UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

FACULTAD DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA HUMANA
ASIGNATURA:
ENDOCRINOLOGÍA
PRIMERA UNIDAD
EXPOSICIÓN
“Diabetes Mellitus Tipo II”

DOCENTE:
Dr. Carlos Ruilova.
ALUMNOS:
Sofía Catalina Bustamante Carrión
Mayra Karolina Eras Valarezo
Alicia Deyaneira Sigcho Samaniego
Braadd Klever Cueva Mendoza
MÓDULO:
VII “B”
LOJA – ECUADOR
30/05/2019
 DIABETES MELLITUS TIPO II
DEFINICIÓN
La diabetes de tipo 2 (DM 2), conocida anteriormente como diabetes no
insulinodependiente o de inicio en la edad adulta, es la forma más prevalente de
diabetes (90%-95%) y el riesgo de desarrollarla aumenta, entre otros factores, con la
edad, la obesidad y el sedentarismo. Resulta de la asociación de insulinorresistencia y
secreción compensatoria deficiente de insulina, con posible predominio de uno u otro,
aunque ambas condiciones son necesarias.
Suele iniciarse de forma progresiva después de la cuarta década de la vida, aunque en
los últimos años existe un incremento notable en personas jóvenes e incluso en niños.
No tiende a la cetosis, aunque esta complicación puede desencadenarse en algunas
circunstancias como estrés o enfermedades intercurrentes.
La mayoría de los individuos con diabetes tiene otros miembros de su familia con la
misma enfermedad. A menudo tuvieron bajo peso al nacer y un aumento de peso mayor
a lo normal durante la adolescencia. Casi todos ellos acumulan la grasa en el abdomen.
Un alto porcentaje sufre hipertensión arterial, concentraciones anormales de colesterol,
triglicéridos, colesterol HDL y ácido úrico antes de la aparición de la hiperglucemia. Este
tipo de diabetes también es heterogénea, la etiología específica no es conocida y no hay
destrucción autoinmune de las células beta.

EPIDEMIOLOGÍA
A nivel mundial se le atribuye a la diabetes mellitus aproximadamente 382 millones de
personas con diabetes de las cuales se le atribuye 4.6 millones de defunciones al año.
Ésta enfermedad se encuentra dentro de las 10 primeras causas de discapacidad en el
mundo disminuyendo la productividad y el desarrollo humano.
La diabetes mellitus de tipo 2 es la forma predominante de diabetes en todo el mundo
y supone el 90% de los casos. Está activa una epidemia de DM2 tanto en los países
desarrollados como en los países en vías de desarrollo.
En el Ecuador, en el año 2014 el Instituto Nacional de Estadística y Censos reportó como
segunda causa de mortalidad general a la diabetes mellitus, situándose además como la
primera causa de mortalidad en la población femenina y la tercera en la población
masculina. La diabetes mellitus junto con las enfermedades isquémicas del corazón,
dislipidemias y la enfermedad cerebro vascular, aportan la mayor carga de consultas y
egresos hospitalarios dese hace más de dos décadas. Según la encuesta ENSANUT, la
prevalencia de diabetes en la población de 10 a 59 años es de 1.7%. Esa proporción va
subiendo a partir de los 30 años de edad, y a los 50, uno de cada diez ecuatorianos ya
tiene diabetes.
La DM2 afecta a personas con predisposición genética expuestas a una serie de
influencias medioambientales que precipitan el inicio de la enfermedad clínica. La edad
es otro factor crítico. En el pasado, la DM2 se ha considerado un trastorno del
envejecimiento y sigue siendo cierto en la actualidad. Sin embargo, ha aumentado
mucho la prevalencia de obesidad y de DM2 en niños con una prevalencia estimada de
5 casos por 10.000 niños.
Tenemos que tener en cuenta que 6 de cada 10 ecuatorianos tiene sobrepeso uno de
los principales factores de riesgo para el desarrollo de Diabetes Mellitus II.
Según estadísticas recolectadas por la Asociación Americana de Endocrinología
alrededor del 60% (3 de cada 5) pacientes diabéticos tipo 2 diagnosticados viven con
una o más complicaciones crónicas las cuales incluyen: ataque cardiaco, ACV,
enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, dolor de pecho, enfermedad renal
crónica, retinopatía y problemas de pie que pueden llevar a amputaciones (Pie
diabético).

PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II Y SUS

COMPLICACIONES EN %
42.1 33.3

7.6 10.3
6.7
1 complicacion 2 complicaciones 3 complicaciones 4 complicaciones sin complicacion

FACTORES DE RIESGO:
 Edad y sexo: La prevalencia de la diabetes aumenta con la edad. Es inferior al
10% en personas menores de 60 años y entre el 10%-20% entre los 60-79 años
de edad. Existe una mayor prevalencia en varones entre 30 y 69 años y en las
mujeres mayores de 70 años.
 Etnia: Aunque no resulta claro por qué, las personas de determinadas razas,
como la afroamericana, hispana, indioamericana y asiáticoamericana, presentan
un riesgo mayor de tener diabetes de tipo 2 que las de raza blanca.
 Susceptibilidad genética: La mayoría del riesgo genético para el desarrollo de la
DM 2 se basa en una compleja interacción entre diversos factores poligénicos y
ambientales. El riesgo aumenta si algún familiar de primer grado presenta esta
patología. Si un gemelo homocigótico padece diabetes, su hermano desarrollará
diabetes en el 90% de los casos. Varios estudios han implicado la variante del gen
2 TCF7L2 en el riesgo de presentar DM 2.
 Diabetes gestacional: El riesgo es mayor en mujeres con antecedentes de
diabetes gestacional. La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con
antecedentes de diabetes gestacional era mayor durante los primeros cinco años
tras el parto, con un aumento más lento a partir de los 10 años. O cuando tuvo
el antecedente de un hijo con un peso al nacer de más de 9 lb (4 kg)
 Obesidad: Sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2 o una definición relevante desde el punto
de vista étnico para sobrepeso)
 Síndrome de ovario poliquístico: pacientes con síndrome del ovario poliquístico,
la prevalencia de DM e intolerancia a hidratos de carbono fue mayor que la
correspondiente a la población general de la misma edad.
 Inactividad física: La actividad física moderada y de duración mayor a 40
minutos/semana reduce la incidencia de nuevos casos de DM 2.
 Fármacos: Uso de Antipsicóticos atípicos y la combinación de betabloqueantes
y diuréticos tiazídicos sugiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

El diagnóstico de diabetes se basa en la medición de la glucemia y los signos y síntomas

característicos de la Diabetes como son polidipsia, polifagia, poliuria, prurito, pérdida de
peso, visión borrosa, astenia, deshidratación.

CLASIFICACIÓN:

La DM 2 es un síndrome en el que se incluyen formas de DM no asociadas a procesos

autoinmunitarios. Para el estudio de la DM 2 con implicaciones diagnósticas y
terapéuticas es útil diferenciar dos grandes grupos: a) DM 2 asociada a obesidad y b)
DM 2 no asociada a obesidad.

1. DIABETES MELLITUS DE TIPO 2 ASOCIADA A OBESIDAD:

Factores genéticos:
La forma más común de DM 2 se asocia a obesidad (85%), y tiene un marcado
componente genético con una concordancia entre gemelos homocigotos del 80%.
Las bases moleculares de la herencia de la DM 2 asociada a obesidad no han podido
dilucidarse debido a:

a) Su heterogeneidad
b) Comienzo tardío, que imposibilita el diagnóstico temprano y correcto y dificulta
los estudios genéticos
c) Importante componente ambiental, que incluye factores como obesidad,
actividad física, fármacos y carencias nutricionales intrauterinas.
La DM 2 es una enfermedad de herencia poligénica cuyo fenotipo es el efecto
acumulativo de la actividad defectuosa de más de un gen en el contexto de un ambiente
específico.
Mecanismos patogénicos:
La DM 2 está causada por la respuesta inadecuada de las células β pancreática al
aumento de RI típicamente asociada con obesidad, envejecimiento y sedentarismo. La
acumulación excesiva de grasa puede llevar a la disfunción y el agotamiento de la
capacidad de almacenamiento del tejido adiposo.
La grasa que no se puede almacenar en el tejido adiposo produce un efecto inflamatorio
en este órgano. Se caracteriza por la infiltración de macrófagos que liberan citosinas
proinflamatorias que contribuyen al desarrollo de RI no sólo en el tejido adiposo, sino
también en órganos periféricos como el músculo o el hígado. Además de las citocinas,
el fracaso de la capacidad de almacenamiento de grasa en el tejido adiposo hace que el
exceso de lípidos se acumule de manera ectópica en músculo, hígado y célula β.
Estos tipos celulares no están diseñados para almacenar nutrientes y en ellos la
acumulación de lípidos produce un efecto tóxico denominado lipotoxicidad que
contribuye a la RI y una disfunción mitocondrial. La RI disminuye la utilización de glucosa
en el músculo, y en el hígado aumenta la producción hepática de glucosa en relación con
el aumento de la glucogenólisis y la gluconeogénesis secundaria al aumento de lactato,
glicerol, alanina y ácidos grasos libres. La célula b también se ve afectada por el efecto
tóxico del exceso de lípidos y glucosa, un fenómeno conocido como glucolipotoxicidad
y que contribuye al fracaso de la célula β.
En este contexto de exceso de nutrientes, lipotoxicidad e inflamación en tejido adiposo,
músculo, hígado y célula β, el desarrollo de las manifestaciones específicas del síndrome
metabólico requiere y depende del grado de vulnerabilidad genética de los órganos
metabólicos. Individuos con vulnerabilidad genética serán más proclives al desarrollo de
diabetes. Igualmente, la vulnerabilidad en dotación genética del músculo será
fundamental en el desarrollo de RI. Defectos en el repertorio genético del hígado
determinarán el desarrollo de hígado graso, RI y predisposición a la esteatohepatitis.

Factores ambientales: obesidad, nutrición y estilo de vida

La obesidad es un factor patogénico importante en el contexto de la DM 2 debido a su
asociación con inflamación y lipotoxicidad. Recientemente se ha sugerido que el factor
más importante no es la cantidad de masa grasa acumulada en términos absolutos, sino
la disfunción del tejido adiposo y el fracaso en su capacidad de expansión. En relación
con el estilo de vida, la actividad física se asocia con mejora de la sensibilidad insulinica.
La malnutrición fetal podría contribuir al desarrollo de DM 2 en la edad adulta mediante
la reducción de la masa de células b-pancreáticas.

2. DIABETES MELLITUS DE TIPO 2 NO ASOCIADA A OBESIDAD:

Diabetes mellitus del adulto de inicio juvenil:

Existe una clase específica de diabetes con herencia monogénica que representa el 2%-
5% de los pacientes con DM 2.
Este subtipo, denominado MODY se caracteriza por su inicio temprano, su herencia
autosómica dominante y por presentar una secreción defectuosa de insulina.
Dentro de la categoría MODY se han identificado hasta 10 subtipos, en relación con su
marcada heterogeneidad genética.
 MODY de tipo 2 (> 40%), es el más común y está caracterizado por presentar
mutaciones en el gen de la glucocinasa. Defectos en este gen determinan un
aumento del umbral glucémico para estimular la secreción insulínica y
alteraciones hepáticas caracterizadas por un aumento de la glucemia
posprandial y de la producción hepática de glucosa. El MODY de tipo 2 presenta
manifestaciones clínicas poco agresivas, no se asocia a obesidad, hipertensión
arterial o alteraciones lipídicas ni a un aumento de la frecuencia de
complicaciones típicas de la diabetes.
 El MODY de tipo 3, el segundo en orden de frecuencia (> 25%), se asocia a
defectos en el factor nuclear hepático 1 a (HNF-1a) y defectos en este gen se
asocian a secreción defectuosa de insulina que resulta en una forma grave de
DM de aparición pospuberal, que requiere tratamiento insulínico y se asocia a
retinopatía y proteinuria; no se asocia a obesidad, dislipemia o hipertensión
arterial.
  Otras formas menos frecuentes incluyen el MODY de tipo 1, por mutaciones en
el gen del factor nuclear hepático 4 a (HNF-4a), y que se caracteriza por presentar
una diabetes grave con frecuente desarrollo de complicaciones, el MODY de tipo
5, por mutaciones en el gen HNF1b, que asocia alteraciones quísticas renales y
hepáticas.
Diabetes mellitus asociada a mutaciones en el gen de la insulina:
Es una causa rara de DM, con herencia autosómica dominante, probablemente letal en
la forma homocigota dado que todos los pacientes identificados son heterocigotos. Las
manifestaciones clínicas son leves, ya que conservan un alelo normal del gen insulínico.
Diabetes mellitus asociada a mutaciones en el gen del receptor insulínico:
Se han identificado un total de 35 mutaciones de este gen, mayormente en familias con
síndromes caracterizados por extrema RI. En conjunto, las mutaciones en el receptor
insulínico sólo suponen un 0,1% del total de los casos de DM.

PATOGENIA
La patogenia de la DM2 es compleja y consiste en una interacción de factores genéticos
y medioambientales. Se ha comprobado que varios factores medioambientales tienen
un papel importante en la aparición de la enfermedad, en especial el consumo excesivo
de calorías que provoca obesidad y un estilo de vida sedentario.

Desde la perspectiva fisiopatológica, el que precipita el inicio de la DM2 es la incapacidad

de las células β pancreáticas para adaptarse a la disminución de la sensibilidad a la
insulina que se produce a lo largo de la vida

Todas las personas con DM2 presentan tres anomalías fundamentales:

 Resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos, sobre todo el

músculo y la grasa, pero también el hígado.
 Secreción anómala de insulina, principalmente en respuesta al estímulo de
glucosa.
 Aumento de la producción hepática de glucosa.

Para el estudio de la DM 2 con implicaciones diagnósticas y terapéuticas es útil

diferenciar dos grandes grupos:
  DM 2 asociada a obesidad
 DM 2 no asociada a obesidad.

Es una enfermedad progresiva, en la cual el riesgo de infarto miocárdico, enfermedad

cerebrovascular, eventos microvasculares y mortalidad, están fuertemente asociados
con la hiperglucemia. El curso de la enfermedad se caracteriza primariamente por la
declinación en la función de las células β y el empeoramiento de la resistencia insulínica;
el proceso se manifiesta clínicamente por el deterioro de múltiples parámetros: HbA1c,
glucosa alterada en ayunas y los niveles de glucemia posprandiales. Con el tiempo, la
concentración de glucosa en sangre aumenta, al principio sólo después de ingerir
alimentos, y años después aun en estado de ayuno. El conocimiento de esta secuencia
permite identificar a los sujetos en riesgo para pronosticar el posible daño
microangiopático (retinopatía, nefropatía, y neuropatía periférica) y macroangiopático
(coronariopatía y vasculopatía periférica).

Su historia natural se establece en varias etapas, probablemente comienza diez a veinte

años antes de su aparición clínica.

 En los primeros años predomina la resistencia a la insulina de largo periodo

preclínico en el cual el páncreas para compensar esta alteración aumenta
progresivamente la secreción de insulina produciendo una hiperinsulinemia, que
mantiene las glucemias normales en ayunas y posprandiales, asociado además a
lipotoxicidad en el paciente con obesidad e insulinoresistencia.
 En una segunda etapa, existe una respuesta aguda en la que se mantiene la
respuesta resistencia a la insulina pero la capacidad secretora de las células β
comienza a disminuir, incrementando las glucemias y manifestándose con el
hallazgo en el laboratorio de la glucemia alterada en ayunas y las cifras de la
intolerancia a la glucosa. En esta etapa la glucotoxicidad juega un papel
importante para el daño insular, mantenimiento de la resistencia a la insulina y
aumentando los niveles de glucemia en forma progresiva provocando finalmente
la manifestación clínica de la enfermedad.
 Finalmente, en una tercera etapa, el estado de resistencia a la insulina se
mantiene; sin embargo, la capacidad secretora de insulina va declinando
paulatinamente por lo que se hace necesario instaurarla como terapia.
 COMPLICACIONES AGUDAS
Las complicaciones agudas se dividen en dos tipos: hipoglucemia e hiperglucemia

HIPOGLUCEMIA

DEFINICION:

La hipoglucemia se define como cualquier episodio de una concentración anormalmente

baja de glucosa en plasma (con o sin síntomas), en el que el individuo se expone a un
daño.

El límite inferior de la glucemia con el sujeto en ayunas es de 70 mg/100 mL (3.9

mmol/L), normalmente, pero también en circunstancias corrientes pueden surgir
concentraciones mucho menores en la sangre venosa, en etapa tardía después de la
ingestión de una comida, durante el embarazo y durante el ayuno prolongado (>24 h).

La hipoglucemia se puede corroborar si se detecta la llamada tríada de Whipple:

1. Síntomas y signos relacionados hipoglucemia

2. concentración plasmática baja de glucosa
3. alivio de los síntomas una vez que aumenta la glucemia.

ETIOLOGIA Y CLASIFICACION:

Los factores que se han comprobado que aumentan el riesgo de hipoglucemia son los
siguientes:

 tratamiento insulínico intensivo

 edad avanzada
 mayor tiempo de evolución de diabetes
 ingesta irregular, insuficiencia renal
 sexo femenino
 menor nivel educativo
 uso de fármacos hipoglucemiantes
 CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA
PACIENTES EN TRATAMIENTO PERSONAS APARENTEMENTE
SANAS
 Fármacos y sustancias  Hiperinsulinismo endógeno
o Insulina, sulfonilureas, o Insulinoma
glinidas o Trastornos funcionales de
o Alcohol las células b
o Fármacos (nesidioblastosis)
o Otras sustancias o Hiperplasia insular de
 Insuficiencias orgánicas graves páncreas no
o Insuficiencia hepática, insulinomatosa del adulto
renal o cardíaca o Intervención quirúrgica
o Sepsis bariátrica
o Inanición o Hipoglucemia insulínica
 Deficiencias hormonales autoinmunitaria
o Cortisol o Secretagogos insulínicos
o Adrenalina y glucagón  Hipoglucemia facticia o inducida
 Tumores extrapancreáticos

FISIOPATOLOGIA :

De manera fisiológica, la glucosa es el alimento principal del cerebro para su adecuado

funcionamiento, por lo que requiere de un adecuado aporte de la misma. La producción
basal de glucosa es de aproximadamente 2mg/kg/minuto, de los cuales, el 50% son
metabolizados por el cerebro.

Algunos mecanismos contrareguladores se ponen en marcha en un intento por corregir

el problema, los cuáles son:

a) Disminución de la secreción de la insulina a la par con la reducción de la glucemia.

b) Incremento en la secreción de glucagón.
c) Existe un aumento en la secreción de epinefrina.
d) En el caso del cortisol, existe un incremento y la GH se presenta en casos de
hipoglucemia prolongada.
CUADRO CLINICO:

CLINICA DE HIPOGLUCEMIA
SÍNTOMAS ADRENÉRGICOS SÍNTOMAS NEUROGLUCOPÉNICOS
(glucemia 50-70 mg/dl) (glucemia < 50 mg/dl)
Debidos a la percepción de los cambios fisiológicos Secundarios a la disminución de glucosa en el
causados por la descarga simpática-suprarrena cerebro)

 Ansiedad e irritabilidad  Cefalea

 Palidez  Visión borrosa
 Taquicardia  Irritabilidad, cambio de conducta
 Temblor  Falta de coordinación
 Hiperhidrosis  Confusión
 Sensación de hambre  Somnolencia
 Focalidad neurológica
 Convulsiones
 Coma

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico de hipoglucemia se hace cuando la glucemia está por debajo de 70 mg/dl,

el nivel de glucemia a partir del cual se generan síntomas es muy diferente de un
paciente a otro.

El conocimiento del tiempo de inicio de los síntomas es crucial en la evaluación

diagnóstica de los pacientes con hipoglucemia. Es importante conocer si se presentan
en ayuno o aparecen durante el día, en especial, después de las comidas.

Los síntomas posprandiales, los cuales se asocia con hipoglucemia reactiva, ocurren dos
a tres horas después de la ingestión de alimentos, en particular, cuando tienen un alto
contenido de carbohidratos . En cualquier paciente con DM es obligatorio sospechar
hipoglucemia ante una clínica adrenérgica o neurológica. En cualquier paciente con
disminución del nivel de conciencia, aunque no se conozca antecedente de DM, debe
descartarse la presencia de hipoglucemia. Por ello, ante toda sospecha clínica, la
hipoglucemia ha de confirmarse con la determinación de glucemia en sangre capilar.
TRATAMIENTO :

El tratamiento tiene como finalidad un doble objetivo:

1) en primer lugar, corregir la hipoglucemia, eliminar la sintomatología y restaurar

la conciencia en los casos graves
2) en segundo lugar adoptar las medidas adecuadas para prevenir crisis
posteriores.

El pilar de la terapia de la hipoglucemia es administrar la cantidad de glucosa necesaria

para mantener los niveles de glucemia por encima de los 50 mg/dl, en algunos casos no
graves se utiliza la vía oral para tal fin. La segunda prioridad es tratar la causa de base.

Paciente consciente

 Administrar 15-20 gramos de hidratos de rápida absorción (ej: 100 mL de zumo

o bebida de cola, 1 sobre de azúcar, 3 caramelos).
  Realizar un nuevo control de glucemia capilar en 15 minutos y repetir la ingesta
si es necesario.
 Una vez controlada la situación, se prevendrá recurrencias con la toma de
hidratos de carbono de absorción lenta (ej: 1 vaso de leche, 6 galletas tipo
“María”).
 En caso de que el paciente se encuentre recibiendo tratamiento antidiabético
con acarbosa, la absorción oral de carbohidratos suele estar reducida, por lo que
la hipoglucemia se tratará con dextrosa.

Paciente inconsciente:

• Acceso venoso posible:

 20 cc Dextrosa 50% iv más perfusión con suero glucosado 5-10%.

 Repetir el control en 30 minutos hasta conseguir una glucemia superior a 100
mg/dl.
 Una vez recuperada la consciencia, reiniciar alimentación oral.

• Sin acceso venoso:

 se administrar glucagón IM o subcutáneo la cual puede repetirse pasados 10

minutos en caso de que no revierta la hipoglucemia.
 No es efectivo en pacientes con enfermedad hepática avanzada o desnutrición
ya que estos pacientes no disponen de glucógeno hepático para movilizar.
PREVENCIÓN :

En pacientes en tratamiento con insulina es fundamental una adecuada instrucción en

el manejo de la insulinoterapia, la alimentación y el ejercicio, recomendando la medición
frecuente de glucemia capilar especialmente en pacientes de larga evolución.
HIPERGLUCEMIA

a) CETOACIDOSIS DIABÉTICA

DEFINICIÓN:

La cetoacidosis diabética (CAD) es una de la complicaciones agudas más graves de la

Diabetes Mellitus. Generalmente se presenta en pacientes con DM 1 (forma de inicio en
la cuarta parte de los casos en niños y adolescentes) pero también puede hacerlo en
aquellos con DM 2.

ETIOLOGÍA:

Ocurre cuando las concentraciones de insulina son muy bajas, por cualquiera de estos
2 motivos:

- Porque no se ha administrado en los días previamente anteriores

- Porque sus necesidades han aumentado de forma importante

CAUSAS MÁS COMUNES OTRAS CAUSAS

Uso inadecuado de insulina Accidentes cardiovasculares
Inicio de la enfermedad (niños) Pancreatitis
Traumatismos graves
Infecciones Fármacos (glucocorticoides, tiazidas,
simpaticomiméticos)

El abandono de la insulina o su sustitución por hipoglucemiantes orales, los errores de

en el control de la enfermedad, infecciones leves y fármacos hiperglucemiantes son CAD
EVITABLES.

La CETOACIDOSIS DE REPETICIÓN se presentan en dos pacientes:

- Mujeres jóvenes con graves problemas psicológicos y sociales, trastornos alimentarios.

- Pacientes de edad avanzada con enfermedades crónicas graves

FISIOPATOLOGÍA:
En la CAD déficit de insulina más las elevadas concentraciones de hormonas
contrainsulinares (catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento)
originan alteraciones en el metabolismo hidrocarburo y graso.

El exceso de H+ en el plasma se capta por el bicarbonato (HCO3) para formar ácido

carbónico, se descompone en CO2 y H2O que se eliminen por la respiración.

Cualquier factor que agrave el déficit de la insulina o incremente sus demandas

producirá el fracaso de estos mecanismos lo cual provoca DESCENSOS DEL PH Y
ACIDOSIS.

DIAGNÓSTICO:

1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

El inicio suele ser breve, de 24 horas o menos y es constante el aumento de la sed y la

diuresis, y la anorexia que explica el paso de la hiperglucemia a la cetosis.

En general los pacientes están conscientes o ligeramente estupurosos, solo el 10%

están inconscientes (edad avanzada, mayor tiempo de evolución y los más
hiperglucémicos). Cuando hay pacientes con alteraciones de la consciencia que no
cumplen estas condiciones se debe pensar en otras causas del coma (ACV o ingesta de
tóxicos).

Pueden presentar síntomas generales de hiperglucemia (poliuria, polidipsia, polifagia y

pérdida de peso) en días previos a la CAD.

Existen dos PRINCIPALES SIGNOS CLÍNICOS:

- Respiración de Kussmaul:

Es una taquibatipnea típica que se presenta cuando el pH es < 7.20 – 7.10. Este signo
que indica que el paciente ha pasado de cetosis a CAD. Se acompaña del aliento con olor
a manzanas.

 Acidosis es leve: Puede ser difícil de apreciar.

 Acidosis es grave (pH ≤ 6.9): Puede desaparecer por afección del centro bulbar
(peor pronóstico).
- Deshidratación:

Se puede estimar el grado de deshidratación por los signos extracelulares e

intracelulares.

 Extracelulares: hipotensión, taquicardia, signo de pliegue.

 Intracelulares: sed, hipotonía ocular, sequedad de la mucosa.

Otros síntomas y signos frecuentes son los vómitos (son frecuentes y cuando no están
presentes suele haber distensión abdominal) y el dolor abdominal (se suele acompañar
de leucocitosis).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Presentación Signos Síntomas
Somnolencia o ligero estupor Polidipsia
Respiración de Kussmaul Polifagia
Comienzo - Rápida y profunda
brusco (en Pérdida de peso
horas) Deshidratación Vómitos

Aliento con olor a manzanas Dolor abdominal

2. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Es fundamental para disponer regularmente (cada 1-3 horas según la gravedad de datos
como glicemia, pH, bicarbonato plasmático, potasio, sodio, etc.

Un paciente deshidratado, con respiración profunda y rápida (Kussmaul), glucosa

superior a 250 mg/dL y betahidroxibutírico mayor a 3mmol/L, tiene con seguridad
CETOACIDOSIS DIABÉTICA.

- Glucemia: suele oscilar entre 300 y 800 mg/dL en la mayoría de los casos.
- Betahidroxibutírico: es un cuerpo cetónico y es más sensible que el acetoacetato, un
valor > 1.5 mmol/L es considerado como riesgo elevado y un valor > 3.8 mmol/L es
altamente específico.
- pH y la concentración de bicarbonato: están disminuidos.
- Potasio total: está muy disminuido debido a la pérdida renal y vómitos.
- Úrea plasmática: levemente elevada debido al catabolismo proteico.
- Fosfato: suele estar disminuida.
- Lípidos plasmáticos: sobre todo los triglicéridos están muy aumentados debido a la
lipólisis.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO CAD:

Glucemia > 300 mg/dL
pH < 7.30
Bicarbonato <15 mEq/L
Anión GAP > 14
Cetonuria / cetonemia Positiva
Osmolaridad > 300 mOsm/kg

Cuando el pH es < 7 y el bicarbonato es < 10 mEq/L se habla de una CETOACIDOSIS

GRAVE.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se lo realiza con la cetosis de ayuno, cetoacidosis alcohólica, acidosis láctica.

CETOACIDOSIS CETOSIS DE CETOACIDOSIS ACIDÓSIS

DIABÉTICA AYUNO ALCOHÓLICA LÁCTICA
Glucemia ↑↑/↑↑↑ N N N
pH ↓↓/↓↓↓ N ↓ ↓/↓↓↓
Hiato aniónico ↑ N ↑ ↑
Cuerpos
cetónicos ↑↑↑ ↑ N/↑ N/↑
(suero)
Osmolalidad
↑ N N N
sérica

TRATAMIENTO:

Se basa en la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, normalización de glucemia,

restauración del equilibrio acidobásico, tratamiento de la causa y desarrollar un
programa educativo para prevenir recidiva.

1. HIDRATACIÓN PARENTERAL

La corrección de la deshidratación se la realiza administrando solución salina al 0.9% a

una velocidad variable dependiendo de la condiciones hemodinámicas del paciente.

Se recomienda:

- 15 a 20 mL/kg de peso y hora en la primera hora, y

- 500 mL/h en las siguientes 4 horas.

La reposición de líquidos posterior depende del estado de hidratación, del nivel de los
electrolitos plasmáticos y de la función renal.

Cuando la glucemia es <250 mg/dL se utiliza solución glucosada al 5%. De esta manera
se evitan las hipoglucemia y el desarrollo de edema cerebral por el descenso rápido de
la glucemia.

Las primeras 24 horas se debe perfundir de 5 000 a 8 000 mL.

2. INSULINA

Se utilizan insulinas rápidas por vía intravenosa.

La dosis inicial recomendada es un bolo de 0.1U/kg seguida de una perfusión de

0.1U/kg/h.
La insulina se diluye en solución salina al 0.9% en una proporción de 1U/mL, a la que se
puede añadir una pequeña cantidad de seroalbúmina o un expansor plasmático para
prevenir la adherencia de la insulina a las paredes del sistema de perfusión.

Generalmente son suficientes 8-12 horas para que la glucemia descienda por debajo de
250 mg/dL. Sin embargo la acidosis suele necesitar más tiempo por lo cual es preferible
mantener la perfusión hasta normalizar el betahidroxibutírico.

Se considera óptimo un descenso de glucemia de 50 a 70 mg/h , con mantenimiento de

valores de 150 a 200 mg/dL los primeros días.

*La eficacia de la insulina depende de la hidratación por lo cual es importante

primero hidratar al paciente, si después de 3 horas de perfusión de la insulina la
glucemia no disminuye significativamente se debe aumentar la dosis *

3. POTASIO

Solo el 5% de los casos tienen concentraciones plasmáticas bajas de potasio, la mayoría

presenta concentraciones normales o ligeramente elevadas, sin embargo estos valores
no representa el potasio total que esta muy disminuido.

Si la diuresis es superior a 1 mL/min y la presión arterial es estable:

ADMINISTRACIÓN DE K
Valores iniciales son de: Por litro de infusión
5 – 5.5 mEq 10 mEq/L
4 – 5 mEq 20 mEq/L

3 – 4 mEq 30 mEq/L

Solo cuando la potasemia inicial es de 5.5 mEq/L o más, o hay oliguria puede retrasarse
la administración de potasio.

Si la hipopotasemia es significativa se debe comenzar la hidratación y la reposición de

potasio y retardar la administración de insulina hasta que la potasemia sea superior a
3.3 mEq/L.
El potasio se administra en forma de KCL y siempre debe diluirse en suero , sin
sobrepasar nunca la concentración de 60 mEq/L.

Las primeras 24 horas se debe reponer de 200 a 300 mEq y se debe

continuar con aporte oral durante 1 semana .

4. BICARBONATO

La producción de cuerpos cetónicos se bloquean con rapidez cuando se inicia la

perfusión de insulina, sin necesidad de administrar bicarbonato.

Se recomienda el uso terapéutico de soluciones alcalinas solo en:

- Acidosis graves (< 6.9 – 7)

- Shock
- Infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca grave

En estos casos se administra 100 mmol de bicarbonato de sodio en 400 mL de solución

salina con 20 KCl a un ritmo de 200 mL/h durante 2 horas y se retira cuando el pH es >
7.

5. FOSFATO

Su administración se reserva para la hipofosfatemia grave (< 1mg/dL), siempre que la

calcemia sea normal. Se administra por vía oral cuando el paciente pueda ingerir.

6. MEDIDAS GENERALES

Los pacientes con CAD deben tratarse en unidades especiales para su monitoreo
continuo.

- Colocación de catéter: pacientes con edad avanzada, cardiopatía o signos de fracaso

cardiaco.
- Sonda vesical: generalmente debe evitarse salvo en aquellos pacientes que no orinan de
manera espontánea o requieren un control estricto del balance de líquidos.
- Sonda nasogástrica: aspiración con esta sonda cuando existe una depresión de la
consciencia (riesgo de aspiración) y en casos de dilatación gástrica importante.
DURANTE LAS PRIMERAS HORAS de tratamiento se debe determinar cada 1-2 horas la:

- Glucemia
- Ionograma en plasma y orina
- Úrea
- Hematocrito
- pH y equilibro acidobásico

Normalmente a las 12-24 horas se ha corregido la acidosis y la hiperglucemia y han

mejorado muchos los signos de deshidratación. Si el paciente no presenta molestias
gastrointestinales y su pH se aproxima a la normalidad se inicia la administración oral de
agua, posteriormente de alimentos blando y luego alimentación normal.

La CAD se considera resuelta con: glucemia < 200 mg/dL y

bicarbonato > 15 mEq/L, pH > 7.3 y anión GAP ≤ 12

b) SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

DEFINICIÓN:

El síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) es una alteración metabólica grave no

acidótica que se presenta en pacientes con DM 2 sobre todo de edad avanzada, se
caracteriza por deshidratación grave, glucemias muy elevadas (> 600 mg/dL), alteración
de la conciencia, hiperosmolaridad (> 340 mOsm/L).

ETIOLOGÍA:

Las causas son similares a las de la CAD, con la diferencia que las infecciones son la causa
más frecuente, seguida del uso de fármacos (glucocorticoides, tiazidas, etc.)

FISIOPATOLOGÍA:

La hiperglucemia sin acidosis se produce debido a que el déficit de insulina es menos

grave que en la CAD.
CUADRO CLÍNICO:

El inicio de las manifestaciones clínicos es más insidioso. Los síntomas presentados

estarán relacionados con la hiperglucemia como poliuria, polidipsia, alteraciones
visuales y ataque al estado general. Las alteraciones de la conciencia son más frecuentes
y graves que en la CAD, pudiendo ir desde confusión y letargo hasta coma. La
deshidratación es mucho más grave que en la CAD (9 litros de media) por lo cual se
puede evidenciar mucosas secas, turgencia de la piel deficiente, hipotensión,
taquicardia, etc. En esta entidad el dolor abdominal es poco frecuente.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SD. HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

Presentación Signos Síntomas
- Comienzo Alteración de conciencia grave Poliuria
insidioso (en Deshidratación grave Polidipsia
horas)
Hipotensión
- DM tipo 2 Alteraciones visuales
-Edad avanzada Taquicardia

La evolución de los pacientes con SHH es más complicada, ya que las complicaciones
son frecuentes, en particular las de tipo cardiovascular (tromboembolia pulmonar,
trombosis cerebral o mesentérica y el infarto de miocardio) se presentan con frecuencia
en los primeros días del tratamiento.
DIAGNÓSTICO:

Los hallazgos de laboratorio más característicos son intensa hiperglucemia, ausencia de

acidosis franca (puede existir una cetonemia débil y disminuciones moderadas del pH) y
aumento de la úrea y creatinina. El potasio es bajo pero su corrección es menos difícil
que en la CAD, la natremia está elevada (a veces puede estar normal o disminuida).

CRITERIOS DIAGNÓSTICO SHH:

Glucemia > 600 mg/dL
pH > 7.30
Bicarbonato >15 mEq/L
Anión GAP Normal
Cetonuria / cetonemia Negativa o mínima
Osmolaridad > 320 mOsm/kg

TRATAMIENTO:

Consiste en corregir la hipovolemia y la hiperosmolaridad mediante la hidratación,

normalizar la glucemia con insulina, corregir los déficits electrolíticos, investigar y tratar
la causa y prevenir complicaciones.

1. HIDRATACIÓN

En las 2 primeras horas se recomienda administrar solución salina al 0.9%,

posteriormente hay que determinar los niveles de sodio (normal o elevado) se puede
usar solución salina al 0.45% si la presión arterial es normal.

Cuando la glucosa es < 300 mg/dL se administra solución glucosa al 5% y se debe ajustar
la insulina.

La reposición de líquidos depende de las condiciones clínicas del paciente y hay que
tener mucho precaución debido que la mayoría de los pacientes al ser de edad avanzada
suelen presentan signos de insuficiencia cardiaca.

2. INSULINA

La administración de insulina es similar que en la CAD, con ajustes de la velocidad de

perfusión con el fin de que la caída glucémica sea de 50-70 mg/dL a la hora y la de la
osmolaridad sea lenta.
 3. ANTICOAGULACIÓN

Debido a la frecuencia de complicaciones de tipo cardiovascular se recomienda la

administración profiláctica de heparina.

1. TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son:

1) Eliminar los síntomas relacionados con la hiperglucemia

2) Eliminar o reducir las complicaciones de microangiopatia o macroangiopatia a
largo plazo.
3) Permitir al paciente un estilo de vida tan normal como sea posible.

NO FARMACOLÓGICO:

Tanto en la DM Tipo 1 como en la Tipo 2, el tratamiento no farmacológico es muy similar,

el mismo que debe estar enfocado en la Educación, Nutrición, Ejercicio y Factores
psicosociales del paciente. (*Ver DM Tipo1)

FARMACOLÓGICO:

La ADA recomienda un enfoque centrado en el paciente para elegir el tratamiento

farmacológico adecuado de la glucosa en sangre. Esto incluye la consideración de la
eficacia y los factores clave del paciente:

1. Comorbilidades importantes como la enfermedad cardiovascular

aterosclerótica (ASCVD), la enfermedad renal crónica (ERC) y la insuficiencia
cardíaca (IC),
2. Riesgo de hipoglucemia,
3. Efectos sobre el peso corporal
4. Efectos secundarios
5. Costo
6. Referencias de pacientes.

Las modificaciones en el estilo de vida que mejoran la salud deben enfatizarse junto con
cualquier terapia farmacológica.

Terapia Inicial
La Metformina debe iniciarse en el momento en que se diagnostica la diabetes tipo 2 a
menos que haya contraindicaciones; para la mayoría de los pacientes, esto será
monoterapia en combinación con modificaciones de estilo de vida. La metformina es
efectiva y segura, es barata y puede reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la
muerte. La metformina está disponible en forma de liberación inmediata para dosis dos
veces al día o como una liberación prolongada que se puede administrar una vez al día

→ En Pacientes en quienes está contraindicada la Metformina En base a los

factores del paciente considerar otro fármaco de otra clase
→ Cuando la HbG es ≥1,5% sobre el objetivo glicémico Terapia combinada doble.
→ Considerar iniciar Insulina:
- Glucosa en sangre ≥ 300 mg/dL
- HbG ≥ 10%
- Síntomas de hiperglicemia

Terapia Combinada

Si no se logra el objetivo de HbG despúes de 3 meses y el Paciente no tiene enfermedad

cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) o Enfermedad renal crónica (ERC)  Considerar
Metformina + Alguno de las seis opciones de tratamiento:

- Sulfonilurea
- Tiazoldinediona
- Inhibidor DPP-4
- Inhibidor SGLT-2
- Agonista del receptor GLP-1
- Insulina Basal

*La elección de cualquiera de ellos está basada en efectos farmacológicos y factores del
paciente.

Para pacientes sin ASCVD o ERC establecida  la elección de agregar un segundo agente
a la metformina no está guiada por evidencia empírica, más bien está basada en evitar
efectos secundarios, particularmente Hipoglicemia y Ganancia de peso, Costos y
Preferencias del paciente.
 La eventual necesidad para una mayor potencia de la Medicación inyectable es común
particularmente en personas con una larga duración de la Diabetes Agonista del
receptor GLP-1

El régimen de medicación debe ser reevaluado cada 3 a 6 meses y ajustado según las
necesidades de cada paciente.

Efecto Posología Vía de

Clase Representantes Acción principal
ayunas/prandial habitual administración

BIGUANIDA Metformina Sensibilizante hepático Ayunas 1-2 Oral

INHIBIDORES SGLT-2 - Canaglifocina Aumenta la glucosuria Ambos 1 Oral
- Dapaglifocina
- Empaglifocina

AGONISTASr GLP-1 - Exenatida Amplia Prandial 2 Subcutánea

- Lixisenatida
INHIBIDORES DPP-4 - Sitagliptina Mejora la secreción de Ambos 1 Oral
- Saxagliptina insulina/glucagón
- Linagliptina
- Alogliptina
TIAZOLIDINEDIONAS - Pioglitazona Sensibilizante periférico Ayunas 1 Oral
- Rosiglitazona
SULFONILUREAS - Glimepirida Secretagogo de insulina Ayunas 1-2 Oral
- Glitazida
INSULINA BASAL NPH, Glargina, Complemento/sustituto Ayunas 1 Subcutánea
Detemir, Degludec de insulina
PRANDIAL R. Lispro, Aspart, Prandial Comidas
Glulisina
 Efectos Cardiovasculares Efectos renales
Cambios Consideraciones
Eficacia Hipoglicemia
en el peso Progresión de Recomendaciones adicionales
ASCVD ICC
ERD Dosis/uso
- Efectos 2° comunes
Neutral
Contraindicada con gastrointestinales: diarrea,
METFORMINA Alta No (pérdida Beneficio potencial Neutral Neutral
un eGFR <30 nauseas
modesta)
- Asociado de déficit Vit B12
- Riesgo de amputación
(Canaglifocina)
Ajuste dosis renal
- Riesgo de fracturas óseas
requerida
Beneficio: Beneficio: Beneficio: - Infecciones genitourinarias
(Canaglifocina,
INHIBIDORES SGLT-2 Intermedia No Pérdida Empaglifocina, Empaglifocina, Empaglifocina, - Riesgo de hipovolemia,
Empaglifocina,
Canaglifocina Canaglifocina Canaglifocina hipotensión
Dapaglifocina,
- ↑LDL
Ertuglifocina)
- Riesgo de Gangrena de
Fournier
- Ajuste dosis renal
Neutral: requerida
- Riesgo de Ca. Tiroides
Lixisenatida (Exenatida,
- Efectos 2°
Lixisenatida)
gastrointestinales
Beneficio:
AGONISTAr GLP-1 Alta No Pérdida Neutral - Reacciones en el sitio de
Liraglutida - Precaución al
inyección
iniciar o aumentar
Beneficio: - Riesgo de Pancreatitis
la dosis debido al
Liraglutida aguda
riesgo potencial de
lesión renal aguda
- Ajuste dosis renal
requerida
Riesgo potencial: - Riesgo potencial de
(Sitagliptina,
INHINIDORES DPP-4 Intermedia No Neutral Neutral Saxagliptina, Neutral Pancreatitis aguda
Saxagliptina,
Alogliptina - Dolor articular
Alogliptina)
 - No requiere
ajusteLinagliptin
a

- Insuficiencia cardíaca
congestiva (Pioglitazona,
- No requiere
Rosiglitazona)
ajuste de dosis
- Retención de líquidos
- No recomendada
Beneficio (edema, falla cardiaca)
Riesgo en discapacidad
TIAZOLIDINEDIONAS Alta No Ganancia potencial: Neutral - Beneficio en la
incrementado renal debido a la
Pioglitazona Esteatohepatitis no
retención de
alcohólica
líquidos
- Riesgo de fracturas óseas
- Ca de vejiga (Pioglitazona)
- ↑LDL (Rosiglitazona)
- Gliburide: no
recomendada
- Glipicida y
Riesgo incrementado de
Glimepidirida:
SULFONYLUREAS (2°) Alta Si Ganancia Neutral Neutral Neutral mortalidad cardiovascular
iniciar
(Tolbutamida)
conservadorament
e para evitar
hipoglicemia
Se requieren dosis
I. Human más bajas de - Reacciones en el sitio de
insulina con una inyección
INSULIN
Muy alta Si Ganancia Neutral Neutral Neutral disminución del - Riesgo alto de
A
eGFR; Titulación hipoglicemia con Insulina
Análogos por respuesta Humana
clínica
Esquema de tratamiento hipoglucemiante de la Diabetes Mellitus Tipo 2

Insulinoterapia

Insulina basal La Insulina basal sola es el régimen insulínico más conveniente

y puede ser agregado a Metformina y otros agentes orales. La dosis de inicio
puede ser estimada basada en el peso del paciente (10 U/día o 0,1 – 0,2
U/Kg/día). La principal acción de la Insulina basal es restringir la producción
hepática de glucosa con mantenimiento de la euglucemia toda la noche y entre
las comidas.
 Insulina prandial Individuos con DM tipo 2 pueden requerir dosis de insulina
antes de las comidas, en adición a Insulina basal. Se debe iniciar ya sea con 4 U o
10% de la dosis basal en cada comida.

Terapia inyectable combinada

Si la insulina basal ha sido valorada como un nivel de glucosa en sangre en ayunas

aceptable y la HbG se mantiene por encima del objetivo, considera avanzar:

- Agonista del receptor GLP-1

Esta pauta sería de elección en personas con DM tipo 2 y limitaciones para pautas
con más dosis de insulina, tales como:
 Obesos en los que pautas con más dosis de insulina podrían
incrementar el peso
 Personas que han sufrido un evento macrovascular.
 Personas con antecedentes de hipoglucemias o alto riesgo de
sufrirlas.
 Personas que no quieren o pueden utilizar múltiples dosis de insulina.
- Múltiples dosis de insulina.

BASAL PLUS BASAL PLUS BASAL BOLUS

Insulina basal Basal + 1 Basal + 2 Basal + 3
Prandial Prandial Prandial

*Cuando se inicie la Terapia Inyectable combinada La Metformina debe ser

mantenida, mientras que las Sulfonilureas e Inhibidores DPP-4 son descontinuados.

Basal plus

Agregar bolos de insulina prandial (regular o análogos de acción rápida) antes de las
comidas, empezando generalmente con un bolo en la comida principal o en aquella
que presenta un aumento mayor de la glucemia posprandial,

Los pacientes candidatos para esta estrategia:

- No alcanzan los objetivos de control glucémico con la combinación de AO y

una única dosis de insulina basal optimizada,
 - Aparición de hipoglucemias nocturnas.
- HbG no muy elevada (entre 7 y 8%)

Se comienza con una dosis inicial fija de 4 U o un 10 % de la dosis de insulina basal

previa, antes de la comida más copiosa, y se controlará con los valores de glucemia
posprandial a las 2 horas (180 mg/dl) preferentemente. Para los ajustes se añadirá
cada 3 días 1 o 2 U si los valores sobrepasan los 180 mg/dl en la glucemia posprandial
a las 2 horas.

Estrategia Basal Plus hasta Basal Bolo

Cuando no se logra el adecuado control es preciso pasar a una pauta basal bolo, una
dosis de insulina basal y 3 bolos de insulina prandial

Este tipo de pauta basal bolo es preferente en personas jóvenes, personas con
trabajos que requieren gran movilidad o alteración en el horario de comidas

La dosis de inicio será 0,3-0,5 U kg/peso. Esta se repartirá en un 50 % de insulina

basal y un 50 % de insulina prandial. La dosis de insulina rápida/ prandial se dividirá
en tres para su administración antes de las tres comidas.

El ajuste de la glucemia basal se realizará si esta es > 130 mg/dl, aumentando en 2 U

la insulina basal cada tres días. La insulina rápida se ajustará con la glucemia
posprandial de cada comida; si esta es > 180 mg/dl, se aumentará 1-2 U la insulina
rápida de esa comida hasta ajustar la glucemia.
BIBLIOGRAFÍA
Longo, D. L. (2016). Harrison: principios de medicina interna (19a. McGraw Hill Mexico.

Farreras Valenti, P., CARDELLACH, F., RIBERA, J., ROZMAN, C., & Serrano, S. (2000). Medicina interna.
Harcourt,.

Kronenberg, H. M. (2009). Williams tratado de endocrinologia (No. 616.4). Elsevier,.