permitem a
transmissão do impulso elétrico.
Com a chegada de um estímulo elétrico (despolarização), o
neurônio pré-sináptico libera o neurotransmissor na fenda
sináptica. O neurotransmissor liberado poderá seguir um dos
seguintes caminhos:
1. Liga-se a receptores específicos presentes na membrana
celular do neurônio pós-sináptico, passando o estímulo
adiante.
2. Liga-se a receptores da recaptação presentes da membrana
celular do neurônio pré-sináptico, sendo recaptado e
reutilizado para célula na síntese de novos
neurotransmissores.
3. É metabolizado por enzimas específicas na fenda sináptica.

Com a chegada de um estímulo elétrico (despolarização), o


neurônio pré-sináptico libera o neurotransmissor na fenda
sináptica. O neurotransmissor liberado poderá seguir um
dos seguintes caminhos:
1. Liga-se a receptores específicos presentes na membrana
celular do neurônio pós-sináptico, passando o estímulo
adiante.
2. Liga-se a receptores de recaptação presentes da
membrana celular do neurônio pré-sináptico sendo
recaptado e reutilizado pela célula na síntese de novos
neurotransmissores.
3. É metabolizado por enzimas específicas na fenda
sináptica

Com a chegada de um estímulo elétrico (despolarizado),


e neurônio pré-sináptico libera o neurotransmissor na
fenda pré-sináptica. O neurotransmissor liberado poderá
seguir um dos seguintes caminhos:
1. Liga-se a receptores específicos presentes na
membrana celular do neurônio pós-sináptico
passando o estímulo adiante
2. Liga-se a receptores de recaptação presentes da
membrana celular e o neurônio pré-sináptico, sendo
recaptado e reutilizado pela célula na síntese de
novos neurotransmissores.
3. E metabolizado por enzimas específicas na fenda
sináptica.
Com a chegada de um estímulo elétrico (despolarizado),
e neurônio pré-sináptico libera o neurotransmissor na
fenda pré-sináptica. O neurotransmissor liberado poderá
seguir um dos seguintes caminhos:
1. Liga-se a receptores específicos presentes na
membrana celular do neurônio pós-sináptico
passando o estímulo adiante
2. Liga-se a receptores de recaptação presentes da
membrana celular e o neurônio pré-sináptico, sendo
recaptado e reutilizado pela célula na síntese de
novos neurotransmissores.
3. E metabolizado por enzimas específicas na fenda
sináptica.

Com a chegada de um estímulo elétrico (despolarizado),


e neurônio pré-sináptico libera o neurotransmissor na
fenda pré-sináptica. O neurotransmissor liberado poderá
seguir um dos seguintes caminhos:
1. Liga-se a receptores específicos presentes na
membrana celular do neurônio pós-sináptico
passando o estímulo adiante
2. Liga-se a receptores de recaptação presentes da
membrana celular e o neurônio pré-sináptico, sendo
recaptado e reutilizado pela célula na síntese de
novos neurotransmissores.
3. E metabolizado por enzimas específicas na fenda
sináptica.

Com a chegada de um estímulo elétrico (despolarizado),


e neurônio pré-sináptico libera o neurotransmissor na
fenda pré-sináptica. O neurotransmissor liberado poderá
seguir um dos seguintes caminhos:
1. Liga-se a receptores específicos presentes na
membrana celular do neurônio pós-sináptico
passando o estímulo adiante
2. Liga-se a receptores de recaptação presentes da
membrana celular e o neurônio pré-sináptico, sendo
recaptado e reutilizado pela célula na síntese de
novos neurotransmissores.
3. E metabolizado por enzimas específicas na fenda
sináptica.
Como o transtorno mental acontece e se
manifesta?

Desequilíbrio dos processos biológicos que


acontecem no cérebro...

Sintomas físicos
Taquicardia
Sudorese
Constipação
Redução da digestão

Percepção do público sobre as Doenças Mentais

Sintomas físicos
Cólicas intestinais
Bronco espasmo
Diarreia, aumento da micção,
Cólicas uterinas,
Barramento da visão.

Sintomas físicos
Sedação
Xerostomia
Retenção urinária
Cicloplegia

Percepções do público sobre as Doenças Mentais


26% - Fraqueza emocional
24% - Falta cuidado dos pais
17% - Culpa da vítima; Falta força de vontade.
16% - Incurável
13% - Castigo divino
4% - Base biológica

Por que a doença mental aparece?


1. Vulnerabilidade gênica
2. Eventos estressantes
3. Características da personalidade
4. Outros fatores

1. Vulnerabilidade Gênica
Conceito clássico da doença hereditária
O gene anormal expressa algum tipo de produto
gênico anormal; as consequências desse produto
gênico deficiente é que o funcionamento celular
fica comprometido, resultando em doença
hereditária.

2. Eventos estressantes da vida


Hipótese dos dois impactos para as doenças
psiquiátricas
Apenas herdar uns conjuntos de genes anormais
(primeiro impacto) é insuficiente para manifestar
a doença mental; deve-se também receber o
segundo impacto do meio ambiente, supostamente
na forma de eventos da vida.

Esquizofrenia – Fator Constitucional


Depressão Maior
Transtorno do Pânico – Fator Ambiental

TDM
TAG
Subtipos de transtornos de Ansiedade

Início da Era dos Psicofármacos


1952: Síntese da Clorpromazina, um anti-
histamínico que apresentava efeitos antipsicóticos
em pacientes esquizofrênicos.
1956: Uso da isoniazida (anti-TB) em pacientes
psiquiátricos.
1957: Síntese da impipramina durante a pesquisa
de novos anti-histamínicos (era dos
antidepressivos)

Mas o que é Psicofármaco?


Grupo de fármacos que produzem seus efeitos
sobre o sistema nervoso central, que é responsável
pelo controle do humor, ansiedade, emoção,
raciocínio entre outros...

Qual a utilidade dos psicofármacos?


São úteis para tratamentos de transtornos mentais,
como os transtornos da ansiedade (ansiolíticos) e
humor (antidepressivos) e as psicoses
(antipsicóticos).

Classificação das Doenças Mentais


Transtornos da Ansiedade
Transtornos do Humor
Transtorno do Pensamento

Associação de Síndromes: a ansiedade e


depressão podem se associar em uma grande
variedade de síndromes.
O transtorno da Ansiedade (TAG) pode
sobrepor-se ao Transtorno Depressão Maior
(TDM), formando depressão-ansiedade mista.

Como as doenças mentais podem ser


classificadas?

Associação de Síndromes
É possível a existência de um espectro de
sintomas e transtornos, variando desde a
ansiedade pura sem depressão, passando por
diversas misturas de cada em intensidades
variáveis, até a depressão pura sem ansiedade.

Associação de Síndromes: a ansiedade e


depressão podem se associar em uma grande
variedade de sintomas
A Ansiedade Sub-sindrômica sobrepondo-se à
Depressão Sub-sindrômica forma a Depressão-
Ansiedade Mista Sub-sindrômica, também
denominada distímia ansiosa. O TAG pode
igualmente sobrepor-se a sintomas de
depressão Sub-sindrômica, como distimia,
transformando-se em TAG com características
depressivas.

Evolução da Depressão-Ansiedade Mista


A depressão-ansiedade mista sub-sindrômica
(DAM) pode representar estado psicológico
instável, caracterizado por vulnerabilidade ao
estresse, com descompensação em transtornos
psiquiátricos mais graves, como transtornos de
ansiedade generalizada (TAG) DAM plena ou
transtorno depressivo (TDM).

Transtornos da Ansiedade

Relação entre estresse e Performance

Quadro I Transtornos da Ansiedade

- Insônia
- Palpitação (coração saindo pela boca)
- Dores musculares
- Dificuldade em manter a atenção.
- Cólicas abdominais
- Ataque de fome ou inapetência
- Frequência urinária aumentada
- Náuseas e vômitos
- Falta de ar
- Sudorese
- Tremores
- Irritabilidade
- Frio na barriga
- Preocupação excessiva
- Inquietação
- Medo de afastar-se de casa
- Medo de afastar-se dos parentes
- Sensação de ter doença grave
- Hipocondria
- Ficar embaraçado em público
- Sensação de asfixia
- Pupilas dilatadas

Ansiedade
É um sinal de alerta que permite ao indivíduo
ficar atento a um perigo iminente e tomar
medidas necessárias para lidar com a ameaça.
- Sintomas psíquicos e físicos.
- Mobiliza esforços para vencer desafios
Transtornos da Ansiedade
É um processo patológico, que são
frequentemente incapacitantes, levado à
redução do desempenho e à sintomatologia
difusa e desagradável, caracterizada por:
- Tensão motora
- Hiperatividade autonômica e
- Hipervigilância
Sexo feminino é mais acometido que o
masculino.
Manifestação de várias formas de transtornos
de ansiedade

Classificação dos Transtornos da Ansiedade


Primários
(CID-10 e DSM-IV)

DSM-IV CID-10
Transtornos do Pânico Transtornos do Pânico
com ou sem (Ansiedade
agrofobia. Parosística Episódica)
Agrofobia sem Agrofobia
transtorno do Pânico Com ou sem
transtorno do pânico
Fobias específicas Fobias específicas
(simples) (isoladas)
Fobia social Fobia social
Transtorno Transtorno
Obsessivo- Obsessivo-
Compulsivo Compulsivo
Transtorno Estresse Transtorno de
Pós-Traumático Ansiedade
Transtorno de Generalizada
Ansiedade
Generalizada
Transtorno Misto de
Ansiedade e
Depressão
Transtorno de Transtorno de
Ansiedade SOE Ansiedade SOE
1. Conceito
São fármacos que atuam
no SNC, principalmente
no córtex pré-frontal,
sistema límbico e
gânglios da base, sendo
uteis para o tratamento
dos transtornos da
ansiedade.

Algumas Fobias Específicas

Algofobia – Medo de dor


Belonofobia – medo de alfinetes e agulhas
Criofobia – medo de frio intenso, gelo ou complemento
Dipsofobia – medo de beber
Fagofobia – medo de engolir ou de beber
Farmacofobia – medo de tomar remédios
Gerascofobia – medo de envelhecer
Halefobia – medo de ser tocado ou de tocar
Hemofobia – medo de sangue
Hidrofobia – medo de água
Iatrofobia – medo de ir ao médico
Maniafobia – medo de insanidade
Monopatofobia – medo de doença incurável
Necrofobia – medo de morte ou coisas mortas
Neofarmafobia – medo de tomar remédios novos
Nosocomefobia – medo de hospital
Nosofobia ou nosemafobia – medo de ficar doente
Odontofobia – medo de dentista
Oftalmofobia – medo de estar sendo vigiado
Pantofobia – medo de tudo ou de todas as fobias
Rupofobia – medo de sujeira
Sitofobia – medo de comida ou de comer
Tanatofobia – medo de morte ou de morrer
Urofobia – medo de urinar ou de urina
Vacinofobia – medo de vacinação
Verminofobia – medo de vermes
Xantofobia – medo da cor amarela

Principais representantes
- Diazepan (Diempax, Diazepan e Valiun)
- Clonazepan (Rivotril)
- Lorazepan (Lorax)
- Bromazepan (Lexotan)
- Alprazolam (Frontal)
- Midazolam (Dormonid)
- Flurazepam (Dalmador)
- Flunitrazepam (Robypnol)

Mecanismo de Ação
Canal de cloro – Gaba – Meio extracelular
REC- Gaba REC-BZD Membrana do neurônio
Meio intracelular

Reações adversas
- Confusão mental
- Sedação
- Incoordenação motora
- Dependência (OMS recomenda não utilizar por mais de 6 meses)
- Amnésia
- Motoristas
- Operadores de máquinas
- Idosos
- Dependentes
- Etilistas
O risco de desenvolver dependência, rebote e abstinência é maior nos
tratamentos em longo prazo, com doses altas e com BDZ de alta
potência.
Transtorno do Humor

Tristeza ou Depressão?
Condição transitória (curta duração), caracterizada pela sensação de tristeza
e desânimo, principalmente quando da ocorrência de eventos
desagradáveis.

Transtornos Afetivos
Os transtornos afetivos caracterizam-se por alterações significativas de
afeto, manifestando-se normalmente como episódios depressivos, de longa
duração, com aparecimento de sintomas emocionais e biológicos.
- Sintomas emocionais: Aflição, apatia e pessimismo, baixa autoestima,
culpa, inadequação, indecisão, perda da motivação.
- Sintomas biológicos: Retardo do pensamento, perda da libido, distúrbios
do sono e do apetite.
Formas de transtornos afetivos

Depressão Bipolar

Fases de Depressão e Mania (exuberância excessiva entusiasmo e


autoconfiança, ações impulsivas, irritabilidade, agressividade e
impaciência).

Fatores de Risco para Depressão Maior

Fator de Risco Associação


Sexo Depressão maior duas vezes mais comum em
mulheres.
Idade Maior frequência de início aos 20-40 anos.
Histórico familiar Risco 1,5 a 3 vezes maior com história positiva.
Estado civil Separados e divorciados com índices elevados.
Casados com índices menores que os não
casados.
Casadas com índices menores que as não casadas.
Puerpério Risco aumentado no período de 6 meses após o
parto.
Eventos de vida Possível associação.
negativos
Morte precoce dos Possível associação.
pais.

Hipótese Monoaminérgica
Situação dos Neurotransmissores em Pacientes não deprimidos.
Situação dos Neurotransmissores em Pacientes deprimidos.

Antidepressivos

Conceito
São fármacos capazes de abolir os sintomas emocionais e biológicos dos
distúrbios afetivos, através da exacerbação da função dos neurônios
noradrenérgicos e serotoninérgicos do SNC.

Classificação
Antidepressivos Tricíclicos;
Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina;
Inibidores da Monoaminoxadase;
Antidepressivos atípicos.
Antidepressivos Tricíclicos: Principais Representantes

Tricíclicos
Imipramina (Imipra®, Tofranil®)
Amitriptilina (Amytril®, Tryptanol®)
Nortriptilina (Pamelor®)
Clomipramina (Anafranil®)
Desipramina (Motival®)

Tetracíclicos
Maprotilina
(Ludiomil®)
Nomifensina (Alival®)

Antidepressivos Tricíclicos: Farmacodinâmica


Noradrenalina
Serotonina
ADT
Impedem a recaptação
Aumento de neurotransmissores

Projeções dos neurônios noradrenérgicos a partir do Lócus


Coeruleus
Controle de PA Tremores
Tronco Central
Cerebelo
LOCUS COEULEUS
Sistema Límbico
Emoções Agitações
Atenção Humor
Córtex Frontal

Projeções dos neurônios serotonérgicos a partir do Núcleo da


Rafe
Ansiedade Pânico (Sistema Límbico – Hipotálamo) Apetite
Comportamento Alimentar
Regulação do Humor (Córtex Frontal – Periferia (TGI)) Diarreia
Cólicas
NÚCLEO DA RAFE
Controle do movimento (TOC) (Gânglio da Base – Medula Espinhal)
Disfunção Sexual
Insônia (Centro do Sono – CV no Tronco Central) Náuseas Vômitos
Inibidores seletivos da recaptação da 5-HT
Principais Representantes
Citalopram - Cipramil®, Parmil®

Fluoxetina – Prozac®
Daforim®, Deprax®, Eufor®, Fluxene®
Nortec®, Fluoxetin®, Fluoxil®
Depress®, Clorixetin®, Verotina®

Nefazodona - Serzone®

Paroxetina - Aropax®, Pondera®m Cebrilin®


Sertralina - Novativ®, Tolrest®, Zolfot®

Projeções dos neurônios serotonérgicos a partir do Núcleo da


Rafe
Ansiedade Pânico (Sistema Límbico – Hipotálamo) Apetite
Comportamento Alimentar
Regulação do Humor (Córtex Frontal – Periferia (TGI)) Diarreia
Cólicas
NÚCLEO DA RAFE
Controle do movimento (TOC) (Gânglio da Base – Medula Espinhal)
Disfunção Sexual
Insônia (Centro do Sono – CV no Tronco Central) Náuseas Vômitos

Inibidores da Monoaminoaxidade: IMAO


Principais Representantes
Reversível
Moclobemida (Aurorix®)
Deprenil

Irreversível
Fenelzina
Tranilcipromina (Stelapar®)
Isocarboxazida (Marplan®)

Projeções dos neurônios noradrenérgicos a partir do Locus


Coeruleus
Controle de PA Tremores
Tronco Central
Cerebelo
LOCUS COEULEUS
Sistema Límbico
Emoções Agitações
Atenção Humor
Córtex Frontal

IMAO: Reações Adversas


Incidência mais frequente:
Enjôos ou sensação de enjôos graves, visão turva, constipação,
xerostomia, micção dificultosa, cansaço e debilidade, insônia,
agitação, irritabilidade.

De incidência rara:
Erupção cutânea, edemas de membros inferiores.

Sinais de superdosagem:
Ansiedade grave, confusão, enjôos graves, febre, alucinações,
cefaleias, crises convulsivas, sudorese e irritabilidade não habitual.

Artigo Original

Achados da neuroimagem em transtorno de estresse pós-traumático e


suas implicações clínicas

Posttraumatic Stress Disorder Neuroimaging Findings and their Clinical


implications

Julio Fernando Prieto Peres1


Antonia Gladys Nasello1.2

Resumo

Estudos com neuroimagem vêm replicando alguns achados relevantes ao


entendimento de anormalidades neuroanatômicas, estruturais e funcionais
associadas ao transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). A dificuldade
em sintetizar, categorizar e integrar a memória traumática em uma narrativa
pode estar relacionada à relativa diminuição do volume e ativação do
hipocampo, à diminuição na atividade do córtex pré-frontal, do cíngulo
anterior e da área de Broca. O mecanismo deficiente de extinção da
resposta ao medo e à desregulação emocional estão possivelmente
relacionados à menor atividade cortical pré-frontal, implicado na atenuação
do feedback negativo da atividade da amígdala. Tais memórias traumáticas
não-hipocampo/pré-frontal dependentes são involuntariamente acessadas,
apresentam-se fragmentadas sensorialmente, sem estrutura narrativa
desenvolvida e tendem a permanecer com expressão emocional intensa e
sensações vívidas. Processos psicoterapêuticos, baseados em exposição e
reconstrução cognitiva, podem estimular as faculdades cognitivas e
integrativas do encéfalo correspondentes às estruturas encontradas como
deficitárias em indivíduo com TEPT. Nessa perspectiva, a memória poderá
perder intensidade emocional, ser cognitivamente mais organizada e ainda,
esvaecer-se com o tempo. Outras implicações dos achados da neuroimagem
são discutidas no âmbito psicoterapêutico, assim como, as perspectivas de
futuros estudos com neuroimagem no Brasil.

Palavras-chave: Neuroimagem, pré-frontal, hipocampo, memória


traumática, transtorno de estresse pós-traumático, trauma, estresse,
psicoterapia.

Abstract

Neuroimaging findings have been replicating some findings important to


understanding structural and functional abnormalities associated with
posttraumatic stress disorder (PSTD). The impairment in synthesizing,
categorizing, and integrating a traumatic memory into a narrative may be
related to a relative decrease in hippocampus volume and activation and a
decrease in activity of the prefrontal cortex, anterior cingulate, and Broca‟s
area. The deficient extinction response mechanism to fear and emotional
implicated in attenuation of negative feedback of amygdala activity. The
nonhippocampally and prefrontal dependent traumatic memories are
involuntarily accessed, are sensorially fragmented without a developed
narrative structure, and tend to continue presenting intense emotional
expression and vivid sensations. Exposure based and cognitive
restructuring psychotherapeutic processes can stimulate the cognitive and
integrative faculties of the brain that correspond to the structures fount to
be deficient in individuals with PTSD. Hence, the memory would lose
emotional intensity, be more organized cognitively, and could also fade
with time. Other neuroimaging findings related to psychotherapy are
discussed as well as the perspectives of future neuroimaging studies in
Brazil.
Keywords: neuroimaging, prefrontal, hippocampus, traumatic memory,
posttraumatic stress disorder, trauma, stress, psychotherapy.
Introdução

O conceito do atual transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), como


entidade nosológica, surgiu a partir dos estudos de veteranos e
sobreviventes civis de guerra, com sua inclusão, em 1980, na terceira
edição do Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais da
Associação Psiquiátrica Americana (DSM-III). O TEPT caracteriza-se pelo
surgimento de sintomas específicos após a exposição a um evento
traumático, os quais compõem a seguinte tríade de dimensões
psicopatológicas: (1) revivescência do trauma; (2) esquiva de estímulos que
relembrem o evento traumático e distanciamento afetivo; e (3)
hiperestimulação autonômica (Maurat e Figueira, 2001).
A possibilidade de provocar sintomas nesse transtorno por estímulos
trauma dependentes (Pitman et al., 1987) ampliou a participação dos
métodos de neuroimagem na busca da compreensão fisiopatológica do
TEPT. Tecnologias de neuroimagem, como a tomografia por emissão de
fóton único (SPECT), tomografia por emissão de pósitrons (PET),
ressonância magnética (MRI), ressonância magnética funcional (fMRI) e
ressonância magnética espectroscópica (MRS), têm progredido
sensivelmente nos últimos dez anos. Fatores como a sensibilidade à
detecção anatômica e funcional (resolução espacial e temporal), a
possibilidade de controlar e replicar ensaios, assim como, custo e
disponibilidade para utilização do método são ponderados para a escolha
ideal ao estudo do TEPT. Revisamos 68 estudos com métodos de
neuroimagem em indivíduos com TEPT. Conforme as bases de dados
PubMed Nacional Library of Medicine (Medline) e Web of Science (base
ISI), a maioria dos estudos em neuroimagem funcional publicados até
setembro de 2004 utilizou o método não invasivo fMRI (60%); em seguida,
os métodos PET (22%), SPECT (16%) e MRS (2%). Aproximadamente
992 indivíduos pertencentes preponderantemente a três tipos de trauma
foram estudados: veteranos de guerra (35% = 347/992), maus-tratos (23%
= 228/992) e abuso sexual (18% = 179/992). Do total de indivíduos
estudados, 55% são do gênero masculino e 45% do feminino. Quanto à
faixa etária, observamos que 71% são adultos e 29% são crianças e
adolescentes. Quatro outros tipos de trauma foram estudados com um
número sensivelmente inferior de indivíduos: atentado terrorista (3% =
28/992), acidente com fogo (3% = 30/992), acidente com veículo motor
(2% = 20/992) e catástrofe natural (1% = 11/992). Os estudos com
neuroimagem vêm replicando alguns achados restritos, porém, relevantes
ao entendimento de anormalidades neuroanatômicas, estruturais e
funcionais associadas ao TEPT (Tabela 1).
Tabela 1. Principais achados replicados de 68 estudos com neuroimagem
em TEPT, até setembro de 2004.
Achados em neuroimagem Número de replicações
↓ volume hipocampal 18
↑ atividade da amígdala 10
↓ atividade na área de Broca 4
↓ atividade no córtex pré-frontal 11
↓ atividade no hemisfério esquerdo 13
↑ atividade no giro cíngulo posterior 9
↓ atividade no córtex do cíngulo 16
anterior
Nota: A metodologia utilizada foi o cruzamento das palavras-chave PTSD
versus neuroimaging, PTSD versus MRI, PTSD versus fMRI, PTSD versus
SPECT, PTSD versus PET, com a retirada de duplicidades de publicações
nas bases de dados PubMed National Library of Medicine e Web of
Science.

Serão apresentados aqui os estudos estruturais – objetivam pesquisar


alterações anatômicas, especialmente as relacionadas à volumetria de
estruturas encefálicas – e funcionais – investigam alterações na dinâmica
do fluxo sanguíneo encefálico, aumento ou decréscimo de ativação nas
estruturas e circuitos neurais. Serão discutidos os achados mais frequentes e
as respectivas implicações clinicas, pontuadas algumas limitações que a
neuroimagem enfrenta no estudo do TEPT e a conclusão se dará com as
futuras perspectivas de pesquisas no Brasil.

Neuroimagem estrutural em TEPT

As duas principais técnicas aplicadas em estudos estruturais para


definição do volume das áreas do encéfalo associados ao TEPT são a
tomografia computadorizadas (CT) e a MRI. Os estudos de neuroimagem
estrutural permitem testar as hipóteses de associação entre TEPT e perda de
massa encefálica como consequência neurotóxica, assim como,
identificação de fatores de predisposição ao desenvolvimento do TEPT.
Estudos estruturais têm demonstrado o envolvimento do TEPT crônico com
a redução do volume do hipocampo (Bremmer et al., 1995; Stein et al.,
1997; Vilarreal et al., 2002). Gurvits et al. (1996) revelaram que veteranos
de guerra do Vietnã, com maior exposição a combates e com TEPT mais
grave, tinham média de 26% de redução no hipocampo e de 22% no
hipocampo direito em comparação aos veteranos que combateram, mas não
apresentaram sintomas. Stein et al. (1997) mostraram que o volume
hipocampal esquerdo foi significativamente menor em 21 mulheres com
histórico de abuso sexual durante a infância, se comparado ao volume de
mulheres sem histórico de abuso. Nesse estudo, as reduções do volume
hipocampal esquerdo foram correlacionadas à severidade de sintomas
dissociativos, mas não ao histórico alcoólico ou à característica do abuso.
Bremmer et al. (1997) estudaram adultos que sofreram abuso sexual
durante a infância e encontraram significativas reduções no volume
hipocampal esquerdo (12%) na comparação com participantes saudáveis.
Vilarreal et al. (2002) também encontraram reduções laterais no volume
hipocampal e atrofia generalizada da massa encefálica branca. Os escores
de depressão em indivíduos com TEPT foram correlacionados
negativamente ao volume hipocampal. Stein et al. (1997) verificaram
redução de 7% no volume do hipocampo em mulheres com TEPT que
sofreram repetido abuso sexual quando crianças. Vermetten et al. (2003)
observaram veteranos de guerra com TEPT com redução de 8% no volume
do hipocampo direito em comparação aos veteranos sem quaisquer
sintomas. Em contraste, De Bellis et al. (2001), em um estudo realizado em
crianças com TEPT, não relataram redução no hipocampo. Demonstraram
volumes encefálicos e medidas de corpo caloso menores, mas não houve
mudanças no hipocampo em grupos de crianças maltratadas. Como suporte
para tais achados, Bonne et al. (2001) demonstraram que indivíduos com
TEPT não se diferenciam dos sujeitos sem TEPT em relação ao volume
hipocampal direito ou esquerdo do período entre uma semana e seis meses
após a ocorrência do evento traumático severo. As diferenças na extensão
do volume reduzido podem estar relacionadas ao modo como o protocolo
de aquisições em ressonância magnética foi desenhado. O número de fatias,
as espessuras, as lacunas e a orientação angular das mesmas, durante as
aquisições, podem alterar a resolução anatômica dos achados. A
comparação inequívoca com outros bancos de dados em termos
volumétricos deve respeitar protocolos idênticos de aquisição,
preferencialmente isométrica.
A maioria dos estudos sugere que as diferenças estruturais unilaterais no
hipocampo de indivíduos expostos a traumas severos podem estar
associadas ao aumento dos sintomas de dissociação. Entretanto, estudos
adicionais são necessários para excluir os fatores que contaminam a
interpretação dos resultados, como a comorbidade psiquiátrica e o abuso de
substâncias. O número de estudos longitudinais até o momento não tornou
possível determinar se as mudanças no volume hipocampal são
concomitantes como o desenvolvimento do TEPT ou se representam a
expressão de vulnerabilidade preexistente ao TEPT após a exposição ao
trauma (Pittman et al., 2001; Bremmer et al., 1995; Gurvits et al., 1996;
Stein et al. 1997; De Bellis et al., 2001; Bonne et al., 2001).
Gilbertson et al. (2002) e Sapolsky (2002) contribuíram sensivelmente
para reforçar a hipótese de que o volume hipocampal diminuído, em
comparação ao volume encefálico total, é um fator predisponente ao TEPT
para indivíduos que atravessaram traumas severos. Ambos estudos
avaliaram, com MRI estrutural, gêmeos monozigóticos em que apenas um
dos irmãos participou de combates de guerra. Os indivíduos combatentes
de guerra que manifestaram TEPT tinham volume hipocampal diminuído,
assim como seus irmãos, enquanto os indivíduos combatentes que não
manifestaram TEPT não apresentaram alterações no volume hipocampal,
tal como seus irmãos. Assim, os dois estudos são atualmente considerados
fortes evidencias do volume hipocampal diminuído preceder o trauma e
predispor ao desenvolvimento do TEPT. Esses achados não invadiam a
hipótese de que a exposição contínua a eventos estressores e a
neurotoxidade dos glicocorticóides envolvidos podem atrofiar o
hipocampo. O próprio Sapolsky (2000) apontou que a atrofia induzida do
hipocampo requer picos repetidos e prolongados de excesso de
glicocorticóides e/ou aminoácidos excitatórios.

Neuroimagem funcional em TEPT

As tecnologias correntes mais utilizadas para visualização funcional do


encéfalo são o SPECT, o PET e a fMRI. Os dois primeiros métodos
utilizam radioisótipos que propiciam a marcação de alterações metabólicas
regionais do fluxo sanguíneo encefálico. Além de medir a dinâmica da
perfusão capilar no encéfalo e o metabolismo da glicose como indicador de
atividade neuronal, o SPECT e o PET são também utilizados em estudos de
receptores e neurotransmissores envolvidos no TEPT, por permitirem o
emprego de marcadores distintos. A FMRI é uma tecnologia não invasiva e
pode combinar as alterações do fluxo sanguíneo encefálico com a estrutura
anatômica em alta resolução. O método faz uso das propriedades
paramagnéticas da desoxihemoglobina para marcar as respostas
hemodinâmicas por meio das mudanças de oxigenação no sangue – efeito
BOLD (blood oxygen level-dependent) -, também indicadoras de atividade
neuronal (Tabela 2).
Tabela 2. Comparação das tecnologias de neuroimagem funcional.
Tecnologia Bases de Resolução Resoluçã Vantagens Limitações
informações especial o
temporal
Tomografia por Medidas das 4,5 – 15 Segundo - Exame com - Exame
emissão de mudanças no mm s a dinâmica invasivo
pósitrons (PET) fluxo minutos temporal (requer
sanguíneo (mede injeção de
cerebral e variações ao marcador
energia longo da radioisotópic
metabólica, tarefa). o).
provocada por - Boa - Os
atividade localização experimento
neuronal espacial em s não podem
(medição por regiões ativas. ser repetidos
radioatividade) - As com
informações frequência
podem ser em período
analisadas curto de
qualitativa e tempo.
quantitativam - Os sujeitos
ente. devem
- Cobertura da permanecer
atividade de imóveis
todo encéfalo. (propenso a
- As artefatos de
informações movimento).
podem ser - Alto custo
fundidas em e pouca
TC ou RM. disponibilida
- Pode ser de do
aplicado para método
medir várias (baixo
anormalidade número de
s das funções PETS no
encefálicas. Brasil).
- Exame - Não
tênue. adquire
anatomia.
- Resolução
limitada.
- Marcadores
instáveis
com meia-
vida curta
(minutos).
- O ciclotron
deve estar
próximo à
câmara
tomográfica.
Tomografia por Mudanças 8 – 15 Registro Aquisição em - Exame
emissão de fóton medidas no mm único, gama-câmara invasivo
único (SPECT) fluxo entre 3 a posterior à (requer
sanguíneo 5 injeção do injeção de
cerebral e minutos marcador marcador
energia do (reduz radioisotópíc
metabolismo artefatos de o).
provocada por movimento). - Os
atividade - Permite a experimento
neural, em preservação s não podem
determinado do ambiente ser repetidos
momento onde o com
(medição por paciente está frequência
radioatividade). (por exemplo, em período
setting curto de
terapêutico). tempo.
- As - Resolução
informações limitada.
podem ser - Não
analisadas adquire
qualitativa e anatomia.
quantitativam - Exame não
ente. dinâmico
- Cobertura da (mede um
atividade de único
todo encéfalo. período de
- As tarefas
informações contínuas).
podem ser - Restrição a
fundidas em estudos com
TC ou RM. tarefas sem
- Marcadores variações.
mais estáveis
com meia-
vida mais
longa (4 a 6h,
ECD e
HMPAO).
- Baixo custo
e maior
disponibilidad
e do método
(vários
SPECTs no
Brasil).
- Exame
tênue,
silencioso.
Ressonância Mudanças Menos de 30 ms a - Alta - Não mede
magnética medidas no 1 mm a 3 1 s resolução diretamente
funcional fluxo mm espacial e atividade
(FMRI) sanguíneo temporal. neural.
cerebral e na - Pode ser - Intensidade
oxigenação do executado em do sinal
cérebro, que equipamento variável,
ocorrem em de RM. mesmo com
atividade - Permite intensidade
neuronal. correlação de estímulos
direta da constantes.
função com a - Potencial
anatomia para
subjacente. resultados
- Não- negativos e
invasivo (não falsos-
utiliza positivos
radiação). (efeito
- Cobertura de BOLD,
atividade de decorrente
todo encéfalo. de sinapses
- Diversos excitatórias e
paradigmas inibitórias).
podem ser - Ruídos EPI
utilizados (média de 80
com um dB) durante
simples a aquisição.
exame. - A
- Permite cooperação
estudos dos
repetidos em indivíduos é
indivíduos em necessária
um curto durante os
intervalo de estudos de
tempo. lateralização.
- Limitação
a estudos
interictais
(propenso a
artefatos de
movimento).
- Alto custo.
- Devem ser
excluídos
indivíduos
com marca-
passos e
implantes
magnéticos.
Ressonância Mudanças Relativam Segundo - Estudos - Não mede
magnética medidas na ente pobre s a metabólicos diretamente
3
espectroscópica concentração (1,7 cm ) minutos não-invasivos. a atividade
(MRS) do - Alta neural.
metabolismo especificidade - Resolução
causado pela química. espacial
atividade - Não requer mais
neuronal utilitários frequente é
(medição por sofisticados tratada por
sinais de de informação
radiofrequência computador química
(contudo, (baixa
informações e resolução).
análise de - Pode
informações e detectar
análise de apenas uma
informações molécula em
subsequentes concentraçõe
requerem s
sistemas milimolares.
diferentes dos - Limitado a
usados em estudos
estudos de interictais
imagem). (propenso a
artefatos de
movimento).
- Indivíduos
com marca
passo e
implantes
magnéticos
devem ser
excluídos.
- Alto custo.
Magnetoencefal Mede o campo 1-8 mm Não- - Medidas - Alto custo
ografia (MEG) magnético Ms invasivo diretas de (requer sala
gerado pela regiões protegida
atividade fisiológicas de magneticam
neuronal. interesse. ente).
- Aumento - Dificuldade
potencial de em
exatidão localização
versus EEG. espacial
- Alta (erros em
resolução modelos
temporal da matemáticos
dinâmica ).
cerebral. - Limitação
- Boa para
combinação informações
espaço- interictais
temporal. (propenso a
- Exame artefatos de
tênue, movimento).
silencioso. -
Profundidad
e e
orientação
limitadas
(sensível
somente a
fontes atuais
superficiais e
tangenciais).
- Aquisição
vagarosa de
informações.
- Devem
apresentar
artefatos
magnéticos
em caso de
próteses
dentárias,
aços
cirúrgicos,
marca-
passos ou
outros
implantes.

O TEPT é um transtorno conveniente aos estudos de neuroimagem


funcional, pois os sintomas podem ser provocados por diversos estímulos
exteriores. Memória traumática é um componente central do TEPT e, por
isso, tem sido o alvo principal dos estudos com neuroimagem funcional.
Metodologias para indução temporária de sintomas têm demonstrado
confiáveis mudanças psico-neurofisiológicas em indivíduos com TEPT
(Pitman et al., 1987). Os sintomas do TEPT têm sido induzidos por roteiros
virtuais, paradigmas cognitivos de ativação e agentes farmacológicos
ansiogênicos. Os paradigmas de provocação de sintomas propõem medir a
função do encéfalo controlado para os sintomas e estados mentais
manifestados com mais frequência no TEPT. Estão subdivididos
majoritariamente em três grupos, que utilizam visão e audição como canais
senso perceptivas para o disparo de sintomas: (I) apresentação de figuras ou
filmes; (II) apresentação de ruídos e sons; e (III) apresentação de roteiros
gerais ou personalizados para evocação de memórias. A maioria desses
estudos intercala estímulos traumáticos e neutros em sequências planejadas,
porém, aleatórias. Os resultados estatisticamente significativos, quanto ao
aumento ou à diminuição da atividade neuronal são obtidos por meio da
subtração, entre a condição de ativação (sintoma TEPT) e a condição
controle (estado neutro) dos sujeitos com TEPT. Voluntários saudáveis e
indivíduos que sofreram traumas correspondentes sem desenvolver TEPT
são amplamente envolvidos como grupos controles para comparação da
atividades obtidas com indivíduos TEPT que desempenham tarefas
idênticas.
Rauch et al. (1996) foram os primeiros a usar PET e roteiros dirigidos de
imagens traumáticas para provocação temporária de sintomas em
indivíduos com TEPT. O estudo revelou aumento de perfusão no sistema
límbico e para límbico do hemisfério direito, envolvendo especialmente o
córtex orbito frontal, córtex insular, polo temporal anterior e córtex
temporal médio. O córtex visual secundário também mostrou ativação em
subtração com a condição neutra, enquanto a amígdala e o córtex anterior
cingulado apresentaram picos de ativação na subtração com a condição
controle. O córtex frontal inferior esquerdo, na área de Broca, apresentou
diminuição significativa do fluxo sanguíneo na condição de evocação da
memória traumática, em subtração à condição neutra. Shin et al. (1997)
confirmaram tais resultados utilizando roteiros narrativos personalizados de
memórias em uma população com traumas distintos. Estudos com
veteranos de guerra que apresentam TEPT, e grupo de controle de
veteranos sem TEPT, que visualizaram imagens de combate, mostraram
aumento da ativação no giro do cíngulo anterior ventral e na amígdala
direita, e redução da atividade na área de Broca em sujeitos com TEPT
(Shin et al., 1997; Pissiota et al., 2002). Líberzon et al. (1999) realizaram
um estudo utilizando SPECT em veteranos de combate com o e sem TEPT
e sujeitos de controle saudáveis, demonstrando que apenas sujeitos com
TEPT tiveram ativação na amígdala esquerda em resposta aos sons de
combate e não ativação da amígdala ao escutarem sons neutros. Rauch et
al. (2002) demonstraram que indivíduos com TEPT reagiram à
apresentação de rostos assustadores com maior ativação da amígdala se
comparado ao grupo controle.
Outros indivíduos com TEPT, expostos às suas narrativas personalizadas
de trauma, indicaram relação diferenciada entre os hemisférios, com
lateralização direita ao evocarem memórias traumáticas (Bremmer, 2002).
Laniu et al. (2004) estudaram as correlações inter-regionais da atividade
encefálica durante a lembrança de memórias traumáticas, em indivíduos
traumatizados com e sem TEPT. Os sujeitos com TEPT mostraram
ativação maior do que os sujeitos sem TEPT no cíngulo posterior direito,
no lobo parietal direito e no lobo occipital direito, apresentando atividade
diminuída no hemisfério esquerdo. As diferenças na conectividade cerebral
entre os indivíduos com e sem TEPT convergem à natureza não-verbal da
evocação de memórias traumáticas em sujeitos com TEPT.
Vários estudos revelaram decréscimo da atividade no córtex pré-frontal e
cíngulo anterior em indivíduos com TEPT durante a evocação de memórias
traumáticas (Lannius et. al., 2001; Shaw et al., 2002; Seedat et al., 2004).
O PET foi utilizado em estudos com veteranos de guerra ou mulheres
abusadas sexualmente, durante a infância, para medir a correlação neuronal
associada com imagens e sons traumáticos, revelando também diminuição
da ativação no córtex pré-frontal e córtex do cíngulo anterior (Bremmer et
al., 1999). Em outro estudo, com veteranos de guerra, foi usada a fMRI
para medir as mudanças de ativação do córtex do cíngulo anterior em
resposta ao modelo de ativação cognitiva (Shin et. al., 2001). Indivíduos
com TEPT apresentaram decréscimo de atividade no córtex pré-frontal e
córtex do cíngulo anterior, quando comparados ao grupo. Liberzon et al.
(1999) e Zubieta et al. (1999) conduziram um estudo com SPECT em ex-
combatentes com TEPT. Publicaram separadamente, em análises
específicas da atividade no córtex pré-frontal, considerando modulador
para a resposta ao medo (Zubieta et al., 1999). Contrapondo a maioria dos
achados de outros estudos, foi constatado aumento, não diminuição,
regional do fluxo sanguíneo no córtex pré-frontal em indivíduos com
TEPT. Essa discrepância pode refletir o fato de a análise da região de
interesse ser derivada de grupo controle distinto. Shin et al. (1999)
verificaram que indivíduos com TEPT exibiram falha na ativação do giro
frontal inferior esquerdo (área de Broca) e no giro do cíngulo anterior.
Durante a exposição aos roteiros personalizados para evocação das
memórias traumáticas, outros estudos funcionais revelaram significativo
decréscimo de atividade na área de Broca (Hull, 2002).

Compreendendo os achados funcionais mais frequentes

Flagrar os circuitos neurais envolvidos no TEPT é o objetivo comum dos


estudos neurofuncionais. A diversidade dos achados desses estudos e a
heterogeneidade das respostas sintomatológicas daqueles que sofreram
traumas psicológicos apontam para a possibilidade de inexistência de um
único circuito neural subjacente ao TEPT. Entretanto, os estudos com
neuroimagem chamam atenção para algumas similaridades. Amplas
análises dos estudos funcionais nas memórias traumáticas de indivíduos
com TEPT mostram reprodutibilidade da redução na ativação no
hemisfério esquerdo. As estruturas encontradas com hipoperfusão
sanguínea foram o córtex pré-frontal médio/cíngulo anterior e córtex pré-
frontal dorso-lateral, o hipocampo e a área de Broca. As áreas com ativação
mais elevada foram o giro para-hipocampal e do cíngulo posterior, além da
amígdala em paradigmas específicos de provocação de sintomas (Tabela
1). Outros achados, menos consistentes, incluem a redução de ativação do
tálamo e do giro fusiforme e aumento da ativação da ínsula e do cerebelo
(Bremmer, 2002; Hull, 2002; Nutt e Malizia, 2004).
Acredita-se que o hemisfério esquerdo organiza as informações
processadas sequencialmente, assim como questões problema-solução e
operações categóricas (van der Kolk, 2001; Hull, 2002). O relativo
decréscimo na apresentação do hemisfério esquerdo fornece uma possível
explicação da razão de memórias traumáticas serem vivenciadas como
“pertencentes ao presente”: as partes do encéfalo necessárias à geração de
sequencias e de categorização das experiências não são ativadas
adequadamente. Levin et al. (1999) publicaram os resultados de um
indivíduo oriundo de um estudo com SPECT em andamento, utilizando o
mesmo paradigma de provocação que Rauch et al. (1996). Os indivíduos
com TEPCT foram examinados antes e depois do tratamento psicológico
experimental chamado Eye Movement Desensitization and Reprocessing.
Após o tratamento, houve duas áreas com aumento de atividade: o córtex
do cíngulo anterior e o lobo frontal esquerdo. É possível que a psicoterapia
neuronal, nas áreas indicadas como deficitárias no TEPT, em especial no
hemisfério esquerdo. Os autores afirmam que essas mudanças foram
consistentes com os dados somados de quatro dos cinco indivíduos no
estudo em andamento. *****
A redução do volume, assim como, o decréscimo de ativação do
hipocampo em indivíduos com TEPT podem ser responsáveis, pelo menos
em parte, pela dissociação contínua e interpretação errônea das
informações em relação a ameaças (Gilbertson et al.,2002). Acredita-se
que o hipocampo “crie” um mapa cognitivo que permite a categorização da
experiência e a conexão dessa com outras informações autobiográficas
(Levin et al., 1999). O hipocampo tem papel fundamental no processo de
síntese, integração, aprendizagem e avaliação de experiências (Hull, 2002).
O bloqueio da função integrativa do hipocampo pode favorecer a
fragmentação da experiência traumática, sensações corporais, odores e sons
que parecem estranhos e isolados de outras experiências da vida (van der
Kolk, 2001). O decréscimo da atividade hipocampal pode também dar
suporte aos déficits de memória em TEPT, bem como, contribuir para
expressão irregular de emoções.
É consenso que o córtex límbico e paralímbico estão envolvidos com a
expressão de memórias carregadas de emoção e que o sistema límbico
media as respostas aos estímulos repulsivos em voluntários com memórias
traumáticas que apresentam ou não os sintomas. A maioria dos estudos em
TEPT com paradigmas de ativação mostrou atividade acentuada da
amígdala. Mais especificamente, a ativação da amígdala e estruturas
paralímbicas anteriores estão implicadas no processamento de emoções
negativas como medo.
O córtex pré-frontal e o cíngulo anterior desempenham, possivelmente,
um papel inibidor das respostas neuro-autonômicas a estímulos emocionais.
Grande parte dos estudos funcionais revelou decréscimo da atividade no
córtex pré-frontal e no cíngulo anterior em indivíduos com TEPT, durante a
evocação de memórias traumáticas. A disfunção dorso-lateral pré-frontal
pode mediar problemas com linguagem e cognição. Circuitos rompidos
entre essa área e áreas subcorticais podem mediar dificuldades em
expressão verbal integrativa com emoções. A menor atividade cortical pré-
frontal, implicada na atenuação do feedback negativo da atividade da
amígdala, pode também representar o mecanismo deficiente de extinção da
resposta ao medo e desregulação emocional em TEPT (Nutt e Malizia,
2004).
Durante a exposição a roteiros personalizados para evocação das
memórias traumáticas, estudos funcionais revelaram significativo
decréscimo de atividade na área de Broca, relacionada à tradução de
experiências pessoais em linguagem comunicável. Esse achado converge
para a dificuldade que o individuo com TEPT apresenta de assimilar o
evento traumático em ma estrutura narrativa. De fato, estudos em
neuroimagem suportam a natureza não-verbal de memórias traumáticas em
voluntários em TEPT e uma expressão mais narrativa das memórias
traumáticas de voluntários sem TEPT (van der Kolk, 2001 Lanius et al.,
2004).

Implicações dos achados em neuroimagem na psicoterapia do TEPT

A neuroimagem funcional tem identificado mudanças do fluxo sanguíneos


encefálicos regionais pertinentes a alterações ocorridas no nível cognitivo,
por intermédio da psicoterapia (Gabbard, 2000; Rybakowski, 2002). Os
resultados sugerem que a psicoterapia tem o potencial de modificar a
disfunção dos circuitos neurais associados aos transtornos estudados
(Brody et al., 2001; Fumark et al., 2002; Paquette et al., 2003). A
finalidade comum das psicoterapias aplicadas ao TEPT é atribuir
gradualmente novos significados emocionais à experiência traumática
passada, que não ocorre mais no presente (Van der Kolk et al., 1996). A
ciência psicológica tem dado maior atenção às terapias de exposição
imaginária para reconstrução cognitiva de eventos passados sob uma
perspectiva nova de compreensão e aprendizagem (Leskin et al., 1998;
Marks et al., 1998). A neurociência pode ajudar na explicação de por que a
exposição assistida é o elemento-chave na psicoterapia para o tratamento
daqueles que sofrem de memórias traumáticas. As informações que o
indivíduo armazenou anteriormente, durante e depois do evento traumático,
são fundamentais no processo de transferência e integração dos fragmentos
mnêmicos, para que a memória do trauma possa ser deliberadamente
comunicada verbalmente (Brewin et al., 1996).
As memórias de experiências traumáticas são fenômenos heterogêneos,
complexos e alteram-se com o tempo de maneiras distintas (Hopper e van
der Kolk., 2001). Brewin et al, (1996), porém, postularam a teoria da
representação dupla, fornecendo estrutura preliminar para classificação das
memórias traumáticas em dois tipos fundamentais de representações:
hipocampo-dependentes (verbalmente acessíveis) e não-hipocampo-
dependentes (situacionalmente acessíveis).
As memórias traumáticas hipocampo-dependentes são declarativas,
contém estrutura narrativa, podem ser editadas e miscigenadas, mais
facilmente, com memórias autobiográficas e geralmente tem expressão
emocional e sensoriais menos intensas.
De outra maneira, as memórias traumáticas não-hipocampo-dependentes
apresentam-se fragmentadas sensorialmente, sem estrutura narrativa
desenvolvida, são involuntariamente acessadas, tem pouca interface de
comunicação com outras memórias autobiográficas e tendem a permanecer
com expressão emocional intensa e sensações vívidas (Brewin, 2001;
Hopper e van der Kolk, 2001). A omissão relativa do hipocampo no
processamento das informações estressoras, durante período de intensa
emoção, pode resultar também em maior probabilidade de amígdala ser
ativada (Hellawell e Brewin., 2002). Os dois sistemas distintos de
representação de memórias traumáticas envolveriam a participação ou
ausência de participação do hipocampo.
Evidências indicam que sistemas múltiplos de memória são ativados
simultaneamente e em paralelo e podem interagir em várias ocasiões
(Wieser e Wieser, 2003; Poldrack e Packard, 2003). Com base nos atuais
achados, é razoável postular que a psicoterapia deveria trabalhar a favor de
uma tradução narrativa e integrativa do evento traumático, trazendo melhor
entendimento e categorização da experiência. A integração dos fragmentos
mnêmicos, com flashbacks em enredo narrativo, é um desafio para as
abordagens terapêuticas aplicadas aos indivíduos traumatizados,
transformando, assim, uma memória situacional (não-hipocampo-
dependente) em uma memória situacional (não-hipocampo-dependente) em
uma memória situacional (não-hipocampo-dependente) em uma memória
situacional (não-hipocampo-dependente) em uma memória emocional
autobiográfica (hipocampo-dependente). Processos psicoterapêuticos
baseados em exposição e reconstrução cognitiva podem estimular as
faculdades cognitivas e integrativas do encéfalo correspondentes ao córtex
pré-frontal, ao hipocampo e à área de Broca, encontradas como deficitárias
em indivíduos com TEPT (Peres et al., 2005a). Nessa perspectiva, a
memória perderá intensidade emocional, será cognitivamente mais
organizada e poderá, ainda, esvaecer com o tempo. Porém, contrária e
compreensivelmente, as vítimas de traumas severos evitam lembrar das
respectivas memórias afloradas involuntariamente, permanecendo essas por
mais tempo fragmentadas, não processadas e “traduzidas” no sistema
hipocampal-pré-frontal.

A individualidade do trauma e suas bases neurais em psicoterapia

Os processos de percepção e memória estão diretamente relacionados à


geração de comportamentos adaptativos. A percepção é também um
processo de interferência e pode ser influenciada pelas estratégias que
foram funcionais e adaptativas no passado (Nisbett e Matsuda, 2003). As
experiências passadas afetam os padrões atuais de comportamento, por
meio das predições de futuro geradas com base nos bancos de memória.
Todavia, a reconstrução de memórias emocionais e traumáticas é contínua
e dinâmica. A neurociência demonstra que o encéfalo não armazena
realmente memórias, mas traços de informação que serão usados para
reconstruir as memórias, nem sempre representando o que foi factualmente
vivenciado no passado. Para executar tal processo, diferentes partes do
encéfalo agem como nódulos neurais que codificam, armazenam e
recuperam as informações que serão usadas para criar memórias (Baddeley
et al., 2000; Gonsalves e Paller, 2002). Por conseguinte, sempre que um
evento traumático ou emocional é recuperado, pode ser submetido a uma
mudança cognitiva e emocional. Loftus (1996) observou a imprecisão n
processo de lembrança, demonstrando o fenômeno de falsas memórias,
Leichtman et al, (2000) e Gonsalves e Paller, (2002) revelam que as
similaridades entre memórias falsas e verdadeiras são mais profundas do
que os pesquisadores tinham previamente pensado, e McNally (2003)
relatou que as respostas aos traumas são também conduzidas pelas crenças
emocionais, a despeito de sua exatidão. Assim, tais pesquisas sobre trauma
psicológico trazem uma fundamental compreensão à psicoterapia. Mesmo
que uma memória emocional não forneça um retrato completamente factual
da experiência passada, o conteúdo emocional, configurado como uma
memória é uma representação absolutamente genuína dos referenciais
internos do indivíduo.
O processo natural de misturar e falsificar memórias não pode ser negado
ou evitado pelos psicoterapeutas. Ao contrário, este deve ser usado de
maneira eficaz para promover a saúde mental. Quando os profissionais
dispensam as memórias recuperadas dos indivíduos como enganos podem
aumentar as dificuldades de seus pacientes (DelMonte, 2000).
Ainda que as memórias venham de experiências, as novas memórias são
construídas e evocadas com base em milhões de memórias e fragmentos de
memórias encontrados no encéfalo (Kandel et al., 2003). A possibilidade
crucial no desenvolvimento de uma abordagem psicoterápica, que pode
favorecer a tradução integrativa de memória traumática em um sistema
declarativo de memória. Assim, as memórias declarativas alinhadas a
atitudes resilientes, tais como, a aprendizagem positiva das experiências,
autoestima, autoconfiança e tranquilidade ao lidar com as adversidades,
podem ser parte desse imenso repertório e, consequentemente, podem
participar do processo de reconstrução terapêutica da memória. A
recuperação de uma memória emocionalmente carregada é influenciada
pela interpretação particular do evento. Izquierdo (2002) postula que “(...)
nós somos o que nós recordamos. Sem nossas memórias, nós não seriamos
ninguém, e sem evocá-las, misturá-las e falsificá-las, nós não poderíamos
viver”.
Outros achados da neurociência mostraram que os reguladores e os
moduladores mais importantes na aquisição, formação e evocação de
memórias são as emoções e o nível de consciência (Baddley et al., 2000;
Dolan, 2002).
A recuperação de memórias traumáticas, tanto espontâneas como
provocadas, ocorre em um estado alterado da consciência, com importante
expressão emocional. Uma vez modificado o estado de consciência, a
percepção do mesmo evento também sofre mudanças (Dietrich, 2003) e,
consequentemente, há uma nova interação e relacionamento com o difícil
contexto que a vítima do trauma está lidando. Portanto, os psicoterapeutas
de vítimas de trauma devem estar qualificados para trabalhar com emoções
e estados alterados de consciência, que modulam diretamente a formação
da memória. Postulamos que a faculdade neurofisiológica de
reinterpretação e reconstrução de memórias emocionalmente carregadas
pode também ser usada com eficiência na psicoterapia (Peres et al.,
2000a).

Limitações

Além das limitações tecnológicas descritas na tabela 2, os estudos com


neuroimagem enfrentam outras importantes dificuldades.
Os indivíduos com TEPT trazem geralmente comorbidades variáveis
(abuso de substâncias, depressão, insônia etc). Distintos sintomas e
diferentes valências emocionais podem acompanhar reciprocidades neurais
especificas ou coincidentes durante o resgate de memórias traumáticas
(Leskin et al. 1998). Além disso, existe uma importante variação
interindividual no processamento dos eventos de vida e das emoções
básicas, que provavelmente são responsáveis por achados inconsistentes de
diversos estudos (Eugene et al., 2003), assim, a heterogeneidade
sintomatológica e as peculiaridades qualitativas das memórias traumáticas
são fatores complexos de difícil controle em estudos com neuroimagem. A
natureza heterogênea do trauma associado ao TEPT, também, pode
promover dificuldades para induzir respostas em sujeitos do grupo controle
que combinem com os sintomas-respostas dos indivíduos com TEPT. Além
disso, é provável a existência de estudos com resultados negativos às
hipóteses vigentes, que não foram publicados ou o foram em jornais não
indexados, precisamente pelo costumeiro descrédito para com achados que
não replicam hipóteses apriorísticas.
Outro aspecto relevante, porém pouco considerado nos estudos com
neuroimagem, é o pareamento da idade das memórias estudadas. Muitos
estudos foram realizados com veteranos de guerras recentes e antigos.
Adultos com TEPT por abusos sexuais ocorridos na infância também são
estudados, assim como, recém-traumatizados, como crianças e
adolescentes. Sabemos que a memória pode danificar sua expressão ao
longo do tempo, repercutindo em alterações dos substratos neurais
envolvidos (Hull, 2002), assim, a ressalva para idade das memórias deve
ser considerada nas análises globais dos estudos funcionais de provocação
de sintomas.
A interpretação dos resultados gerais dos estudos publicados está,
também, limitada pela heterogeneidade da população estudada quanto à
faixa etária (71% adultos e 29% crianças e adolescentes) e aos tipos de
traumas. Do total de 992 indivíduos estudados, 347 são veteranos de guerra
(35%), 228 sofreram maus-tratos (23%) e 179 foram vitimas de abuso
sexual (18%). É possível que os resultados gerais reflitam
proporcionalmente as reciprocidades neurais envolvidas nos três tipos de
traumas estudados com mais frequência.
A divisão do TEPT em subtipos mais específicos se faz necessária nos
futuros manuais de diagnósticos, também para melhor compreensão do
transtorno em termos de expressão sintomatológica, tipos de traumas e
respectivos substratos neurais envolvidos. Finalmente, devido à
complexidade de fatores envolvidos no resultado de estudos com
neuroimagem, tais como, o efeito da medicação, as variáveis socioculturais
e epidemiológicas de ativação, há que se ter parcimônia na generalização
desses resultados.

Perspectivas de estudos em neuroimagem no Brasil

O Brasil, hoje, dispõe das três principais técnicas – SPECT, PET e fMRI –
para estudar indivíduos com TEPT. Os centros americanos, europeus e
asiáticos que produzem estudos funcionais dispõem de ampla equipe
multidisciplinar de físicos, neurocientistas, médicos de diversas
especialidades (psiquiatria, neurologia, medicina nuclear e radiologia),
psicólogos, enfermeiros e técnicos com distintas formações. Até o
momento, apenas um estudo com neuroimagem Funcional e TEPT foi
realizado no Brasil. Utilizamos SPECT com radiofármaco technetium-99m
ethyl cysteinate dimer e roteiros personalizados para evocação das
memórias traumáticas, a fim de avaliar as alterações do fluxo sanguíneo
encefálico de 16 indivíduos com TEPT parcial, antes e depois da
psicoterapia de exposição imaginária e reestruturação cognitiva (Peres et
al., 2005a ). A comparação entre o grupo alvo e o grupo controle, de 11
indivíduos em lista de espera, mostrou significativo aumento de atividade
no córtex pré-frontal esquerdo, tálamo esquerdo e direito, parietal esquerdo
e direito, hipocampo esquerdo e direito, hipocampo esquerdo e área de
Broca, assim como, decréscimo de ativação na amígdala e no cíngulo
anterior. Relações positivas foram encontradas entre as ativações do córtex
pré-frontal esquerdo (R = 0,92, p = 0,01), e também entre o córtex pré-
frontal esquerdo e o parietal esquerdo (R = 0,88,p = 0,02). Os achados
sugerem que indivíduos com TEPT parcial podem compartilhar substratos
neurais relativos à natureza sensorialmente fragmentada e não verbal das
memórias traumáticas.
Além disso, a psicoterapia pode influenciar o desenvolvimento de novo
padrão narrativo da memória traumática, com representação neural
respectiva à memória emocional declarativa (Peres et al., 2005b).
O primeiro estudo brasileiro com fMRI e paradigma de ativação em
indivíduos com TEPT está sendo realizado, cooperativamente, entre o
Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, Neurociências e
Comportamento, a Rede de Hospitais D‟Or do Rio de Janeiro e o
Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental da Universidade Federal do
Rio de Janeiro.
O processamento da memória traumática (amígdala dependente) na
memória emocional com estrutura narrativa (hipocampo e pré-frontal
dependente) é um desafio à terapêutica dos indivíduos com TEPT. Estamos
investigando, longitudinalmente, a natureza neuronal de memórias
traumáticas e emocionais em indivíduos com TEPT, por intermédio de
roteiros personalizados para evocação das memórias. Parte dos sujeitos
serão submetidos à terapia cognitiva e os substratos neurais envolvidos nos
distintos processos de memória serão analisados e discutidos quanto às
implicações clinicas.
A Universidade Federal de São Paulo iniciará, em breve, um estudo de
neuroimagem estrutural para investigar, além do volume do hipocampo, o
volume do córtex orbitofrontal, ainda não estudado estruturalmente no
TEPT. Ainda, uma nova linha de pesquisa em neuroimagem molecular vem
sendo desenvolvida com o estudo de receptores dopaminérgicos através de
SPECT.
Outras áreas do encéfalo merecem atenção nos futuros estudos com
neuroimagem, por possivelmente colaborarem com os sintomas do TEPT.
Por exemplo, o giro temporal superior (contendo a área de Wernicke) está
envolvido na compreensão da linguagem e pode também explicar a
dificuldade dos indivíduos com TEPT severo compreenderem verbalmente
seus traumas.
O lobo parietal inferior e o giro para-hipocampal, associado ao cíngulo
posterior, têm sido implicados no processo visuespacial e na memória (Nutt
e Malizia, 2004). Os parietais não estiveram entre as regiões de interesse
em alguns estudos passados, e possivelmente estão relacionados com a
dificuldade dos indivíduos com TEPT de localizarem, assertivamente, o
evento traumático como ocorrido no passado.
Especial atenção deve ser dada ao tálamo, subjacente a informações
sensoriais e emocionais recebidas por canais sensoperceptivos. É possível
que os indivíduos com TEPT recebam demasiada estimulação (input)
sensorial, sem a interpretação e síntese desses estímulos. Os estudos
poderiam também ser refinados futuramente, controlando o tipo de
estimulo produzido – visual, olfativo, somato-sensorial e auditivo – em
diferentes grupos de sintomas de TEPT mais característicos da população
brasileira.

Conclusão

O TEPT é um transtorno complexo, que apresenta variedades de sintomas


psicológicos e fisiológicos. Falhas do SNC na interpretação, síntese e
integração de episódios emocionalmente impactantes e dolorosos têm papel
crítico nas vivencias recebidas como traumáticas (Van der Kolk, 2001). As
pesquisas em neuroimagem estão em pleno desenvolvimento, mas apenas
começaram a abordar as relações entre as alterações estruturais e funcionais
do encéfalo e a manifestação do TEPT.
O achado mais consistente da neuroimagem vem dos estudos estruturais
em RM, que demonstram, em sua maioria, lesões de matéria branca não
especificas e redução do volume hipocampal em uma população
heterogênea de adultos com TEPT. Os achados dinâmicos do fluxo
encefálico no hipocampo – relacionado à síntese, ao aprendizado e à
evocação de memórias – apontam também para o decréscimo de perfusão
sanguínea, durante a vivência de memórias traumáticas em indivíduos com
TEPT. As diminuições relativas da atividade no hemisfério esquerdo, no
córtex pré-frontal, parietal e na área de Broca convergem para a dificuldade
que os indivíduos com TEPT manifestam em categorizar, integrar
sequencialmente e expressar as experiências traumáticas em linguagem
com estrutura narrativa.
Parte dos estudos em neuroimagem funcional, que utilizaram roteiros
dirigidos de imagens, modelos de ativação cognitiva e outros métodos de
provocação de sintomas em TEPT, tem demonstrado padrão de resposta
exacerbada da amígdala, provocado possivelmente pelo feedback negativo
atenuado do córtex pré-frontal e do giro do cíngulo anterior (Tabela 1).
Discute-se que esses achados centrais sejam pertinentes à fisiopatologia do
TEPT.
Estudos futuros devem incluir amostras multicêntricas e desenhos
homogêneos de hipóteses dirigidas para melhor elucidação de tais achados.
A baixa resolução temporal e espacial são limites relevantes à capacitação
da complexa filigrana neural, que poderemos no futuro melhor registrar. As
técnicas de neuroimagem seguiram percursos independentes de
desenvolvimento. É absolutamente necessário e oportuno o esforço comum
para integrar as vantagens das distintas técnicas (Tabela 2).
Métodos multimodais, que integram a especificidade de marcadores PET,
a definição anatômica a MRI e a resolução temporal do qEEG, começam a
ser utilizados com custos ainda inviáveis para a larga produção cientifica.
Estudos examinarão a especificidade dos substratos funcionais, estruturais
e neuroquímico-moleculares para o entendimento da fisiopatologia das
respostas anormais ao estresse relacionado ao trauma psicológico.
Quanto maior o entendimento do significado dos resultados obtidos e
mais informações forem coletadas, mais aproveitáveis serão as
contribuições da neuroimagem às intervenções terapêuticas nos indivíduos
traumatizados.
Finalmente, cabe uma ressalva quanto à interpretação dos atuais e futuros
achados. A expressão psicopatológica do trauma não é estática e as
memórias traumáticas podem modificar-se em sua expressão com o passar
do tempo (Jones et al., 2003). As distintas respostas derivadas do estresse
traumático e a marcante diversidade dos achados em neuroimagem
apontam para a possibilidade de não existir um circuito universal único
subjacente ao TEPT. É certo que os avanços tecnológicos trarão
progressivamente a identificação mais precisa desses circuitos. Porém, os
achados em neuroimagem não devem ser interpretados como determinantes
imutáveis das limitações dos indivíduos com TEPT. Ao contrário do que
sugerem vários estudos em neuroimagem (Hull, 2002), os achados devem
orientar nossas intervenções como terapeutas em relação ao que podemos
estimular em tais indivíduos, para normalizar suas atividades neuronais
deficitárias.

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Neurociência

Júlio Peres é psicólogo clinico


especializado em transtorno de
estresse pós-traumático e dou-
torando em Neurociências e
Comportamento pela USP.

Antonia Gladys Nasello é pro-


fessora-adjunta do departamen-
to de Ciências Fisiológicas da
Faculdade de Medicina da Santa
Casa de São Paulo.
Eu e o Outro
Por Julio Peres e Antonia Gladys Nasello

Neurônios-espelho são fundamentais para que indivíduos


compreendam o próximo, sintam empatia e construam
relacionamentos sociais

O interesse de neurocientistas, psicólogos, médicos, enfermeiros,


filósofos, antropólogos e outras áreas da ciência a respeito dos neurônios-
espelho são cada vez mais expressivos. Prova disso é o número crescente
de publicações (489 até julho de 2006, segundo PubMed), além da
organização de simpósios, congressos e eventos sobre o tema, como o
seminário on-line intitulado O significado dos neurônios-espelho, realizado
em 2004, com três meses de intensas discussões a respeito de cinco artigos
relevantes (de Vittorio Gallese; Pierre Jacob; Marc Jeannerod; Gergely
Csibra; Alvin Goldman e Susan Hurley). Os recentes achados sobre os
neurônios-espelho e suas implicações na psicoterapia de indivíduos com
traumas psicológicos e nos processos de reabilitação de traumas encefálicos
em estado de consciência mínima serão discutidos neste artigo.
A propriedade espelho de certos neurônios foi descoberta na Universidade
de Parma quando o acaso novamente “conspirou” a favor da Ciência. O
investigador Fogassi entrou no laboratório e, no campo de visão de um
macaco submetido a um estudo neurofisiológico, fez um gesto ao acaso
para alcançar uma uva, similar ao que o animal desempenhava durante
certas tarefas. Os outros investigadores observaram nesse instante a
ativação dos mesmos neurônios no cérebro do macaco, sem que ele fizesse
a sua conhecida tarefa motora. Pesquisas similares que monitoram disparos
de neurônios durante uma tarefa motora foram realizadas simultaneamente
em muitos outros laboratórios e, entre os méritos dos pesquisadores
italianos, estão o registro do fenômeno e a capacidade de identificá-lo, uma
vê que este não estava entre os objetivos do estudo original.
Depois dessa observação surpreendente, pesquisas neurofisiológicas
conduzidas por Rizzolatti e colegas (1996, 2000, 2001) “retrataram” a
existência de uma classe de neurônios visuais-motores no córtex premotor
de macacos, nomeados neurônios-espelho. Esses neurônios são ativados
quando uma ação particular é executada ou quando o macaco observa a
mesma ação sendo executada por um outro indivíduo. A comparação entre
a observação e o desempenho de uma ação envolve não somente o córtex
premotor, mas vias que se estendem ao lobo parietal posterior. O processo
da integração sensório-motora é suportado pela rede fronto-parietal, a qual
fornece uma cópia interna das ações observadas como meios da geração
explícita das mesmas ações.
A partir dos achados de 1996, neurocientistas europeus e americanos, em
laboratórios separados e com técnicas diferentes, observaram a presença da
propriedade espelho nos neurônios humanos distribuídos em diversas
outras áreas como a de Broca, relacionada à expressão verbal (Rizzolatti e
Arbid, 1998; Rizzolatti e Craighero, 2004). Atualmente, os neurônios-
espelho têm sido estudados durante a observação de outro indivíduo
executando uma ação e durante a execução da mesma atividade pelo
próprio observador com uma variedade de estratégias bastante
interessantes. Por exemplo, Iacoboni e colegas conduziram, em 2005, um
estudo com ressonância magnética funcional (fMRI) em 23 indivíduos
saudáveis enquanto observavam três tipos de estímulos visuais: ações de
agarrar com a mão em dois contextos diferentes. Na última condição o
contexto sugeriu a intenção associada com a ação de agarrar (bebendo chá
ou limpando a mesa). As ações inseridas em contextos, comparadas com
outras duas tarefas, renderam um aumento significativo de atividade na
região posterior do giro frontal inferior e no córtex premotor ventral. Além
de localizar circuitos associados à imitação e à intenção, as discussões
desse e de outros achados neurofuncionais incluem as teorias de cognição
social – como interpretamos o mundo ao nosso redor e, consequentemente,
como nos relacionamos com os eventos da vida.

Autismo e Empatia
A propriedade espelho também foi observada nos neurônios envolvidos na
tarefa de simulação da leitura da mente. A “teoria de mente” trata a
habilidade de compreender o que passa pelas mentes de outras pessoas e
está relacionada, em parte, à empatia (do grego empatheia, isto é, sentir-se
dentro de). Esses substratos neurais parecem facilitar determinados
aspectos da habilidade de representar os estados mentais de outros por meio
de um sistema conceitual (Gallese e Goldman, 1998). Os neurônios-espelho
foram observados em processos cognitivos de intersubjetividade social, na
imitação, no aprendizado, a empatia e no contágio de comportamentos
como bocejo e risos (Hurley e Chater, 2005).
É razoável especular que as propriedades espelho foram importantes
crivos para a sobrevivência de nossos ancestrais nas respostas de
enfrentamento ou fuga diante de um risco iminente. Uma corrente das
Neurociências discute que os neurônios-espelho provavelmente
influenciaram habilidades sociais, o uso de ferramentas e a linguagem.
A dificuldade notória de plasticidade social dos indivíduos com autismo, a
escassez de achados sobre a fisiopatologia dessa desordem e as recentes
descobertas pertinentes à propriedade espelho de certos neurônios
motivaram investigações pontuais sobre crianças autistas como a de
Dapretto e colegas em 2006. Os autores observaram que crianças com
desenvolvimento normal ativam os neurônios-espelho do sistema límbico
via insula quando o significado emocional da imitação é experimentado e
compreendido. Entretanto, os neurônios-espelho deste mesmo circuito
neural não são ativados nas crianças autistas.

O bebê ativa seus neurônios-espelho quando o significado emocional da


imitação é compreendido.

Propriedades espelho operam independente da consciência


cognitiva e são importantes para a reabilitação
Em linha com esses achados, outros estudos sugerem que o autismo esteja
associado com os padrões de atividade neural alterados durante a imitação,
que abrange circuitos integrativos de áreas que servem às funções visuais,
motoras, proprioceptivas e emocionais. Os pesquisadores supõem que essa
integração deficiente provavelmente prejudique as funções sociais
cognitivas nesses indivíduos.
Entre os divulgadores das pesquisas sobre os neurônios-espelho na
comunidade cientifica e leiga, está o médico neurocientista nascido na
Índia e naturalizado americano Vilayanur Ramachandran, para quem “os
neurônios-espelho dissolvem a barreira entre o eu e o outro”. O
pesquisador também defende que a descoberta de tais “neurônios da
empatia” está para a Psicologia como a descoberta do DNA está para
Biologia, abrindo amplas perspectivas para pesquisas.
De fato, Singer e colegas (2004) mostraram uma similaridade interessante
com relação à participação da insula, do cíngulo, do tálamo e do cerebelo
no fenômeno da empatia. Estas áreas são ativadas quando um indivíduo
observa outra pessoa experimentar um estimulo doloroso. Entretanto,
somente as estruturas envolvidas nas respostas afetivas são ativadas e não
os círculos sensoriais. As propriedades espelho deste circuito envolvem a
consciência de experiências da pessoa e uma compreensão emocional
delas, embora sem uma réplica precisa sensorial, uma vez que o observador
não experimenta a dor do observado.
Gallese confirmou com fMRI a ativação dos mesmos circuitos durante a
compreensão vivencial das emoções de outras pessoas. Em outro estudo
com fMRI, novamente a insula esteve ativada quando uma pessoa
experimenta uma emoção básica como a aversão causada ao inalar um
odor, assim como quando a mesma visualiza a face de uma outra pessoa
que experimenta a aversão. O conjunto de investigações neurofuncionais
em humanos permite hoje à Neurociência descrever a atividade dos
neurônios-espelho como um mecanismo por meio do qual nós
experimentamos a empatia, reconhecemos as intenções de outros
indivíduos observando seus comportamentos e espelhamos essa referência
para a geração de comportamentos similares.

Estresse Pós-Traumático
Estudos neurofuncionais com paradigmas de provocação de sintomas
(geralmente resgate de memórias traumáticas) têm elucidado a
fisiopatologia do transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). A
dificuldade de sintetizar, categorizar e integrar a memória traumática em
uma narrativa pode estar relacionada à relativa diminuição do volume e
ativação do hipocampo, à diminuição na atividade do córtex pré-frontal, do
cíngulo anterior, da insula e da área de Broca (Peres e Nasello, 2005).
Curiosamente, essas áreas já foram identificadas como regiões ricas em
neurônios-espelho.
O mecanismo deficiente de extinção da resposta ao medo e à desregulação
emocional estão possivelmente relacionados à menor atividade cortical pré-
frontal, implicada na atenuação do feedback negativo da atividade da
amígdala. Contudo, o sistema de memórias declarativas (hipocampo-córtex
pré-frontal dependente) assim como a área de Wernicke – relacionada à
compreensão verbal – estão preservados em indivíduos com TEPT para
condições não relacionadas ao trauma e, portanto, teoricamente manifestam
potencial para compreensão verbal – estão preservados em indivíduos com
TEPT para condições não relacionadas ao trauma e, portanto, teoricamente
manifestam potencial para compreensão narrativa de exemplos de
superação.
Postulamos que as propriedades espelho também podem ser aplicadas na
psicoterapia de pacientes com TEPT com a apresentação de paradigmas
comportamentais de indivíduos que superaram traumas similares àqueles
que estão em tratamento. Em linha com essa hipótese, um novo desenho
experimental foi utilizado em um recente estudo com fMRI em indivíduos
traumatizados: 13 pacientes foram examinados enquanto realizavam três
tarefas que envolveram a especulação da intenção de outra pessoa, a
empatia e fazer julgamentos de perdão do outro; cada tarefa foi comparada
com a linha de base envolvendo julgamentos sociais. Esses indivíduos com
TEPT foram submetidos a uma derivação da terapia comportamental. Foi
encontrada a mesma ativação nas regiões do cérebro indicadas na base de
trabalhos antecedentes em sujeitos saudáveis. Estas incluíram a ativação
médio temporal esquerda, em resposta à empatia, e o cíngulo posterior, em
resposta a julgamentos de perdão nos exames pós-terapia. Tais regiões
estiveram correlacionadas à diminuição dos sintomas do TEPT. Os autores
supõem que o tempo e a terapia foram provavelmente os fatores
responsáveis pela “normalização” neural referente a estas tarefas sociais
cognitivas, para as quais os indivíduos com TEPT apresentam, em geral,
limitação.

É razoável especular que as propriedades espelho foram importantes


crivos para a sobrevivência de nossos ancestrais nas respostas de
enfrentamento ou fuga diante de um risco iminente.

Compreender as intenções de outras pessoas durante o prestar atenção as


suas ações é um dos fatores fundamentais do comportamento social e, de
fato, o amortecimento emocional (numbing) e o isolamento social são
sintomas expressivos no TEPT.

Resiliência
Vários estudos revelaram que a terapia em grupo (debriefing) não é
indicada a pacientes com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT),
uma vez que não demonstra melhora e por vezes piora os sintomas.
Considerando as propriedades espelho, é compreensível que compartilhar
as experiências dolorosas sem referenciais positivos de superação possa
apenas refletir e enfatizar o sofrimento em vez de aliviá-lo.
Por outro lado, grupos como Alcoólicos Anônimos e Narcóticos
Anônimos que reúnem pessoas que desejam deixar de ser dependentes, em
uma outra perspectiva, com exemplos constantes de superação, têm
contribuído para a recuperação desses indivíduos.
Alguns traços de personalidade agem como “protetores” do individuo
durante a exposição a eventos estressores (Bonnano, 2004). Um deles é a
autoconfiança, que compreende três atitudes características: a busca de
significado na vida diária, a opinião de que é possível influenciar o
resultado dos eventos e a convicção de que a aprendizagem e o
desenvolvimento são consequências de experiências positivas e negativas.
O fator decisivo para o desenvolvimento da resiliência – habilidade de
atravessar dificuldades e construir a qualidade de vida satisfatória –
relaciona-se com a maneira pela qual o individuo percebe e processa a
experiência. Consequentemente, um ponto importante para a psicoterapia
aplicada a vitimas de traumas é sensibilizar o reforço de traços resilientes
do individuo traumatizado, sendo que os neurônios-espelho podem
envolver esse processo. A observação e a simulação de comportamentos de
superação podem trazer referenciais ainda não apreendidos por indivíduos
que continuam manifestando os sintomas do transtorno, sensibilizando a
própria experiência de superação.
Embora os pacientes com TEPT apresentem uma constelação de sintomas
e verbalizem frequentemente sua inabilidade de agir diferentemente,
“observar” exemplos bem-sucedidos de lidar com o trauma pode
sensibilizar o “agir”, uma vez que os nossos paradigmas de comportamento
estejam “copiados”. É importante que a psicoterapia aplicada a vitimas de
traumas facilite a percepção de novas possibilidades para a geração de
comportamentos adaptativos. Observamos em nossa experiência clinica
que “visualizar o caminho antecipadamente é um passo fundamental para
percorrê-lo”. Contudo, fica a pergunta: seria tão simples assim?

O outro como Eu
É evidente que a complexidade dos processamentos humanos vai além de
um simples condicionamento. Uma parte importante desse processo inclui
o acesso do paciente ao seu próprio repertório de atitudes resilientes,
quando a sua consciência poderá fortalecer sua estratégias já utilizadas para
superar outras dificuldades (na infância-adolescência-idade adulta)
anteriores ao evento traumático (Peres et al., 2005). Algumas teorias
especularam que compreender outras mentes, especialmente os
julgamentos e as intenções dos outros, era um pré-requisito para a imitação
e o aprendizado (Tomasello e colegas, 1993). Contrapondo essa
perspectiva, atualmente há um consenso crescente entre filósofos,
psicólogos e neurocientistas quanto à tese de que a imitação e o
aprendizado estejam conectados à percepção do outro “como eu”. Essa tese
foi desenvolvida há uma década por Meltzoff e postula que a imitação e o
aprendizado ocorrem quando três circunstâncias são encontradas: quando o
observador produz o comportamento similar àquele do modelo, quando a
percepção de um ato causa a resposta do observador e quando a
equivalência entre os atos do eu e o do outro tem um papel na geração da
resposta. Nesse sentido, a imitação ocorre a partir do repertório do
observador, que se identifica com o modelo observado.
Portanto, a observação dos exemplos de pessoas que aprenderam com
suas experiências traumáticas e se desenvolveram nessas bases pode
ocorrer que o individuo reconhece seus valores, talentos e capacidade de
recuperação, porém, ainda não dispõe de referências para superar o trauma
atual. Assim como observar comportamentos de jogadores profissionais de
tênis, futebol ou qualquer outro esporte não vai conferir a cópia exata dos
movimentos e, sim, os fundamentos que serão incorporados ao repertório
do observador não profissional, os exemplos de superação do individuo em
tratamento. Por isso, é fundamental que o paciente tenha consciência de
suas habilidades antecipadamente reforçadas como bases para assimilar os
novos exemplos específicos para a superação do trauma. Lembramos que
os psicoterapeutas não devem dizer aos pacientes “como fazê-lo” no plano
intelectual, mas despertar a consciência sobre sua habilidade de escolher
preditores de melhor qualidade de vida (Peres et al., 2005).
Nesse artigo, observamos que a descoberta dos neurônios-espelho é um
marco para as neurociências e abre amplas perspectivas para pesquisas com
implicações clinicas que nortearão intervenções dos profissionais da saúde.
Os estudos revelam até o momento que tais neurônios desempenham um
papel fundamental para que os indivíduos compreendam o outro e suas
intenções, sintam empatia e construam relacionamentos sociais. A
identificação com o semelhante parece ser um pré-requisito para a
manifestação da propriedade espelho. Ou seja, a despeito de o macaco da
Universidade de Parma se identificado com o gesto do pesquisador italiano,
não reconhecemos tão bem quanto em humanos todas as nuances de gestos
e expressões provenientes de outros animais e o que comunicam
respectivamente. Também é importante lembrar que assim como
observamos e espelhamos comportamentos de nossos semelhantes, o
mesmo ocorre em relação aos que nos observam. Nossos próprios
exemplos pacíficos de superação podem sensibilizar nossos filhos, colegas,
pacientes e amigos. Nesse sentido, um bom exemplo nos deixou Galileu
Galilei para a inspiração de nossos “espelhos”, ao afirmar: “Não é possível
ensinar nada a ninguém, mas podemos, sim, sensibilizar alguém ao
aprendizado”.

Observar comportamentos de jogadores profissionais de futebol não vai


conferir a cópia exata dos movimentos, apenas os fundamentos serão
incorporados ao repertório do espectador.

Para saber mais:


Iacoboni M.; Molnar-Szakacs I, Gallese V.; Buccino G, Mazziotta J.C.
et al. Grasping the Intentions of Others with One’s Own Mirror
Neuron System. Plos Biol 3(3): e79, 2005.
Voss, H.U. et al. Possible axonal regrowth in late recovery from the
minimally conscious state. J Clin Invest 116:2005-2011, 2006.

Peres, J.F.P.; Mercante, J.P.P.; Nasello, A.G. Psychological dynamics


affecting traumatic memories: implications in psychotherapy. Psychology
and Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 78, 431-447, 2005.
Consciência mínima
As propriedades espelho operam independentemente da consciência
cognitiva e podem ser importantes para a teoria, pesquisa e prática clínica
de reabilitação de pacientes com traumas encefálicos em estado de
consciência mínima (ECM) (Stefan et al., 2005). São vários os casos de
indivíduos que sofreram acidentes graves, permaneceram “incomunicáveis”
por anos e, surpreendentemente, sem qualquer explicação aparente,
recobraram a consciência e a comunicação.
Entre os vários exemplos, podemos citar Terry Waltis, noticiado no
mundo inteiro porque recobrou a consciência recentemente, após 19 anos
em coma devido a um acidente de carro. Terry foi submetido a um estudo
com um novo método de neuroimagem (imagem tensora de difusão por
ressonância magnética) capaz de caracterizar patologias específicas à
matéria branca, tais como atrofia e irregularidades dos axônios. A nova
metodologia em associação à tomografia por emissão de posítrones revelou
aumentos notáveis nos axônios cerebelares e o respectivo aumento do
metabolismo neural em repouso, correlacionados às melhorias clinicas das
funções motoras.
Por presenciarem muitos outros casos de recuperação, os profissionais da
Associação de Enfermeiros de Nova York confeccionaram um manual de
conduta incentivando “a aproximação delicada e interativa com pacientes
em coma e/ou ECM”. A mesma Associação informa que um denominador
comum entre esses casos de recuperação parece ser a continuidade do
investimento interativo por parte dos familiares e do staff médico, ainda
que os indivíduos aparentemente “nada” respondam.
Um recente estudo dirigido por Joy Hirsch, da Universidade de Columbia,
abordou pacientes em ECM com fMRI durante tarefas cognitivas de
compreensão linguística. Para testar a hipótese de que os pacientes com
ECM mantêm as redes neurais ativas subjacentes a funções cognitivas,
ainda que não tenham a habilidade de se comunicar, a neuroimagem
funcional foi aplicada em dois adultos masculinos com severos
traumatismos encefálicos e em sete voluntários saudáveis durante dois tipos
de estímulos auditivos: narrativas personalizadas e narrativas com o sinal
temporal invertido (consequentemente, sem indicador linguístico). A
primeira condição revelou similaridade da atividade cortical no giro
temporal médio superior nos voluntários saudáveis e nos dois pacientes.
Entretanto, na segunda condição as respostas demonstradas foram os
pesadelos atividade neural para o estimulo de “linguística sem sentido”.
Esses achados revelam que alguns pacientes com ECM podem reter os
sistemas corticais com potencial para funções sensoriais e cognitivas apesar
da inabilidade de seguir instruções simples ou de se comunicar.
É possível que tal comportamento interativo por parte dos acompanhantes
do paciente também estimule as propriedades espelho dos neurônios
envolvidos em circuitos cognitivos. O conhecimento crescente sobre as
funções cerebrais que permitem a recuperação de indivíduos com ECM terá
implicações éticas profundas para a tomada de decisão a respeito da
reabilitação continuada desses pacientes.

Interatividade de familiares possivelmente estimula as propriedades


espelho de pacientes em coma.
Á medida que observamos e espelhamos comportamentos de nossos
semelhantes, o mesmo ocorre em relação a quem nos observa.

Iluminando os pesadelos
Pós-Trauma

Novos caminhos se abrem para o tratamento do transtorno do estresse


pós-traumático ao se considerar as funções adaptativas dos pesadelos
crônicos e a integração da memória do trauma.

Por Julio Peres e Antonia Gladys Nasello


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Estudos sistemáticos sobre traumas psicológicos proliferaram no mundo a


partir de 1980 com o conceito nosológico do Transtorno de Estresse Pós-
Traumático (TEPT) e os respectivos critérios diagnósticos inseridos no
DSM-III. O interesse pelo TEPT vem aumentando substancialmente e
evidencia-se pelo crescimento do número de publicações e de estudos
controlados em andamento, pelo surgimento de periódicos e congressos
dedicados ao tema e pela atividade associativa entre profissionais e
pesquisadores. Assim como as memórias traumáticas, os pesadelos
crônicos pós-trauma são sintomas centrais do TEPT. Em função da
complexidade e difícil compreensão do universo onírico, acreditou-se no
passado que os sonhos eram fruto de processamentos caóticos e aleatórios
do sistema nervoso central (SNC). Os pesadelos recorrentes pós-trauma
contrapõem a teoria de ativações corticais aleatórias, evidenciando padrões
específicos de sonhos. De fato, a ativação dos substratos neurais relativos
às expressões recorrentes de pesadelos idênticos não pode ser explicada por
uma atividade cortical aleatória.
Atualmente, estudos indicam que a base do sono REM – em que os
sonhos se manifestam com metabolismo cerebral exacerbado – está
implicada no processo de reestruturação e consolidação da memória. O
SNC parece processar eventos cotidianos com valências emocionais
também em sonhos, enriquecendo processos cognitivos relacionados a
expectativas, predições de futuro, elaboração e síntese dessas experiências.
Pretendemos resgatar aqui algumas reflexões sobre as funções adaptativas
dos pesadelos pós-trauma e iluminar as possibilidades terapêuticas com a
expressão desses conteúdos.

O Drama das Memórias

Diante de uma situação imponderada de extremo risco, alterações


cardíacas e viscerais apontam para níveis de hiperatividade do sistema
nervoso autônomo (SNA), enquanto o estado subjetivo de alerta
potencializa a busca imediata de sínteses e parâmetros para geração de
comportamentos. Tal estado de excitação envolve a formação reticular, o
sistema límbico e o córtex cerebral. Diferentes neurotransmissores agem
nessas vias, em especial a serotonina, a noradrenalina e o sistema
GABAérgico. Alterações periféricas (taquicardia, dilatação pupilar) e
metabólicas refletem a hiperatividade do SNA simpático e do eixo neuro-
hormonal hipotálamo-hipófise-adrenal, proporcionando a emissão de uma
resposta de preservação. A excitação autonômica pode influenciar o
registro “dramático” das memórias, que tendem a permanecer vívidas por
mais tempo, manifestando-se também em pesadelos recorrentes.
Pesadelos crônicos são classificados como uma das parassonias do sono
REM e assim podem ser definidos: sonhos de conteúdo desagradável,
geralmente acompanhados de taquicardia, sudorese e diferentes graus de
ansiedade, eu levam ao despertar do sono REM e à dificuldade para voltar
a dormir. Aproximadamente 50% dos adultos relatam ser ao menos um
pesadelo ocasional. Alguns estudos sugerem que entre 6,9% e 8,1% dessa
população de adultos sofre de pesadelos crônicos. As mulheres relatam dois
a quatro pesadelos para cada um relatado pelos homens. Aproximadamente
60% dos indivíduos em TEPT apresentam pesadelos recorrentes. Em geral,
estes são reproduções idênticas de memória traumática, fragmentada
sensorialmente em imagens, sons, odores, sensações físicas e emoções
(aversão/nojo, medo pavor, raiva, tristeza) não integradas a outras
memórias autobiográficas. Em estágios menos severos do transtorno, os
indivíduos podem manifestar pesadelos com enredos diferentes do trauma
original, mas com temas e componentes emocionais similares.
O TEPT tem aspectos distintos da maioria dos outros transtornos
psiquiátricos, pois ocorre sempre após um trauma psicológico; portanto,
existe maior possibilidade de preveni-lo. Por outro lado, a desinformação
sobre esse transtorno e seu subdiagnóstico poderá implicar a proliferação
de outras patologias, já que os indivíduos em TEPT têm risco aumentado
para ocorrência de um segundo transtorno psiquiátrico. Seu diagnóstico
reúne três grupos de sintomas: revivescência do trauma (pesadelos,
memórias traumáticas, pensamentos intrusivos); esquiva/entorpecimento
emocional (distanciamento afetivo, anestesia emocional ou numbing); e
hiperestimulação autonômica (irritabilidade, insônia e hipervigilância).
Caso os sintomas não diminuam substancialmente após o terceiro mês,
aproximadamente, eles podem tornar-se crônicos. Distúrbios do sono,
incluindo pesadelos recorrentes, estão entre as queixas preliminares de
muitas vítimas de traumas psicológicos, por isso é fundamental o rápido
acesso a informações e ao tratamento especializado.
Ainda que a maioria dos indivíduos se recuperem de um experiência
traumática sem vivenciar psicopatologias significativas, a manifestação de
pesadelos é comum nas fases seguintes ao trauma. Tais pesadelos ocorrem
quase exclusivamente durante o sono REM. Embora este seja intercalado
por outras fases do sono, seus períodos tornam-se mais longos durante a
noite, e os pesadelos tendem a acontecer depois das três primeiras horas de
sono. O sono REM pode facilitar o processamento de novas informações,
uma vez que as atividades elétricas hipocampais encontradas durante o
estado de alerta comportamental são semelhantes aos ritmos que
caracterizam essa fase do sono. Suportando essa hipótese, vários achados
apontam que as memórias inicialmente estocadas no hipocampo são
transferidas com o passar do tempo para o córtex cerebral. Ribeiro e
colegas revelam, em 2002, na revista Neurociências, que a regulação
gênica durante o sono REM pode ser crucial para a transferência
progressiva de memórias do hipocampo para o neocórtex, indicando o
papel dos sonhos também em processos de aprendizado. Contudo, alguns
achados sugerem que o desenvolvimento de sintomas do TEPT esteja
associado a um padrão fragmentado do sono REM, que possivelmente
atenua o processo de síntese e integração da memória traumática.
Quais seriam as funções adaptativas especificas dos pesadelos pós-
trauma? Motivados por essa questão, pesquisadores começam a apresentar
hipóteses interessantes. Por exemplo, os pesadelos e sonhos de 37 mulheres
que sofreram perda perinatal foram avaliados e correlacionados
longitudinalmente aos escores da Escala de Impacto de Evento e outras
medidas psicológicas. A equipe de Kroth mostrou que o sonhar teve
participação decisiva na recuperação psicológica do trauma da perda.
Alguns estudos correlacionam a frequência e a intensidade dos pesadelos
com a severidade do trauma e do quadro de TEPT. Parte dos veteranos de
guerra, das vitimas de abuso sexual e dos sobreviventes de campos de
concentração manifestam pesadelos idênticos por décadas. A Teoria da
Simulação de Ameaça postula que o sonhar é um antigo mecanismo
biológico de defesa, selecionado por simular repetidamente eventos
ameaçadores e promover os mecanismos cognitivos requeridos para a
percepção da ameaça. A hipótese de que os eventos ameaçadores reais,
encontrados pelo individuo durante a vigília, induziriam a um aumento de
frequência e de severidade dos eventos ameaçadores, que aparecem nos
sonhos, foi testada em crianças curdas severamente traumatizadas,
traumatizadas e não traumatizadas. Os resultados das pesquisas de Valli
mostraram que as crianças severamente traumatizadas manifestaram sonhos
com um número significativamente maior de ameaças, e estas mais
ostensivas em comparação aos sonhos das crianças traumatizadas e não
traumatizadas.
Estudos com polissonografia revelaram que os pesadelos recorrentes de
indivíduos com TEPT apresentam hiperestimulação da fase REM, levando-
os à interrupção do sono com a “mente inundada” por fragmentos da
memória traumática trazidos durante o sonho. Germain e Nielsen
verificaram que indivíduos com TEPT acordaram de seus pesadelos com
mais frequência do que indivíduos cujos pesadelos eram manifestados por
causas idiopáticas. Os pesadelos crônicos parecem chamar insistentemente
os indivíduos com TEPT a “iluminar” o trauma, possivelmente para
completá-lo psiquicamente. Freud observou a compulsou pela repetição,
que operaria no operaria no retorno coercitivo de imagens traumáticas até
se tornarem pesadelos e provocarem angústias e inibições. A psicanálise
aborda os pesadelos como um rico e bem-vindo conteúdo que aponta a
possibilidade de um trabalho mental para sua interação no universo
psíquico. Em linha com o pensamento psicanalítico, a nomeação do trauma
como um “negócio inacabado” (unfinisbed business) do psiquismo é uma
expressão comum entre muitos pesquisadores americanos dedicados ao
TEPT. De fato, ao acordarem em estado de alerta, tais indivíduos
conseguem recordar os conteúdos em detalhe. Paradoxalmente, evitam
falar sobre o pesadelo e a memória traumática, tendo como objetivo
esquecer o horror experimentado.

É possível manifestar pesadelos com Enredos diferentes do Trauma


original, mas com componentes emocionais similares.

Os Autores
Julio Peres é psicológico clinico especializado em transtorno de estresse
pós-traumático e doutorando em neurociências e comportamento pela
USP.
Antonia Gladys Nasello é professora adjunta do Departamento de
Ciências Fisiológicas da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São
Paulo.

Neuroimageamento

Considerando que os pesadelos recorrentes de indivíduos com TEPT são


geralmente réplicas das memórias traumáticas – também manifestadas em
estados alterados de consciência – as contribuições da neuroimagem para a
compreensão da fisiopatologia do TEPT podem ser úteis à formulação de
intervenções psicoterápicas direcionadas aos pesadelos recorrentes. Meta-
análises dos estudos em neuroimagem revela reprodutibilidade da redução
no volume hipocampal, assim como na ativação no hemisfério esquerdo.
Durante o resgate de memórias traumáticas, o córtex pré-frontal médio e
dorso-lateral, o cíngulo anterior, o hipocampo e a área de Broca foram às
estruturas encontradas com hipoperfusão sanguínea. As áreas com ativação
mais elevada foram o giro para-hipocampal e o cíngulo posterior, além da
amígdala. O bloqueio da função integrativa do hipocampo pode favorecer a
fragmentação da experiência traumática, sensações corporais, odores e sons
que parecem estranhos e isolados de outras experiências da vida. Em
grande parte dos estudos, o decréscimo da atividade no córtex pré-frontal e
no cíngulo anterior foi concomitante ao aumento da atividade da amígdala.
O córtex pré-frontal de primatas e humanos está envolvido em processos
de sínteses cognitivas mediante projeções robustas com a amígdala
(memórias emocionais) e as estruturas médio-temporais e talâmicas
(memória de longa duração). A menor atividade cortical pré-frontal
implicada na atenuação do feedback negativo do complexo amigdalar, pode
dificultar o processamento cognitivo dos estímulos sensoriais e emocionais,
resultando na deficiente extinção da resposta ao medo e desregulação
emocional. A diminuição da atividade na área de Broca explica em parte a
dificuldade que os indivíduos com TEPT apresentam em verbalizar o
evento traumático numa estrutura narrativa. De fato, estudos em
neuroimagem demonstram a natureza não verbal das memórias traumáticas
em voluntários com TEPT e uma expressão mais narrativa das memórias
dos voluntários sem TEPT. A estrutura narrativa da memória é um
indicador de processamento cognitivo mais cognitivo mais efetivo pré-
frontal dependente.
Contudo, os sinais psicopatológicos do trauma não são estáticos ao longo
do tempo e tampouco são as expressões das memórias traumáticas.
Diferentes sistemas de memórias estão engajados no resgate de episódios
traumáticos (não hipocampo e pré-frontal dependentes) e não traumáticos
(hipocampo pré-frontal dependentes). A neurociência evidencia que os
sistemas múltiplos de memórias podem ser ativados simultânea e
paralelamente em várias ocasiões. O relativo baixo recrutamento do córtex
pré-frontal nas memórias traumáticas está alinhado com o possível papel da
psicoterapia de integrar traços mnêmicos sensorialmente fragmentados em
um sistema declarativo de memória.

Mulheres e crianças no campo de concentração de Auschwitz (1944).


Parte dos sobreviventes de guerra e vítimas de abuso sexual têm
pesadelos idênticos durante décadas.
Os substratos neurais envolvidos no sonhar durante o sono REM também
começam a ser estudados a partir de métodos de neuroimagem funcional,
que apresentam alguns achados convergentes:
(1) aspectos perceptuais dos sonhos seriam relacionados à ativação dos
córtex occipital e temporal posterior; (2) as características
emocionais nos sonhos estariam relacionadas à ativação da amígdala
e do cíngulo anterior; (3) a ativação de áreas médio-temporais
esclareceria a expressiva participação da memória nos enredos
sonhados; e (4) a relativa hipoatividade do córtex pré-frontal
explicaria a alteração no gerenciamento do raciocínio e de sequência
lógicas, enquanto a hipoatividade dos parietais explicaria a não
temporalidade cronológica dos conteúdos sonhados (ver ilustração
na pág. ao lado). Assim como as reciprocidades neurais das
memórias traumáticas, os sonhos REM envolvem decréscimo da
atividade no pré-frontal. Uma possível explicação neurobiológica de
intervenções psicoterápicas eficazes ao tratamento de pesadelos
recorrentes pós-trauma sugere o aumento da atividade pré-frontal e
consequentemente diminuição da expressão sensorial e emocional
relativa ao complexo amigdalar.
Terapia do Ensaio Imaginário
Principais variáveis de resultado na linha de base com follow up
de 3 meses e 6 meses

A. Noites com pesadelos por semana

5.

Média 4. o o o o Controle

(+ - 2 SE) 3.

2.
o o Tratamento
1.

0.
Linha 3 meses 6 meses
de base

B. Pesadelos por semana

10.

Média 8.
o o o Controle
(+ - 2 SE) 6.
o
4.

2. o o Tratamento

0.
Linha 3 meses 6 meses
de base
C. Pontuação PSQI

15.

Média 13. o
o o Controle
(+ - 2 SE) 11. o

9.
o o Tratamento
7.

5.
Linha 3 meses 6 meses
de base

D. Pontuação PSS

35.

Média 30. o
o o o Controle
(+ - 2 SE) 25.

20.

15. o o Tratamento

10.
Linha 3 meses 6 meses
de base

Os dados estão indicados por noites com pesadelos e número de


pesadelos por semana (n=77), índice de qualidade de sono Pittsburgh
(Pittsburg Sleep Quality Index) (PSQI) (n=73) e PTSD Escala de sintoma
(PSS) (n=66).

A criação de uma narrativa imaginária com um final


agradável para o pesadelo influenciou a integração dos
fragmentos sensoriais da memória traumática, a melhora geral
dos indivíduos e a minimização de outros sintomas do TEPT.

Inserções positivas

Seguem algumas intervenções psicoterápicas disponíveis ao tratamento de


pesadelos pós-trauma. A despeito do interesse da psicanálise em temas
relacionados a traumas psicológicos, poucos estudos controlados para o
tratamento específico de pesadelos foram publicados. Kellett e Beail
revelaram que a terapia interpessoal, com base psicanalítica, aplicada em
um indivíduo com TEPT e pesadelos crônicos, reduziu a frequência dos
pesadelos a zero ao longo de seis meses. A terapia de exposição, que requer
do paciente focalizar os detalhes de uma experiência traumática e descrevê-
los, é um tratamento bem estabelecido pela TEPT. Porém, Rothbaum e
Mellman, em revisão publicada no Journal of Traumatic Stress concluíram
que a terapia de exposição não é indicada para casos de pesadelos, visto
que outros sonhos podem ajudar na recuperação do trauma. A intervenção
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) desenvolvida
por Shapiro propõe que os movimentos rápidos dos olhos, similares aos
movimentos sacádicos do sono REM, induzem um estado neurobiológico
propício à integração cortical de memórias traumáticas em redes
semânticas. Contudo, ainda não foram conduzidos estudos sobre essa
hipótese em neuroimagem com amostra significativa. A Terapia do Ensaio
Imaginário (Imagery Rehearsal Therapy), com embasamento na terapia
cognitivo comportamental, foi especialmente formulada para o tratamento
de pesadelos crônicos de indivíduos com TEPT. Em síntese, a terapia
consiste em ajudar os indivíduos a completar seus sonhos com inserções
imaginárias positivas quando acordados. Imagens agradáveis são incluídas
na finalização do enredo que se repete no pesadelo. Os resultados de estudo
com 168 mulheres que apresentavam TEPT decorrente de violência sexual
revelaram que a Terapia do Ensaio Imaginário diminuiu a frequência e a
expressão emocional dos pesadelos melhorou a qualidade do sono e
diminuiu a severidade dos sintomas de TEPT (ver ilustração na pág. 76)
(Krakow et al., 2001, JAMA). Um outro grupo de pesquisadores aplicou a
mesma abordagem em veteranos de guerra e encontrou resultados positivos
similares.
Dez anos antes e com o mesmo princípio Kingsbury empregou uma
técnica hipnótica com eficácia no tratamento de pesadelos recorrentes. O
objetivo da abordagem é dar continuidade ao ponto em que os indivíduos
acordam de seus pesadelos e construir um novo enredo com uma conclusão
satisfatória.
É interessante observar que em ambas as abordagens a criação de uma
narrativa imaginária com um final agradável para o pesadelo, que é réplica
da memória traumática fragmentada sensorialmente, influenciou a melhora
geral dos indivíduos, minimizando outros sintomas do TEPT. De fato,
achados da neurociência sugerem que o imaginário tem um valor
neurofisiológico parecido com o que desempenhamos em comportamentos
objetivos. Entre vários estudos, Kraemer e colegas revelaram em 2005 que
a condição imaginária de audição e visualização obedeceu a reciprocidades
neurais similares à condição real de ouvir e visualizar os mesmos eventos.
O uso de visualizações positivas durante a construção de narrativas
imaginárias possivelmente promoveu a integração dos fragmentos
emocionais e sensoriais num circuito neural – pré-frontal e hipocampo
dependente – permitindo o processamento de novas sínteses cognitivas com
repercussões adaptativas na percepção e emissão de comportamentos.
Concluindo, vale lembrar que o princípio subjacente aos mecanismos de
percepção envolve a extração de correlações estatísticas do mundo para
criação de modelos temporariamente úteis à inter-relação adaptativa com o
meio. Estudos em primatas revelam que o encéfalo gera, de forma
contínua, predições com mapas mentais, adquiridos em experiências
suficientemente confiáveis para antecipar o futuro próximo, como
consequência de uma ação conhecida (Graziano et al., 1997, Science). Os
bancos de memórias, constituídos por meio de experiências objetivas e
subjetivas são indispensáveis à capacidade humana de gerar previsões e
comportamentos respectivos. Hartmann refere que os sonhos pesadelos
seguidos ao trauma favorecerem a extensão dos circuitos associativos de
memória. Postulamos que um dos valores adaptativos dos pesadelos
recorrentes pó-trauma talvez seja o pedido (não verbal) de continuidade do
processamento interrompido da memória fragmentada na rede neural para a
construção deu uma nova síntese funcional. Para que isso ocorra, o
psicoterapeuta deve favorecer o resgate de bancos positivos de memórias
por meio de bons exemplos de auto-eficácia do próprio indivíduo em fases
anteriores ao trauma. Nesse sentido, os profissionais serão um veículo de
luz, à medida que favorecerem a iluminação de circuitos neurais
provedores de equilíbrio.

Em estudo com neuroimagem sobre o sono REM durante a


manifestação de sonhos, Maquet e colegas revelaram hipoativação nos
córtices pré-frontal dorsolateral direito e esquerdo, nos córtices parietais
direito e esquerdo, e maior atividade na amígdala direita/esquerda, no
cíngulo anterior e no tálamo esquerdo.

Para conhecer mais


Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault
survivors with post-traumatic stress disorder: a randomized controlled
Trial. B. Krakow, M. Hollifield, L. Johnston, M. Koss, R. Schrader, T.D.
Warner, D. Tandberg, J. Lauriello, L.McBride, L. Cutchen, D. Cheng, S.
Emmons, A. Germain, D. Meledrez, D. Sandoval, H. Prince, em JAMA,
286(5):584-8, 2001.
Promovendo resiliência em vítimas de trauma psicológico. J. F. P.
Peres, J. P. P. Mercante, A. G. Nasello, em Revista de Revista de
Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 27 (2): 131-138, 2005.
Functional neuroanatomy of human rapid-eye-movement sleep and
dreaming – P. Maquet, J. Peters, J. Aerts, G. Delfiore, C. Degueldre, A.
Luxen, G. Franck, em Nature 383 (6596):163-6, 1996.
Dossiê

Shutte

Julio Peres é psicólogo clinico e doutor em Neurociências e


Comportamento pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São
Paulo. WWW.julioperes.com.br
A neurociência e a conquista da Felicidade

O despertar de novos significados para o que aconteceu no passado


doloroso, assim como o fortalecimento do caráter, podem aproximar as
pessoas do bem-estar consistente.

Vivemos, atualmente, sob fortes influências de consumo em um contexto


cultural árido de significados para o sentido da vida. As novas tecnologias
de entretenimento e a comercialização acelerada dos bens materiais
disparam excitação, euforia e ansiedade, que ensombram a consciência dos
valores essenciais à vida em harmonia. Novas “necessidades” são
artificialmente criadas a cada dia, imbuídas da falsa promessa de felicidade.
A cultura contemporânea do descartável incentiva diuturnamente
comportamentos como a pressa, a praticidade e a obtenção imediata dos
bens que, supostamente, trariam conforto e aplacariam a angústia do vazio,
assim como a ausência de sentido para a existência. Os relacionamentos
interpessoais são igualmente influenciados pela oferta dos meios ágeis de
comunicação, que favorecem interface superficial com grande número de
pessoas (redes de relacionamento via Internet), incitando contatos por
interesse em vantagens imediatas e relações também descartáveis. Pessoas
“coisificam-se” sucessivamente como produtos, ao passo que os vínculos
afetivos se tornam cada vez mais frágeis. Em meio ao mar da inconsciência
e a pressa da vida diária, o trama, por outro lado, pode despertar a busca de
um sentido maior para a existência.

O despertar do Trauma

As pessoas resilientes – com a capacidade de atravessar adversidades e


voltar à qualidade satisfatória de vida – geralmente maximizam
aprendizados por meio de suas experiências traumáticas e criam
oportunidades de crescimento pessoal com a introdução de novos e
perspectivas para a vida. A cultura chinesa traz uma interessante
contribuição sobre a possibilidade de crescer a partir de acontecimentos
dolorosos. A palavra “trauma” (chuangshang) é a justaposição de dois
caracteres: “Criação” (Chu Ang) e “Dor” (Shang).
Vários autores reconhecem o potencial de crescimento frente à
adversidade. Durante a última década, a Psicologia e a Psiquiatria têm
estudado os diferenciais de comportamentos dos numerosos exemplos de
indivíduos que prosperaram (do latim pro+sperare: esperança adiante)
após seus traumas como esteios para novas formulações de estratégias
terapêuticas. O conjunto desses estudos revela que a resiliência, hoje,
também pode ser aprendida e operacionalizada durante a psicoterapia se
negar evidentemente a dor e o sofrimento. Observamos que a angústia e o
crescimento pós-trauma podem caminhar juntos quando uma aliança de
aprendizado com o sofrimento é construída, favorecendo benefícios
adicionais à qualidade de vida anterior à ocorrência do trauma. Geralmente
cinco fatores estão envolvidos nesse aprendizado: (1) abertura para novas
experiências, interesses e objetivos de vida; (2) apreciação e valorização da
vida; (3) melhor relação familiar e interpessoal permeada por gratidão,
bondade e amor; (4) desenvolvimento ou resgate da
religiosidade/espiritualidade no dia-a-dia e; (5) descoberta de força,
coragem e perseverança para superação de adversidades. Os estudos
sugerem que o crescimento pós-trauma se relaciona com o fortalecimento
do caráter e da generosidade e esses achados são também observados como
preditivos de um estilo de vida saudável.
O World Values Survey abordou o sistema de valores humanos em mais
de 60 países e mostrou que a felicidade está relacionada uma maneira
coerente de viver. Alguns fatores que compõem um estilo de vida provedor
de felicidade foram encontrados, como: o suporte social (boa convivência
com a família e os amigos) esteve fortemente relacionado à felicidade;
voluntariado e caridade estiveram associados ao maior significado de vida
e felicidade; as pessoas com autoestima elevada e que se sentem úteis
(variáveis dependentes) são mais felizes; as pessoas que relatam com
frequência o sentimento de gratidão têm maiores índices de afetos positivos
e felicidade. Em suma, índices maiores de cooperatividade estiveram
diretamente relacionados à felicidade.

A cultura dos grandes centros urbanos propõe um estilo de vida


competitivo contrário ao objetivo prometido de felicidade. Muitos
executivos se consideram bem-sucedidos profissionalmente, apesar de
não gozarem de boa saúde e declararem insatisfação com a vida
pessoal.
Níveis de Felicidade e Neurociências

O estado subjetivo chamado de felicidade abrange um conjunto dinâmico


de vivências, como: momentos de prazer fugazes na vida diária (surpresa
agradável, prazeres sensoriais ao tomar banho, almoçar, ouvir uma música,
etc.); satisfação com a vida, prazer mais duradouro (envolvendo o
relacionamento diário com família, trabalho e amigos) e satisfação com a
vida, bem-estar perene (compreendendo estilo de vida, gratidão, motivação
e contentamento íntimo propósito e significado amplos para o dia-a-dia).
Portanto, são várias as possíveis manifestações humanas de afeto positivo.
As neurociências trazem uma convergência de achados que sugerem o
envolvimento de diversas regiões do sistema límbico e sinalizações
dopaminérgicas em estados afetivos positivos. Os receptores opioides e
GABA no estriado ventral, na amígdala e no córtex orbito frontal, assim
como vários neuropeptídeos podem participar de experiências relacionadas
ao prazer sensorial e à satisfação.
Em linha com os achados epidemiológicos sobre felicidade, estudos com
neuroimagem funcional mostram que o bem-estar humano não é dirigido
unicamente pelo resultado material, mas especialmente pela solidariedade,
cooperação, caridade e justiça. Os pesquisadores empregaram interessantes
estratégias neurofuncionais para favorecer a captura de comportamentos
genuínos de caridade e altruísmo, sem a presença de observadores que
potencialmente enviesariam a tomada de decisão de voluntários. Os
circuitos neurais mesolímbicos – envolvidos nas experiências de bem-estar
e recompensa – mostraram maior atividade durante as escolhas genuínas de
ofertar dinheiro, a caridade e a justiça em comparação com ofertas injustas
ou egoístas de igual valor monetário.
O neurocientista brasileiro Jorge Moll tem trazido importantes
contribuições sobre o tema e um de seus estudos, os participantes ativaram
o sistema mesolímbico de recompensa durante suas doações anônimas para
instituições de caridade. As áreas mais anteriores do córtex pré-frontal
foram distintamente recrutadas quando as escolhas altruístas prevaleceram
sobre interesses materiais egoístas. Um estudo sobre o altruísmo, publicado
pelo economista William Harbaugh, em 2007, na Sciense, revelou também
significativa atividade neural nas áreas ligadas à recompensa. Interessante
notar que outros estudos têm demonstrado ativação das mesmas áreas
fronto-mesolímbicas associadas ao bem-estar em resposta a atitudes
generosas, leais e de cooperação em jogos competitivos. Portanto, assim
como os estudos sobre felicidade indicam, a Neurociência tem revelado que
as pessoas que realmente se sentem bem, fazem o bem.
Finalmente, o despertar de novos significados para o que aconteceu no
passado doloroso, assim como o fortalecimento do caráter podem
aproximar as pessoas do bem-estar. O desenvolvimento da generosidade,
da cooperação e do altruísmo estiveram relacionados tanto ao processo de
crescimento pessoal, como um estilo de vida consistente de felicidade.

A felicidade como direito

Passa a tramitar no senado com o apoio de 34 senadores a PEC


(Proposta de Emenda à Constituição) que estabelece como direito do
cidadão a “busca da felicidade”. A proposta prevê que direitos essenciais
aos brasileiros, tais como saúde, alimentação, moradia, segurança e
trabalho são fundamentais para garantir a felicidade da população. Se o
Brasil adotar a mudança, vai seguir modelo que já existe em pelo menos
quatro países: França, Japão, Coreia do Sul e Butão.

O estado de felicidade abrange um conjunto de vivências. Pode estar


associado a momentos fulgazes de prazer; como tomar banho e ouvir
uma música; à satisfação com seus relacionamentos e satisfação com a
vida, o que compreende o seu estilo de vida.

Existem também os possíveis efeitos negativos do prazer como o apego


e a toxidade observada nos transtornos compulsivos e na dependência
química. Algumas drogas que causam dependência agem diretamente
sobre as vias de recompensa.

Referências

Peres, J. Trauma e Superação: o que a Psicologia, a Neurociência e a


Espiritualidade ensinam. São Paulo: Editora Roca, 2009.
PETERSON C, PARK N, D‟ANDREA W, SELIGMAN ME. Strengths
of character and posttraumatic growth: J Trauma Stress, 2008. 21(2):214-
7.

TABIBNIA G. LIEBERMAN MD. Fairness and cooperation are


rewarding: evidence from social cognitive neuroscience. Ann N Y Acad
Sci, 2007, 1118:90-101.

Trabalho e Inconsciência

A etimologia da palavra “trabalho” (do latim tripalium) refere-se a um


instrumento romano de tortura, um tripé cravado no chão, onde eram
supliciados os escravos. Por causa de sua ligação com a tortura por meio
desse instrumento, a palavra trabalho, consciente ou inconscientemente,
tem sido relacionada com padecimento e sofrimento. A cultura dos grandes
centros urbanos com bombardeamento de informações, responsabilidades e
objetivos, às vezes inexplicáveis, propõe um estilo de vida competitivo
contrário ao objetivo prometido de felicidade.
Muitos executivos se consideram bem-sucedidos profissionalmente,
apesar de não gozarem de boa saúde e declararem insatisfação com a vida
pessoal.
Assim, a população geral é afetada pelas características traumatogênicas
do mundo contemporâneo com a difusão da impotência, fragmentação das
funções parentais, solidão, comprometimento da capacidade empática,
tendência ao individualismo, incremento da rivalidade em detrimento da
solidariedade, desamparo e crise de valores. Alguns desses fatores podem
causar microtraumas e resíduos cumulativos ao longo do tempo
desencadeadores de ansiedade e hiperestimulação do sistema simpático tal
como os sintomas decorrentes de grandes eventos traumáticos.
A despeito das influências ansiógenas do ambiente, estudos
epidemiológicos revelam que a maioria de nós sofreu ou sofrerá um ou
mais eventos potencialmente traumáticos. Em torno de 10% da população
geral apresenta Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e 30%
TEPT parcial, enquanto grupos de risco podem apresentar prevalência do
transtorno entre 52% e 87%.
Revisão da Literatura

Espiritualidade, religiosidade e psicoterapia

Spirituality, religiousness and psychotherapy

Julio Fernando Prieto Peres¹, Manoel José Pereira Simão², Antonia


Gladys Nasello³

¹Doutor em Neurociências e Comportamento pelo Instituto de Psicologia


da Universidade de São Paulo (IP-USP) e membro do Núcleo de Estudos
de Problemas Espirituais e Religiosos (NEPER).

²Mestre em Neurociências e Comportamento pela USP e membro do


Neper.

³Doutorado pela Universidade Nacional de Córdoba, na Argentina, e pela


USP. Professora adjunta do Departamento de Ciências Fisiológicas da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Resumo

Crenças e práticas religiosas/espirituais constituem uma parte importante


da cultura e dos princípios utilizados para dar forma a julgamentos e ao
processamento de informações. O conhecimento e a valorização de tais
sistemas de crenças colaboram com a aderência do indivíduo à psicoterapia
e promovem melhores resultados. Contudo, nem todas as abordagens
encontraram um ajuste desse tema em suas intervenções e os diversos
conceitos sobre religiosidade / espiritualidade dificultam essa importante
interface. Neste artigo, trazemos os conceitos mais coerentes e acessíveis
para facilitar o diálogo profissional no âmbito terapêutico. Discutimos o
impacto da subjetividade, dos estados de consciência e das percepções
influenciadas pela religiosidade / espiritualidade na saúde mental e a
importância de a psicoterapia voltar-se a clientes e respectivos sistemas de
crenças, desenvolvendo modelos que mobilizem esperança e potencializem
suas capacidades de superação. A despeito da atual distância entre estudos
controlados e práticas clínicas, discutimos a integração das dimensões
espirituais / religiosas na psicoterapia com profissionalismo ético,
conhecimento e habilidades para alinhar as informações coletadas ao
beneficio do cliente. Considerando que apenas 7,3% da população
brasileira não têm religião e a escassez de abordagens e psicoterapeutas que
contemplem a religiosidade / espiritualidade, apontamos a relevância de
investigações sobre o tema e que as propostas psicoterápicas sejam testadas
em ensaios clínicos.

Peres, J.F.P. et al. / Rev. Psiq. Clín. 34, supl 1; 136-145, 2007.

Palavras-chave: Espiritualidade, religiosidade, psicoterapia.

Abstract

Religious/spiritual beliefs and practices constitute and important parto of


culture and principles clients use to shape judgments and process
information. Psychotherapists may use knowledge of these belief systems
and appreciation of their potential to leverage client adherence and achieve
better outcomes. However, many approaches have yet to do so and the
variety of concepts of religiosity / spirituality may place obstacles to this
important interface. This article raises certain concepts that we see as
consistent, accessible , and capable of facilitating professional dialogue in
the therapeutic sphere. We discuss the impact of subjectivity, states of
consciousness and perception influenced by religiosity / spirituality, on
mental health as well as the importance o psychotherapists actually
focusing clients and their belief systems, developing modelms to mobilize
hope, and boosting coping abilities. Despite the current distance between
controlled studies and clinical practice, we discuss the integration of
spiritual / religious dimensions in psychotherapy witch ethical
professionalism, knowledge, and the ability to align the collected
information so as to benefit clients. Since only 7,3% of Brazilians have no
religion, and very few psychotherapeutic approaches or practitioners do
actually engage religiosity / spirituality, we point to the relevance of
research on this issue and the importance of testing related
psychotherapeutic proposals in clinical trials.
Peres, J.F.P. et al. / Rev. Psiq. Clin. 34, supl 1; 136-145, 2007

Key-words: Religiousness, spirituality, psychotherapy.

Introdução

O interesse sobre a espiritualidade e a religiosidade sempre existiu no


curso da história humana, a despeito de diferentes épocas ou culturas.
Contudo, apenas recentemente a ciência tem demonstrado interesse em
investigar o tema. No começo dos anos 1960, os estudos eram dispersos e,
nesse período, surgiram os primeiros periódicos especializados, entre os
quais o Journal of Religion and Health. A partir dessa época, estudos
realizados sobre espiritualidade e religiosidade em amostras específicas
(por exemplo, enfermidades graves, depressão e transtornos ansiosos)
mostraram pertinência quanto à investigação do impacto dessas práticas na
saúde mental e na qualidade de vida (Propst, 1992; Azhar et al.,1995;
Pargament, 1997; Koenig, 2001; Berry, 2002).
A crença religiosa constitui uma parte importante da cultura, dos
princípios e dos valores utilizados pelos clientes para dar forma a
julgamentos e ao processamento de informações. A confirmação de suas
crenças e inclinações perceptivas pode fornecer ordem e compreensão de
eventos dolorosos, caóticos e imprevisíveis (Carone e Barone, 2001).
Vários estudos demonstram que o conhecimento e a valorização dos
sistemas de crenças dos clientes colaboram com a aderência do individuo à
psicoterapia, assim como com melhores resultados das intervenções
(Giglio, 1993; Razali et al.,1998; Sperry e Sharfranske, 2004). Porém,
poucos estudos envolvendo religiosidade, espiritualidade e psicoterapia
foram conduzidos no Brasil. Realizamos a revisão da literatura a partir de
um levantamento de artigos publicados até janeiro de 2007 no Medline /
PubMed e no PsycINFO com os descritores religiousness – spirituality –
psychotherapy. Escolhemos os artigos, livros e teses que consideramos
pertinentes para atender ao objetivo do presente artigo: fundamentar a
análise e a discussão dos achados de pesquisas nesse âmbito, suas
implicações clínicas, assim como apontar a relevância do tema para
investigações no Brasil.
Conceitos espiritualidade e religião

Atualmente, observa-se na literatura psicológica ênfase crescente do tema


espiritualidade (Crossley e Salter, 2005). Um estudo recente mostrou que
os principais domínios discutidos em psicoterapia de indivíduos
americanos incluíram o trabalho, a família, os amigos e a sexualidade. A
religião e a espiritualidade foram consideradas temas de igual importância
e os clientes observaram os terapeutas abertos para discussão desses
domínios (Miovic et al.; 2006). Contudo, nem todas as abordagens
encontraram um ajuste do tema em suas intervenções terapêuticas. O
método qualitativo com entrevistas semi-estruturadas foi utilizado para
investigar como psicológicos clínicos compreendem e abordam a
espiritualidade durante a psicoterapia. Os psicólogos estudados
consideraram a espiritualidade um tema potencialmente provedor do
encontro de equilíbrio e harmonia dos clientes. Contudo, a diversidade de
conceitos acerca da espiritualidade foi observada como um aspecto crucial
da dificuldade para abordar o tema na psicoterapia. O estudo pontuou a
importância de tornar os conceitos religião e espiritualidade mais coerentes
e acessíveis, facilitando o diálogo profissional no contexto terapêutico
(Miovic et al.; 2006; Crossley e Salter, 2005). Portanto, adotamos aqui as
definições de Koenig (2001), que conceitua religião como um sistema
organizado de crenças, práticas, rituais e símbolos projetados para auxiliar
a proximidade do indivíduo com o sagrado e/ ou transcendente, e
espiritualidade como uma busca pessoal de respostas sobre o significado da
vida e o relacionamento com o sagrado e/ ou transcendente.

Psicoterapia, suas bases e validação

As contínuas reflexões da humanidade sobre si mesma e a vida, sobre as


emoções, o porquê da existência, do nascimento e da morte deram origem à
filosofia, reconhecido berço da psicologia. As raízes da psicologia
remontam à Grécia Antiga, quando o filósofo Aristóteles (384-322 a.C.)
produziu o escrito Acerca da alma, citado muitas vezes como o primeiro
manual de psicologia (Aristotle, 1956). O termo psicologia, no qual reside
a raiz etimológica psiché (alma) mais o sufixo logos (razão, estudo), surgiu
no final do século XVI com Rodolfo Goclenio e a publicação
psychologhia, hoc est de hominis perfectione, animo et in primis ortu eius,
commentationes ad disputationes. A resposta original da psicologia foi
estudar e compreender o espírito – do latin spiritus -, que significa
literalmente respiração. Os limitados métodos científicos dos séculos
passados favoreceram o distanciamento da psicologia em relação ao estudo
do “não palpável”, enquanto a medicina desenvolvia métodos para
investigações do corpo (do latim corpus: parte essencial) (Finger, 1994).
Com o objetivo de tratar, remover ou modificar sintomas de natureza
emocional e promover o crescimento e o desenvolvimento da
personalidade, surgiram, em meados do século XIX, as psicoterapias no
Ocidente. Estas variam em relação às escolas filosóficas, às perspectivas
epistemológicas e às teorias e aos métodos que utilizam como orientação de
suas intervenções práticas. A publicação do artigo “Some implicit common
factors in diverse methods of psychotherapy”, de Rosenzweig (1936), foi
um marco original da discussão sobre diferenças, similaridades e eficácia
das psicoterapias. O achado geral de pouca ou nenhuma diferença entre as
principais escolas da psicoterapia em termos de efetividade global foi
previsto nesse artigo publicado há 70 anos (Samstag, 2002, p. 58) e a
discussão entre por Goldfried (1999) trouxe novamente o tema à tona.
Atualmente, as áreas de concordância entre as abordagens psicoterápicas
continuam mais expressivas que as diferenças, sobressaindo em especial
quatro aspectos: a similaridade dos objetivos: a relação terapeuta-cliente
tem papel central nos processos; o cliente responsabiliza-se pelas escolhas;
e a promoção da compreensão do “eu” pelo cliente (Duncan, 2002). De
fato, Luborsky et al. (2002), a partir do exame de 17 metanálises de estudos
comparativos de diversas modalidades de psicoterapias, encontraram
diferenças não significativas de resultados. Os autores reconhecem que
“resultados não significativos não indicam que os tratamentos comparados
têm os mesmos efeitos para todos os pacientes”. Por outro lado, Bohart
(2000) postulou que o cliente deve ser visto como o fator comum mais
importante na psicologia, trazendo o conceito de “resiliência” – capacidade
de atravessar dificuldades e voltar à qualidade satisfatória de vida – para
argumentar que os clientes, e não os terapeutas são os curadores. Estudos
anteriores sobre resiliência concluíram que o desenvolvimento psicológico
humano é altamente polido e autocorretivo (Prochaska et al., 1992.; Masten
et al., 1998). Os tipos de assistência que os terapeutas provêem consistem
de processos humanos de autocura que ocorrem naturalmente, talvez de
uma forma mais refinada e sistemática (Neno, 2005). Portanto, a
psicoterapia deve voltar-se para os clientes e respectivos sistemas de
crenças, no sentido de potencializar suas capacidades, uma vez que a
terapia funciona até onde estes aceitam participar e as condições de
aprendizagem. Alem disso, é fundamental que a psicoterapia trabalhe para
desenvolver modelos colaborativos, baseados na relação, que enfatizem a
mobilização da esperança e do otimismo, o envolvimento ativo do cliente e
a ajuda para que este mobilize suas inteligências intrínsecas para encontrar
soluções (Bohart, 2000, p. 145). Nesse sentido, é razoável postular que a
religiosidade e a espiritualidade devem ser consideradas pelos terapeutas
em suas abordagens, e mesmo estratégias psicoterápicas que valorizem tais
sistemas de crenças devem ser formuladas e investigadas quanto à eficácia
do tratamento.
A mais recente geração dos estudos sobre eficácia da psicoterapia foi
influenciada por políticas de financiamento dirigidas pelo National Institute
of Mental Health, quando o modelo médico, consolidado nos estudos
farmacológicos, passa a ser prescrito na avaliação das psicoterapias
(Goldfried e Wolf, 1998, p. 144). As novidades metodológicas incluíram:
a) uso do DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) na definição
dos problemas e das medidas de resultados; b) seleção de pacientes que se
adaptem estritamente a um diagnóstico; c) distribuição randômica dos
participantes entre os grupos; d) refinamento das diretrizes para intervenção
(manuais detalhados); e) treinamento dos terapeutas para seguimento dos
manuais; e f) criação de mecanismos de verificação de correspondência
entre desempenho de terapeutas e manuais prescritos. Seligman (1995)
também chama a atenção à importância de avaliar aspectos intitulados
como não específicos, tais como: traços de personalidade do terapeuta que
podem sensibilizar o estabelecimento do rapport – aliança terapêutica -, a
aderência e a confiança do cliente em relação ao profissional e ao
respectivo tratamento. Assim, as psicoterapias baseadas em evidência
requerem padronização em manual e eficácia encontrada em pelo menos
dois estudos clínicos randomizados com amostras significativas de
pacientes bem caracterizados conforme DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994) e grupos controles criteriosamente escolhidos – lista de
espera, placebo, medicamento, outras intervenções já estabelecidas
(Weissman et al., 2006). Os conceitos de validades interna (confiança com
que se pode atribuir as mudanças observadas às manipulações do
tratamento) e externa (a evidência do quanto um tratamento funciona na
prática clínica real) foram também propostos para o estudo da eficácia das
psicoterapias (Chambless e Ollendick, 2001). Contudo, apesar de algumas
abordagens direcionadas a transtornos específicos terem validação empírica
(Chambless et al., 1998), Weissman et al. (2006) observaram que poucas
psicoterapias baseadas em evidências são ensinadas em programas de
psicologia e psiquiatria creditados pelo governo americano. Ainda que a
considerável distância entre os estudos controlados e as práticas clínicas
atuais prevaleça, enfatizamos que as propostas psicoterápicas na área da
religiosidade e da espiritualidade, assim como em outras áreas, sejam
padronizadas e testadas em ensaios clínicos. O investimento nesse sentido
está alinhado ao atendimento ético dos indivíduos que buscam psicoterapia.

Ética, psicoterapia e religiosidade

Deve o médico / psicólogo discutir temas espirituais com seus clientes?


Quais são os limites entre o médico / psicólogo e o cliente que consideram
temas religiosos e espirituais? Quais são os limites profissionais entre o
médico / psicólogo e o capelão / orientador espiritual? Essas são algumas
das perguntas que norteiam discussões éticas recentes sobre o tema (Post et
al., 2000). A inclusão da categoria “problemas religiosos ou espirituais”
como uma categoria diagnóstica inserida no DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994) reconhece que os temas religiosos e
espirituais podem ser o foco da consulta e do tratamento psiquiátrico /
psicológico (Lukoff et al., 1995). Alguns educadores recomendam que os
médicos perguntem rotineiramente sobre a espiritualidade e a religião a
conduzirem a história médica de seus pacientes (Ehman et al., 1999).
Entretanto, integrar dimensões espirituais e religiosas de vidas dos clientes
durante a psicoterapia requer profissionalismo ético, alta qualidade de
conhecimento e habilidades para alinhar as informações coletadas sobre as
crenças e valores ao beneficio do processo terapêutico. Alguns achados
empíricos mostram que os clientes adotam (são convertidos) os valores dos
psicoterapeutas (especialmente valores morais, religiosos e políticos),
revelando sérios problemas éticos, tais como: redução da liberdade do
cliente, violação do contrato terapêutico, falta de competência do terapeuta
e perda da neutralidade do terapeuta (Tjelveit, 1986). A Associação
Psiquiátrica Americana produziu um guia que incita os terapeutas a
compreender e manter respeito empático para abordar as crenças religiosas
dos pacientes (Giglio, 1993), reforçando que o treinamento adequado do
terapeuta, a compatibilidade terapeuta-cliente, a atenção à pessoa, e não
apenas à doença, e a busca da compreensão empática podem reduzir a
ocorrência da conversão de valores e minimizar os problemas éticos
associados (Tjelveit, 1986; Giglio, 1993; Post et al., 2000). Lomax et al.
(2002) avaliaram psicólogos que buscam integrar psicoterapia e religião ou
psicoterapia e espiritualidade, e consideram que a primeira seja dificultosa,
enquanto a integração da psicoterapia não religiosa com a espiritualidade é
possível e confere bons resultados. Os autores apontam que algumas
observações éticas merecem atenção, tais como: habilidade de inquirir
sobre a vida religiosa e espiritual dos pacientes é um elemento importante
da competência psicoterapêutica; a informação sobre as vidas religiosas e
espirituais dos pacientes revela frequentemente dados extremamente
importantes para superação de suas dificuldades; o processo do inquérito
ide faltas éticas quando o terapeuta exagera suas convicções pessoais
abandonando o principio da neutralidade.
A confiança depositada no terapeuta desempenha um papel central na
efetividade do tratamento, ou seja, clientes que estabelecem uma relação de
empatia e confiança com seus psicólogos / médicos e beneficiam mais que
outros que não a estabeleçam. Tal confiança não pode ser negada pelos
profissionais, mas sim cuidada eticamente (Peres et al., 2007a). A
Associação Psiquiátrica Americana (The American Psychiatric
Association, 2006) recomenda alguns procedimentos para psicoterapeutas
ao abordarem os temas espiritualidade e religiosidade: identificar as
variáveis religiosas e espirituais são características clínicas relevantes às
queixas e aos sintomas apresentados; pesquisar o papel da religião e da
espiritualidade no sistema de crenças; identificar se idealizações religiosas
e representações de Deus são relevantes e abordar clinicamente essa
idealização; demonstrar o uso de recursos religiosos e espirituais no
tratamento psicológico; utilizar procedimento de entrevista para acessar o
histórico e envolvimento com religião e espiritualidade; treinar
intervenções apropriadas e assuntos religiosos e espirituais e atualizar a
respeito da ética sobre temas religiosos e espirituais na pratica clínica.
Os psicoterapeutas devem estar confortáveis com clientes que levantam
questões existenciais e espirituais (Shaw et al., 2005; Peres et al., 2007).
Explorar crenças religiosas e espirituais pode ser útil no processo
psicoterápico (Sparr e Ferguesson, 2000), é uma necessidade terapêutica e
um dever ético respeitar essas opiniões, devendo haver empatia, assim
como continência em relação à realidade que o cliente traz, ainda que os
terapeutas não compartilhem das mesmas crenças religiosas (Shafranske,
1996).

Crenças, subjetividade e percepção

A maioria das abordagens psicoterápicas articula percepção, memória e


sistemas de crenças dos indivíduos durante o processo terapêutico (Peres et
al., 2005b). a neurociência tem revelado que o mundo percebido por cada
indivíduo não é uma reflexão exata do mundo físico e aspectos e
características essenciais do mundo percebido não estão, de fato, presentes
no mundo físico (Ramachandram e Gregory, 1991). Estudos realizados
pequenos o nível de informações que o cérebro assimila enquanto
observamos o mundo, em relação à abundância de informações por ele
fornecidas. As discussões desses achados apontam que a riqueza da
experiência individual é imensamente subjetiva. Os comportamentos
cotidianos dependem pouco do que se enxerga e muito do trabalho de
projeção treinada (Ramachandran e Gregory, 1991; Yarrow et al., 2001).
Qualidades da percepção, valências emocionais e interpretações relativas
aos eventos experimentados não têm uma contraparte única corespondente
aos eventos físicos. Isto é, a percepção de mundo está sujeita às crenças do
indivíduo e a seu histórico de vida, afetando a sensibilidade para estímulos
específicos, os critérios de escolha e o limiar de observação (Metzger,
1974). Além disso, experiências subjetivas alteram o arranjo sináptico na
rede neural (Kandel et al., 2000, p. 34) e os perceptos constituídos por
experiências objetivas e subjetivas podem determinar o estímulo ao qual o
indivíduo vai reagir (Metzger, 1974). Um exemplo do importante impacto
da subjetividade no sofrimento psicológico é demonstrado no estudo de
Creamer et al. 2005). Conforme os critérios do DSM-IV, a definição de
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) inclui componentes objetivos
(A1) e subjetivos (A2) American Psychiatric Association, 1994). Os
autores estudaram a prevalência do critério A2 e sua associação com
memórias traumáticas e a psicologia seguida a eventos traumáticos em
6.104 adultos. A maioria dos indivíduos (76%) preencheu o critério A2,
com maior prevalência em mulheres (81%) que em homens (69%). Apenas
3% dos indivíduos que não preencheram o critério A2 apresentaram
memórias traumáticas persistentes. Os autores sugerem que o alguns
mediador decisivo da psicopatologia seguida ao trauma. O estudo reforça a
importância de o tratamento psicoterápico abranger os diálogos internos
subjetivos e respectivos sistemas de crenças (Peres et al., 2005a).
Outros achados da neurociência sugerem que o imaginário tenha um valor
neurofisiológico parecido com o que desempenhamos em comportamentos
objetivos (Williamson et al., 2001). Entre outros estudos, Kraemer et al.
(2005) revelaram que a condição imaginária de audição e visualização
obedeceu a reciprocidades neurais similares à condição real de ouvir e
visualizar os mesmos eventos. Técnicas de visualização ativa têm sido
empregadas em psicoterapias com resultados satisfatórios, ainda que o
tratamento não seja eficiente para todos os pacientes (Menzies e Taylor,
2004). Em proveito da natureza subjetiva da percepção humana, a
habilidade de reconstrução emocional e reinterpretação a eventos dolorosos
podem ser também utilizadas com eficácia na psicoterapia (Peres et al.,
2005b). Desenhos experimentais poderão testar se a religiosidade e a
espiritualidade podem compor um enquadre cognitivo – imaginário –
provedor de amparo para superação de dificuldades psicológicas.

Religião, saúde e bem-estar espiritual

Alguns pesquisadores propuseram que a religião originou-se como uma


maneira de tratar a morte (Malinowski, 1954). As primeiras discussões
sobre religião no âmbito da psicologia foram trazidas por Freud, que a
considerou como remédio ilusório contra o desamparo. A crença na vida
após a morte estaria embasada no medo da morte, análogo ao medo da
castração, e a situação à qual o ego estaria reagindo é a de ser abandonado
(Freud, 1980, p. 153). Atualmente, a experiência religiosa deixou de ser
considerada fonte de patologia e, em certas circunstâncias, passou a ser
reconhecida como provedora do re-equilíbrioe saúde da personalidade
(Levin, 1996; Koenig, 2001). As teorias sociológicas atuais vêem a crença
na vida após a morte como um componente central de muitos sistemas
religiosos, fornecendo significado à vida atual com a continuidade na
seguinte (Stark e Baindridge, 1996). De fato, a existência da vida depois da
morte é uma crença presente na maioria das religiões mais abrangentes
(Obayashi, 1992). Considerando os dados demográficos sobre religião, is
de três quartos dos americanos acreditam na vida após a morte (Greeley e
Hout, 1999; Klenow e Bolin, 1989-1990) a aproximadamente 92% dos
brasileiros apresentam a mesma crença, uma vez que apenas 7,3% da
população não tem religião (IBGE, 2000). Apesar de tal crença ser
difundida, pouca pesquisa sobre esse tópico tem aparecido na literatura
psicológica e psiquiátrica (Exline, 2002), e a maioria das pesquisas
existentes examinou os efeitos da crença na vida após a morte em relação
ao meio da morte (Alvarado et al., 1995; Templer, 1972; Templer e
Dotson, 1970). Alguns estudos não conclusivos sugerem indícios da
continuidade da vida após a morte (Stevenson, 1983; Stevenson e
Samararatne, 1988; van Lommel et al., 2001), e ainda que a pergunta
permaneça não respondida pela ciência, a crença na vida após a morte de
uma amostra nacional de 1.403 americanos esteve relacionada com menor
severidade de seis conjuntos de sintomas (ansiedade, depressão,
compulsão, paranoia, fobia e somatização). O estudo mostrou que tal
crença também influencia positivamente a qualidade de vida (Flannelly et
al., 2006).
O bem-estar espiritual é uma dimensão do estado de saúde, junto às
dimensões corporais, psíquicas e sociais (World Health Organization,
1998). Por considerar as experiências místicas e mediativas como
processos mensuráveis e qualificáveis, com base nas evidências
acumuladas na literatura e na prática médica, a Organização Mundial da
Saúde, por meio do grupo de Qualidade de Vida, incluiu em seu
instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida o domínio
Religiosidade, Espiritualidade e Crenças Pessoais com 100 itens. Esse
instrumento colaborou com outros estudos que identificaram correlações
importantes ao conhecimento dos profissionais da saúde. Myers (2000)
investigou a relação entre o estado de felicidade e a prática religiosa em 34
mil participantes e evidenciou uma correlação positiva entre essas
variáveis. Mueller et al. (2001) revisou estudos publicados e metanálises
que examinavam a associação entre envolvimento religioso /
espiritualidade e saúde física, mental e qualidade de vida. A maioria dos
estudos mostrou que envolvimento religioso e espiritualidade estão
associados com melhores índices de saúde, incluindo maior longevidade,
habilidades de manejo e qualidade de vida, assim como menor ansiedade,
depressão e suicídio. Uma metanálise recente de 49 estudos que envolveu
total de 13.512 sujeitos investigou a associação entre o manejo religioso e o
ajuste psicológico (Ano e Vasconcelles, 2005). O manejo religioso positivo
teve uma relação positiva moderada (r = 0,33) com ajuste psicológico
positivo e uma correlação inversa modesta (r = 0,12) com ajuste
psicológico negativo, enquanto o manejo religioso negativo mostrou
correlação positiva (r = 022) com ajuste psicológico negativo. A maioria
dos estudos que investigou a relação entre a religiosidade / espiritualidade
e a saúde mental revelou que níveis mais elevados da participação religiosa
estão associados com maior bem-estar e saúde mental (Moreira-Almeida et
al., 2006).

Trauma, desamparo e esperança

Desamparo é uma palavra usada frequentemente pelos indivíduos


traumatizados com TEPT quando procuram expressar seus estados
emocionais (Scher e Resick, 2005). Estudos sugerem que aumento da
esperança e a diminuição do desespero e do desamparo podem ser fatores
importantes para uma melhor saúde e longevidade (Kubzansky et al., 2001,
PP. 913-914). Quando as pessoas se traumatizam, frequentemente
procuram novos sentidos e significados em suas vidas (Peres et al., 2007a).
Um fator decisivo ao desenvolvimento de uma resposta resiliente relaciona-
se com a maioria que os indivíduos percebem e processam a experiência
(Peres e Nasello, 2005). As pessoas que desenvolvem interpretações de
como lidar e tentar modificar positivamente o presente podem superar
traumas mais facilmente (Bonanno, 2004). As crenças e as práticas
espirituais e religiosas baseiam-se fortemente em buscas pessoais para
compreender o significado da vida, o relacionamento com o sagrado e o
transcendente (Moreira-Almeida e Koenig, 2006). As práticas religiosas
podem ser influência importante em como as pessoas interpretam eventos
traumáticos e lidam com eles, promovendo percepções resilientes e
comportamentos como a aprendizagem positiva da experiência, o amparo
para superação da dor psicológica e a autoconfiança em lidar com as
adversidades. Um estudo que avaliou as possíveis correlações entre religião
e trauma psicológico envolveu 1.385 veteranos de guerra com TEPT em
tratamento. As experiências de testemunhar e não conseguir impedir as
mortes de soldados companheiros enfraqueceram a fé religiosa, observada
como um preditor significativo de uso mais extensivo dos serviços de saúde
mental. Curiosamente, a severidade de sintomas do TEPT e as dificuldades
no relacionamento interpessoal não foram preditores do uso continuado dos
mesmos serviços, tais como a fé enfraquecida. Os autores levantaram a
possibilidade de que a motivação preliminar dos veteranos para procurar
tratamento continuamente pode ser a busca de significados e finalidades de
suas experiências traumáticas. Isto sugere que abordar a espiritualidade
pode ser mais central ao tratamento do TEPT do que se tem pensado
(Fontana e Rosenheck, 2004). Em outra revisão de 11 estudos empíricos
sobre as associações entre religião, espiritualidade e traumas psicológicos,
Shaw et al. (2005) mostraram três achados principais: a religião e a
espiritualidade são geralmente, embora não sempre, benéficas ao
tratamento pós-trauma; as experiências traumáticas podem conduzir ao
aprofundamento da religiosidade ou da espiritualidade; e o manejo
religioso positivo, a abertura religiosa, a prontidão para seca estiveram
associados com a superação psicológica pós-trauma. Pargament et al.
(2004) propõem que o manejo religioso pode ter algo especial a oferecer.
“Pode equipar excepcionalmente indivíduos para responderem às situações
em que vêem face a face com os limites do poder e do controle humanos
quando confrontados com suas vulnerabilidades”. Os autores ainda referem
que as crenças e as práticas religiosas podem reduzir a perda de controle e
o desamparo, fornecendo uma estrutura cognitiva que possa diminuir o
sofrer e desenvolver a finalidade e significado em face ao trauma.
São múltiplos e, às vezes, inesperados os caminhos à resiliência
(Bonanno, 2004). Uma vez que o desamparo é um fator de risco ao TEPT,
assim como a vulnerabilidade e a desesperança elevadas (Scher e Resick,
2005), é possível que o sentido de amparo, suporte e esperança possam, ale
de ajudar a recuperação, proteger os indivíduos expostos aos eventos
traumáticos (Peres et al., 2007a). Suportando essa hipótese, alguns estudos
revelaram que a religiosidade pode ter efeito preventivo dos transtornos
mentais e funcionar como um fator positivo para o manejo de situações
estressoras (Grymala-Moscynka e Beit-Hallahmi, 1996; Mallony e Spilka,
1991; Martins, 2000).

Neuroimagem da religiosidade e estados alterados de


consciência

James (1890) foi um dos primeiros psicólogos que chamou a atenção


sobre os outros estados de consciência diferentes do estado de vigília.
Metzner (1995) define estado alterado de consciência (AEC) como uma
mudança temporária no pensamento, no sentimento e na percepção, m
relação ao estado de consciência ordinário, e que tem início, duração e fim.
Para Weil (1995), a percepção da realidade se dá em função do estado de
consciência do indivíduo. Estados alterados de consciência induzidos pela
prece e meditação têm sido estudados com métodos de neuroimagem
funcional. Especialistas em meditação submetidos a estímulos dolorosos
durante a prática meditativa revelaram que não vivenciaram a dor tal como
em estado de vigília. Durante o AEC, observou-se predominância de
frequência alfa com picos máximos de 10 Hz nos lobos occipital, parietal e
nas regiões temporais, sugerindo estado de relaxamento profundo sem
caracterização do sono. Convergindo com achados anteriores sobre a
representação da percepção sensorial / emocional da dor (Rainville et al,
2002), o estado meditativo revelou significativa diminuição da atividade no
tálamo, no córtex cingulando quando comparado com estado não
meditativo. Uma vez que a dor é uma experiência sensorial e emocional
complexa, esse, entre outros estudos com métodos eletrofisiológicos e de
neuroimagem, esclareceu que estados alterados de consciência podem gerar
mudanças na atividade dos circuitos relacionados à percepção da dor
(Kakigi et al., 2005; Rainville et al., 2002). Mudanças no fluxo sanguíneo
cerebral foram também observadas durante as preces (verbais repetitivas)
de freiras franciscanas. Em comparação à linha de base, o EAC decorrente
das preces mostrou atividade aumentada no córtex pré-frontal, nos lobos
parietais inferiores e frontais (Newberg et al., 2003). Achados similares
foram observados por Azari et al. (2001), que estudaram as reciprocidades
neurais da experiência religiosa investigada como um fenômeno de
atribuição cognitiva. Durante a recitação religiosa, observou-se aumento da
atividade do circuito frontoparietal, composto dos córtex parietal frontal e
medial pré-frontal e dorsolateral. Estudos prévios indicam que essas áreas
são subjacentes à sustentação reflexiva do pensamento e os autores
discutem que a experiência religiosa pode ser um processo cognitivo e não
apenas uma vivência emocional imediata. Lans (1996) confirmou que a
religiosidade pode ser uma fonte rica para encontrar propósitos de vida,
assim como para formular orientações cognitivas para avaliações e geração
de comportamentos diante de situações vitais ou traumáticas. A evocação
espontânea ou voluntária de memórias traumáticas ocorre em EAC com
expressiva manifestação sensorial e emocional (Peres et al., 2005b).
Indivíduos traumatizados submetidos à terapia de exposição e
reestruturação cognitiva construíram narrativas ao evento traumático e,
atenuaram as respostas emocionais mediadas pela maior atividade do
córtex pré-frontal, do hipocampo esquerdo e parietais nos exames de
neuroimagem pós-psicoterapia (Peres et al., 2007b).
Tart (1990) e Metzner (1995) estudaram os EACs e seu uso em
psicoterapia, revelando que as experiências durante tais estados podem
influenciar mudanças de comportamento. Diversos autores demonstram
que a utilização o EAC para a percepção de imagens mentais pode ser uma
ferramenta efetiva na formação de novos padrões de pensamento,
sentimento e comportamento (Krasprow e Scotton, 1999). Diferentes
estados de consciência podem promover novas percepções a respeito de um
mesmo fenômeno e, consequentemente, novos estados emocionais
favoráveis a superação de dificuldades e sofrimentos no âmbito psicológico
(Dietrich, 2003). Teoricamente, práticas religiosas / espirituais subjetivas,
como preces, contemplações e meditações, podem alterar o estado de
consciência, influenciando a mudança da percepção de um evento que
desencadeie sofrimento. Mesmo que a hipótese seja conhecida por
promover EAC com objetivos terapêuticos (Eslinger, 2000), o estudo e a
aplicação dos EACs talvez possam ser um dos caminhos para a integração
da espiritualidade e da religiosidade à psicoterapia, visando ao atendimento
das pessoas que valorizam, em seus sistemas de crença, essa instância
subjetiva. Como exemplo, a psicoterapia transpessoal aborda tópicos como
a importância da espiritualidade para reconquista da saúde e do bem-estar d
cliente, assim como a utilização dos EACs para promoção de relaxamentos
e visualizações com impacto terapêutico (Walach et al., 2005).

Psicoterapia, religiosidade e espiritualidade

O interesse no estudo do papel da religiosidade, espiritualidade e práticas


psicoterapêuticas em saúde se dá por diferentes razões socioeconômicas e
clínicas. Por exemplo, em culturas industrializadas como a americana, 96%
da população acredita em Deus ou em um espírito universal, 75% reza
regularmente, 42% frequenta serviços religiosos regularmente, 67% é
membro de algum corpo religioso local, 67% afirma que a religião é muito
importante em suas vidas e 63% acredita que seus médicos deveriam falar
com seus pacientes sobre sua fé espiritual (Gallup, 1995). Além disso,
observam-se grande consumo de literatura “espiritual” e crescente
expansão na busca do sagrado e temas afins. Assim, iniciativas que
convergem a religiosidade e a espiritualidade à psicoterapia têm avançado
nos últimos 25 anos. Como exemplo, a psicoterapia religiosa procura
reconhecer e utilizar as crenças religiosas dos clientes em seus tratamentos
para reduzir sintomas e dificuldades do âmbito da saúde mental (Berry,
2002). Emmons e Paloutzian (2003) revisaram o desenvolvimento empírico
e conceitual dessa abordagem com ênfase nos fundamentos cognitivos e
afetivos da experiência religiosa dentro da psicologia social e da
personalidade e observaram que as bases desse desenvolvimento devem-se
ao fato de a religião e a espiritualidade serem processos importantes da
experiência humana. Porém, ainda que a espiritualidade e a religiosidade
sejam importantes e, às vezes, fundamentais à vida humana, Shultz-Ross e
Gutheil (1997) discutem que a dificuldade de integrar esse tema à
psicoterapia reside em alguns fatores, tais como: a orientação tradicional de
escolas psicoterápicas de que a espiritualidade está fora da esfera da
investigação e de conhecimento, a ausência de programas de supervisão e
treinamento e o desconforto com os temas espirituais e religiosos por parte
dos educadores e profissionais. Contudo, a despeito da abordagem
psicoterápica empregada, as pessoas que professam uma fé beneficiam-se
dos resultados na psicoterapia (Muller, 2004).
A prática do aconselhamento pastoral, embora não incorporada às
atividades dos profissionais de saúde, vem atraindo um crescente interesse
por parte dos psicólogos (Young e Griffth, 1989). Estudos confirmam que o
aconselhamento pastoral ou religioso pode resultar altos escores de bem-
estar, reabilitação e redução do impacto de eventos estressores (LeFavi e
Wessels, 2003; Josephson, 2004). Um estudo avaliou o papel do apoio
social e psicológico que lideres religiosos oferecem a seus fiéis e mostrou
que tal apoio a pessoas motivadas em recebê-lo foi efetivo para o bem-estar
pessoal, a resolução de conflitos e a redução de sintomas (Poon et al.,
2003).
Propst et al. (1992) investigaram a abordagem cognitivo-comportamental
padrão e a cognitivo e a cognitivo-comportamental religiosa aplicada a
pacientes com depressão por terapeutas religiosos e não religiosos e
compararam as respectivas intervenções com grupo controle em lista de
espera. A melhora dos indivíduos submetidos à psicoterapia foi observada
igualmente nas condições terapêuticas utilizadas e os terapeutas não
religiosos obtiveram resultados superiores aos terapeutas religiosos
enquanto aplicavam abordagem cognitivo-comportamental e religiosa.
Uma metanálise de cinco estudos que comparou a eficácia de abordagens
de aconselhamento-padrão e abordagens de aconselhamento adaptadas à
religião também não encontrou prova de superioridade de uma abordagem
em relação à outra. Os achados sugerem que a possibilidade de usar uma
abordagem religiosa com clientes religiosos é provavelmente mais uma
questão da preferência do cliente que uma questão de eficácia diferencial
(McCullough, 1999). A despeito de a psicoterapia religiosa ser tão eficaz
quanto o tratamento-padrão (Berry, 2002), a psicoterapia com orientação
religiosa em grupos étnicos com fortes características culturais religiosas
mostrou melhora mais rápida inicial em três meses comparada à
psicoterapia sem orientação religiosa (Azhar e Varma, 1995). Convergindo
com esses achados, em estudo com pacientes ansiosos e depressivos,
Razzali et al. (1998) observaram que aqueles submetidos à psicoterapia
sociocultural e religiosa melhoraram dos sintomas mais rapidamente nas
primeiras semanas que o grupo controle com tratamento-padrão. Porém, os
resultados não se diferenciaram aos seis meses. Os autores destacam a
importância de a psicoterapia religiosa precipitar a redução dos sintomas
nos primeiros meses de tratamento. A terapia cognitivo-comportamental
adaptada para abordar a espiritualidade (spiritually augmented cognitive
behavioural therapy) mostrou que o uso da meditação promoveu benefícios
significativos no tratamento da desesperança e do desespero (D‟Souza e
Rodrigo, 2004). Uma revisão dos artigos sobre a eficácia da terapia
cognitivo-espiritual modificada (spiritually modified cognitive therapy)
aponta, segundo critérios da Associação Psiquiátrica Americana, que essa
modalidade tem validade empírica apenas no tratamento de depressão
(Hodge, 2006). Propostas de terapias de grupo e terapia familiar que
inserem temas espirituais e religiosos também têm sido pesquisadas
(Jacques, 1998; Patterson et al., 2000), assim como programas de
psicoeducacionais semi-estruturados em que o paciente discute sobre
recursos religiosos, espiritualidade, perdão e esperança (Phillips et al.,
2002). A maioria dos grupos considerou que uma vida espiritual é relevante
para a compreensão dos problemas pessoais e preferiu um terapeuta que se
sentisse confortável em discutir esses tópicos.
Perspectiva de novas diretrizes e investigações

As religiões advogam, em geral, o perdão e a absolvição, frequentemente


uteis na resolução de conflitos. Os efeitos negativos da religião estão no
exercício para manter a conformidade e a promoção de um controle
externo. Por outro lado, os profissionais de saúde mental trabalham com o
autodesenvolvimento livre e sensibilizam seus clientes quanto à
competência necessária para mudar e dirigir as próprias vidas (Carone e
Barone, 2001).
Neste artigo, observamos que vários estudos internacionais contemplaram
o tema espiritualidade / religiosidade e psicoterapia, demonstrando
pertinência dessa interface com bons resultados terapêuticos. O Brasil
possui um potencial religioso sincrético expressivo e alta prevalência de
praticantes de religiosidade / espiritualidade – apenas 7,3% não têm
religião (IBGE, 2000). Dada a escassez de abordagens e psicoterapeutas
brasileiros que contemplem esses indivíduos e seus respectivos sistemas de
crenças, consideramos que abordagens coerentes e ensaios clínicos
rendomizados devem ser elaborados e conduzidos endereçando as
necessidades de grande parte da população.
Faz-se necessário o reconhecimento da espiritualidade como componente
essencial da personalidade e da saúde por parte dos profissionais;
esclarecer os conceitos de religiosidade e espiritualidade com os
profissionais; incluir a espiritualidade como recurso de saúde na formação
dos novos profissionais; adaptar e validar escalas de espiritualidade /
religiosidade à realidade brasileira e treinamento específico para a área
clínica. Esforços para acrescentar ao currículo das escolas médicas e
psicológicas a discussão da religião e espiritualidade estão em andamento
(Graves et al., 2002). A discussão com os alunos sobre as diferenças de
conceitos, as pesquisas sobre o tema, a compreensão dos processos
saudáveis e nocivos do uso de práticas religiosas e espirituais contribuem
para melhor qualidade de atendimento às necessidades dos clientes,
diminuindo preconceito, informando e formando melhores profissionais.
De maneira similar à exploração de toda a dimensão pessoal da experiência
humana, a integração das dimensões espirituais e religiosas dos clientes em
seus tratamentos requer profissionalismo ético, alta qualidade de
conhecimento e habilidades para alinhar as informações coletadas sobre as
crenças e valores à eficácia terapêutica.
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