Versión 1.

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Form. DD.JJ. No Heredero
PS.6.255 Solicitante Resolución
D.E. Nº 1178/02
Expediente Nº

El/La que suscribe Don/ña _____________________________________________________de estado civil __________

domiciliado/a en la localidad de _________________ calle ____________ número ____________ , que acredita
identidad metiente la exhibición de LE-LC-CI-DNI Nº _______________ expedida por _____________ declaro bajo
juramento no conocer la existencia de herederos, como así también, que los gastos de sepelio / última enfermedad cuyos
comprobantes adjunto al presente no fueron cubiertos total o parcialmente por ninguna Obra Social o por cualquier otro
tipo de cobertura prepaga, todo ello para percibir los haberes devengados impagos correspondientes a
Don/ña ____________________________________________, Beneficio Nº _________________ con el alcance
establecido por la Resolución D.E. Nº 1178/02.

Lo expuesto precedentemente reviste el carácter de declaración jurada notificándose en esta oportunida de las acciones
legales que por ocultamiento o falseamiento pudieran acerrearme como así también por el incumplimiento de los
términos vertidos precedentemente

Queda legalmente notificado que ante cualquier ocultamiento o falseamiento, que pudiera ocasionar algún tipo de prejuicio,
sera sancionado de conformidad a lo dispuesto en los actículos 174 inc.5, 292, 299 y concordantes del Código Penal

Lugar y Fecha _______________________________ ____/____/_____

Firma y Aclaración del Declarante

Certificación de Identidad y Firma de Autoridad Comentente

Certifico que los datos personales del declarante consignados en la presente, son copia fiel del obrante en el documento de
identidad que se indica, que tuve a la vista y que la firma estampada fue colocada en mi presencia.

Lugar y Fecha _______________________________ ____/____/_____

Firma y Aclaración de firma y Cargo

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social