16 ee Frenectomia labial superior: variacao de técnica cirurgica. Upper labial frenectomy: variation of surgical technique. Data Recebimento 16/04/2001 Data Aceitagao 08/07/01 Edela Puricelli* RESUMO A autora apresenta modificacao da técnica de ARCHER para tratamento ciriirgico do freio ou frénulo labial superior hipertr6fico (FLS). Foram modificados os sftios de inciso, através do uso de pinga de Halstead reta e curva. Associando-se a fricgdo intra: septal por compressa de gaze na fenda mediana, possibilta-se a remocdo vestibulo-palatina dos residuos teciduais do freio, periésteo ¢ fibra transseptais. Se necessério, permite a osteotomia no mesmo ato cirirgico. Esta indicada como terapia coadjuvante nos tratamentos ortodénticos, pré-protéticos, periodontais e lébio-funcionais. A experiéncia relatada apresenta 18 anos de observa- gio e estabilidade dos resultados. PALAVRAS.CHAVE: Frenectomia; freio labial superior; eirurgia buco-maxilar. INTRODUGAO Denomina-se freio ou frénulo a refle- xo delgada de tecide mole que conecta uma estrutura mével a outra fixa, Com localizagao anatOmica definida e forma varidvel, atua na funcionalidade local © freio ou frénulo labial superior (FLS) & uma dobra de tecido mucoso q se inicia na face interna do labio, esten- dendo-se sobre a linha de jungfo dos ma- xilares. Contornande espaco interincisivo central, num trajeto transalveolar superficial, faz sua inser- ‘edo junto & papila palatina (Fig.03), Para GARTNER e SCHEIN (1991), elinicamen- te o FLS pode inserit-se no limite muco- gengival, estender-se até a gengiva inserida ou, finalmente, atravessar as papilas interdentais, Por isso, envolve-se diretamente com a mucosa alveolar, a jun- ‘eo muco-gengival e a gengiva inserida, A gengiva e a papila interdentais, por sua vez, relacionam-se indiretamente com 0 Em profundidade, coberto pelo mis- culo orbicular do lébio, encontramos os miisculos depressores do septo nasal, Es- tes originam-se na pore apical dos inci- sivos, fazendo suas insercbes na porgio cartilaginea do septo do nariz. Para MONT! (1942 apud CENTENO, 1968), numa vista frontal, o FLS pode ter uma forma retangular ou triangular. A base triangular poderd estar voltada para incisal ou apical, sendo esta altima a mais freqitente. SEWERIN (1971) demonstra que 0 FLS sofre anomalias na forma de nédulo, apéndice ou duplicacdes. 0 exame radiogrifico periapical, se- gundo POPOVICH, THOMPSON, MAIN (1977), poderé determinar quatro dife rentes tipos de sutura intermaxilar asso- ciadas clinicamente a seis diferentes for- mas do PLS. O espaco 6sseo intermaxilar - sulura mediana - relaciona-se com dife- rentes formas de convergéncia das cris- tas alveolares. Assim, as suturas poderao ser estreita ou larga, rasa ou profunda, em cristas 6sseas com forma de V, U ou W. Os freios, independentemente de sua sergio alta, média ou baixa, podem ser delgados ou volumosos, Na sua estrutura histolégica, o FLS & composto pelos tecidos epitelial, conjun- tivo, nervoso, vascular, adiposo e dife- rentes graus de tecido muscular esqueletal (ROSS, BROWN, HOUSTONG, 1990, GARTNER, SCHEIN, 1991; GALASSI, TOLEDO, SAMPAIO, 1994). Poderé ain da apresentar areas de caleificagio © ossificacdo associadas a altos indices de infiltrado inflamatério e tecido conjunti- reacional (SADEGHI, VAN SWOL, ESLAMI, 1984), Mesmo que ndo completamente escla- recido, o FLS mantém uma relagio dire- ta ou indireta com o ligamento transseptal, Para DEWEL (1966) e STUBLEY (1976), as fibras transseptais dos incisivos cen- trais superiores, ao contrério de outras reas dentadas, dirigem-se para o interi- or da sutura 6ssea mediana, formando um Angulo reto em relacdo ao seu trajeto nor- mal, Ainda segundo DEWEL (1966), 0 FLS pode ter sua insereio aprofundada nesta regio 0 tratamento cirtirgico do PLS tem indicagdes pré-protéticas (CENTENO, 1968: ARCHER, 1975), periodontais (SADEGHI, VAN SWOL, ESLAMI, 1984; GALASSI, TOLEDO, SAMPAIO, 1994), ortodénticas (CURRAN, 1950; DEWEL, 1966), estéticas JACOBS, 1932; MILLER Jr., 1985) e fonoaudioldgicas. Podem por isso obedecer a conceitos cirirgicos de reinsergdo ow remocao (CENTENO, 1968; ARCHER, 1975). Esta iltima po: dera estar associada a osteotomias interineisivas (CENTENO, 1968). Em 1932, JACOBS publicou duas téc- nicas cirirgicas para tratamento do FLS envolvendo ow ndo a insergto palatina do freio, FEDERSPIEL, em 1933 (apud CENTENO, 1968), recomenda uma in- cisio oval, envolvendo a zona de transi- ‘lo entre a mucosa mastigatéria © a de revestimento, O peridsteo, apés a incisto, sofria escariagdes por cletrocauterizacao. A crescente preocu- pacdo em remover 0 tecido hipertréfico no espago interdental foi relatada com as técnicas de L"HIRONDEL ARANOWICZ; MEAD, ambas publicadas em 1935 (apud CENTENO, 1968), Para MEAD (1935, apud CENTENO, 1968), se necessario, a exérese deveria estender-se até préxima a papila palatina, Ainda no mesmo ano, WASSMUND (apud * Doutora pela Universidade de Dusseldorf, Alemanha; Profa, Curso de Mestrado em Clinicas Odontoldgicas, Area de Concen- tragio em CTBMF e Area de Concentragdo em Patologia Bucal, FO-UFRGS; Chefe da Unidade de CTBME-Hospital de Clinicas de PA/HCPA-UFROS. R. Fac, Odontol, Porto Alegre, ». 42, nl, p. 16 - 20 jul. 200117 CENTENO, 1968)' propose 0 deslizamento do retalho muco-gengival vestibular pela téenica VY, possibilitan- do o desgaste no oss0 alveolar e cicatri- zac em segunda intencao. Em 1950, CURRAM, aparentemente evoluindo da a de MEAD (apud CENTENO, ), propae 6 pingamento do FLS junto a0 fundo de sulco. Com uma pinga de Halstead reta, procura diminuir 0 sangramento ¢ facilitar a retragao do I bio no transoperatério. 0 pincamento duplo foi proposto por ARCHER jé em 1956 (apud ARCHER, 1975). Duss pin: cas de Halstead retas,fixadas em direcao convergente para fundo de sulco, limi- tam 0 FLS junto & mucosa do libio e gengiva alveolar. Com a lamina de bistu- rin 11, as incisbes sfo praticadas na superficie externa das pingas, paralela- ‘mente ao longo eixo do pingar clufdas as incisdes, as duas pletamente li hipertrifico fixado entre si. A regido la- bial eldstica € suturada a pontos isolados. ‘Uma incisao em forma de V aprofunda-se no espaco interseptal, estendendo-se & papila palatina, Remove-se assim a por- io hipertrofica do FLS na sutura dssea. A regido alveolar fard uma cicatrizagio em segunda intengao guiada por tamponamento por gaze iodoformada, associada ou ndo a pasta de éxido de zin- co e eugenol Em 1985, MILLER Jr. propds uma frenectomia combinada com enxerto pedunculado, lateralmente posicionado para correco funcional ¢ estética das seqiielas cirdrgicas na frenectomia. 0 autor refere-se principalmente as perdas das papilas interdentarias. ‘A importancia da intervencio cirér- gica para tratamento da hipetrofia do FLS © suas conseqtiéncias pode ser entendida pelas diferentes publicagdes que ainda hoje se seguem. Técnicas como a de TUCKER em 1961, THOMA em 1969, LASCALA e MOUSSALII em 1973, EDWARDS em 1977 ¢ MARZOLA em 1997, apresentadas em diferentes publi cages, conseguem transmitirinterpreta- gies variadas nas indicacoes cirdrgicas, provavelmente conseqilentes da dificulda- de no diagnéstico e prognéstico. MATERIAL E METODO A variacao de nossa técnica cirargica proposta evolui da frenectomia apresen- tada por ARCHER em 1956 (apud ARCHER, 1975). Alem do instrumental bésico para cirurgia de tecidos moles deverdo ser pre- parados: uma pinca Halstead reta ¢ ou- tra curva; cabos de bisturi para liminas n° LL 15; uma foice periodontal ou um sindesmétomo; fio de sutura de poliglagtina 4-0 com agulha de 1,5; ci- mento cirirgico: compressa de gaze hi- dréfila com 8 dobras, 13 fios por em? nas dimensoes de 7,5 x 7,5. Desta compressa, cortada no sentido do seu longo exo, ob- temos uma tira com aproximadamente 30 ‘em de comprimento x 3 em de largura. Apés o preparo do campo operatério, aplica-se a anestesia local. Esta seré ter- minal infiltrativa envolvendo a area la- bial © @ estrutura alveolar vestibulo- palatina. Por pressio bidigital simétrica, realizada pelo assistente, 0 ldbio serd moderadamente tracionado para superi- ore para anterior. Tal manobra deve per- mitir boa visto da érea operada, identifi- cagao anatomica do FLS, mantendo libe- rada a respiragao nasal do paciente. ‘A pinga de Halstead reta seré fixada junto ao ventre labial na porg8o apical do freio. Seus mordentes avangam até 0 fundo de suleo. A pinga de Halstead cur- va sera fixada na poredo alveolar do freio. Os extremos dos seus mordentes to- cam-se reproduzindo um Angulo reto. Com o bisturi lamina n” 15, iniciamos a incisio superior deslizando sobre a su- perfieie interna da pinga reta até 0 fundo de sulco (Fig.01). 0 pincamento da regio labial mantém-se ativo, permitindo a hhemostasia e clevagio do labio. Para as incisdes seguintes seré usado um bisturi com Kimina n° 11. A pinca de Halstead curva é levemente elevada e rotada no sentido contra-lateral, ao lado da inciso (Fig.02). Iniciando de apical para cervical, com inclinagao vestibulo- palatina para a linha média, a lamina cortante desliza inclinada sobre a super- ficie éssea. Seu trajeto convergente bidimensional provoca uma incisdo de forma linear na sutura mediana entre as papilas gengivais, aleangando a gengiva palatina. Completadas as incisées dos dois lados da pinga de Halstead curva, esta é facilmente destacada, contendo a porct0 vestibular do FLS. Ainda com a lamina n® 11, realizamos uma incisto de forma triangular aquém ¢ com a base voltada para a papila palatina. Essa porcio de tecido é removida pelo efeito de curetagem ow raspagem obtida pela foice periodontal (“unha de gato”) ou sindesmétomo. Segue-se a retirada da pin- ga de Halstead reta. Ocorrendo compres- sto exagerada nos bordos da ferida, um leve reparo com corte de tesoura reta des- cartaré este tecido, permitindo uma sutu- ra com bordos vivos. A sutura a pontos isolados € entio aplicada na érea labial. Em seguida, introduz-se a tira de gaze na sutura intermaxilar (Fig.04). Com movimentos de vestibulo para palatino vice-versa, provoca-se um efeito de fr ao para eliminar os residuos teciduais do frei, periésteo c das fibras transseptais ali inseridas. A profundida- de de introdugao da tira de gaze sobrepassa os limites da gengiva livre, impedindo assim a laceragao das papilas gengivais, Estando indicada, a osteotomia alveolar devera ser realizada, Brocas esféricas de didmetro compativel com a Jargura ésseo-transversa fario 0 desgas- te paralelo ao longo eixo dentario. F in- dispensdvel lembrar que deverdo perma- necer os septos dsseos compat protegao pericementéria da raiz dos in- Cisivos e 0 nivel da papila interdental. ‘Ao contrério da incisao labial, esta rea faré uma cicatrizagio em segunda intengio. O tamponamento e protegao da ferida com cimento cirirgico, tanto vestic bular quanto palatino, seré mantido no maximo até 72 horas pos-operat6rias. Ap6s tal periodo, se nao removido, pode- 14 ser eliminado espontancamente. Jé a sutura na regio labial mantém-se, em média, até o oitavo dia pés-operatorio. A medicacao analgésica via oral poder ser a base de paracetamol. No paciente in- fantil a dosagem recomendada sera de Igota/kg de peso corporal, até o limite de 35 gotas por dose, podendo ser repetida 4 5 vezes por dia, com intervalos de 4 a 6 horas, nfo devendo ultrapassar 5 admi nistragdes nas 24 horas. 0 paciente adul to poderd receber 500 mg, 1 a2 compri- midos, 3 a 4 veres ao dia, nao excedendo © total de 8 comprimidos, em doses fracionadas, em um intervalo de 24 ho- ras; ou 750 mg, | comprimido, 3 a 4 vezes a0 dia, nfo excedendo o total de 5 com- primidos, em doses fracionadas, em um intervalo de 24 horas. Um periodo maxi mo de 48 horas pés-operatdrias seré sufi- ciente para controle da dor e conforto do paciente. Recomendamos associar nas FEDERSPIEL, M. N. Hipertrophied maxillary frenum. Dental Cosmos, v.75, p.831, 1933, ® L'HIRONDEL; ARANOWICZ. Remarques & propos de la résection chirurgi yugales. Rey Stomatol, v.37, p.436, 19: SWASSMUND, M. Lehrb der Prakt Je du frein gingivo-labial et des brides gingivo- jrurgie des Mundes und der Kiefer. Leipzig, 1941 Fac, Odontol, Porto Alegre, . 42, m1, p. 16 - 20 jul. 200118 ————— Discussio ‘A indicaedo da frenectomia labial su- perior no deve ser vista apenas como solucdo na correc dos diastemas interincisivos centrais durante 0 trata- mento ortoddntico. A presenga de um freio hipertréfico poder provocar alte- ragdes periodontais, dificuldades na adaptaedo de prétese dentaria, compro- isso das fungdes labiais e prejuizo esté- tico. Em nossa experiéncia, a virtual pos: sibilidade de seqicla estética junto as papilas gengivais tem sido apontada como a maior contra-indicagdo da remocao ci- riirgica do FLS No exame clinico, 0 aspecto anatémico do freio, seu volume, elasticidade, nivel de fixagdo gengival, extensao do diastema, hiperplasia inflamatéria, pre- senga de bolsa periodontal, idade do pa ciente e a imagem radiogréfica da sutura intermaxilar devem ser conjugados, Par- ticularizando, 0 diagnéstico do diastema interincisivo deve ser relacionado com a presenca de dentes supranumerérios, maus habitos bucais, maloclusio ¢ desproporcionalidade ésseo-dentaria, No pré-operatério, a imagem radiogréfica periapical # indispensivel icaco anatémica da regiao eguindo 0 conceito de POPOVICH, THOMPSON, MAIN (197), concluimos que: nas suturas profund: estreitas ou largas, hé insereo pak do FLS; cristas ésseas em forma de U ou W, previamente diagnosticadas, poderao indicar frenectomias associadas a osteotomias, Em nossa experiéncia, a identificagao anatomica da fenda éssea serve ainda para orientar a friceio com 2 gaze ‘A anestesia local terminal infiltrativa aplicada nos tecidos moles envolvidos na 4rea operada, por vestibular e palatino, é suficiente para esta intervencio, Prin: cipalmente na regio dsseo-alveolar, a qualidade infltrativa da solugao mantém excelente insensibilidade, associada a isquemia local. A concentragao volumétrica da solucao, mesmo que alte- re a anatomia local do FLS junto ao ven- tre labial, ndo impede 0 seu pincamento, A lamina de bisturin 15 6 a mais usa da nas cirurgias intrabucais, Permite uma incisio dniea e segura ao deslizar parale- Ia ao longo eixo da pinga de Halstead reta. Jaa lamina n°: 11, com uma ponta aguda e cortante, esta indicada para incisdes delicadas ¢ profundas e/ou excisionais. A inversdo do lado da incisio, con- aria a técnica de ARCHER (1975), man- tém o pingamento superior até a remogio completa do FLS. Com isso, favorece a hemostasia ¢ auxilia na sustentacio do labio, no que concordamos com CURRAN (1950) (Fig.02). Ao contrario de ARCHER (1975), na nossa experiéncia, esta compressto tecidual nao altera a es” trutura marginal da ferida a ponto de comprometer a cicatrizaao (Fig 05 e 06). Em média, o tempo de pingamento na érea nio ultrapassa a'15 minutos, Entretanto, se este tempo for maior, através de corte ‘com tesoura reta faz-se um reparo, des- cartando a margem de tal tecido e permi- tindo uma sutura com bordos vivos. 0 pingamento do labio superior e a incisto na face interna da pinga servem ainda para proteger a estrutura muscular na area. Mantém higida a insergo da mus- culatura abaixadora do septo nasal, im- pedindo a produgdo de seqielas na fun- 0 do nariz. A incisio na porgao inferior ow alveolar deveré deslizar bilateralmente © mais préximo da estrutura do FLS. Por isso, 0 uso da pinga curva, por sua forma convexa, ao mesmo tempo que fixa a es- trutura tecidual hipertréfiea, permite visualizar toda a érea de insereao do FLS (Fig.02). 0s moximentos contra-laterais facilitam a visibilidade e 0 acesso para a incisdo. A lamina de bisturi n’ 11 desliza convergentemente entre os dois lados do freio em direedo vestibulo-palatina, sem incisar as papilas interdentérias, evitan- do assim lesio do periodonto, eomo tam- bbém foi proposto por EDWARDS (1977) Nao indicamos como rotina suturar as papilas interdentais. A transfixagio da agulha e do fio de sutura podera ser cau sa de trauma ou isquemia com consequente 1. Como resultado, a se- qiela cicatricial exigitia correct cirir- ica com possiveis deslizamentos de reta- thos conforme proposto por MILLER Jr. (1985). Para ROSS, BROWN, HOUSTONG (1990); GARTNER e SCHEIN (1991), aproximadamente 35% dos freios hipertrficos apresentam fibras muscula- res esqueléticas, Independentemente da discutida presenga muscular no FLS, na pritica, a fricedo cirdrgica transalveolar com gaze favorece a eliminagd0 dos resi- duos teciduais do préprio freio, do peridsteo eligamento transseptal(Fig.08). Esta manobra ciriirgica permite ainda acompanhar visualmente a profundida- de ¢ o volume anteriormente preenchidos pelo FLS (Fig.04). Ao contrario de MILLER Jr., (1985) coneordamos com JACOBS (1932): o sucesso da remogio do FLS depende da remocao 0 mais comple- ta possivel de suas fibras (Fig.09). Igual mente, a friegio cirirgica transalveolar nido atinge ou compromete os tecidos cementirios perirradiculares dos incis R. Fac. Odontol, Porto Alegre, ». 42, mJ, p. 16 - 20 jul. 2001 vos centrais superiores. Acreditamos que © consequente processo de cicatrizagio, em segunda intenc2o, poderé alicercar a nova formaco destas fibras, tendendo & horizontalidade. A presenca de septos dsseos em forma de U ow W (POPOVICH, THOMPSON, MAIN ,1977) exige osteotomias progres: sivamente ampliadas, relacionadas com a extensio transversa dos mesmos. Neste tempo cirirgico, deve ser considerado 0 uuso de brocas esféricas de diametro com pativel com a dimensio transversal do septo dsseo, visando manter a integrida- de da estrutura que recobre a raiz dos incisivos centrais. Em nossa experiéncia, a associagdo do tratamento ortodéntico & indispensavel para o fechamento mecani- co desta fenda dssea. Nos casos do septo em forma de V, apés a remocao do tecido hipertréfico, sem osteotomia, poderé ha- ver fechamento espontanea provocado pela pressio dentéria e muscular local. Pelas suas miltiplas indicacdes, a freneetomia labial superior encontra u limite etario apenas inicial. Na presenga de diastema interincisivo, recomenda-se que a intervencao cirirgica seja realiza- da apés a erupeo dos incisivos laterais ou caninos (Fig.03). Quanto maior o sinal clinico, volume tecidual, aspecto ésseo e diastema presente, mais precoce a inter vencdo, respeitando a cronologia da erupacio dentiria acima mencionada. Especialmente na ortodontia, a recidiva do diastema pés-tratamento tem solicita: do esta intervencdo cirirgica, a qual pode ser aplicada preventivamente. Observa-se uma maior frequéncia de remocao do FLS em pacientes adultos por indlicagao de tratamento pré-protético ou periodontal. Mesmo em freios hipertréficos com relagto dento-6ssea favorecendo espacos interdentirios, ins- talando-se doenca periodontal, para ROSS, BROWN, HOUSTONG (1990), a frenectomia labial superior esta indicada como tratamento coadjuvante. CONCLUSOES As téenicas cirdrgicas para remogio do FLS contrapiem-se desde 0 seu inicio histérico, provavelmente por associarem- se A dificuldade de consenso para definir sua prépria patologia. Hoje, com uma cexperiéncia de 18 anos na aplicacio des- ta técnica, os resultados encorajam-nos a sua publicagto. Como vantagens podemos citar * desempenho técnico objetivo, répi- do ¢ econémico; * indicagao da técnica como coadju- vante nos tratamentos ortodénticos, periodontais, pré-protéticos, estéticos &