Você está na página 1de 10

Módulo 304 - DRAMA 1

Problema 3
Dengue, Chikungunya e Zika Saúde mais de 1 milhão de casos até o mês de junho,
dos quais 54% no estado de São Paulo.
Dengue
O aumento numérico das epidemias de dengue
Dengue é uma virose sistêmica aguda, causada pelo ocorridas nas últimas cinco décadas deve-se à
vírus dengue, da família Flaviviridae e gênero Flavivirus, intensificação do processo de urbanização em países
com quatro sorotipos distintos: Den 1, Den 2, Den 3 e tropicais, à incapacidade de controlar os mosquitos
Den 4. Cada sorotipo, por sua vez, possui genótipos vetores por parte desses países e à facilidade com que
(linhagens) que denotam sua grande variabilidade se faz a introdução viral por meios de transporte
genética e, consequentemente, diferentes potenciais de rápido, por avião, levando em 24 horas indivíduos
induzir lesão nos indivíduos infectados. A dengue é virêmicos a qualquer lugar do mundo.
considerada a mais importante virose transmitida por
Os fatores de ordem social e climática influem para o
artrópodes, que acomete o homem em termos de
surgimento dos surtos de dengue. O vírus, quando
morbidade e mortalidade.
introduzido em comunidade humana suscetível, com
A Organização Mundial da Saúde relata que, alta densidade populacional e com moradias infestadas
anualmente, mais de 100 milhões de indivíduos, pelo mosquito vetor, sob condições de temperatura e
habitantes dos países localizados nas regiões tropicais umidade elevadas, idealmente obtém as condições
e subtropicais de todo o mundo, sejam infectados com adequadas para o início de uma epidemia. No calor
os vírus da dengue. As epidemias de dengue vêm úmido, como o que ocorre na maior parte do Brasil,
ocorrendo em quase todo o Brasil desde 1986 e, especialmente durante o verão, ocorre a oviposição
anualmente, durante o primeiro semestre, há aumento acelerada e o aumento da voracidade do mosquito,
considerável na incidência da doença, incluindo os casos que necessita sugar vários seres humanos em curto
hemorrágicos ou com acometimento de órgãos-alvo, espaço de tempo, facilitando a transmissão viral.
por exemplo, o coração e o sistema nervoso central.
Em 2019, até a SE 12 (30/12/2018 a 23/03/2019),
Infecção transmitida ao homem por insetos foram registrados 273.193 casos prováveis de dengue
hematófagos (a fêmea) do gênero Aedes, caracteriza-se, no país, com uma incidência de 131,0 casos/100 mil hab.
na forma clássica, denominada febre dengue ou dengue (Figura 1 e Tabela 1). No mesmo período de 2018, foram
clássico, por quadro febril abrupto, algias variadas, registrados 71.525 casos prováveis. A região Sudeste
exantema pruriginoso ou não, e manifestação apresentou o maior número de casos prováveis de
hemorrágica. Na maioria das vezes, o período dengue (179.714 casos; 65,7%) em relação ao total do
sintomático não ultrapassa 10 dias, embora a país, seguida das regiões Centro-Oeste (48.048 casos;
convalescença possa estender-se por semanas, 17,6%), Nordeste (20.543 casos; 7,5%) Norte (16.630
principalmente em adultos que permanecem apáticos casos, 6,1%) e Sul (8.258 casos; 3,0%).
ou depressivos após a síndrome infecciosa. Quase 100%
dos casos evoluem para a cura.

Uma apresentação grave, pouco frequente, é a temida


febre hemorrágica do dengue (FHD), cuja importância
se deve ao aparecimento em razoável número durante
epidemias e ao potencial risco de óbito.

Epidemiologia
Nos últimos 50 anos sua incidência mundial aumentou
30 vezes, expondo 2,5 bilhões de pessoas à infecção, em
especial da Ásia, América Latina, Caribe e África. Estima- Figura 1 Casos prováveis de dengue, por semana epidemiológica de
se 50 milhões de novos casos a cada ano. Na América início de sintomas, Brasil, 2018 e 2019
Latina há epidemias cíclicas a cada 2-5 anos, tendo
A doença é passível de comprometer todos os níveis
ocorrido mais de 1.000.000 de casos na de 2002. Em
socioeconômicos da sociedade. No entanto, as
2015, Brasil viveu nova epidemia atingindo sobretudo a
camadas menos favorecidas pagam maior tributo pelo
região Sudeste, sendo registrado pelo Ministério da
inadequado suprimento de água potável, que obriga as

Pedro Philippo
Módulo 304 - DRAMA 2
Problema 3
famílias a acumular o precioso líquido em recipientes, tecidos do inseto. A chegada do vírus às glândulas
associado a deficiente coleta de resíduos sólidos (lixo), salivares, após um período de incubação, dito
fatores condicionantes da proliferação do inseto extrínseco, com duração média de 8 a 12 dias,
transmissor no ambiente doméstico e na área determina o início da transmissão viral pelo mosquito,
peridomiciliar. Mister acrescentar a deficitária educação que passa a transmiti-lo por toda a vida (45-60 dias).
para a saúde da população. Sabe-se que a fêmea prenha e infectada pode passar
verticalmente o vírus à prole (transmissão
A gravidade é determinada também por fatores de
transovariana), embora se desconheça o significado
risco individuais, como infecção secundária, idade e
epidemiológico desse fato.
algumas doenças crônicas, a saber: asma brônquica,
anemia falciforme e diabetes mellitus. Crianças
parecem ter mais dificuldade de compensar o
extravasamento capilar e, por isso, maior tendência a
desenvolver o choque hipovolêmico.

Transmissão
A transmissão dos vírus da dengue envolve mosquitos
do gênero Aedes que se infectam após picarem
indivíduos virêmicos e transferem, pela picada, e após
replicação em seu organismo, os vírus ao indivíduo
suscetível, determinando, dessa forma, o ciclo de
transmissão. O único animal reservatório a participar
no ciclo transmissor dos vírus da dengue é o próprio
homem.

Os principais vetores da dengue são mosquitos Aedes


das espécies aegypti e albopictus. O Aedes aegypti é
hoje considerado cosmopolita, ocorrendo Figura 2 Ciclo de transmissão
principalmente nas regiões tropicais e subtropicais, O Aedes é artrópode que se reproduz em recipientes
tendo resistência limitada a baixas temperaturas e artificiais construídos pelo homem no interior das
altitudes elevadas. É um mosquito urbano, facilmente residências e/ou peridomicílio: objetos sólidos de
encontrada em domicílios e áreas peridomiciliares, plástico (copos, garrafas), vidro, borracha (pneus ao
enquanto o Aedes albopictus se dispersa com facilidade relento), alvenaria (cisternas, caixas de água), potes,
nos ambientes rural, semissilvestre e silvestre, não tonéis, vasos de planta, etc. são os principais
dependendo dos locais de grande concentração reservatórios para a proliferação dos mosquitos. Apenas
humana. 10% são criadouros naturais, como troncos de árvores e
A fêmea do Aedes aegypti é considerada o mais determinadas folhas (bromélias).
eficiente transmissor do vírus, por ser altamente As fêmeas depositam seus ovos nestes recipientes,
antropofílica, astuta na hora do repasto – pica sem se contendo água, de preferência pouco poluída e à
fazer notar –, alimenta-se de sangue humano várias sombra. Quando maduros e umedecidos, os ovos
vezes antes de completar a oogênese e coabita com o rompem-se liberando as larvas que nadam ativamente,
homem sua residência. A transmissão do vírus dengue passam por quatro estágios larvários em 5 a 7 dias, até
ao homem é efetivada por ocasião de seu repasto a transformação em ninfas, que precisam de mais 2 a 3
sanguíneo, caso esteja infectada com o vírus, pois a dias para atingir a fase adulta, alada. Por ocasião da
fêmea regurgita logo após ingerir alguma quantidade oviposição, se o recipiente estiver vazio, os ovos podem
de sangue. Os mosquitos que não estão portando o resistir por mais de 350 dias até que a água venha a se
vírus poderão adquiri-lo picando indivíduos em período fazer presente. O repasto sanguícola da fêmea adulta é
de viremia (1º dia antes do aparecimento da febre até preferencialmente realizado no início da manhã (das 5
o 6º dia da doença). às 7 horas) e no final da tarde/princípio da noite (das
Os vírus da dengue multiplicam-se no aparelho 17 às 19 horas).
digestivo do mosquito, disseminando-se por diferentes

Pedro Philippo
Módulo 304 - DRAMA 3
Problema 3
Acredita-se que a resposta imune do hospedeiro à
infecção pelos vírus da dengue possa atuar de duas
maneiras diferentes. A primeira previne a infecção e
propicia a recuperação nas infecções, envolvendo
inicialmente a resposta imune inata e sequencialmente,
a resposta imune celular e humoral. A segunda
relaciona-se à imunopatologia da manifestação
hemorrágica da dengue.

A infecção primária (primoinfecção) pelos vírus da


dengue é controlada inicialmente pela resposta imune
inata e celular. Esses vírus estimulam a produção de
Figura 3 Fases evolutivas do mosquito anticorpos IgM que se tornam detectáveis, em média, a
partir do quarto dia após o início dos sintomas, atingindo
Outras formas de transmissão. Existem relatos de
os níveis mais elevados por volta do sétimo ou oitavo
transmissão vertical do vírus da dengue. Uma gestante
dias e declinando lentamente, a ponto de não serem
doente pode passar o vírus para o recém-nato, que pode
mais detectáveis após alguns meses. Os anticorpos da
desenvolver uma forma grave de “dengue neonatal”. No
classe IgG, que são observados em níveis baixos a partir
entanto, a frequência com que isso acontece e sua
da primeira semana do início dos sintomas elevam-se
verdadeira repercussão epidemiológica ainda merecem
gradualmente atingindo altos valores em duas a três
mais estudos. A transmissão por transfusão sanguínea
semanas e mantêm-se detectáveis por vários anos,
é possível, caso um indivíduo infectado doe seu sangue
conferindo imunidade contra o sorotipo infectante,
na fase virêmica. Não há transmissão pessoa a pessoa,
provavelmente por toda a vida. Durante a
nem por contato com secreções de um indivíduo doente
convalescência, os anticorpos induzidos, durante
ou fômites.
infecção aguda por um tipo de dengue, também
Etiologia protegem da infecção por outros tipos virais.
Entretanto, essa imunidade é mais curta, com duração
O vírus dengue é pequeno, medindo aproximadamente de poucos meses.
50 nm, esférico e representado por RNA de fita simples
com três proteínas estruturais, “C”, do nucleocapsídeo, As infecções por dengue, em indivíduos que já tiveram
“M”, associado à membrana e “E”, do envelope viral; contato com outros sorotipos do vírus, ou mesmo outros
além de sete proteínas não estruturais, NS1, NS2a, flavivírus (como os vacinados contra a febre amarela),
NS2b, NS3, NS4a, NS4b e NS5. podem alterar o perfil da resposta imune, que passa a
ser do tipo anamnéstico ou de infecção secundária
O vírus induz imunidade sorotipo-específica (reinfecção), com baixa produção de IgM, e resposta
duradoura nos acometidos, enquanto a imunidade precoce intensa de IgG.
simultânea (para os quatro sorotipos) é efêmera, em
torno de 3 a 5 meses. A resposta imune humoral é fundamental para a
prevenção e a cura das infecções pelos vírus da dengue.
Patogenia e Resposta Imune A proteína E, parte do envelope viral, é o alvo
dominante dos anticorpos protetores contra a dengue.
Após a inoculação dos vírus da dengue, por meio da
Esses anticorpos podem promover a lise de células
picada do mosquito, eles são fagocitados pelas células
infectadas ou inibir a ligação dos vírus aos receptores
dendríticas (células de Langherhans) residentes no
celulares com consequente neutralização viral. Embora
local, transportados aos linfonodos regionais, onde
não seja constituinte da partícula viral, a proteína NS1
realizam a sua primeira replicação (2 a 3 dias), nas
(células infectadas e circulação) também é um
células mononucleares ou nas células musculares
importante alvo de anticorpos antidengue. Anticorpos
esqueléticas. Essa multiplicação inicial resulta em uma
contra a NS1 promovem a lise das células infectadas
viremia que dissemina esse patógeno por todo o
fixando o complemento e, além disso, atuam
organismo, livre no plasma ou no interior de monócitos
mediadores de fenômenos de citotoxidade celular
(tropismo por células fagocitárias), locais onde ocorre a
mediada por linfócitos CD8+.
segunda onda de replicação (sangue).

Pedro Philippo
Módulo 304 - DRAMA 4
Problema 3
A resposta imune celular contra o vírus é direcionada agredidos ou lisados pelas células citotóxicas, liberam
para múltiplas proteínas virais, principalmente a tromboplastina, que inicia os fenômenos da coagulação
proteína NS3, pois essa é mais imunogênica. As células e, também, liberam proteases ativadoras do
T CD4+ e CD8+ reativas ao vírus da dengue produzem complemento, causadoras da lise celular e do choque. O
predominantemente altos níveis de IFN-γ, TNF-α, TNF- fator de necrose tumoral a (TNF-α), de origem
β e quimiocinas, incluindo MIP-1β, após interação com macrofágica e linfocitária, foi observado em níveis
células apresentadoras de antígenos infectadas com o elevados, em casos graves.
vírus, e são eficientes na lise das células infectadas in
O TNF-α afeta células inflamatórias e endoteliais,
vitro. Portanto, as células T participam ativamente na
podendo contribuir para a trombocitopenia e induz a IL-
resposta imune reduzindo o número de células
8, estimulando a liberação de histamina pelos basófilos
infectadas com o vírus.
e aumentando a permeabilidade vascular. A IL-6 foi
Nos quadros de dengue, os sintomas gerais de febre e observada em níveis elevados, em alguns casos graves
mal-estar relacionam-se à presença, em níveis elevados, de DHF/DSS, e foi relacionada com a hipertermia
de citocinas séricas, como TNF-α, IL-6, IFN-γ etc. As apresentada pelos pacientes. Anafilotoxinas como C3a
mialgias relacionam-se, em parte, à multiplicação viral e C5a, leucotrienos, histamina e o fator inibidor do
no próprio tecido muscular, inclusive o tecido ativador do plasminogênio (que impede a fibrinólise e
oculomotor é acometido, produzindo cefaleia leva à deposição de fibrina intravascular) encontram-se
retrorbitária. presentes por curto tempo na DHF/DSS.

Fisiopatologia da Dengue Hemorrágica


(DHF/DSS)
Com relação ao mecanismo fisiopatológico envolvido
na gênese da DHF/DSS, a teoria proposta por Halstead
é a mais aceita e baseia-se na amplificação imune
dependente de anticorpo que pode ocorrer na infecção
sequencial. Indivíduos, por ocasião de reinfecção por
outro sorotipo diferente do responsável pela
primoinfecção e que nela tenham produzido anticorpos
não neutralizantes, têm facilitado o ingresso de
maiores quantidades de vírus nas células parasitadas,
pois esses anticorpos heterotípicos, além de não
inativarem os vírus, permitem de modo mais eficiente o
parasitismo celular (fagócitos mononucleares), através
de receptores para a porção FC da imunoglobulina
heterotípica, levando a uma infecção maciça. Acredita-
se que indivíduos com DHF/DSS possuam populações de
macrófagos maciçamente infectadas e produzam
viremias elevadas.

Ademais, a presença aumentada de moléculas HLA


classes I e II nos macrófagos estimulados pelo IFNg
também facilitaria o reconhecimento de maior número
de epítopos virais pelos linfócitos CD4+ e CD8+, com
consequente aumento na produção de citocinas e
citólise por linfócitos T ativados, agravando o quadro Figura 4 Esquema representativo da penetração do vírus
clínico.
Portanto, a DHF/DSS tem como base fisiopatológica um
A presença de antígenos de dengue, expressos na aumento da carga viral resultante de uma cepa virulenta
membrana macrofágica, induz fenômenos de ou a facilitação da infecção mediada por anticorpos,
eliminação imune por linfócitos T CD4+ e CD8+ levando a uma resposta imune exacerbada, envolvendo
citotóxicos. Os macrófagos, ativados pelos linfócitos e células do sistema imune, citocinas e imunocomplexos,

Pedro Philippo
Módulo 304 - DRAMA 5
Problema 3
causando aumento da permeabilidade por má função febril de curta duração, sendo a febre, as algias e o
vascular endotelial, sem destruição do endotélio, exantema, as manifestações mais frequentes.
causando queda da pressão arterial e manifestações
hemorrágicas, associadas a trombocitopenia.

Figura 5 Representação esquemática do fenômeno de


imunofacilitação e dos fatores amplificadores e efetores que
determinam a DFH/DSS
A elevação da temperatura, de início súbito, alcança
Quadro Clínico altos níveis (39°C), principalmente nas primeiras 48
horas, e dura entre 3 a 7 dias; desaparece em crise ou
A infecção pelo vírus dengue abrange um espectro que
lise. Não raro, pode ser bifásica, reaparecendo após 1 a
vai de casos assintomáticos ou subclínicos, situação 2 dias afebris. A defervescência rápida da temperatura
observada em mais de 40% dos infectados, até formas
com valores hipotérmicos ou normais, quando acontece
aparentes, oligossintomáticas ou plenamente
no período crítico – entre o 3º e 7º dia – pode traduzir
sintomáticas, a maioria sem gravidade. Um percentual
instabilidade hemodinâmica, com iminente choque
reduzido dos doentes evolui para formas graves, como hipovolêmico. É salutar, portanto, aguardar pelo menos
resultado de extravasamento plasmático, hemorragia 48 horas de normalização da temperatura para
importante e/ou comprometimento funcional de órgão.
assegurar o fim do período febril e a chegada da
A dengue sintomática deve ser classificado nos convalescência/cura.
seguintes níveis de gravidade: a) dengue sem sinal de
No tocante às queixas de dor, salienta-se a intensidade
alarme; b) com sinal(is) de alarme; e c) dengue grave,
da cefaleia, por vezes, a queixa principal. Mialgias,
caracterizado por extravasamento plasmático,
comprometendo grandes e pequenos grupos
hemorragia volumosa e/ou disfunção de órgão. Embora
musculares, são mais incômodas do que as artralgias.
a evolução para as formas graves pressuponha a
Nesse mister, costuma-se valorizar a dor referida à
passagem pelos sinais de alarme, isto não é obrigatório.
simples movimentação dos globos oculares, mais
conhecida por dor retro-orbitária, mialgia muito
comum nos pacientes com dengue. Exantema, presente
em mais da metade dos acometidos e causado pelo vírus
dengue, assume o aspecto maculopapular, por vezes
urticariforme, pruriginoso ou não; nunca esquecer que
Figura 6 Formas clínicas de dengue e níveis de gravidade. tais manifestações cutâneas também podem
representar processo alérgico aos medicamentos
Dengue sem Sinais de Alarme analgésicos/antitérmicos, bastante prescritos na 1a
A apresentação da forma dengue sem sinais de alarme semana de doença. Outros comemorativos clínicos
geralmente está relacionada com o início da doença, relatados por muitos pacientes são astenia, anorexia,
cuja sintomatologia preenche os requisitos da síndrome disgeusia, náusea, odinofagia, artralgias, dentre outros.

Pedro Philippo
Módulo 304 - DRAMA 6
Problema 3
Dengue com Sinais de Alarme isoladas ou concomitantes. A instabilidade
hemodinâmica geralmente é precedida por pressão
A forma clínica dengue com sinal(is) de alarme, uma arterial convergente (Pa sistólica igual ou menor de 20
possibilidade evolutiva registrada no chamado período cm da Pa diastólica) e hipotensão postural. Uma vez o
crítico da infecção pelo vírus dengue, entre o 3º e 7º dia, choque instalado, taquicardia, pulso fino, cianose,
revela-se quando da identificação de um ou mais lipotimia, sudorese profusa, agitação ou letargia e
comemorativos, entendidos como antevisão para a diminuição da diurese, são achados comuns.
forma grave. São sinais, sintomas e achados
laboratoriais simples que devem ser exaustivamente Aspectos Laboratoriais
pesquisados pelos profissionais de saúde, mas também
identificados pelos pacientes e/ou seus familiares, em Hemograma
todos os suspeitos de dengue. Tais manifestações são Eritrograma. Estudo da série vermelha, tem na
balizadoras de decisões que vão de alterações no determinação do hematócrito (Ht) fundamental
manejo terapêutico à escolha do nível de complexidade ferramenta para demonstrar extravasamento
da unidade de saúde, ambulatório, enfermaria ou plasmático, com a comprovação de seu aumento
unidade de terapia intensiva. durante a evolução da doença:
Sinais de Alarme 1) Crianças até 15 anos de idade: Ht igual ou
Dor abdominal intensa e contínua superior a 45% (este resultado corresponde a
Vômitos persistentes 20% acima do limite superior normal de 38%);
Hipotensão postural e/ou lipotimia 2) Adulto sexo feminino: Ht igual ou superior a
Hepatomegalia dolorosa
48% (este resultado corresponde a 20% acima
Sangramento de mucosas
do limite superior normal de 40%);
Hemorragias importantes (hematêmese/melena)
3) Adulto sexo masculino: Ht igual ou superior a
Sonolência e/ou irritabilidade
54% (este resultado corresponde a 20% acima
Diminuição da diurese
do limite superior normal de 45%).
Hipotermia
Aumento repentino do hematócrito Leucograma. Estudo da série branca, variável de acordo
Queda abrupta de plaquetas com a gravidade do quadro, costuma estar normal ou
Desconforto respiratório leucopênico nos casos de febre dengue; o diferencial
tende a revelar linfocitose relativa, muito embora, nas
Mesmo na dengue sem complicações, pequenas primeiras 24-48 horas de doença, possa mostrar
manifestações hemorrágicas podem estar presentes. pequena neutrofilia. Embora seja uma virose, a
Assim, sangramentos gengivais, epistaxe, metrorragia e ocorrência de atipia linfocitária é discreta. Casos graves
petéquias ou equimoses podem ser observados. O de comprometimento visceral extenso podem simular
monitoramento clinico e da contagem de plaquetas bacteriemia aguda, surgindo leucocitose com
possibilitam ao médico assistente diferenciar as formas neutrofilia.
mais graves e tranquilizar o paciente. Plaquetograma. A contagem plaquetária no dengue é
Forma Grave da Dengue normal ou diminuída.

Finalmente, a forma grave de dengue, situação em que Coagulograma. Aumento nos tempos de protrombina,
há necessidade de acompanhamento preferencial em tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de
unidade de terapia intensiva (UTI). Embora as fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII,
consequências decorrentes do grande extravasamento antitrombina e α antiplasmina (DHF).
plasmático, choque hipovolêmico e/ou acúmulo de Enzimas Hepáticas
líquido pleural, levando à angústia respiratória, deixem
o prognóstico reservado, a gravidade pode associar-se a As aminotransferases (transaminases) encontram-se
sangramento volumoso e disfunção de órgão, como o normais, levemente aumentadas ou até bastante
fígado (hepatite), coração (miocardite) ou sistema elevadas, dependendo do grau de acometimento do
nervoso central (encefalite, encefalopatia, síndrome de parênquima hepático.
Guillain-Barré), condições que podem acontecer

Pedro Philippo
Módulo 304 - DRAMA 7
Problema 3
Proteínas Plasmáticas estreptocócica), doenças hematológicas (anemia
aplásica e a leucemia aguda).
A hipoalbuminemia é reflexo do extravasamento de
plasma para o terceiro espaço. As formas graves de dengue podem ser confundidas
com sepse bacteriana, meningococcemia, malária, febre
Imagens amarela, febre maculosa brasileira, leptospirose,
A radiografia simples é passível de revelar derrames hantavirose etc.
cavitários, assim como a ultrassonografia abdominal,
identificando espessamento das paredes da vesícula
biliar, constitui indício precoce de derrame cavitário.

Exames Específicos
A seleção do método laboratorial para confirmação
diagnóstica da suspeita de dengue depende do intervalo
de tempo transcorrido desde o início dos sintomas.

Até o 5º dia de doença somente métodos que


identifiquem diretamente o vírus e suas partículas
podem ser usados, como por exemplo: (1) pesquisa de
antígenos virais (dosagem do antígeno NS1 no sangue);
(2) isolamento viral (cultura); (3) Teste de Amplificação
Gênica (RT-PCR); e (4) imunohistoquímica tecidual (em
amostras obtidas por biópsia ou autópsia). Cumpre
ressaltar que a negatividade desses testes não descarta
o diagnóstico, o qual só poderá ser afastado em
definitivo após demonstração da ausência de
anticorpos IgM antidengue (sorologia negativa) a partir
do sexto dia de doença.

Do 6º dia em diante o diagnóstico deve ser feito por


meio da sorologia, com pesquisa de anticorpos IgM
antidengue pela técnica ELISA (Enzyme-Linked Tratamento
Immunosorbent Assay). Os anticorpos IgG antidengue,
se positivos neste momento, refletem apenas contato A terapia contra a dengue se baseia no alívio
prévio com o vírus, não sendo úteis para o diagnóstico sintomático (analgésicos, antitérmicos, antieméticos e
do quadro de dengue aguda atual. antipruriginosos), com ênfase na hidratação (oral nos
casos brandos, intravenosa nos casos graves), uma vez
Em situação de epidemia, os primeiros casos devem que não existe droga específica contra o vírus. (OBS: os
obrigatoriamente ser confirmados por exames salicilatos (AAS) e demais AINEs estão contraindicados
laboratoriais, porém os casos subsequentes podem ser na suspeita de dengue, pelo risco de sangramento –
confirmados sem a realização de exames específicos, inibição plaquetária).
somente por critérios clinicoepidemiológicos.
O tratamento da dengue em si é feito por meio da
Diagnóstico Diferencial chamada abordagem clinicoevolutiva. Verdadeiro
manejo clínico-evolutivo e terapêutico, dispõe
A dengue pode ser confundida com a gripe (influenza),
detalhadamente critérios que, usados no tempo certo,
com as novas arboviroses que circulam em nosso
contribuirão para minimizar a ainda alta letalidade
território (Zika e Chikungunya), leptospirose (forma
brasileira do dengue. São catalogados grupos A, B, C e
anictérica), viroses exantemáticas (sarampo, rubéola,
D de pacientes com características evolutivas e
mononucleose, enterovirose), hepatites virais e
gerenciamento de tratamento que seguem.
infecções bacterianas agudas (pielonefrite, pneumonia,
colecistite, endocardite, faringoamigdalite

Pedro Philippo
Módulo 304 - DRAMA 8
Problema 3
 Hematócrito normal: tratamento ambulatorial
com hidratação oral (semelhante ao grupo A).
 Hematócrito aumentado em 10% do valor
basal ou dos parâmetros da OMS.

Nestas eventualidades, preconiza-se hidratação oral


Grupo A (quando possível) supervisionada com volumes de 80
Enquadram-se pacientes com suspeita clínico- mL/ kg/dia, sendo 1/3 nas primeiras 4 a 6 horas, de
epidemiológica de dengue, na ausência de qualquer solução salina isotônica, para adultos; crianças, 50 a 100
“sinal de alarme”, em especial após a defervescência da mL/kg em 4 horas. Na impossibilidade da via oral, opta-
febre por mais de 48 horas; associam-se também, se pela via venosa com soro fisiológico ou Ringer-
concomitantes inexistência de manifestação lactato na dose de 40 mL/kg em 4 horas. Reavaliação
hemorrágica espontânea, prova do laço negativa e sem clínica e nova determinação do Ht: com a normalização
comorbidade de risco ou condição clínica especial. do Ht (imediatamente após as 4-6 horas de hidratação),
regime ambulatorial com acompanhamento diário até
Devem ser tratados ambulatoriamente com fim do período crítico (em torno do 7o dia de doença). Se
adequados volumes de líquidos per os e orientados (o observado aumento do Ht ou surgimento de sinal de
paciente e/ou familiares) a reconhecer prontamente o alarme, paciente passa a enfermaria (apartamento).
advento de um sinal de alarme que, no grupo A,
continuará ausente. Se aparecer, o paciente será Alguns indivíduos pertencentes aos grupos A e B
classificado em outro grupo e obrigará o mesmo a nova poderão desenvolver intensa plaquetopenia (inferior a
e rápida consulta médica. 30.000/ mm3) em algum momento de sua evolução e,
mesmo sem repercussão clínica importante, devem ser
 A hidratação dos adultos obedecerá à internados e ter as plaquetas recontadas a cada 12
quantidade de líquido em torno de 80 horas. Na ocorrência de sangramentos importantes, é
mL/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e o oportuno o parecer do colega hematologista para a
restante sob a forma de água potável, soro de possibilidade de reposição e/ou uso de corticoides.
hidratação caseiro, suco de frutas, chás etc.
 As crianças recebem líquidos, também por via Grupo C
oral, na base de 60 a 80 mL/kg/dia, sendo Mantidos os caracteres do grupo A, aqui o diferencial
oferecidos 50-100 mL (1/4 a 1/2 copo) de cada é a existência de algum “sinal de alarme”, enfatizando
vez, durante todo o dia, para menores de 2 anos que as manifestações hemorrágicas estão presentes ou
e 100-200 mL (1/2 a um copo) de cada vez, em ausentes.
maiores de 2 anos.
Em qualquer nível de complexidade, é obrigatória a
Grupo B imediata hidratação venosa rápida e transferência para
Mesmas características do grupo A (inclusive ausência uma unidade de referência. Necessários exames
de sinal de alarme), apenas com o acréscimo de complementares como hemograma, albumina sérica,
sangramento cutâneo espontâneo (petéquias) ou aminotransferases, radiografia de tórax (PA, perfil e
provocado pela prova do laço (prova do laço positiva). incidência de Laurell), ultrassonografia de abdome,
Também entram neste grupo os portadores de glicemia, creatinina e ureia, gasometria,
comorbidades crônicas (HAS, DM, DPOC, IRC, doenças ecocardiograma e eletrocardiograma, solicitados com o
hematológicas – como anemia falciforme ou púrpura –, objetivo de comprovar plaquetopenia, extravasamento
doença péptica gastroduodenal, hepatopatias e plasmático, derrame cavitário, comprometimentos
doenças autoimunes) ou condições clínicas especiais hepático e/ou renal, cardíaco, etc. Geralmente se
(idade < 2 anos ou > 65 anos, gestantes) ou risco social. mantém o paciente internado por um período mínimo
Hemograma obrigatório. de 2 dias.

 Hidratação conforme recomendado para os  Fase de expansão – hidratação IV imediata com


pacientes do grupo A. 20 mL/ kg/h em 2 horas, com soro fisiológico ou
 Sintomáticos prescritos, se necessários, tal qual Ringer-lactato. Logo a seguir, nova solicitação
no grupo A. do Ht. Esta fase de expansão pode ser repetida
três vezes, se não houver melhora (queda) do Ht

Pedro Philippo
Módulo 304 - DRAMA 9
Problema 3
ou dos sinais hemodinâmicos. Se resposta começa a reverter com nítida melhora clínica e
inadequada após as três fases de expansão, diminuição do hematócrito. Isto é fundamental
conduzir como grupo D. para evitar a hiper-hidratação e suas
repercussões cardiocirculatórias.
Com melhora clínica e do Ht durante uma das três fases,
iniciar etapa de manutenção, como segue. Se, ao contrário, depois das três fases de expansão
rápida, a resposta for inadequada, o Ht permanecer em
 Fase de manutenção (adulto): 1) primeira
ascensão e o choque persistir, utilizar expansores
etapa: 25 mL/kg em 6 horas; 2) segunda etapa:
plasmáticos: albumina 0,5 a 1 g/kg; solução de albumina
25 mL/kg em 8 horas
a 5% = para cada 100 mL, usar 25 mL de albumina e 75
Fase de manutenção (criança) – necessidade hídrica mL de soro fisiológico a 0,9%. Coloides sintéticos
basal, segundo a regra de Holliday-Seg: também são usados a 10 mL/kg/hora.

 até 10 kg: 100 mL/kg/dia; Caso o choque persista mas com Ht em queda,
 entre 10 e 20 kg: 1.000 mL + 50 mL/kg/dia para investigar hemorragias e/ou coagulopatia de consumo.
cada kg acima de 10 kg; Comprovada hemorragia, administrar concentrado de
 acima de 20 kg: 1.500 mL + 20 mL/kg/dia para hemácias (10 a 15 mL/kg/dia); quando identificada
cada kg acima de 20 kg; coagulopatia, discutir com hematologista o uso de
 sódio: 3 mEq em 100 mL de solução ou 2 a 3 plasma, vitamina K e crioprecipitado. Sempre
mEq/kg/dia; permanecer preocupado com a chance de hipervolume
 potássio: 2 mEq em 100 mL de solução ou 2 a 5 e insuficiência cardíaca congestiva, neste momento,
mEq/kg/dia. diminuir líquidos, prescrever diuréticos e inotrópicos.

Grupo D Outros procedimentos importantes aplicados para os


pacientes dos grupos C e D:
Pacientes com suspeita clínico-epidemiológica de
dengue (grupo A) mais a presença de sinal(is) de  Oferta de oxigênio por cateter, máscara ou
instabilidade hemodinâmica (pressão arterial ventilação mecânica, de acordo com a
convergente, cianose, extremidades frias, pulso rápido tolerância e gravidade;
e fino, enchimento capilar lento, hipotensão arterial e  Avaliação hemodinâmica com oximetria de
choque) desconforto respiratório ou disfunção grave pulso. Nas situações mais graves, monitoração
de órgão. As manifestações hemorrágicas podem ou invasiva pode ser mandatória (PVC, SvCO2);
não estar presentes. Atendidos em qualquer nível dos  A disfunção miocárdica às vezes exige
serviços de saúde, inicia-se imediatamente hidratação inotrópicos, na fase de extravasamento ou na
venosa e pronta transferência para unidade de de reabsorção plasmática.
referência, em unidade de terapia intensiva. Os exames
Profilaxia
solicitados para pacientes do grupo C são igualmente
imprescindíveis. A reposição volêmica obedece a  Educação permanente das populações onde o
hidratação IV, de expansão rápida, em 2 horas, com dengue é endêmico, evitando a construção de
solução salina isotônica, sendo: criadouros do mosquito transmissor; por outro
lado, eliminação de focos previamente
 Adultos e crianças: 20 mL/kg em até 20
existentes.
minutos. Reavaliação clínica a cada 20 minutos
 Vigilância permanente das autoridades
e repetição do Ht a cada hora. Esta fase pode ser
sanitárias para casos de dengue na comunidade.
repetida por três vezes com resposta
 Trabalho incessante dos agentes de saúde na
insuficiente. Depois das tentativas, se houver
eliminação de criadouros domiciliares e
indício de recuperação clínica com diminuição
peridomiciliares do mosquito.
do Ht, retornar para a fase de expansão do
 Oferta diária e ininterrupta de água potável às
grupo C. Lembrar que o choque hipovolêmico
populações, evitando assim o acúmulo do
do dengue pelo extravasamento de plasma
líquido em recipientes artificiais que possam
raramente tem duração superior a 48 horas. Na
servir de criadouros.
maioria dos casos e antes de 24 horas, com
hidratação correta no tempo e no volume,

Pedro Philippo
Módulo 304 - DRAMA 10
Problema 3
 Coleta exemplar de resíduos sólidos (lixo)
produzidos pela população, diminuindo
possíveis locais de reprodução do inseto.
 Uso de larvicidas de ação residual aplicados em
depósitos d’água.
 Quando indicado e como última tentativa de
minimizar surtos da doença, utilização dos
carros fumacês, borrifando inseticidas contra os
artrópodes adultos.
 Vacina antidengue tetravalente; algumas
candidatas se encontram em estudo em várias
regiões do mundo. Em fase adiantada (fase III),
encontra-se a provisória CYD da Sanofi-Pasteur,
em estudo de campo na Ásia e América Latina –
incluindo Brasil – em aproximadamente 20.000
voluntários. Com previsão para utilização em
massa nos próximos 4 a 5 anos.

Pedro Philippo