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PSICOTERAPIAS

PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 1

COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
2 BERNARD RANGÉ

P974 Psicoterapias cognitivo-comportamentais [recurso eletrônico] :


um diálogo com a psiquiatria / Bernard Rangé (org.). –
Dados eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 2008.

Editado também como livro impresso em 2001.


ISBN 978-85-363-1521-8

1. Psicoterapia – Psiquiatria. I. Range, Bernard.

CDU 615.851:616-89

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023.


PSICOTERAPIAS
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 3

COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
Um diálogo com a psiquiatria

Bernard Rangé
organizador

Versão impressa
desta obra: 2001

2008
4 BERNARD RANGÉ

© Artmed® Editora S.A., 2001

Capa:
MÁRIO RÖHNELT

Preparação de original:
ELISÂNGELA ROSA DOS SANTOS

Leitura final:
LUCIANE CORRÊA SIQUEIRA

Supervisão editorial:
MÔNICA BALLEJO CANTO

Editoração eletrônica e filmes:


GRAFLINE EDITORA GRÁFICA

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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 5

AUTORES

Bernard Rangé (organizador)


Doutor em Psicologia. Professor do Departamento de Psicologia Clínica, Instituto de
Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Diretor Técnico do Centro de
Psicoterapia Cognitiva do Rio de Janeiro.

Ana Cristina Barros da Cunha


Professora do Departamento de Psicologia Clínica. Instituto de Psicologia, Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Ana Isabel Sánchez


Doutora em Psicologia. Professora de Psicologia Clínica da Faculdade de Psicologia da
Universidad de Granada.

Analice Gigliotti
Psiquiatra. Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

André Lanna
Psicólogo clínico, Consultório Wolpe, Rio de Janeiro.

Andréa Sibisquini Rodrigues


Psicóloga clínica. Clínica Psique, Londrina, Paraná.

Andréia Zavaloni Scalco


Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo (USP).

Antonio Bento Alves de Moraes


Faculdade de Odontologia de Piracicaba. Universidade Estadual de Campinas.

Antonio Carvalho
Psicólogo clínico. Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pela Universidade
Federal Fluminense.

Antonio Egidio Nardi


Professor do Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
6
VI BERNARD
AUTORESRANGÉ

Carmen Garcia de Almeida Moraes


Professora Associada do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento
da Universidade Estadual de Londrina.

Conceição Reis de Sousa


Psicóloga clínica, Mestre em Psicossociologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
(UFRJ).

Cristiana Pereira Baptista


Pedagoga e Psicóloga clínica.

Cristiana Vallias de Oliveira Lima


Psicóloga do Instituto de Psquiatria, Hospital da Clínicas, Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (USP).

Cristiano Nabuco de Abreu


Diretor do Nucleo de Psicoterapia Cognitiva de São Paulo. Coordenador da Disciplina de
Terapias Cognitivas (UNIP). Membro do Advisory Board da Society for Constructivism in
Human Science — USA.

Cyro Masci
Médico psiquiatra. Membro da American Academy of Experts in Traumatic Stress. Treinado
em EMDR nível II pelo EMDR Institute, USA. Diretor da Promolife Relações Humanas.

Edwiges Ferreira Mattos Silvares


Professora do Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo (USP).

Eliane Falcone
Professora do Instituto de Psicologia, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Elizabeth Carneiro
Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Ernani Luz Jr.


Psiquiatra da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre.
Presidente da Associação para o Incentivo à Pesquisa em Álcool e Drogas (FIPAD).

Fátima Cristina de Souza Conte


Psicóloga do PsicC — Instituto de Psicoterapia Comportamental e Análise do
Comportamento.

Fernando Asbahr
Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo (USP).

Francisco Lotufo Neto


Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo (USP).

Gabriela de V. Baldisserotto
Psiquiatra com formação em Dependência Química na Unidade de Dependência Química
do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre.

Gildo Angelotti
Mestre em Psicologia Clínica Comportamental pela PUCCAMP, Professor Assistente da
Faculdade de Psicologia da Universidade de Santo Amaro Diretor do Instituto de
Neurociência e Comportamento de São Paulo.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
AUTORES VII
7

Gualberto Buela-Casal
Doutor em Psicologia. Professor da Faculdade de Psicologia. Universidade de Granada,
Espanha. Presidente da Associação Espanhola de Psicologia Comportamental.

Helene Shinohara
Professora do Departamento de Psicologia, PUC-Rio.

Herbert J. Chappa
Professor na Facultad de Ciencias Médicas da Universidad Nacional de La Plata. Professor
na Facultad de Humanidades da Universidad Nacional de San Luis. Diretor do Centro de
Terapias Multimodales (CETEM), Instituição de Terapias Cognitivas e Interativas,
Argentina.

Ivan Figueira
Professor do Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Ivo Oscar Donner


Professor do Centro de Ensino Universitário de Brasília. Clínica Donner de Psicologia e
Biofeedback

Joana Singer Vermes


Professora do Departamento de Psicologia, PUC-SP

José Carlos Appolinário


Coordenador do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares (GOTA) do Instituto
Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE). Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro.

Juliana Yacubian
Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, USP

Katia Moritz
Psicóloga do Children Psychology Asssociates, Miami Children Hospital, Dan Marino
Center

Lígia Ito
Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo (USP).

Lucia E. Novaes Malagris


Professora do Departamento de Psicologia Clínica, Instituto de Psicologia, UFRJ

Luciana Gonçales
Departamento de Psicobiologia da Universidade de Federal de São Paulo
(UNIFESP).

Márcio A. Bernik
Ambulatório de Ansiedade. Instituto de Psiquiatria. Hospital das Clínicas. Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo (USP)

Marcos Rogério de Sousa Costa


Psicólogo clínico. Professor Titular de Psicologia Clínica do Centro Universitário de João
Pessoa (UNIPÊ). Mestre em Psicologia Social.

Maria Cristina de O. S. Miyazaki


Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP), São Paulo.
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VIII BERNARD
AUTORES
RANGÉ

María Prieto
Departamento de Tratamento e Intervenção Psicológica e Pedagógica, Universidade
Pontificia Comillas, Madrid

Maria Zilah da Silva Brandão


Psicóloga do PsicC — Instituto de Psicoterapia Comportamental e Análise do
Comportamento.

Marilda E. Novaes Lipp


Professora Titular da PUCCAMP. Diretora do Centro de Controle do Stress.

Mônica Duchesne
Psicóloga clínica. Coordenadora do Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares
(GOTA). Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE). Pós-Graduação pela
UGF. Membro da Diretoria da Associação Brasileira de Déficit de Atenção.

Montezuma Ferreira
Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo (USP)

Neide A. Micelli Domingos


Faculdade de Medicina de Rio Preto (FAMERP), São Paulo

Paula Ventura
Psicóloga do Hospital Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro

Paulo Knapp
Psiquiatra

Paulo Mattos
Psiquiatra. Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Coordenador do Grupo para Estudos de Déficit de Atenção

Priscila Rosemann Derdyck


Psicóloga do Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo (USP)

Regina Bastos
Mestre em Educação. Psicóloga clínica infantil e Especialista em Informática Educativa.
Fundação Fiaine

Rosemeri Chaves Mendes


Psicóloga. Psicóloga clínica infantil e Neuropsicóloga. Fundação Fiaine

Sonia Meyer
Professora do Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo (USP)

Sônia Regina Fiorim Enumo


Departamento de Psicologia Social e do Desenvolvimento. Programa de Pós-Graduação em
Psicologia da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES)

Suely Sales Guimarães


Ph.D. Professora de Pós-Graduação do Instituto de Psicologia, Universidade de Brasília
(UnB).

Vicente E. Caballo
Doutor em Psicologia. Professor da Faculdade de Psicologia. Universidade de Granada,
Espanha. Presidente da Associação Ibero-Americana de Psicologia Clínica.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 9

DEDICATÓRIA

Para os colaboradores, pela competência,

para os alunos, com esperança,

para meus pais, com gratidão,

para Helene Shinohara e Eliane Falcone, com amizade,

para Roberta, Nandinho, Isabela e Antonio Pedro, com afeição,

para Angela, com amor.


PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 11

APRESENTAÇÃO

Este é um novo milênio e abre-se com ele a — nós mesmos e nossos entes queridos — o
oportunidade de uma revisão de nossas convic- mesmo não se aplica?”
ções. Estamos acostumados demais com aborda-
Neste livro, procurou-se buscar o conheci-
gens que, além de recusarem legitimidade a ou-
mento mais atualizado e empiricamente funda-
tras, ainda sentem-se no direito de impor seus
mentado em termos de tratamento psicológico e
modelos de saúde e doença à outras, sem que te-
psiquiátrico. Uma das abordagens mais atuais em
nham justificativas suficientes para isso. Espera-
psicoterapia é a de tratamentos baseados na apli-
se que este novo milênio traga novos ares à psi-
cação dos métodos e descobertas científicas na
cologia e à psiquiatria e a seus respectivos
prática clínica rotineira, assumindo que a pesqui-
tratamentos. Espera-se que os tratamentos fiquem
sa clínica é um componente essencial na tomada
mais apoiados em fundamentos empíricos mais
de decisões clínicas.
do que em discursos vagos. Em uma publicação
Os autores são todos renomados em suas
anterior declarei o seguinte:
áreas de atuação e escrevem com base nessa po-
Quando precisamos fazer uma ultra-sono- sição. Foi proposto a cada um deles que analisas-
grafia, não pensamos em procurar um médico sem e discutissem os problemas mais comuns, fre-
da “escola” X ou Y para fazê-la; quando faze- qüentes e significativos na prática clínica dos
mos uma cirurgia não queremos saber qual a serviços de saúde de nosso País.
“abordagem” do médico; quando viajamos em As pessoas não estão mais dispostas a dis-
um avião, não nos importamos com qual “esco- pender anos e anos de atendimento com resulta-
la” da física o avião foi concebido; quando utili- dos discutíveis. Os serviços de saúde também não.
zamos um computador, uma TV, uma máquina Essa é a questão principal que orienta os capítu-
xerox, um secador de cabelos, uma lâmpada ou los desse livro: Quais tratamentos têm-se mostra-
uma máquina de lavar roupas, também não que- do os mais eficazes a curto prazo, que se mantêm
remos saber de que “linha” eles são. Queremos ao longo do tempo, com um mínimo de efeitos co-
saber se funcionam como esperamos. Tudo isso, laterais?
por quê? Porque aprendemos a confiar no mé- Procurei organizar este livro com esta filoso-
todo científico e em suas derivações tecnológi- fia. Assim, a primeira parte apresenta algumas
cas. Por que, naquilo que há de mais importante abordagens comportamentais e cognitivas dife-
12
XII BERNARD
APRESENTAÇÃO
RANGÉ

rentes para o entendimento dos problemas de gem dos transtornos da personalidade e centrar
clientes. É descrita talvez a abordagem mais atu- naquele que é dos mais comuns e perigosos à
alizada da área comportamental: a psicoterapia vida e à saúde mental dos pacientes: o transtor-
funcional-analítica que se tem mostrado muito no da personalidade limítrofe.
efetiva no tratamento de vários problemas, sobre- Na parte relacionada a aplicações, vi-me tam-
tudo pelo fato de se fundamentar fortemente na bém tendo que fazer escolhas cruéis entre o que
relação terapêutica. A terapia racional-emotivo- incluir e o que não incluir, tendo em vista as inú-
comportamental de Albert Ellis já é bem conhe- meras aplicações da TCC e, ao mesmo tempo, os
cida desde 1962 e serviu de base para o desenvol- limites físicos no que respeita o tamanho do li-
vimento do que é hoje conhecida como a terapia vro. Apesar de ter sido um pouco abordado no
cognitiva de Aaron T. Beck. E este autor, em uma capítulo de psicologia da saúde, fiquei descontente
de suas últimas publicações*, legitima o capítulo com a ausência de análises mais detalhadas de
sobre a abordagem construtivista na terapia cog- quadros como AIDS, câncer, etc. Talvez em futu-
nitiva. ras edições ou em outras obras elas possam ser
A segunda parte remete para problemas ca- incluídas. Mas senti-me satisfeito com a seleção
racterísticos da prática clínica sem os quais não apresentada, já que abrange aplicações muito di-
se pode conceber qualquer tratamento: avaliações ferentes entre si que demonstram o âmbito im-
de crianças e adultos e a questão da relação tera- pressionante de atuação da TCC.
pêutica. A parte três refere-se a técnicas que são A questão sobre quais os limites das psicote-
comumente utilizadas na prática da teoria cogni- rapias cognitivas e comportamentais já foi solici-
tivo-comportamental, entre elas o biofeedback, e tado inclusive em grupos de discussão na inter-
que servirão de base para o entendimento de pro- net da seguinte forma: Que tipo de problemas não
cedimentos que serão descritos na parte quatro. poderia ser tratado por terapias cognitivas? A res-
A parte quatro ataca os problemas mais co- posta mais verdadeira é que, com exceção dos
muns da prática clínica que, tomados em con- quadros de retardo mental mais grave, de autis-
junto, abarcam pelo menos 75% dos problemas mo e de problemas neurológicos que podem ser
que encontramos na atividade clínica dos cen- adequadamente enfrentados pela terapia compor-
tros de saúde. Começa com uma análise de cada tamental, as abordagens cognitivas dão conta do
um dos transtornos da ansiedade, compreenden- recado muito satisfatoriamente de todos os ou-
do as suas características clínicas, os respectivos tros. Por este motivo, observa-se uma ausência,
modelos cognitivo-comportamentais e farmaco- espero que justificada, dos quadros neurológicos.
lógicos e seus tratamentos. O mesmo se aplica, Este é um livro ambicioso e trabalhoso para
em seguida, aos transtornos do humor, aos trans- ser organizado, mas fico contente com o resulta-
tornos alimentares e aos de abuso e dependên- do final. Quero, portanto, expressar o agradeci-
cia de substâncias. Alguns transtornos de con- mento mais sincero a todos os colaboradores pela
trole de impulso foram incluídos, sobretudo pela qualidade de suas contribuições e pelo esforço em
qualidade das contribuições. Não poderia ser ajudar na construção de um modelo científico de
excluído um dos quadros mais prevalentes, como trabalho na área da saúde mental.
o transtorno de déficit de atenção e hiperativi-
dade. Tive que delimitar, no entanto, a aborda- Bernard Rangé

*Beck, A.T.; Brad, A. O poder integrador da terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed, 2000.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 13

SUMÁRIO

P A R T E I
INTRODUÇÃO À PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL
COGNITIVA

1 Psicoterapia funcional-analítica: o potencial de análise da relação


terapêutica no tratamento de transtornos de ansiedade e
de personalidade ...................................................................................... 19
Fátima Cristina de Souza Conte, Maria Zilah da Silva Brandão

2 Terapia racional-emotivo-comportamental ............................................ 34


Bernard Rangé

3 Psicoterapia cognitiva .............................................................................. 49


Eliane Falcone

4 Psicoterapia construtivista: o novo paradigma dos modelos


cognitivistas .............................................................................................. 62
Cristiano Nabuco de Abreu

P A R T E I I
PROCESSOS TERAPÊUTICOS

5 Avaliação e formulação de casos clínicos adultos e infantis ................ 79


Bernard Rangé, Edwiges Ferreira Mattos Silvares

6 Relação terapêutica .................................................................................. 101


Sonia Meyer, Joana Singer Vermes
14 BERNARD RANGÉ

P A R T E I I I
TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

7 Técnicas cognitivas e comportamentais ................................................. 113


Suely Sales Guimarães

8 Biofeedback ............................................................................................ 131


Ivo Oscar Donner

P A R T E I V
FORMULAÇÃO E TRATAMENTO DE TRANSTORNOS
PSIQUIÁTRICOS

9 Transtorno de pânico e agorafobia ......................................................... 145


Bernard Rangé, Márcio A. Bernik

10 Transtorno de ansiedade social ............................................................... 183


Eliane Falcone, Ivan Figueira

11 Fobias específicas ...................................................................................... 208


Marcos Rogério de Sousa Costa, André Lanna

12 Transtorno de ansiedade generalizada .................................................. 217


Helene Shinohara, Antonio Egidio Nardi

13 Transtorno obsessivo-compulsivo ........................................................... 230


Bernard Rangé, Fernando Asbahr, Katia Moritz, Lígia Ito

14 Tricotilomania ............................................................................................ 247


Suely Sales Guimarães

15 Transtorno de estresse pós-traumático .................................................. 257


Bernard Rangé, Cyro Masci

16 Terapia comportamental cognitiva dos transtornos afetivos .............. 275


Francisco Lotufo Neto, Juliana Yacubian, Andréia Zavaloni Scalco,
Luciana Gonçales

17 Transtorno distímico: Uma abordagem cognitivo-integrativa .............. 287


Herbert J. Chappa

18 Tratamento dos transtornos alimentares ............................................... 317


Mônica Duchesne, José Carlos Appolinário

19 Terapia cognitiva no tratamento da dependência química .................. 332


Paulo Knapp, Ernani Luz Jr., Gabriela de V. Baldisserotto

20 Tratamento do tabagismo ....................................................................... 351


Analice Gigliotti, Elizabeth Carneiro, Montezuma Ferreira

21 Transtorno de personalidade limítrofe (borderline) ............................. 372


Paula Ventura

22 Adicção ao jogo ........................................................................................ 383


María Prieto
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 15

23 Tratamento do transtorno de déficit de atenção com


hiperatividade e impulsividade ............................................................... 400
Mônica Duchesne, Paulo Mattos

24 Disfunções sexuais .................................................................................... 412


Antonio Carvalho

25 Autismo e esquizofrenia infantis ............................................................. 430


Regina Bastos, Rosemeri Chaves Mendes

26 Avaliação e tratamento dos transtornos do sono ................................. 449


Gualberto Buela-Casal, Ana Isabel Sánchez

P A R T E V
APLICAÇÕES

27 Psicologia da saúde: Intervenções em hospitais públicos .................... 463


Maria Cristina de O. S. Miyazaki, Neide A. Micelli Domingos,
Vicente E. Caballo

28 O stress emocional e seu tratamento ..................................................... 475


Marilda E. Novaes Lipp, Lucia E. Novaes Malagris

29 Terapia cognitivo-comportamental em grupo para pessoas


com depressão .......................................................................................... 491
Cristiana Vallias de Oliveira Lima, Priscila Rosemann Derdyck

30 Intervenções comportamentais e cognitivas em pessoas


com deficiências ........................................................................................ 499
Sônia Regina Fiorim Enumo, Ana Cristina Barros da Cunha

31 Terapia de casais ....................................................................................... 513


Carmen Garcia de Almeida Moraes, Andréa Sibisquini Rodrigues

32 Terapia cognitivo-comportamental com crianças .................................. 523


Conceição Reis de Sousa, Cristiana Pereira Baptista

33 Tratamento da dor crônica ...................................................................... 535


Gildo Angelotti

P A R T E V I
PROBLEMAS DA PRÁTICA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

34 O desempenho do profissional de psicologia: anotações


e reflexões éticas ...................................................................................... 549
Antonio Bento Alves de Moraes

Índice remissivo ........................................................................................................... 561


17
P A R T E
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

I
INTRODUÇÃO
À PSICOTERAPIA
COMPORTAMENTAL
COGNITIVA
19
C A P Í PSICOTERAPIAS
T U LCOGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
O

1
Psicoterapia funcional-analítica: o potencial de
análise da relação terapêutica no tratamento de
transtornos de ansiedade e de personalidade

FÁTIMA CRISTINA DE SOUSA CONTE


MARIA ZILAH DA SILVA BRANDÃO

INTRODUÇÃO lação terapêutica para o desenvolvimento de psi-


coterapia, mas sim para admiti-la. Demoraram
Quem procura a terapia acredita que pode ainda mais para entender o porquê de sua gran-
mudar seus comportamentos. Isso já é um bom de influência no processo de mudança comporta-
sinal. Será? E se ele estiver buscando terapia por- mental.
que foi obrigado por alguém que é importante Em 1976, Goldfried e Davison já apontavam
para ele? Não poderá o cliente estar apenas evi- para a relação terapêutica como uma amostra sig-
tando uma punição? nificativa do comportamento do cliente fora do
Nem sempre é fácil saber a resposta; no en- consultório e falavam de sua importância na ade-
tanto, sem pressa, o terapeuta irá encontrá-la. Ele são ao tratamento e na consecução dos objetivos
irá olhar para a história da vida do cliente, conhe- terapêuticos, mas o contexto científico, que na
cer sua vida atual e, principalmente, conviver com época valorizava o behaviorismo metodológico,
o cliente na sessão de terapia, em que, “com seus não incentivou muitas pesquisas sobre esse tema.
próprios olhos”, irá conhecê-lo e, por observação Atualmente, vários autores, principalmente
direta, saberá por que veio buscar terapia. Por terapeutas comportamentais, vêm desenvolven-
exemplo, uma cliente fala ao terapeuta que seu do trabalhos que, à luz do Behaviorismo Radical,
marido é “superlegal”, que sua relação com ele é valorizam a relação terapêutica como estratégia
ótima, porém ela faz terapia escondida dele e é de mudança. Em 1987, a Universidade Estadual
bastante cautelosa no que se refere aos termos de Londrina já apresentava uma mesa-redonda
usados para descrevê-lo. Na sessão, ela parece sobre esse tema em Ribeirão Preto. Neste capítu-
amedrontada. Durante a sessão, o terapeuta tem lo, iremos referir-nos à proposta de Kohlenberg e
acesso a muitos dados que facilitam a compreen- Tsai (1987) para a análise da relação terapêutica
são do caso. Se ele fosse apenas analisar o relato por consistir em uma proposta sistematizada e
verbal da cliente sobre sua vida, com certeza não completa, do ponto de vista filosófico, teórico e
trabalharia tão bem quanto o faz a partir de sua prático, para a aplicação clínica.
vivência e de sua observação sobre o que aconte- A FAP (Functional Analytic Psychotherapy)
ce na relação terapêutica. acredita que o problema do cliente trazido para a
Os terapeutas comportamentais não demo- terapia irá aparecer na relação terapêutica e, as-
raram a perceber a importância da análise da re- sim, poderá ser observado e modificado direta-
20 PSICOTERAPIA FUNCIONAL-ANALÍTICA: O POTENCIAL DE ANÁLISE DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA...

mente por meio de técnicas já desenvolvidas nos Neste capítulo, pretendemos discutir o pro-
programas de modificação de comportamento. cesso psicoterápico comportamental, apresentan-
Kohlenberg e Tsai (1987) classificaram os do estudos de casos, de estratégias e de procedi-
comportamentos dos clientes e do terapeuta de mentos clínicos relativos aos transtornos de
forma bastante ampla, com o objetivo de apontar ansiedade e de personalidade, enfocando especi-
classes comportamentais que deveriam constituir- ficamente a análise da relação terapeuta-cliente
se em problemas do cliente e indicar procedimen- como estratégia clínica. Antes, porém, é impor-
tos do terapeuta para efetuar as mudanças. Essa tante falarmos da maneira como analisar funcio-
classificação facilitou a observação dos compor- nalmente a relação terapêutica.
tamentos clinicamente relevantes do cliente e
possibilitou ao terapeuta identificar procedimen-
tos clínicos mais amplos que as técnicas compor- A RESISTÊNCIA À PSICOTERAPIA
tamentais já utilizadas pela terapia comportamen-
tal. No entanto, deve-se deixar claro que esses A resistência dos clientes à psicoterapia é um
autores apresentaram uma psicoterapia bastante fato universal e comum a todas as abordagens. O
estruturada, da qual a análise da relação terapêu- comportamento de resistir decorre da exposição
tica é o ponto mais importante, mas não o único a do indivíduo a uma situação com possibilidades
ser considerado. de ocorrerem contingências aversivas. No caso da
Há, por exemplo, nesse trabalho behavioris- psicoterapia, a pessoa pode imaginar algumas pos-
ta radical, propostas para 1) enriquecer e talvez sibilidades, como a punição pela apresentação ou
ampliar a compreensão da terapia cognitiva; 2) pela revelação de comportamentos-queixa ao te-
propiciar a melhor compreensão dos transtornos rapeuta, a perda de controle sobre o seu ambiente
psicológicos psiquiátricos, descritos no DSM-IV e sobre si mesma, bem como a perda de reforça-
por meio de análise funcional do comportamen- dores gerados por sua conduta inadequada, entre
to e 3) trabalhar com processos operantes e res- outros. De alguma forma, a aversividade do pro-
pondentes na sessão, como aumentar a tolerân- cesso pode estar sendo superestimada pelo clien-
cia emocional e bloquear os comportamentos de te. Ao mesmo tempo, ele pode identificar no pro-
fuga e esquiva do cliente que aparecem na rela- cesso a possibilidade de ocorrência de outros
ção terapêutica. ganhos e de alívio ao seu sofrimento. Esse conflito
A FAP também pode ser vista como uma re- pode levá-lo a apresentar comportamentos de
leitura ou leitura Behaviorista Radical de proces- aproximação e de esquiva na relação terapêutica.
sos comportamentais que se mostraram comuns Uma vez que o terapeuta possa entender, em
à maioria das psicoterapias, tais como a raciona- cada caso, como se configura o comportamento
lidade e o desenvolvimento do senso do eu, que de resistir do seu cliente, poderá ajudá-lo tanto a
são objetos comuns às diferentes abordagens, quebrar essa resistência imediata como também
além da própria relação terapêutica. a tornar-se mais consciente de seus padrões com-
Assim, conforme Jacobson (1997), os tera- portamentais. Tais padrões podem estar envolvi-
peutas são levados a adotar um ou outro proce- dos na manutenção de suas dificuldades. A análi-
dimento mais pelas contingências da relação te- se da relação terapêutica estabelecida é uma
rapêutica do que por sua orientação teórica, o que estratégia importante nessa direção.
explica a visível integração de procedimentos clí- Veremos o caso de um garoto de oito anos
nicos frente às diferentes orientações teóricas. que foi encaminhado por apresentar interesse por
Desse modo, as práticas behavioristas são pareci- adereços, brinquedos e brincadeiras femininas.
das com as de outras abordagens, mas o relato Tais comportamentos foram muito punidos pe-
verbal sobre essa prática é diferente. Vê-se, por los familiares e, agora, a criança apenas os emitia
exemplo, uma nítida diferença com relação à fonte quando estava sozinha. Quando descoberta, cho-
de controle. Os clientes controlam a prática (o que rava e mostrava-se culpada. Na sessão falava bas-
explica como as diferentes abordagens selecionam tante, mas evitava falar sobre si, ao mesmo tem-
os mesmos temas), e a comunidade científica, a po em que aproveitava qualquer oportunidade
sua explicação. para dizer que não gostava de coisas femininas.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 21

Provavelmente, tentava evitar, por generalização, terapêutica. Aliás, a sua explosão emocional per-
punições da terapeuta. Fazia perguntas sobre a mitiu o acolhimento da terapeuta e seu apoio. A
vida particular da terapeuta, por exemplo, como cliente pôde, então, perceber-se já capaz e em pro-
e com que critérios administrava punições, possi- cesso de mudança.
velmente avaliando o quanto ela era punitiva e Mais adiante, veremos que clientes resisten-
exigente. Com base nessa compreensão, a tera- tes ao processo, mas que apresentam comporta-
peuta criou uma oportunidade, por meio de dra- mentos alternativos na relação, sentem-se natu-
matização com fantoches, para que o cliente per- ralmente mais encorajados a aderir a processos
cebesse que ela não o puniria por apresentar-lhe de mudança planejados. O uso de metáforas e da
o comportamento-queixa dos pais, e sim valori- expressividade emocional do terapeuta (auto-ex-
zaria a revelação, a confiança e a transparência. posição) pode ser um instrumento útil para pro-
O cliente respondeu a esse confronto metafórico mover a análise direta da relação e diminuir a
com outra dramatização, mostrando, no papel resistência dos clientes.
principal, um menino que apresentava preferên-
cia por atividades femininas e era punido por isso.
A metáfora permitiu a apresentação do proble- ESTRATÉGIA DE CONFRONTAÇÃO
ma pelo cliente com um risco menor de punição,
e a análise da dramatização encadeou a análise Considerando que o ponto forte e controver-
da relação terapeuta-cliente e da relação entre o tido da FAP é o momento e a forma como o tera-
cliente e seus pais, com ganhos importantes para peuta mostra ao cliente o seu problema em evi-
o processo. dência na sessão e como este o afeta, algumas
Uma cliente, de 25 anos, veio porque tinha perguntas podem ser feitas para ajudar o com-
sérios problemas conjugais. O marido era muito portamento de auto-observação do terapeuta. Por
perfeccionista e exigente e dizia-lhe que ela era exemplo, quanto tempo você, terapeuta, demora
bastante racional e pouco afetiva com ele e com para mostrar ao cliente qual o seu comportamen-
sua única filha. A cliente não concordava com a to-problema? Esse ato de apontar para o proble-
queixa, uma vez que era totalmente dedicada a ma é feito de forma direta ou não? Quando você
eles, e atribuía suas dificuldades ao comportamen- mostra o problema ao cliente, você está viven-
to do marido. A terapeuta percebeu que a clien- ciando-o na sessão? Essa estratégia de o terapeu-
te, apesar de gentil, atenta, disponível e educada, ta mostrar ao cliente a tríplice relação de contin-
apresentava-se muito rígida ao ser abraçada e gência que está acontecendo na sessão pode ser
tocada, mostrava-se desconfiada quando ela a elo- chamada de confrontação.
giava, respondia às suas questões com brevidade Segundo Egan, (1978), essa palavra inspira
e raramente relatava sentimentos e sensações. medo em muitas pessoas (terapeutas), pois há
Aliás, parecia irritar-se com perguntas nessa di- relatos de experiências malsucedidas com tal pro-
reção. Contudo, falava de muita solidão e isola- cedimento. No entanto, Egan também trata da
mento de pessoas, as quais não procurava por te- inevitabilidade da confrontação na vida diária e
mer incomodar. Passou a relatar que, em seus no processo psicoterápico.
momentos de tristeza, quando se sentia incom- O uso da confrontação pode ser avaliado
petente, havia pensado em ligar para a terapeuta. positiva ou negativamente a partir da reação da
Em uma dessas situações, na qual parecia bastan- pessoa confrontada. Muitas vezes, determinadas
te sincera e emocionada, a terapeuta mostrou que ações podem ter efeitos confrontativos ruins,
se sentiria muito bem se a tivesse procurado, pois embora a intenção da pessoa que confronte seja
tinha vontade de ser mais calorosa com ela, po- apenas estabelecer empatia ou mostrar compre-
rém seus comportamentos pareciam indicar-lhe ensão. Os efeitos da confrontação dependem, na
que ela não gostaria dessa aproximação. Com base psicoterapia, das características comportamentais
nessa interação e na sua análise, a terapeuta e a do terapeuta (tom de voz, palavras escolhidas,
cliente puderam enfocar a análise da relação que etc.), do comportamento do cliente (como ele in-
ela estabelecia com familiares e amigos. A cliente terpreta a confrontação) e, principalmente, de ela
pôde estabelecer, assim, uma importante meta ser geralmente utilizada para feedbacks negati-
22 PSICOTERAPIA FUNCIONAL-ANALÍTICA: O POTENCIAL DE ANÁLISE DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA...

vos. Nesse aspecto, muitos cuidados devem ser os comportamentos dos clientes estejam aconte-
tomados ao adotá-la como estratégia fundamen- cendo.
tal da terapia. O cliente precisa aprender a ouvir É importante lembrar que os comportamen-
comentários negativos sobre seus comportamen- tos clinicamente relevantes ocorrem e repetem-
tos de forma madura e a aceitar sentimentos de se em vários momentos da terapia, e o terapeuta
rejeição, frustração e ansiedade evocados por essa deve esperar a oportunidade certa para fazer o
situação de confronto. confronto. Respondendo às perguntas iniciais
Para levar à aceitação dessas reações emoci- deste tópico, o terapeuta deve sempre decidir, a
onais, muitas vezes o terapeuta deve insistir na partir da análise funcional, quando e como con-
sua estratégia, bloqueando comportamentos de frontar, ou melhor, convidar o cliente para “de-
fuga e esquiva do cliente até que as reações emo- bruçar-se” sobre as relações interpessoais estabe-
cionais diminuam de intensidade. A estratégia de lecidas na psicoterapia.
confrontação pode ser apresentada de forma gra-
dual, sem criar muito impacto ou aversividade ao
cliente, facilitando o processo de aceitação ou to- TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
lerância emocional, o que é característico da FAP.
Fobia social
Egan sugere que a confrontação seja enten-
dida como um “convite” para avaliar seu próprio A fobia social é um estado de medo intenso
comportamento. É esse caráter de “convite” que e persistente, apresentado por uma pessoa ao ser
deverá ser buscado e mantido no decorrer do pro- exposta a determinadas situações sociais nas quais
cesso terapêutico, especialmente nos momentos deduz que possa ser negativamente criticada, de-
em que há necessidade de refletir sobre a nature- saprovada ou rejeitada em função de algum com-
za das influências pessoais que estejam ocorren- portamento seu. Sua tendência é esquivar-se des-
do no “aqui e agora” da relação terapêutica. sa situação ou fugir dela. Quando isso não é
A confrontação, com caráter de convite à re- possível, experimenta muita ansiedade e sofrimen-
flexão, tem características especiais que podem to, os quais afetam sua vida e intensificam-se.
ser aprendidas pelo terapeuta, que, assim, poderá A análise do comportamento compreende
obter progressos na psicoterapia, evitando o de- que a base da fobia social é o medo normal que
senvolvimento de comportamentos opositores, as pessoas têm de enfrentar situações novas ou
diminuindo a resistência a mudanças e estimu- de risco. Contudo, uma vez que a pessoa passe a
lando a tolerância emocional. evitar ou a fugir de tais situações, pode construir
Egan mostra que o terapeuta (ou a pessoa uma série de fantasias catastróficas sobre as con-
que confronta) deve ter “direito de confrontar”. seqüências potenciais de sua exposição às situa-
Esse direito será obtido se a pessoa tiver os se- ções temidas. Tais fantasias podem adquirir um
guintes comportamentos: relação sólida com o potencial tão aversivo, que leva a pessoa a tentar
confrontado, entendimento profundo do compor- evitá-las de modo direto, juntamente com as rea-
tamento da pessoa, disponibilidade para a auto- ções emocionais que ocorrem.
revelação, contato consigo mesmo ou bom auto- Assim, a fobia vai intensificando-se e restrin-
conhecimento, capacidade para confrontar ou gindo a vida social da pessoa, reduzindo as opor-
desafiar a si mesmo, auto-estima para não esmo- tunidades de prazer e o desenvolvimento de ha-
recer perante a reação do outro e, finalmente, só bilidades. De fato, essas habilidades é que
pode confrontar quem sabe lidar com o confron- aumentariam a chance de que a pessoa não se
to feito por outra pessoa. expusesse à humilhação ou ao embaraço social.
Muitas outras habilidades podem ser apren- Os sintomas que uma pessoa pode ter nessas
didas no que diz respeito à confrontação bem- situações são taquicardia, tensão muscular, ga-
sucedida. Neste capítulo, nosso interesse é que a gueira, brancos de memória, tremor, mãos frias,
essas habilidades seja somada a contigüidade da etc. Sair da situação cessa os sintomas, o que, a
confrontação com o comportamento-alvo. É de- médio prazo, somente os intensifica.
sejável para a psicoterapia analítico-funcional que Basicamente, a fobia social é resultado da
essa estratégia seja utilizada no momento em que combinação do condicionamento operante com
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 23

o respondente. Em primeira instância, um estí- à situação até que realmente “se acalme”; caso
mulo neutro é pareado a um aversivo e intenso contrário, o feitiço irá virar contra o feiticeiro. A
incondicionado. Isto é suficiente para evocar rea- presença de um terapeuta apoiador, empático e
ções emocionais desagradáveis, que posterior- seguro é parte do conjunto de estímulos contex-
mente passam a ocorrer também frente aos estí- tuais que favorecem a apresentação pelo cliente
mulos, agora aversivamente condicionados. Em de novos operantes (como permanecer na situa-
seguida, as esquivas frente aos estímulos passam ção, vivenciando-a) e de respondentes (satisfação
a ocorrer e fortalecem-se, sendo mantidas por em estar superando, agüentando, tolerando ou
reforçamento negativo, o que aumenta a intensi- mesmo relaxando-o).
dade da ansiedade. Por ser um padrão comporta- Uma fobia também pode ser desenvolvida
mental limitante, pode vir acompanhado de sen- pela mediação verbal, sem que a pessoa tenha
timentos de tristeza, depressão e angústia, baixa contato direto com os estímulos aversivos. Geral-
auto-estima e autoconfiança. É uma troca em que mente, as fobias desenvolvidas por experiência
o ganho é o alívio imediato da ansiedade e do direta são mais intensas e duradouras. As fobias
medo (reforço negativo) em lugar de oportuni- sociais podem estender-se para relacionamentos
dade de sentir felicidade, a médio prazo, pelo li- íntimos e, pela esquiva de sentimentos indeseja-
mitado acesso a reforçadores positivos que o dos, comprometer o desenvolvimento da habili-
transtorno impõe. dade de experienciar, identificar, nomear e reagir
Ao lado do aumento de estímulos que evo- a outros estados internos. Tais inabilidades estão
cam as respostas emocionais indesejadas, o indi- associadas ao desenvolvimento de problemas do
víduo passa a desenvolver uma sensibilidade pes- eu, com transtornos de personalidade e rudeza
soal maior à estimulação negativa. Não é possível emocional (Kohlenberg e Tsai, 1991; Kohlenberg
prever a extensão que a fobia terá, tampouco que e Tsai, 1993).
estímulos serão inclusos, pois o desdobramento Como já foi dito, a intervenção é baseada ini-
ou a afiliação dos estímulos podem ocorrer por cialmente na análise da relação terapêutica que
meio de mediação verbal ou equivalência de es- pode subsidiar a utilização das técnicas de expo-
tímulos (Dougher et al. 1994), podendo passar de sição gradual e dos bloqueios dos comportamen-
fobias sociais simples a complexas e persistentes. tos de fuga e queixa. A intervenção pode ser re-
Já a exposição à estimulação aversiva condicio- sumida da seguinte forma: a queixa e a sua análise
nada leva à habituação e à tolerância emocional, funcional; a análise funcional das estratégias em-
à reformulação de conceitos e auto-regras impró- preendidas pelo cliente para lidar com o proble-
prias, ao aumento de autoconfiança e à oportuni- ma; a observação de seus aspectos pessoais posi-
dade do desenvolvimento de habilidades neces- tivos e das situações de enfrentamento já
sárias para a quebra dessa espiral indesejável. vivenciadas; o aumento global da auto-estima e
Portanto, na psicoterapia, devem ser geradas da autoconfiança; a percepção da capacidade de
situações de exposição do cliente à estimulação conviver com suas reações emocionais e de tole-
fóbica, sendo altamente desejável que o estímulo rá-las, como medo e ansiedade (além do enfren-
evocador seja apresentado ao vivo e em uma in- tamento e da habituação); a aceitação da impos-
tensidade suportável, promovendo, então, a ex- sibilidade do controle direto de emoções,
tinção e a habituação. A exposição gradual, hie- sensações e pensamentos; a necessidade de alte-
rárquica, tem merecido destaque nos tratamentos rar contingências ambientais para tanto; a cons-
comportamentais em geral (Barros, 2000). Tal tatação da diferença entre suas fantasias e a rea-
exposição estaria ocorrendo ao falar, lembrar, lidade da possibilidade de ocorrência de conse-
imaginar, assistir, desenhar ou apresentar quais- qüências catastróficas a partir de seu desempe-
quer outros comportamentos de acesso aos estí- nho social; a decisão pelo enfrentamento e não
mulos evocadores. Evidentemente, a situação ao mais pela esquiva; o aprendizado do relaxamen-
vivo tem mais riqueza e efeitos importantes dire- to como estratégia de redução do custo de res-
tos. Porém, qualquer que seja o modo de exposi- posta de enfrentamento de estímulos fóbicos; a
ção possível no momento do processo, o cliente experienciação e a dessensibilização de sensações;
deve permanecer “presente” (psicologicamente) o enfrentamento de situações sociais fóbicas, me-
24 PSICOTERAPIA FUNCIONAL-ANALÍTICA: O POTENCIAL DE ANÁLISE DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA...

diante fantasia ou “ao vivo”, dentro e fora da clí- Cliente: Eu estou cansada de mim, eu falo que vou
nica; o desenvolvimento de competência social. mudar e não mudo, paro sempre na primeira
Um cliente pode passar ou não por todas es- tentativa, no primeiro empecilho... eu preci-
sas etapas, e a relação terapêutica pode dar uma so vencer isso... eu sou um caso sério mes-
contribuição importante em cada uma delas, já mo... (com voz sob controle, meio rindo, pa-
que é social por sua natureza, o que traz em si a recendo sem compromisso)... Também, eu
perspectiva de que, mesmo não planejadamente, acho mesmo que me educaram errado. Foi
promova uma estimulação relevante para esse errado, mas não vou fazer isso com a minha
tipo de queixa. Naturalmente, poderá evocar as filha.
reações emocionais fóbicas do cliente e criar opor-
tunidade tanto para o contracondiocionamento A terapeuta foi empática e expressou sua
emocional, quanto para o aparecimento e a mo- percepção de que ela não parecia triste com a si-
delagem de novos operantes. Se o cliente apre- tuação e conformada em não mudar, apesar de
sentar, na interação com o terapeuta, comporta- dizer o contrário; deu-se o seguinte diálogo:
mentos de esquiva de estímulos sociais fóbicos, Terapeuta: Será que você não fala assim consigo
ele poderá bloqueá-los imediatamente e criar a mesma? Dá um sentimento de que não tem
oportunidade para que se desenvolva, em sua pre- mesmo jeito, mas que tudo bem... já que não
sença, a tolerância às reações emocionais, a habi- é culpa sua. Será que você mesma não se des-
tuação e para que ocorra a extinção desses com- mobiliza, não acredita e se acomoda?
portamentos. Poderá reforçar positiva e social- Cliente: É, eu paro nisso. Sou um caso perdido.
mente o enfrentamento e aumentar a sensibili- Terapeuta: Olhe, você está fazendo de novo, e eu
dade do cliente às conseqüências positivas. me sinto mal, como se tivesse que lhe dizer
A esquiva das situações fóbicas pode apre- assim: Ah! não pense mal de você, não é isso
sentar-se de várias maneiras. Os exemplos que se que eu quis dizer... Desculpe-me...
seguem ilustram esse ponto e o modo como a re-
lação terapêutica foi usada para bloqueá-la. A análise funcional indicava que sua dificul-
Veremos o caso de Sabrina (autocrítica como dade era tomar decisões e enfrentar a responsa-
esquiva), de 27 anos, casada e com uma filha de 3 bilidade social decorrente delas. Tinha medo de,
anos. Sua queixa era a dificuldade para enfrentar ao fazer algo, não ser competente e ser criticada
as pessoas e o mercado de trabalho. Já cursando pelas pessoas. Dava desculpas para a família, as-
a segunda faculdade, não conseguia ter vida soci- sumindo-se como uma pessoa problemática. Com
al nem amigos. Argumentava que não trabalhava base nisso, a terapeuta bloqueia a esquiva nova-
para estudar e preparar-se melhor enquanto cui- mente e retoma a argumentação anterior. Em res-
dava da filha pequena, uma vez que não tinha posta, a cliente mostra-se magoada e acuada, e é-
urgência financeira para o trabalho. Quando con- lhe solicitado que expresse seus sentimentos.
frontada pelos familiares quanto a isso, aceitava, Concorda, então, com a percepção da terapeuta,
sem saída, as pressões e culpava-se, dizendo-se apesar de estar sentindo-se triste, de que sua fal-
incompreendida, pois queria, mas não conseguia, sa autocrítica evita a crítica das pessoas e a ajuda
mudar o atual estado das coisas. Finalmente, eles a manter-se na esquiva das situações temidas. A
desistiram de falar sobre isso, e ela conseguiu no- análise da interação ocorrida entre ambas de-
vamente se esquivar da pressão. monstra à cliente que ela fora colocada “contra a
Em um momento da sessão no qual a cliente parede” e, criticada, sentiu-se com raiva, descon-
já havia entendido que seus sentimentos não fortável, ansiosa, mas conseguiu permanecer nela
mudariam, ou que não precisariam mudar antes e continuar com o processo de decisão e análise,
de ocorrerem enfrentamentos graduais, criticava- semelhante ao que lhe será exigido fora da clíni-
se por não ter coragem para isso, repetindo, na ca. Com isso, a cliente demonstra-se aliviada e,
relação, seu último padrão de esquiva. Ocorreu, propõe-se a realizar o “primeiro passo” e realmen-
então, a seguinte interação: te o faz.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 25

Luciano, de 16 anos, (a única alternativa de Os comportamentos do cliente poderão ge-


solução é a esquiva de sentimentos), estava evi- neralizar-se mais facilmente do contexto clínico
tando inclusive ir à escola com medo de ridicula- e da relação terapêutica para outros ambientes
rização por algum fracasso. Nessas situações, apre- se o terapeuta fortalecer a sua percepção sobre
sentava muita ansiedade e urgência em ir ao similaridade em relação ao ambiente e aumentar
banheiro, o que também o levava também a te- a força da resposta por meio de reforçamento
mer a ocorrência de acidentes. Acreditava que não positivo.
poderia agüentar a ansiedade e que deveria evi-
tá-la a qualquer custo. Recusava-se a se imaginar
Pânico: o medo de perder o controle sobre si
em situações que geralmente lhe traziam ansie-
mesmo
dade, insistindo em desenvolver uma estratégia
de controle direto dos pensamentos e dos senti- Muitos clientes que procuraram psicoterapia
mentos indesejados. por estarem com transtorno de pânico, ou por
Até um tempo atrás, relatava conseguir “não terem tido ataques de pânico em algumas situa-
pensar” (esquiva e fuga de pensamentos) no que ções ansiogênicas, solicitam ajuda para parar de
lhe gerasse medo; recentemente, porém, percebe- sofrer. Eles relatam grande ansiedade antecipa-
ra que cada vez mais precisava lutar para contro- tória, ou seja, medo de ter outro ataque. Esse
lar seus pensamentos. Apesar de todas as evidên- medo é tão grande que prejudica sua vida.
cias, recusava-se a aceitar o enfrentamento dos Grande parte desse prejuízo é decorrente do
estímulos fóbicos como alternativa para interrom- comportamento de fuga ou de esquiva das situa-
per a intensificação da síndrome. Na tentativa de ções que, potencialmente, poderiam provocar uma
convencê-lo da dificuldade do controle direto de crise. Assim, fugir das situações ameaçadoras au-
sentimentos e pensamentos, a terapeuta, então, menta a ansiedade a médio e longo prazo. Toda-
propôs-lhe realizar uma experiência sobre a qual via, no momento em que esses comportamentos
não poderia dar detalhes. Isto gerou extrema an- são apresentados, ocorre um alívio, o que man-
siedade e recusa. A terapeuta procurou fazê-lo tém tais comportamentos.
confiar nela e entregar-se a uma situação da qual A lembrança do ataque vivenciado e as fan-
ele não tinha o controle. tasias catastróficas aumentadas pela fuga e pela
Assim foi até que, em suspenso, o cliente deu- esquiva tornam a vida desses clientes limitada,
lhe um voto de confiança. Tentativas de parada porque qualquer hora pode ser a hora de ter o
de pensamento foram feitas com sucesso apenas pânico. Não há esquiva que o controle totalmen-
temporário, conforme esperado, levando-o a pen- te. Essa constatação, que demora a acontecer, pro-
sar e a falar sobre o tema que desejava evitar. Essa voca uma sensação ruim, denominada desampa-
estratégia, além de demonstrar que ele estava re- ro, em que a pessoa percebe que não há o que
almente seguindo a pista errada, fez com que se possa fazer para ficar livre do problema.
arriscasse a deixar o controle e promoveu a vi- Outra experiência que causa sofrimento para
vência da ansiedade e do medo na própria inte- os clientes que apresentam pânico é o descontrole
ração com a terapeuta. O contexto de confiança emocional vivenciado nessa situação. As reações
e segurança proporcionou o suporte necessário corporais, as sensações e as respostas psicofisioló-
e, após essa exploração, o cliente diminuiu a es- gicas do medo são tão intensas e inesperadas que
quiva de outras propostas feitas pela terapeuta. se tornam aversivas e impossíveis de eliminar. Elas
A percepção de que tinha “enfrentado” com su- só param quando têm que parar. A tentativa de
cesso uma situação fóbica no ambiente clínico e controle das reações corporais é inútil, e a lembran-
que, portanto, tinha condição para enfrentar ou- ça da experiência surge na presença de outras res-
tras semelhantes fora da clínica foi visivelmente postas psicofisiológicas mais leves, mas que lem-
gratificante para o cliente, o qual, durante a se- bram as vividas durante o ataque.
mana seguinte, começou a fazer, espontaneamen- Qualquer mudança nas sensações corporais
te, novos enfrentamentos em seu dia-a-dia. provoca medo de ter o ataque e medo do medo.
26 PSICOTERAPIA FUNCIONAL-ANALÍTICA: O POTENCIAL DE ANÁLISE DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA...

O cliente adquire medo e desconfiança do pró- não vou agüentar outra crise”. Se ele pensa “vou
prio corpo; relata medo de enlouquecer, de per- morrer, é horrível” é levado a reformular, dizen-
der a noção de si mesmo. “É como se o medo fos- do “estou pensando que vou morrer e estou ima-
se muito maior do que eu, me dominando até eu ginando que me sentirei horrível na situação”.
não saber mais quem sou, pois não consigo man- Esses exercícios permitem considerar a palavra
ter minha lucidez”, relata uma cliente que apre- como algo arbitrário, diferente do real, o que nem
senta esse tipo de queixa. Assim, querendo parar sempre é percebido pelo cliente. Hayes (1987),
de sofrer, a pessoa tenta fugir das situações e das em seu programa de distanciamento compreen-
sensações corporais que possam levar ao desen- sivo, trata dessa questão, mostrando o controle
cadeamento de crises (o que não é possível). Nesse que a comunidade verbal exerce para que, de fato,
ponto, como a terapia pode ajudar? percebamos a palavra como real e para que rea-
Não é necessário que o cliente tenha um ata- jamos a ela da mesma maneira. Tal controle, quan-
que de pânico na sessão para que seu comporta- do excessivo, pode desenvolver ansiedade anteci-
mento possa ser visto como clinicamente relevan- patória ou exagerada sob o controle de estímulos
te. Embora o ataque seja a reação aversiva da qual impróprios.
o cliente deseja livrar-se, a terapia irá trabalhar Pensando na relação terapêutica, observamos
com classes mais gerais de comportamentos que que o contato com as antecipações catastróficas
ocorrem na relação terapêutica e que também tira o cliente do presente e atrapalha seu envolvi-
estão presentes ou são conseqüência dos ataques mento com o terapeuta. Ao perceber que o clien-
de pânico. Desse modo, ao evocar reações emoci- te está reagindo às verbalizações, aos pensamen-
onais na sessão, a psicoterapia pode facilitar o tos ou às fantasias catastróficas antecipadas, o
desenvolvimento da aceitação, isto é, levar ao terapeuta poderá propiciar estímulos que o colo-
aumento da tolerância emocional (Kohlenberg e quem de volta à sessão apenas no “aqui e agora”.
Cordova, 1994) que é um comportamento neces- Por isso, sempre que o cliente se ausenta do
sário para impedir o desencadeamento dos ata- presente, ele deve ser “puxado” de volta pelo te-
ques de pânico. rapeuta. Essa experiência pode ser generalizada
Na sessão de psicoterapia, esses clientes são e adotada nos momentos em que o cliente ante-
levados a falar de seu medo e de suas reações cor- cipa o ataque de pânico.
porais de modo que tal relato produza as reações Com relação ao medo de perder a noção de
que estão querendo evitar. Se a relação terapêu- si mesmo, o qual, em uma análise comportamen-
tica estiver forte e bem-estruturada, a confiança tal, seria o medo de ser arrebatado pelas próprias
na relação e o apoio do terapeuta poderão funci- reações corporais e perder o “eu observador” (que
onar como estímulos positivos que contracondi- é a consciência de estar comportando-se, reagin-
cionam a ansiedade e o medo. Da mesma forma, do às situações), a terapia pode fortalecer o “sen-
há episódios ou crises interpessoais na relação so do eu”, promovendo um distanciamento entre
terapêutica que podem provocar uma ansiedade o eu (consciência) e o comportamento emocio-
que será experienciada e analisada pelo terapeu- nal (no caso, medo). Essa perspectiva de ver o eu
ta até a aprendizagem de novos comportamentos independente de seu comportamento fortalece a
e a extinção respondente das reações provocadas. segurança pessoal, diminui as esquivas e resgata
Os pensamentos (comportamentos verbais o senso de identidade, sem o qual a pessoa tem
encobertos) que acompanham os ataques, ou as medo de enlouquecer.
suas antecipações, tornam-se catastróficos, e os cli- A relação terapêutica pode desenvolver o
entes respondem a eles como se fosse a própria “senso do eu” por meio das perguntas e das vivên-
realidade. Assim, pensamentos como “vou ter ou- cias que colocam o cliente sob controle de eventos
tro ataque” ou “vou morrer” parecem reais para privados e que possibilitam essa experiência sem
os clientes. A estratégia indicada aqui é a discri- punição ou contingências aversivas (como os ex-
minação, por meio de vivências, de pensamentos perienciados nos ataques). O cliente pode sentir-
como se fossem separados da realidade. Por exem- se arrebatado pelas emoções sem ser punido.
plo, um cliente que diz “não vou agüentar se tiver Logo, pode-se ajudar os clientes, promoven-
outra crise” é levado a dizer: “estou pensando que do experiências que evoquem os comportamen-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 27

tos clinicamente relevantes, como, por exemplo, O comportamento coercitivo da criança, em


manter contato com o presente, vivenciar reações alguns ambientes, é reforçado positivamente pe-
emocionais, aumentar a consciência do eu e se- los adultos, uma vez que os expõe a uma estimu-
pará-lo dos comportamentos, diferenciar a sua lação aversiva que cessa quando cedem. Por ou-
percepção da realidade do fato real, admitir ter tro lado, o próprio comportamento coercitivo
percepções erradas ou exageradas e aprender a pode retirar a criança da estimulação aversiva à
testar crenças ou regras disfuncionais sem medo qual está exposta. Não é raro que muitos jovens
de perder a identidade. Se o cliente diz “Eu posso com comportamento anti-social tenham sido ex-
controlar minha ansiedade”, essa verbalização postos a pais muito punitivos, a maus-tratos e a
seria mais fidedigna se fosse “Eu posso aceitar negligência; entretanto uma disciplina flácida,
minha ansiedade”. muito permissiva e inconstante pode, inadverti-
Essas estratégias são importantes, mas não damente, ter fortalecido e modelado o compor-
são suficientes para livrar os clientes dos ataques tamento em questão.
de pânico. A terapia de exposição às situações Além do desenvolvimento do padrão anti-
temidas ou às próprias reações emocionais pode social, normalmente, os jovens que também são
e deve somar-se à terapia informativa, em que o afetados no desenvolvimento da auto-estima e da
cliente aprende sobre os processos básicos envol- autoconfiança tendem a apresentar processos
vidos na aquisição e no tratamento dos transtor- cognitivos deficitários, pouca habilidade social e
nos ansiosos, tendo acesso às pesquisas nessa área pouca responsabilidade.
e aos tratamentos mais eficazes. Apesar das conseqüências negativas decor-
rentes do padrão comportamental, as quais po-
dem ser graves a médio prazo, as reações emoci-
onais e sensoriais agradáveis decorrentes da
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE
realização do ato anti-social, juntamente com o
auto-reforçamento verbal encoberto, com a es-
Personalidade anti-social
quiva de situações aversivas, a obtenção de bens,
O transtorno de personalidade social é um a aprovação social por seus pares e outros refor-
padrão comportamental que causa dano signifi- çadores, mantêm o padrão e constituem-se em
cativo ao indivíduo e aos demais que estão à sua ganhos imediatos. Uma discussão mais ampla so-
volta. A característica básica é o dano e a viola- bre o padrão e seus determinantes pode ser vista
ção dos direitos básicos de outras pessoas. em Conte (1996).
Inclui a dificuldade em seguir normas e regras Neste capítulo, ressaltaremos o processo psi-
sociais, os comportamentos de enganar, furtar e coterapêutico realizado com jovens que já apre-
mentir freqüentes, a impulsividade e a dificuldade sentam comportamentos delinqüentes, mas ain-
de controlar-se por conseqüências a longo prazo, a da não foram submetidos a limites judiciais. Como
agressividade, a irresponsabilidade e pouco senti- esses jovens chegam à terapia já excluídos física
mento de culpa. Essa síndrome é estabelecida por ou psicologicamente de muitos contextos pró-so-
intermédio de um processo de aprendizagem que, ciais, dado o dano que suas condutas impõem aos
geralmente, inicia-se na infância, mas que se apre- demais, naturalmente é difícil que tenham acesso
senta mais claramente na adolescência. a contingências reparadoras ou estimulantes ao
As pesquisas mostram que o padrão anti-so- desenvolvimento de condutas socialmente acei-
cial é precedido pelo desenvolvimento de com- tas. Além disso, são discriminados, confundidos e
portamento altamente opositor e agressivo pre- confundem-se com seu próprio comportamento,
coce. Essa constatação indica que, de alguma aprendem a atribuir a si mesmos a determinação
forma, os indivíduos afetados desenvolvem pa- de suas condutas e, freqüentemente, agem em fun-
drões de interação coercitivos desde muito cedo, ção de seus sentimentos e das contingências mais
modelados tanto por contingências reforçadoras imediatas. Frente a limites, tendem a desrespeitá-
positivas quanto negativas. Também não é inco- los, clara ou disfarçadamente, e podem experi-
mum a presença de modelos anti-sociais no am- mentar muita raiva diante de qualquer frustra-
biente familiar. ção. É comum que apresentem essas mesmas
28 PSICOTERAPIA FUNCIONAL-ANALÍTICA: O POTENCIAL DE ANÁLISE DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA...

condutas na relação com o terapeuta, que poderá çar de maneira positiva e não-manipulativa seus
cair na armadilha de reagir para preservar-se mais comportamentos adequados.
do que para tornar a situação terapêutica. Assim, a relação terapeuta-cliente ajuda no
Para que a experiência seja realmente tera- desenvolvimento da auto-estima, da autoconfian-
pêutica, especialmente nessa síndrome, o cliente ça e da responsabilidade e oportuniza o desen-
deve experienciar a aceitação do terapeuta por volvimento de habilidades sociais, não sob o con-
ele, diferentemente da aceitação de suas condu- trole de regras, mas de contingências relevantes e
tas; deve experimentar limites possíveis de serem imediatas. Aqui ele pode aprender a cooperar e a
respeitados, de modo que possa ser reforçado por submeter-se, a assentir comportamentos geral-
segui-los; deve aprender a analisar seu compor- mente ausentes ou fracos.
tamento e deve entender seus sentimentos e pen- Jairo, um cliente de 20 anos, ilustra como a
samentos como determinados por contingências análise da relação terapêutica pode ajudar no pro-
ambientais externas, não como causas de seus atos cesso. Argumentava que seus pais não deveriam
públicos e passíveis de punição social. A consta- impor-lhe controle financeiro de qualquer natu-
tação dos determinantes ambientais de seus com- reza (embora o dinheiro fosse deles) como forma
portamentos atuais e históricos permite a percep- de tentarem controlar suas “farras”. Eles deveri-
ção da armadilha da coerção na qual se encontra, am deixar por sua conta administrar sua “mesa-
o que, ao invés de fazê-lo sentir-se “forte e livre”, da” como melhor lhe conviesse. Listava para a
ajuda-o a tomar ciência de sua condição de acua- terapeuta todos os “defeitos” dos pais que agora
do, controlado e cada vez mais sem saída. o “julgavam errado” (o pai fora um moço boê-
A análise da armadilha da coerção à qual se mio, etc.). Essa situação gerava conflitos com os
expõe poderá encaminhá-lo para a busca de ou- pais, indo desde a agressão verbal até agressões
tra forma de interação. Apesar da desaprovação físicas. O cliente isolava-se, logo após tais confron-
ou do limite que o terapeuta possa apresentar tos, até que encontrava uma razão aceitável para
frente às condutas anti-sociais do cliente que ocor- pedir dinheiro, ou associava uma ação de ajuda
ram na interação entre os dois, o cliente deve po- aos pais, a partir da qual tinha acesso ao dinheiro
der analisar funcionalmente seu comportamento e furtava-o em uma quantia que não pudesse ser
nesse momento e ampliar tal análise para condu- verificada, burlando, assim, as tentativas de con-
tas da mesma classe que ocorrem em outros am- trole. A agressão era seguida da privação de inte-
bientes. Deve sentir o limite, enquanto experimen- ração com os pais e, finalmente, do comportamen-
ta o respeito do terapeuta por ele enquanto to de enganar e furtar, reforçando-se uma cadeia.
pessoa. Dessa maneira, realmente poderá sentir- Embora a terapeuta concordasse com o cliente
se e ver-se como diferente de seus comportamen- que seus pais realmente tinham pouco controle
tos e, portanto, alterá-los. sobre seus comportamentos, procurava fazê-lo
O estabelecimento de empatia de “mão du- observar e analisar seu comportamento e o quanto
pla” é importante e, juntamente com a modela- este o afastaria da autonomia e da independên-
gem de seguimento de regras e respeito aos limi- cia desejadas, sendo empática, nesse caso, com sua
tes, funciona como treino para o seguimento de irritação por ainda estar sob o controle financei-
outros limites sociais fora da clínica. Comporta- ro dos pais.
mentos invasivos do cliente devem ser seguidos Frente a essa situação, o cliente começou a
de stops consistentes por parte do terapeuta. desvalorizar a terapeuta e a ridicularizar seus ar-
Mudanças mínimas devem tornar-se evidentes ao gumentos. Indicava que ela deveria ser perfeita
terapeuta e ao cliente, aumentando, assim, tanto para que pudesse fazer tal confronto e provoca-
a sua sensibilidade ao controle positivo quanto va-a para que entrasse pessoalmente no comba-
as mudanças semelhantes que apresentar fora da te, desafiando-a. Isto parecia ser o início da mes-
clínica. Dentre os comportamentos clinicamente ma cadeia comportamental estabelecida entre ele
relevantes, que indicariam avanços, o terapeuta e seus pais. A terapeuta mostrou-lhe que, naque-
também deve estar atento à diferença entre as le momento, sentia-se muito agredida e desres-
tentativas do cliente de verdadeiramente refor- peitada com sua conduta. O cliente, por sua vez,
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 29

parecia estar muito irritado pelo fato de a tera- Transtorno da personalidade borderline e a
peuta parecer não concordar com ele e tentar noção de self
persuadi-lo a avaliar negativamente a sua condu-
ta em relação aos pais. Talvez ele se sentisse em Os borderlines são vistos como aqueles cli-
uma armadilha, sem o controle da situação, o que entes que não aproveitam bem a psicoterapia,
parecia semelhante à sua falta de controle sobre desistem cedo do tratamento e facilmente reca-
o comportamento dos pais, de quem, na verdade, em. Eles também são conhecidos por sua ambi-
conseguia o dinheiro, mas não a independência valência, isto é, por apresentarem sentimentos e
financeira para gerir suas próprias decisões. Tal ações contraditórias entre si, ou que se modifi-
fato levou-o a cessar as agressões, mas também a cam muito rapidamente. Apresentam dificulda-
decidir terminar a sessão daquele dia, com o que de para escolher e tomar uma decisão, podem ten-
a terapeuta concordou. O cliente não compare- tar suicídio em função de um sofrimento inexpli-
ceu à outra sessão e na seguinte a que veio, como cável ou indefinível e, freqüentemente, relatam
a terapeuta atrasou-se, disse que ficaria só até o crises de identidade.
final do seu horário por ter outro compromisso. No entanto, para um diagnóstico comporta-
Poderia ser um comportamento de esquiva de mental, o que mais importa é a função desses com-
confronto ou de punição à terapeuta. Para impe- portamentos na vida do indivíduo. Identificar
dir a esquiva ou o controle coercitivo, a terapeu- quais variáveis foram responsáveis pela aquisição
ta retomou a análise do ponto em que se encer- e quais são responsáveis pela manutenção desses
rou a última sessão, bem como promoveu a comportamentos é fundamental.
avaliação da sua falta e da observação de que iria Muitos terapeutas comportamentais, com
embora rapidamente naquela sessão. Em um con- certeza, já atenderam clientes com tais caracte-
texto mais calmo, foi possível proceder a tal aná- rísticas, mas não necessariamente os “enquadra-
lise, e o cliente “atrasou-se” para seu outro com- ram” nessa classificação diagnóstica. Nem é pre-
promisso, permanecendo o tempo total da sessão ciso, embora seja útil, para a abordagem com-
e observando as conseqüências de seus compor- portamental. O que os terapeutas devem lembrar-
tamentos coercitivos nas relações com seus pais e se é da confusão e da impotência que lhes provo-
demais pessoas. cam os clientes por não saberem quem eram, do
Clientes com comportamento anti-social po- que gostavam ou o que queriam da vida e da te-
dem estar cientes das conseqüências de seus com- rapia. Esses clientes desafiaram sua compreensão.
portamentos a longo prazo para si mesmos e para Sua noção de self geralmente é ausente ou
os demais, mas, devido ao seu controle precário frágil. Segundo Kohlenberg e Tsai (1991), no tra-
sobre as contingências que os determinam, po- balho clínico, nenhum conceito é mais abrangen-
dem passar a não responder a essa percepção ou te que o do self. Concordamos com o fato de que
mesmo às conseqüências que ocorrem, dizendo essa noção, na Abordagem Comportamental, en-
“não ligar” ou “não sentir”. Na tentativa de evi- volve aspectos interessantes e muitas vezes des-
tar sentimentos dolorosos, esses clientes também conhecidos ou desconsiderados para o tratamen-
podem apresentar dificuldade de responder a to dos clientes que procuram psicoterapia.
qualquer sentimento, mesmo que agradável. As- Ainda segundo os autores citados, a noção
sim, a afetividade do terapeuta pode causar agres- do self inclui alguns atributos complexos: primei-
sividade ou até respostas de ansiedade intensa e ro, ela se refere a algo diferente do corpo, pois o
esquiva. Como esse padrão favorece, além das self não é físico; segundo, o self é modelado por
perdas intrínsecas e pessoais, a punição por parte estímulos externos, geralmente por outras pesso-
do cliente de qualquer demonstração afetiva po- as; terceiro, há um self que é imutável e não mais
sitiva dos demais e a disponibilização apenas da sujeito ao controle dos outros, mas que nem sem-
ocorrência de contingências aversivas, a relação pre pode ser acessado. Esse terceiro atributo re-
terapêutica é novamente uma instância em que fere-se ao que Hayes (1984) chamou de perspec-
tais reações emocionais podem ser gradualmente tiva de ver-se. Entendemos que esse self seria um
superadas. estímulo privado que permite a qualquer indiví-
30 PSICOTERAPIA FUNCIONAL-ANALÍTICA: O POTENCIAL DE ANÁLISE DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA...

duo ver-se como diferente de seu repertório com- 2. Simplificando o controle de sentimento ou
portamental e ver-se como constante e contínuo, problemas, bem como o esforço que a crian-
a despeito das diferentes mudanças de contexto ça deveria fazer para lidar com eles.
e ambientes aos quais se expõe, ou das mudanças 3. Criticando e punindo a criança quando ela
de repertório ou mesmo de tipo de controle (ex- expressasse sentimentos ou opiniões que di-
terno ou interno) ao qual está respondendo. Tal vergissem das dos pais.
perspectiva torna-se o estímulo relevante para o
self porque é o único elemento presente em to- Na visão comportamental de Linehan e Ke-
das as afirmações com o “eu”. rer (1993), a invalidação é a falta de reforço posi-
O behaviorismo radical vê o self como de- tivo para o controle privado das respostas da cri-
corrente de uma aprendizagem que se tornou ança. Essa falta de reforço positivo para o controle
possível a partir do desenvolvimento da lingua- privado dos comportamentos da criança e o re-
gem e dos treinos verbais na presença de uma forço negativo decorrente do controle exercido
pessoa que estimula essa noção por meio de re- pelos pais podem levar a uma experienciação do
petições da palavra “eu” associada a diferentes self como dependente de estímulos externos, dei-
verbos que indicam ações ou comportamentos. O xando a pessoa extremamente sensível ao humor
“eu” é difícil de ensinar, pois não é algo que pode e aos desejos dos outros. Assim, ela só consegue
ser visto; é definido como unidade singular e in- falar o que sente ou como percebe seu self peran-
dependente de um objeto externo. te um estímulo discriminativo (permissão) dado
O “eu” que uma pessoa usa para falar de si pelos outros.
mesma é controlado parcialmente por eventos Outra condição pode existir quando há a
internos, mas pode haver experiências que não ausência dos pais ou da pessoa que fornecia os
colocam o “eu” sob tais condições. Nesses casos, estímulos discriminativos (SD) externos. Então, a
o “eu” passa a ser controlado apenas por eventos noção do self perde-se ou modifica-se. A pessoa
públicos, afetando sua estabilidade e independên- deixa de ter a percepção de constância do self.
cia, e alguns transtornos comportamentais podem Pode haver uma sensação de “vazio” ou de “des-
ocorrer. personalização”, levando-a a pensar que o que ela
As afirmações “eu me sinto vazio” e “eu não sente não é ela mesma. Nessas condições, a pes-
sou eu mesmo” são típicas de clientes com trans- soa pode desenvolver comportamentos de isola-
torno da personalidade borderline. Segundo mento, nos quais, embora o self seja “pequeno ou
Kohlenberg (1991), essas sensações descritas pe- “isolado”, não está sujeito às instabilidades do
los clientes podem ser um efeito (ou função) da controle externo. Algumas pessoas com esse tipo
relativa falta de estímulos discriminativos priva- de história de vida podem passar a esquivar-se de
dos que controlam a experiência do “eu”. Se ape- forma física ou emocional das outras, de maneira
nas estímulos externos, inicialmente representa- a evitar situações sobre as quais os outros pode-
dos pelos familiares, controlam tal experiência, a riam exercer controle, mesmo que positivo, sobre
pessoa pode perceber um self fora de si, instável seu self. Alguns clientes, por exemplo, relatam que
ou inseguro. evitam relacionamentos íntimos por terem medo
A história do desenvolvimento do transtor- de perder sua identidade quando começarem a
no da personalidade borderline aponta para um se importar com o outro.
relacionamento parental caótico, em que, segun- Outras pessoas, que também apresentam
do Linehan (1993, Apud Kohlenberg e Tsai, 1991), pouco controle privado sobre seu self, podem de-
os pais provavelmente invalidavam os relatos das senvolver o medo de ficarem sozinhas. Kohlen-
crianças a respeito de suas próprias experiências berg e Tsai (1991) relatam que isso provavelmen-
das seguintes maneiras: te ocorra porque passaram não apenas por
condições invalidantes, mas também por situações
1. Invalidando relatos de experiências negati- de negligência extrema: os mesmos pais que evo-
vas, como, por exemplo, não levar a sério e cavam o self ausente eram aqueles que a negli-
até ridicularizar algo “ruim” que a criança genciavam, o que teria tornado as condições de
estivesse sentindo. evocação desse self muito amedrontadoras. Isso
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 31

leva a pessoa a buscar companhias constantemen- mente, a cliente e a mãe têm um relacionamento
te para que não apenas se esquive do sentido de muito próximo e carinhoso, o pai é ausente (traba-
vazio, mas também evite o pânico associado às lha muito) e os irmãos estão casados, mas freqüen-
experiências de negligência anteriores. tam a casa da mãe com as esposas e os filhos.
Na vida adulta, é comum que pessoas com A terapeuta percebeu que, durante as sessões
pouco ou nenhum senso de self desejem tanto fi- iniciais, a cliente não confiava nela e tentava ma-
car sozinhas, quanto ter companhia. Por isso, en- nipulá-la, ameaçando matar-se e pular pela jane-
gajam-se em relacionamentos de pouca duração la como forma de mostrar seu desespero. A tera-
para escapar do vazio e, assim que esses relacio- peuta entendeu a mensagem, e a relação terapêu-
namentos estabilizam-se, ficam com medo e man- tica foi tomada pela oportunidade de a cliente
dam o outro embora. estabelecer vínculo com a terapeuta e confiar nela
Linehan e Kerer (1993) afirmam que há uma para entender e atender às suas necessidades e
predisposição genética para o transtorno border- dificuldades.
line, mas, para que se desenvolva, é necessário que A noção de normalidade foi a mais estimu-
haja ambiente ou experiências de vida que inva- lada na sessão. A cliente foi vista e tratada como
lidem os relatos do “eu” sob controle interno. O normal. Relutou a esse tratamento, porém a tera-
abuso físico, sexual ou psicológico pode ser a con- peuta insistiu e modelou análises mais adequa-
dição invalidante inicial. das e contatos com a realidade. Também se recu-
Um estudo de caso ilustrará o procedimento sou a tratar a cliente como doente ou louca,
clínico. A cliente tem 25 anos, é solteira e fez psi- tratando suas queixas como normais, funcionais.
coterapia e tratamento psiquiátrico por 8 anos, Na sessão, a cliente foi estimulada a falar de
com internações sucessivas. Atualmente, está em si como alguém normal e a perder o medo das
tratamento comportamental e psiquiátrico há 8 reações de ansiedade condicionadas, que surgi-
meses. Os medicamentos foram quase todos reti- am diante de verbalizações que indicavam suas
rados, restando apenas ansiolíticos para as situa- sensações estranhas. A terapeuta enfocou o medo
ções de crise. Suas queixas iniciais eram de sensa- das sensações várias vezes e levou-a a vivenciá-
ções de esvaziamento do corpo e da mente, las até que diminuíssem.
sensações de perda de identidade e dificuldade As sensações de vazio e de não ser ela mes-
de reconhecer as pessoas e os ambientes físicos ma foram vistas como comportamentos de se ver
que estavam presentes à sua volta. Essas sensa- de fora, como perspectiva e não mais vinculada
ções aconteciam várias vezes ao dia, em uma in- aos seus comportamentos ou aos comportamen-
tensidade suportável, mas a cliente costumava ter tos das outras pessoas da família, principalmente
crises violentas ao anoitecer quase todos os dias. a mãe. Nas sessões, a terapeuta pediu-lhe que se
Nessas crises, as sensações descritas eram acom- imaginasse vendo a relação terapêutica de fora, o
panhadas de ansiedade e muito medo, pavor de que ela conseguia. A “garantia” da terapeuta de
perder o controle sobre tudo, enlouquecer e agre- que a cliente não iria enlouquecer ajudou muito,
dir alguém. A cliente chegou a agredir fisicamen- pois levou-a a não lutar contra as sensações, e sim
te seus familiares e também tentou machucar-se a aceitá-las.
e matar-se nessas ocasiões. Quando isso ocorria, Perante verbalizações da cliente de que ia
a família toda mobilizava-se e permanecia aju- enlouquecer, ou matar alguém ou se matar, a te-
dando a cliente a superar a crise. Ela ligava para rapeuta levou-a a diferenciar o que pensa ou fala
a terapeuta no decorrer desses eventos, o que a de sua ação real. Foram usados exemplos de sua
fazia sentir-se melhor, talvez por sentir-se mais história de vida em que não fez o que pensou por
segura e em contato com a realidade. mais de mil vezes. Discutiu-se o medo de ficar boa,
A história dessa cliente é parcialmente desco- de sarar, o medo dos sentimentos fortes que ocor-
nhecida, pois ela, a mãe e os familiares não conse- reram ao parar de tomar remédios, além do medo
guem relatar eventos de sua infância, dos quais de enfrentar os medos e a vida.
dizem não se lembrar. Os irmãos eram muitos (4) Trabalhou-se o senso do “eu” em todas as
e havia duas irmãs, além dela, que tinham proble- sessões, estendendo-o para situações do seu dia-
mas neurológicos ou psiquiátricos graves. Atual- a-dia — você permanece você, mesmo que tudo
32 PSICOTERAPIA FUNCIONAL-ANALÍTICA: O POTENCIAL DE ANÁLISE DA RELAÇÃO TERAPÊUTICA...

mude; você sempre será a mesma: pode transfor- sobre controle externo, principalmente da mãe,
mar-se fisicamente, mas seu “eu” não mudará. A que ditava os critérios para a filha definir e dizer
cliente surpreendeu-se com essas colocações e viu o que sentia. A noção do self da cliente ficou to-
que, embora coisas terríveis tivessem acontecido, talmente dependente do comportamento da mãe.
continuava sendo ela mesma. Quando pensava ou sentia por si mesma, sem as
As outras estratégias de mudança compor- dicas de comportamento da mãe, tinha a sensa-
tamental e engajamento social foram desenvol- ção de que tudo era estranho e diferente, perdia
vidas por meio de instruções, modelagem e mo- a noção de quem era e regredia ao controle ex-
delação. A cliente começou a nadar, a ajudar os terno. A “noção do self”, como perspectiva, foi
outros, a trabalhar em casa e está de casamento pouco estimulada. Ela não conseguia ver a si mes-
marcado. Sabe-se que a melhora pode não ser ma, respondendo diferentemente aos controles
definitiva, mas a constatação de que melhorou externo e interno. A sensação de ver tudo isso de
com esses procedimentos é bastante clara. O fora sempre lhe provocou medo. Pode ser que al-
acompanhamento permitirá avaliar recaídas e a gumas formas de conscientização ou percepção
necessidade de repetição dos procedimentos. do self da cliente tenham sido punidas no passa-
Resumindo as estratégias terapêuticas, pode- do pela mãe ou por outros familiares por medo
ríamos dizer que, como sugerido por Linehan de que levassem a crises ou à fuga do controle
(1984) e por Kohlenberg e Cordova (1994), a prin- parental. Outra hipótese é que elas se tenham
cipal estratégia para tratar o cliente com trans- tornado aversivas por sua associação com os pro-
torno borderline é a validação de suas experiên- blemas “mentais” que a cliente havia exibido por
cias na relação terapêutica. O terapeuta deve vários anos.
reforçar respostas sensatas e válidas, relatos sob Nossa intenção foi demonstrar o potencial da
o controle de experiências internas e modelar ex- análise da relação terapêutica como instrumento
pressões que denotem o “senso do self” como de tratamento, tanto para problemas comporta-
perspectiva, independentemente de comporta- mentais basicamente operantes quanto respon-
mentos e sentimentos. Também deve mostrar ao dentes, e ajudar a construir uma compreensão
cliente que está disponível e interessado no que analítico-funcional de algumas síndromes que
ele diz. A análise funcional feita junto com o cli- desafiam psicólogos e psiquiatras que atuam re-
ente é uma importante estratégia de validação de gidos pelas várias perspectivas conceituais ou fi-
suas experiências, já que demonstra que todos os losóficas vigentes, mas estão sujeitos a contingên-
comportamentos são normais e funcionais no con- cias semelhantes na interação com seus clientes
texto de vida do cliente, tanto os passados quan- dentro da clínica. Tais profissionais, com certeza,
to os atuais. irão sentir-se felizes e confiantes com a possibili-
Reforçar a capacidade para superar proble- dade de encontrar uma forma de comunicação
mas também é importante, mas o terapeuta deve que os ajude na troca de informações com outros
ter o cuidado de não invalidar seus esforços, isto profissionais e no aumento de sua competência
é, não simplificar o problema ou superestimar a terapêutica.
capacidade do cliente para resolvê-lo.
Além disso, o terapeuta deve estimular o vín-
culo de confiança na relação terapêutica e assu-
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PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 33

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34
C A P Í T U L O
TERAPIA RACIONAL-EMOTIVO-COMPORTAMENTAL

2
Terapia racional-
emotivo-comportamental1

BERNARD RANGÉ

A terapia racional-emotivo-comportamental cionais podem ser muito efetivamente combati-


(TREC)2, fundada por Albert Ellis em 1955, é ao das (D, de dispute) pelo uso dos métodos lógico-
mesmo tempo uma teoria da personalidade e de empíricos da ciência.
um método de psicoterapia. Em sua forma mais
geral, emprega, por razões práticas e teóricas, uma
grande variedade de métodos cognitivos, afetivos ORIGENS
e comportamentais de mudança da personalida-
de. Assemelha-se, assim, com outras formas de Após um período em que fez tratamentos
intervenção, como a terapia cognitiva de Beck durante muitos anos como psicanalista, sob a in-
(1979, 1985, 1990; Freeman et al., 1990; Rangé, fluência de Karen Horney (de quem tirou a idéia
1992), a terapia multimodal de Lazarus (1971, de “tirania dos ‘deveria’” ou shoulds), Ellis sen-
1979, 1980) ou a terapia de modificação cognitiva tiu-se descontente com os resultados que encon-
de Meichenbaum (1977). Em sua forma mais es- trava, pois considerava a psicanálise ineficiente
pecífica, enfatiza a reestruturação cognitiva ou o por negligenciar as fontes filosóficas das pertur-
combate filosófico, de acordo com o modelo A- bações emocionais, por apresentar uma obsessão
B-C da perturbação emocional. exagerada por assuntos historicamente irrelevan-
O “A-B-C”, na terapia racional-emotiva, en- tes e por desvalorizar o uso de métodos compor-
volve uma compreensão sobre a base do funcio- tamentais de mudança. Voltou-se, então, para a
namento cognitivo do ser humano, em que “A” filosofia e a ciência, tendo sofrido influências de
seria o acontecimento ativador, “B” (do termo filósofos como Epicteto, do qual retirou o seguinte
inglês belief) seria a crença pessoal sobre o acon- pensamento: “Perturbam aos homens não as coi-
tecimento ativador (sua interpretação ou avalia- sas, senão a opinião que delas têm”.
ção) e “C” as conseqüências demonstradas pelos A TREC também é proximamente identifi-
sentimentos pessoais e os comportamentos (Ellis, cada com as bases de um humanismo ético, como
1962). Também sustenta que essas crenças irra- o de Bertrand Russel (1930), especialmente em

1Para Luiz Fernando de Mello Campos, in memoriam.


2Neste texto, a expressão TREC será utilizada para descrever tanto a teoria racional-emotivo-comportamental quanto a
terapia racional-emotivo-comportamental.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 35

relação à idéia de que os humanos deveriam acei- to para mim”. A TREC, por sua vez, apóia-se no
tar-se como tais e livrar-se de idéias de serem su- método científico e na observação empírica. Na
per-homens ou sub-homens. Além disso, a TREC prática da TREC, para cada crença expressa por
tem raízes distintamente existenciais. Nessa área, uma pessoa uma pergunta adequada seria “Quais
foi influenciado pelas idéias de Paul Tillich (1953) são as evidências de que esta crença é verdadei-
e de Martin Heidegger (1949). Como este, os teó- ra?”. Tenta-se fazer dos clientes melhores cientis-
ricos da TREC concordam que os humanos estão tas de modo que eles possam adquirir informa-
“no centro do seu universo (mas não do univer- ções corretas, usar as evidências logicamente e
so) e têm o poder de escolha (mas não de esco- construir crenças solidamente embasadas.
lhas ilimitadas) com relação a seu domínio emo-
cional” (Dryden e Ellis, 1986).
Dialética
Além de reconhecer a influência dos escri-
tos de Karen Horney, Ellis (1973) declarou que a A arte do pensamento lógico não é facilmen-
TREC também foi influenciada por psicoterapeu- te adquirida: ao contrário, muitas pessoas pare-
tas como Alfred Adler. Tal como Ellis, Adler cem ser peritas em não ser lógicas. Vejamos um
(1927) defendia que o comportamento das pes- exemplo:
soas floresce de suas idéias. Além disso, o papel
Devo ser perfeito.
importante dos sentimentos de inferioridade na
Acabei de cometer um erro. Isso é terrível!
perturbação emocional, o interesse social na de-
Isso prova que sou imperfeito e, portanto, não
terminação da saúde psicológica, a importância
tenho valor.
dada a metas, propósitos e significados, a ênfase
de um ensino ativo-diretivo, o uso de uma forma Onde está a evidência que apóia a afirmação
cognitivo-persuasiva de terapia e o uso de de- “Devo ser perfeito”? Não há. E sobre “Acabei de
monstrações ao vivo de sessões de terapia tam- cometer um erro”? Talvez isso possa ser demons-
bém foram outras influências da psicologia adle- trado. Mas e sobre isso ser “terrível”? Pode se-
riana. A TREC ainda sofreu influências dos guir-se daí que “não tenho valor”? Obviamente
pioneiros da terapia comportamental (Jones, 1924; não, embora pessoas que pensam dicotomicamen-
Watson e Rayner, 1920) demonstrada em sua de- te puderem dizer que sim.
fesa do uso dos métodos comportamentais ativos Os clientes raramente estão conscientes das
de mudança de comportamentos e do uso de de- premissas de seus pensamentos. Mais freqüente-
veres de casa. mente, focalizam apenas as conclusões que, se dis-
torcidas, tendem a gerar problemas emocionais.
O pensamento racional envolve raciocínio lógico
TEORIA BÁSICA baseado em afirmações empiricamente verificá-
veis. Se pensamos racionalmente, é improvável
A TREC é, em grande parte, um modelo fi- chegarmos a conclusões que levem a sentimen-
losófico e, como tal, envolve uma epistemologia, tos extremamente perturbadores.
uma dialética, um sistema de valores e princípios
éticos. Veremos cada um destes:
Valores
Dois valores são explicitamente defendidos
Epistemologia
na TREC: o da sobrevivência e o da felicidade. O
Cada um de nós opera sob pelo menos uma sistema de psicoterapia derivado desses valores
epistemologia implícita. Um exemplo disso é uma está concebido para ajudar as pessoas a viverem
epistemologia autoritária, ou seja, algo é verda- mais longamente, a minimizarem o desconforto
deiro porque alguma autoridade o afirma. Obser- emocional e os comportamentos autoderrotistas
va-se isso nas religiões, que se apóiam na revela- e a se atualizarem constantemente de modo a vi-
ção como uma fonte válida de conhecimento. ver uma vida mais plena e feliz. O conceito subja-
Outro exemplo é a epistemologia narcisista, a qual cente é que, se as pessoas são preparadas para
afirma que algo é verdadeiro porque “parece cer- pensar mais racionalmente, com mais flexibilida-
36 TERAPIA RACIONAL-EMOTIVO-COMPORTAMENTAL

de e mais cientificamente, elas estarão capacita- 䡲 Pensamento científico. Pessoas não-perturbadas


das para viver mais longamente e mais felizes. Ellis tendem a ser mais objetivas, racionais e cientí-
e Bernard (1986, p. 34) esboçaram algumas metas ficas do que as perturbadas. Sentem profunda-
importantes que são consonantes com os valores mente e agem de acordo com esse sentimento,
da TREC: mas também regulam suas emoções e ações por
reflexões sobre elas e suas conseqüências e por
䡲 Auto-interesse. Pessoas emocionalmente res- aplicação das regras da lógica e do método ci-
ponsáveis tendem a colocar seus interesses ao entífico para avaliar e determinar essas conse-
menos um pouco acima dos interesses dos ou- qüências.
tros. Sacrificam-se em um certo grau por aque- 䡲 Auto-aceitação. Pessoas saudáveis estão normal-
les que amam, mas não em demasia ou comple- mente contentes de estarem vivas. Aceitam-se
tamente. apenas porque estão vivas e, como criaturas vi-
䡲 Interesse social. A maioria das pessoas escolhe vas, têm alguma capacidade de se alegrar e de
viver em grupos sociais e, para fazer isso de se afastar da dor e do sofrimento. Não medem
modo mais confortável e feliz, gostariam de agir seu valor intrínseco por suas realizações extrín-
mais moralmente, de proteger mais o direito dos secas ou pelo que os outros pensam delas. Se
outros e de ajudar na sobrevivência da socieda- são verdadeiramente sábias, tentarão evitar ava-
de na qual vivem. liar-se na sua totalidade e no seu ser. De fato,
䡲 Autodireção. Seria bom cooperar com os outros, tentarão mais apreciar do que se provar.
mas é melhor para nós assumirmos a responsa- 䡲 Aceitação de correr riscos. Pessoas emocional-
bilidade primária das nossas próprias vidas mais mente não-perturbadas percebem que a vida
do que exigir ou necessitar de apoio excessivo envolve um certo grau de riscos. Perguntam-se
dos outros. o que realmente gostariam de fazer e então ten-
䡲 Tolerância. Ajuda a permitir que as pessoas têm tam fazê-lo, mesmo que haja uma boa probabi-
direito de estar erradas. Não é apropriado apre- lidade de falharem. Tendem a ser aventureiras,
ciar comportamentos abjetos, mas também não sem serem bobas ou ingênuas, e a querer expe-
é necessário maldizer a pessoa que os apresen- rimentar qualquer coisa pelo menos uma vez,
tou. para verem se gostam ou não. Com freqüência,
䡲 Flexibilidade. Pessoas saudáveis tendem a ser buscam uma quebra em sua rotina diária.
pensadores flexíveis. Regras rígidas, tendenci- 䡲 Expectativas realistas. Pessoas não-perturbadas
osas e invariantes tendem a minimizar a felici- aceitam o fato de que utopias são impossíveis
dade. de alcançar e que nunca terão tudo o que que-
䡲 Aceitação da incerteza. Pessoas emocionalmen- rem nem conseguirão evitar tudo o que não
te maduras reconhecem e aceitam o fato de querem. Não se dirigem irrealisticamente a uma
que vivemos em um mundo de probabilidades satisfação ou felicidade totais nem a uma falta
e de acaso, no qual não existem certezas abso- total de ansiedade, depressão, autopiedade ou
lutas, nem provavelmente existirão. Dão-se hostilidade.
conta de que não é terrível — na verdade, é
fascinante e excitante — viver nesse tipo de
mundo probabilístico e incerto. Apreciam um HEDONISMO RESPONSÁVEL
bom grau de ordem, mas não a exigem ou a
impõem. Todos os humanos são basicamente hedonis-
䡲 Comprometimento. A maior parte das pessoas tas, já que têm uma forte tendência biológica a
sente-se mais saudável e feliz quando está ab- ficarem vivos e a alcançarem um grau razoável
sorvida com algo seu, podendo ser pessoas, coi- de felicidade, incluindo aí alguma liberação rela-
sas ou idéias. Elas têm preferivelmente pelo tiva de dor. O hedonismo é uma escolha mais do
menos um grande interesse criativo tanto quan- que uma necessidade absoluta e, assim, parece
to algum envolvimento humano principal que provável que seja a nossa predisposição inata
consideram tão importante que estruturam uma como humanos de fazer essa escolha fundamen-
boa parte da sua existência diária nisso. tal. No entanto, uma pessoa pode escolher entre
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 37

satisfações imediatas e de longo prazo. Se ela es- Em uma combinação provavelmente não-
colher conscientemente ter satisfações imediatas consciente com o trabalho de Paul McLean, Ellis
e aceitar as implicações dessa decisão, esta é uma (1976) apresenta alguns argumentos em favor de
prerrogativa sua e isso não é necessariamente ir- sua hipótese de uma base biológica para a irra-
racional. Entretanto, se uma pessoa escolher ter cionalidade humana:
gratificações imediatas, em vez de satisfações fu-
turas, mas depois exige tê-las também no futuro e 1. Todos os seres humanos, incluindo os mais bri-
rebela-se quando isso não acontece, este não é lhantes e competentes, mostram evidências das
um comportamento racional. Da mesma forma, principais irracionalidades humanas.
se ela escolhe ter satisfações futuras, mas não con- 2. Virtualmente, todas as irracionalidades que
segue impor-se a disciplina necessária para tanto, causam perturbações (afirmações deveria e
isso também não é racional. tenho que) e que são encontradas em nossa
sociedade também são encontradas em prati-
camente todos os grupos sociais e culturais que
Teoria básica: a imagem da pessoa já foram estudados histórica e antropologica-
A teoria racional-emotiva concebe a pessoa mente.
como um organismo biopsicossocial complexo 3. Muitos dos comportamentos irracionais nos
com uma forte tendência a estabelecer e a perse- quais nos engajamos, tais como procrastinação
guir uma grande variedade de metas e propósi- e falta de disciplina, contrariam os ensinamen-
tos. Apesar de as pessoas diferirem no que pen- tos dos pais, dos pares e da mídia.
sam em que lhes possa trazer a felicidade, elas 4. Os seres humanos, mesmo os brilhantes e com-
constroem e perseguem metas valorizadas pesso- petentes, freqüentemente adotam outras irra-
almente, o que demonstra um esforço para dar cionalidades depois de abrir mão de algumas
sentido às suas vidas. Portanto, os serem huma- anteriores.
nos são hedonistas no sentido de se manterem 5. As pessoas que se opõem vigorosamente a vá-
vivos e de perseguirem a felicidade. Estão inte- rios tipos de irracionalidades muitas vezes se
ressados em satisfazer seus próprios interesses e tornam presas dessas mesmas irracionalidades.
os interesses sociais. O conceito de racionalidade Ateus e agnósticos demonstram filosofias ab-
é central para a compreensão da visão racional- solutistas e pessoas altamente religiosas agem
emotiva da pessoa. Assim, apesar de se interessa- de forma imoral.
rem em satisfazer seus desejos imediatos, é por 6. O insight sobre pensamentos e comportamen-
essa adesão aos interesses sociais e a objetivos de tos irracionais ajuda apenas parcialmente a
longo prazo que podem deixar de satisfazer os de modificá-los. Por exemplo, as pessoas podem
curto prazo. É isto que caracteriza o hedonismo reconhecer que beber álcool em grande quan-
responsável, típico da TREC. tidade pode ser prejudicial, mas mesmo assim
Ellis (1976, p. 20) enfatiza que os seres hu- esse conhecimento não necessariamente as aju-
manos têm duas principais tendências biológicas. da a se abster de beber pesadamente.
Em primeiro lugar, têm uma forte tendência para 7. Os seres humanos freqüentemente voltam a ter
pensar irracionalmente, transformando suas pre- hábitos e padrões de comportamento irracio-
ferências em exigências absolutistas. Embora re- nais mesmo que tenham trabalhado duro para
conhecendo a influência de fatores sociais, ele superá-los.
destacou que: 8. As pessoas acham mais fácil aprender compor-
tamentos autoderrotistas do que comportamen-
mesmo se todos tivessem tido a educação mais tos auto-engrandecedores. Assim, com freqüên-
racional, virtualmente todos os seres humanos cia elas comem demais, mas têm um grande
iriam freqüentemente migrar de modo irracio- trabalho para fazer uma dieta adequada.
nal das suas preferências individuais e sociais 9. Os psicoterapeutas que, presumivelmente, de-
para exigências absolutistas sobre (a) si mes- veriam ser modelos adequados de racionalida-
mos, (b) sobre as outras pessoas e (c) sobre o de, agem com freqüência de modo irracional na
universo em torno de si. vida pessoal e profissional.
38 TERAPIA RACIONAL-EMOTIVO-COMPORTAMENTAL

10. As pessoas muitas vezes se enganam em acre- conforto são as pedras de toque da saúde psico-
ditar que algumas experiências más (p. ex., di- lógica e estão implícitas em uma filosofia de de-
vórcio, estresse e outros infortúnios) não acon- sejos. Ellis (1979) delineou outros nove critérios
tecerão com elas. de uma saúde mental positiva: (1) auto-interesse
iluminado; (2) interesse social; (3) autodireção; (4)
A segunda tendência biológica descreve os
aceitação da ambigüidade e da incerteza; (5) pen-
seres humanos como tendo tanto a capacidade para
samento científico; (6) comprometimento e en-
pensar sobre o seu próprio pensamento quanto a
volvimento em projetos importantes; (7) flexibi-
capacidade de poder escolher trabalhar na dire-
lidade; (8) correr riscos calculados e (9) aceitação
ção de mudar seu pensamento irracional. Assim,
da realidade.
as pessoas não são escravas, sem poder sobre suas
tendências para pensar irracionalmente; elas po-
dem transcender (apesar de não completamente)
A NATUREZA DA PERTURBAÇÃO
seus efeitos por decidir trabalhar ativa e continua-
PSICOLÓGICA
mente na direção de mudar seu pensamento pelo
uso de métodos cognitivos, emocionais e compor- A teoria racional-emotiva afirma que no
tamentais de desafio ou de combate. âmago da perturbação psicológica está a tendên-
cia dos seres humanos de fazerem avaliações ab-
solutistas dos acontecimentos percebidos em suas
A NATUREZA DA SAÚDE PSICOLÓGICA vidas e que uma perturbação é grandemente, mas
não completamente, função das nossas percep-
A saúde psicológica é vista pela TREC como
ções, das nossas avaliações e do nosso sistema de
baseada em uma filosofia relativista ou de “dese-
valores. Tais avaliações, que apresentam a forma
jos”. Essa filosofia reconhece que os seres huma-
de “tenho que”, “deveria”, “devo” e “tenho a obri-
nos têm uma grande variedade de desejos, prefe-
gação de” dogmáticos, são os aspectos centrais de
rências, vontades, etc.; porém, se se recusarem a
uma filosofia de religiosidade dogmática que Ellis
transformar esses valores não-absolutistas em
afirma ser o aspecto central da perturbação emo-
exigências e dogmas grandiosos, não ficarão psi-
cional e comportamental humanas. Há inclusive
cologicamente perturbados. Experimentarão, é
um termo, (intraduzível) que aparece como cen-
claro, emoções negativas apropriadas (tristeza,
tral na sua proposta: musturbation. Essa mistura
desgosto, desapontamento, tédio) quando seus
de masturbação com “tenho que” gera um conjunto
desejos não forem satisfeitos, mas essas emoções
de conclusões irracionais como as seguintes:
são consideradas como tendo propriedades mo-
tivacionais construtivas porque podem ajudar a 䡲 Terrivelização (awfulizing): ocorre quando
remover obstáculos para atingir metas e fazer um acontecimento é avaliado como mais do
ajustes construtivos quando seus desejos não pu- que 100% ruim.
derem ser alcançados. 䡲 Não-agüentite (I-can’t-stand-it-itis): significa
A TREC postula três derivativos dessa filo- uma pessoa acreditar que não possa conse-
sofia: (1) avaliar a ruindade de uma situação; (2) guir experimentar felicidade alguma se um
avaliar a tolerância à frustração e (3) estabelecer acontecimento que não devesse ocorrer ocor-
uma alternativa racional para a danação. A TREC ra de fato (ou quase ocorra).
também argumenta que as pessoas podem ter 䡲 Danação (damnation): representa a tendên-
crenças racionais e irracionais ao mesmo tempo. cia dos seres humanos de se avaliarem e aos
Assim, uma pessoa pode acreditar racionalmen- outros como subumanos se uma pessoa faz
te “Eu quero que você me ame” e simultanea- alguma coisa que “não deveria” fazer, ou dei-
mente (irracionalmente) acreditar “Como eu que- xa de fazer algo que “devesse” fazer. O mes-
ro que você me ame, você tem que me amar”. mo termo pode ser aplicado ao mundo das
Se as perturbações do ego e do desconforto condições de vida que podem ser avaliadas
são as pedras de toque da visão da TREC sobre como “insuportáveis” por não oferecerem à
os problemas psicológicos humanos, a auto-acei- pessoa o que ela “deve” ter.
tação e um nível mais alto de tolerância ao des-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 39

Resumindo, é possível discernir duas catego- 9. Rotulação e supergeneralização: “Como não


rias principais de perturbação psicológica: pertur- devo falhar em trabalhos importantes e eu fa-
bações do ego e perturbação do desconforto. Nas lhei, sou um fracasso completo e um perdedor”.
perturbações do ego, a pessoa se dana como re- 10. Personalização: “Já que estou agindo muito pior
sultado de fazer exigências “masturbatórias” so- do que deveria e eles estão rindo disso, tenho
bre si, os outros e o mundo. Na perturbação do certeza de que estão rindo de mim, e isso é ter-
desconforto, a pessoa também faz exigências so- rível”.
bre si, os outros e o mundo, mas tais exigências 11. Farisaísmo: “Quando não faço tão bem quan-
refletem a crença de que condições confortáveis to eu deveria e eles ainda me elogiam e acei-
de vida “devem” existir. tam, isso significa que sou um impostor ou far-
Albert Ellis concorda com os teóricos da te- sante; mais cedo ou mais tarde, ‘vou cair do
rapia cognitiva (Beck et al., 1998; Burns, 1980) cavalo’ e acabar mostrando como sou despre-
quanto ao papel das distorções cognitivas nas zível”.
perturbações psicológicas. Contudo, defende que 12. Perfeccionismo: “Mesmo me dando conta de
elas sempre decorrem de “devos”. Eis alguns que fiz bastante bem, eu deveria ter feito per-
exemplos de distorções (Dobson, 1988): feitamente bem uma tarefa assim, e isso signifi-
ca que sou realmente um incompetente”.
1. Pensamento tudo ou nada: “Se eu falhar em
qualquer tarefa importante, como não devo, sou
um fracasso total e totalmente não merecedor As onze crenças irracionais
de amor”.
A partir disso, Ellis (1962) listou 11 crenças
2. Salto para conclusões: “Já que me viram falhan-
irracionais que representam o aspecto central de
do de modo terrível, como eu não deveria, vou
seu tratamento:
ser visto como um verme incompetente”.
3. Advinhação: “Como estão rindo de mim por eu 1. A idéia de que existe uma extrema necessi-
ter falhado e sabem que eu deveria ter tido su- dade para qualquer ser humano adulto ser
cesso, irão me desprezar para sempre”. amado ou aprovado por qualquer outra pes-
4. Focalização no negativo: “Como não agüento soa significativa em sua comunidade.
que as coisas dêem errado, como elas não de- 2. A idéia de que se deva ser inteiramente com-
vem, não consigo ver nada de bom acontecen- petente, adequado e realizador em todos os
do na minha vida”. aspectos possíveis para se considerar como
5. Desqualificação do positivo: “Quando me cum- tendo valor.
primentam pelas coisas boas que eu fiz, estão 3. A idéia de que é terrível e catastrófico quan-
apenas sendo gentis comigo e esquecendo as do as coisas não são do jeito que gostaría-
coisas estúpidas que eu não deveria ter feito”. mos muito que fossem.
6. Sempredade e nuncadade: “Como as condições 4. A idéia de que certas pessoas são más, per-
de vida tinham que ser boas e na verdade são versas e velhacas e de que elas deveriam ser
tão más e intoleráveis, elas vão ser assim sem- severamente responsáveis e punidas por sua
pre e eu nunca vou conseguir ser feliz”. maldade.
7. Minimização: Minha realizações são resultado 5. A idéia de que a infelicidade humana é ex-
de sorte e são pouco importantes. No entanto, ternamente causada e de que as pessoas têm
meus erros, os quais eu nunca deveria ter come- pouca ou nenhuma habilidade para contro-
tido, são tão ruins que eu não deveria jamais lar seus infortúnios e distúrbios.
ser desculpado”. 6. A idéia de que, se alguma coisa é ou pode ser
8. Raciocínio emocional: “Como me desempenhei perigosa ou assustadora, deve-se ficar terri-
tão mal, como não deveria ter feito, sinto-me velmente preocupado e ficar ruminando so-
totalmente incompetente e meu sentimento bre sua possível ocorrência.
prova que eu não sou nada bom”.
40 TERAPIA RACIONAL-EMOTIVO-COMPORTAMENTAL

7. A idéia de que é mais fácil evitar do que en- Dessas crenças, três são consideradas as mais
frentar certas dificuldades ou responsabilida- importantes e comuns. Abaixo, elas são descritas,
des da vida. juntamente com os argumentos que as criticam.
8. A idéia de que se deva ser dependente dos (Ver Quadros 2.1, 2.2 e 2.3.)
outros e de que se necessite de alguém mais
forte em quem se apoiar.
9. A idéia de que a história passada de alguém
é um determinante definitivo do seu compor- A MUDANÇA TERAPÊUTICA
tamento presente e, se algo afetou uma vez
fortemente a sua vida, isso continuará tendo A TREC sustenta que a mudança mais ele-
indefinidamente um efeito similar. gante e duradoura envolve a reestruturação fi-
10. A idéia de que se deva ficar muito transtor- losófica das crenças irracionais. Essa mudança
nado com os problemas e as preocupações pode ser específica ou geral. A específica signi-
de outras pessoas. fica que os indivíduos mudam as suas exigências
11. A idéia de que há invariavelmente uma so- absolutistas irracionais (“devo”, “tenho-que”,
lução certa, precisa e perfeita para os pro- “deveria”) por preferências racionais. A geral
blemas humanos e de que é catastrófico se implica que as pessoas desenvolvam uma atitu-
essa solução perfeita não é encontrada. de não-absolutista quanto aos acontecimentos

QUADRO 2.1 Crença nº 1 — É absolutamente necessário ser amado e aprovado pelas pessoas que são
consideradas importantes

1. É possível que, mesmo que você consiga 100 vezes amor e aprovação em 100 tentativas, na vez seguinte
alguém lhe negue isso?
2. É possível que, mesmo que você tenha obtido amor e aprovação, isso possa não ser suficiente, pois
acabarão surgindo preocupações sobre o quanto você foi aprovado(a) e amado(a), se ainda o consegue e
até quando o conseguirá?
3. É possível que, pelos próprios preconceitos ou tendenciosidades do outro, você possa receber somente
indiferença ou reprovação, ao invés daquilo que deseja?
4. É possível que o gasto de energia para tentar agradar todas as pessoas faça com que reste muito pouca
energia para seus outros objetivos na vida?
5. É possível que sua busca compulsiva de amor e aprovação acabe gerando um comportamento inseguro
que conduza mais à perda de aprovação e respeito do que a seu ganho?
6. É possível que amar alguém, algo prazeroso e absorvente, possa ficar inibido e impedido de expandir-se
pela busca incessante de ser amado?
Não seria mais racional acreditar que:
䡲 Você deseja amor, e não precisa dele.
䡲 É muito mais prazeroso ser aprovado e amado pelas próprias realizações, pois estas é que sustentam
uma forte auto-estima: é por nossas conquistas, principalmente as mais difíceis, que gostamos cada
vez mais de nós mesmos. A necessidade (infantil) de ser amado incondicionalmente sustenta uma
auto-estima falsa e frágil, já que ela depende sempre de novas provas de amor e aprovação em cada
momento. Uma auto-estima verdadeira e forte deriva de um comprometimento determinado em
seguir os próprios objetivos, não de aprovações alheias.
䡲 É desagradável não receber amor ou aprovação de alguém importante, mas isso é catastrófico?
䡲 Suas ações devem ser guiadas pelos seus desejos, não pelo desejo dos outros. Afinal, de quem é a
sua vida?
䡲 A melhor forma de ganhar amor é dar amor, genuinamente.

Fonte: Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé.


PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 41

QUADRO 2.2 Crença nº 2 — Para se ter valor, é necessário ser competente e bem-sucedido em todos os
aspectos da vida

1. É possível ser competente em todos os aspectos da vida?


Tentar ser competente em alguns aspectos pode ser saudável e recompensador (prazer, dinheiro),
mas ter a obrigação de ser extremamente competente é um caminho direto ao medo e à desvalorização,
à ansiedade e à depressão.
2. É possível que uma busca desenfreada pelo sucesso ultrapasse os limites do corpo e provoque doenças
psicossomáticas?
3. É possível que, ao fazer comparações dos seus sucessos com os dos outros, você esteja sendo guiado(a)
por padrões externos, e não pelos seus objetivos pessoais?
Se você pensa que tem que ter sucesso marcante, você não está apenas se desafiando e testando
suas próprias capacidades; está, invariavelmente, comparando-se com os outros e tentando superar os
melhores. Assim, você passa a ser guiado(a) pelos outros mais do que por si mesmo(a). Desse modo, sem
se dar conta, estabelece metas inalcançáveis, pois, mesmo que você possa ser extremamente destacado
em algo, sempre poderá aparecer alguém melhor. Não faz sentido comparar-se aos outros, uma vez que
não se pode ter controle sobre o comportamento dos outros, somente sobre os próprios.
4. É possível que a concentração na crença de ter que ser competente desvie você da meta principal da vida,
que é ser feliz?
Você já pensou que esta se alcança (1) experimentando e descobrindo quais são seus desejos mais
gratificantes na vida e (2) gastando corajosamente (não importando o que os outros pensem) uma boa
parte do pouco tempo que dura a sua vida perseguindo isso?
5. É possível que uma preocupação excessiva com a competência acabe resultando em muito medo de correr
riscos, de errar, de falhar em certos empreendimentos e que estes próprios medos sabotem os objetivos
que você quer alcançar pelo efeito negativo que produzem no desempenho?
Não seria mais racional acreditar que:
䡲 É melhor tentar fazer mais do que “se matar” para tentar fazer bem, assim como é melhor focalizar-
se no processo mais do que no resultado.
䡲 Ao tentar fazer algo, é melhor fazer pelo prazer de fazer bem-feito mais do que para agradar
alguém.
䡲 Uma coisa é tentar fazer bem alguma coisa pela satisfação que isso dá; outra é tentar fazer
perfeitamente bem. Uma coisa é tentar o seu melhor; outra é tentar ser melhor do que os outros.
䡲 Os esforços valem pela realização em si ou pela realização com a satisfação que ela traz?
䡲 Os erros, mais do que algo para se recriminar, são muito valiosos, pois é por meio deles que se
aprende. Aceite a necessidade de ter que praticar muito se você quiser ter sucesso em alguma coisa,
a necessidade de se forçar a fazer as coisas que você tem medo de fazer e o fato de que os seres
humanos são limitados, e você, particularmente, tem suas limitações específicas.

Fonte: Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé.

da vida em geral. Para produzir uma mudança 3. Compreender e aceitar que as perturbações
filosófica, específica ou geral, as pessoas devem emocionais e comportamentais derivam, em
fazer o seguinte: grande parte, de crenças irracionais, absolu-
tistas e dogmáticas.
1. Compreender que elas criam suas próprias 4. Detectar suas crenças irracionais e discrimi-
perturbações psicológicas e que quanto o nar entre elas e suas contrapartes racionais.
ambiente possa contribuir para isso é de con- 5. Combater essas crenças irracionais, usando
sideração secundária. os métodos lógico-empíricos da ciência.
2. Reconhecer plenamente que têm a capaci- 6. Trabalhar para a internalização dessas novas
dade para mudar essas perturbações. crenças racionais, empregando métodos cog-
42 TERAPIA RACIONAL-EMOTIVO-COMPORTAMENTAL

QUADRO 2.3 Crença nº 3 — É terrível e catastrófico quando as coisas não acontecem do jeito que se quer

É normal ficarmos frustrados quando as coisas não saem do jeito que gostaríamos, mas ficarmos muito
deprimidos ou irritados quando isto acontece é irracional por vários motivos:
1. Não há motivos para que as coisas devam ser diferentes do que são, não importando o quanto elas sejam
insatisfatórias ou injustas. É satisfatório quando as coisas acontecem do jeito que desejamos, mas isso não
é necessário ou obrigatório. A idéia de um mundo justo é apenas um ideal social.
2. Sentir-se inconsolável frente a situações adversas não ajuda a transformar as coisas. O contrário é o mais
provável: quanto mais afetada pelas circunstâncias adversas, mais ineficiente tornar-se uma pessoa para
tentar reverter as coisas e alcançar o que deseja.
3. Quando as coisas não são da forma que se quer, deve-se fazer o máximo para mudá-las; porém quando
isso é impossível, momentaneamente ou para sempre, a única atitude saudável é resignar-se.
4. Mesmo havendo uma grande relação entre frustração e raiva, pode-se constatar que são nossas
interpretações dos acontecimentos que geram a raiva. Uma pessoa só se sente necessariamente infeliz e
irada se ela estabelece suas preferências em termos de necessidades.
Ao invés de manter-se desnecessariamente exaltado(a) diante de circunstâncias frustrantes ou de injustiças
reais ou imaginadas, você pode tentar adotar as seguintes atitudes:
䡲 Será que estou exagerando a dimensão negativa daquilo que está me acontecendo? Se houver
realmente aspectos negativos e desprazer não será melhor trabalhar racionalmente no sentido de
alterar as circunstâncias e, se for impossível, resignar-me, ao invés de ficar irritado ou me lamentando
da sorte ou da minha infelicidade?
䡲 Será que estou vendo como catastrófico, terrível ou fatal algo que é apenas desagradável?
䡲 De que modo posso aprender com essa experiência frustrante, usá-la como um desafio e integrá-la
de modo útil à minha vida? Será que não estou duplicando meu sofrimento ao me irritar com a
própria irritação?

Fonte: Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé.

nitivos, emocionais e comportamentais de terapeuta pelo cliente, conforme anteriormente


mudança. descritas por Carl Rogers (s.d.). Além disso, ca-
7. Continuar esse processo de desafiar as cren- racteriza-se por uma concretude que se refere à
ças irracionais, usando métodos multimodais especifidade no trabalho do terapeuta com seu
de mudança pelo resto da vida. cliente em que a atenção a detalhes (o quê, por
quê, quando, onde e como) é fundamental. Ou-
tro aspecto importante é a confrontação, usada
A PRÁTICA BÁSICA DA TREC quando o terapeuta percebe discrepâncias entre
o que o cliente está dizendo e o que disse antes,
A TREC é uma forma ativa e diretiva de te- entre o que ele está comunicando verbalmente e
rapia na qual os terapeutas agem diretamente na a sua expressão não-verbal, entre o modo como o
identificação de seus conceitos filosóficos (cren- cliente está vendo os seus problemas e o modo
ças), os quais constituem a base para seus proble- como o terapeuta o está concebendo-os. Outras
mas. A característica do processo terapêutico na três qualidades que são importantes no fortaleci-
TREC é basear-se em um modelo educacional de mento de um rapport são a auto-revelação, o uso
atuação, em que o terapeuta ensina o cliente a apropriado do humor e um estilo ativo e diretivo.
compreender-se melhor e a modificar seu próprio
comportamento (Ellis, 1978).
Avaliação dos problemas do cliente
Caracteriza-se como uma abordagem direti-
va, em que a base fundamental é a aceitação in- Quando um paciente descreve um aconteci-
condicional do cliente pelo terapeuta, a capaci- mento problemático de sua vida, o terapeuta pode
dade empática, o interesse genuíno e o calor do pensar que este contém três elementos: (1) o que
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 43

aconteceu; (2) como o paciente percebeu o que Nessa fase, o terapeuta precisa ficar atento
aconteceu e (3) como o paciente avaliou o que para incentivar ativamente descrições mais pre-
aconteceu. Os dois primeiros são aspectos do A, cisas e menos vagas. Para evitar a auto-sabota-
os Acontecimentos Ativadores; o último se refe- gem do processo por parte do cliente, a atitude
re ao B (Beliefs, crenças). Tenta-se fazer, assim, do terapeuta na TREC deve ser a de estar sem-
uma distinção entre a realidade objetiva e a rea- pre com a mente aberta e crítica, caracterizando
lidade percebida. A realidade percebida refere- uma atitude experimental em torno de seu clien-
se ao que os clientes descrevem e a como eles pre- te (Ellis e Bernard, 1986; Ellis, 1973).
sumivelmente acreditam que tenha sido. Uma
realidade confirmável refere-se a um consenso
O “C”
social hipotético se uma quantidade de observa-
dores testemunhasse o mesmo acontecimento e O “C” é dos aspectos mais importantes, pois
o descrevesse do mesmo modo. Uma outra dis- envolve as conseqüências emocionais e compor-
tinção pode ser feita entre dois tipos de cogni- tamentais decorrentes de “A” e de “B”. É justa-
ções. A realidade percebida envolve o que o cli- mente pelo “C” que um cliente busca terapia.
ente percebe em um acontecimento. Contudo, é necessário fazer uma distinção entre
Crenças racionais ou irracionais são cogni- emoções perturbadas e emoções não-perturbadas.
ções avaliadoras. Para evitar confusões concei- Por exemplo:
tuais, será usado o termo “crença” apenas para
䡲 Preocupação versus ansiedade.
cognições avaliadoras, isto é, crenças racionais ou
䡲 Tristeza versus depressão.
irracionais. Assim, o modelo A-B-C pode ser ex-
䡲 Pesar versus culpa.
pandido na forma que segue:
䡲 Desapontamento versus vergonha/embaraço.
A (confirmável): o acontecimento ativador que 䡲 Aborrecimento versus raiva.
pudesse ser validado por um grupo de obser- Os seres humanos são necessariamente emo-
vadores. tivos, mas algumas de suas emoções podem im-
A (percebido): o modo como um cliente perce- pedi-los de alcançar suas metas, de se satisfazer,
beu o que aconteceu, isto é, sua descrição sub- de prejudicar seu funcionamento cognitivo, de
jetiva. produzir problemas psicossomáticos e, por isso
B: a avaliação que o cliente faz do que aconte- podem ser consideradas inadequadas.
ceu.
C: as conseqüências emocionais e comporta-
mentais. O coração da TREC: o “D” de debater
Nas seções precedentes, discutiu-se os crité-
Assim, por exemplo, um cliente apresenta um
rios A, B e C que são o terreno do diagnóstico da
problema de “depressão porque no trabalho nin-
terapia racional-emotivo-comportamental. É uma
guém gosta dele”. Um questionamento maior re-
prática importante ajudar os clientes a compre-
vela que os colegas interagem com ele apenas
ender a relação entre B e C. Uma vez que tenham
sobre problemas de trabalho, que não conversam
entendido isso, pode-se passar para a etapa de
com ele ou o convidam para almoçar e, quando o
tentar mudar as suas crenças irracionais. Mudar
fazem, ele recusa:
crenças irracionais é o verdadeiro trabalho tera-
A (confirmável): “Poucas pessoas me convidam pêutico e ocorre no “D”, de Debater. Debater sig-
para almoçar ou tentam interagir comigo fora nifica combater, desafiar o sistema de crenças ir-
de assuntos de trabalho”. racionais do cliente e portanto, é um processo
A (percebido): “Acho que ninguém gosta de lógico-empírico no qual o paciente é ajudado a
mim”. parar e pensar para poder internalizar uma nova
B: “É terrível e catastrófico que ninguém goste filosofia que envolva uma solução elegante. Isso
de mim”. será feito por questionamentos de natureza cog-
C: Depressão. nitiva, imaginária e/ou comportamental.
44 TERAPIA RACIONAL-EMOTIVO-COMPORTAMENTAL

O D consiste em dois estágios básicos: (1) principais perguntas empregadas para um com-
examinar e desafiar o modo de pensar atual e (2) bate lógico são (Walen, Di Giuseppe e Dryden
desenvolver modos de pensar mais funcionais, (1992):
racionais e elegantes. Tal processo pode ser reali-
1. Isso é uma lógica correta?
zado em níveis diferentes de abstração, como no
2. Isso é verdade?
exemplo abaixo:
3. Por que não?
1. Minha mulher tem que fazer o jantar quando 4. Por que é assim?
eu quiser. 5. Como você sabe?
2. Minha mulher deve fazer os tarefas domésticas 6. Você poderia estar generalizando demais?
quando eu quiser. 7. Se um amigo tivesse essa idéia (autodecaden-
3. Minha mulher deve fazer as coisas do jeito que te), você a aceitaria?
eu quero. 8. Por que essa é uma afirmação não-verdadeira?
4. Minha família deve fazer as coisas do jeito que 9. Em que sentido?
eu quero. 10. Essa é uma prova muito boa?
5. As pessoas do meu círculo de relações devem 11. Quais comportamentos vocês pode apresentar
fazer as coisas do jeito que eu quero. como prova?
6. Todas as pessoas devem fazer as coisas do jeito 12. Por que tem que ser assim?
que eu quero. 13. Onde isso estava escrito?
7. O mundo deve ser do jeito que eu quero. 14. Pode ver a inconsistência em suas crenças?
15. Que isso significaria sobre você como pessoa?
Esses pensamentos manifestam um contínuo
16. Isso segue logicamente?
de abstração clinicamente significativo, pois, se um
17. Que há de errado com a noção de que você seja
cliente apenas pensasse como na primeira frase,
“especial”?
ele seria perturbado por uma pequena quantida-
18. Por que você deve?
de de acontecimentos ativadores; porém, quanto
19. Vamos assumir o pior. Você está fazendo coisas
maior o nível de abstração, mais freqüentemente
más. Agora, por que você não deveria fazê-las?
perturbado ele ficaria em sua vida diária. O mes-
mo também se aplica no que se refere a pensa-
O segundo grupo de perguntas requer do
mentos racionais: quanto menos abstratos, menor
cliente que ele avalie se suas crenças são consis-
seria a sua capacidade de se generalizar.
tentes com os dados da realidade. Por exemplo,
O instrumento mais importante no D é o uso
as crenças de “exigência” podem ser demonstra-
de perguntas. Se na fase de diagnóstico (A, B, C)
das como sendo inconsistentes com a realidade.
é recomendável evitar perguntas com “por que”,
Não importa o quanto os clientes queiram que o
nessa fase é particularmente útil. A resposta a um
mundo “deva” ser do jeito que eles querem, o
“por que” em geral envolve uma necessidade de
universo usualmente não muda para atingir o
provas ou uma justificação da crença e, como não
“devo”. Ou clientes que têm baixa tolerância à
haverá provas da veracidade de uma crença irra-
frustração podem ser recorrentemente lembrados
cional, o paciente pode dar-se conta das razões
que, mesmo que digam que não conseguem
de abandoná-las.
agüentar as ocorrências de A, na verdade conti-
Essas perguntas foram selecionadas a partir
nuam agüentando. As principais perguntas em-
de argumentos lógicos que focalizam se o pensa-
pregadas para um teste da realidade são (Walen,
mento irracional do cliente deriva de um raciocí-
Di Giuseppe e Dryden (1992):
nio que ele usa para defendê-lo. Por exemplo,
quando se pergunta para a maioria dos clientes 1. Qual é a prova?
“Por que o mundo deve ser do jeito que você acha 2. Onde está a evidência?
que ele deva ser?”, eles tentam explicar que as- 3. Que aconteceria se…?
sim seria mais desejável para eles. A discussão clás- 4. Você pode agüentar?
sica de Ellis aponta que, pelo fato de uma coisa 5. Vamos ser cientistas: o que os dados mostram?
ser desejável, não se segue logicamente que o 6. Por que ela deve fazer isso? Alguém tem que
mundo deva oferecer o que seja desejável. As fazer?
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 45

7. Se isso for verdade realmente, qual o pior que Outra forma de debate cognitiva muito usa-
poderia acontecer? da é o humor, como pode ser observado na se-
8. E se acontecer? guinte vinheta:
9. Que seria tão terrível?
C: “É verdadeiramente terrível que eu tenha
10. Por que uma desvantagem é tão horrível?
falhado no teste!”.
11. Pergunte-se: é ainda possível encontrar a felici-
T: “É verdade! Não é apenas terrível como tam-
dade?
bém não vejo como você vai sobreviver. Esta
12. Que coisas boas podem acontecer se … ocor-
é a pior notícia que já ouvi! Isto é tão horren-
rer?
do que não consigo nem tentar falar a respei-
13. Você pode se sentir feliz mesmo se não conse-
to. Vamos falar sobre outra coisa! Rápido!”.
guir o que quer?
14. Qual é a probabilidade de uma conseqüência Uma quarta estratégia é a modelação vicá-
ruim? ria. Um terapeuta pode demonstrar com freqüên-
15. Como o seu mundo ficaria destruído se…? cia para seus clientes que muitas pessoas de sua
convivência passam por acontecimentos ativado-
O terceiro grupo não ataca diretamente a
res similares, mas mesmo assim não têm reações
lógica, mas questiona o valor hedônico do siste-
emocionais exageradas porque não aderem às
ma de crenças do cliente. Uma determinada idéia
mesmas crenças irracionais.
ajuda um cliente a resolver um problema pesso-
al? A atingir uma meta? Oferece outras conseqü-
ências positivas? Abranda um turbilhão emocio- Estratégias de debate baseadas em imagens
nal? As principais perguntas empregadas para
Uma variação das estratégias cognitivas de
uma análise pragmática ou funcional são (Walen,
debate envolve o uso de imagens. Em um proce-
Di Giuseppe e Dryden (1992):
dimento como esse, depois de um combate ver-
1. Na medida em que você acredita nisso, como bal, o terapeuta pode pedir ao cliente que se ima-
você se sente? gine outra vez na situação problemática; isso
2. “Eu devo conseguir o que quer que seja”. poderá permitir ao terapeuta verificar se a emo-
Aonde esse comando pode levar você? ção mudou. Se isso tiver acontecido, o terapeuta
3. Vale a pena o risco? pode perguntar ao cliente o que ele está dizendo
4. Como você se sente quando pensa desse jei- a si mesmo como um meio de ensaiar crenças mais
to? racionais. Se houver mais crenças irracionais pre-
5. Esse pensamento motiva você para ir traba- sentes, o exercício de imaginação permitirá que
lhar? eles apareçam na mente. Se necessário, uma nova
6. E aonde isso leva você? análise A-B-C-D pode ser feita e os resultados
7. Que acontece quando você pensa assim? reexaminados em um novo exercício de imagina-
8. Por que você mantém uma crença que lhe ção (Maultsby e Ellis, 1974).
causa tanto sofrimento? Há dois tipos básicos de exercícios de imagi-
nação. Na imaginação racional-emotiva negativa,
os clientes fecham os olhos, imaginam-se na situ-
Outras estratégias de debate cognitivo
ação problemática (A) e tentam experienciar suas
Um segundo conjunto de estratégias de de- reações emocionais exageradas usuais (C). Quan-
bate cognitivo é a didática, incluindo o uso de do isso tiver acontecido, o terapeuta deve pedir
miniaulas, analogias e parábolas. Quando o clien- que identifiquem as frases que estão se dizendo.
te ainda está familiarizando-se com a TREC, as Nesse momento, deve instruir seus clientes a mu-
aulas devem ser breves e serão úteis quando no- dar os sentimentos da emoção perturbadora para
vas idéias estão sendo apresentadas ao cliente. uma emoção mais construtiva (p. ex., de ansieda-
Quando ele já estar mais familiarizado, é melhor de para preocupação), assegurando-os de que tal
substituí-las por analogias e parábolas. passagem pode ser feita nem que seja por uma
46 TERAPIA RACIONAL-EMOTIVO-COMPORTAMENTAL

fração de segundo. Quando conseguirem, o tera- e o Amarelinho!” e depois sentar-se. O objetivo é


peuta deve pedir para que abram os olhos e, en- fazer com que ele e o seu companheiro do grupo
tão, perguntar “Como você conseguiu fazer isso?”. possam perceber a indiferença que os outros pas-
Quase invariavelmente, a mudança revela uma sageiros apresentarão diante de tal comportamen-
mudança cognitiva, e os pacientes respondem, por to. Isso irá ajudá-los a perceber que suas crenças
exemplo, “Não consegui ter uma ereção com mi- de que aquilo produzirá uma terrível reação de
nha namorada? Provavelmente, ela irá compre- repúdio e rejeição são falsas. Normalmente esse
ender. E, mesmo que ela não o faça, isso não é o procedimento é feito como tarefa de casa, mas
fim do mundo”. também pode ser feito em uma sessão, como, por
Na imaginação racional-emotiva positiva, os exemplo, quando se pede para um cliente hiper-
clientes devem imaginar-se em uma situação pro- ventilar para produzir as sensações semelhantes
blemática, mas sentindo-se e comportando-se de àquelas que são produzidas em um ataque de
uma maneira adequada. Por exemplo, clientes que pânico de modo que ele entenda que uma das
podem ter medo de falar em público podem ima- coisas que pode produzir ataques de pânico é uma
ginar-se falando de forma relaxada e tranqüila. O respiração mais ofegante (ver Capítulo 9, Trans-
terapeuta poderá então perguntar: “O que você torno do Pânico e Agorafobia).
está se dizendo para conseguir isso?” e seguir
como no exemplo anterior. Esta é uma técnica
útil para ajudar os clientes a desenvolverem ha-
ESQUEMA BÁSICO DO PROCESSO
bilidades de enfrentamento.
TERAPÊUTICO: DEBATE-RACIONAL-
EMOTIVO
Estratégias de debate comportamentais
O esquema básico no processo terapêutico
O terceiro tipo de debate é o comportamen- pode ser dividido em etapas. Vale ressaltar que a
tal, em que o paciente desafia suas crenças irra- TREC é um processo terapêutico essencialmen-
cionais agindo de um modo que os opõe. Um te- te verbal.
rapeuta TREC não fica satisfeito até que possa
observar mudanças filosóficas que se manifestem 䡲 Passo 1: O terapeuta busca o sentimento ge-
no nível comportamental. Os pacientes adquirem rado na situação “A”.
na terapia muito comportamento verbal e é im- 䡲 Passo 2: O cliente infere causas/efeitos sobre
portante assegurar que o seu comportamento no “A”.
mundo real corresponda ao comportamento ver- 䡲 Passo 3: O terapeuta avalia a relevância da
bal adquirido nas sessões. inferência no passo anterior (2).
Tal fato corresponde a “ataques de vergonha” 䡲 Passo 4: O cliente infere causas/efeitos sobre
para pacientes que têm fobia social. Após terem o passo 2.
aprendido comportamentos pelo treino de habi- 䡲 Passo 5: O terapeuta avalia a relevância da
lidades sociais e terem sido expostos em termos interferência sobre o passo anterior (4).
imaginários, como visto antes, pode-se sugerir que 䡲 Passo 6: O cliente infere causas/efeitos sobre
apresentem comportamentos que certamente o passo 4.
produzirão vergonha, até mesmo nos terapeutas. 䡲 Passo 7: O terapeuta avalia a relevância da
Por exemplo, pode-se recomendar que, em duplas inferência sobre o passo anterior (5).
formadas com outros membros do grupo, eles
peguem um metrô e, em cada estação que a du-
Indicações terapêuticas
pla entre, um deles se levante e diga, em voz bem
alta e clara, o que há de interessante a ser visto A TREC é um tipo de psicoterapia indicada
nas imediações daquele ponto. Por exemplo, ao para os clientes que desejam uma mudança rápi-
chegar na estação Cinelândia, no Rio de Janeiro, da e eficaz, não apresentando contra-indicações.
o cliente pode dizer: “Estação Cinelândia! Aqui Dryden (1990) relata a eficácia da TREC com
você irá encontrar o Teatro Municipal, a Biblio- pacientes com crises de raiva e cólera, com espe-
teca Nacional, o Museu Nacional de Belas Artes cial relato sobre o tratamento terapêutico pro-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 47

posto. Ellis e Bernard (1990) indicam a utilidade DRYDEN, W.; ELLIS. A. Rational-emotive therapy. In:
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autores abordam os aspectos ligados à religiosi- operacionais da personalidade. Rio de Janeiro: Imago,
1978. (Tradução do original em Inglês de 1974 por Car-
dade, à educação e relatam um programa especi-
los Alberto Pavanelli.)
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Steketee (1987) indicam a validade para o trata- gist, v. 45, n.6, p. 781-790, 1990.
mento de fobias e obsessões-compulsões. ______. How to fix empaty self. American Psychologist, v.
Por sua vez, Gossette e O’Brien (1993) indi- 46, n.5, p. 539-540, 1991.
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O uso da TREC em estratégias de grupo é citado
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tes nos quais o leitor pode encontrar subsídios psychology. Professional Psychology: Research and
suficientes para sua aplicação. Practice, v. 23, n.1, p. 7-10, 1992b.
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levaram-no a ser agraciado pela American ______. Humanistic psychoterapy: the rational-emotive ap-
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49
C A P Í PSICOTERAPIAS
T U LCOGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
O

3
Psicoterapia cognitiva

ELIANE FALCONE

A terapia cognitiva começou a ser desenvol- para o desenvolvimento da terapia cognitiva, en-
vida por Aaron Beck no início da década de 60, a tre eles Bandura (1977), com os seus estudos so-
partir de insatisfações com as formulações psico- bre modelação e auto-eficácia; Mahoney (1974),
dinâmicas sobre a depressão. Ao observar seus com as suas pesquisas sobre o controle cognitivo,
pacientes deprimidos, Beck não encontrou evi- e Meichenbaum (1973), com o seu trabalho so-
dências sustentando que a depressão resultasse bre treinamento auto-instrucional. A teoria do
da raiva voltada contra o self. Em vez disso, veri- processamento da informação, que sustenta a exis-
ficou no conteúdo dos pensamentos e dos sonhos tência de um processamento cognitivo como me-
desses pacientes uma tendência para interpretar diador entre o estímulo e a resposta, também in-
os acontecimentos de forma negativista. Após fluenciou a construção teórica da terapia cogni-
muita observação clínica e utilização de testes tiva. De acordo com essa teoria, a informação
experimentais, Beck construiu o modelo cogniti- adquirida é modificada e armazenada até que seja
vo da depressão (Beck, Rush, Shaw e Emery, recuperada e utilizada no comportamento (para
1982). Seguiram-se outras publicações, mostran- uma compreensão mais detalhada, ver Mahoney,
do a abrangência do modelo cognitivo na com- 1974).
preensão e no tratamento dos transtornos de an- Uma revisão de estudos controlados feita por
siedade (Beck, Emery e Greenberg, 1985) e de Dattilio e Padesky (1995) sugere ser a terapia
personalidade (Beck e Freeman, 1993). cognitiva tão efetiva quanto os medicamentos
Várias abordagens influenciaram o embasa- para o alívio da depressão maior, além de apre-
mento teórico da terapia cognitiva. A afirmação sentar uma taxa inferior de recaídas quando com-
de que o comportamento é determinado pelo parada ao tratamento farmacológico. Outros es-
modo como o indivíduo vê o mundo e a si mesmo tudos revisados por Beck (1997) demonstram a
(Adler, 1936; Horney, 1950) constitui a contribui- eficácia da terapia cognitiva no tratamento de
ção fenomenológica. A abordagem cognitiva de transtornos de ansiedade, transtornos alimenta-
Ellis (1962), que aponta as crenças irracionais res, abuso de substâncias, problemas conjugais e
como a fonte de conseqüências emocionais e com- depressão de pacientes internados. A quantidade
portamentais perturbadas, também fundamentou crescente de trabalhos que mostram a eficácia da
aos princípios da terapia cognitiva. Vários com- terapia cognitiva constitui uma explicação para o
portamentalistas contemporâneos contribuíram fato de esta abordagem ser considerada a que
50 PSICOTERAPIA COGNITIVA

mais obteve popularidade nos últimos 20 anos, tal dência suficiente); abstração seletiva (focalizar um
como aponta uma pesquisa realizada por Robins, aspecto da situação, ignorando questões mais
Gosling e Craik (1999). A partir de 1995, uma importantes e relevantes); supergeneralização
variedade de publicações traduzidas para o por- (chegar a uma conclusão negativa radical que vai
tuguês (Beck, 1995; Beck, 1997; Dattilio e Free- muito além da situação atual); desqualificação do
man, 1995; Dattilio e Padesky, 1995; Freeman e positivo (insistir em que as experiências positivas
Dattilio, 1998; Greenberger e Padesky, 1999; Haw- não contam); personalização (relacionar eventos
ton, Salkovskis, Kirk e Clark, 1997; Reinecke, externos a si quando não existe base óbvia para
Dattilio e Freeman, 1999), e algumas publicações isso); catastrofização (esperar a pior conseqüên-
brasileiras (Abreu e Shinohara, 1998; Ito, 1998; cia possível de uma situação e superestimar a pro-
Rangé, 1995; Shinohara, Figueiredo e Brasileiro, babilidade de que isso ocorra) e leitura mental
1999) sugerem que a terapia cognitiva começa a (assumir que as pessoas estão reagindo negativa-
se tornar popular no Brasil. mente a você quando não há evidências disso)
(Wells, 1997). Uma pessoa com fobia social, ao
ter um diálogo encerrado pelo interlocutor, pode
BASES TEÓRICAS DA TERAPIA ter os seguintes pensamentos automáticos: “Acho
COGNITIVA que eu o aborreci” (inferência arbitrária), ou “Ele
está achando a minha conversa chata” (leitura
O modelo cognitivo propõe que os transtor- mental).
nos psicológicos decorrem de um modo distorcido As crenças intermediárias correspondem ao
ou disfuncional de perceber os acontecimentos, segundo nível de pensamento e não são direta-
influenciando o afeto e o comportamento (Beck mente relacionadas às situações, ocorrendo sob a
et al., 1982; Beck, 1997). Isso não significa que os forma de suposições ou de regras. As suposições
pensamentos causam os problemas emocionais, caracterizam-se por um estilo condicional de pen-
mas sim que eles modulam e mantêm as emoções samento do tipo “Se... então” (p. ex., “Se as pes-
disfuncionais, independentemente de suas origens. soas me conhecerem mais profundamente, elas
Assim, uma pessoa pode tornar-se deprimida como irão me rejeitar”). As regras costumam incluir
conseqüência de uma perda pessoal, aliada a uma declarações relacionadas a “dever” (p. ex., “Eu
predisposição genética à depressão. Nesse estado, tenho que me mostrar tranqüilo e seguro ao con-
ela experimentará um modo de pensar negativo, o versar com as pessoas”) (Beck, 1997; Padesky e
qual afetará a sua motivação e o seu comporta- Greenberger, 1995). As crenças intermediárias
mento, perpetuando o quadro depressivo (Padesky refletem idéias ou entendimentos mais profun-
e Greenberger, 1995). dos e são mais resistentes à mudança do que os
A terapia cognitiva identifica três níveis de pensamentos automáticos. Constituem uma forma
pensamento: o pensamento automático, as cren- que o indivíduo encontra para reduzir o sofrimen-
ças intermediárias e as crenças centrais. Os pen- to provocado pela crença central (Beck, 1997).
samentos automáticos são espontâneos e fluem As crenças centrais constituem o nível mais
em nossa mente a partir dos acontecimentos do profundo da estrutura cognitiva e são compostas
dia-a-dia. Geralmente, não são acessíveis à nossa por idéias absolutistas, rígidas e globais que um
consciência, mas podem ser identificados após um indivíduo tem sobre si mesmo (p. ex., “Eu sou um
treinamento adequado. Podem surgir sob a for- fracasso”), sobre os outros (p. ex., “As pessoas
ma de sentença (p. ex., “Vou me dar mal nessa estranhas não são confiáveis”) e sobre o mundo
prova”) ou de imagem (p. ex., ter uma visão men- (p. ex., “O mundo é perigoso e hostil”). Essas cren-
tal de estar gaguejando em uma palestra) (Beck, ças desenvolvem-se na infância e, a partir de cir-
1997; Padesky e Greenberger, 1995). Os pensa- cunstâncias muito traumáticas ou de experiênci-
mentos automáticos distorcidos costumam ser fre- as freqüentes, tornam-se convincentes na vida
qüentes nos transtornos psicológicos e também adulta, mesmo diante de experiências que as des-
são conhecidos por apresentar distorções cogni- confirmem (Beck, 1997; Greenberger e Padesky,
tivas. Essas distorções incluem: inferência arbitrá- 1999). As crenças centrais também são conheci-
ria (chegar a uma conclusão na ausência de evi- das como esquemas, definidos como estruturas
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 51

cognitivas que “orientam o indivíduo ao lidar com lação ao mundo e em relação ao futuro. Ele se
uma situação, ajudando-o a selecionar detalhes percebe como defeituoso, inadequado e, por cau-
sobre o ambiente e a lembrar dados relevantes” sa disso, considera-se indesejável e sem valor.
(Beck, Emery e Greenberg, 1985, p. 54). Percebe o mundo como cheio de obstáculos in-
As crenças centrais, as crenças intermediá- superáveis e se vê derrotado diante das suas ex-
rias e os pensamentos automáticos estão interli- periências. Além disso, prevê um futuro negro,
gados no funcionamento cognitivo de uma pes- cheio de sofrimentos, frustrações e perdas. Beck
soa com transtorno psicológico. Assim, uma cren- e colaboradores (1982) denominaram esses três
ça central (“Eu sou inadequada”) dá origem a padrões cognitivos de tríade negativista.
suposições (“Se eu demonstrar segurança e não O esquema, ou crença central disfuncional,
falhar, significa que me saí bem”; “Se eu me mos- passa a ser ativado quando uma pessoa entra em
trar insegura, demonstrar ansiedade e cometer depressão. Ao mesmo tempo, as crenças mais ade-
uma falha, significa que sou inadequada”). Essas quadas deixam de ser invocadas. Como conse-
crenças deixam a pessoa mais propensa a experi- qüência, o indivíduo passa a distorcer suas expe-
mentar pensamentos automáticos disfuncionais riências em conformidade com sua crença cen-
quando estiver em situações sociais de desempe- tral disfuncional. Em um nível mais brando da de-
nho (“Fiquei me justificando o tempo todo. Ele pressão, ele consegue identificar as distorções em
deve estar me achando uma tola”). (Para uma seus pensamentos automáticos negativos com
revisão mais detalhada, ver Beck, 1997.) mais facilidade. No estado mais agudo, os pensa-
As crenças centrais e intermediárias são me- mentos negativistas tornam-se dominadores per-
nos acessíveis à consciência do que os pensamen- severativos (Beck et al. 1982).
tos automáticos. Estas são inferidas ou extraídas Os sintomas afetivos e comportamentais da
a partir de técnicas cognitivas apropriadas e, pos- depressão são influenciados pelos padrões cog-
teriormente, testadas (Beck, 1997). nitivos negativistas. Desse modo, a paralisia da
As cognições disfuncionais afetam as emo- vontade e os comportamentos de fuga e evitação
ções e o comportamento e são afetadas por elas. são resultantes do pessimismo e da desesperan-
Estudos longitudinais revisados por Wells (1997) ça; os desejos suicidas decorrem da autodesvalo-
concluíram que a relação cognição-emoção é bi- rização e da crença no fato de que tudo ficará
direcional. Alguém que está passando por uma melhor após a morte; a dependência é resultado
experiência estressante (p. ex., expectativas sobre da percepção de si mesmo como inepto e desam-
exercer um novo cargo na empresa, ameaça de parado; a apatia e a baixa energia resultam da
perder o emprego ou de separação conjugal) es- crença de fracassar sempre e de uma perspectiva
tará mais propenso a ativar cognições disfuncio- negativista em relação ao futuro (Beck et al. 1982).
nais, que por sua vez ativarão mais ansiedade. O
comportamento também desempenha um papel
importante na manutenção das emoções e das O MODELO COGNITIVO DA ANSIEDADE
cognições disfuncionais. Quando um indivíduo
com transtorno de pânico abandona o hábito de Enquanto os temas dos pensamentos auto-
jogar futebol por acreditar que essa atividade irá máticos negativos dos indivíduos deprimidos gi-
levá-lo a ter um ataque cardíaco, ele está adotan- ram em torno da perda e da autodesvalorização,
do um comportamento evitativo que preserva a a predominância no fluxo dos pensamentos dos
crença em uma catástrofe interna e mantém o pacientes com transtorno de ansiedade relacio-
medo de praticar exercícios físicos. na-se ao perigo. Uma vez que esses pacientes su-
perestimam o perigo e subestimam os recursos
pessoais para lidar com as situações consideradas
O MODELO COGNITIVO DA DEPRESSÃO perigosas, o processamento cognitivo subjacente
nos transtornos de ansiedade é a vulnerabilidade
De acordo com o modelo cognitivo, o indiví- (Beck, Emery e Greenberg, 1985; Wells, 1997).
duo deprimido apresenta um padrão de pensa- O problema central nos transtornos de ansi-
mento negativista em relação a si mesmo, em re- edade não se encontra no nível afetivo, e sim nos
52 PSICOTERAPIA COGNITIVA

esquemas cognitivos relacionados ao perigo, que se centrar na situação social e no feedback dos ou-
se tornam hipervalentes. A partir do momento em tros, o fóbico social focaliza-se em seu desempe-
que ocorre uma avaliação de perigo, formam-se nho e nas sensações corporais (manifestações de
vários círculos viciosos que mantêm a ansiedade. ansiedade que possam transparecer aos demais)
Os próprios sintomas de ansiedade decorrentes para construir uma impressão distorcida de como
de uma avaliação de perigo podem transformar- ele acha que está aparecendo para os outros. Nes-
se em uma nova ameaça percebida, na medida se modelo, o aspecto central é o processamento de
em que prejudicam o desempenho ou são inter- si mesmo como um objeto social, e não o proces-
pretados como um possível sinal de lesão física samento das reações dos outros. Assim, a atenção
ou psicológica. Esses efeitos aumentam o senso autofocada (identificar sinais de ansiedade, erros
de vulnerabilidade que, por sua vez, aumenta as verbais, conteúdo pobre da fala, etc.) somada à
avaliações de perigo e assim por diante. Quando evitação social (p. ex., resumir o que tem a falar
os esquemas de perigo são ativados, as avaliações para ficar livre da ansiedade), além de comporta-
caracterizam-se por pensamentos automáticos mentos de segurança (p. ex., ensaiar várias vezes
negativos relacionados a catástrofes físicas, psi- uma fala para não cometer lapsos verbais) impe-
cológicas ou sociais direcionadas ao indivíduo dem a desconfirmação de auto-avaliações negati-
(Beck, Emery e Greenberg, 1985; Wells, 1997). vas e prejudicam a comunicação.
O modelo cognitivo propõe que os ataques Indivíduos com transtorno de ansiedade ge-
de pânico resultam de interpretações catastrófi- neralizada (TAG) acreditam ser incapazes de li-
cas de variações corporais normais ou de sinto- dar com os seus problemas e avaliam as situações
mas de ansiedade. Uma vez estabelecidas, essas de uma maneira ameaçadora (Beck, Emery e
interpretações distorcidas persistem porque o in- Greenberg, 1985). A preocupação desses indiví-
divíduo torna-se hipervigilante às sensações cor- duos constitui uma expectativa apreensiva frente
porais e engaja-se em comportamentos evitativos ao futuro, o qual surge para prevenir os aconteci-
(p. ex., não fazer exercícios, não sair se estiver mentos negativos. Tal apreensão está associada a
ansioso, etc.). Nos casos em que a hipocondria e o um estado de afeto negativo elevado e a uma su-
transtorno de pânico superpõem-se, as variáveis perativação crônica, além de atenção autocentra-
que mantêm as interpretações errôneas incluem da e hipervigilância (Brown, O’Leary e Barlow,
checagem do corpo (p. ex., contar os batimentos 1993; Dugas e Ladouceur, 1997).
cardíacos, olhar-se no espelho para identificar O modelo cognitivo do TAG proposto por
palidez, etc.), evitação e busca de reasseguramen- Wells (1997) pontua que a preocupação caracte-
to (p. ex., perguntar a alguém se está tudo bem) rística desse transtorno é usada como uma estra-
(Clark, 1997; Wells, 1997). A evitação impede que tégia de enfrentamento e, ao mesmo tempo, é ava-
o indivíduo desconfirme as suas hipóteses catas- liada negativamente. Por isso, a preocupação
tróficas; a checagem corporal mantém a preocu- torna-se problemática quando o indivíduo desen-
pação com os sintomas e a busca de reassegura- volve crenças negativas sobre as próprias preo-
mento leva a uma redução de ansiedade a curto cupações e passa a se preocupar com elas, consi-
prazo, mas expõe o indivíduo a explicações ambí- derando-as como perigosas e incontroláveis. Wells
guas, as quais aumentarão a quantidade de cog- (1997) distingue dois tipos de preocupações. As
nições disfuncionais (Wells, 1997). preocupações do tipo 1 ocorrem com eventos ex-
Clark e Wells (1995) desenvolveram um mo- ternos e com eventos não-cognitivos internos. As
delo cognitivo para explicar a fobia social que cor- preocupações do tipo 2 referem-se às próprias
responde a uma síntese de outros modelos anteri- cognições (crenças negativas disfuncionais) e es-
ores. Segundo esses autores, o indivíduo fóbico tão particularmente relacionadas às preocupações
social preocupa-se em provocar nos outros uma sobre ficar preocupado, gerando monitoramento
impressão favorável, mas, ao mesmo tempo, sente- dos pensamentos indesejados, tentativas de con-
se inseguro sobre as próprias habilidades para atin- trolar os pensamentos e evitação dos disparado-
gir tal objetivo. Essa insegurança é reforçada por res de preocupação. Essas respostas exacerbam
uma auto-avaliação negativa de desempenho, evi- as intrusões e impedem a desconfirmação das
tação e comportamentos de segurança. Em vez de crenças disfuncionais.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 53

No transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) jeição ou fracasso, além de intolerância a emoção


a crença de ter certos pensamentos pode levar a e pensamentos desagradáveis, possuem crenças
uma catástrofe, e o desastre pode ser evitado com como “Eu não presto... não valho nada... não sou
a execução de rituais mágicos ou ruminações digno de ser amado... se as pessoas me conhece-
(Wells, 1997). Considerando que as obsessões são rem melhor, elas irão me rejeitar”. As suposições
fenômenos que ocorrem normalmente, o que ca- e as regras decorrentes de tais crenças incluem:
racteriza as obsessões clínicas é a crença dos pa- “Se eu me mantiver afastado, não correrei riscos
cientes de que podem prejudicar a si ou aos ou- de ser rejeitado” e “Devo evitar situações despra-
tros, a não ser que tomem uma atitude para zerosas a todo custo”. O comportamento adota-
prevenir o pior. Assim, esses pacientes reduzem do é o de evitar contato ou envolvimento social.
sua responsabilidade engajando-se em rituais de Os afetos correspondentes são ansiedade (pela
neutralização (Salkovskis, Richards e Forrester, exposição em situações sociais) e tristeza (pelo
1995). Tais respostas impedem a extinção da an- impedimento de satisfação nas relações com os
siedade e mantêm a preocupação com os pensa- outros). (Para uma revisão mais detalhada dos
mentos intrusivos. diversos tipos de transtorno de personalidade, ver
O modelo cognitivo de Wells e Mathews Beck e Freeman, 1993; Ventura, 1995.)
(1994, apud Wells, 1997, p. 18) propõe que as ava-
liações de responsabilidade no TOC são “proprie-
dades emergentes de crenças metacognitivas, tais CARACTERÍSTICAS GERAIS DA TERAPIA
como acreditar que certos pensamentos podem COGNITIVA
provocar acontecimentos ruins, ou que certos pen-
samentos negativos sinalizam a concretização de A terapia cognitiva busca produzir mudan-
ações negativas incontroláveis”. ças no pensamento e no sistema de crenças do
cliente, com o propósito de promover mudanças
emocionais e comportamentais duradouras (Beck,
O MODELO COGNITIVO DOS 1997). Embora o processo terapêutico possa va-
TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE riar de acordo com as necessidades de cada paci-
ente, existem alguns princípios que caracterizam
Os esquemas típicos dos indivíduos com o procedimento clínico nessa abordagem de tra-
transtornos de personalidade são semelhantes tamento.
àqueles característicos da depressão e dos trans- Em primeiro lugar, a terapia cognitiva enfa-
tornos de ansiedade, sendo que operam em uma tiza uma aliança terapêutica segura. Assim, as
base mais contínua. Um indivíduo com depres- habilidades do terapeuta em ser cordial e respei-
são, por exemplo, vê o mundo, o futuro e a si mes- toso, em ouvir com atenção e cuidado, resumindo
mo de forma negativista. Quando sai da depres- de forma precisa as declarações do paciente são
são, seus esquemas negativistas tornam-se fundamentais para uma relação sólida (Beck,
desativados e outros esquemas mais apropriados 1997). Outro recurso utilizado que favorece a
passam a operar. Pessoas com transtornos de per- aliança terapêutica é o estilo colaborativo no qual
sonalidade mantêm seus esquemas disfuncionais se desenvolve o processo de tratamento. O pa-
hipervalentes, os quais inibem os outros mais ciente é encorajado a trabalhar junto com o tera-
adaptativos. Por esse motivo, pacientes com trans- peuta, participando ativamente desse processo.
tornos de personalidade exigem maior trabalho Decisões sobre o que trabalhar nas sessões, que
dentro da sessão, maior tempo de terapia, mais metas alcançar na terapia, etc., são tomadas em
habilidade, paciência e energia do terapeuta comum acordo (Beck, 1997; Wells, 1997). O feed-
(Beck e Freeman, 1993; Ventura, 1995). back solicitado pelo terapeuta ao final de cada
Os esquemas ou as crenças centrais caracte- sessão também contribui para solidificar a rela-
rísticos dos transtornos de personalidade variam ção. Ao perguntar ao paciente o que ele enten-
de acordo com o tipo de transtorno. Indivíduos deu naquela sessão e se aconteceu algo que o fez
com transtorno evitativo de personalidade, por sentir-se triste ou ansioso, o terapeuta pode certi-
exemplo, que manifestam temor excessivo de re- ficar-se se este sentiu-se entendido ou não e, en-
54 PSICOTERAPIA COGNITIVA

tão, esclarecer dúvidas ou mal-entendidos que são utilizadas para facilitar o alcance das metas
possam prejudicar o tratamento (Beck, 1997; (Beck, 1997).
Wells, 1997). Outro princípio que caracteriza a terapia cog-
Outra característica da terapia cognitiva re- nitiva refere-se à estrutura das sessões, que inclui
fere-se ao seu caráter educativo. Considerando- as seguinte etapas (Beck, 1997; Wells, 1997):
se que o cliente deve aprender a ser o seu próprio
1. Revisão de medidas de auto-informe, tais
terapeuta, tal aprendizagem ocorre de duas for-
como o Inventário Beck de Depressão (Beck
mas. Na primeira, as informações são apresenta-
Depression Inventory — BDI) (Beck, Ward,
das de maneira didática: o paciente é orientado
Mendelson, Mock e Erbaugh, 1961), do In-
quanto à natureza de seu transtorno, à relação
ventário Beck de Ansiedade (Beck Anxiety
entre os seus pensamentos, emoções e comporta-
Inventory — BAI) (Beck, Epstein, Brown e
mentos, etc. (Beck, 1997). A outra forma de edu-
Steer, 1988) e de medidas específicas, desen-
car o paciente ocorre por meio da descoberta
volvidas para avaliar freqüência de ataques
guiada. Em vez de oferecer diretamente um pon-
de pânico, medidas de crenças, freqüências
to de vista alternativo para as interpretações dis-
de rituais compulsivos, etc., dependendo dos
torcidas do paciente, a descoberta guiada consis-
problemas apresentados pelo paciente.1
te em levantar questões que possam ajudar o
2. Solicitação do feedback do paciente referen-
próprio cliente a desenvolver uma perspectiva
te à sessão anterior.
alternativa, a qual será mais confiável para ele.
3. Agenda dos tópicos importantes a serem dis-
Combater diretamente as interpretações errô-
cutidos na sessão. No início do tratamento, o
neas do paciente faz com que este se sinta incom-
terapeuta é mais diretivo com relação aos
preendido e torne-se resistente (Padesky e
itens da agenda. Posteriormente, à medida
Greenberger, 1995). O tipo de questionamento
que o paciente torna-se mais familiarizado
usado na descoberta guiada é conhecido como
com a terapia, este é solicitado a assumir mais
método socrático, em que o terapeuta faz pergun-
responsabilidade sobre os assuntos a serem
tas que estimulam o cliente a refletir sobre as suas
agendados.
hipóteses distorcidas, explorando as evidências
4. Revisão das tarefas de casa.
que as confirmam e que as desconfirmam, che-
5. Implementação de estratégias específicas
gando a uma hipótese mais realista. Esse proce-
(identificação e avaliação de pensamentos
dimento tem como objetivo explorar o conteúdo
automáticos, experimentos comportamen-
e o significado da experiência do paciente, além
tais).
de modificar a cognição, a emoção e o comporta-
6. Estabelecimento de novas tarefas de casa (re-
mento. (Para uma revisão mais detalhada, ver
gistro de pensamentos automáticos, exposi-
Beck, 1997; Padesky e Greenberger, 1995; Wells,
ção, etc.).
1997.)
7. Resumo da sessão e feedback (o paciente é
Em terceiro lugar, a terapia cognitiva é ba-
solicitado a resumir os pontos principais que
seada nos problemas do cliente (como sentir-se
foram aprendidos, bem como revelar que sen-
isolado) e no estabelecimento de metas específi-
timentos experimentou na sessão).
cas (como iniciar amizades novas, tornar-se mais
íntimo dos amigos atuais). O paciente é solicita- A estruturação das sessões permite que o cli-
do a estabelecer metas específicas a partir das ente desenvolva as habilidades necessárias para a
quais são identificados os pensamentos automá- autoterapia após o término do tratamento, maxi-
ticos testáveis que impedem a realização dessas miza o uso do tempo terapêutico e favorece a rela-
metas (p. ex., “Eles não irão ligar para mim”). A ção terapêutica por meio do feedback do paciente.
avaliação da validade desses pensamentos por
meio de um exame das evidências, com posterior
testagem por meio de experimentos comporta- 1Esclarecimentos sobre o BDI, o BAI e as medidas específi-
mentais, permite a correção da distorção cogniti- cas ultrapassariam os limites deste capítulo. Uma revisão
va. Finalmente, técnicas de solução de problemas detalhada desse assunto pode ser encontrada em Wells, 1997.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 55

O tempo limitado constitui mais uma carac- focalizam-se na conceituação, socialização e ade-
terística da terapia cognitiva. Beck (1997) afirma são ao tratamento. Posteriormente, a terapia enfa-
que a duração do tratamento varia entre 4 e 14 tiza a modificação dos pensamentos automáticos,
sessões, as quais ocorrem com freqüência sema- bem como das emoções e dos comportamentos que
nal. Uma revisão de estudos citada por Dattilio e mantêm o transtorno psicológico. À medida que
Freeman (1998) mostra que há uma melhora im- ocorre o alívio dos sintomas, o tratamento focali-
portante nos sintomas após 12 a 20 sessões. En- zará a modificação das suposições, regras e cren-
tretanto, nos casos mais graves que incluem trans- ças centrais ou esquemas. Finalmente, estratégias
tornos de personalidade, o tratamento exige um para a prevenção de recaídas são implementadas
número maior de sessões (Beck e Freeman, 1993). (Freeman, 1998; Wells, 1997).
Além disso, Dattilio e Freeman (1998) afirmam
que o terapeuta cognitivo não costuma limitar as
Conceituação, socialização e adesão ao
sessões a um determinado número, a não ser que
tratamento
o paciente esteja participando de um estudo de
resultados. Assim, o tempo do tratamento depen- A conceituação cognitiva constitui o arca-
derá da natureza e da quantidade de problemas bouço que permite ao terapeuta conduzir seu tra-
apresentados, além da motivação e da disponibi- balho dentro de uma certa lógica e com uma rota
lidade do paciente para o tratamento. Beck (1997) definida. Freeman (1998) afirma que a ausência
também assinala que alguns pacientes necessitam de uma conceituação do tratamento torna o tra-
de um ou dois anos de terapia (ou mais) para balho terapêutico vago ou irrelevante, mesmo
modificar crenças disfuncionais muito rígidas e que sejam usadas as técnicas cognitivas. As
comportamentos desadaptativos. sessões terapêuticas adquirem, dessa forma, a ca-
Finalmente, outra característica da terapia racterística de “atirar em todas as direções”
cognitiva é uma preocupação com a prevenção (p. 31).
de recaídas, que consiste em checar e desafiar A conceituação cognitiva requer primeira-
pensamentos automáticos residuais e comporta- mente uma avaliação inicial dos problemas do
mentos evitativos que ainda existam no final do paciente. Essa avaliação deve incluir: a identifi-
processo terapêutico (Wells, 1997). Beck (1997) cação dos problemas; as circunstâncias de vida
enfatiza que a terapia cognitiva procura facilitar que precipitaram os problemas; as histórias fa-
a remissão do transtorno do paciente, ensinando- miliar e desenvolvimental; as medidas padroni-
o a ser o seu próprio terapeuta, em vez de resol- zadas de ansiedade, depressão e de transtornos
ver todos os problemas deste. A autora argumen- específicos relacionados aos problemas do paci-
ta que ajudar o paciente em cada problema tende ente; as medidas específicas (freqüências de ata-
a gerar ou reforçar a dependência, privando-o da ques de pânico, de evitação a situações temidas,
oportunidade de testar e fortalecer suas habili- de pensamentos disfuncionais, etc.) e a hipótese
dades. Desse modo, a preparação para o término diagnóstica. A especificação de metas, tal como
inclui aumentar o intervalo entre as sessões de foi citado anteriormente, também está incluída
uma vez por semana para uma vez a cada duas na (ver Beck, 1997; Kirk, 1997; Wells, 1997).
semanas e, depois, uma vez a cada três ou quatro Com base na avaliação inicial, o terapeuta
semanas. Além disso, técnicas cognitivas e com- levanta hipóteses sobre: a) as experiências no
portamentais são utilizadas com a finalidade de desenvolvimento do paciente que contribuíram
preparar o paciente para a ocorrência de retro- para a construção da crença central; b) as possí-
cessos, de modo a que este procure resolver suas veis suposições, regras (crenças intermediárias) e
dificuldades antes de chamar o terapeuta. pensamentos automáticos relacionados à crença
central; c) as estratégias cognitivas, afetivas e com-
portamentais utilizadas pelo paciente para enfren-
O processo terapêutico
tar as suas crenças disfuncionais e d) os estresso-
O curso da terapia cognitiva evolui de acordo res que contribuíram para a manifestação dos
com etapas bem definidas. As primeiras sessões problemas psicológicos (Beck, 1997).
56 PSICOTERAPIA COGNITIVA

A conceituação cognitiva tem início no pri- utilizadas para enfrentar a crença central, os pen-
meiro contato com o paciente e é aprimorada nos samentos automáticos, as emoções e os compor-
contatos subseqüentes. Além dos dados obtidos tamentos do paciente frente a algumas situações,
na fase de avaliação inicial, o terapeuta baseia-se o terapeuta relaciona as ligações entre esses da-
nas informações relatadas pelo paciente para dos, preenchendo um diagrama, que funciona
identificar os pensamentos automáticos, as emo- como um “mapa cognitivo da psicopatologia do
ções e os comportamentos relacionados às expe- paciente” (Beck, 1997, p. 147-149).
riências recentes que ativam as cognições disfun- Durante as primeiras sessões, o paciente é
cionais. A identificação de uma série de situações, socializado no processo terapêutico. Esse proces-
pensamentos, emoções e comportamentos possi- so envolve educá-lo com relação à terapia cogni-
bilita a inferência das suposições, regras e cren- tiva, discutir o seu papel no tratamento, fornecer
ças centrais. O terapeuta também pode identifi- explicações sobre o seu transtorno e apresentar a
car o conteúdo esquemático do paciente pela conceituação do caso (Wells, 1997). A utilização
técnica da flecha descendente. Neste caso, após de material bibliográfico (p. ex., Greenberger e
encontrar o pensamento automático disfuncional, Padesky, 1999) costuma ser recomendada para
o terapeuta explora o significado daquela cogni- facilitar a socialização e a adesão à terapia.
ção elucidando uma seqüência de pensamentos
até chegar a uma suposição ou a uma crença cen-
Modificação dos pensamentos automáticos,
tral. A seguir, apresentamos, um exemplo forne-
emoções e comportamentos disfuncionais
cido por Beck (1997, p. 154) de um diálogo no
qual o terapeuta utiliza a técnica da flecha des- Após a conceituação e a socialização na te-
cendente para identificar uma crença central: rapia cognitiva, o terapeuta focaliza-se no desen-
volvimento das habilidades do paciente para iden-
Terapeuta: OK, resumindo, você estava estudan-
tificar e modificar os pensamentos automáticos
do tarde ontem à noite e estava revisando
responsáveis pela manifestação de emoções ne-
suas anotações de aula quando teve o pensa-
gativas e comportamentos desadaptados.
mento “Estas anotações cheiram mal” e se
Identificar os pensamentos automáticos nega-
sentiu triste.
tivos (PANs) relevantes não constitui uma tarefa
Paciente: Certo.
fácil. Portanto, o terapeuta deve estar bem prepa-
T: Supondo, por um momento, que você esti-
rado para captar os “pensamentos quentes”
vesse certa, suas anotações são repugnantes?
(Greenberger e Padesky, 1999, p. 53) do seu clien-
O que isso significaria para você?
te, de modo a ajudá-lo a desenvolver tal habilida-
P: Que eu não fiz um trabalho realmente bom
de. A falha na identificação dos PANs relevantes
na aula.
implica a ineficácia do trabalho de reestruturação
T: Se fosse verdade que você não fez um bom
cognitiva (as crenças e o humor negativos man-
trabalho na aula, o que isso significaria?
têm-se fortalecidos).
P: Que eu sou uma aluna incompetente.
Wells (1997) aponta a necessidade de se fa-
T: Se você é uma aluna incompetente, o que isso
zer uma distinção entre PANs primários e secun-
revela sobre você?
dários nas manifestações de ansiedade. Os PANs
P: Que eu não sou boa o suficiente. Eu sou ina-
secundários referem-se a temas de fuga, evitação
dequada (crença central).
e neutralização do perigo, enquanto os PANs pri-
Algumas vezes, uma crença central, uma su- mários estão ligados a temas de perigo. Quando
posição ou uma regra podem ser expressas indi- o terapeuta pergunta a um paciente fóbico social
retamente, na forma de um pensamento automá- sobre o que ele estava pensando no momento em
tico. Outras vezes, a revisão de um questionário que experimentava ansiedade, e este responde
de crenças preenchido pelo paciente também “Eu pensei que era melhor sair dali o mais rápi-
pode contribuir para a identificação de uma cren- do possível”, constitui-se em um exemplo de PAN
ça central (Beck, 1997). secundário. Neste caso, o terapeuta deve pergun-
Após reunir dados suficientes sobre a crença tar: “O que de pior poderia acontecer se você não
central, as suposições e as regras, as estratégias pudesse sair daquela situação?” Esse tipo de per-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 57

gunta favorece a identificação de um possível hipóteses adaptativas, facilitando o enfrentamen-


PAN primário: “Eu não saberia o que dizer, e as to das situações que antes eram evitadas (para
pessoas iriam achar que eu sou burro e desinte- uma revisão mais detalhada desse procedimento,
ressante”. Esse seria o PAN relevante a ser tra- ver Beck, 1997; Wells, 1997).
balhado. O terapeuta cognitivo trabalha no sentido de
Algumas vezes, os pacientes articulam pen- desenvolver as habilidades de seu cliente para
samentos superficiais, que escondem a natureza identificar e modificar pensamentos disfuncionais,
do perigo percebido. Um indivíduo com transtor- emoções negativas e comportamentos desadap-
no de pânico, por exemplo, pode revelar: “Eu pen- tados. Considerando-se que a aquisição dessas
sei que teria um ataque de pânico”. Para identifi- habilidades requer um treinamento considerável,
car o PAN primário, o terapeuta pergunta: “O que o cliente deve aplicar o que aprende durante as
de pior poderia acontecer se você tivesse um ata- sessões às suas experiências diárias. Desse modo,
que de pânico naquele momento?” (Wells, 1997). é orientado a escrever em um registro apropria-
A descrição de episódios específicos em que do (ver Beck, 1997), sempre que experimentar
ocorreram mudança de humor é mais apropriada mudança significativa de humor, a situação na
para identificar PANs relevantes do que a focali- qual ocorreu a mudança de humor, o PAN (espe-
zação nas experiências em geral (Beck, 1997; cificando o nível de crença de 0 a 100%) e o tipo
Wells, 1997). Assim, o terapeuta deve solicitar que de emoção (especificando a intensidade de 0 a
o paciente relate episódios específicos recentes 100%). Em seguida, o cliente faz a reestrutura-
nos quais experimentou emoções negativas sig- ção cognitiva do PAN, tal como aprendeu na ses-
nificativas, fazendo perguntas do tipo: “Quando são, registrando as etapas especificadas anterior-
foi a última vez em que você experimentou ansi- mente. Esses registros serão discutidos durante
edade em público? Como foi essa experiência?”. as sessões de terapia.
O relato da experiência específica costuma evo-
car emoções e facilitar a identificação de PANs
Modificação das crenças intermediárias e
relevantes. Outras formas de identificar PANs
centrais
relevantes incluem dramatização de interações
específicas com o cliente, vivência da experiência Após desenvolver habilidades para identifi-
por meio de imagens mentais e verificação de car e reestruturar seus pensamentos automáticos,
mudança de afeto do cliente durante a sessão o cliente é orientado na modificação de crenças
(Beck, 1997). intermediárias e centrais. Serão apresentadas, a
À medida que o paciente torna-se capaz de seguir, algumas técnicas sugeridas para essa fina-
identificar e relacionar situações, pensamentos lidade (Beck, 1997; Wells, 1997).
automáticos, emoções e comportamentos, este é
orientado no sentido de avaliar e modificar os
Análise das vantagens e desvantagens de
PANs relevantes. Nesse momento, o terapeuta não
manter as crenças disfuncionais
deve desafiar a crença negativa do paciente, e sim
explorar as evidências que apóiam e desconfir- Essa técnica tem como objetivo aumentar a
mam esses pensamentos negativos. O questiona- motivação do paciente para modificar a crença
mento socrático é então utilizado para que o pa- negativa, além de eliciar suposições e crenças sub-
ciente identifique: 1) as evidências que apóiam o jacentes a certos comportamentos ou subjacentes
PAN; 2) as evidências contrárias ao PAN e 3) as à manutenção de cognições particulares. Terapeu-
hipóteses realistas ou explicações alternativas que ta e paciente trabalham de forma colaborativa na
podem ser formuladas. Quando o PAN relevante eliciação das vantagens de manter uma crença, ou
é identificado e cada uma das etapas acima é ex- de se engajar em um comportamento particular.
plorada, o cliente consegue vislumbrar significa- Em seguida, são listadas as desvantagens de man-
dos mais realistas para a situação problemática e ter tais crenças e comportamentos. O terapeuta
sua crença no PAN decai, assim como a emoção deve fazer um esforço para minimizar as vanta-
correspondente. Conseqüentemente, ele se torna gens e enfatizar as desvantagens em manter a cren-
mais encorajado a testar a realidade das novas ça disfuncional.
58 PSICOTERAPIA COGNITIVA

Questionamento socrático então, propõe um role-play em que o paciente


representa a parte emocional do seu pensamen-
Corresponde ao mesmo procedimento utili-
to, usando argumentos que sustentam a crença
zado para avaliar os pensamentos automáticos.
disfuncional, e o terapeuta representa a parte ra-
cional do pensamento do cliente, usando argu-
Experimentos comportamentais mentos racionais. Após algum tempo, os papéis
São utilizados para desafiar as crenças e cons- são invertidos. O terapeuta utiliza os mesmos ar-
tituem um procedimento de testagem da realida- gumentos emocionais do paciente, favorecendo
de para validar novas crenças e invalidar crenças que este verbalize os argumentos racionais mo-
disfuncionais. A partir de uma previsão negativa delados pelo terapeuta. Finalmente, o terapeuta
do cliente, o terapeuta propõe que este faça um avalia o grau em que o cliente ainda acredita na
teste para avaliar a validade da previsão. O tera- crença disfuncional.
peuta deve tomar cuidado para maximizar a pro-
babilidade de sucesso no sentido de validar as Utilização de outras pessoas como ponto de
crenças mais adaptativas. Por exemplo, se um pa- referência
ciente diz que não será capaz de expressar uma
opinião durante a aula, o terapeuta pode combi- Consiste em considerar as crenças de outras
nar um teste com o cliente, escolhendo uma dis- pessoas conhecidas do paciente com o objetivo
ciplina com um tema mais fácil e com um profes- de distanciá-lo psicologicamente de suas pró-
sor mais receptivo a perguntas. Além disso, prias crenças disfuncionais e ver a inconsistência
terapeuta e cliente devem examinar os resulta- entre as avaliações que ele faz de si e dos outros.
dos melhores, piores e mais realistas, permitindo O terapeuta solicita-lhe que avalie um amigo ou
uma avaliação adequada da situação. parente que apresente uma crença diferente (p.
ex., não ter que fazer tudo de forma perfeita).
Quando o cliente manifesta uma avaliação posi-
Continuum cognitivo tiva dessa pessoa (p. ex., que esta é capaz e que
É útil para modificar crenças que refletem não precisa ser perfeita, etc.), é solicitado a refle-
pensamentos polarizados ou avaliações em ter- tir sobre o quanto essa avaliação pode ser aplica-
mos de “tudo ou nada” (p. ex., “Eu devo ser exem- da a ele. Esse procedimento pode ser utilizado
plar nos meus estudos. Caso contrário, serei um tomando-se como exemplo uma pessoa conheci-
fracasso”). O terapeuta constrói um continuum, da do cliente que apresente a mesma crença dis-
situando no extremo mais baixo 0% de sucesso e funcional para que ele possa identificar mais cla-
no mais alto 100% de sucesso. Em seguida, solici- ramente as distorções cognitivas dessa pessoa e
ta que o cliente especifique características ou com- de si próprio.
portamentos que se incluem nas classificações
mais baixa e mais alta do continuum. Posterior- Preenchimento de um relatório de crença central
mente, terapeuta e cliente exploram comporta-
mentos e características incluídos em níveis in- Após uma crença central antiga ser identi-
termediários do continuum. Essa técnica permite ficada e uma nova crença ser desenvolvida, o
que o cliente avalie-se de forma mais realista, cliente é orientado a fazer um relatório diário
entendendo que pode ser bem-sucedido mesmo (Beck, 1997, p. 184-185) para fortalecer a nova
sem atingir o nível extremo do continuum. crença mais adaptativa. O relatório deve conter,
na coluna da esquerda, evidências que contradi-
gam a antiga crença central e apóiem a nova
Role-play racional-emocional
crença. Na coluna da direita, são registradas evi-
É recomendado quando o paciente, após um dências que apóiem a antiga crença, seguidas de
procedimento de reestruturação cognitiva, reco- reestruturação cognitiva. Além disso, a intensi-
nhece que seu pensamento é disfuncional, mas dade da crença antiga é registrada para avalia-
ainda o “sente como verdadeiro”. O terapeuta, ção da sua redução.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 59

Testes históricos da crença central negativas sobre as recaídas e recebem sessões de


encorajamento (Beck, 1997).
O terapeuta ajuda o cliente a evocar evidên-
cias, a partir da infância, que apoiavam e contra-
diziam a crença central. Como tarefa, o cliente é A utilização de técnicas comportamentais na
orientado a registrar memórias, desde a infância terapia cognitiva
até o momento presente, de evidências que con-
As estratégias comportamentais são conside-
tribuíram para formar a crença central disfuncio-
radas pela terapia cognitiva como o meio mais
nal. Posteriormente, durante a revisão histórica,
poderoso de mudança cognitiva (Beck, 1997;
deve registrar evidências que apóiem a nova cren-
Wells, 1997). Elas ocorrem nas formas de exposi-
ça. Finalmente, o cliente reestrutura cada item de
ção e de experimentos comportamentais.
evidência negativa.
Em geral, as técnicas de exposição são utili-
zadas no tratamento dos transtornos de ansieda-
Reestruturação de memórias antigas de, no qual o cliente expõe-se a estímulos temi-
dos internos (sensações físicas e pensamentos
Essa técnica visa a estimular o afeto do paci-
desconfortáveis) e externos (situações temidas).
ente por meio de role-play, em que as experiênci-
Embora a exposição seja utilizada para eliciar
as traumáticas do passado são revividas e rees-
pensamentos automáticos negativos com o pro-
truturadas.
pósito de avaliação e conceituação de caso, sua
importância está em desafiar esquemas e pensa-
Estratégias para a prevenção da recaída mentos automáticos negativos (Wells, 1997).
Wells (1997) aponta três alvos dos experi-
A recaída constitui um acontecimento nor- mentos comportamentais: a socialização, a reatri-
mal, tanto durante quanto após a terapia (Beck, buição e a modificação do afeto. Os experimen-
1997). Descobertas recentes sobre transtornos de tos são usados para socializar o paciente quando
ansiedade e do humor apontam a ansiedade e a oferecem um meio eficaz de demonstrar os prin-
depressão como transtornos crônicos que apare- cípios contidos na formulação. Um paciente com
cem e reaparecem ao longo do tempo, com inten- transtorno de pânico, por exemplo, pode ser ori-
sidades diferentes. Uma vez manifestado um entado a focalizar sua atenção em partes de seu
transtorno, este tenderá a reaparecer, talvez não corpo como uma forma de entender o efeito do
de maneira tão grave, em uma próxima vez em pensamento sobre a percepção de sintomas.
que o indivíduo se deparar com outra situação A reatribuição ocorre quando os experimen-
estressante (Bregman, 1999). Assim, desde a pri- tos são usados para desafiar as crenças nas supo-
meira sessão, os pacientes devem ser preparados sições e nos esquemas disfuncionais. Nesse caso,
para lidar com a recaída para que não reajam os experimentos têm a função de coletar e assi-
negativamente quando esta ocorrer (Beck, 1997). milar dados para a modificação de crenças.
Durante a fase próxima ao término do trata- Os experimentos também podem ser utiliza-
mento, as sessões são espaçadas para verificar se dos para prover alívio temporário de sintomas e
o cliente consegue resolver os seus problemas sem interromper ciclos cognitivos, afetivos e compor-
o auxílio da terapia. Se isso é confirmado, as ses- tamentais que interferem no engajamento do tra-
sões tornam-se mensais como modo de um pre- tamento. O planejamento de atividades no trata-
paro ao término. Os clientes são orientados a ler mento da depressão, por exemplo, pode ser
os registros feitos durante a terapia e a identifi- introduzido como um experimento para ilustrar
car as habilidades aprendidas durante o proces- como a modificação do comportamento e a dis-
so. Além disso, recebem orientação para a auto- tração de pensamentos negativos podem influen-
terapia, aprendem a reestruturar cognições ciar o humor.
60 PSICOTERAPIA COGNITIVA

CONCLUSÕES BECK, A.; EPSTEIN, N.; BROWN, G.; STEER, R.A. An


inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric
O objetivo deste capítulo foi o de fornecer, properties. Journal of Consulting and Clinical Psycho-
resumidamente, informações sobre a história, as logy, v. 56, p. 893-897, 1988.
BECK, A.T.; FREEMAN, A. Terapia cognitiva dos trans-
bases teóricas e a prática clínica da terapia cogni- tornos de personalidade. Porto Alegre: Artes Médicas
tiva. O leitor interessado poderá aprofundar seus (Artmed), 1993. (Trad. A. E.Fillman.)
conhecimentos consultando as publicações con- BECK, A.T.; RUSH, A.J.; SHAW, B.F.; EMERY, G. Terapia
tidas nas referências bibliográficas. cognitiva da depressão. Rio de Janeiro: Zahar, 1982.
Embora aparentemente simples, a terapia (Trad. V. Ribeiro.)
BECK, A.T.; WARD, C.H.; MENDELSON, M.; MOCK, J.;
cognitiva não é de fácil aplicação. A identificação
ERBAUGH, J. An inventory for measuring depressi-
e a avaliação de pensamentos automáticos dis- on. Archives of General Psychiatry, v. 4, p. 561-571, 1961.
funcionais relevantes requer experiência por parte BECK, J.S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre:
do terapeuta a fim de que não sejam trabalhados Artes Médicas (Artmed), 1997. (Trad. S. Costa.)
pensamentos automáticos superficiais ou não re- BREGMAN, C. Entrevista: David Barlow. Revista Argen-
tina de Clinica Psicologica, v. 8, p. 261-264, 1999.
lacionados diretamente ao humor negativo do pa-
BROWN, T.A.; O’LEARY, T.A.; BARLOW, D.H. Genera-
ciente. lized anxiety disorder. In: BARLOW, D.H. (Ed.). Clini-
O estabelecimento de agenda durante as ses- cal handbook of psychological disorders. New York: The
sões, com a finalidade de otimizar o tempo, requer Guilford Press, 1993.
uma organização que parece distante dos hábitos CLARK, D.M. Estados de ansiedade: pânico e ansiedade
generalizada. In: HAWTON, K.; SALKOVSKIS, P. M.;
de nossa cultura. A realização de registros entre as
KIRK, J.; CLARK, D.M. (Orgs.). Terapia cognitivo-com-
sessões torna-se, às vezes, árdua para o paciente portamental para problemas psiquiátricos: Um guia prá-
que tem o seu tempo tomado pelo trabalho e por tico. São Paulo: Martins Fontes, 1997. (Trad. A. Lampa-
outros compromissos. Por outro lado, o estilo edu- relli.)
cativo da terapia cognitiva, em sua forma direta e CLARK, D.M.; WELLS, A. A cognitive model of social
de descoberta guiada, parece contribuir para a ade- phobia. In: HEIMBERG, R.G.; LIEBOWITZ, M.R.;
HOPE, D.A.; SCHNEIER, F.R. (Eds.). Social phobia:
são ao tratamento, no qual os clientes aprendem a
diagnosis, assessment, and treatment. New York: The
identificar o que e como mudar. Guilford Press, 1995.
Na medida em que a terapia cognitiva mos- DATTILIO, F.M.; FREEMAN, A. Introdução à terapia
tra-se flexível, podendo ser aplicada em contextos cognitiva. In: FREEMAN, A.; DATTILIO, F.M. (Orgs.).
diferentes, em poucas sessões ou em um tempo Compreendendo a terapia cognitiva. Campinas: Edito-
rial Psy, 1998. (Trad. M. Lopes e M. Carbajal.)
indeterminado, pequenos ajustes podem ser feitos
DATTILIO, F.M.; FREEMAN, A. (Orgs.). Estratégias cog-
no sentido de adequá-la às peculiaridades de cada nitivo-comportamentais para intervenção em crises: tra-
cliente, aumentando as chances de sua eficácia. tamentos de problemas clínicos. Campinas: Editorial Psy,
1995. v. 1. (Trad. M.Lopes e M. Carbajal.)
______. Estratégias cognitivo-comportamentais para inter-
venção em crises: tópicos especiais. Campinas: Editorial
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PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 61

FREEMAN, A.; DATTILIO, F.M. (Orgs.). Compreenden- PADESKY, C.A.; GREENBERGER, D. Clinician’s guide
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FRANKS, C.M.; WILSON, G.T. (eds.). Annual review WELLS, A. Cognitive therapy of anxiety disorders: a prac-
of behavior therapy, theory, and practice. New York: tice manual and conceptual guide. Chichester: Wiley,
Brunner/Mazel, 1973. 1997.
62
C A P Í T U L O
PSICOTERAPIA CONSTRUTIVISTA...

4
Psicoterapia construtivista:
o novo paradigma dos modelos cognitivistas

CRISTIANO NABUCO DE ABREU

INTRODUÇÃO psicológica articulada com o momento de mudan-


ças, o construtivismo terapêutico, conseqüência
A psicoterapia de um modo geral vem, ao deste período de profunda transição paradigmá-
longo dos anos, sofrendo uma profunda altera- tica observada no campo das psicoterapias. O pre-
ção em seus princípios e em suas propostas clíni- sente capítulo versará a respeito dessa temática.
cas. Decorrentes de evidentes transições históri-
cas, inúmeras contribuições surgiram no cenário
das ciências humanas, fazendo com que o concei- COGNIÇÃO E REALIDADE
to de mudança psicológica tenha sido um dos mais
debatidos e alterados. Assim, muitas escolas de Durante muito tempo, pensou-se que nosso
psicoterapia, ao advogarem suas habilidades aos conhecimento a respeito do mundo e de nós mes-
pacientes, fizeram com que os mesmos, muitas mos era resultante da atividade mental em seu
vezes, ficassem surpresos e perdidos, com a sen- contato com estímulos provenientes do meio.
sação de que estivessem transitando em um con- Entendia-se que a realidade externa criava refle-
tinente regido por diferentes impérios terapêuti- xos ao incidir sobre nossa cognição — semelhan-
cos, cada qual apontando para uma direção te a um raio de luz que incide sobre um anteparo
distinta. — e que, quanto mais perfeitos eles fossem, me-
Para uma pessoa que esteja em busca de aju- lhor reproduziriam a fonte emissora. Em se tra-
da, tal cenário pode, a princípio, parecer confuso tando do nosso conhecimento, a premissa tam-
e atordoante; contudo, é um exemplo claro do que bém seria válida: quanto maior fosse o grau de
hoje se denomina de “pós-modernidade” — um correspondência de nosso conhecimento com o
período no qual os significados adquiriram um mundo externo, mais legítimo o mesmo seria.
caráter quase absoluto de transitoriedade e mul- Nessa visão, também chamada de objetivis-
tiplicidade. Alguns autores chegam a afirmar que ta, entendeu-se que os conceitos que descreviam
hoje não mais vivemos em um universo, único e os estímulos representavam a realidade externa,
singular, mas em um “multiverso”, variado e di- ou seja, desenvolvíamos em nossa vida uma incli-
verso por natureza (Maturana e Varela, 1995). nação natural para representar internamente os
Em meio a essa grande transformação e como significados da existência exterior, independen-
resposta a tal transição, surgiu uma nova postura temente das mentes que assim o percebiam (ou
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 63

seja, o conhecimento estava “lá fora” e era livre ção das crenças irracionais (Ellis, 1988) e toda uma
para existir, quer estivéssemos lá ou não para per- variedade de denominações peculiares que sus-
cebê-lo). Em uma concepção (quase) platônica tentaram (e ainda sustentam) a prática da corre-
de categorias, o trabalho da mente não era o de ção ou de substituição dos padrões disfuncionais
construir os conceitos, mas o de descobri-los em por padrões mais funcionais do pensamento.
sua plenitude no mundo exterior. Um exemplo Nesse sentido, mais do que se presumir, acei-
disso é quando nos deparamos com a palavra pás- tou-se que o “conhecimento” é uma representa-
saro; rapidamente nos percebemos atribuindo sig- ção direta do mundo exterior, cabendo ao tera-
nificados, como voador, com penas, com bico, ali- peuta auxiliar o paciente no ajuste ou no
menta-se de insetos, etc. Portanto, o trabalho da aperfeiçoamento de padrões mais verdadeiros e
cognição nessa referência seria o de estruturar a concordantes com a realidade socialmente esta-
realidade externamente dada e fracioná-la, clas- belecida; assim, nessa postura, o terapeuta “sabe”
sificando o conjunto de símbolos para depois or- aquilo que é melhor para seu cliente. Ao pensa-
ganizá-los, colocando-os em máxima correspon- mento foi atribuído um caráter determinante e à
dência com o mundo externo. Quanto mais sua disfunção, toda uma variedade de psicopato-
conceitos pudéssemos coletar a respeito de pás- logias. Às emoções intensas, aquelas intrusas in-
saro, mais completa seria nossa descrição e mais desejadas de nosso bem-estar, restou-lhes apenas
verdadeiro seria o nosso conhecimento. Tal pos- o controle. Quando então não se obtinha o prin-
tura inevitavelmente nos conduziu a uma posi- cípio da correspondência com o mundo exterior,
ção quase filosófica frente ao saber, pois nos co- as emoções disfuncionais eram a indicação dessa
locou, quase sempre, ao encontro das mais falta de compatibilidade entre a realidade inter-
clássicas definições sempre antecedidas por ou- na e externa.
tros questionamentos mais clássicos ainda (The- Portanto, dentro das concepções cognitivas
len e Smith, 1995). Como cavaleiros, cavalgamos mais tradicionais (ou cognitivas-objetivistas), a
indefinidamente em busca do Graal da verdade. destreza e o manuseio pelo cliente das boas for-
Foi exatamente nesse contexto que surgiram mas de entender a realidade fizeram com que, de
as terapias cognitivas tradicionais (também cha- certo modo, o organismo fosse entendido como
madas de objetivistas) advogando o racionalismo passivo às interferências do meio, devendo então
como uma poderosa ferramenta para a obtenção se curvar e, frente aos eventuais erros do pensa-
do equilíbrio psicológico humano. A “razão”, den- mento, exibir uma rota mais “adequada”.2 Assim,
tro dessa alusão, foi elevada à categoria de desta- presumiu-se de antemão que, se algo não vai bem,
que e à precisão e graça de sua performance e fun- esse algo de errado é relativo ao próprio modus
cionamento, dando-nos a chave para o domínio operandi da “pessoa”. Não resistindo a um pouco
de uma saúde mental e de um conseqüente per- de humor, lembremos que o aquecimento de todo
feito funcionamento cognitivo, conforme defen- o trabalho psicoterapêutico invariavelmente se
dido por vários clínicos. Daí originou-se a máxi- inicia com a tradicional pergunta: Como você
ma de que o “viver bem é o resultado de um está? Portanto, torna-se inevitável que o “erro do
pensar bem (ou corretamente)” (Mahoney, 1998).1 pensar” tenha se tornado a fruta em decomposi-
Este foi o prenúncio de um bom tempo, e ção na fruteira.
assim exatamente aconteceu. Sob essa condição Todavia, junto com a silenciosa chegada da
é que as concepções cognitivistas mostraram toda pós-modernidade, novos conhecimentos proveni-
a sua força e maestria ao exibirem as mais diver- entes da neurosciência foram sendo progressiva-
sificadas ferramentas de ajuste cognitivo, como os mente incluídos e refinando ainda mais as con-
registros de pensamentos disfuncionais (Beck, cepções psicológicas mais tradicionais, em especial
1997), as técnicas de reestruturação cognitiva
(Beck e Freeman, 1993), o processo de identifica-
2Este “ajustamento psicológico” pode ser notado pela pró-

pria expressão utilizada nas técnicas de disputa racional


1Decorre daí a origem da denominação de abordagens cog- das crenças disfuncionais, também chamadas de teste de
nitivas-racionalistas (Mahoney, 1995). realidade.
64 PSICOTERAPIA CONSTRUTIVISTA...

nos projetos cognitivistas. Assim como a “revolu- dos finais são o produto de atribuições pessoais de
ção cognitiva” alterou as bases das psicoterapias caráter múltiplo. O mundo que se ergue e em que
comportamentais da época, o mesmo ocorreu habitamos não é um mundo onde os significados
agora no cognitivismo com a chegada dos para- são estabelecidos de maneira pública e abstraído
digmas construtivistas (Mahoney, 1998). E, assim, por meio da razão, mas um mundo único, com um
deu-se uma segunda revolução. sentido próprio para aquele que o estrutura (Gon-
çalves, 1998). O organismo não é, então, passivo às
interferências do meio, e sim ativo, indo além da-
A cognição e as múltiplas realidades
quilo que lhe é dado. Diferentemente das visões
Essa mudança paradigmática necessitou de objetivistas, nas quais os erros de pensamento le-
alterações que foram muito significativas e varia- vam-nos às emoções disfuncionais, nas concepções
ram a maneira como a psicoterapia era realizada, construtivistas, as emoções são as estruturas deter-
já que muitas das premissas anteriores a respeito minantes da formação de significado, ou seja, exis-
do funcionamento da cognição, da emoção, da te uma primazia abstrata sobre a forma de se criar
memória, entre outras, haviam se modificado. Das e perceber a realidade.
várias e importantes modificações trazidas pelas Torna-se evidente o fato de que reagimos
referências construtivistas, citaríamos aquela que muito mais intensamente à realidade pessoal por
faz menção ao funcionamento da cognição e sua nós desenhada do que à realidade externa em si.
relação com as emoções. Segundo Lakoff (1987), Muito mais importante do que um significado
o funcionamento cognitivo não se caracteriza por publicamente estabelecido é aquilo que entende-
uma simples manipulação mecânica de símbolos mos estar ocorrendo. O que foi construído como
abstratos para, dessa forma, atingir um sentido verdadeiro pelo indivíduo converte-se em um ele-
final e único, conforme a referência objetivista. mento soberano e determinante aos seus senti-
Nessa posição, nossa mente em funcionamento dos, mesmo que aos olhos do terapeuta possam
não só reflete o mundo exterior, mas também o ser irracionais ou desprovidos de lógica. A partir
transpõe, atribuindo significados que, muitas ve- da construção interna é que os clientes atribuem
zes, não são originários do estímulo em si. Lakoff os significados às coisas que os circundam (Gre-
argumenta que o processo cognitivo é corporifi- enberg, 1998). Como afirma Guidano (1994, p. 72),
cado, isto é, os significados que são criados, mui- “Somos prisioneiros capturados na rede de nos-
tas vezes, partem das estruturas corpóreo-emoci- sas teorias e expectativas”.
onais da experiência, e não dos processos O conhecimento, em oposição às referências
puramente racionais. Isto faz com que tal funcio- objetivistas, é fruto de uma organização pessoal
namento esteja imerso tanto em características de cada indivíduo. Aqui consideramos o princí-
criativas quanto representativas. Mais do que re- pio da multiplicidade, e não o princípio da corres-
produzir internamente os significados do mundo pondência como adotado anteriormente, e os clí-
externo, construímos muito mais sentidos do que nicos, nessa concepção, não buscam mais os
aqueles já articulados “lá fora”, ou seja, nossa padrões irracionais de pensamento ou as crenças
cognição, basicamente pró-ativa, vai além do que inadequadas. As implicações dessa posição para
a ela é apresentado. Portanto, o mundo interno a psicoterapia destituem o terapeuta de uma po-
que habitamos é visto como derivado fundamen- sição em que a objetividade ou a autoridade de
talmente de uma construção pessoal ímpar, idios- saber o que é melhor ou não para o cliente são
sincrática, sentida e não unicamente pensada. naturalmente presumidas ao diagnosticar falhas
Desse modo, a psicoterapia construtivista pro- no sistema de significado do cliente e propor a
cura entender e ampliar os padrões de significa- substituição por uma alternativa mais “válida”.
dos e não, a priori, desconfiar que os mesmos se- Ao invés disso, tanto o cliente quanto o terapeu-
jam os vilões equivocados do sofrimento emocio- ta são vistos como igualmente “especialistas” em
nal. A experiência individual é resultante de um sua exploração conjunta, com o cliente possuin-
processo evolutivo, no qual a realidade em que vi- do um maior conhecimento das disposições e das
vemos é (re)interpretada por nós por meio de nossa limitações de seu sistema de significados, e o te-
estrutura cognitiva (e emocional), e os significa- rapeuta oferecendo habilidades especiais na fa-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 65

cilitação do processo de mudança humana. Como


conseqüência, a terapia torna-se uma busca cola-
borativa e respeitosa de um sistema de significa-
dos pessoais revisado e ampliado.
Sob a ótica da teoria construtivista, toda con-
cepção, todo conhecimento ou toda compreen-
são da realidade serão sempre, e primordialmen-
te, um processo interpretativo feito a partir da
pessoa que o vivencia. O “saber” (ou nossa cons-
ciência das situações) torna-se uma organização
do ser vivente na tentativa de ordenar o fluxo de
suas experiências pessoais (Watzlawick, 1994). O
indivíduo leva consigo, então, uma representação
ou um “mapa do mundo” que lhe permite viver
guiado por sua teoria personificada de vida, teo-
ria esta pautada em suas experiências emocionais
passadas (Mahoney, 1998). Quanto maiores e mais
intensas forem as experiências geradas, maiores
serão as influências destas sobre seus próprios FIGURA 4.1 Ênfase para o trabalho terapêutico.
mundos. Portanto, com o passar do tempo, vai sen- (Fonte: Adaptada de Zagmutt, LecAelier e Silva. J.,
do criada uma “lente” (ou um filtro) que estabe- 1999.)
lece as bases de nossa vida emocional e pela qual
passamos a enxergar o mundo externo (Abreu e
Shinohara, 1998). Esta é uma das bases das psico- de criação de significado e de conhecimento. Na
terapias cognitivas-construtivistas. primeira concepção (a objetivista), o conhecimen-
to é obtido pela lógica, culminando nas represen-
tações de realidade — réplicas internalizadas do
OBJETIVISMO E CONSTRUTIVISMO mundo externo. Na segunda concepção (a cons-
trutivista), a experiência pessoal é caracterizada
Para que tal processo fique um pouco mais por estar afetivamente carregada e, é óbvio, não
claro para o leitor, gostaríamos de lembrar que ser uma representação idêntica dos eventos da
nossa explicação não se baseia na premissa de que realidade externa, mas múltipla por natureza.
existe uma modalidade superior ou mais refina- Além disso, os esquemas racionais, nessa visão,
da de se praticar a terapia cognitiva, mas sim di- não são moldes do mundo objetivo, mas modelos
ferentes premissas epistemológicas. Acreditamos construídos da experiência pessoal de ação e de
que nos modelos objetivistas, representados aqui estar no mundo. Argumenta-se que existe uma
por Albert Ellis e Aaron Beck, a ênfase no pro- significativa quantidade de codificação de expe-
cesso de mudança recai sobre as dimensões mais riências em um nível não-verbal, não chegando a
conceituais da experiência, conforme já mencio- se tornar crenças, estando mais ligadas com o “ser”
nado, ao passo que, nos modelos mais construti- e “fazer” do que com o conhecimento conceitual
vistas (conforme Michael Mahoney, Leslie Gre- consciente. A memória emocional está, assim, so-
enberg, Vittorio Guidano e Óscar Gonçalves, brecarregada com os aspectos perceptuais, sen-
entre outros), endossa-se uma prática voltada aos soriais e corpóreos da experiência. As memórias
aspectos emocionais da experiência (Figura 4.1). de nossa primeira infância, por exemplo, são pre-
Isto, em nossa opinião, é o que se torna o divisor enchidas com sentimentos, sensações, sinais, sons
de águas da grande família cognitiva, não existin- e cheiros muito mais do que com crenças ou pen-
do, portanto, uma modalidade “mais eficiente”, e samentos (Greenberg e Paivio, 1997).
sim uma ampla variedade de conce(o)pções epis- Ao nosso ver, as respostas automáticas emo-
temológicas. Dessa maneira, chega-se a diferen- cionais muitas vezes precedem ou influenciam os
tes contribuições de como se entende o processo significados conscientes dos eventos, e estes sig-
66 PSICOTERAPIA CONSTRUTIVISTA...

nificados são construídos automaticamente pelos A CIÊNCIA DOS SIGNIFICADOS E O


esquemas emocionais, determinando tanto a cons- CONSTRUTIVISMO3
ciência emocional quanto as respostas cognitivas.
Portanto, o “senso” pessoal que temos é profun- Há dois tipos globais e complexos de geração
damente afetivo por natureza. de significados que retratam a maneira pela qual
nosso organismo organiza-se em suas trocas com
o mundo. A primeira modalidade é chamada de
processamento conceitual, e a segunda de proces-
PARA ALÉM DA RACIONALIDADE: A
samento vivencial (Greenberg, Rice e Elliott, 1996).
IMPORTÂNCIA DAS ESTRUTURAS
Por processamento conceitual entendemos a
EMOCIONAIS
maneira pela qual o conhecimento proveniente dos
Para assinalar um pouco mais a influência da estímulos é processado em nossa consciência ao
emocionalidade em nosso cotidiano, vai aqui um obedecer às regras formais do raciocínio analítico.
simples exemplo: se eu acordar emocionalmente Ao nos defrontarmos com o mundo, abstraímos
“disposto” para enfrentar o dia, realizarei meus os conceitos e nosso pensamento, em sua ativida-
projetos com entusiasmo e pensarei positivamen- de, buscará classificar esses eventos sob as catego-
te sobre como fazê-los. Caso acorde indisposto e rias de “certo ou errado” ou “verdadeiro ou falso”.
deprimido, minhas emoções interferirão em meu Por exemplo, quando testemunhamos algum ami-
pensamento e farão com que eu encare o mundo go agindo de maneira inadequada, muito prova-
de uma forma mais negativista e derrotista. É velmente afirmaremos: ‘Não é certo agir assim!’.
dessa maneira que as emoções motivam e guiam Dessa forma, mais do que rapidamente, emitire-
as ações, ajustando os problemas para que a ra- mos uma opinião com tendências eminentemente
zão possa resolvê-los. classificatórias, baseadas nas premissas de signifi-
De acordo com algumas descobertas da neu- cado pessoal (sejam elas de caráter moral, ético,
rosciência, esse processamento emocional é religioso, etc.). E, progressivamente, à medida que
inicialmente “pré-cognitivo”, sendo altamente o pensamento depara-se com as novas situações,
adaptativo porque nos capacita a responder de tentará extrair as regularidades percebidas de cada
uma maneira rápida e imediata a eventos de gran- acontecimento, transformando as similaridades
de importância, garantindo, assim, nossa sobrevi- detectadas em padrões gerais de interpretação (são
vência sem que tenhamos que esperar por uma estas as velhas e conhecidas “crenças” e “esque-
forma de análise mais demorada ou complexa mas” tão bem explicados pelas terapias cognitivas
operada pela razão. tradicionais). É assim que os novos conceitos vão
Isto significa que, em nosso cotidiano, o cé- delineando-se e os antigos vão sendo atualizados.
rebro avalia quase que automaticamente aquelas Dessa maneira, os parâmetros nos quais nos base-
situações tidas como estranhas ou perigosas e, amos ao dar as explicações dos acontecimentos em
quase que instantaneamente, aciona alguns tipos nossa vida originam-se dessa atividade racional.
de alarmes emocionais para que a cognição iden- Então, o pensamento prevê, classifica e avalia aqui-
tifique a fonte de perigo, avaliando a ameaça e lo que é vivido criando um conceito (Abreu, 1998).
planejando a ação. Assim, chegamos ao ponto em O processamento conceitual proporciona, por-
que as estruturas emocionais da experiência cri- tanto, um tipo de conhecimento a respeito da na-
am as bases mais fundamentais para o conheci- tureza das situações que, via de regra, é reflexivo,
mento humano. abstrato e intelectual ou, em outras palavras, é um
Segundo muitos autores construtivistas, a conhecimento baseado em um modus operandi
emoção, em maior ou menor grau, contribui para
a formação dos significados em nossa estrutura
3Várias são as contribuições construtivistas a respeito do
cognitiva, pois torna-se praticamente impossível
funcionamento psicológico humano e da criação de signi-
considerar as estruturas racionais da experiência
ficado. Como o objetivo deste capítulo é o de expor algu-
sem que se integre de alguma maneira o funcio- mas das premissas básicas dessa meta-teoria, na seqüência
namento emocional. Portanto, “sabemos” muito optamos pela referência de Leslie Greenberg por achar que
mais do que aquilo que podemos falar. a mesma seria de fácil entendimento.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 67

intelectual e pautado nas bases lógicas do enten- Desse modo, os seres humanos podem estar
dimento. O resultado final de todo esse processo é mais atentos aos dados sensoriais da experiência
o que corriqueiramente chamamos de “opinião” imediata, aumentando a percepção das informa-
— uma tentativa de organizar a informação em ções implícitas, ou podem estar mais guiados pe-
unidades molares (centrais) de conhecimento. A las antecipações daquilo que esperam que ocor-
metáfora cartesiana Penso, logo existo elucida ade- ra. Por exemplo, em terapia poderíamos ajudar
quadamente o modo como se gera nosso pensa- nossos clientes a se voltarem mais aos dados clas-
mento. sificatórios da experiência reflexiva ou estarem
O outro nível de processamento de informa- mais receptivos à experiência sensorial, ao invés
ção é o chamado processamento vivencial. Nele, de somente atender às crenças e/ou às expectati-
os significados gerados em nossa consciência ad- vas passadas ou presentes.
vêm da atividade de percepção dos conteúdos que Tendo agora em mente os dois níveis de pro-
são tácitos (ou corpóreos), estando em uma con- cessamento, o vivencial (mais imediato e rápido)
dição pré-conceitual e implícita. Nesse nível, não e o conceitual (mais lento e reflexivo), podemos
interpretamos as situações sob o ponto de vista compreender que os significados-pessoais-finais,
lógico, mas sob a ótica emocional, ou seja, o signi- originados nas circunstâncias, surgirão sempre da
ficado produzido por um evento fundamenta-se soma ou interação das impressões corporais/sen-
nos princípios experienciais das situações. Assim, soriais com as opiniões desenvolvidas pelo nosso
uma vez “sentida” a informação, esse conteúdo raciocínio abstrato. Assim, primeiramente senti-
será traduzido em aspectos relativos ao “confor- mos algo para, posteriormente, pensarmos algu-
to ou desconforto” e à “segurança ou ameaça” de ma coisa a seu respeito (Greenberg e Safran,
uma situação. Tal processamento, diverso do pro- 1987). Nossa consciência, portanto, usando um
cessamento conceitual, suscita informações a par- sentido figurativo, é o ponto de encontro desses
tir de como as coisas nos chegam, e não o que nos dois níveis de geração de informação, isto é, a
atinge, como se fôssemos guiados por um verda- arena na qual o conceito se une à experiência.
deiro “barômetro emocional (corporal)” que é di- Uma vez que toda a forma de emoção é vista
reto e vulnerável às flutuações mais oscilantes dos como basicamente adaptativa, em conseqüência,
acontecimentos. Um exemplo desse nível de fun- pouquíssimas vezes poderá apresentar-se de ma-
cionamento é traduzido pela afirmação “Estou me neira equivocada. “Equivocados” estarão os pen-
sentido desconfortável”; tal colocação foge dos samentos ou o entendimento que desenvolvemos
princípios lógicos do pensamento (e daquelas a respeito de nossa vivência emocional. As dis-
avaliações mais lentas) para, então, constituir as funções e os distúrbios emocionais surgem quan-
formas mais adaptativas de reconhecimento, for- do não nos sentimos autorizados a reconhecer,
necendo elementos para avaliações rápidas e ime- sentir ou até mesmo validar determinadas emo-
diatas, reproduzindo, assim, as reações antepas- ções (Greenberg e Pascual-Leone, 1997). Por
sadas de sobrevivência. Como metáfora explica- exemplo, quando pensamos ser “infantil” ter al-
tiva, refletindo muito bem esse tipo de atividade guma emoção como o medo de “ficarmos sós”.
(e oposta àquela cartesiana acima citada), men- Se não ocorre o reconhecimento e a legitimação
cionaríamos Existo, logo penso.4 de uma emoção, cria-se uma brecha que dá espa-
ço à falta de integração entre os níveis concei-
tuais e os vivenciais e, assim, acabamos não res-
4Para complementar o que estamos dizendo, basta uma sim- peitando as nossas emoções (que são sempre
ples verificação das queixas mais rotineiramente ouvidas nos instintivas por natureza e zelam pelo nosso bem-
consultórios. Em diversas situações, é freqüente escutarmos estar) para, optando pela razão, pensarmos e de-
comentários do tipo: “Estou me sentindo sufocado(a)”, cidirmos que é absolutamente “ilógico” ter esse
“Aquela situação me causa um aperto no peito”, “Sinto que tipo de receio (ou outros). Criamos, neste momen-
estou carregando o mundo em minhas costas”, etc. Portan-
to, uma ruptura na síntese dialética (vivencial +
to, muitas interpretações que fazemos a respeito dos even-
tos partem inicialmente das impressões corporais (também conceitual) da criação do significado “ficar sozi-
chamadas “tácitas” ou “sensoriais”), para posteriormente se- nho” e passamos, segundo nosso pensamento (e
rem integradas e explicadas pelo nosso raciocínio. é claro, desconsiderando nossas emoções), a exi-
68 PSICOTERAPIA CONSTRUTIVISTA...

bir uma série de medos “irracionais” desprovidos ESQUEMAS EMOCIONAIS: SUAS


de lógica. Assim, não serão as emoções em si a ORIGENS
fonte do sofrimento, mas os pensamentos que te-
mos a respeito dessas mesmas emoções que se Até este momento, temos argumentado a
constituem na fonte de grande parte das disfun- respeito dos esquemas emocionais e sua impor-
ções psicológicas (Greenberg, Rice e Elliott, 1996). tância na constituição e na criação das respostas
Portanto, tornamo-nos desorientados quando a emocionais; todavia, vale a pena entendermos um
síntese dialética entre essas duas fontes de infor- pouco mais a respeito da origem desses mesmos
mação (“coração” + “cabeça”) apresenta-se de esquemas, como se criam e como se constituem.
maneira contraditória, incompatível ou inconsis- Conforme argumentamos, o organismo tem
tente, já que as construções de significado não uma forte tendência a desenvolver interpretações
levam em consideração a experiência corporal a partir dos esquemas emocionais atuantes nas
imediata que está sendo vivida. experiências, pois eles são essenciais ao funcio-
As pessoas constroem ativamente significa- namento pessoal e interpessoal, indo muito mais
dos na consciência, elegendo entre o processa- além dos esquemas puramente cognitivos que só
mento “de cima para baixo” (o pensamento im- apresentam pressuposições e crenças conceituais.
põe significados para a experiência emocional) Considera-se, assim, que na criação dos significa-
ou “de baixo para cima” (as emoções são expres- dos há uma primazia das emoções — e não da
sas e o pensamento atende-as sem restrição). Em razão — divergente das referências terapêuticas
uma concepção construtivista, a exploração e a objetivistas que acreditam que um pensar bem
mudança psicológica não acontecem pela simples torna-se o sinônimo de um bem-estar.
substituição de esquemas disfuncionais de pen- As emoções ou “tendências à ação” originam-
samento por esquemas mais funcionais, mas acon- se nos primeiros anos de vida e baseiam-se nos
tecem, em primeiro lugar, por meio de um pro- padrões corpóreos de relacionamento estabele-
cesso dialético de novas sínteses e de exploração cido com os pais ou com os primeiros cuidadores,
ativa das contradições entre o conceito e a expe- os quais fornecem os parâmetros iniciais para a
riência para que então seja construído um (novo) criação de tais esquemas emotivos. Como as res-
significado global. postas primárias da criança frente ao cuidador são
O processo de simbolização dessa experiên- sempre afetivas (e emocionais) por natureza, a
cia na consciência conduz inevitavelmente à edi- repetição das emoções torna-se, com o passar do
ficação de novas visões de si mesmo e da realida- tempo, um poderoso sistema de comunicação e
de circundante. Portanto, em lugar de possuir um de criação da auto-imagem, delineando todo um
único conceito de si mesmo, racional, considera- processo de construção emocional de significados.
se que a pessoa está implicada em representar-se Assim, a possibilidade de estar interagindo
(racional e emocionalmente) de maneira contí- com alguém pode ser uma das mais poderosas
nua. Assim, criamos um sentido de nós ao simbo- experiências na vida de um criança, seja pela mar-
lizarmos o que descobrimos em nós. A psicotera- cante presença de segurança, seja por sua ausên-
pia, por sua vez, deve ser considerada como um cia. Poderíamos comparar a indispensável presen-
processo de construção de significado que inclui ça de um meio psicologicamente “nutriente” com
tanto a cognição quanto a emoção, pois sempre a ininterrupta necessidade fisiológica de um am-
construímos nossa auto-imagem a partir daquilo biente provido de oxigênio. Tal necessidade é re-
que sentimos que somos, e não a partir daquilo lativamente “silenciosa” até que tomemos cons-
que pensamos estar acontecendo. Esse procedi- ciência de quando ela não é satisfeita (Ross, 1992).
mento de resposta global passa a ser incentivado Portanto, as raízes de nossas estruturas mentais
a cada nova situação, favorecendo a manifesta- de significado, como já atestaram muitos autores
ção em cadeia e a inter-relação entre esquemas (Varela, Thompson e Rosch, 1992; Bermudez,
emocionais e esquemas racionais de processamen- Marcel e Eilan 1995; Greenberg, Rice e Elliott,
to (Greenberg, Rice e Elliott, 1996). 1996; Guidano, 1994; Ainsworth et al., 1978), guar-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 69

dam suas origens nas experiências emocionais não se dá única e exclusivamente nesse período,
desenvolvidas em nossa infância (Bowlby, 1983, mas estende-se por toda a vida, determinando e
1985, 1988, 1989, 1990a, 1990b, 1993, 1995; Guida- dirigindo os estilos futuros de relacionamentos a
no, 1994; Stern, 1992, 1997).5 serem experimentados pelo adulto. Por isso, da
Dessa maneira, as tendências emocionais que mesma maneira que se desenvolvem padrões ou
são observadas no desenvolvimento de uma esquemas cognitivos de interpretação da informa-
criança acabam por levar em seu bojo o resulta- ção, também se desenvolvem padrões emocionais
do experimentado das experiências corporais de de reação ou de resposta. Ou seja, aquilo que so-
aproximação e distanciamento que, em primeiro mos em nossa vida adulta é algo que sofre inter-
lugar, contemplam a percepção da existência de ferência dos esquemas cognitivos, bem como dos
si próprio no mundo e, em segundo lugar, de um esquemas emocionais da experiência. Portanto, a
mundo repleto de coisas e de pessoas potencial- insensibilidade precoce por parte dos pais às ne-
mente relacionáveis com a criança. Isto mostra cessidades das crianças pode estimulá-las a cons-
que, além das alterações biológicas, começamos a truir modelos operativos internos do ambiente
adquirir progressivamente novos sensos experi- social como essencialmente hostis e insensíveis e
enciais de nós mesmos devido, em grande parte, do “eu” como inadequado e indigno de ajuda e/
aos relacionamentos desenvolvidos com as pes- ou conselho. Esses modelos pré-conscientes (do
soas que nos cercam (Varela, Thompson e Rosch, eu e do mundo) poderão gerar ininterruptamen-
1992; Bermudez, Marcel e Eilan 1995; Greenberg, te padrões de angústia, conforto, insegurança, sa-
Rice e Elliott, 1996; Guidano, 1994; Ainsworth et tisfação, etc., uma vez que são utilizados para an-
al., 1978). A experiência interativa acaba sendo tecipar, ordenar e assimilar a experiência futura,
uma das mais formativas que a criança poderá especialmente nos momentos de tensão, novida-
experimentar, pois, além de estabelecer um rela- de ou crise, nos quais as tendências para a ação
cionamento concreto (real e vivido), ela também manifestam-se de maneira automática e sem o uso
estará desenvolvendo uma experiência subjetiva, do raciocínio lógico.
corpórea e emocional de como é estar com outra
pessoa.
É possível entender a importância que os re- O PAPEL DO TERAPEUTA
lacionamentos afetivos assumem nas fases ini-
ciais da vida de uma pessoa e o quanto essas mo- Quando mencionamos as sutis implicações
dalidades de relação acabam por criar um “anda- observadas entre a origem das estruturas emo-
ime” no qual o processamento emocional se de- cionais e sua subseqüente presença na constitui-
senvolverá. Cabe ressaltar ainda que tal influência ção das estruturas de significado, a função do te-
rapeuta em uma referência construtivista acaba
indo um pouco mais além daquela na qual se pre-
5Muito já foi postulado de que a qualidade dos relaciona- sumem as funções clássicas de orientação e de cor-
mentos vividos na infância com os nossos cuidadores re- reção dos padrões desadaptativos. O terapeuta,
sulta em representações internas dessas relações de vincu- entre as várias estratégias, procurará construir
lação, integradas na estrutura da personalidade, fornecendo
uma ponte (emocional) dentro da experiência
uma espécie de protótipo e/ou matriz para as relações so-
ciais posteriores na vida adulta. Seguindo tal premissa, a
subjetiva do cliente na tentativa de procurar “ex-
qualidade dos primeiros relacionamentos tem sido extre- perimentar” os freqüentes e idiossincráticos sig-
mamente preditiva para uma série de conseqüências psi- nificados que o cliente atribuiu aos eventos que
cológicas. A teoria do apego de Bowlby, por exemplo, pro- constituem seu mundo pessoal (Abreu, 1999).
pôs que se desenvolve um sistema de apego para garantir a Como os processos clínicos provocam, inevi-
proximidade entre os bebês e seus cuidadores sob condi-
tavelmente, a ativação do “viés” de cada um, o
ções de ameaça. Algumas formulações mais recentes tam-
bém vêem esse sistema agindo continuamente para forne- qual contém as premissas conceituais e as repre-
cer a chamada base segura, a partir da qual as crianças sentações das histórias afetivas (emocionais) que
podem dedicar-se à exploração do ambiente. foram vividas, quando o indivíduo busca ajuda
70 PSICOTERAPIA CONSTRUTIVISTA...

profissional está, muitas vezes, em um estado de tas que propiciaram altos níveis de apoio pessoal
estresse emocional que excede sua própria habi- positivo, sentindo-se confortáveis com a proximi-
lidade de enfrentamento e, assim, muito da ca- dade com seus clientes, foram capazes de criar as
racterização de sua construção “emocional” faz- melhores condições para o desenvolvimento da
se presente, interferindo na relação estabelecida psicoterapia.6
entre o cliente e o clínico. Como o terapeuta está Dessa forma, quando os elementos emocio-
em uma posição natural para se tornar uma figu- nais estão presentes no setting terapêutico, e se bem
ra de apego ou de vinculação, muitos clientes es- aproveitados pelos terapeutas, produzirão as cha-
peram, nessa nova interação, uma relação que madas reações elásticas e magnéticas — elásticas
reproduza os aspectos similares das interações por poderem ser expandidas (e incluírem novas
desenvolvidas anteriormente, com as tradicionais categorias de experiências a partir da boa relação
dificuldades e peculiaridades. com o terapeuta) e magnéticas por atraírem essas
Para enfatizar essa ligação, existe uma impor- últimas vivências (Neimeyer e Mahoney, 1997).
tante teoria chamada Teoria Interpessoal que, en- É precisamente trabalhando por meio des-
tre outras coisas, sugere que, quando temos duas sas flutuações emocionais (quebras e reconstru-
pessoas interagindo, elas influenciam seus compor- ções) da relação, ou as também chamadas “rup-
tamentos mutuamente. O comportamento evoca- turas de aliança terapêutica”, que os indivíduos
rá certas reações da outra pessoa, por exemplo, se voltam a desenvolver seu senso e sua habilidade
quando a pessoa A é ríspida com a pessoa B, a pes- para se relacionar diante das situações de dese-
soa B fica mal-humorada ou se justifica. O conhe- quilíbrio emocional. Uma vez que tais aspectos
cido princípio complementar, que faz parte dessa são colocados em foco, permite-se que o cliente e
teoria, tem sido usado para conceituar o dilema o terapeuta co-construam novos significados, ago-
das pessoas depressivas. Quando uma pessoa de- ra não tão limitados pelos significados emocio-
pressiva expõe seu desconforto, dando a impres- nais anteriores, mas favorecidos por significados
são de submissão e desamparo, o ouvinte, em mui- mais amplos e atualizados (Safran e Segal, 1994).
tos casos, reage com atitudes dominadoras no Então, procura-se ir mais adiante em uma rela-
desejo de reduzir o desconforto dessa pessoa. Essa ção na qual a colaboração é um dos pontos finais
reação de dominação, então, atrai sentimentos de a serem enfocados e suficiente para a obtenção
submissão e desamparo, reforçando os sentimen- do equilíbrio psicológico. É nosso objetivo tentar
tos depressivos nas pessoas já deprimidas (Horo- desenvolver a flexibilidade, como apontado por
witz, Rosenberg e Bartholomew, 1993). Lazarus (1993) quando afirma que deveríamos
Desse modo, espera-se de uma relação psico- seguir o exemplo do camaleão, adaptando-nos a
terapêutica a formação de uma aliança que permi- cada situação, ao invés de ajustar nossos clientes
ta a manifestação desses tênues, mas presentes, ao nosso plano de tratamento.
modelos de interação emocional, e que o terapeu- Vale lembrar que a psicoterapia de base cons-
ta, frente a tais sentimentos, mostre sua disposição trutivista, segundo Mahoney (no prelo), realiza o
e habilidade para não agir de maneira a perpetuar trabalho dos três “P”. Nos momentos iniciais do
o ciclo disfuncional de seu cliente. Torna-se óbvio
que o vínculo desenvolvido entre o profissional e
o cliente é extremamente importante para o pro-
6Em um interessante estudo descrito por Henry e Strupp
cesso terapêutico, uma vez que quanto mais rápi-
(1994) a respeito da história passada dos terapeutas e de
do esse vínculo for construído, mais rápido os sin- suas conseqüências para a prática clínica, constatou-se que
tomas diminuirão (Abreu, 1999). os clínicos que experienciaram mais eventos desagradáveis
Para apoiar tais achados, outra pesquisa men- com seus pais na infância são aqueles que expressarão mais
cionada por Dunkle e Friedlander (1996) mos- crítica e negligência com seus pacientes, descobrindo um
trou que uma base negativa de relação ou uma alto nível de comportamento interpessoal desafiliativo.
Além disso, esses terapeutas mostraram ser mais hostis e
aliança empobrecida contribuíram em muito para
dominadores do que outros, fazendo seus clientes desen-
o aparecimento de resultados pobres no final da volverem níveis mais altos de autocrítica e culpa. Portanto,
terapia, isto é, houve muito pouca ou quase ne- a atitude pessoal do terapeuta contribui de alguma forma
nhuma mudança pessoal. Inversamente, terapeu- para os resultados da terapia (Horvath e Greenberg, 1994).
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 71

processo clínico, objetiva-se enfocar o Problema Em função disso, torna-se importante perce-
com todas as suas peculiaridades e variações. Em ber como se dá o processo de formação de signi-
um segundo momento aprofunda-se a análise dos ficado. Muitos desses significados finais estrutu-
Padrões gerais, aqueles que mantêm o apareci- rados em nossa cognição partem, quase que
mento dos problemas e que são compostos pelas inevitavelmente, dos níveis vivenciais da experi-
repetições das dificuldades em questão. Finalmen- ência para depois serem integrados aos níveis ló-
te, desenvolve-se uma análise mais aprofundada gicos de pensamento. O processamento emocio-
dos Processos nos quais se manifestam os padrões nal, manifestando-se anteriormente ao processa-
e os problemas. Nesse último nível do trabalho, mento conceitual, acabará por abstrair as regras
busca-se compreender as “marés de ordem” que que foram aprendidas dos estilos (e dos padrões)
são seguidas pelas “marés de desordem” que cons- relacionais, incorporando-as no processo final de
tituem a história de flutuações emocionais na vida significação.
daqueles que buscam ajuda (Mahoney, 1998). Tais resultados serão considerados “desadap-
tativos” (e não “irracionais”) quando não ocor-
rer a integração das emoções com os padrões ló-
PSICOTERAPIA: ALGUMAS gico-formais do pensamento. Dessa forma, as
CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS pessoas tornam-se desorientadas, guiando-se ape-
nas por um estilo de processamento. Ao predo-
Agora que alguns aspectos da relação tera- minar a informação dos níveis conceituais, apa-
pêutica e dos princípios que envolvem a ajuda recerão significados verdadeiramente dissonantes,
humana já foram mencionados, verificamos que uma vez que a mensagem emocional enviada não
tais princípios diferem marcadamente dos mode- é reconhecida de maneira compatível com a lógi-
los mais tradicionais em que, entre as metas visa- ca do sistema de crenças do indivíduo. Alterar o
das, busca-se classificar objetivamente a “doen- padrão de pensamento sem antes entender o quê
ça” na qual o cliente é classificado e, assim, a construção emocional do cliente quer dizer se-
estabelecer o quanto antes um diagnóstico preci- ria o mesmo que “matar um mensageiro sem an-
so. Em contraste, o processo diagnóstico é muito tes receber a mensagem” (Guidano, 1994).
mais prolongado, pois o próprio conceito de dis- Veremos um exemplo prático para ilustrar
função não é classificável como algo tão linear melhor aquilo que estamos tentando explicar.
ou explícito e, uma vez que o próprio indivíduo Uma pessoa que chega ao consultório, afirman-
passa a ser considerado como o expert de sua pró- do deparar-se freqüentemente com situações nas
pria existência, o conceito de disfunção não é com- quais se percebe muito isolada das outras, pode-
preendido nos modelos conhecidos de taxiono- rá, neste momento, voltar sua atenção para um
mia descritiva em que essa identificação parte dos dois tipos de processamento de informação.
sempre do olhar do profissional. O cliente, sob Tomando como base a referência experiencial
tal ponto de vista, é a instância máxima de refe- (processamento emocional), ela poderá vir a di-
rência e de legitimação desse entendimento ao zer: “Sinto-me desconfortável... ninguém se apro-
indicar os significados que lhe são restritivos. Por- xima muito de mim”. Por outro lado, se ela prefe-
tanto, a compreensão e a identificação da “dis- rir considerar tal situação sob o ponto de vista
função” parte inicialmente do cliente para depois racional (processamento conceitual), é muito pos-
se tornar um significado co-construído entre ele sível que venha a declarar: “As pessoas gostam
e o terapeuta. Não imperará então uma classifi- de mim..., mas, às vezes, não me procuram...”. Na
cação externa, mas interna, pessoal e idiossincrá- primeira descrição, são contempladas as “sensa-
tica. Não desejamos, ao mencionar isto, dar a im- ções corpóreas” (no caso, o desconforto), não che-
pressão de um procedimento clínico no qual o gando a se constituir em uma crença, mas em uma
ecletismo teórico é o norte magnético; contudo, descrição da sensação experimentada na situação.
os procedimentos de análise e de classificação são Na segunda descrição, já podemos ver indícios da
muito mais parcimoniosos, levando em conside- presença de crenças (“não sou tão amada quanto
ração o processo de vida como um todo, e não gostaria”). Talvez essa cliente possa tomar ciên-
apenas um recorte temporário da existência. cia de que uma mesma situação evoca dois tipos
72 PSICOTERAPIA CONSTRUTIVISTA...

distintos de percepção ou de processamento, tal- os significados conceituais, que devem ser reor-
vez não. E, nesse caso, várias possibilidades po- ganizados.
derão ocorrer. Muitas pessoas desavisadas podem, diante de
Se ela for alguém que “atende” básica e pre- tal impasse, lançar mão de elementos ameniza-
ferencialmente aos significados conceituais, é dores da falta de sintonia e de incompatibilidade
muito possível que seja criado um impedimento entre os níveis. Em nossa opinião, muitas das pes-
(ou colocada uma camisa-de-força conceitual) à soas que se utilizam do álcool ou das drogas, fa-
experiência vivida, chegando ao ponto em que é zem-no como instrumento “redutor” do proces-
imposta uma completa e verdadeira restrição à so conceitual e racional de construção dos
formação de um significado mais amplo. Neste significados, uma vez que, intensificando-se o pro-
caso, o sentir-se desconfortável mais o pensar ser cessamento emocional, provocam-se episódios de
amada não produzirão um significado global agre- alívio parcial, pois o pensamento deixa de funci-
gado, e a pessoa ficará “perdida”. Quando estiver onar como elemento coercitivo.7 Ao se desvincu-
novamente diante dessa situação, ela se percebe- lar as emoções dos padrões racionais (e restriti-
rá no seguinte dilema: ou sente algo que não se vos) do pensamento, diminui-se a dissonância e a
consegue nomear (por ser muito “desconfortável” contradição existentes entre os dois níveis para
emocionalmente), ou nomeia algo que é terrível que, do ponto de vista psicológico, as pessoas sin-
de ser reconhecido (“Sei” que talvez as pessoas tam-se mais soltas para emocionar-se e sentir.
se importem comigo, apesar de não “sentir” isso). Em nossa ótica, desadaptativo não é o com-
Assim, acaba-se por não respeitar as emoções portamento de fuga ou crise psicológica, mas a
(que são instintivas e corretas por natureza) para busca sistemática dessa via de expressão como
(optando pela razão) pensar e decidir que é ab- uma tentativa de restituição das emoções proibi-
solutamente “ilógico” ter esse sentimento. Cria- das. Entendemos a crise psicológica como algo
se, então, uma ruptura na síntese dialética (viven- indicativo de um processo ainda inacabado, de-
cial + conceitual) da criação do significado vendo ser aproveitado como algo positivo e não
“sentir-se isolada das outras pessoas” e, desconsi- um vilão do equilíbrio psicológico que deve ser
derando as emoções, surgem medos “irracionais” eliminado. Surge daí um velho ditado, que afirma
ou crenças desadaptativas. Com relação aos me- serem os psicoterapeutas construtivistas desorga-
dos irracionais, poderiam surgir reações de ciú- nizadores previamente orientados (Guidano,
me excessivo (que não tem nada de irracional, mas 1994). Temos como objetivo, nessa modalidade de
exibe a necessidade de busca de um rápido con- psicoterapia, a desorganização de significados li-
forto emocional); com relação a possíveis cren- mitantes que fazem com que o processo de mu-
ças, surgiria alguma do tipo “Somente me senti- dança esteja estagnado.
rei bem quando estiver muito próxima a alguém”. Sendo assim, a psicoterapia deve ser intro-
Assim, os “pensamentos” acerca dessas ne- duzida e considerada como um elemento facilita-
cessidades básicas (ou das respostas emocionais) dor e autorizador de uma construção emocional
é que se constituirão na fonte mais importante de significados mais holística, permitindo uma
de toda disfunção. Se tal fusão não ocorrer, pro-
gressivamente, o processo de simbolizar na cons-
ciência os episódios de vida irá tornar-se diminuí- 7É evidente que as substâncias ingeridas criam a dependên-
do, desenvolvendo-se crenças que muitas vezes cia química; contudo, hesitando em uma colocação mais
são incompatíveis com a situação e invalidando polêmica, acreditamos que, nos primeiros estágios, a depen-
as emoções experimentadas. Então, a pessoa tor- dência seja muito mais psicológica do que química, pois, sob
na-se desorientada (Greenberg, Rice e Elliott, sua justificativa, permite-se a experimentação de determi-
1996). Para que essa dificuldade pudesse ser su- nadas emoções que de maneira “careta” (ou sem o auxílio
da droga) não seriam permitidas e aceitas pelo indivíduo.
perada, o ideal seria a geração de uma (nova) ava-
Ao se atingir o estado de alteração promovido pelo álcool
liação, incluindo uma maior percepção das emo- ou pelas drogas, as pessoas podem “viajar” em seu próprio
ções, a posterior identificação e uma renovada mundo, desenvolvendo seus significados emocionais com
simbolização. São esses modelos holísticos, e não maior liberdade e permissividade (Abreu, no prelo).
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 73

fusão cada vez mais progressiva dos aspectos grande número de emoções aflitivas (Kelly, 1955).
emocionais com os cognitivos (Safran e Green- Por isso, frente aos nossos clientes, quando nos
berg, 2000). Entendemos que não são as emoções colocamos de uma maneira humilde e de não sa-
disfuncionais per se que devem ser eliminadas e ber (uma vez que seus sofrimentos são derivados
corrigidas, mas o pensamento que desenvolvemos de suas referências emocionais e pessoais), natu-
a respeito de nossas emoções é que deve ser ex- ralmente contribuímos para que a percepção do
pandido e refinado. terapeuta como sábio e forte seja abrandada. Isto
Quando nossos clientes demonstrarem me- diminui a vigilância interpessoal e, conseqüente-
dos ou angústias, uma interessante postura é a de mente, aumenta a força da aliança terapêutica e
permitir que a expressão emocional exista, sem a coragem para as explorações emocionais de
desqualificá-la ou alterá-la sob uma ótica mais maior vigor (Horvath e Greenberg, 1994).8
sábia por parte do terapeuta. São eles que devem
reorganizar o fluxo emocional de suas próprias
construções: “Não sofremos pelas nossas emoções, CONCLUSÕES
sofremos pelo não entendimento dessas emoções”
(Guidano, 1994, p. 34). Nesse sentido, o que po- O construtivismo compreende os seres hu-
demos fazer é auxiliá-los nos processos de (no- manos como continuadamente engajados na or-
vas) sínteses dialéticas. denação de suas próprias experiências em uma
Assim, estaremos ajudando nossos clientes a teoria global e personificada de vida. Ao fazê-lo,
explicarem (e entenderem) um pouco melhor suas organiza-se os sentidos pessoais, pois “a expe-
emoções, ao invés de assumirmos que tais reações riência humana não é uma busca pela verdade,
são ilógicas ou fruto de um raciocínio “em dese- mas, ao invés disso, uma infinita construção de
quilíbrio”. Como os significados são múltiplos e significado” (Gonçalves, 1994, p. 108).
pessoais, respeitar o discurso nada mais é do que Na referência construtivista, pelo fato de o
auxiliar a validar suas reações emocionais e pro- conhecimento ser entendido como derivado de
mover progressivamente o seu entendimento um processo constituído fundamentalmente do
(Greenberg e Safran, 1987). A “aceitação” do organismo vivente, as experiências são entendi-
outro, com todas as suas particularidades e idios- das de maneira plural e multiplamente concebi-
sincrasias, é o coração de todo processo de mu- das. O homem constrói, pela sua história, um co-
dança (Safran e Muran, 2000). nhecimento pessoal sobre si mesmo e sobre o
Em geral, as dificuldades clínicas represen- mundo. Assim, toda concepção, todo conhecimen-
tam as perturbações mais substanciais no sistema to e toda compreensão de realidade serão sem-
de construção de significado, pois o cliente o cons- pre construções e interpretações feitas a partir do
trói de maneira estagnada, fragmentária e limita- sujeito que as vivencia, considerando-se sempre
da, tornando-se incapaz de adaptar-se a desafios sua história passada de interações que se tornam,
experienciais, o que inevitavelmente causa um inevitavelmente, sua representação maior ou seu

8“Nem todos os pacientes ficam confortáveis ao considerar o terapeuta como sábio e forte. Apesar da estrutura e da

função explícita do relacionamento terapêutico, alguns indivíduos, reagindo talvez a experiências anteriores de desvalori-
zação, infantilização ou sufocamento, obstinadamente evitam definir-se como ‘pacientes’, necessitando de ajuda ou orien-
tação. Para outros, a exposição a expectativas socioculturais ou familiares de independência, autonomia e invulnerabilida-
de podem resultar em grandes ambivalências, considerando sentimentos de gratidão por ou dependência de seu terapeuta.
Em cada caso, tais pacientes podem responder ao terapeuta como se essa nova figura de apego funcionasse como objetos
de apego parentais. Para se defender da ansiedade ou de sentimentos ambivalentes evocados pelo novo apego, tais paci-
entes podem desvalorizar seu terapeuta ou a terapia e/ou resistir e se ressentirem até mesmo das intervenções mais bem
intencionadas do terapeuta. Nesse sentido, o terapeuta pode funcionar como uma bondosa ou útil figura de apego (p. ex..,
como provedor de apoio e aceitação), mas pode ser experienciado como uma figura perigosa ou ameaçadora e, assim,
conscientemente, considerado como um igual. O movimento em direção à resolução dessa disparidade freqüentemente é
um aspecto essencial da mudança terapêutica” (Farber, Lippert e Nevas, 1995, p. 206).
74 PSICOTERAPIA CONSTRUTIVISTA...

“mapa interno de mundo”. Somos, assim, um la- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


boratório vivo das experiências que deram ou não
deram certo em nossa vida. Por isso, é infrutífero ABREU, C. N. Abordagens psicoterápicas: o construtivis-
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aquilo que podemos lembrar, pois “somos o re- ABREU, C. N. The therapist as an influent agent at the
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guém que nos toca profundamente — para me- ______. Formação e rompimento dos laços afetivos. São
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Carregamos este alguém em nosso coração, as- ______. Apego. São Paulo: Martins Fontes, 1990b. (v. 1 da
sim como ele nos carrega no seu. Espaço e tempo trilogia Apego e perda.)
não importam. Tempo e espaço nos fornecem as ______. Separação, angústia e raiva. São Paulo: Martins
únicas oportunidades que conhecemos de nos Fontes, 1993. (v. 2 da trilogia Apego e perda.)
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sentirmos vivos. Sejamos gratos por qualquer vis-
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lumbre com o qual somos agraciados. Sejamos COHN, D.A. Child-mother attachment of six-year-olds and
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77
P A R T E
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

II
PROCESSOS
TERAPÊUTICOS
79
C A P Í PSICOTERAPIAS
T U LCOGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
O

5
Avaliação e formulação de
casos clínicos adultos e infantis

BERNARD RANGÉ
EDWIGES FERREIRA MATTOS SILVARES

No livro Psicoterapia comportamental e cog- tanto, sugestões sobre os passos ou caminhos a


nitiva de transtornos psiquiátricos, Rangé (1995, serem seguidos para sair de um lugar e chegar
p. 33) resumiu o trabalho de conceituação de um a outro. São úteis, portanto. Ninguém vai dizer
caso clínico do seguinte modo: que qualquer mapa é o real ou a verdade sobre
ele. Achamos que é prático e que, sem ele, te-
Um modelo é uma tentativa de represen- ríamos (mais) dificuldade para nos deslocar em
tação do real que, revelando algumas relações uma cidade nova, por exemplo.
entre certos elementos, serve para operar na Uma receita também é um modelo. Espe-
realidade. Operar pode significar conhecer cifica os ingredientes e suas quantidades, como
(conceber novos elementos, imaginar novas re- devem ser misturados, os passos a serem segui-
lações ou hipóteses) ou agir (orientar-se, deslo- dos e o resultado final que será alcançado. Há
car-se, fazer certas coisas como alterar relações, aqueles que, como eu, só conseguiam fazer um
criar ou misturar elementos). Um modelo, por- bolo ou qualquer outro prato por meio de uma
tanto, é uma coisa útil. Não diz a verdade, mas receita escrita em um papel, ou no livro de re-
torna alguma ação mais organizada, portanto, ceitas; outros, como minha avó, “fazem de ca-
mais fácil ou simples. beça”. Isto é: alguns precisam do modelo mais
Um mapa é um modelo. Mesmo que não especificado e representado fisicamente, outros
seja muito elaborado ou detalhado, como os que usam seus mapas cognitivos. Depois de me brin-
são feitos a partir de fotografias de satélites, dar com alguma delícia, eu sempre lhe pergun-
mesmo que seja apenas um pedaço de papel tava como fazia, o que eu precisava fazer para
com certas indicações (um desenho tosco de alcançar o mesmo resultado. Ela só me dizia
uma árvore, de uma pedra, de um “x” onde está para observá-la, para ver tudo que ela fazia. Eu
o tesouro), mesmo que nem esteja em papel e o fazia (e anotava tudo: a “minha” receita) e
esteja apenas na cabeça, como os mapas cogni- depois tentava fazer o que tinha anotado e os
tivos que elaboramos (para achar algo, para resultados eram quase sempre bizarros em re-
conseguir chegar ao trabalho, para conseguir lação aos dela. Com receitas escritas e já testa-
fazer aparecer o programa que queremos no das por alguém, ficava mais fácil, mas sempre
computador), qualquer mapa contêm certos ele- faltava aquele sabor especial, diferente. Minhas
mentos e certas relações entre elementos e, por- habilidades culinárias só começaram a melho-
80 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

rar quando eu passei a imaginar de forma mais CONCEITUAÇÃO COGNITIVA DO CASO


especificada, exatamente o que, que tipo de sa-
bor ou resultado eu queria. Isto é, quando pas- Processo terapêutico: avaliação
sei a introduzir no meu modelo novos elemen-
Beck et al. (1997) identificam oito passos no
tos que o tornasse mais detalhado e “intencio-
estabelecimento de um plano de tratamento: (1)
nal”, de modo que ele me dissesse, bem direiti-
conceituação do problema, (2) desenvolvimento
nho, onde e como eu queria chegar.
de uma relação colaboradora; (3) motivação para
Uma formulação de caso é um modelo. É
o tratamento; (4) formulação do problema; (5) es-
necessária uma representação de qualquer pa-
tabelecimento de metas; (6) educação do pacien-
ciente que mostre como ele está funcionando
te sobre o modelo cognitivo-comportamental; (7)
(não como ele é) para que eu possa saber como
intervenções cognitivo-comportamentais e (8)
agir com ele. Preciso também de uma indicação
prevenção de recaída.
dele sobre onde quer chegar, isto é, como ele
Na primeira fase, o paciente é entrevistado
gostará de ser depois das mudanças realizadas.
em relação a cada problema ou queixa apresen-
Tal como um mapa ou uma receita, uma formu-
tada. Cada dificuldade sua, bem como a totalida-
lação precisa especificar os elementos ou ingre-
de de seus comportamentos na vida, serão objeto
dientes (sentimentos, comportamentos, cogni-
de uma análise funcional (ver Quadro 5.1).
ções, estímulos), suas distâncias ou quantidades
Ao analisar cada comportamento problemá-
(intensidade, magnitude, freqüência), como se
tico, é preciso prestar atenção aos seguintes ele-
relacionam ou se misturam (análise funcional),
mentos de uma análise funcional (ver Quadro 5.2):
onde se quer ir (metas da terapia com aquele
paciente específico), para que se possa saber do
que e de onde se está saindo, onde se quer che- Processo terapêutico: conceituação de caso e
gar e que passos ou caminhos deverão ser se- experimentação clínica
guidos para que se alcance, com certeza, o ob-
O objetivo principal da avaliação é desenvol-
jetivo final, com menor custo e esforço.
ver uma conceituação dos problemas apresenta-
Vou tentar oferecer aos leitores uma “re-
dos. Pode-se definir essa conceituação como uma
ceita” para que possam conseguir ajudar seus
teoria sobre o paciente que: (1) relacione todas
pacientes a chegar onde querem, fazendo for-
as suas queixas entre si de uma forma lógica, or-
mulações sobre eles. No entanto, é bom lem-
gânica e significativa; (2) explique por que o indi-
brar de meus problemas com minha avó e como
víduo desenvolveu tais dificuldades e o que as
consegui resolvê-los: imaginando mais precisa-
mantêm; (3) forneça predições sobre seu compor-
mente o que eu queria para que introduzisse
tamento, dadas certas condições e (4) possibilite
meus próprios temperos. Caberá a cada um,
o desenvolvimento de um plano de trabalho. Uma
depois, elaborar seu jeito próprio de formular
formulação também permite o fortalecimento da
para fazer o seu trabalho “de cabeça”, sem pre-
aliança terapêutica e da adesão ao tratamento
cisar de fórmulas escritas por alguém. A psico-
pelo reenquadramento que o paciente faz sobre
terapia ainda tem muito de arte.
o que está lhe acontecendo e pela esperança de
O propósito deste capítulo é descrever resu- mudança que se estabelece a partir dessa nova
midamente os passos necessários para alcançar o compreensão.
objetivo de formulação de um caso clínico, foca- O primeiro passo para a formulação é a com-
lizando primeiro o trabalho do psicólogo clínico pilação de uma lista de problemas, a qual deve ser
com adultos para, em seguida, focalizá-lo em re- priorizável no que diz respeito à seqüência de
lação ao trabalho com crianças. problemas que serão trabalhados na terapia. Os
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 81

QUADRO 5.1 Tópicos a serem abordados em uma avaliação inicial

1. Problema(s) apresentado(s)
Natureza do(s) problema(s); descrição do(s) comportamento(s) problemático(s) (aspectos
comportamentais, cognitivos, afetivos, fisiológicos: quais aspectos, quando ocorrem, onde, qual a
freqüência, com quem, etc.; variáveis contextuais e moduladoras: situacionais, comportamentais,
cognitivas, afetivas, fisiológicas, interpessoais; fatores de manutenção: situacionais, comportamentais,
cognitivos, afetivos, fisiológicos, interpessoais); evitações (ativas e passivas); fatores predisponentes, curso
temporal e fatores precipitantes; compreensão do paciente sobre o problema e tentativas anteriores de
enfrentar o problema.
2. Situação atual de vida
Situação existencial, família, trabalho, lazer (interesses e atividades), nível de satisfação com a vida atual.
3. Desenvolvimento
a. História familiar: descrição dos pais, relacionamento com pais e irmãos, principais acontecimentos
desde a infância e a juventude até o momento atual.
b. História escolar/ocupacional: nível de realização, satisfação, alegria, interesse, escolhas vocacionais,
problemas.
c. História social: relações de amizade na infância, adolescência, vida adulta; relacionamentos sexuais,
identidade sexual e preferências, namoros, relações sérias e casamento (incluindo descrição dos
parceiros e quaisquer problemas nos relacionamentos).
4. Experiências traumáticas
Abalos em relações familiares; problemas médicos, psicológicos ou de abuso de substâncias na família;
abuso sexual ou físico.
5. História médica
Saúde atual, medicações em uso, problemas médicos prévios, abuso de drogas, história familiar de
problemas médicos e problemas psicológicos.
6. História psiquiátrica e psicoterapêutica
Terapias farmacológicas e/ou psicológicas prévias (Quando? Com Quem? Por Quê? Benéficas ou não?
Problemas na(s) terapia(s)?); ocorrências anteriores dos problemas atuais, curso e resultado.
7. Status psicológico
Aparência, atitude, comportamento, humor e afeto, fala e pensamento, funcionamento perceptual,
intelectual e cognitivo.
8. Rapport
Grau de abertura e auto-revelação, motivação para a terapia, níveis de compreensão e insight,
sentimentos despertados no terapeuta, disposição para colaborar, etc.
9. Metas do paciente para a terapia
Descrever clara e especificamente, priorizar.
10. Perguntas e preocupações do paciente
11. Formulação preliminar
Apresentação da formulação e de um plano de tratamento, discussão, contrato.
82 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

QUADRO 5.2 Elementos para uma análise funcional

1. Estímulos: qualquer evento ambiental que elicite ou aumente a probabilidade de ocorrência de uma
resposta;
2. Organismo: todas as variáveis (intervenientes, mediacionais, pessoais), como motivações, predisposições
genéticas, bioquímicas, endocrinológicas ou neurofisiológicas; valores morais e religiosos, crenças, regras,
etc.
3. Respostas: toda resposta abrange três sistemas interligados:
3.1 cognitivo: todos os pensamentos automáticos, imagens, esquemas ou quaisquer outros processos
cognitivos que uma pessoa apresenta em relação a uma situação estimuladora externa ou interna;
3.2 autonômico: todas as reações corporais correspondentes à experiência emocional, como reações de
taquicardia, sudorese, tensões musculares, tremores, etc.;
3.3 comportamental: todos os comportamentos operantes pelos quais uma pessoa atua em seu
ambiente e modifica-o.
4. Conseqüências: qualquer ação é seguida por uma mudança no próprio organismo (cognitiva/autonômica)
e/ou no ambiente. Essa conseqüência tem uma influência sobre as suas cognições, sobre as suas reações
emocionais e sobre os seus comportamentos futuros semelhantes.

critérios para estabelecer essa hierarquia são va- trabalho (pouco gratificante, baixos salários),
riados. Um problema particular pode ser o pri- incertezas vocacionais, etc. (Eixo II e IV); (4)
meiro foco de atenção por seu efeito debilitador dificuldades financeiras, como depender dos
sobre o indivíduo; ou o foco pode ser um proble- pais para pagar suas contas, gasto excessivo
ma mais simples, apenas para praticar uma habi- com roupas, etc. (Eixo IV); (5) problemas de
lidade de solução de problemas; ou, ainda, o foco saúde, como diabete, hipertensão, enxaquecas,
pode ser um problema central, isto é, um proble- grau de adesão aos tratamentos, etc. (Eixo III);
ma cuja solução poderá causar um efeito dominó (5) problemas de moradia, como insatisfação
na solução de outros problemas. com o local, preocupação excessiva com se-
Persons (1994) sugere algumas diretrizes para gurança, etc. (Eixo IV); (6) dificuldades para
a elaboração de uma lista de problemas: atividades de lazer, como não ter hobbies ou
tempo para isso, TV ou sono demais, falta de
1. Tentar exaurir todas as possibilidades. É ne- dinheiro para tais atividades, etc. (Eixo IV);
cessário fazer um levantamento de todas as (7) dificuldades legais, como tramitação de se-
áreas da vida do paciente em que possam exis- paração litigiosa, dificuldades acerca de inven-
tir quaisquer tipos de problemas, mesmo que tários, etc. (Eixo IV) e (8) problemas varia-
não sejam propriamente psicológicos e que dos, como infertilidade e ausência de filhos,
não venham a ser objeto de foco no tratamen- história de múltiplos abortos, problemas reli-
to. Algumas destas áreas incluem: (1) sinto- giosos, etc. (Eixo IV). Algumas vezes, um pro-
mas e problemas psiquiátricos (aproximada- blema pode ser destacado por sua prioridade
mente as categorias do Eixo I ou II do máxima (p. ex., ideação suicida) mesmo que
DSM-IV), como, por exemplo, sintomas de- se enquadre em outra categoria (como sinto-
pressivos, anorexia ou narcisismo; (2) proble- mas depressivos). Outras vezes, pode ser útil
mas interpessoais, incluindo relações com pais, listar problemas que se manifestem em várias
cônjuge/namorado(a), filhos, chefe, amigos, áreas, como baixa assertividade ou procrasti-
colegas de trabalho, síndico, etc., isolamento nação.
social, hipersensibilidade a críticas, baixa as- 2. Tentar fazer descrições de problemas com
sertividade, etc. (Eixos II e IV); (3) dificulda- uma ou duas palavras, seguidas de alguns de-
des de trabalho, como medo de críticas do che- talhes. Por exemplo: “Dificuldades no traba-
fe, raiva de algum colega, insatisfação no lho; o paciente considera seu trabalho abor-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 83

recido e não-estimulante, mas tem muito Testam-se hipóteses desde o contato inicial com
medo de procurar outro”. o paciente, durante o tratamento e até o acompa-
3. Ter certeza de incluir a queixa principal. nhamento. De modo mais abrangente, estas são
4. Descrever o problema de forma concreta em as premissas:
termos comportamentais. É preferível descre-
1. A todo momento, o clínico deve estar pron-
ver um pensamento automático do tipo “o
to e apto a especificar operacionalmente as
paciente pensa que é fracasso e sempre se des-
suas suposições sobre um paciente especí-
culpa por seus erros” do que uma apreciação
fico.
geral, como “baixa auto-estima”. Por exem-
2. Essas suposições devem poder explicar cada
plo: “a empregada em geral se atrasa às se-
sintoma do problema que o paciente tem.
gundas, a paciente se aborrece e não diz nada”.
3. Apresenta, inclusive sua etiologia e, sendo
5. Descrever os componentes comportamentais,
sólida, deve conduzir diretamente a um tra-
cognitivos e afetivos de todos os problemas.
tamento específico.
Por exemplo: “sente-se sem valor, evita ata-
4. Essas suposições devem proporcionar predi-
car os problemas no trabalho e tem pensa-
ções testáveis com relação ao comportamen-
mentos automáticos como ‘se eu tentar algo,
to futuro do paciente.
vou falhar’ ”.
5. Os testes dessas suposições devem ser feitos
6. Tentar quantificar os problemas sempre que
para determinar a validade das idéias do clí-
possível. Por exemplo: “ataques de pânico
nico.
ocorrendo com uma freqüência diária”.
6. O clínico não pode, realisticamente falando,
7. Usar sempre que possível as palavras do pa-
investigar cada teoria plausível e, por isso,
ciente.
deve testar no mínimo a teoria explanatória
8. Averiguar sempre se há (ab)uso de substâncias.
que adotou para um dado paciente.
9. Tentar ao máximo obter com o paciente uma
7. O clínico que fundamenta suas suposições
concordância sobre a lista de problemas.
sobre um paciente com dados fornece uma
contribuição muito mais útil do que aquele
Um modo de facilitar a avaliação e o proces-
que maneja uma suposição sem fornecer su-
so de formulação é a técnica do incidente crítico
porte empírico.
(Freeman, 1992), que consiste em solicitar ao pa-
8. Tais investigações devem ser vistas como es-
ciente que descreva uma situação que considere
tudo clínico piloto, já que as hipóteses insus-
definir exatamente seu problema.
tentáveis são eliminadas por intermédio da
lógica da entrevista, e não por experimentos
Premissas básicas da atuação clínica controlados.
A abordagem dos fenômenos clínicos é guia- Não se pode deixar de mencionar que a efe-
da por premissas básicas entre as quais se desta- tividade clínica do terapeuta cognitivo-compor-
cam: (1) o trabalho clínico é visto (e praticado) tamental depende de sua relação com o paciente.
como um empreendimento científico e (2) o prin- Por melhor que tenha sido a formulação, é neces-
cípio do determinismo é assumido. O método da sário que o clínico desenvolva uma relação na qual
ciência (verificação de hipóteses) depende da dis- o cliente sinta-se aceito, compreendido e confor-
ponibilidade de uma hipótese testável. No enfo- tável para fornecer as informações e mostrar a
que científico de caso único, uma hipótese é for- cooperação necessária. A própria formulação
mulada, clinicamente testada e então avaliada, depende disso. Mais importante, o clínico benefi-
tendo por base os resultados do teste. Um ponto cia-se de uma boa relação para continuar testan-
de vista determinista do comportamento supõe do, reformulando e retestando hipóteses. A gran-
que todo o repertório comportamental de um de vantagem da abordagem apresentada é que o
paciente deva ser passível de compreensão em clínico, ao validar suas hipóteses e suposições so-
termos de uma história causal. Portanto, a atua- bre o paciente em um clima positivo, favorece um
ção clínica é um processo contínuo de testagem aumento da probabilidade da eficácia do trata-
de hipóteses e de intervenções delas derivadas. mento.
84 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

O processo terapêutico sessão a sessão em relações entre situações, pensamentos e seus sig-
terapia cognitiva nificados, sentimentos e comportamentos. Esse
procedimento também é utilizado para ensinar
Depois de concluída a avaliação, de elabora- ao paciente a preencher a folha de registros de
da uma conceituação inicial — sendo utilizado o pensamento (ver Quadros 5.3 e 5.4).
diagrama de conceituação cognitiva conforme o Usando o método socrático, o terapeuta aju-
Quadro 5.1 — e de ela ter sido discutida com o dará seu paciente a refletir sobre os pensamentos
paciente, o clínico tentará estabelecer as metas automáticos que ocorrem em cada situação, de
do paciente para seu tratamento. Daí em diante, modo a tentar conseguir que ele chegue a uma
cada sessão terá as suas metas específicas, subor- interpretação mais racional do acontecimento.
dinadas às metas do tratamento. Deve ser feito um grande empenho no sentido
A primeira coisa a fazer é educar o paciente de haver esforço de um comportamento empáti-
no modelo cognitivo. Para isso, utiliza-se a folha co para que o paciente realmente se sinta com-
na qual se escreveu a conceituação e, tomando preendido. E, assim, a terapia prosseguirá até que
uma das situações descritas, são demonstradas as o terapeuta avalie que o paciente estará apto para

QUADRO 5.3 Exemplo de uma conceituação cognitiva

Dados relevantes da infância


Afeto pelo pai.
Mãe durona, exigente, autoritária.
Irmãos competentes.

Crença central
“Sou fraco”.
“Sou incapaz”.
“Sou inferior”.

Crenças condicionais
Positiva: “Se me esforçar, posso ter sucesso”.
Negativa: “Se não conseguir, sou mesmo fraco e incapaz”.

Estratégias comportamentais
Lutar, esforçar-se.
Distanciar-se das pessoas, evitá-las, recluir-se.
Beber.

Situação 1 Situação 2 Situação 3


Chefe brigando na frente de todos Preparando conferências

Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos Pensamentos automáticos


“Não vou conseguir dizer nada”. “Vou fazer um papelão na
frente de todos”.

Significado Significado Significado


Fraqueza. Inferioridade.

Emoção Emoção Emoção


Medo, vergonha. Medo.

Comportamento Comportamento Comportamento


Calar-se. Esforçar-se, beber.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 85

QUADRO 5.4 Registro diário de pensamentos

Pensamentos Resposta
Dia/Hora Situação Sentimentos automáticos alternativa Reavaliação

Descrever: 1. Especificar a 1. Anotar o(s) 1. Anotar cada 1. Reavaliar o


1. Fato que está emoção pensamento(s) resposta racional grau da
acontecendo (p. ex.: triste, associados à para o(s) convicção em
que possa ter ansioso, zangado, emoção do pensamento(s) cada
levado à etc.). modo como automático(s) pensamento
emoção. apareceram na registrado(s). (PA = 0 a 100).
mente.
2. Corrente de 2. Assinalar a 2. Indicar o grau 2. Avaliar o grau 2. Reavaliar a
pensamento, intensidade de convicção de convicção intensidade
devaneio ou da emoção em para cada na resposta de cada
lembrança uma escala de pensamento alternativa sentimento
que possa ter 0 a 100. racional em em uma (S = 0 a 100).
levado à em uma uma escala de escala de 0 a
emoção. escala 0 a 100. 100.

Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) Quais são as provas de que o meu pensamento é
verdadeiro? Não é verdadeiro? (2) Há uma explicação alternativa? (3) O que de pior poderia acontecer? Eu
poderia superar isso? É tão catastrófico assim? Qual o melhor que poderia acontecer? Qual o resultado mais
provável, mais realista? (4) Se (um amigo meu) estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria
para ele? (5) O que eu deveria fazer então? (6) Qual é o efeito da minha crença no pensamento automático?
Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? Reavalie a convicção nos pensamentos automáticos e
nos sentimentos associados.

Fonte: Traduzido e adaptado por Bernard Rangé.

examinar suas crenças subjacentes, as quais se ciente e (2) pela repetição de interpretações dis-
constituem em dois tipos: as centrais e as condici- torcidas nas sessões e nos registros de pensamen-
onais. A partir do diagrama de conceituação cog- to que permitem ao terapeuta inferir a crença
nitiva, o terapeuta pode identificar as estratégias central provável por meio da técnica da flecha
comportamentais mais freqüentes e, então, iden- descendente (Burns, 1980).
tificar as possíveis crenças condicionais. Estas vi- Nessa técnica, a partir dos pensamentos au-
rão sempre aos pares: uma positiva (“Se me es- tomáticos de um paciente sobre uma situação
forçar, posso conseguir…”), e outra negativa, que, particular, perguntar: “Se isto fosse verdade, (1)
em geral, acaba permitindo hipóteses sobre a por que seria tão perturbador? (2) O que isto di-
crença central (“Se não consegui, sou mesmo…”). ria sobre você mesmo? (3) O que isto significaria
para _______ (a outra pessoa com quem o paci-
ente estiver interagindo na situação)? (4) O que
Identificando e trabalhando crenças centrais
isto representaria para a sua vida/o mundo?”. Esse
O primeiro passo é identificar a(s) possí- questionamento permitiria chegar às implicações
vel(is) crença(s) central(is). Isto pode ser feito (1) da situação para o paciente segundo interpreta-
pela expressão direta da crença central pelo pa- ções não imediatamente accessíveis, bem como
86 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

QUADRO 5.5 Técnica da seta descendente rão as hipóteses formuladas sobre o caso. Uma
vez que o conhecimento já esteja clinicamente
Acho que a Fulana não gosta de mim. validado, é proposta então uma metodologia de
(O que há de tão mau nisso?)
mudança específica para cada paciente. A inter-
p
venção terapêutica deve prever mudanças men-
Sempre que me aproximo, as pessoas acabam
não gostando de mim. suráveis, que permitam uma avaliação dos pro-
(O que isso diz a meu respeito?) gressos alcançados.
p
Nunca terei um relacionamento íntimo.
Exemplo de um processo de formulação
(O que isso diz a meu respeito?)
p Ruben S., sexo masculino, 45 anos, venezue-
Sou desagradável. lano, vive há um ano em Montevidéu, com sua
esposa, 40 anos, dona de casa, e dois filhos varões
de 13 e 9 anos. Trabalha em uma empresa multi-
nacional na área comercial, onde faz o trabalho
às suas crenças mais profundas (crenças subjacen- de três pessoas. Foi encaminhado à consulta por
tes — esquemas). O Quadro 5.5 exemplifica essa seu psiquiatra para tratamento psicoterápico de
seqüência. transtorno de pânico. Tem pele clara, cerca de 1,60
Outro modo de facilitar a avaliação e a for- m de altura, e apresenta-se na entrevista vestin-
mulação é buscar os esquemas prevalentes. Os do terno e gravata, usando cabelo curto, bigode,
mais importantes e centrais para cada paciente com um pequeno sobrepeso, com um tremor fino
(visão de si, dos outros e do mundo) podem ser distal, fuma durante a entrevista, fala pausado,
inferidos de seu próprio discurso ou de folhas de controlando-se, com um tom grave e monocór-
registro de pensamento. Beck e Freeman (1990) dio, custando-lhe as emoções.
e Young (1990) apresentaram esquemas que re- Lembra-se da data exata de seu primeiro ata-
sumem alguns dos principais aspectos disfuncio- que de pânico em 18/9/97. Reconhece-se muito
nais a serem examinados (Quadros 5.6 e 5.7). estressado na época, pois fazia 16 anos que não
É importante lembrar que uma formulação tirava férias, com muitas viagens a trabalho e com
deve atender a vários critérios: deve ser (a) útil, muito pessoal a seu encargo. Recorda que, apro-
(b) simples, (c) teoricamente coerente, (d) passí- ximadamente um mês antes, um chefe gritou com
vel de explicar o comportamento passado, (e) ele e destratou-o em público. Ele não soube de-
passível de dar sentido ao comportamento atual fender-se, teve “um branco” nesse momento e
e (f) capaz de predizer o comportamento futuro. logo sentiu uma angústia grande, vergonha e rai-
Para testar uma formulação, são realizados va de seu chefe e de si mesmo por não ter sabido
certos “experimentos clínicos”, os quais verifica- reagir. O primeiro ataque de pânico aconteceu

QUADRO 5.6 Exemplos de crenças centrais

Desamparo Indesejabilidade

䡲 Sou carente. 䡲 Sou indesejável.


䡲 Sou fraco. 䡲 Sou imperfeito (por isso os outros não vão me amar).
䡲 Sou impotente. 䡲 Ninguém me quer.
䡲 Sou inadequado. 䡲 Não tenho valor.
䡲 Sou incapaz. 䡲 Sou diferente.
䡲 Sou incompetente. 䡲 Não sou bom o suficiente (para ser amado).
䡲 Sou inferior. 䡲 Não sou atraente.
䡲 Sou um fracasso. 䡲 Sou inferior.
䡲 Sou vulnerável.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 87

QUADRO 5.7 Esquemas desadaptativos precoces (Young, 1987)

Autonomia
1. Dependência. A crença de ser incapaz de funcionar por si próprio e de necessitar do apoio constante dos
outros.
2. Subjugação. A idéia de que se deva sacrificar voluntária ou involuntariamente suas próprias necessidades
para satisfazer as dos outros, acompanhada de uma incapacidade em reconhecer as próprias
necessidades.
3. Vulnerabilidade a feridas e doenças. O medo de que o desastre (natural, criminal, médico, financeiro)
esteja para acontecer a qualquer momento.
4. Medo de perder o autocontrole. O medo de perder involuntariamente o controle sobre os próprios
comportamentos, impulsos, emoções, mente, corpo, etc.

Ligação
5. Privação emocional. A expectativa de que as próprias necessidades de colo, empatia, afeição e cuidado
nunca serão adequadamente atendidas pelos outros.
6. Perda/abandono. O medo de perda iminente de outros significativos e, então, ficar emocionalmente
isolado para sempre.
7. Desconfiança. A expectativa de que os outros vão propositadamente ferir, abusar, mentir, enganar,
manipular ou tirar vantagem.
8. Isolamento social/alienação. O sentimento de estar isolado do resto do mundo, de ser diferente das outras
pessoas e de não pertencer a qualquer grupo ou comunidade.

Valor
9. Deformação/inamabilidade. O sentimento de ser internamente defeituoso ou imperfeito, ou de ser
fundamentalmente não-amável para outros significativos.
10. Indesejabilidade social. A crença de ser externamente indesejável para outros (p. ex., feio, sexualmente
indesejável, sem status, sem habilidades de conversação, chato).
11. Incompetência/fracasso. A crença de não conseguir desempenhar-se competentemente em áreas de
realização (escola, profissão, amor), em responsabilidades diárias suas ou de outros ou em tomada de
decisões.
12. Culpa/punição. A crença de ser moral ou eticamente mau, irresponsável e merecedor de críticas duras e
punições.
13. Vergonha/embaraço. Sentimentos recorrentes de vergonha por crer suas inadequações (como reveladas
nos esquemas 9, 10, 11 e 12) são totalmente inaceitáveis para os outros quando alguém se expõe.

Padrões e limites
14. Padrões elevados. O impulso inabrandável para alcançar níveis extremamente elevados de expectativas
sobre si às custas de felicidade, prazer, saúde, senso de realização ou relações satisfatórias.
15. Falta de limites. A insistência de poder fazer, dizer ou ter o que quer imediatamente. Falta de apreço pelo
que os outros considerem razoável, pelo que é realizável, pelo tempo ou pela paciência requeridos, pelo
custo para os outros ou por dificuldades com autodisciplina.

no hall de um hotel em Caracas, onde uma jorna- lo, pôde constatar que não apresentava nenhuma
lista estava entrevistando-lhe para uma reporta- patologia orgânica e administrou-lhe um tranqüi-
gem sobre assuntos comerciais, quando começou lizante, recomendando que descansasse dois dias
a sentir enjôo, falta de ar, suor frio, percebeu que e que em seguida tivesse vida “normal”, pois o
seu coração batia mais forte, sentiu a boca seca e que lhe ocorrera não era grave.
sua voz começou a tremer. Suspendeu a entrevis- Dez dias depois, viajando no metrô em Ca-
ta e foi a um médico de urgência, tendo ficado racas, sentiu-se novamente com falta de ar, com
muito envergonhado perante a jornalista por tal uma sensação de asfixia (“não conseguia respi-
situação. O médico que o atendeu, ao examiná- rar”), seu coração acelerou-se, ficou banhado de
88 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

uma transpiração fria, “acreditou que iria mor- como objetivo poder manejar seus medos, tem
rer”. Desta vez, outro médico de urgência, logo claro que neste momento não quer voltar à Ve-
depois de constatar que não tinha nada orgânico nezuela, ainda que “não suporte o apartamento
em termos cardiovasculares, encaminhou-o a um onde vive”.
psiquiatra, que fez o diagnóstico de transtorno de Gostaria de saber: O que é o pânico? Por que
pânico e medicou-o com alprazolam 1 mg., dois o pânico ocorre? Se a medicação irá me curar?
comprimidos diários. Desde então, apresentou Em quanto tempo?
evitação ao trabalho, dificuldades para viajar de Faz um ano e meio que vem tomando 3 a 4
automóvel, taxi e ônibus, sensação de menos-va- mg de alprazolam 1 mg e, há alguns meses, clori-
lia e de profunda rejeição por seu chefe, que o mipramina 25 mg, dois comprimidos por dia.
define como um “caipira”. Apresenta também insônia de conciliação, pesa-
Pede para ser transferido e, quando lhe é pro- delos, tremor fino distal pela manhã, que às vezes
posto ir para o Uruguai, fica incerto porque é um o impede de escrever ou assinar, às vezes a voz
país que conhecia só de passagem, mas por outro falha, evita tomar café como se fosse a causa do
lado sente um grande alívio, porque assim pode- tremor e porque todos notarão o tremor, admi-
ria evitar esse chefe que para ele é o responsável tindo que está preocupado com o que dirão: “do
de quase todos os seus problemas. Hoje, além de café posso prescindir”. Fumante de dois maços
apresentar o temor de sofrer outros ataques de diários, atualmente diz: “não acredito que possa
pânico, sente medo de Caracas e da sua violência, eliminar isto totalmente”. Ejaculador precoce
medo de seu chefe que está lá, medo de ficar em desde muito jovem, problema para o qual nunca
uma fila, medo de dirigir, medo de falar em pú- se consultou. Recorre à ingestão de 250 ml de
blico, medo de fracassar em uma conferência e whisky para atrasá-la. Alguns de seus pensamen-
de ficar estigmatizado. Apesar desses medos, não tos são: “Para mim, as crises de pânico são iguais
deixou de trabalhar e de dar suas conferências, à covardia” e “Creio que meus medos continua-
mas o faz à custa de um grande desgaste emocio- rão aumentando”.
nal. Nos dias anteriores, sente claramente mais “Minha problemática de pânico não tem re-
ansiedade, porque está antecipando permanen- lação alguma com o uso de álcool.” Reconhece
temente seu fracasso (ainda que saiba por expe- que talvez esteja tomando um pouquinho de-
riência que a probabilidade de algo ruim aconte- mais. “O álcool está integrado em mim: meu pai
cer seja baixa). tomava, meu sogro toma, é uma questão cultu-
A preparação de suas conferências sempre ral; minha família me pede que eu não beba mais,
lhe geraram muita tensão. É leitor assíduo e traz que não querem assistir ao ‘desmoronamento’
um fragmento de uma reportagem que havia sido de alguém que pode ser valioso, mas sem dúvida
feita com Vargas Llosa que diz assim: “… à medi- exageram”. Sua ingestão média diária é de 300
da que fui me tornando mais lido, mais famoso, a ml de whisky de segunda à sexta e 500 ml diários
dificuldade foi sendo maior. Sempre tem sido aos sábados e domingos. Define como um “au-
igual desde a primeira vez. A única diferença é tismo etílico”: “quero evadir-me de tudo e de
que, quando comecei a escrever meus primeiros todos”. Em 95% das vezes, bebe só para reduzir
contos, a minha insegurança era terrível porque a ansiedade, para preparar material e escrever
não sabia se iria terminá-los. Agora sei que, se in- suas conferências. Embora atribua tal ingestão
sisto, se trabalho, se ‘quebro a cabeça’, no final alcoólica fundamentalmente à sua relação ruim
sai. Mas o trabalho é o mesmo, sempre a mesma com a esposa, qualifica-a como 2 em uma escala
insegurança, a mesma sensação de que é uma es- de 0 a 10, reconhece a pouca comunicação entre
pécie de tortura de Sísifo, de insistir e insistir. Isto eles. Segundo ele, a esposa recrimina-o por se
me custa muito trabalho. E, ao mesmo tempo que dedicar mais a si próprio do que à família “Ela
me agrada, tampouco tem que ser a vítima. É um me acusa de ter descuidado da casa e da família,
trabalho que é laborioso, difícil e muito exaltan- de que não os atendo economicamente. Se fosse
te, que sinto como enormemente enriquecedor”. por ela, gastaríamos mais do que ganho. Tam-
Segundo ele, isto reflete exatamente o que bém diz que tudo é por causa da álcool. Meus
lhe acontece ao preparar suas conferências. Traz filhos ficam do lado da mãe. Gostaria de reduzir
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 89

a ingestão de álcool, mas não de eliminá-la to- 6. Tomar decisões é muito mais difícil do que
talmente, tomar só nos fins de semana, por exem- antes.
plo. Em meu país dizem que gerente que não 7. Preciso esforçar-me mais do que o habitual
toma whisky, não é gerente. Não me sinto um para começar a fazer algo.
alcoolista. Desejaria reduzir a ingestão para 8. Não durmo tão bem como antes.
melhorar a relação com minha esposa e meus 9. Fico preocupado com os problemas físicos,
filhos, porque noto uma deterioração física, por- como dores, etc.
que vejo que quanto mais tomo mais me isolo e 10. Estou muito menos interessado em sexo do
porque temo que isto afete a minha carreira pro- que antes.
fissional”. (Apesar de tudo isto, tem consciência
Patologias médicas: no último ano, teve duas
apenas parcial do risco ao qual se expõe a perder
cólicas nefríticas e duas cólicas hepáticas com
tudo pelo álcool.) Reconhece-se como muito tí-
vômitos biliosos.
mido desde jovem, com um sentimento de inferi-
oridade por seu físico (tem estatura baixa e pele Estudos realizados: funcional hepático, que
escura sem ser negra), por não saber dançar e por mostra uma pequena lesão hepática definida
lhe custar encarar as meninas. Evitava as reu- como hepatopatia difusa com uma leve elevação
niões sociais, incluindo as familiares. das transaminases; ecografia abdominal, que re-
É o segundo de três irmãos varões: “Sempre vela uma hipertensão portal. Neste aspecto, foi
me senti relegado quando criança, pois meu ir- orientado a consultar um gastrenterologista.
mão mais velho era alto e bem-apessoado, fazia
muito sucesso com as meninas, e meu irmão me-
Diagnósticos prováveis
nor toca muito bem violão nas reuniões familia-
res. Eu não conseguia me destacar em nada; eles 䡲 Eixo I: Transtorno de Pânico, Agorafobia, Fo-
eram o centro e eu me escondia pelos cantos”. bia Social, Depressão Maior, Abuso de Subs-
Freqüentou um colégio de padres, lembrando tâncias.
como eram exigentes e severos em relação à dis- 䡲 Eixo II: provavelmente nenhum.
ciplina. Apesar dessas dificuldades, teve uma boa 䡲 Eixo III: doenças do sistema digestivo e do
formação escolar. sistema geniturinário.
Lembra-se de seu pai que faleceu há dois 䡲 Eixo IV: problemas com o grupo de apoio pri-
anos com carinho, de sua mãe, que ainda vive, afir- mário, relacionados ao ambiente social, pro-
ma: “Ela sempre foi muito dominadora”. “Sem- blemas ocupacionais e problemas de moradia.
pre sofri muito com os conflitos entre eles”. Quan- 䡲 Eixo V: 60 ou 50.
to aos traços de personalidade, afirma ser
introvertido, dominador, competitivo, perfeccio-
Conceituação do caso
nista, econômico, ambicioso, tenso, responsável,
inteligente, trabalhador e recatado, evitando ir ao Pai amável, mãe severa e irmãos competen-
clube para não tomar banho na frente de outros tes e desinibidos.
homens. Desde cedo, Ruben sentia-se inferior, o que
O BDI (Beck Depression Inventory) alcan- lhe fez evitar o contato com as pessoas.
çou 14 pontos — portanto, não há sinal de depres- Vivia sob estresse no trabalho, com um chefe
são — com destaque para as seguintes afirmações: que lhe advertia na frente dos outros, com sobre-
carga de trabalho, sem férias e com muito sofri-
1. Sinto-me triste. mento na preparação de suas conferências.
2. Estou insatisfeito e descontente a respeito de Começou a beber pesado para administrar
tudo. esse estresse.
3. Sinto-me culpado em muitas ocasiões. O tratamento provável seria iniciar pelo tra-
4. Critico-me por minhas debilidades ou por tamento do transtorno de pânico, tendo em vista
meus erros. a rapidez do resultado (cerca de 4 sessões) com-
5. Às vezes, penso em suicidar-me, mas não o parado ao tratamento da ansiedade social (cerca
farei. de 20 sessões). Isto também ajudaria no fortale-
90 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

cimento da relação terapêutica. Entende-se que devem ser usados até que o psiquiatra considere
a ansiedade social é o quadro básico a partir do suficiente e decida pela suspensão, uma vez que,
qual se desenvolvem as outras patologias. com as habilidades adquiridas, eles não serão mais
O tratamento do transtorno de pânico ocor- necessários. Uma dificuldade será quanto a man-
reria com uma informação sobre o(s) transtor- ter o tratamento psicológico, pois os medicamen-
nos(s), sobre a fisiologia e a psicologia do medo e tos eliminam os sintomas e o paciente tende a se
da ansiedade, sobre a fisiologia da respiração, so- desinteressar por tratamentos psicológicos.
bre o modelo cognitivo e sobre o uso do álcool
no transtorno de pânico. Depois seria usada a
Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. e, então, exercícios A FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS
para produzir uma habituação interoceptiva, COM CRIANÇAS
acompanhada de treino em relaxamento respira-
tório e muscular. Após, seriam feitos esforços para O psicólogo clínico infantil, na tentativa de
conseguir uma reestruturação existencial por definir uma direção efetiva a ser seguida no tra-
meio de uma revisão de crenças irracionais em balho de intervenção clínica comportamental com
que basearia seu funcionamento, de um treino de uma criança encaminhada para tratamento psi-
assertividade e de uma abertura para o prazer na cológico, entrevistará, além da própria criança,
vida. O tratamento da agorafobia envolveria ex- seus pais e/ou outras pessoas significativas do seu
posição situacional prolongada gradual com au- meio, como os professores, por exemplo.
xílio da Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. (ver Capí- O próprio cliente e as pessoas significativas
tulo 9 sobre Transtorno de Pânico). de seu meio é que possibilitarão ao clínico pres-
O tratamento da fobia social envolveria in- tar a ajuda necessária, tarefa esta que supõe o que
formação sobre o problema e sobre o tratamen- Rangé (1995) e outros autores (Meyer e Turkat,
to, incluindo treino de habilidades sociais, como 1988; Turkat et al., 1988) denominaram de formu-
iniciar, manter e mudar temas de conversas, in- lação de caso, e Silvares (1991a) de avaliação
clusive com pessoas em situação de autoridade; diagnóstica.1
treino de assertividade e treino de apresentações, O que é feito nas várias fases da avaliação
com exposições inicialmente imaginárias. Durante diagnóstica independe da idade do cliente e, por-
todo o tratamento, uma atenção especial seria tanto, muito do que foi discutido nas seções ante-
dada ao trabalho de reestruturação cognitiva em riores sobre a formulação de casos clínicos com
situações descritas nos RPD. Ao final, ocorreri- adultos também se aplica aos casos clínicos com
am exposições ao vivo de modo a provocar ata- crianças e está, logicamente, associado às ques-
ques de vergonha. tões essenciais que são formuladas pelo psicólo-
O tratamento do abuso de substâncias envol- go que busca auxiliar o seu cliente.
veria a identificação de situações, sentimentos e No Quadro 5.8, são apresentadas as quatro
pensamentos que favoreçam o uso de álcool, além fases da avaliação diagnóstica e as respectivas
da identificação dos efeitos imediatos e de mé- questões a elas associadas.
dio/longo prazo do uso de álcool. Uma vez alcan- Uma breve análise do Quadro 5.8 evidencia
çado isto, definir estratégias para evitar e/ou ma- uma característica essencial e particular da avali-
nejar os sentimentos e os pensamentos. ação diagnóstica comportamental, já apontada na
A depressão deve ser secundária à fobia so- primeira parte deste: sua inter-relação com o tra-
cial, na medida em que usava o álcool para mini- tamento. Essa característica está intimamente as-
mizar os sintomas da fobia social. O pânico pro- sociada à outra, que é o fato de não ser feita ape-
vavelmente ocorreu por efeito do estresse em que nas antes da intervenção, mas durante todo o
ele vivia (não se esquecendo da morte do pai processo terapêutico e mesmo após o seu térmi-
como um acontecimento estressante). Assim, se
ele melhorar do pânico, da fobia social e do abu-
so de substâncias, a depressão deve decair. Em 1O leitor interessado nas razões que têm levado os autores
todo o caso, o trabalho com suas crenças básicas a optar por essa terminologia deve consultar Silvares
também deve ajudar. Quanto aos medicamentos, (2000a).
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 91

QUADRO 5.8 Resumo das fases e questões nelas formuladas durante a avaliação diagnóstica

Fases da avaliação diagnóstica Questões formuladas

1. Identificação do problema 1. Qual é a natureza das dificuldades do cliente?


2. As dificuldades do cliente merecem tratamento?

2. Análise funcional 1. Quais são os fatores mantenedores da condição


problemática?

3. Seleção do tratamento 1. Que pré-requisitos de comportamento do cliente


(dentre as alternativas) estão disponíveis?
2. Que pré-requisitos ambientais do cliente (dentre as
alternativas) estão disponíveis?
3. Que pré-requisitos do terapeuta (dentre as
alternativas) estão disponíveis?
4. Que estratégia de tratamento parece indicado para
a condição problemática do cliente?

4. Avaliação do tratamento 1. O tratamento está sendo desenvolvido de forma


correta?
2. Que mudanças ocorreram?
3. Há efeitos colaterais das estratégias propostas?
4. As mudanças observadas podem ser atribuídas ao
tratamento?
5. Os benefícios do tratamento estão satisfatórios?
6. O tratamento deveria ser finalizado ou alterado?

Fonte: Adaptado de Barrios, 1988.

no, quando se deseja saber se os efeitos do trata- b) Vários fatores, além do comportamento da
mento ainda perduram. A avaliação diagnóstica criança, podem contribuir para o seu enca-
é contínua e inteiramente mesclada com o pro- minhamento psicológico, como problemas
cesso terapêutico, pois é ela que indicará em que conjugais de seus pais, depressão de um dos
medida tal processo está ou não sendo efetivo. familiares, nível socioeconômico da família,
Silvares (1998a), ao discorrer sobre a entre- percepções inadequadas dos pais, etc.
vista clínica no trabalho do psicólogo clínico in- c) Na maioria das vezes, faltam ao principal in-
fantil, listou seis motivos pelos quais o psicólogo teressado no resultado do encaminhamento
deve entrevistar outras pessoas além da criança ao profissional de psicologia, especialmente
na tentativa de ajudá-la a superar as dificuldades no caso de criança muito pequena, recursos
que a levaram ao atendimento psicológico: suficientes em termos de desenvolvimento
cognitivo e de linguagem para alcançar a
a) Os pais e os professores são os principais compreensão dos fatores envolvidos na ma-
agentes a encaminhar a criança para trata- nutenção e na alteração de seus problemas a
mento psicológico; ela nunca vem buscar o fim de obter sua completa solução.
tratamento por si só. Além disso, antes de d) A criança encaminhada, assim como outras
chegar até o psicólogo, muitas vezes já foi crianças, pode mostrar um comportamento
vista por outros profissionais, como médicos, absolutamente inadequado estando em um
assistentes sociais, etc., com os quais o psicó- local em determinado momento e nesse mes-
logo deverá manter contato, objetivando ob- mo local, em outro momento, um comporta-
ter maiores informações sobre seu cliente. mento completamente adequado, assim
92 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

como pode manifestar comportamento ina- Sendo assim, é importante verificar como o
dequado em um ambiente e não em outro. psicólogo deve proceder para responder às ques-
Isto exige intervenção voltada apenas para tões listadas nas quatro fases do Quadro 5.8.
os locais e horários em que seus comporta-
mentos manifestam-se de forma indevida e/
A identificação do problema
ou nos momentos inoportunos; os agentes
sociais de diferentes aspectos do seu meio são Todas as sugestões apresentadas na seção
os informantes mais confiáveis para forne- anterior, com base em Persons (1994), são válidas
cer as informações pertinentes ao psicólogo para se alcançar a identificação do(s) problema(s)
sobre tais aspectos. da criança. Dois pontos, considerados essenciais
e) Não há necessariamente acordo entre a per- são traduzidos abaixo como questões que preci-
cepção da criança e a dos pais em relação aos sam ser esclarecidos nessa primeira fase da avali-
seus problemas em virtude de diversos fato- ação, a saber:
res, inclusive os já mencionados. Tal dissonân-
1. As dificuldades que a criança traz para o te-
cia é indesejável por não permitir um bom
rapeuta são de natureza psicológica?
desenvolvimento do trabalho conjugado en-
2. Essas dificuldades apresentam intensidade e
tre psicólogo, família/escola e criança. As en-
freqüência que mereçam intervenção psico-
trevistas entre o profissional, a criança, seus
lógica?
pais e/ou professores poderão contribuir para
a redução dessa discordância. Essa afirmati- Para responder à primeira questão, é preciso
va torna-se especialmente verdadeira se for um sólido conhecimento do desenvolvimento in-
adotada explicitamente com a família uma fantil por diversos motivos:
estratégia de solução de problemas no pro-
a) os problemas infantis podem decorrer da fase
cesso diagnóstico.
de desenvolvimento pela qual a criança está
f) O trabalho psicológico a ser feito com a
passando (p. ex., não ter controle dos esfínc-
criança, na maioria das vezes, implica altera-
teres antes dos dois anos, ter medo de estra-
ções ambientais na casa, na escola ou em ou-
nhos, etc.);
tro ambiente de convivência da criança e,
b) alguns pais levam seus filhos à clínica psico-
para isso, o psicólogo precisará da colabora-
lógica por questões passageiras, decorrentes
ção de vários agentes sociais.
de situações estressantes pelas quais a crian-
ça está passando (p. ex., perda de um bichi-
Por meio da entrevista com diversas pessoas
nho de estimação, ingresso na escola, nasci-
significativas do meio infantil e com a própria cri-
mento de um irmão, mudança de bairro, etc.),
ança, o psicólogo julgará se ela precisa de fato ser
questões que poderão ser resolvidas por si
alvo da atenção psicológica, quais agentes dis-
só com o decorrer do tempo;
põem-se a ajudá-lo nessa ação e quem é habilita-
c) a literatura tem mostrado que diversos pro-
do para isso (Miyazaki e Silvares, 1997; Silvares,
blemas infantis têm dupla natureza (orgâni-
1995).
ca e psicológica) e, para um tratamento mais
As entrevistas desenvolvidas pelo psicólogo
efetivo, devem receber um atendimento con-
com os agentes sociais do mundo infantil, como se
jugado do psicólogo e do médico.
pode deduzir, tornam a avaliação diagnóstica ou a
formulação de caso clínico infantil mais complica- Ao responder à primeira questão, o psicólo-
da que a do adulto. Entretanto, convém ressaltar go clínico utilizará referentes comportamentais,
que esse fato não invalida o que foi afirmado nas especificando os comportamentos problemáticos
seções anteriores deste capítulo, especialmente no a serem alvo da atenção psicológica e os compor-
que diz respeito às entrevistas com os agentes so- tamentos alternativos que entrarão em lugar de-
ciais do mundo infantil. As especificidades parti- les. É a ênfase no desenvolvimento da competên-
culares da formulação de caso infantil é que justi- cia social que caracteriza a intervenção clínica
ficam a presente seção nesse capítulo e merecem comportamental mais atualizada (Miyazaki e Sil-
as considerações a seguir. vares, 1997).
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 93

Silvares (1998b) resgatou da literatura rela- 11. Buscar dados históricos do desenvolvimento
tiva à avaliação comportamental 12 pontos a se- da criança de modo a poder conceituar me-
rem abordados nas entrevistas com os pais, os lhor o seu problema.
quais foram por ela considerados válidos também 12. Conhecer as expectativas dos pais sobre as
nas entrevistas com a própria criança e com os causas do comportamento e sobre a melhor
demais agentes sociais que o psicólogo clínico jul- forma de alterá-lo.
gar importante entrevistar. Esses pontos podem
Silvares (1998b) considerou a racional e a ma-
ser vistos como etapas do trabalho a serem consi-
neira de proceder para alcançar cada um desses
derados nas duas primeiras fases da avaliação,
objetivos aos quais o leitor deve se reportar em caso
com vistas à definição dos objetivos da futura in-
de dúvidas sobre cada um desses objetivos.
tervenção com a criança. São eles:
Para responder à segunda questão da primei-
1. Identificar e descrever o(s) comportamento(s) ra fase da avaliação diagnóstica infantil, aponta-
problemático(s) da criança. da no Quadro 5.8, além do conhecimento de de-
2. Obter dados que permitam formular hipóte- senvolvimento infantil, o psicólogo precisa de
ses sobre os determinantes (antecedentes e vasta experiência com o universo comportamen-
conseqüências) do(s) problema(s) e outros tal infantil, visto não existirem normas delimita-
possíveis estímulos ambientais a ele(s) doras do que é aceitável em termos de comporta-
associado(s) (como local, hora, pessoas, etc.); mento da criança. É sabido que muitas crianças
em outras palavras, esboçar uma análise fun- com padrões de comportamento semelhantes aos
cional hipotética (Hayes, 1987). de crianças clínicas não são encaminhadas para
3. Obter dados quantitativos sobre a freqüência tratamento, assim como também é conhecido o
e a duração do(s) problema(s) e tempo trans- fato de crianças que são encaminhadas por pro-
corrido entre a instalação do(s) problema(s) blemas de natureza parental e não delas. O fato
e a visita ao psicólogo. de que o determinante do comportamento anor-
4. Obter informações sobre os esforços previa- mal é de caráter social fica ainda mais evidente
mente feitos na tentativa de alterar os com- no caso da criança do que do adulto. Por outro
portamentos problemáticos e sobre as mu- lado, como não se tem um referencial neutro, a
danças comportamentais alcançadas. intervenção acarreta problemas para se justificar
5. Levantar a valência positiva e negativa dos do ponto de vista ético e do ponto de vista da
estímulos ambientais para a criança e os fa- seleção da melhor estratégia a ser delineada para
miliares. solução do problema (Silvares, 1995).
6. Descobrir os pontos fortes do repertório in- É de grande auxílio para o psicólogo, ao ten-
fantil de modo a definir o ponto de partida tar responder à segunda questão, reportar-se aos
da intervenção. manuais de classificação diagnóstica (p. ex., o
7. Avaliar o potencial de mediação dos pais ou DSM-IV, 1994), nos quais são definidos critérios
estimar a possibilidade de estarem inseridos objetivos para um diagnóstico diferencial de di-
no trabalho com a criança. versos quadros clínicos e também são especifica-
8. Estabelecer um bom rapport com a família e dos os diversos comportamentos a serem obser-
a criança, objetivando garantir compreensão vados para se considerar um quadro clínico.
e aceitação das orientações processadas na Outros elementos, como a duração da queixa para
clínica. ser considerada como merecedora de atenção
9. Observar as reações do pais, em geral, e a psicológica, a faixa etária para que o problema
forma de interagir com a criança, em parti- possa ser considerado como uma anomalia de
cular. comportamento, o curso do desenvolvimento es-
10. Definir objetivos de trabalho com vistas à al- perado para diversos problemas e outros aspec-
teração comportamental, em termos de tos de diversos distúrbios, são descritos nesses
comportamento(s) alternativo(s) desejável manuais, os quais auxiliam sobremaneira a for-
(veis). mulação do caso.
94 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

Embora inúmeros clínicos comportamentais mas os objetivos (busca dos determinantes do


tenham rejeitado no passado esses instrumentos comportamento) não.
por vários motivos que fogem ao escopo deste Inúmeros recursos têm sido usados para tal
trabalho, hoje é cada vez maior o número dos que levantamento, seja pedir ao cliente que grave suas
se apóiam consideravelmente neles em benefício interações, seja pedir aos familiares que o obser-
do cliente. vem ou dar ao cliente uma agenda para que ano-
te quando, onde e como faz o que reclamam fa-
zer (suas queixas) (ver Silvares (1991,a,b,c e 1995).
A análise funcional
Um exame detalhado do conteúdo de grande
A descoberta dos fatores ambientais que con- parte dos elementos contidos nos Quadros 5.1 e
tribuem para que os comportamentos problemá- 5.2 poderá ser de grande utilidade nessa fase da
ticos mantenham-se é a chave principal de toda avaliação diagnóstica.
intervenção comportamental, independentemen- Diversos autores têm reconhecido a impor-
te da etiologia que os tenha gerado ou da história tância de se considerar dois tipos de análise fun-
do seu desenvolvimento. Isto ocorre porque é a cional: uma microscópica e outra macroscópica.
partir do levantamento desses fatores que se pla- Na microscópica, a busca pelos determinantes terá
neja a intervenção processada em um contexto seu foco restrito ao(s) comportamento(s) atual(is)
do aqui e agora. Em outras palavras, busca-se no que está perturbando o cliente Na macroscópica,
ambiente os antecedentes e os conseqüentes dos os comportamentos problemáticos são vistos na
quais o(s) comportamento(s) é função, isto é, que interação com outros comportamentos do clien-
o controlam atualmente, e busca-se alterá-los para te, e suas interações no ambiente referem-se tan-
em conseqüência modificar os comportamentos to ao ambiente microscópico onde ele está inse-
problemáticos. rido quanto às relações dele com outros ambientes
Este último ponto é um dos que dá à avalia- no seu sistema macroscópico.
ção comportamental seu caráter distintivo, ou seja, Assim, ao se buscar os determinantes do com-
o que demonstra existir uma relação de necessi- portamento de uma criança com transtorno de
dade entre avaliação e intervenção. A posição aqui conduta, por exemplo, deve-se considerar não
defendida é a de que não é possível planejar uma apenas as situações familiares onde este pode ser
intervenção bem-sucedida sem uma análise fun- visto, mas também se procura determinar as rela-
cional bem-elaborada. ções desse tipo de transtorno com outros com-
Pode-se dizer que o sucesso na elaboração portamentos da criança, sejam estes problemáti-
adequada de uma análise funcional será fruto tan- cos ou não, além de se procurar compreender esse
to da experiência quanto da formação teórica do sistema comportamental em relação ao sistema
clínico, pois não há regras ou técnicas a priori a comunitário e familiar mais amplo.
serem seguidas para se levantar tais anteceden- Essa junção dos dois tipos de análise funcio-
tes e conseqüentes. Sabe-se, porém, que na entre- nal, necessárias para uma intervenção clínica com-
vista inicial é muito mais importante, em vez de portamental efetiva, é denominada por Silvares
indagar os porquês do comportamento, procurar (1991a) de compreensão funcional. Sem elas, a
saber como, quando e onde ele ocorre. seleção da intervenção que é extraída dessa fase
A forma usada pelo clínico para processar ficaria no mínimo parcial.
essa análise — a metodologia e os instrumentos
por ele empregados para encontrar os determi-
A seleção do tratamento
nantes do comportamento (ou seja, formular uma
análise funcional, inicialmente hipotética) — de- Uma vez compreendidos os fatores determi-
pende do tipo de comportamento, da idade do nantes do comportamento-alvo das queixas, pode-
cliente e de suas características. Assim, o modo se esboçar uma estratégia de atuação clínica de
de o psicólogo agir se tem diante de si um adoles- modo a alterá-los. No caso das crianças, existem
cente com um quadro de oposição aos seus fami- inúmeras formas de trabalho e algumas delas são
liares, ou uma criança em idade escolar com um objeto de análise em outra obra de Silvares
quadro de ansiedade de separação, será diverso, (2000b). Entretanto, cumpre sinalizar que, para
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 95

alguns tipos de transtorno, a ação conjugada en- 4. Os benefícios do tratamento estão satisfató-
volvendo criança, psicólogo e pais, além de ou- rios?
tros agentes sociais julgados pertinentes, tem-se 5. O tratamento deveria ser finalizado ou alte-
mostrado uma estratégia bastante satisfatória rado?
(Marinho e Silvares, 2000). 6. As mudanças observadas podem ser atribuí-
Também é importante enfatizar que a quali- das ao tratamento?
dade da relação terapêutica que se estabelece
desde o início da intervenção é fundamental em Todas as seis perguntas têm ligação entre si,
qualquer uma das três fases vistas até o momen- mas as duas primeiras estão mais intensamente
to, pois sem que esta seja positiva não se conse- interligadas e são muito importantes no direcio-
gue evoluir nem da primeira fase, que dizer nesta namento da intervenção, pois, se não houver mu-
fase em que os agentes sociais deverão partilhar danças, algo deverá ser alterado. Se o tratamento
com o psicólogo a compreensão dos determinan- estiver sendo seguido de forma correta, o direci-
tes do problema para alcançar sua solução. onamento será totalmente diverso do que deverá
Seja a mãe ou o pai de uma criança enurética ser dado se as respostas a ambas questões forem
que auxilia o filho a superar a dificuldade de con- negativas, ou se apenas a primeira delas tiver res-
trole dos esfíncteres, seja a mãe ou o pai de uma posta afirmativa.
criança com dificuldades escolares, o trabalho de Se não ocorreram mudanças apesar de o tra-
intervenção deve ser discutido de forma clara e tamento estar sendo desenvolvido de forma cor-
acessível, visto que tal colaboração será essencial reta, este deverá ser repensado. Em outras pala-
para o seu futuro. Esse ponto é muito bem sinali- vras, se a resposta para a primeira e segunda
zado por Sanders e Dadds (1996) e discutido por perguntas for sim, então o tratamento realizado,
Silvares (1998c). Os autores propõem etapas cla- não está trazendo os benefícios esperados. Assim,
ras para a sessão de feedback com os pais com o deve-se verificar em que ponto da análise funcio-
objetivo de definir estratégias interventivas favo- nal realizada houve falhas, ou se estas residiram
ráveis à solução da problemática infantil. Após a no estabelecimento das relações entre as estraté-
sessão de feedback, passa-se, então, à fase media- gias propostas e os determinantes do comporta-
na do trabalho de intervenção infantil, na qual mento.
são implantadas e avaliadas as estratégias deline- Essas duas possibilidades não são levadas em
adas na fase anterior. consideração no caso de o tratamento não estar
Uma discussão que tem sido levantada com sendo feito corretamente, sem mudanças decor-
alguma freqüência ultimamente é se a seleção de rentes, pois a ação deve ser a de encontrar as ra-
tais estratégias pode prescindir ou não da análise zões pelas quais o tratamento proposto não está
funcional e, ao que nos parece, o sucesso na im- sendo seguido.
plantação de técnicas comportamentais sem a As duas primeiras questões têm vínculo tan-
prévia análise do caso não contradiz a necessida- to com a terceira quanto com a quarta e quinta
de desta, mas apenas sinaliza a regularidade do questões. Uma vez que toda intervenção clínica
comportamento humano. só é satisfatória na medida em que soluciona os
problemas que levaram a ela. Assim, para respon-
dermos às duas penúltimas questões (se o trata-
A avaliação do tratamento
mento está sendo satisfatório e pode ser finaliza-
As seis questões apontadas por Barrios do, ou se deve alterado), é preciso que as
(1988) para esta fase não podem deixar de ser mudanças obtidas estejam de acordo com as ex-
analisadas aqui. São elas: pectativas de mudanças para as quais as estraté-
gias de intervenção foram planejadas. E, além dis-
1. O tratamento está sendo desenvolvido de so, que tais alterações não tenham trazido outras
forma correta? mudanças inesperadas e consideradas como efei-
2. Que mudanças ocorreram? tos colaterais. Por exemplo: uma criança oposito-
3. Há efeitos colaterais das estratégias propos- ra poderá ter seu comportamento de oposição al-
tas? terado pelo processo de extinção e passar a
96 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

mostrar outros comportamentos desajustados, formuladas dependerá de vários cuidados quan-


como passar a fazer xixi na cama. O comporta- to aos procedimentos seguidos pelo clínico, cui-
mento novo, que poderia ser visto como “uma dados estes abordados mais detalhadamente em
substituição de sintomas”, também pode ser con- Kazdin (1982).
siderado como o resultado de uma análise funci-
onal incompleta ou mal-elaborada. O psicólogo
Relato parcial de um caso infantil com ênfase
percebeu que a oposição vinha sendo reforçada
sobre a queixa de enurese noturna da
pelos responsáveis, mas não percebeu que estes
criança2
vinham, de maneira geral, dando pouca atenção
à criança. Assim, uma vez que ela deixou de rece- Embora evidencie as peculiaridades do aten-
ber atenção pela oposição para garantir um nível dimento psicológico em clínica-escola e seja dis-
de atenção de seus responsáveis, passa a exibir tinto do realizado em consultório, esse caso foi jul-
um novo comportamento desajustado. O trata- gado de interesse por ilustrar como os pontos antes
mento só pode ser considerado finalizado quando sinalizados podem sofrer um ajuste para um tra-
atinge os objetivos iniciais definidos na avaliação, balho em clínica-escola. Não é demais lembrar que
mas não acarreta outros problemas para a criança. se trata de um caso que ainda não havia sido fina-
Esses pontos têm obrigado os terapeutas lizado até o momento da conclusão deste capítulo.
comportamentais infantis a aceitarem a premissa
de que a criança que apresenta um transtorno de
Caracterização da criança e histórico prévio
comportamento está tentando, ainda que de for-
ao tratamento da enurese
ma tosca, resolver um problema. Nesse sentido,
na busca dos determinantes do comportamento Os pais de P. M.M., um menino de 7 anos, de
dela, procuram abranger não só a análise funcio- nível socioeconômico médio, procuraram a clíni-
nal microscópica, mas também a macroscópica. ca-escola do IPUSP, em setembro de 1998, em
É também para garantir que os efeitos da inter- função do comportamento agressivo do filho. A
venção alcancem o maior número possível de mãe de P. não trabalhava fora de casa e o pai era
ambientes e pessoas, bem como tenham repercus- comerciante. Tanto P. quanto sua mãe participa-
são imediata e a longo prazo, que essas duas aná- ram durante seis meses do programa de orienta-
lises vêm sendo desenvolvidas. A preocupação ção de pais em grupo, voltado para esse tipo de
com a generalização está presente na questão so- queixa,3 o que levou à considerável melhora no
bre os efeitos colaterais da mesma maneira que o padrão de interação dele em casa e na escola.
está na questão sobre a duração dos efeitos da Tendo a lista comportamental de verificação
intervenção. infantil (CBCL)4 e no desenvolvimento do pri-
O psicólogo só poderá estar inteiramente meiro atendimento aparecido a queixa de enure-
satisfeito com os resultados de sua ação se puder se noturna, foi-lhes sugerido participar do pro-
responder negativamente aos efeitos colaterais e grama para controle da enurese noturna, ofereci-
positivamente à garantia das mudanças. Para essa do pela mesma clínica-escola, após o desenvolvi-
garantia, é sabido que as ações que antecedem a mento do programa voltado para as dificuldades
alta devem ser programadas para permitir que não de interação social de P. Assim, durante os meses
haja retrocesso nos ganhos evidenciados a partir de julho e agosto de 1999, já foi iniciado o preen-
da intervenção. chimento dos registros de descontrole enurético
Quanto à última questão — se as mudanças pelos pais de P. (Figura 5.1).
comportamentais observadas podem ser atribuí-
das à intervenção —, embora seja uma pergunta
2O caso foi atendido pela aluna quintoanista do IPUSP e
extremamente valiosa, nem sempre é observada
pelos clínicos infantis ou adultos, e sua resposta bolsista de iniciação científica do CNPq — Mariana de
Oliveira Bueno, com supervisão da segunda autora.
terá que ser inferida a partir da análise promovi- 3Os encontros do grupo ocorreram de novembro a dezem-
da por eles sobre o tipo de alterações observadas bro de 1998 e de fevereiro a junho de 1999.
e de informações comportamentais anteriores à 4No inglês, CBCL corresponde a Child Behavior Checklist

intervenção. A validade das inferências clínicas (Achanbach, 1991).


PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 97

FIGURA 5.1 Registro semanal de freqüência de episódios de “molhadas na cama” de P. durante avaliação/
intervenção clínica comportamental voltada para a obtenção de seu controle vesical.

Como pode ser visto na Figura 5.1, antes do Informações obtidas em questionários e
início do tratamento da enurese a freqüência de formulários, além da CBCL
“molhadas na cama” de P. oscilava de 1 a 6 “mo-
Os resultados dos instrumentos aplicados
lhadas” por semana, perfazendo uma média de
foram:
2,5 molhadas semanais. No Quadro 5.95, há uma
descrição sucinta das atividades desenvolvidas em 1. Escala de Intolerância para Enurese:
cada uma das sessões semanais realizadas duran- a) Escore do pai: 1,3
te o trabalho do psicólogo clínico com o foco vol- b) Escore da mãe: 1,375
tado para a questão da enurese.
A Escala de Intolerância — que tem
como mediana o valor de 1,45 — sugere que,
Encontros iniciais quanto mais alto o escore, menor a tolerân-
cia dos pais em relação à queixa do filho, as-
Ao final do mês de agosto de 1998, inicia-
sim como quanto à motivação a colaborar
ram-se os encontros com a mãe de P. Segundo
com os procedimentos propostos para solu-
ela, o pai da criança não podia comparecer às ses-
cionar o problema. Os escores obtidos suge-
sões por dificuldades de horário do trabalho. Nos
rem que os pais de P. apresentam uma boa
encontros com a mãe, foram discutidas a queixa e
disponibilidade comportamental para auxi-
a maneira dos pais de lidarem com a questão, as-
liar e acompanhar os procedimentos neces-
sim como outros comportamentos da criança.
sários para o sucesso do atendimento.
2. Formulário de avaliação de Enurese:
De acordo com as entrevistas com os pais P.
apresenta enurese noturna primária, isto é,
5Os atendimentos iniciavam com P. e sua mãe juntos para
ele nunca obteve o controle enurético duran-
verificação do registros, dos procedimentos e estratégias te a noite por um período de mais de dois
sugeridos para contornar os problemas surgidos com o pre-
meses consecutivos. Algum controle obtido
paro e o uso do aparelho de alarme e/ou procura médica.
Após esses assuntos terem sido discutidos, a mãe saía da ocorreu em torno dos 2-3 anos de idade. Os
sala e o atendimento seguia somente com a criança (jogos, pais dizem não associar os problemas de des-
pinturas, brincadeiras). controle a nenhuma hora da noite. P. sabe da
98 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

QUADRO 5.9 Atividades do atendimento psicológico de P. para obtenção do controle da enurese e da


encoprese

Data Atendimento de Atividades

13 de agosto/99 Mãe Queixas e anamnese.


20 de agosto/99 Mãe Anamnese e Formulário de Avaliação de Enurese.
27 de agosto/99 Mãe Escala de Intolerância e registros.
3 de setembro/99 Mãe Orientação e CBCL.
10 de setembro/99 P. M.M. Explicação sobre registros e jogos.
17 de setembro/99 P. M.M. Análise dos registros e desenhos/entrevista semi-estrutrada.
23 de setembro/99 Mãe Orientação sobre o tratamento.
24 de setembro/99 P. M.M. Entrevista semi-estruturada e jogos.
29 de setembro/99 Mãe Conversa sobre expectativas em relação ao filho.
1º de outubro/99 P. M.M. Análise dos registros; role-play/alarme.
8 de outubro/99 P. M.M. e mãe Queixa de encoprese; instruções e treino do alarme para mãe
e a criança juntas.
17 de outubro/99 Mãe Queixa de encoprese.
22 de outubro/99 P. M.M. Análise dos registros de encoprese e pintura do corpo por
dentro.
26 de outubro/99 Pais Queixas; andamento do atendimento.
29 de outubro/99 P. M.M. Jogo corpo humano; treino do alarme e início do uso.
8 de novembro/99 P. M.M. Análise dos registros e jogos.
12 de novembro/99 P. M.M. Análise dos registros e livro infantil sobre fazer cocô.
16 de novembro/99 Mãe Queixa de encoprese.
19 de novembro/99 P. M.M. Pintura do contorno do próprio corpo e do aparelho digestivo.
20 de novembro/99 P. M.M. Análise dos registros e histórias infantis.
3 de dezembro/99 P. M.M. Análise dos registros e jogos.
10 de dezembro/99 P. M.M. Jogos
04 de fevereiro/00 P. M.M e mãe Registros, introdução da superaprendizagem e jogos.
15 de fevereiro/00 P. M.M. e mãe Registros, superaprendizagem e jogos.
24 de fevereiro/00 P. M.M e mãe Registros e encaminhamento para um médico.
gastrenterologista; superaprendizagem; jogos
02 de março/00 P. M.M. e mãe Registros, insistência na superaprendizagem e pinturas de
histórias infantis.
09 de março/00 P. M.M. e mãe Registros, insistência da avaliação médica e pinturas.
16 de março/00 P. M.M. e mãe Registros, retomar a superaprendizagem e pinturas.
23 de março/00 P. M.M. e mãe Registros e pinturas.
30 de março/00 P. M.M. e mãe Registros, colagens e desenhos.
06 de abril/00 P. M.M. e mãe Registros, retomar importância da avaliação médica e jogos
13 de abril/00 P. M.M. e mãe Registros; jogos
04 de maio/00 P. M.M. e mãe Registros, relato verbal do atendimento médico e jogos.
25 de maio/00 P. M.M. e mãe Relatório, médico sobre encoprese e focalizar
acompanhamento no seguimento da orientação médica
26 de maio/00 Entrar em contato com médica para melhor orientação do
seguimento da dieta

necessidade de urinar no banheiro e é capaz mãe também relata que P. diz evitar ir ao ba-
de vestir-se e de ir ao banheiro sozinho. Não nheiro para evacuar em locais públicos, como
apresenta nenhum medo associado a ir ao a escola, por ter medo de que alguém abra a
banheiro para urinar; porém, na época do porta e ria dele. Ela também conta que na
início do atendimento, apresentava muito escola P. costumava ter esse comportamento
medo de assaltos, em função de um assalto em relação a outras crianças. P. não apresen-
sofrido por sua mãe pouco tempo antes. A ta problemas de “retenção” da urina durante
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 99

o dia (“escapadas”), nem mesmo quando tos- Encontros com a criança


se, espirra ou ri; é capaz de esvaziar comple-
tamente a bexiga e de reter uma quantidade Nos primeiros encontros, P. apresentou certa
razoável de urina. A mãe lembra-se, inclusi- resistência em entrar na sala, bem como em tocar
ve, de um episódio no qual P., ao voltar da no assunto de sua queixa. No momento de verifi-
escola, reclama no carro de fortes dores ab- cação dos registros, ele demonstrava não querer
dominais. A dor era devida à retenção de uri- vê-los, dizendo, inclusive, que iria rasgá-los. Tam-
na por tempo demasiadamente longo, que se bém parecia não aceitar alguma estratégia para
resolveu após ir ao banheiro. Em relação à melhora.
investigação médica, P. nunca teve disúria A entrevista semi-estruturada, voltada para
(dor ao passar a urina), história passada de a queixa da enurese, foi feita por meio de dese-
infecções urinárias, e em relação a sinais de nhos e durante jogos e com bastante dificuldade,
hesitação, fluxo reduzido, irritação ou pingos pois P. não aceitava falar diretamente sobre o as-
ao urinar seus pais não sabem informar. sunto. Nos desenhos, os personagens “Jack” e
Quanto à história familiar de enurese, o pai, “Floc” eram presos por terem feito xixi e cocô
a mãe e o irmão de P. obtiveram o controle fora da privada. Ele contava que os personagens
enurético aos 5 anos de idade. Em casa, P. faziam isso porque gostavam, e que ele, P., “ado-
dorme no quarto ao lado do dos pais, tem fácil rava” fazer xixi na cama. Além disso dizia não li-
acesso ao banheiro, mas incomoda-se com os gar para o fato de acordar molhado, nem de não
barulhos de fora da casa, pois tem medo de poder dormir fora de casa, pois “nem queria”. Nos
“assalto, seqüestro”. Foi ainda relatado so- jogos, P. não aceitava seguir as regras a partir do
bre a enurese noturna que, nas quatro sema- momento em que começava a perder. Por isso,
nas anteriores ao início do atendimento, P. muitas vezes os jogos não chegavam ao fim.
estava com um descontrole enurético de, em A introdução do aparelho de alarme ocorreu
média, três noites por semana; só “molhava a somente oito semanas após o início do atendimento
cama” uma vez por noite e não acordava es- com a criança justamente devido às dificuldades
pontaneamente nenhuma vez para ir ao ba- desta em contribuir no entendimento e no segui-
nheiro. O descontrole acontecia, em geral, no mento dos procedimentos. Ao longo do atendimen-
meio da madrugada ou no final da mesma. to, essas questões foram sendo trabalhadas com ele
Para evitar o descontrole enurético de P., a e com seus pais, tendo diminuído consideravelmen-
mãe levantava a criança para ir ao banheiro te. P. passou a mostrar interesse pelas atividades
uma vez por noite. Contudo, não havia um feitas nas sessões (registros e brincadeiras), a se-
horário padrão, e nem sempre ela conseguia guir as regras dos jogos e a levar brinquedos seus
acordá-lo antes que tivesse o episódio enuré- para mostrar à terapeuta. Na 15ª semana, ao não
tico. Depois de molhar a cama, P. não tinha o apresentar nenhum episódio enurético, escreveu
costume de ir para a cama dos pais nem de na folha de registro “Mariana, eu gosto de você.
ajudar a refazer a própria cama. Segundo a Eu gosto de ir aí”, demonstrando uma mudança
mãe, após as 20 horas P. não tomava mais lí- importante na exposição de seus sentimentos.
quidos, ficava muito frustrado quando acor- As sessões seguiram-se até o dia 10 de de-
dava “molhado” e, às vezes, dizia achar que zembro de 1999, quando do recesso de fim de ano,
nunca conseguiria parar. Ela também estava e foram retomadas no início de fevereiro de 2000.
muito preocupada com os medos do filho em Os resultados do registro de descontrole enuréti-
relação a assaltos. co, obtidos desde 15 dias antes do início do aten-
Também ficou evidente que P. apresen- dimento para obtenção do controle de enurese,
tava encoprese (sinais de constipação), já ten- podem ser vistos na Figura 5.1, bem como o perí-
do sido necessário fazer lavagem intestinal odo em que foi introduzido o uso do aparelho de
há alguns anos, o que já ficara evidente nos alarme.
CBCLs aplicados durante o trabalho com Como pode ser visto na figura, P. adquiriu o
crianças agressivas. controle da enurese somente cinco semanas após
100 AVALIAÇÃO E FORMULAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ADULTOS E INFANTIS

a introdução do aparelho de alarme, o que ocor- MIYAZAKI, M.C.O.; SILVARES, E.F.M. Diagnóstico e in-
reu em sua 19ª sessão de atendimento psicológi- tervenção clínica comportamental infantil: uma breve
revisão. Estudos de Psicologia, v. 14, n.1, p. 15-29, jan./
co. Esse controle obtido manteve-se por mais de abr. 1997.
seis meses de acompanhamento. Três meses de- PERSONS, J.B. Cognitive therapy in clinical practice: a case
pois P. foi encaminhado para avaliação médica da formulation approach. New Yor: Norton, 1989.
encoprese, e o trabalho do psicólogo vem man- RANGÉ, B.P. Formulação de casos. In: RANGÉ, B.P. (org.).
tendo-se até a elaboração do presente capítulo. Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos
psiquiátricos. Campinas: Editorial Psy, 1995.
O enfoque principal dessa nova etapa de traba- SANDERS, M.R.; DADDS, M.R. Behavioral family inter-
lho tem sido dar subsídios ao controle anal ad- vention. Boston: Allyn & Bacon, 1996.
quirido pela medicação. Três aspectos principais SILVARES, E.F.M. O modelo triádico no contexto do tra-
de alteração no repertório comportamental de P. balho comportamental com famílias. Psicologia: Teoria e
têm merecido atenção semanal da estagiária: a Pesquisa, v. 11, n.3, p. 235-241, 1995. (Publicado em 1996.)
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101
C A P ÍPSICOTERAPIAS
T U L O
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

6
Relação terapêutica

SONIA MEYER
JOANA SINGER VERMES

Este capítulo tem como objetivo descrever e A relação terapêutica tem caráter preditor
analisar sucintamente, o que encontramos na ex- de bons resultados no tratamento. Schindler, Ho-
tensa literatura sobre a relação terapêutica. henberger-Sieber e Hahlweg (1989) afirmaram
que a negligência à relação terapêutica pode ser
considerada como uma das maiores explicações
A IMPORTÂNCIA DA RELAÇÃO para o fracasso do tratamento (reconhecido pelo
TERAPÊUTICA abandono prematuro da terapia e/ou pelo não-
cumprimento dos objetivos iniciais). Decorre des-
Um trabalho terapêutico tem como função se raciocínio que o planejamento do trabalho a
básica a promoção de mudanças comportamen- ser realizado pelo terapeuta deve incluir as espe-
tais que levem à diminuição do sofrimento e ao cificidades necessárias para o estabelecimento de
aumento de contingências reforçadoras. Esse pro- uma relação terapêutica adequada (Vinck, Verha-
cesso ocorre por meio de alguns procedimentos eren, e Pierloot, 1998).
presentes em uma relação interpessoal, como A percepção do cliente sobre a relação te-
modelagem, modelação, descrição de variáveis rapêutica também está correlacionada à efetivi-
controladoras e conseqüências dos comportamen- dade do tratamento, conforme indicam Ford
tos, aplicação de técnicas específicas, fornecimento (1978), Luborsky e colaboradores (1985), Silo-
de instruções, etc. ve, Parker e Manicavasagar (1990). Frank e Frank
Alguns autores têm apontado que o sucesso (1993) demonstraram que os clientes que avali-
dessas tarefas está diretamente ligado à qualida- aram de forma positiva seus terapeutas (no iní-
de da relação terapêutica, que deve ser vista como cio do processo terapêutico) foram justamente
uma interação de mútua influência entre terapeu- aqueles que atingiram mais efetivamente seus
ta e cliente. Nela, a pessoa que buscou ajuda é objetivos. Marziali (1984) também apresentou
privilegiada pelo trabalho de um profissional ca- dados indicando que a concordância entre tera-
pacitado a utilizar técnicas e procedimentos es- peuta e cliente sobre a qualidade da relação te-
pecíficos, ao mesmo tempo em que lança mão de rapêutica foi um fator preditivo para a efetivi-
habilidades sociais importantes, como a empatia. dade do tratamento.
102 RELAÇÃO TERAPÊUTICA

O TERAPEUTA NA RELAÇÃO texto (Goldfried e Davidson, 1976; Zaro, et al.,


TERAPÊUTICA 1980). O terapeuta fornece conseqüências dife-
renciais a esses comportamentos e oferece pistas
É inquestionável a influência das caracterís- ao cliente sobre padrões comportamentais em
ticas do terapeuta sobre o estabelecimento e a relações interpessoais que aumentem as chances
manutenção da relação terapêutica. Parece im- de reforçamento positivo, procurando garantir a
portante afirmar que esse profissional deve estar generalização dos comportamentos aprendidos
habilitado não só para a aplicação de técnicas, mas (Kohlenberg e Tsai, 1987; Beck e Freeman, 1993;
também para a assunção da responsabilidade de Rangé, 1995; Chiari e Nuzzo, 1998; Zamignani,
construir um relacionamento que seja em si tera- 2000).
pêutico. No início do processo terapêutico, o profis-
sional oferece expressões gerais de aprovação sim-
plesmente pelo fato de o cliente estar em terapia.
O papel do terapeuta
Em um segundo momento, o reforçamento tor-
Em 1953, Skinner referiu-se à terapia como na-se contingente a falar sobre tópicos difíceis e
uma situação na qual a função primordial seria expor-se em terapia.
reduzir os efeitos gerados pela punição, entre os Aos poucos, o terapeuta passa a selecionar
quais estão incluídas as reações emocionais de classes de comportamentos que indiquem mudan-
revolta, resistência, medo, ansiedade, raiva e de- ças relevantes de acordo com os objetivos previ-
pressão, advindas das principais agências contro- amente estabelecidos. Diversos autores (Cahill,
ladoras: instituição educacional, governo e reli- et al., 1998; Dietzel e Abeles, 1975; Follette et al.,
gião. Kohlenberg e Tsai (1987) e Rosenfarb (1992) 1996; Goldfried e Davidson, 1976; Kanfer, 1994;
completaram os supostos apresentados por Skin- Miranda e Miranda, 1993; Rosenfarb, 1992; Skin-
ner, indicando que o cliente pode buscar ajuda ner, 1953; Zamignani, 2000) consideram que o
porque suas relações interpessoais apresentam- fortalecimento de uma ampla gama de compor-
se insatisfatórias e, ainda, porque as fontes de re- tamentos é pré-requisito para o engajamento do
forçamento não são suficientes. cliente no trabalho, mas não é suficiente para que
Dadas as condições pelas quais o terapeuta é ocorram mudanças efetivas, sendo necessário o
procurado, é necessário que este se comporte de reforçamento contingente à emissão de compor-
modo a minimizar o sofrimento do cliente a par- tamentos alternativos, considerados mais satisfa-
tir da provisão de estímulos discriminativos e dis- tórios. Ao mesmo tempo, é fundamental que o
posição de conseqüências que levem a mudanças terapeuta apresente conseqüências diferentes
comportamentais mais efetivas. Para isso, é fun- daquelas apresentadas no ambiente natural do
damental que o terapeuta apresente-se como uma cliente, as quais têm mantido seus comportamen-
audiência não-punitiva e um agente reforçador tos-problema (Folette et al., 1996; Rosenfarb, 1992;
(Skinner, 1953), trazendo um aumento da tole- Zamignani, 2000).
rância do cliente para a exposição a emoções aver-
sivas (Cordova e Kohlenberg, 1994) e maximizan-
As características do terapeuta
do as chances de o cliente aceitar interpretações,
seguir instruções e atentar a quaisquer interven- Um resultado terapêutico satisfatório origi-
ções que o terapeuta possa fazer. na-se, em parte, de características pessoais do te-
A relação terapêutica é uma oportunidade rapeuta. Parece relevante apontar quais são elas
para que o cliente emita comportamentos que lhe e suas possíveis influências sobre o tratamento.
têm trazido problemas e, a partir da interação com A literatura aponta as seguintes qualidades
o terapeuta, aprender formas mais efetivas de necessárias ao terapeuta: postura empática e com-
respostas (Cahill, Carrigan, e Evans, 1998; Follet- preensiva, aceitação desprovida de julgamentos
te, Naugle e Callaghan, 1996; Rosenfarb, 1992). (Falcone, 1998; Frank e Frank, 1993; Rangé, 1995),
Isso ocorre porque os comportamentos do clien- autenticidade (Corey, 1983), autoconfiança (Wi-
te na terapia podem ser entendidos como uma llians e Chambless, 1990) e flexibilidade na apli-
amostra de sua maneira de agir fora desse con- cação de técnicas (Shinohara, 2000). Trabalhos
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 103

como os de Rudy, McLemore e Gorsuch (1985) e Bischoff e Tracey (1995) indicaram que uma
Goldfried e Davidson (1976) indicaram que os postura muito diretiva por parte do terapeuta, em
terapeutas avaliados como “calorosos”, “amigá- geral, acarreta comportamentos de resistência do
veis”, “comprometidos”, “tolerantes” e “interes- cliente (mudanças de assunto, discordâncias, etc.).
sados” são aqueles que têm maior sucesso no re- Dados similares foram apresentados por Craske,
sultado dos tratamentos. Maidenberg e Bystritsky (1995), que indicaram
Uma interessante pesquisa de Strong e cola- uma correlação entre postura não-diretiva do te-
boradores (1971) explicitou não só as qualidades rapeuta, uma avaliação positiva do cliente e, ain-
necessárias ao terapeuta, como também buscou da, bons resultados no tratamento.
descrever alguns comportamentos considerados Alguns autores têm identificado em terapeu-
relevantes para a relação terapêutica. Conforme tas iniciantes algumas dificuldades específicas no
apontaram os autores, terapeutas que apresentam estabelecimento de uma relação terapêutica sa-
altas taxas de comportamentos gestuais (assenti- tisfatória. Os sentimentos provocados pelo aten-
mento com a cabeça, sorrisos, aproximação do dimento, a preocupação em seguir as regras esta-
corpo em direção ao cliente, etc.) são melhor ava- belecidas pelo supervisor (Banaco, 1993, 1997) e
liados tanto pelos clientes quanto por observa- a rigidez quanto ao que deve constar em uma
dores externos. Um dado complementar a esse entrevista terapêutica (Silvares e Gongora, 1998)
estudo refere-se a afirmativas de alguns autores, podem ser estímulos concorrentes ao comporta-
como Miranda e Miranda (1993) e Rangé (1995), mento de atender, sendo então indicada a prática
que assinalam a importância de alguns compor- de supervisão. De fato, algumas pesquisas indi-
tamentos gestuais (como manter contato visual) cam que os terapeutas experientes tendem a ser
para uma relação terapêutica satisfatória. melhor avaliados pelos clientes (Eugster e Wam-
Outro dado referente à condução da sessão pold, 1996) e por observadores externos (Price e
terapêutica é fornecido por Hoyt (1980). O autor Iverson, 1969) e apresentam maior tolerância em
descobriu que as sessões nas quais houve maior relação a comportamentos do cliente ligados à
número de verbalizações do terapeuta e do raiva (Haccoun e Laviguer, 1971).
cliente referentes a eventos privados (emoções,
sentimentos e pensamentos) foram aquelas me-
Comportamentos do terapeuta
lhor avaliadas.
Há, também, comportamentos e característi- O estudo da relação terapêutica prevê que
cas do terapeuta que podem dificultar o estabe- sejam realizadas observação e análise dos compor-
lecimento e a manutenção da relação terapêuti- tamentos do terapeuta e dos contextos em que são
ca. Alguns elementos advindos da história de vida utilizados (Meyer, 1997), porque se considera que
do profissional podem trazer conseqüências ne- os comportamentos do terapeuta determinam, em
gativas ao cliente, como diferenças de valores grande parte, os comportamentos do cliente.
morais, éticos ou religiosos e identificação com o De acordo com Schaffer (1982), há várias di-
problema do cliente (Banaco, 1993). Os sentimen- mensões a serem consideradas ao se analisar com-
tos do terapeuta — decorrentes de sua história portamentos de terapeutas. Os tipos de compor-
de vida — podem ser amostras daquilo que o cli- tamentos referem-se aos objetivos e às táticas para
ente produz em outras pessoas (Delitti e Meyer, alcançar tais objetivos. A experiência refere-se a
1995). No entanto, quando os sentimentos do te- quão bem as estratégias são desenvolvidas. O es-
rapeuta não são usados como instrumentos tera- tilo interpessoal refere-se à maneira como o tera-
pêuticos, podem fazer parte de uma cadeia com- peuta relaciona-se com o cliente. Vários autores
portamental que leve a intervenções inadequadas listaram táticas de terapeutas (Falcone, 1998; Fio-
para o cliente (Banaco, 1997). Outros dados da rini, 1995; Kanfer, 1994; Miranda e Miranda, 1993;
literatura também indicam que similaridade de Schaap, et al., 1993; Silove et al., 1990; Wielenska,
opção sexual entre terapeuta e cliente (Rochlin, 1989, entre outros). Essas listas são bastante con-
1985) e uma relativa igualdade de nível socioeco- vergentes, apesar de partirem de autores de dife-
nômico (Frank e Frank, 1993) podem ser benéfi- rentes orientações teóricas. Um levantamento
cas à relação terapêutica. realizado por Meyer e Vermes sobre as catego-
104 RELAÇÃO TERAPÊUTICA

rias de comportamentos do terapeuta trouxe o a) o cliente comporte-se da maneira indi-


seguinte agrupamento: cada em seu cotidiano (Orientação para
ação);
1. Solicitação de informações: comportamentos b) o cliente mude aspectos de seu ambien-
que visem à obtenção de informações e/ou te (Orientação para mudança de contin-
esclarecimento sobre comportamentos do gências);
cliente e de terceiros, eventos encobertos e c) o cliente reflita sobre um tema proposto
aspectos de história de vida. Também podem (Orientação para reflexão);
ser feitas perguntas para testar hipóteses. d) o cliente execute uma tarefa terapêutica
2. Fornecimento de Informações: (Prescrição de tarefa).
a) Sobre o funcionamento da terapia (de- 7. Interpretação: inferências sobre padrões de
finição de papéis, contrato, regras; estru- comportamento do cliente e de outras pes-
turação do contexto e objetivos da tera- soas e sobre relações causais.
pia). 8. Confrontação: identificação de contradições
b) Sobre aspectos psicológicos, médicos e e discrepâncias no relato verbal, no compor-
gerais. tamento do cliente ou na sua interação. In-
c) Sobre o funcionamento de técnicas e clui-se aí a demonstração de desaprovação
procedimentos terapêuticos. ao relato verbal e/ou aos comportamentos
3. Empatia, calor humano, compreensão, con- emitidos pelo cliente.
cordância: comportamentos verbais e/ou ges- 9. Silêncio: não-emissão de respostas orais, após
tuais (inclusive expressões do rosto) que te- o término do relato verbal do cliente.
nham como objetivo a aproximação e a
demonstração de compreensão. Incluem o
relato verbal dos sentimentos positivos que O CLIENTE NA RELAÇÃO TERAPÊUTICA
o cliente desperta no terapeuta, paráfrases e
resumos, uso criterioso de humor, confirma- Alguns comportamentos do cliente exigem
ções como “Sim, eu acho que é isso mesmo” um trabalho especial do terapeuta para possibili-
e indicação de estar ouvindo e concordando tar o estabelecimento de uma relação terapêuti-
como “Uhm., aha., sim, etc.” Ser empático ca satisfatória. Garfield (1995), Rangé (1995) e
inclui: a) adoção de perspectiva (disposição Shinohara (2000) levantaram a falta de motiva-
para se colocar no lugar da outra pessoa, po- ção do cliente como uma das principais dificul-
dendo ou não experimentar os mesmos sen- dades para a relação terapêutica. De fato, Bischoff
timentos dela); b) neutralidade e imparciali- e Tracey (1995) demonstraram, em um estudo, que
dade (disposição para ouvir, sem julgar, os a resistência do cliente ao tratamento é preditiva
pensamentos e os sentimentos de outra pes- de um abandono prematuro. Suas expectativas
soa) e c) comportamento pró-social (preo- também precisam ser levadas em consideração e
cupação genuína com o bem-estar da outra manejadas de forma especial quando não corres-
pessoa). ponderem ao que o terapeuta pode oferecer (Ga-
4. Sinalização: verbalizações nas quais o tera- vino, 1996).
peuta sinaliza a existência de variáveis rele- A importância em atentar às variáveis do cli-
vantes a partir de falas do cliente, podendo ente que podem favorecer ou dificultar a relação
reformular o relato deste para dar maior re- terapêutica recai no fato de que, embora existam
levo a algum conteúdo ou relação. posturas que devam ser adotadas no atendimen-
5. Aprovação: comportamentos do terapeuta to a qualquer cliente, a flexibilidade é importan-
que indiquem aprovação em relação a com- te e alguns cuidados específicos precisam ser to-
portamentos ou relatos verbais do cliente. mados na terapia com determinados clientes. Se
6. Orientação: ordens, conselhos, avisos, orienta- eles apresentam padrão de comportamento do-
ções específicas, orientações estratégicas, ins- minador, é aconselhável que o terapeuta não tente
truções e fornecimento de modelos. Essas for- impor um ponto de vista; se o padrão for perse-
mas de orientação podem ser dadas para que: cutório, são recomendadas aceitação e tolerân-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 105

cia; se apresentarem freqüentemente comporta- A EFETIVIDADE DA TERAPIA


mentos hostis, o terapeuta não deve pressioná-
Fatores específicos versus fatores em comum
los; se apresentam sempre queixas, é requerida
às várias abordagens
paciência; se o padrão de comportamentos é sub-
misso e dependente, é aconselhável modelar as Por que as terapias funcionam é uma pergun-
conquistas em pequenos passos (Rangé, 1995). De ta à qual cada vez mais terapeutas e pesquisadores
acordo com Zaro e colaboradores (1980), às ve- têm tentado responder. Embora exista um consen-
zes é necessário confrontar e desafiar clientes re- so de que a terapia, em geral, beneficia um grande
sistentes à mudança, ou adotar uma atitude for- número de clientes, faz-se necessário conhecer a
mal e distante com clientes que percebam a que se deve tal benefício, isto é, quais são os aspec-
intimidade do relacionamento terapêutico como tos da terapia que favorecem os resultados positi-
ameaçadora. vos (Gavino, 1996). Em outras palavras, os resulta-
A faixa etária do cliente é um dos fatores que dos da terapia devem-se às técnicas específicas que
devem ser levados em conta na construção da elas afirmam utilizar (interpretações, obtenção de
relação terapêutica. Wielenska (1989) salientou insight, associação livre, análise da transferência,
a necessidade de o terapeuta considerar a dife- interpretação de sonhos, confrontações, exposição
rença de idade em relação ao cliente, já que a in vivo, correção de pensamentos disfuncionais,
mesma pode ser um fator relevante no tipo de etc.), ou são decorrentes de elementos comuns a
relação estabelecida. Rosa e Velasco (1993) apon- todas as terapias, inerentes à relação terapêutica e
taram que a relação terapêutica com adolescen- existentes em qualquer relação humana de boa
tes merece cuidados especiais, uma vez a busca qualidade: empatia, calor humano, apoio, autenti-
pela terapia advém, em geral, de familiares e/ou cidade, além de muitas vezes serem suficientes para
instituição educacional, e não do próprio cliente. tranqüilizar, incutir esperança e autoconfiança?
Clientes de nível socioeconômico e educacional (Cordioli, 1998).
baixos tendem a abandonar a terapia mais cedo Existem estudos comparativos entre aborda-
do que os de nível mais alto, o que pode ser en- gens que favorecem a terapia comportamental e
tendido, talvez, pela maior semelhança desses úl- cognitiva, o que indicaria que fatores específicos
timos com o terapeuta em cultura e comunicação usados pela abordagem são os elementos impor-
verbal, o que facilitaria a relação (Garfield, 1995). tantes que levam à mudança (Bregman, 1999;
Alguns autores apontam dificuldades freqüen- Craske et al., 1995, em casos de pânico; Durham
tes no atendimento a clientes com transtornos psi- et al., 1994, em casos de ansiedade).
quiátricos e indicam cuidados que precisam ser Já outras análises e estudos constataram uma
tomados para um atendimento satisfatório. Por prioridade das variáveis de relacionamento sobre
exemplo, Beck e Freeman (1993) salientaram que técnicas no sucesso ou fracasso de terapias. Por
um cliente com delírios paranóides pode julgar que exemplo, um estudo de Keijsers, Hoogduin e Scha-
anotações feitas pelo profissional na sessão podem ap (1994) verificou que as variáveis relacionadas
ser usadas contra ele. Sloan (1999) apontou que à queixa (gravidade inicial, depressão inicial e
clientes com diagnóstico de anorexia freqüente- duração do problema) e as variáveis não-especí-
mente avaliam que o terapeuta não está “do seu ficas do tratamento (motivação do cliente e qua-
lado”. Cottraux (1998) assinalou que uma das difi- lidade da relação terapêutica) afetaram resulta-
culdades no atendimento com clientes obsessivo- dos de tratamentos comportamentais de TOC. De
compulsivos refere-se à irritação sentida pelo te- maneira similar, no estudo de Arts e colaborado-
rapeuta frente às perguntas repetitivas do cliente. res (1993) que comparou o tratamento entre dois
Tais comportamentos — freqüentes no transtorno grupos de clientes com TOC, o grupo no qual o
obsessivo-compulsivo (TOC) — visam à busca de terapeuta foi instruído a elogiar, comentar a per-
confirmações. Nesse caso e em outros, cabe ao pro- severança do cliente, etc., foi mais bem-sucedido
fissional a emissão de comportamentos que não quanto à eficácia do uso das técnicas em relação
sejam compatíveis à emoção sentida durante a ses- ao grupo-controle (no qual os terapeutas não re-
são, mas que sejam favoráveis às propostas tera- ceberam nenhuma instrução quanto à relação te-
pêuticas (Banaco, 1993). rapêutica). Achados do programa de pesquisa
106 RELAÇÃO TERAPÊUTICA

colaborativo para tratamento de depressão do não ser tão importante, já que as várias orienta-
Institut National of Mental Healr (Krupnick et ções teóricas dão aos clientes explicações diferen-
al., 1996) mostraram que o sucesso no tratamen- tes. A questão dos fatores específicos ou não-es-
to desse transtorno está fortemente correlacio- pecíficos tem levado a propostas de análises
nado à qualidade do vínculo terapêutico, indepen- integrativas, existindo uma tendência crescente
dentemente do tipo de tratamento usado. entre os terapeutas de ignorar as barreiras ideo-
Seligman (1998) afirmou que, quando trata- lógicas, dividindo escolas de terapia, e de definir
mentos são comparados, é difícil constatar efei- o que é comum entre elas e o que é útil em cada
tos específicos. Somente poucas técnicas terapêu- uma (Beitaman, Goldfried e Norcross, 1989; Breg-
ticas mostraram grandes efeitos específicos man, 1999).
quando comparadas a outras formas de terapia A posição de alguns terapeutas comporta-
ou tratamentos medicamentosos. Entre elas, es- mentais contemporâneos sobre fatores específi-
tão a terapia cognitiva para o pânico, o relaxa- cos (técnicas) ou não-específicos (relação terapêu-
mento para a fobia, a exposição para o TOC, a tica) é a de que a relação cliente-terapeuta não é
pressão peniana para a ejaculação precoce e a a única ou mesmo um meio separado de inter-
terapia comportamental para a enurese. O autor venção. Técnicas como treino em relaxamento,
declarou que o mais comum tem sido a especifi- treino de habilidades sociais e tratamentos base-
cidade do tratamento usado tender a desapare- ados em exposição serão sempre uma parte im-
cer ou se tornar pequena na comparação entre portante do arsenal do terapeuta comportamen-
tratamentos. tal, mas essas técnicas são conduzidas no contexto
Fatores não-específicos importantes para o de uma relação humana. Além disso, a inclusão
sucesso de terapias foram apresentados por Cor- de intervenções baseadas no relacionamento ser-
dioli (1998). São eles: 1) uma relação de confian- viria para aumentar o escopo de opções de trata-
ça intensa e emocionalmente carregada com a mentos disponíveis para o trabalho de terapeu-
pessoa que ajuda; 2) uma teoria explicativa das tas comportamentais, pois quando o terapeuta é
causas dos problemas do cliente e na qual se fun- capaz de usar a relação terapêutica como um ve-
damenta a técnica; 3) acesso a novas informações ículo para a mudança de comportamento, ao in-
sobre a natureza dos problemas e alternativas de vés de instruções didáticas ou representações de
como manejá-los; 4) aumento da esperança de papéis, qualquer mudança de comportamento tem
auxílio em virtude das qualidades e capacidades maior probabilidade de se generalizar para os
do terapeuta; 5) possibilidade de realizar com outros relacionamentos do cliente e também de
sucesso novas experiências de vida, acarretando ser mais resistente à extinção (Cahill et al., 1998).
um aumento da autoconfiança e 6) oportunidade Para Follette e colaboradores (1996), apesar de
para expressar as emoções. os terapeutas comportamentais não ignorarem ou
Uma estratégia comum entre quase todos deixarem de usar qualidades interpessoais impor-
terapeutas competentes é, ao invés de apenas tantes em suas interações com clientes, eles con-
aplicar técnicas para eliminar problemas, ajudar tinuam a ressaltar a implementação de técnicas
seus clientes a construir um amplo repertório comportamentais específicas como um mecanis-
comportamental, constituído de coragem, habili- mo de mudança importante e necessário.
dade interpessoal, racionalidade, discernimento,
otimismo, honestidade, perseverança, realismo,
Modelagem por contingências versus
capacidade para o prazer, habilidade para colo-
governo por regras
car os problemas em perspectiva, orientação para
o futuro e encontro de propósitos (Seligman, O questionamento sobre mudanças compor-
1998). tamentais a serem modeladas na terapia por con-
Outro aspecto comum entre as várias terapi- tingências ou pelo estabelecimento de novas re-
as apontado por Garfield (1995) é a oportunida- gras é similar ao questionamento sobre o papel
de de o cliente receber, de uma pessoa experien- das variáveis específicas ou comuns a todas as te-
te no papel de curador, alguma explicação sobre rapias no sucesso do tratamento. Skinner (1989)
suas dificuldades, sendo que o que é dito parece afirmou que os terapeutas comportamentais, ao
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 107

invés de organizarem novas contingências de re- ram em objetivos conjuntamente estabelecidos,


forçamento tal como pode ser feito na escola, no tanto na visão do cliente quanto na do terapeuta.
lar, no local de trabalho ou no hospital, têm a fun- Avaliações gerais da sessão, do terapeuta e do cli-
ção de fornecer conselhos na clínica. Estes po- ente também são solicitadas (Samstag et al., 1998).
dem ter a forma de ordens, ou podem descrever O segundo conjunto de instrumentos de ava-
contingências de reforçamento. De acordo com liação da relação terapêutica baseia-se na obser-
essa análise, as conseqüências que reforçam as vação das sessões de terapia (Dietzel e Abeles,
mudanças estão fora da clínica e, nesse sentido, 1975; Margotto, 1998; Silveira, 1997, Strong et al.,
os novos comportamentos que o cliente adquire 1971; Wielenska, 1989). Em alguns estudos, os
durante a terapia seriam governados por regras. observadores julgam algum aspecto da relação
Entretanto, alguns seguidores de Skinner, os terapêutica, em outros são usados sistemas de
terapeutas comportamentais behavioristas radi- categorização. A observação de videoteipes pode
cais, como Hayes, Kohlenberg e Melancon (1989) ser de trechos da sessão ou da sessão inteira, vari-
e Follette e colaboradores (1996) afirmam o con- ando também o número de sessões observadas
trário. Dizem que a experiência direta que ocor- de acordo com o estudo. Em diversos casos, são
re entre terapeuta e cliente é o mais fundamen- analisadas transcrições de sessões.
tal, ou seja, a história de aprendizagem adicional
adquirida na interação com o terapeuta durante
o tratamento é um importante mecanismo de PESQUISAS
mudança. A relação terapêutica proveria uma
oportunidade para os clientes emitirem compor- A pesquisa clínica ocorre, com freqüência, em
tamentos-problema e aprenderem formas novas ambiente experimentalmente não-controlado
e mais efetivas de resposta. (Zamignani, 2000) e deve ser feita de modo a não
As implicações dessas colocações divergentes interferir na interação terapeuta-cliente (Silvei-
são grandes, constituindo-se em um importante ra e Kerbauy, 2000). Especificamente em pesqui-
tema de estudo para analistas de comportamento. sas nas quais o pesquisador é o terapeuta, a ob-
servação ocorre de forma menos neutra, já que o
próprio terapeuta contribui continuamente para
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DA ela. A própria reflexão sobre a interação, enquan-
RELAÇÃO TERAPÊUTICA to esta ocorre, inevitavelmente a influencia, pois
implica um distanciamento do cliente. Uma ma-
Na literatura revista, há dois principais con- neira de contornar esse problema é a observação
juntos de instrumentos de avaliação da relação por intermédio de videoteipes (Sibilia, 1994).
terapêutica. Um desses conjuntos foi composto Três tipos de perguntas de pesquisa podem
por vários tipos de questionários, escalas e listas ser formuladas com relação ao processo terapêu-
de avaliação respondidos ora por clientes, ora por tico (Mahrer, 1998). Um tipo de questão geral, que
terapeutas, ora por ambos, após as sessões e/ou permite a elaboração de dados por manipulação
ao final da terapia (Eugster e Wampold, 1996; experimental, é: dada uma operação, realizada sob
Ford, 1978; Rudy et al., 1985). As perguntas pós- certa condição, quais são as conseqüências? É
sessão referentes à relação terapêutica incluem, possível, por exemplo, instruir os terapeutas para
por exemplo, uma avaliação da utilidade da ses- que, quando o cliente enfocar o material signifi-
são, em que grau os problemas existentes no iní- cativo, dêem uma reflexão empática, ou quando
cio da terapia foram resolvidos, a existência de estiverem exasperados com o cliente, dêem va-
algum tipo de problema ou tensão durante a ses- zão à sua exasperação. Os outros dois tipos de
são, se este foi abordado e resolvido na sessão, se perguntas de pesquisa requerem uma biblioteca
cliente e terapeuta concordaram, se foi propicia- de fitas de terapia para serem respondidas e não
da uma nova forma de ver determinado proble- são passíveis de manipulação experimental: dada
ma, se o cliente considera-se benquisto e compre- uma certa conseqüência, que operações e sob
endido pelo terapeuta, se tem confiança na quais condições podem levar à determinada con-
habilidade do terapeuta em ajudá-lo, se trabalha- seqüência? E dada uma condição ou problema
108 RELAÇÃO TERAPÊUTICA

que operação pode levar a determinada conse- por Kerbauy e Wielenska (1999, 2000), começam
qüência? a mostrar essa tendência, mas há muitas pesqui-
Algumas questões de pesquisa foram elabo- sas ainda em andamento. Este é o caminho da
radas em 1986 no seminário sobre integração de ciência: é cumulativo, começa com revisão de li-
terapias do National Institut of Mental Health. A teratura e questionamentos sobre a ligação pos-
averiguação dos ingredientes ativos de uma tera- sível entre a teoria e a prática, identifica as variá-
pia eficaz foi uma das preocupações centrais da veis relevantes por meio de pesquisas descritivas
pesquisa de processo terapêutico. Foram elabo- e confirma cientificamente sua forma de atuação
radas recomendações de pesquisas necessárias, por estudos experimentais. Nossa comunidade
como elucidar fatores comuns e únicos entre as tem produzido muito e, certamente, está capaci-
várias escolas de terapia, esclarecer os diferentes tada a produzir muito mais, contribuindo para a
tipos de aliança terapêutica que estão associados análise do comportamento e para a terapia com-
a diferentes orientações terapêuticas, determinar portamental.
se diferentes tipos de tarefas ou técnicas terapêu-
ticas requerem diferentes tipos de ligações ou
alianças, determinar se o estilo de personalidade REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
do cliente ou o nível de sofrimento afetam o pa- ARTS,W.; HOODGUIN, K.; KEUSERS, G.; SEVEREIJNS,
pel que a aliança pode representar na mediação R.; SHAAP, G. A quasi-experimental study into the effect
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se estão levando os resultados de pesquisas para ______. O impacto do atendimento sobre a pessoa do tera-
peuta 2: experiências de vida. In: DELITTI, M. (Org.).
a clínica, e, caso positivo, se isso está funcionan- Sobre comportamento e cognição: a prática da análise do
do, se trabalham com todos os tipos de clientes, comportamento e da terapia cognitivo-comportamental.
se administram todos os tipos de terapia ou só Santo André: Arbytes, 1997. v. 2, p. 174-181.
certos tipos e como é o custo/benefício, conforme BECK, A.; FREEMAN, A. Terapia cognitiva dos transtor-
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111
P A R T E
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

III
TÉCNICAS COGNITIVAS
E COMPORTAMENTAIS
113
C A P ÍPSICOTERAPIAS
T U L O
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

7
Técnicas cognitivas e comportamentais

SUELY SALES GUIMARÃES

A teoria comportamental ganhou espaço na tamento ocorre, em vez de investigar variáveis


década de 30 e, a partir de trabalhos clássicos internas ou associadas à personalidade.
como os de Pavlov, Thorndike, Hull e Skinner, Uma proposta de intervenção eficaz requer,
contribuiu para que a psicologia fosse compreen- inicialmente, uma avaliação precisa do compor-
dida sob um enfoque científico e definida como a tamento-alvo e das unidades funcionais do ambi-
ciência do comportamento, ao invés de ciência da ente onde esse comportamento é mais provável
mente ou da consciência (Craighead, et al., 1994). de ocorrer. A avaliação do comportamento inclui
Terapia comportamental e modificação de com- a especificação de sua topografia, suas dimensões
portamento são os termos mais utilizados em in- e funções, a história de reforçamento, a freqüên-
tervenções clínicas realizadas sob o enfoque do cia de ocorrência, a definição e quantificação das
modelo comportamental. Tradicionalmente, a te- mudanças desejadas. A avaliação do ambiente
rapia comportamental tem sido identificada com inclui a especificação dos estímulos antecedentes
a metodologia científica, a avaliação objetiva e as e conseqüentes ao comportamento, suas caracte-
aplicações desenvolvidas a partir dos princípios rísticas e sua distribuição no tempo e no espaço
da teoria da aprendizagem e da análise experi- (Guimarães, 1993). A descrição e a quantificação
mental do comportamento. A partir da década de adequadas dessas variáveis mostrarão a extensão
50, a terapia comportamental começou a ser re- do problema ou da queixa e a validade social da
conhecida como uma abordagem sistemática de intervenção. A partir dessa medida, é feita a es-
intervenção em saúde mental, desenvolvida em colha da técnica de intervenção mais apropriada
oposição à psicanálise e influenciada pelo empi- às necessidades e às características do cliente e
rismo crescente na época. Desde então, dados de de sua realidade.
estudos controlados e contribuições teóricas de A terapia cognitiva emergiu na década de 60,
diferentes estudiosos têm resultado na ampliação a partir dos trabalhos de Aaron Beck, Richard
e na diversificação metodológica dos procedimen- Lazarus, Magda Arnold e Albert Ellis. No início
tos utilizados na terapia comportamental (Thor- da década, enquanto estudava pacientes deprimi-
pe e Olson, 1997). A intervenção sob essa abor- dos, Beck observou que, em geral, eles apresenta-
dagem enfoca diretamente o comportamento a vam um padrão negativo de processamento cog-
ser modificado e o ambiente onde esse compor- nitivo. Desses achados, Beck desenvolveu o
114 TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

modelo cognitivo da depressão, seu trabalho mais lação causal mais objetiva das interpretações
conhecido, e a proposta de levar a teste a valida- sobre eventos desencadeadores.
de dos pensamentos ou das cognições negativas 4. Decatastrofização: treinar o paciente para
(Beck, 1976). Na mesma época, Arnold e Lazarus ampliar os limites da informação e o tempo
ressaltavam o papel primário da cognição na utilizados em suas avaliações para conside-
mudança emocional e comportamental, e Ellis rar que a maioria dos eventos, em princípio
desenvolvia a Terapia Racional Emotiva, segun- catastróficos, podem ser tolerados e são tem-
do a qual crenças irracionais devem ser modifica- porários.
das (Freeman e Dattilio, 1998).
Segundo os pressupostos da Terapia Cogni- Terrence Wilson, ex-presidente da Associati-
tiva, as pessoas desenvolvem e mantêm crenças on for the Advancement of Behavior Therapy
básicas ao longo da vida, a partir das quais for- (AABT), aponta três momentos relevantes na
mam a visão de si próprias, do mundo e do futu- evolução da terapia clínica comportamental ao
ro. Sob esse enfoque, o terapeuta e o paciente tra- longo dos últimos 30 anos. Nesses diferentes mo-
balham juntos para identificar distorções cogniti- mentos, destacam-se o comportamento, a cogni-
vas, que são pensamentos, pressupostos e crenças ção e a emoção como eixos em torno dos quais se
a serem modificados. A modificação de crenças pautaram os procedimentos interventivos. Primei-
que a pessoa tem sobre si própria é o principal ro, na década de 60, predominaram as terapias
objetivo da terapia cognitiva (Beck, 1976). Os baseadas na teoria da aprendizagem e nas con-
procedimentos advindos dessa abordagem fazem tingências de reforçamento. Depois, na década de
uso de técnicas comportamentais e incluem: 70, ocorreu a revolução cognitiva na psicologia
clínica, bem como a integração das práticas e te-
1. A identificação de pensamentos ou cognições
rapias comportamental e cognitiva. Por fim, na
disfuncionais produtoras de sentimentos ne-
década de 80, o foco das terapias recaiu sobre o
gativos e comportamentos mal-adaptativos.
processo emocional na aprendizagem e na adapta-
2. Automonitoração de pensamentos negativos.
ção (Craighead et al., 1994). Atualmente, a litera-
3. Identificação da relação entre os pensamen-
tura apresenta uma gama de trabalhos nos quais
tos e as crenças e os sentimentos subjacen-
predomina o uso do modelo integrado de técni-
tes.
cas comportamentais e cognitivas devido ao re-
4. Identificação e aprendizado de padrões de
conhecimento da relevância e da interdependên-
pensamentos funcionais e adaptativos em
cia do comportamento, da cognição e da emoção
alternativa aos disfuncionais.
no processo terapêutico (Arndorfer, Allen e Al-
5. Teste de realidade dos pressupostos básicos
jazireh, 1999; Clark, 1999; Harvey e Bryant, 1998;
mantidos pela pessoa sobre si mesma, o mun-
Haw e Dickerson, 1998; Penava, Otto, Maki e
do e o futuro.
Pollack, 1998; Wells e Papageorgiou, 1999).
Estudos controlados sobre os efeitos e a efi-
A modificação de cognições negativas é rea-
cácia desses procedimentos, aplicados a um nú-
lizada a partir do treinamento do paciente no uso
mero crescente de problemas e transtornos psi-
de métodos específicos de avaliação e questiona-
cológicos, têm contribuído para a inclusão de
mento de suas crenças e estilos atributivos. Esses
novas técnicas, e o aprimoramento de técnicas
métodos foram resumidos por Craighead e cola-
antigas, no repertório dos terapeutas comporta-
boradores (1994):
mentais e cognitivos. A prática clínica que utiliza
1. Distanciamento: reavaliação das crenças e essa abordagem tem sido o grande eixo no de-
critérios de julgamento, tornando-os explíci- senvolvimento de práticas científicas aplicadas à
tos e testando sua validade. psicoterapia (Craighead et al., 1994).
2. Descentralização: condução do paciente na A expressão terapia comportamental cogni-
busca de evidências de que ele não é o foco tiva, conforme descrita por Meichenbaum (Thor-
de todas as atenções. pe e Olson, 1997), concilia os procedimentos uti-
3. Reatribuição: treinamento do paciente para lizados nas técnicas comportamentais com
mudar seu estilo atributivo, fazendo uma re- aqueles utilizados na modificação de processos
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 115

cognitivos. Certamente, as diferenças e o descon- autônomo simpático, que atua em sua defesa, li-
tentamento entre defensores ortodoxos das abor- berando as catecolaminas adrenalina e noradre-
dagens comportamental e cognitiva continuam nalina. Essas substâncias promovem alterações fi-
presentes nos dias atuais e ainda podem continu- siológicas que viabilizam as respostas de luta e
ar por muito tempo. O fato de que houve um cres- fuga, como o aumento da taxa cardíaca, a constri-
cimento e uma grande aceitação da abordagem ção de vasos da pele, a redução da atividade gas-
integrada comportamental-cognitiva entre clíni- trintestinal, o aumento da taxa respiratória, a es-
cos, teóricos e pesquisadores não deve sugerir o timulação das glândulas sudoríparas e a dilatação
desaparecimento de vertentes radicais das duas das pupilas. Enquanto circulam no organismo, as
abordagens. Este capítulo tem o objetivo de revi- catecolaminas funcionam como informantes do
sar as principais técnicas interventivas utilizadas sistema nervoso autônomo de que o perigo per-
sob o enfoque integrado comportamental cogni- siste e, assim, sua produção mantém-se e aumen-
tivo e cujas utilidade e eficácia têm sido demons- ta até que o ciclo seja interrompido. Essa inter-
tradas por estudos empíricos realizados ao longo rupção ocorre por destruição das catecolaminas
dos últimos anos. por outras substâncias químicas presentes no or-
ganismo ou por interferência das atividades do
sistema nervoso autônomo parassimpático, que,
ANSIEDADE, ESTRESSE E RELAXAMENTO quando ativado, atua em oposição ao sistema ner-
voso simpático, como um dispositivo interno de
As técnicas clínicas para intervenção em te- proteção ao equilíbrio do organismo. Os dois ra-
rapia comportamental começaram com a grande mos do sistema nervoso atuam segundo o princí-
contribuição de Joseph Wolpe, iniciada nos anos pio da inibição recíproca, em que a atividade de
40, em Johannesburg, no sul da África. A partir um inibe a atividade do outro. Após certo tempo
de seus trabalhos, surgiram o uso das técnicas de de atividade simpática, o próprio organismo acio-
relaxamento muscular, dessensibilização sistemá- na a atividade parassimpática, impedindo natu-
tica, treinamento da assertividade e parada do ralmente que a ansiedade possa aumentar de
pensamento. O conceito de inibição recíproca modo descontrolado (Figura 7.1). A sensação de
como processo para controle da ansiedade tam- inquietação e desconforto generalizado remanes-
bém foi proposto por Wolpe e seus colaborado- cente em vários casos, após o término do estímu-
res (Lazarus, 1997). Esses métodos foram estuda- lo gerador da ansiedade, ocorre devido ao tempo
dos e aprimorados em laboratórios ao longo das requerido para que toda a adrenalina seja elimi-
décadas e atualmente são utilizados, combinados nada do organismo.
ou isolados, como tratamentos de escolha dos As técnicas de relaxamento e redução da
transtornos psicológicos e psiquiátricos, em espe- ansiedade induzem a atuação do sistema nervoso
cial os transtornos de ansiedade. parassimpático e levam o organismo a um estado
A ansiedade é uma resposta reconhecida de conforto e bem-estar (Taylor, 1995).
pelos sintomas e difícil de conceituar devido à sua
complexidade e variação. Por outro lado, todas as
pessoas experimentam algum grau de ansiedade TÉCNICAS DE RELAXAMENTO
em diferentes situações de suas vidas. Alguns
exemplos incluem mãos geladas em dia de prova, O relaxamento é um processo psicofisiológi-
taquicardia e palidez diante de uma ameaça físi- co que envolve respostas somática e autônoma,
ca. Respostas de ansiedade ocorrem em situações informes verbais de tranqüilidade e bem-estar,
percebidas como estressantes, ameaçadoras ou como estado de aquiescência motora. É também
potencialmente perigosas. A ansiedade é basica- um processo de aprendizagem das respostas bio-
mente uma resposta de proteção, que prepara o lógicas de relaxamento, incluindo o reconheci-
organismo para atacar ou fugir de um perigo per- mento e o posterior relaxamento da tensão mus-
cebido, seja ele real ou não. A detecção de uma cular e o controle da respiração nas situações
ameaça ao organismo aciona o sistema nervoso estressantes do cotidiano.
116 TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

FIGURA 7.1 Sistema nervoso e a complexa fisiologia do estresse.

Exercícios de respiração ca única. O paciente é treinado em padrões de


baixas taxas de respiração, inspiração-expiração
O treino de respiração tem sido muito utili- profundas e amplas e respirações essencialmente
zado entre os terapeutas como etapa preliminar diafragmáticas. Esse padrão estimula o controle
ao treino em relaxamento ou mesmo como práti- parassimpático sobre o funcionamento cardiovas-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 117

cular, alterando o ritmo cardíaco associado às fa- textos, como no tratamento de casos psicóticos e
ses inspiratória e expiratória de cada ciclo respi- em psicologia da saúde, incluindo o manejo com-
ratório (Vera e Vila, 1996). portamental da dor, a preparação do paciente
No tratamento dos transtornos de ansieda- para procedimentos médicos invasivos, o trata-
de, e em especial da síndrome do pânico, essa téc- mento da hipertensão arterial e o treino do por-
nica é bastante útil devido à freqüente alteração tador de diabete para automonitoração e aplica-
respiratória observada nos portadores de tais ção de insulina.
transtornos. Segundo uma das mais influentes No entanto, as diferenças individuais devem
explicações para o pânico, o ataque consiste em ser consideradas. Embora a maioria dos pacien-
mudanças respiratórias que provocam medo de- tes aprenda rapidamente o uso da técnica, relate
vido a suas próprias características, ou aumentam alto grau de relaxamento e de fato se beneficie
o medo já desencadeado por algum outro estí- desse aprendizado, algumas pessoas mostram-se
mulo fóbico. O treino de respiração distrai o pa- resistentes, não gostam de fazer o exercício e pre-
ciente, dando-lhe um senso de controle sobre o ferem discutir sua ansiedade em termos, por
próprio organismo. exemplo, de variáveis desencadeadoras. Se o pa-
ciente não aceita o procedimento ou não gosta
dele, é preferível usar outra técnica, pois a com-
Treino em relaxamento
preensão da relevância e a aceitação são partes
Desenvolvido por Edmund Jacobson, em importantes do processo.
1938, o relaxamento muscular progressivo tem Atualmente, a literatura apresenta um gran-
sido amplamente utilizado por comportamenta- de número de versões de técnicas de relaxamen-
listas como técnica única ou em associação a ou- to progressivo adaptadas do trabalho original de
tras técnicas. Wolpe adaptou o modelo apresen- Jacobson e várias outras, desde o relaxamento
tado por Jacobson e integrou seus procedimentos autógeno de Shultz até técnicas de meditação e
às técnicas psicológicas. O relaxamento progres- de auto-hipnose (Davis, Eshelman e McKay, 1996;
sivo consiste em tensionar e relaxar diferentes Horn, 1986; Sandor, 1982). A seguir, será descrito
grupos musculares de modo a obter um estado um procedimento adaptado de Jacobson (1993)
de conforto e bem-estar. Inicialmente, o terapeu- para relaxamento muscular progressivo, possível
ta guia o paciente na seqüência dos exercícios para de ser realizado durante uma sessão de uma hora.
que depois ele possa, sozinho ou com o auxílio de
uma pessoa próxima, realizar os exercício em casa
Relaxamento muscular progressivo
como rotina e parte do processo terapêutico.
A apresentação da técnica ao paciente deve O ambiente adequado, sugerido para a prá-
incluir: explicação sobre sua finalidade e relação tica do relaxamento, deve ser tranqüilo, apenas
com a queixa clínica do paciente e os objetivos com ruídos típicos de um consultório ou de um
da terapia, o procedimento em si e a relevância quarto de dormir, com temperatura em torno dos
do treino em casa para um domínio maior da téc- 24ºC, iluminação suave e indireta. O paciente deve
nica e conseqüente obtenção de maior benefício ser posicionado em uma poltrona confortável,
(Vera e Vila, 1996). É importante que o paciente com apoio para os pés e para a cabeça, e deve
compreenda a relação de suas queixas com o es- estar usando roupas e sapatos confortáveis que
tresse e a ansiedade, o processo fisiológico da an- não precisa tirar, a menos que comprometam seu
siedade e a relação entre os estados de relaxa- conforto. De qualquer modo, é adequado o tera-
mento e o Sistema Nervoso Parassimpático, peuta sugerir que fique à vontade para retirar ou
descritos neste capítulo. afrouxar gravata, blazer, cinto, sapatos, óculos ou
A técnica de relaxamento é utilizada princi- qualquer peça incômoda. A voz do terapeuta deve
palmente para auxiliar a inibição da ansiedade apresentar tom e intensidade mais baixo e pausa-
durante o uso da dessensibilização sistemática, da do, adequados ao procedimento de contração e
qual é componente (Wolpe, 1973). Além disso, sua descontração muscular. Para alguns procedimen-
utilidade tem sido demonstrada em outros con- tos nos quais se busca um estado profundo de re-
118 TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

laxamento, ou estado hipnótico, a voz do terapeu- ‘braços’ e ‘mãos’ pela parte do corpo traba-
ta faz-se gradualmente mais lenta e baixa. lhada, até o passo número 6).
O terapeuta apresenta a técnica, utilizando 2. Flexione os dois braços, com os cotovelos
explicações fisiológicas como as já apresentadas, para baixo, os pulsos cerrados voltados para
justifica o uso do relaxamento para as necessida- cima e puxe em direção ao peito, como se
des e condições do paciente e esclarece possíveis estivesse puxando uma barra pesada. Sinta a
dúvidas. A seguir, explica a importância da respi- contração dos músculos e a seguir retorne
ração diafragmática e mostra a diferença entre a lentamente à posição original.
respiração peitoral curta e superficial, típica de 3. Estenda as duas pernas o máximo possível,
pessoas tensas, ansiosas, cansadas, e a respiração com os pés e os dedos estendidos apontando
lenta e profunda pelo diafragma. Colocando a para frente. Relaxe e repita o movimento com
mão sobre o próprio estômago, o terapeuta de- os dedos dos pés apontando para a testa.
monstra ao paciente os movimentos realizados na 4. Flexione os joelhos e empurre as pernas em
respiração diafragmática e na respiração peito- direção ao estômago. Empurre tanto quanto
ral, de modo que este possa ver, nos dois casos, o puder.
movimento do abdome e do peito durante a res- 5. Levante os ombros em direção às orelhas tão
piração. Depois, inicia as instruções do exercício alto quanto possível (repita o exercício reali-
propriamente dito: zando movimento dos ombros para trás e
“Feche os olhos e vamos começar pela respi- para frente).
ração. Preste atenção no ar entrando e saindo de 6. Gire o pescoço para a direita o máximo que
seu corpo. Respire lenta e profundamente pelo puder (repita o exercício, realizando movi-
diafragma. Imagine que há um balão em seu ab- mento do pescoço para a esquerda, para trás,
dome e um canudinho no nariz que irá conduzir contraindo a nuca e para frente, com o quei-
o ar para encher suavemente o balão enquanto xo em direção ao peito).
você inspira e esvaziá-lo também suavemente en- 7. Empurre as sobrancelhas em direção à raiz
quanto você expira. Dirija a atenção apenas para dos cabelos o máximo possível. Relaxe len-
seu corpo e para sua respiração, lenta e profun- tamente e imagine sua testa lisa, o rosto plá-
da. cido.
Agora, vamos iniciar o relaxamento dos gru- 8. Contraria as pálpebras ao máximo e contraia
pos musculares. Associe a respiração aos movi- o nariz, como fazendo uma careta. Relaxe
mentos: ao contrair, inspire; ao relaxar, expire. lentamente e imagine suas pálpebras lisas, o
Esteja atento à diferença entre o estado de ten- nariz liso, o rosto plácido.
são e de relaxamento de seus músculos. A cada 9. Contraia os lábios um contra o outro. Rela-
relaxamento, imagine seus músculos lânguidos, xe. Empurre a raiz superior interna dos den-
lisos e mornos. (Cada movimento será repetido tes com a ponta da língua. Relaxe. Faça o
duas vezes, ou mais, se for observado que ainda mesmo com os dentes inferiores. Relaxe, sin-
há tensão no grupo muscular trabalhado.) ta o rosto todo liso e sereno.
10. Sinta o contato de seu corpo pesado contra a
1. Estenda os dois braços, com os cotovelos vol- superfície onde está sentado. Sinta que está
tados para baixo e as mãos fechadas volta- em total estado de repouso. Abandone total-
das para fora; contraia fortemente os múscu- mente o corpo nesta posição. Sinta o peso do
los dos braços e as mãos. A seguir, libere a seu corpo morno, sereno, repousado e con-
tensão lentamente, prestando atenção aos fortável.
músculos, e volte os braços e as mãos à posi- 11. Imagine uma cena confortável e aconchegan-
ção de repouso inicial. Atente para a sensa- te (com freqüência, o terapeuta opta por
ção de relaxamento, libere toda tensão de descrever a cena para que o paciente visuali-
seus músculos. Sinta os braços e as mãos sol- ze-a).
tos, sinta o contato deles com a superfície da 12. Volte sua atenção para o corpo, sinta o con-
poltrona (essas duas últimas frases devem ser tato dele com a área da poltrona. Movimen-
incluídas ao final de cada passo, substituindo te as mãos, os pés... e abra os olhos.”
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 119

Dentre as várias aplicações atuais das técni- Para aplicar a dessensibilização sistemática,
cas de relaxamento, destacam-se as combinações é condição necessária que o paciente desenvolva
feitas para o tratamento do pânico e da dor. Pe- habilidade para alcançar um bom grau de relaxa-
nava e colaboradores, por exemplo, trataram pa- mento e que seja capaz de visualizar, por meio de
cientes portadores de síndrome do pânico de um imagens, os estímulos ou as situações temidas.
Hospital Geral em 12 sessões de intervenção. Fo- Wolpe aponta três passos de treinamento básico
ram associados o treinamento em respiração dia- para o paciente antes de iniciar o uso da dessen-
fragmática e o relaxamento com exposição inte- sibilização sistemática:
roceptiva, reestruturação cognitiva e exposição ao
1. treino em técnicas de relaxamento;
vivo. Os resultados mostraram redução significa-
2. treino no uso da escala de ansiedade (SUDs)*;
tiva dos sintomas desde as quatro primeiras ses-
3. construção da hierarquia de medos, do estí-
sões quando haviam sido introduzidas as quatro
mulo mais temido por eliciar maior ansieda-
primeiras técnicas. No controle da dor, Syrjala et
de para o estímulo menos temido por eliciar
al. (1995) compararam a eficácia de quatro tipos
menos ansiedade, segundo a escala SUDs.
de intervenção para manejo da dor em pacientes
com câncer submetidos a transplante de medula O treino em técnicas de relaxamento pode
óssea: a) tratamento tradicional, b) suporte tera- ser feito utilizando-se qualquer procedimento que
pêutico, c) relaxamento e guia de imagens, d) re- seja eficaz para o paciente. A técnica mais utiliza-
laxamento, guia de imagens e treinamento em da e sugerida por Wolpe é o relaxamento muscu-
habilidades de enfrentamento. Os resultados de- lar progressivo (Jacobson, 1993) em uma de suas
monstraram que os dois grupos que receberam adaptações.
treino em relaxamento relataram menos dor que Para medir a magnitude da ansiedade, o pa-
os outros dois grupos. ciente é treinado no uso da Subjective Units of
Os dois estudos mostraram a redução da an- Disturbance Scale (SUDs), uma escala graduada
siedade e do medo como variáveis relevantes no de 0 a 100 que permite quantificar os níveis de
sucesso das intervenções. ansiedade gerados por diferentes estímulos ou
situações (Wolpe, 1980). Os estímulos em ques-
tão podem ser endógenos (tonteira, náusea) ou
DESSENSIBILIZAÇÃO SISTEMÁTICA exógenos (uma barata na sala). O treinamento
consiste em solicitar ao paciente que identifique
Desenvolvida a partir dos trabalhos experi- a mais ansiógena entre as situações temidas, à qual
mentais de Wolpe, no final da década de 40, para será atribuído grau 100. Da mesma forma, deve
tratar respostas de ansiedade (Wolpe, 1980), a des- ser identificada a situação mais agradável e aco-
sensibilização sistemática foi uma de suas maiores lhedora experimentada ou imaginada, à qual será
contribuições. A técnica, utilizada para tratamen- atribuído o grau 0 de ansiedade. Seguindo esses
to de respostas fóbicas, consiste na inibição recí- dois limites, todas as situações temidas, gerado-
proca da ansiedade pelo estabelecimento de uma ras de ansiedade, devem ser lembradas e gradua-
resposta incompatível, que é o relaxamento. das com um valor SUDs, para o qual existe um
A remoção ou o enfraquecimento da ansie- referencial de valores:
dade pelo processo de inibição recíproca é cha-
0 = nenhuma ansiedade
mada supressão condicionada. Esse processo ocor-
25 = ansiedade discreta
re quando dois estímulos competitivos entre si
50 = ansiedade moderada (baixa concentração
estão presentes na mesma situação. Assim, se uma
percebida)
resposta antagonista à ansiedade puder ser esta-
75 = ansiedade alta (pensamentos de fuga)
belecida na presença do estímulo que evoca a
100 = pior ansiedade experimentada ou imagi-
ansiedade, de modo que essa resposta seja acom-
nada
panhada pela supressão parcial ou total da ansie-
dade, o elo entre o estímulo e a resposta de ansi-
edade será enfraquecido (Raich, 1996; Thorpe e *Trata-se de uma escala de avaliação subjetiva de descon-

Olson, 1997; Wolpe, 1980). forto, em inglês Subjective Units of Disconfort.


120 TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

Após graduar todas as situações temidas, o do processo, terá ocorrido o contracondiciona-


terapeuta, com a ajuda do paciente, constrói a hi- mento, ou seja, o organismo é dessensibilizado em
erarquia de ansiedade, conforme o nível de des- relação ao estímulo inicialmente aversivo, que
conforto desencadeado por cada situação, a or- perde a força de controle sobre a resposta de an-
dem e a lógica estabelecidas pelo paciente. O siedade.
terapeuta organiza as situações ou os estímulos Wolpe nota que, quando a ansiedade associ-
por tema e em ordem de desconforto gerado, se- ada a um estímulo X é reduzida pela exposição
gundo a graduação na escala SUDs. Em comum repetida a ele, o estímulo imediatamente supe-
acordo, terapeuta e paciente decidem se iniciam rior em nível de ansiedade também é reduzido
o programa pela situação mais ou menos temida. em grau proporcional à redução de ansiedade
Cada caso deve ser analisado cuidadosamente, obtida para o estímulo X. Assim, um estímulo as-
conforme as características e expectativas do pa- sociado à ansiedade 20, ao ser reduzido para 15,
ciente, suas queixas e o contexto no qual está in- faz com que o estímulo seguinte também dimi-
serido. Em geral, inicia-se por situações menos ou nua em cinco pontos seu grau de ansiedade (Thor-
medianamente temidas. Ao ser bem-sucedido pe e Olson, 1997).
nelas, o paciente sente-se encorajado para tentar Há situações, em geral no transtorno de an-
situações mais difíceis. É importante que ele seja siedade generalizada, nas quais o paciente apre-
o guia principal para a construção dessa hierar- senta um grau constante de ansiedade relativa-
quia, pois a lógica e a seqüência descritas por ele mente alto (15 ou 20 na escala SUDs), mesmo
nem sempre são aquelas esperadas ou imagina- após um relaxamento considerado por ele “mui-
das pelo terapeuta. to bom”. Nesses casos, ainda pode ser possível
A estimulação ansiógena é associada ao es- utilizar a técnica com sucesso.
tado de relaxamento e bem-estar do paciente até A dessensibilização sistemática é uma das
que as imagens temidas deixem de eliciar respos- principais formas de tratamento para fobia social
tas de ansiedade. Inicialmente, o paciente é con- ou específica (e para a síndrome do pânico). En-
duzido ao relaxamento para alcançar um nível tretanto, é importante estar atento para os ele-
muito baixo ou nulo de ansiedade (p. ex., 0 a 2, mentos utilizados nesse procedimento. Se houver
em uma escala de 0 a 10). Nesse ponto, o terapeu- dificuldade para o relaxamento, se a hierarquia
ta introduz a primeira cena ansiógena, que deve estiver inadequadamente construída ou se as ima-
ser descrita da maneira mais realística possível. gens forem pouco claras ou maldescritas, a des-
O paciente é orientado a sinalizar com um dedo sensibilização pode não ocorrer.
quando experimentar qualquer ansiedade duran-
te a visualização da cena. Diante desse sinal, o
terapeuta interrompe a imagem, pede ao pacien- TREINO DE ASSERTIVIDADE
te para estimar o grau de ansiedade percebido e
retorna aos comandos de relaxamento até que o Influenciado pelos trabalhos de Pavlov e Sal-
paciente volte ao estado de tranqüilidade e bem- ter, Wolpe (1982) desenvolveu o treinamento do
estar. O terapeuta observa a respiração e as res- comportamento assertivo para ensinar ao paci-
postas corporais do paciente e, ao notar que está ente formas socialmente adequadas de expressão
novamente relaxado, pergunta quanto de ansie- verbal e motora de qualquer emoção diferente
dade está experimentando. Se ainda houver ansi- de ansiedade. A prática assertiva inclui a expres-
edade, continua com o relaxamento; se a ansie- são de afetos e opiniões de modo direto e a con-
dade for nula ou muito baixa, o terapeuta quista de um tratamento justo, igualitário e livre
reintroduz a cena anterior e prossegue com esse de demandas abusivas. O princípio teórico pres-
procedimento até que o paciente possa visualizar supõe que comportamentos de preocupação e
a cena por inteiro, sem ansiedade. Isto significa medo são aprendidos a partir da interação com
que não será permitido ao paciente visualizar a modelos autoritários durante o desenvolvimento
cena em estado de medo ou ansiedade; ao con- e inibem as respostas espontâneas e naturais da
trário, a cena será interrompida sempre que o or- pessoa, que deixa de expressar suas emoções, evi-
ganismo sair do estado de relaxamento. Ao final ta contatos visuais diretos e teme apresentar suas
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 121

opiniões aos outros. Segundo Wolpe, a expressão “Você está sendo inadequado ao me di-
das emoções, especialmente da raiva, reduz a an- zer isso”;
siedade pelo processo da inibição recíproca, de 3.4. descrever claramente o que deseja da
modo que a emissão de respostas mais assertivas outra pessoa, ao invés de sugerir vaga-
nas relações sociais implicam gradual extinção de mente uma mensagem. Dizer, por exem-
respostas de ansiedade (Thorpe e Olson, 1997). plo, “Quando você precisar de auxílio em
O treinamento assertivo é feito pela orienta- seu trabalho, gostaria que me perguntas-
ção ao paciente para emitir respostas adequadas se se posso ajudá-lo antes de passar suas
em situações específicas ou pelo ensaio comporta- tarefas para mim”, em vez de dizer ape-
mental, que é o procedimento típico para o treino nas “Estou com serviço demais esses dias,
da assertividade. O ensaio comportamental inclui: ando tão cansado...”;
3.5. evitar suposições sobre possíveis moti-
1. Conceito de comportamento assertivo e trei-
vos que os outros teriam para tratá-lo de
no do paciente no reconhecimento de respos-
uma ou de outra maneira; supor leva à
tas assertivas, agressivas e passivas.
conclusão que se sabe o motivo do ou-
2. Treino do paciente na identificação de situa-
tro e isso leva a enganos, impede o diá-
ções nas quais inibe respostas positivas de
logo e o esclarecimento.
auto-expressão, mostrando submissão inade-
Segundo Dow, a seguinte expressão tra-
quada ou agressividade.
duz uma solicitação assertiva adequada:
3. Treino de respostas adequadas em procedi-
“Eu me sinto __________ quando você
mento de ensaio comportamental (role-
________; eu gostaria muito se você pu-
playing), reproduzindo situações da vida real
desse ___________” (1994, p. 133).
que geram desconforto. O paciente assume o
papel de um agente social diante do qual cos- 4. Feedback das respostas verbais e expressivas
tuma emitir respostas de inibição, enquanto o do paciente. Antecipação das possíveis con-
terapeuta assume o papel do paciente e emite seqüências do comportamento assertivo, de
exemplos de respostas adequadas e assertivas. modo que o paciente assegure-se de que sa-
Após o exemplo oferecido pelo terapeuta, os berá fazer a melhor opção no manejo e o
papéis são invertidos para que o paciente te- melhor uso dos resultados de seu comporta-
nha a oportunidade de ensaiar ouvindo a pró- mento. O uso de videoteipe é especialmente
pria voz e emitindo expressão direta e apro- útil nesse treino, porque permite ao paciente
priada das suas emoções. Dentre os pontos observar a expressão de seu rosto, o tom e
relevantes destacados pelo terapeuta, Dow altura da voz, a direção do olhar e as suas
(1996) aponta como mais importantes: reações diante da postura do interlocutor. Na
ausência do vídeo, a gravação em áudio é uma
3.1. emitir demandas adequadas à situação,
alternativa que permite ao paciente ouvir a
ao nível de intimidade e ao tipo da rela-
entonação da voz, tendo um feedback da fir-
ção com o interlocutor;
meza, da fluência, das pausas e respiração
3.2. usar tom de voz apropriado, claro e cal-
utilizadas.
mo para evitar respostas defensivas eli-
5. Experimentação no ambiente natural onde
ciadas por um tom agressivo ou impró-
as situações indesejáveis ocorrem.
prio, já que o tom apropriado favorece a
6. Apresentação de feedback ao paciente para
resposta de aceitação do outro e a dis-
determinação da eficácia do procedimento, com
posição para o diálogo;
análise dos antecedentes, das características da
3.3. expressar os próprios sentimentos na si-
resposta emitida e de seus conseqüentes.
tuação, em vez de apontar comporta-
mentos inadequados dos outros. Por O treinamento assertivo, associado ao rela-
exemplo, dizer “Eu me sinto constrangi- xamento, tem sido apontado como uma das téc-
do ao ouvir esse tipo de comentário so- nicas mais eficazes no tratamento da fobia e da
bre minha pessoa”, em vez de dizer ansiedade social.
122 TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

Parada do pensamento grande placa escrito “Pare”, ou “esvaziar a men-


te” visualizando um espaço totalmente branco,
A interrupção de um pensamento incômodo, livre de qualquer outro tipo de pensamento ou
perseverante ou obsessivo é uma técnica de auto- imagem. Outra variação interessante dessa técni-
controle de fácil treino e manejo pelo paciente. A ca é estabelecer uma seqüência de três passos a
presença de pensamentos irreais ou improdutivos serem seguidos pelo paciente: a) emitir o coman-
costuma favorecer a ocorrência de comportamen- do “Pare”; b) fazer a respiração diafragmática,
tos indesejáveis, compulsivos ou de esquiva, bem lenta e profunda para relaxamento e c) criar uma
como dificultar a realização de tarefas desejáveis. imagem prazerosa (Raich, 1996). Nessa seqüên-
O paciente, em geral, queixa-se de “não conseguir cia, associa-se o reforçamento positivo oferecido
parar de pensar”. Esses pensamentos podem ser pelo relaxamento e a visualização, logo após a
flashbacks, como observado no transtorno de es- remoção do pensamento por reforço negativo. O
tresse pós-traumático; preocupações excessivas e paciente deve ter clareza de que o pensamento
desgastantes, como pensamentos ininterruptos so- recorrente retornará, até que o uso repetido da
bre a segurança dos filhos que estejam em via- técnica enfraqueça sua taxa de ocorrência e seu
gem ou iniciando treinamento de motoristas, ou tempo de permanência.
pensamentos intrusivos e ameaçadores, como
ocorre no transtorno obsessivo-compulsivo.
A técnica, iniciada nos anos 20 por Bain, foi AS TÉCNICAS MODERNAS
atualizada e aprimorada por Wolpe para o treino
do autocontrole (Raich, 1996). A parada do pen- Com a chegada de novas gerações de pesqui-
samento consiste em formular claramente o pen- sadores-terapeutas, adaptações e novas técnicas
samento indesejável e depois pedir ao paciente foram desenvolvidas e incluídas na acervo da te-
que inicie atentamente esse pensamento. Um rapia cognitivo-comportamental. Dentre os no-
momento inicial do treino pode ser realizado com vos procedimentos, destacam-se o treino de auto-
qualquer pensamento que o terapeuta sugira ape- instrução e o treino de inoculação de estresse
nas para efeito de compreensão da técnica. Inici- iniciados a partir dos estudos de Meichenbaum
ado o pensamento-alvo, o paciente sinaliza que na década de 70; o treino na solução de proble-
ele está em curso e o terapeuta então ordena re- mas e o treino em habilidades sociais; a exposi-
pentinamente em tom de voz alto e firme “Pare!”, ção; a exposição e prevenção de respostas e a ex-
enquanto bate palmas ou bate as mãos em uma posição interoceptiva, iniciadas por Meyer na
mesa. O objetivo é surpreender o paciente com o década de 60 (Thorpe e Olson, 1997).
grito e o barulho de modo a atrapalhar o curso
do pensamento. Pergunta-se ao paciente se o pen-
Auto-instrução
samento foi interrompido quando a ordem foi
ouvida. Depois, pede-se a ele que retome o mes- O treino de auto-instrução, desenvolvido por
mo pensamento e que informe com que facilida- Meichenbaum em 1971, é uma versão experimen-
de conseguiu fazê-lo. Em geral, o paciente nota tal da terapia racional emotiva de Ellis, que con-
que tem dificuldade para voltar a pensar da mes- siste em ensinar ao paciente a desenvolver pensa-
ma maneira após o episódio. Esse procedimento mentos adequados à situação temida e realísticos
deve ser repetido diversas vezes e, após o treino quanto às possíveis conseqüências do comporta-
pelo terapeuta, deve ser solicitado ao paciente que mento (Thorpe e Olson, 1997). Por exemplo, um
ele próprio tente o comando, inicialmente em voz paciente com ansiedade social que teme pergun-
alta, como fez o terapeuta, e depois subvocalmen- tar o preço de um produto em um estabelecimen-
te. Na seqüência, o paciente é orientado a dar o to comercial, sob o argumento de que poderia pa-
comando de “Pare” tão logo o pensamento surja recer inconveniente e incomodar o vendedor, seria
para impedir sua evolução (Calhoun e Resick, treinado a se auto-instruir da seguinte forma: “Se
1993; Wolpe, 1980). Outras palavras ou imagens eu perguntar o preço, independentemente de que-
podem ser criadas para facilitar o desempenho rer comprar ou não, estarei exercendo meu papel
do paciente, como, por exemplo, visualizar uma de consumidor, e o vendedor, seu papel de comer-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 123

ciante. O mais provável é que ele me responda com dar de bicicleta e a ter contato com qualquer ca-
naturalidade, pois é isso que ele faz ao longo do chorro. Os autores combinaram dessensibilização
dia, todos os dias. Por outro lado, se ele estiver mal- sistemática com exposição ao vivo, treino em re-
humorado e demonstrar desagrado pela minha laxamento e treino em auto-instrução. Seguindo
pergunta, posso simplesmente dar as costas e sair. a hierarquia de medo (SUDs) elaborada para a
O que mais poderia acontecer? Que conseqüên- dessensibilização, a criança inicialmente era acom-
cia eu poderia estar temendo de fato? Que evi- panhada pelos pais para caminhar a uma quadra
dência tenho de que algo muito ruim poderia acon- de distância do local do ataque. Depois, realizan-
tecer nessa situação?”. do relaxamento e auto-instrução, foi introduzida
Hagopian e Ollendick (1993) apresentam cin- nos outros passos da hierarquia em que era acom-
co passos básicos para o tratamento de fobia sim- panhada pelos pais, que apresentavam reforço
ples em crianças, usando a auto-instrução combi- positivo pelo sucesso progressivo. Ao final de 10
nada com outras técnicas: sessões, a criança já era capaz de pedalar ou ca-
minhar sozinha no local onde sofreu o ataque e
1. Modelação cognitiva: o terapeuta, diante do
acariciar um cachorro na presença de seus pais.
estímulo temido, fala a si próprio em voz alta
Embora ainda referisse algum medo de cães, não
sobre como enfrentar o estímulo.
demonstrava sintomas fóbicos e permaneceu li-
2. Reprodução do modelo: a criança reproduz
vre desses sintomas até seis meses após o trata-
o mesmo comportamento verbal sob a ori-
mento quando foi realizado o follow-up.
entação do terapeuta.
3. Treino em auto-instrução: a criança desem-
penha o mesmo comportamento enquanto
orienta a si própria em voz alta. INOCULAÇÃO DO ESTRESSE
4. Esvanecimento: a criança repete o passo an-
O estresse, segundo Lazarus e Folkman
terior apenas sussurrando para si própria a
(1984), é uma relação entre a pessoa e o ambien-
orientação que deve seguir.
te, avaliada por ela como exigente ou excedente
5. Auto-instrução: a criança desempenha o com-
a seus recursos pessoais de enfrentamento e
portamento, usando apenas auto-instrução
ameaçadora de seu bem-estar. Variáveis cogniti-
silenciosa.
vas influenciam a interpretação dada ao evento
A auto-instrução tem sido utilizada em com- estressante, que é, em si, mais relevante do que o
binação com vários procedimentos delineados evento propriamente dito. A percepção que a
para alterar percepções, pensamentos, imagens e pessoa tem da ameaça contida na situação, sua
crenças por meio da manipulação e da reestrutu- própria vulnerabilidade e habilidade de enfren-
ração de cognições não-adaptativas. Partindo do tamento definem a ocorrência e o nível do estres-
pressuposto teórico de que cognições não-adap- se. A vulnerabilidade é a percepção da falta de
tativas levam a comportamentos também não- recursos para manejar uma situação estressante.
adaptativos, as modificações nas cognições devem A habilidade de enfrentamento é o conjunto de
levar a modificações comportamentais. esforços cognitivos e comportamentais flexíveis
Entre as principais aplicações da técnica, es- e ajustáveis para lidar com demandas internas e
tão tratamento da ansiedade para falar, impulsi- externas específicas, avaliadas como de alta de-
vidade e hiperatividade infantil, modificação de manda ou excedentes aos recursos pessoais.
comportamentos inadequados de portadores de A técnica de inoculação de estresse foi pro-
esquizofrenia e fobias em crianças. Hagopian e posta por Meichenbaum, na década de 80, para
Ollendick (1993) trataram um menino de 9 anos, treinar o paciente na vivência antecipada de uma
com fobia de cachorro, utilizando múltiplas in- situação estressante, de modo a desenvolver re-
tervenções combinadas com auto-instrução. A cursos pessoais de enfrentamento a serem utiliza-
criança havia sido atacada por um cão enquanto dos durante uma situação temida real. O treina-
andava de bicicleta seis meses antes e sofreu vá- mento é programado conforme a queixa, as
rias mordidas e arranhões. Depois disso, recusou- características e as necessidades de cada paciente
se a se aproximar do local onde foi atacada, a an- e realizado em três etapas (Thorpe e Olson, 1997):
124 TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

1. Preparação: o terapeuta informa e educa o cíficas. É difícil oferecer uma definição completa
paciente com relação ao conceito e à etiolo- e de habilidade social, visto que o conjunto de
gia da ansiedade e do medo. A preparação é respostas requeridas variam conforme o contex-
feita de modo que o paciente possa identifi- to, que está em constante transformação, e o meio
car e compreender as respostas físicas, com- cultural onde a situação acontece. O comporta-
portamentais e cognitivas da ansiedade, bem mento social adequado em uma situação pode ser
como a interação entre essas respostas. São totalmente inadequado em outra, ou na mesma
apresentados e discutidos o papel dos pa- situação em momentos diferentes. Por outro lado,
drões de pensamento na produção e na ma- dois comportamentos diferentes podem ser igual-
nutenção de emoções desprazerosas e os mente adequados em dada situação. Assim, o com-
comportamentos disfuncionais. portamento socialmente habilidoso pode ser con-
2. Treino em habilidades básicas: o paciente, ini- ceituado em termos de sua efetividade em uma
cialmente, antecipa a situação crítica e descre- situação específica em dado momento, e não em
ve o evento estressante. Aprende e ensaia res- termos de sua topografia (Caballo, 1996).
postas adequadas de auto-instrução para O treinamento em habilidades sociais surgiu
enfrentamento dessas situações sobre a ma- sob influência dos trabalhos de Wolpe e Lazarus
neira mais adequada de conduzir a seqüência sobre treinamento assertivo e inclui uma varie-
de fatos possíveis. Depois, antecipa a situação dade técnicas como instrução, modelação, ensaio
tornando-a mais estressante até um nível no comportamental, reforço social positivo, prompts
qual geralmente perde o controle e segue com e feedback. As dificuldades sociais apresentadas
auto-instrução sobre a maneira adequada de são específicas de cada paciente, requerendo do
manejar a situação-problema até remove-la. terapeuta uma avaliação individual para identifi-
Ao final, congratula-se por ter conseguido car as situações mal-administradas e o padrão de
enfrentar e reduzir o estresse. O treinamento resposta disfuncional emitida para, então, plane-
de habilidades para manejo do estresse e da jar uma intervenção personalizada. As respostas
ansiedade é realizado em três áreas: a) física, mais freqüentemente encontradas na literatura
com treino de controle da respiração e rela- como metas do treinamento em habilidades soci-
xamento; b) comportamental, com modelação ais, para diferentes tipos de pacientes, inclusive
e role-playing e c) cognitiva, com treino de portadores de esquizofrenia, são resumidas por
parada do pensamento e auto-instrução. Caballo (1996) e pela revisão apresentada por
3. Terceira etapa: o paciente é confrontado com Thorpe e Olson (1997):
situações reais, reconhecidas como estressan-
1. Iniciar e manter conversações.
tes, nas quais terá a oportunidade de aplicar
2. Falar em público.
suas habilidades. Iniciando com situações de
3. Expressar amor, agrado e afeto.
dificuldade média, é orientado a confrontar
4. Defender os próprios direitos.
cada situação e analisar suas respostas de
5. Pedir e receber favores.
enfrentamento.
6. Recusar pedidos.
7. Aceitar e fazer elogios.
A inoculação do estresse tem sido utilizada
8. Desculpar-se e aceitar críticas.
no tratamento do pânico e de fobias específicas,
9. Sorrir e fazer contato visual.
no transtorno de estresse pós-traumático, na an-
10. Fazer entrevistas para solicitar emprego.
siedade generalizada, no alcoolismo, no controle
11. Solicitar mudança de comportamento do ou-
da dor (Thorpe e Olson, 1997), em conflitos fami-
tro.
liares e em relações de trabalho.
12. Expressar opiniões pessoais, mesmo diver-
gentes e desagrados.

TREINO EM HABILIDADES SOCIAIS Durante o treinamento, é importante dimi-


nuir os níveis de ansiedade do paciente e identifi-
A habilidade social é a capacidade de emitir car o contexto e a categoria de pessoas diante dos
respostas eficazes e adequadas a situações espe- quais o comportamento é esperado. Hoberman e
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 125

Clarke (1993) enfatizam pelo menos quatro con- plexa demanda social existente na comunidade
textos sociais específicos que devem ser avalia- (Thorpe e Olson, 1997).
dos e incluídos no treinamento: com estranhos, Hope e Heimberg (1993) apresentam uma
com amigos, com parentes ou em interação social técnica de atendimento grupal para o treino de
e no trabalho ou na escola. habilidades sociais que, segundo os autores, ofe-
Há diferentes modelos explicativos para o rece a vantagem extra de permitir a aprendiza-
déficit da atenção e, para cada um deles, o enfo- gem vicariante, mostrar outros com igual proble-
que recai em uma técnica específica, adequada à ma fazendo uma comunicação em público e
minoração do déficit: trabalhar com vários parceiros durante o ensaio
comportamental.
1. Déficit da habilidade: o paciente não sabe o
quê ou como agir e/ou falar socialmente. É
recomendado um treino em exercícios de ins- Solução de problemas
trução, ensaio comportamental, feedback e
D’Zurilla e Goldfried (1971) propuseram a
reforço em pequenos passos, modelação e
técnica de solução de problemas para ensinar aos
treino em situações reais.
pacientes formas adequadas de enfrentamento de
2. Ansiedade condicionada: o paciente tem ha-
situações da vida real. A técnica disponibiliza para
bilidades sociais que são impedidas de serem
o paciente uma gama de respostas possíveis para
utilizadas adequadamente devido à ansieda-
o manejo eficaz de uma situação problemática,
de. É recomendado o uso de uma hierarquia
similarmente à técnica de auto-instrução. Ao mes-
por grau de ansiedade, combinando dessen-
mo tempo em que treina o paciente para procu-
sibilização e ensaio comportamental.
rar essas respostas eficazes, a técnica também o
3. Avaliação cognitiva: pensamentos disfunci-
treina no processo de escolha daquela que, entre
onais impedem o paciente de se comportar
várias, parece ser a resposta mais adequada a cada
apropriadamente. Segundo esse modelo, o
tipo de situação. O paciente é treinado para assu-
paciente sabe o quê, por que e como falar,
mir a responsabilidade de tomar decisões em si-
mas assume pensamentos de inadequação
tuações difíceis e aprende a lidar com a ansieda-
que impedem a emissão da resposta adequa-
de, ao invés de ser protegido contra ela. Essa
da. Há pensamentos como “Ele pode ficar
técnica é especialmente útil para pacientes que
ofendido”; “Pode deixar de gostar de mim”,
apresentam dificuldades para responder em situa-
ou “Pode achar que estou falando besteira”.
ções diversificadas, pois um de seus objetivos é
É recomendado o uso da reestruturação cog-
promover um aprendizado que resulte em gene-
nitiva, com identificação e remoção de pen-
ralização para outras situações problemáticas. O
samentos disfuncionais.
paciente aprenderá a manejar e a adaptar os pro-
4. Discriminação imprópria: o paciente apresen-
cedimentos e as estratégias aprendidos na situa-
ta o comportamento adequado em seu reper-
ção terapêutica. Um programa de treinamento
tório, mas não sabe que resposta selecionar.
nessa técnica pode ser delineado a partir dos
É recomendado o treino em respostas ade-
seguintes passos adaptados da proposta de
quadas por meio de ensaio comportamental,
D’Zurilla e Goldfried (1971):
com feedback para cada tipo de resposta
emitida.
1. Reconhecer e descrever o problema. Se o
O uso do treino em habilidade sociais tem problema não é percebido ou se é negado, a
amplo alcance na literatura, incluindo tratamen- pessoa perde a chance de tratá-lo objetiva-
to de grupos especiais, como portadores de trans- mente, assumindo um atributo pessoal ou
torno de personalidade evitativa, com ênfase na uma variável contextual imutável. A clareza
identificação de situações que causam ansiedade do problema, suas dimensões e conseqüênci-
e treino na tolerância ao desconforto; e tratamen- as na vida da pessoa ajudam a definir metas
to de portadores de esquizofrenia, com ênfase no claras a serem alcançadas.
treino de solução de problemas e de habilidades 2. Apontar as especificidades do problema em
sociais para lidar com o contexto de alta e a com- partes e determinar os objetivos. A identifi-
126 TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

cação dessas especificidades inclui as variá- Exposição


veis externas envolvidas e as reações impul-
sivas que o paciente tem frente ao problema. A técnica de exposição a estímulos temidos
Isto permite a seleção de estratégias especí- foi desenvolvida por Meyer, nos anos 60, e supe-
ficas direcionadas para o manejo dessas va- rou as técnicas de dessensibilização e de relaxa-
riáveis-alvo no contexto em que ocorrem e mento para o tratamento da ansiedade fóbica e
permite o controle de respostas habituais e dos rituais compulsivos (Beck e Bourg, 1993;
disfuncionais que, embora infrutíferas, repe- Salkovskis, 1999). A técnica consiste na exposi-
tem-se e inviabilizam a solução adequada do ção direta do paciente aos estímulos ou às situa-
problema. ções temidas e evitadas por serem desencadea-
3. Propor possíveis estratégias de ação para al- dores de ansiedade. A exposição é feita repetida-
cançar os objetivos, as quais devem ser viá- mente, de forma abrupta ou gradual, ao vivo ou
veis e estar ao alcance da realidade pessoal e imaginativa, conforme mais indicado pela avalia-
contextual do paciente. Soluções incompatí- ção do sintoma e do contexto (Thorpe e Olson,
veis com os recursos disponíveis, mesmo efi- 1997). O tempo de exposição deve ser longo o
cazes para algumas situações, serão infrutí- bastante para permitir o aumento crescente da
feras e mantenedoras da dificuldade para o ansiedade até um máximo e depois sua redução
paciente. na seqüência natural (Foa e Kozac, 1986; Marshall,
4. Ponderar sobre possíveis conseqüências de 1985). Esse tempo de permanência do paciente
cada estratégia proposta, analisando ganhos exposto ao estímulo viabiliza os processos de ha-
e perdas a curto e médio prazo. A avalia- bituação e de extinção. A habituação é um pro-
ção deve ser feita pelo paciente em conjun- cesso elementar de aprendizagem, no qual uma
to com seu terapeuta, considerando o im- resposta, aprendida ou não, enfraquece após ser
pacto das possibilidades no contexto social, emitida repetidamente em um determinado con-
cultural, econômico, familiar, profissional, texto (Thorpe e Olson, 1977). Em outras palavras,
emocional e clínico do paciente. É escolhi- o organismo deixa de responder diferencialmen-
da a estratégia que traga melhores conse- te a determinado estímulo porque se “acostuma”
qüências e menos custo e traçado um pro- com ele. A extinção, por outro lado, ocorre devi-
grama de ação para implementar a estra- do à repetida exposição do organismo a uma si-
tégia. tuação na qual a presença de um estímulo ou a
5. Verificar os resultados do processo de deci- conseqüência aversiva não ocorre de fato. Se o
são, avaliar o grau de satisfação do paciente paciente for afastado da situação ansiógena, ou
com os resultados e avaliar se a alternativa se o estímulo for removido durante o período de
selecionada está conduzindo ao resultado de- aumento ou de pico da ansiedade, pode ocorrer o
sejado. reforçamento do comportamento de fuga da si-
tuação ansiógena, devido à conseqüente termina-
O treinamento é conduzido por meio da ção do evento e obtenção do alívio da tensão. Isto
modelagem de habilidades para resolver situações é o que ocorre naturalmente na maioria dos casos
da vida real trazidas pelo paciente e situações tí- fóbicos, quando o paciente foge da situação ou a
picas simuladas durante as sessões. O grau de di- evita, obtendo alívio ou reforço, seguido ao com-
ficuldade das situações são hierarquizados de portamento de saída ou da retirada da situação.
modo a ensinar o paciente a manejar primeiro A exposição abrupta pode ocorrer por im-
situações simples e depois, gradualmente, situa- plosão ou inundação por meio de imagens e ao
ções avaliadas como mais difíceis ou complexas. vivo. Nessa técnica, o paciente é exposto direta-
As aplicações da técnica incluem tratamento da mente ao estímulo em toda sua dimensão, ao vivo
depressão (Thorpe e Olson, 1997), terapia conju- ou por imaginação, na forma provocativa da an-
gal (Waltz e Jacobson, 1994), treinamento de por- siedade mais intensa, sem interrupção, até que a
tadores de transtorno da conduta (Kazdin, 1993), ansiedade diminua. O tempo de exposição varia
dificuldades de relações interpessoais, hiperativi- na proporção inversa da intensidade da ansieda-
dade e déficit de atenção. de. A partir de determinado ponto, um intervalo
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 127

de tempo X, no qual a ansiedade sobe devido à e lavar, submetidos às técnicas de exposição ao


presença do estímulo, ela começa a baixar pelos vivo, prevenção de respostas e exposição e pre-
processos de extinção e de habituação. Na expo- venção combinadas. Os resultados mostraram
sição protegida, é utilizada a dessensibilização sis- ganhos significativos para os três grupos e, ao fo-
temática, feita por imaginação e em pequenos llow-up, o grupo de tratamento combinado mos-
passos, gradualmente e mantendo o paciente re- trou maior permanência dos ganhos iniciais. Os
laxado; ou ao vivo, com exposição programada a autores concluíram ainda que a exposição foi mais
estímulos da vida real, também de modo gradati- eficaz na redução da ansiedade e que a preven-
vo. A exposição por imagens pode ser transferida ção de respostas foi mais eficaz na redução de
posteriormente para as mesmas situações ao vivo, respostas compulsivas.
servindo como ensaio ou treino para o cliente. Alguns estudos sugerem que os resultados
É importante que o tempo de exposição seja obtidos quando a técnica é controlada pelo tera-
suficiente para que a ansiedade diminua antes que peuta, é similar aos resultados obtidos quando o
o paciente seja removido da situação, ou que o próprio paciente controla a exposição (Hoogdu-
estímulo ansiógeno seja terminado. Essa técnica in e Hoogduin, 1984; Emmelkamp e Kraanen,
é muito apropriada para tratamento de fobias, 1977). Esses achados incentivam o procedimento
cujos estímulos temidos são externos. de instrumentalizar o paciente no manejo da téc-
nica, por meio de treinamento supervisionado,
otimizando o alcance de resultados e reduzindo
Exposição e prevenção de respostas
os custos do tratamento. Em nossa experiência, o
A exposição e prevenção de respostas inclui início do tratamento requer o controle realizado
a técnica de exposição mais o bloqueio da res- pelo terapeuta até que o paciente observe evi-
posta compulsiva para tratar pacientes portado- dências de sucesso com o uso da técnica, adquira
res do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC). confiança em realizar as exposições e reconheça
Os resultados alcançados chegam a 70% de res- sua competência no enfrentamento e no manejo
postas muito satisfatórias e 100% de respostas da ansiedade quando previne a emissão da res-
pelo menos razoavelmente satisfatórias (Beck e posta compulsiva.
Bourg, 1993). O procedimento consiste basica- A meta-análise realizada por Abramowitz
mente em expor o organismo por longos perío- (1996) com 24 estudos sugere que a exposição
dos de tempo a uma hierarquia de estímulos an- supervisionada pelo terapeuta é mais efetiva do
siógenos e, ao mesmo tempo, prevenir a emissão que a exposição auto-controlada e que a comple-
da resposta compulsiva e ritualística. ta prevenção da resposta traz melhores resulta-
A eficácia dessa técnica na redução da ansie- dos do que a prevenção parcial ou apenas a ex-
dade e no tratamento do TOC tem sido demons- posição. Para o controle da ansiedade, exposição
trada há pelo menos duas décadas, com alta por- ao vivo precedida por exposição por imagens tem
centagem de redução de sintomas em estudos trazido melhores resultados.
controlados (Salkovskis, 1999; Stanley e Turner, Nossa experiência mostra resultados compa-
1995). Rachman e colaboradores (1976) compa- tíveis com os dados de Abramowitz com relação
raram o alívio obtido por pacientes com obses- ao controle da exposição pelo terapeuta. Quanto
são de conferência pela realização da conferên- ao grau de prevenção, pensamos ser relevante
cia e o alívio obtido por pacientes instruídos a adequar a prevenção às características pessoais
resistir à necessidade de conferir. Não houve di- do paciente e ao tipo de compulsão a ser evitada.
ferença entre o grau de alívio entre os dois gru- Por exemplo, temos observado que pacientes por-
pos, nos quais o primeiro obtinha alívio imediato tadores de compulsão por conferência, quando
e o segundo obtinha alívio equivalente após apro- orientados a passar por situações críticas realizan-
ximadamente uma hora de exposição. Foa e cola- do apenas duas conferências, podem realizar so-
boradores (1984), em um estudo clássico, compa- mente as duas conferências e, na seqüência, ser
raram a redução de sintomas entre três grupos de conduzidos a não conferir, ou já podem deixar de
pacientes portadores de compulsões para limpar realizar as duas conferências nessa etapa, fazen-
128 TÉCNICAS COGNITIVAS E COMPORTAMENTAIS

do total prevenção da resposta. Por outro lado, 3. Exposição interoceptiva. A paciente fazia
ao serem orientados a não conferir nenhuma vez, corrida parada, rodava em torno de si pró-
cedem à urgência da compulsão e deixam de pre- pria enquanto respirava rápida e superficial-
venir a resposta, considerada “muito difícil” ou mente por um canudo de papel. Ao perceber
“impossível” de ser realizada. Parece ser mais efi- o suor, o aumento da taxa cardíaca, a respi-
caz utilizar aproximações sucessivas do que esta- ração ofegante e a tonteira, era solicitada a
belecer a completa prevenção de uma vez. Essas sentar-se na poltrona e observar cada sinto-
observações clínicas merecem um estudo contro- ma até que eles fossem suavizando-se, e, em
lado para identificar melhor que variáveis me- seguida, regular o próprio organismo pela res-
deiam e favorecem a prevenção de respostas e piração.
quão útil pode ser a graduação controlada dessa 4. Exposição interoceptiva e manejo dos sinto-
prevenção. mas. O passo anterior era alternado com ses-
sões nas quais a paciente provocava os sinto-
mas e, ao sentar-se na poltrona, era orientada
Exposição interoceptiva
a usar o treino em respiração e em relaxa-
Especialmente útil no tratamento da síndro- mento para remover os sintomas.
me do pânico, esse tipo de exposição ocorre sob
o mesmo princípio da exposição ao estímulo te- Após o treino em relaxamento, a paciente foi
mido já descrito, com o objetivo de romper ou orientada, com o acordo do médico psiquiatra, a
enfraquecer a associação entre indicadores fisio- suspender o uso do ansiolítico em todas as situa-
lógicos e reações de pânico. A diferença está em ções. Foram realizadas 44 sessões, ao final das
que o estímulo temido, nesse caso, são sensações quais a medicação antidepressiva havia sido reti-
orgânicas e respostas fisiológicas específicas, e não rada, e a paciente estava funcional em todas as
eventos externos como os demais. A exposição áreas de suas atividades. Seis meses depois ela
ocorre quando as respostas específicas, como ton- referiu dois ou três episódios de ansiedade súbita
teira, tensão muscular, cabeça vazia, taquicardia em situações naturais, a qual foi manejada com o
e sufocação, são provocadas por meio de exercí- uso das técnicas de relaxamento aprendidas. Ne-
cio cardiovascular, inalação de dióxido de carbo- nhuma situação era evitada.
no, ações de rodar sobre o próprio corpo e hiper-
ventilar (Craske e Barlow, 1993).
Tratamos uma paciente de 34 anos, com 17 CONCLUSÃO
anos de história de pânico com agorafobia, e 8
anos de psicanálise, 1 ano de uso de medicação As técnicas utilizadas na terapia cognitivo-
antidepressiva (paroxetina) e ansiolítica (benzo- comportamental têm hoje especial projeção no
diazepínico), sem remissão de sintomas. O pro- mundo da psicoterapia, tratando distúrbios psi-
grama seguiu os passos abaixo: cológicos e psiquiátricos. O objetivo deste capí-
tulo não foi fazer uma revisão exaustiva dessas
1. Educação sobre a teoria da ansiedade e da técnicas, mas sim revisar as técnicas de maior im-
hiperventilação no desencadeamento do ata- pacto nos trabalhos atuais de pesquisa e interven-
que de pânico. ção. É notável o uso associado de diferentes téc-
2. Treino em diferentes tipos de relaxamento, nicas e as muitas variações de técnicas novas e
dessensibilização sistemática e exposição por antigas, bem como a crescente especialização de
imagens a situações temidas, como viajar de técnicas para os diferentes distúrbios.
avião e entrar em restaurantes cheios, sen- Um dos grandes problemas já apontados na
tando longe da porta. A exposição foi reali- literatura sobre manuais e textos sobre técnicas
zada associando a hierarquia de medo terapêuticas é o modelo típico de “receita” dessa
(SUDs) à necessidade da paciente de estar literatura. Primeiro, porque pode sugerir o uso
em determinadas situações por demanda de indiscriminado de determinada técnica se o paci-
trabalho. ente apresenta o sintoma exemplificado; segun-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 129

do, porque pode sugerir a utilização de técnicas CABALLO, V. O treinamento em habilidades sociais. In:
impróprias que ainda não foram avaliadas empi- CABALLO, V. E. Manual de técnicas de terapia e modi-
ficação de comportamento. São Paulo: Livraria Santos
ricamente. É importante chamar a atenção do lei-
Editora, 1996.
tor para o fato de que, em qualquer situação clí- CALHOUN, K.S.; RESICK, P. A. Post-traumatic stress di-
nica, a escolha da técnica requer uma exaustiva sorder. In: BARLOW, D.H. (Ed.). Clinical handbook
avaliação do comportamento-alvo, das caracterís- of psychological disorders: a step-by-step treatment ma-
ticas pessoais, familiares e sociais do paciente, bem nual. New York: Guilford, 1993.
como dos recursos pessoais e confiança do pró- CLARK, D.M. Anxiety disorders: why they persist and how
to treat them. Behaviour Research and Therapy, v. 37, p.
prio terapeuta para utilizar a técnica.
S5-S27, 1999.
As especificidades e as combinações mostra- CRAIGHEAD, L.W.; CRAIGHEAD, W.E.; KAZDIN,
das neste capítulo requerem cuidado na aplica- A.E.; MAHONEY, M.J. Preface. In: CRAIGHEAD,
ção e atenção para modificar, introduzir ou reti- L.W.; CRAIGHEAD, W.E.; KAZDIN, A.E.; MAHO-
rar procedimentos conforme as respostas do NEY, M.J. (Eds.). Cognitive and behavioral interventi-
ons: an empirical approach to mental health problems.
paciente e suas condições contextuais de seguir o
Massachusetts: Allyn and Bacon, 1994.
programa planejado. A adaptação do paciente à CRASKE, M.G.; BARLOW, D.H. Panic disorder and ago-
técnica escolhida pode não acontecer como es- raphobia. In: BARLOW, D.H. (Ed.). Clinical handbood
perado pelo terapeuta, requerendo dele habili- of psychological disorders: a step-by-step treatment ma-
dade para nova programação. Da mesma forma, nual. New York: Guilford, 1993.
o terapeuta pode apresentar dificuldades no uso DAVIS, M.; ESHELMAN, E.R.; McKAY, M. Manual de
relaxamento e redução do estresse. São Paulo: Summus,
de alguma das técnicas apresentadas, sendo ne-
1996.
cessário encontrar uma outra que atenda às ne- DOW, M.G. Social inadequacy and social skill. In: CRAI-
cessidades do paciente e que seja possível de ser GHEAD, L.W.; CRAIGHEAD, W.E.; KAZDIN, A.E.;
usada com segurança pelo terapeuta. MAHONEY, M.J. (Eds.). Cognitive and behavioral in-
Por outro lado, é possível ao terapeuta rece- terventions: an empirical approach to mental health pro-
ber um paciente com queixas específicas, para as blems. Massachusetts: Allyn and Bacon, 1996.
D’ZURILLA, T.J.; GOLDFRIED, M.R. Problem solving
quais não encontra uma técnica revisada e empi-
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der o paciente, mesmo nessas condições, o tera- EMMELKAMP, P. M.G.; KRAANEN, J. Therapist-contro-
peuta deve estar seguro de suas habilidades para lled exposure in vivo versus self-controlled exposure in
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131
C A P ÍPSICOTERAPIAS
T U L O
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

8
Biofeedback

IVO OSCAR DONNER

DEFINIÇÃO DO TERMO usado ao longo deste capítulo em sua forma ori-


ginal, possibilitando aos psicólogos, pesquisado-
O termo biofeedback foi criado no final dos res e estudiosos brasileiros do assunto uma mai-
anos 60, mais precisamente em 1969, por um pe- or integração na comunidade internacional.
queno grupo de profissionais, sediado em Santa
Mônica, (Califórnia, Estados Unidos), que tinha
por objetivo estudar e discutir os mecanismos bio- INTRODUÇÃO
lógicos que controlam a auto-regulação de res-
postas fisiológicas (Simón, 1989). A palavra deri- Biofeedback designa um conjunto de técni-
va da junção de outras três: bios (do grego “vida”), cas e procedimentos da psicofisiologia em que um
feed (do inglês “alimentar”) e back (também do sinal biológico, o qual se modifica em função de
inglês “retorno ou volta”). Uma tradução literal eventos psicológicos ou físicos1, é captado por
seria aproximadamente retroalimentação da vida. sensores especiais ligados ao corpo do indivíduo.
Neste caso específico, vida significa um sinal pro- Esse sinal, uma vez captado, é enviado a um ou
duzido internamente pelo organismo, como ex- mais amplificadores que têm a função de torná-
plicaremos melhor adiante; contudo, a palavra lo perceptível por equipamentos eletrônicos, os
grega bios já está largamente incorporada ao nos- quais irão convertê-lo em informações que pos-
so idioma e, por isso, a tradução poderia ser bio- sam ser usadas por esse mesmo indivíduo para
retroalimentação. Esse termo nos dá uma boa controlá-lo. Tornar o sinal perceptível significa
idéia a respeito daquilo que chamamos de bio- convertê-lo em um som ou imagem cuja variação
feedback. obedecerá às variações existentes na fonte que
O termo biofeedback tem sido utilizado in- lhe deu origem, isto é, o próprio organismo
ternacionalmente para descrever os procedimen- (AAPB, 1995).
tos e os processos de um conjunto de técnicas que, Para exemplificar, consideremos as medidas
baseando-se em sinais psicofisiológicos emitidos de condutância da pele. Nossa pele apresenta ca-
pelo organismo humano, são apresentados a esse
mesmo organismo de uma forma compreensível, 1A separação psicológico/fisiológico é apenas didática, pois,
que possibilite o seu controle voluntário (AAPB, para o trabalho com biofeedback, consideramos a totalida-
1995). Por essa razão, esse termo será mantido e de do indivíduo de forma integradora.
132 BIOFEEDBACK

racterísticas de condutividade da corrente elétri- apesar de os procedimentos específicos de trei-


ca, as quais se alteram em função de eventos físi- namento variarem de acordo com o propósito do
cos e psíquicos, (basta lembrar que, em determi- treinamento ou da terapia. Assim, aprender a
nadas situações geradoras de tensão, a maioria das mudar funções psicofisiológicas é uma meta e,
pessoas produzirá maior sudorese nas mãos). O como em todas as metas, a prática e o conheci-
suor, por ser um composto salino, tem a proprie- mento exato do objetivo a ser atingido são essen-
dade de facilitar a condução da corrente elétrica. ciais para alcançar o sucesso.
A imaginação de uma situação de tensão também A auto-regulação dos processos psicofisioló-
produzirá um aumento da sudorese; portanto, ele- gicos é possível porque somos um todo intrinse-
trodos sensíveis a tais variações irão produzir uma camente ligado e inseparável. Para entender o
informação útil sobre o estado de relaxamento quanto é poderosa a conexão da nossa porção
ou tensão em que se encontra determinado indi- psíquica com a física, imaginemos o que acontece
víduo em dado momento. dentro do corpo quando nos deparamos com um
Além da condutância da pele, outros parâ- cão que rosna para nós. A primeira resposta da
metros como a tensão muscular, o fluxo sangüí- preparação corporal é a liberação de adrenalina
neo periférico e as ondas cerebrais também so- juntamente com outras reações que preparam
frem variações de acordo com o nosso estado nosso corpo para a luta ou a fuga; então, desco-
psicológico e fisiológico. brimos que o cão está preso a uma corrente e não
Ao ser conectado ao equipamento de bio- pode alcançar-nos. A reação não cessa imediata-
feedback, o indivíduo receberá uma informação mente, pois é necessário um tempo de recupera-
sobre o estado momentâneo de alguma parte do ção (ver Figura 8.1) que será normalmente bem
corpo ou de seu estado geral de relaxamento ou maior do que o tempo necessário para a prepara-
tensão, podendo, então, por meio de técnicas es- ção orgânica. Ou lembremos o que sentimos quan-
pecíficas dirigidas por um médico ou psicólogo, do estamos apressados para um encontro impor-
modificar aquele estado. À medida que o estado tante e ficamos presos em um engarrafamento de
específico modifica-se, um retorno ou feedback é trânsito: percebemos o estressor e ficamos irrita-
apresentado ao indivíduo pelo equipamento, in- dos ou com raiva.
formando, assim, a qualidade e a quantidade da Processos cerebrais bastante conhecidos go-
modificação ocorrida. vernam a resposta fisiológica para situações es-
O treinamento em biofeedback começa quan- tressantes. Quando o estresse mantém-se, sinto-
do um instrumento sensível destinado a medir um mas fisiológicos se desenvolvem. Contudo, por
processo fisiológico específico (p. ex., a atividade meio do relaxamento e gerenciamento do estres-
elétrica de um determinado músculo) é conecta- se, alguns processos cerebrais podem ser ativa-
do ao paciente. O instrumento de biofeedback dos, reduzindo a reação de estresse e habilitan-
recebe informações do músculo por meio de sen- do-nos para a recuperação. Todos nós possuímos
sores colocados sobre a pele, amplifica a resposta uma tendência ao equilíbrio, chamada homeosta-
fisiológica e converte-a em informações signifi- se, a qual é rompida por situações estressantes.
cativas, usualmente um som ou sinal visual que é No entanto, se aprendemos a utilizar voluntaria-
retroalimentado para a pessoa. A pessoa utiliza a mente os mecanismos homeostáticos naturais,
informação como um guia, enquanto pratica uma podemos recuperar-nos do estresse antes que este
variedade de técnicas para reduzir ou aumentar cause danos maiores ao nosso bem-estar.
a tensão muscular, dependendo do objetivo da Os instrumentos de biofeedback são impor-
terapia. Um instrumento de biofeedback é como tantes enquanto aprendemos a auto-regulação,
um espelho especial que apresenta informações porque, como o reflexo de um espelho, a retroali-
úteis sobre processos internos do organismo dos mentação do instrumento irá auxiliar-nos na aqui-
quais a pessoa pode não estar consciente ou ter sição de controle dos processos psicofisiológicos
dificuldades para regular. que otimizam o funcionamento orgânico. A ins-
Normalmente, processos de respiração dia- trumentação de biofeedback não será mais neces-
fragmática, relaxamento e visualização são usa- sária quando as habilidades de auto-regulação fo-
dos, em conjunto com o retorno da informação, rem dominadas, tal como o espelho em um estúdio
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 133

FIGURA 8.1 O tempo necessário à ativação, 2.5s, é bem menor que o tempo necessário para o retorno ao
nível pré-estímulo, 16.5s, devido à necessidade de uma rápida reação quando o organismo está em perigo.

de dança não mais é necessário quando o dançari- simples de feedback facilita a aprendizagem e a
no domina as técnicas de sua performance. aquisição de técnicas de auto-regulação que se
Os elementos-chave no treinamento em bio- tornam hábitos de uma vida saudável.
feedback que fazem a auto-regulação possível são:
䡲 retorno de informações;
MODALIDADES DE BIOFEEDBACK
䡲 aumento da percepção corporal;
䡲 prática. Biofeedback de tensão muscular
O treinamento da habilidade de relaxamen- A eletromiografia de superfície (EMGs)
to profundo com o biofeedback também é essen- mensura a atividade elétrica dos músculos por
cial. O relaxamento promove a saúde e ajuda no meio de sensores colocados sobre a pele, no local
tratamento e na prevenção de muitos distúrbios. onde se pretende medir a atividade muscular. O
Na recuperação da função muscular depois de biofeedback de EMGs é usado para treinamento
contusões, acidentes vasculares cerebrais e trau- de relaxamento geral é também a modalidade pri-
matismo cranioencefálico (Donner, 1997), a fer- mária para tratamento de cefaléia de tensão, bru-
ramenta primordial é o biofeedback, com o psi- xismo, problemas da articulação temporomandi-
cólogo funcionando como um treinador e bular, dor crônica, espasmo muscular, paralisia
ensinando técnicas para a melhoria e a recupera- parcial ou outras disfunções musculares devidas
ção de movimentos. O processo aparentemente a ferimentos, contusões ou distúrbios congênitos.
134 BIOFEEDBACK

A reabilitação física por meio da reeducação neu- APLICAÇÕES ESPECIAIS


romuscular é uma importante aplicação do bio-
feedback eletromiográfico (Peek, 1995). Instrumentos especializados de biofeedback
têm sido desenvolvidos para facilitar a auto-re-
gulação em uma variedade de distúrbios orgâni-
Biofeedback termal (fluxo sangüíneo)
cos relacionados ao estresse, tais como arritmias
Os instrumentos de biofeedback termal me- cardíacas, incontinência fecal e urinária, enurese
dem o fluxo sangüíneo ao nível da pele. Quando noturna, problemas respiratórios e síndrome do
os pequenos vasos da pele dilatam-se, o fluxo san- intestino irritável.
güíneo e a temperatura aumentam, e quando es- A terapia de biofeedback também envolve
ses vasos contraem-se, o fluxo sangüíneo e a tem- novas aplicações e procedimentos de treinamen-
peratura diminuem. Os vasos nos dedos são to que são desenvolvidos pela pesquisa e pela
particularmente sensíveis ao estresse (vasocons- prática clínica. Entre as técnicas de auto-regula-
tricção) e ao relaxamento (vasodilatação). Dessa ção, o biofeedback é ímpar, porque a instrumen-
maneira, o biofeedback de temperatura dos de- tação apresenta informações instantâneas que não
dos é uma ferramenta útil em treinamento de re- estão acessíveis normalmente ao paciente e, si-
laxamento. O biofeedback de fluxo sangüíneo multaneamente, verifica o sucesso dos procedi-
também é usado no tratamento dos distúrbios mentos usados para auto-regulação.
vasculares específicos, incluindo enxaqueca, sín- Freqüentemente, crianças e adultos que par-
drome de Raynaud (Schwartz e Kelly, 1995), hi- ticipam de treinamento em biofeedback e terapia
pertensão essencial e complicações vasculares de cognitivo-comportamental conseguem uma redu-
outras doenças, como o diabete. ção significativa dos sintomas e tornam-se aptos a
reduzir ou eliminar medicamentos enquanto viven-
ciam uma sensação renovada de bem-estar. Por
Biofeedback de reação eletrodérmica
esse motivo, a utilização clínica de procedimentos
Os instrumentos de biofeedback de reação e processos das diversas modalidades do biofeed-
eletrodérmica (RED) mensuram a condutivida- back têm encontrado cada vez maior número de
de da pele nos dedos e nas palmas das mãos. A adeptos entre os profissionais de saúde, principal-
RED é altamente sensível às emoções em algu- mente entre os psicólogos, pelo fato de apresenta-
mas pessoas. O biofeedback de RED tem sido rem uma alternativa de medida objetiva altamen-
usado no tratamento de diversos tipos de fobias, te confiável em que a quantificação e a qualificação
do transtorno de pânico, para relaxamento e trei- da mudança obtida no processo do tratamento ou
namento em dessensibilização e no tratamento da terapia são facilmente observáveis.
da sudorese excessiva (hiperidrose) e das condi- Um tratamento típico com a utilização do
ções dermatológicas relacionadas. biofeedback inicia-se quando o cliente busca tal
modalidade por recomendação de um psicólogo,
de um médico ou por iniciativa própria. Neste
Biofeedback de onda cerebral
último caso, quando julgar necessário, o terapeu-
O eletroencefalógrafo (EEG) monitora ati- ta de biofeedback deverá solicitar exames com-
vidade das ondas cerebrais a partir de sensores plementares. Em geral, essa busca ocorre devido
colocados no couro cabeludo. As técnicas de bio- a um distúrbio específico, como insônia ou fobia.
feedback de EEG (também conhecido como neu- A eliminação de um distúrbio específico ocorre
rofeedback) são utilizadas no tratamento de al- quando se detecta o processo que lhe dá origem
gumas formas de epilepsia, transtorno de déficit e ensina-se o cliente a modificá-lo, utilizando para
de atenção com ou sem hiperatividade (DDA/ isto métodos comportamentais bem conhecidos.
DDAH), alcoolismo, dependência química e ou- Neste caso, o biofeedback funciona como um po-
tros transtornos causados por drogadição, trau- tencializador do método (Neto, 1997).
matismo craniano (Donner, 1997), transtorno do O início do tratamento ocorre com o profis-
sono e insônia, depressão e transtorno de pânico. sional encarregado do tratamento fornecendo
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 135

uma explicação detalhada dos procedimentos e preferida do cliente seja executada em um CD


do tipo de biofeedback que será utilizado com o quando a meta for atingida. A primeira meta é
cliente. Em alguns casos (como no tratamento da normalmente traçada a partir da medida média
espinha bífida em crianças muito pequenas), o pró- obtida na primeira sessão, desconsiderando-se a
prio cliente poderá não estar apto a entender as medida do período de acomodação. As metas das
explicações fornecidas pelo terapeuta e, então, es- sessões seguintes são traçadas a partir da média
tas devem ser fornecidas ao parente mais próximo da sessão anterior. Nessas sessões, o cliente será
ou à pessoa que acompanha o cliente nas sessões. treinado para aumentar ou diminuir uma respos-
Após a explicação do procedimento, realiza- ta fisiológica de modo que o sinal biológico que
se uma medida do sinal selecionado para o tipo de está sendo medido atinja valores acima ou abai-
tratamento a ser realizado. No caso de fobias, por xo do limiar e, assim, receba o feedback de incen-
exemplo, utiliza-se a resposta galvânica da pele tivo proveniente do próprio equipamento cada
como modalidade principal, mas pode-se utilizar vez que a meta é atingida. Um exemplo de tela
também o biofeedback respiratório e de tensão de biofeedback com limiar é dado na Figura 8.2
muscular como medidas adicionais. Essa primeira (p. 136).
medida ainda não faz parte do tratamento propri- Devido à exigüidade do espaço, não será pos-
amente dito por duas razões. A primeira é o fato sível explicar mais detalhadamente o uso clínico
de esta ser a única sessão na qual o cliente não de cada tipo de biofeedback. Optamos, então, pela
recebe qualquer tipo de feedback, isto é, nesta ses- apresentação da utilização clínica do biofeed-
são o cliente deverá estar preferencialmente colo- back de resposta galvânica da pele.
cado de modo a não ver a tela e não ouvir o sinal
sonoro do biofeedback. A segunda razão é que esta
é uma sessão de acomodação entre o cliente e o TERMOS
equipamento, e algumas medidas obtidas poderão
estar distorcidas devido à ansiedade que o cliente Apresentamos a seguir os termos mais fre-
experimenta diante da nova situação. É importan- qüentemente utilizados para fazer referência aos
te lembrar que o fato de serem utilizados fios e parâmetros de resistência e condutância da pele
sensores ligados ao corpo do cliente exerce um em inglês e seus equivalentes em português.
papel ansiogênico para alguns deles e, somente
䡲 GSR: resposta galvânica da pele (em portu-
após alguns minutos percebendo a ausência de sen-
guês, RGP).
sações dolorosas, é que o cliente efetivamente en-
䡲 EDA: atividade eletrodérmica (AED).
trará em seu estado natural.
䡲 EDR: resposta eletrodérmica (RED).
As medidas obtidas na primeira sessão, após
䡲 EDL: nível eletrodérmico (NED).
a acomodação, servirão de base e de parâmetro
䡲 SCA: atividade de condutância da pele
comparativo para as demais sessões. Em biofeed-
(ACP).
back, na maioria das vezes, o método de compa-
䡲 SCR: resposta de condutância da pele (RCP).
ração utilizado para um determinado sinal é a sua
䡲 SCL: nível de condutância da pele (NCP).
modificação ao longo do tratamento, não sendo
䡲 SRA: atividade de resistência da pele (ARP).
muito utilizada a comparação entre sujeitos.
䡲 SRR: resposta de resistência da pele (RRP).
As sessões de tratamento seguintes deverão
䡲 SRL: nível de resistência da pele (NRP).
ter sempre uma meta estabelecida a ser alcança-
䡲 SPA: potencial de atividade da pele (PAP).
da. Essa meta aparecerá na tela na forma de uma
䡲 SPR: potencial de resposta da pele (PRP).
linha tracejada, e o atingimento de um valor aci-
䡲 SPL: nível de potencial da pele (NPP).
ma ou abaixo dessa linha (dependendo do trata-
mento) provocará o acontecimento de um even- Nossa pele apresenta uma propriedade con-
to sonoro e/ou visual. Em equipamentos moder- dutora quando é percorrida por uma corrente elé-
nos, como o ProComp® da Thought Technology, trica, fato constatado ao experimentarmos a sen-
o evento de incentivo será simultaneamente so- sação de um choque elétrico. Essa propriedade
noro e visual. Nesse equipamento, a variedade de de condução elétrica da pele entre dois pólos é o
incentivos permite, por exemplo, que a música que chamamos de resposta galvânica da pele
136 BIOFEEDBACK

FIGURA 8.2 Na figura, podemos ver a linha que determina o limiar. Neste caso, enquanto a condutância de
pele permanecer abaixo do limiar estabelecido (paciente relaxado) o boneco irá jogar e uma música poderá ser
escutada. Caso o paciente fique ansioso, a música cessa e o boneco interrompe o jogo.

(RGP) ou reação eletrodérmica (RED). No bio- A conhecida Lei de Ohm fornece a unidade
feedback de RGP, aproveitamos essa característi- de medida objetiva com a qual se trabalha no bio-
ca da pele com relação a correntes e tensões mui- feedback de RGP. A fórmula V = RxI onde: V =
to pequenas, o que significa dizer que o cliente tensão elétrica (medida em Volts [V]), R = resis-
não terá nenhuma sensação de choque durante o tência à passagem da corrente elétrica (medida em
trabalho com biofeedback de RGP. A resposta OHMS [W]) e I = corrente elétrica (medida em
galvânica da pele é diretamente proporcional à Ampéres) informa que, variando-se a resistência à
umidade da pele em dado momento, fato que faz passagem de uma corrente, varia também a tensão
com que exista uma alta correlação entre a RGP (V) e a corrente (I) presentes no circuito. Se essa
e o número de glândulas sudoríparas ativadas variação é convertida em um sinal sonoro ou visu-
naquele momento. Quando estamos ansiosos, ten- al, pode-se utilizá-la como meio auxiliar no pro-
sos ou estressados, aumenta a umidade nas extre- cesso de auto-regulação. No caso da resposta gal-
midades, o que completa o ciclo necessário para vânica da pele, é possível trabalhar com duas
entendermos por que existe uma correlação alta- escalas, a de medida da resistência e a de medida
mente positiva entre o nível de condutância da da condutância, que nada mais é do que o inverso
pele e o estado de relaxamento ou tensão do or- da resistência. Como nos interessa particularmen-
ganismo. te a detecção do estado ansioso, devemos lembrar
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 137

Tabela 8.1.

Session date: 1998/09/18 (Sentado s/jogar).


Time range: 00'00" to 02'09" (total of 02'09").
— User defined — statistic:
Channel: Units. Min. Peak. Thresh Abv.Th Mean Std.Dev Coeff.V.
1:SC/GSR mm 6,48 8,78 0,00 100,0% 7,30 0,49 0,07

Session date: 1998/10/02 (Jogando).


Time range: 00'00" to 02'36" (total of 02'36").
— User defined — statistic:
Channel: Units. Min. Peak. Thresh Abv.Th Mean Std.Dev Coeff.V.
1:SC/GSR mm 4,18 5,28 0,00 100,0% 4,58 0,21 0,05

Session date: 1998/10/30 (Jogando Nv21).


Time range: 00'00" to 16'29" (total of 16'29").
— User defined — statistic:
Channel: Units. Min. Peak. Thresh Abv.Th Mean Std.Dev Coeff.V.
1:SC/GSR mm 2,23 6,68 0,00 100,0% 3,81 1,02 0,27

que, quanto mais ansiosa a pessoa estiver, maior Uma representação gráfica pode ser vista na Fi-
será sua tendência para suar nas extremidades gura 8.3.
(mãos e pés) e que o suor, por ser um composto À medida que mais glândulas são “ligadas”,
salino, aumenta a condutância da pele, razão pela um número maior de circuitos condutores entra
qual bons aparelhos de biofeedback de RGP tra- no esquema e, desde que alguma corrente passe
balham com a escala de condutância da pele e não através dos circuitos, maior será a corrente total
de resistência, já que esta última é inversamente fluindo. A pele age como um resistor variável, re-
proporcional ao estado ansioso, enquanto a primei- gulando o fluxo de corrente por meio do circuito
ra é diretamente proporcional. de acordo com o enunciado da Lei de Ohm, onde
Na Tabela 8.1 podemos observar a diminui- V (voltagem) = R (resistência) multiplicada por I
ção média de RGP entre sessões nas quais o fa- (intensidade de corrente). Ora, se V é mantido
tor ansiogênico era aumentado. Como a correla- constante, então I será inversamente proporcio-
ção ansiedade/condutividade é direta, a queda do nal a R.
valor médio indica queda também na resposta
ansiosa.
A superfície da mão, tanto em sua palma
quanto em seu torso, possui até 2.000 glândulas
sudoríparas/cm3 (Schwartz, 1995). As glândulas
sudoríparas écrinas são mais relevantes ao bio-
feedback do que as apócrinas. Cada glândula su-
dorípara pode ser considerada como um circuito
elétrico separado, que vai desde a superfície da
pele, que normalmente apresenta alta resistência
elétrica, até suas camadas mais profundas, que
FIGURA 8.3.
usualmente são mais condutoras de eletricidade.
138 BIOFEEDBACK

PARÂMETROS DA RGP 䡲 Tempo de subida: definido como o tempo de-


corrido entre o início de uma RCP até seu
Parâmetros primários
pico.2
䡲 Nível tônico ou NCP: este valor representa
uma linha de base ou nível de repouso. É me-
Valores normativos para os parâmetros
dido em micromhos e, apesar de ser variável
de pessoa para pessoa, é um indicador do ní- Não existem valores normativos fixos para a
vel relativo de ativação do sistema nervoso RCP ou para o NCP. As diferenças individuais são
simpático (SNS). Uma condutância entre 5 e fortemente variáveis, não só devido aos indivídu-
10 micromhs (µs ou us) será considerada alta, os, mas também devido aos instrumentos utiliza-
enquanto um nível abaixo de 1 µs será consi- dos. A melhor recomendação neste aspecto é que
derado baixo (Schwartz, 1995). Convém lem- cada profissional forme seu próprio banco de da-
brar que essas estimativas dependem de mui- dos e guie-se a partir deste.
tas variáveis e devem ser tomadas como base Os três parâmetros primários discutidos ante-
somente quando a medida for feita na face riormente descrevem dados reais de condutância
palmar das pontas dos dedos com eletrodos da pele e permitem extrair informações a partir
de 3/8 de polegada. deles.
䡲 Mudanças fásicas ou RCP: episódios notóri-
os de aumento de condutância, causados por
Aumento do NCP
um estímulo (físico ou psicológico), introdu-
zido enquanto o paciente encontra-se no ní- Quando o NCP não retorna ao nível de re-
vel basal de condutância de pele. Pode ocor- pouso medido na linha de base, a hipótese é de
rer com um atraso de 1 ou 2 segundos. A que a pessoa não conseguiu eliminar todos os fa-
condutância atinge um valor de pico, bastan- tores causadores de tensão, permanecendo com
te acima do nível basal, e depois começa gra- uma tensão residual.
dativamente a decrescer até voltar ao nível
tônico ou à linha de base. Sua magnitude (al-
Diminuição do NCP
tura) é expressa pelo valor em µs atingido aci-
ma da linha de base. O tamanho da mudança Algumas pessoas, ao contrário do exemplo
fásica é visto como um indicador do grau de anterior, apresentam um nível de ativação inferior
ativação causado pelo estímulo. O estímulo ao apresentado na linha de base no retorno do es-
pode ser físico (p. ex., bater palmas) ou psico- tímulo. Esse tipo de indivíduo parece ter uma faci-
lógico (pensar em um objeto fóbico). lidade maior em eliminar fatores tensionais após a
䡲 Tempo de meia recuperação da RCP: lapso tomada de consciência de seus componentes.
de tempo para que a pessoa retorne do pico
da mudança fásica para a metade do seu va-
Escalada
lor. Esse tempo é um índice que indica a ha-
bilidade da pessoa para recuperar a calma, É o traçado que ocorre quando, seja por meio
após uma excitação transitória. A hipótese de estímulos externos ou internos, o indivíduo vai
existente é que pessoas com alta ativação crô- aumentando gradativamente o NCP sem retor-
nica (fase de resistência do estresse) têm di- nar em momento algum à linha de base. Esse tra-
ficuldades em retornar à linha de base após çado é apresentado notadamente por indivíduos
estímulos menores. (Ver Figura 8.4.) que têm facilidade de desenvolver alto estresse
em situações de tensão. (Ver Figura 8.5, p. 140.)

Parâmetros secundários
2Esses dois parâmetros não têm sido muito pesquisados
䡲 Latência de RCP: definida como sendo o tem- no biofeedback; contudo, parecem ser relevantes e guardar
po decorrido entre a aplicação do estímulo e alguma conexão com o tipo de personalidade do indiví-
o início da resposta. duo, necessitando de maiores pesquisas.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 139

FIGURA 8.4 Mudança fásica e o tempo de meia recuperação.

Não-responsivo los novos, surpreendentes ou ameaçadores. Em


situações de relaxamento, um baixo valor de NCP
Um traçado não-responsivo é representado é desejável, enquanto em situações de competi-
por uma linha estranhamente plana, que não so- ção, por exemplo, um baixo valor de NCP seria
fre modificações significativas com o estímulo, prejudicial, pois indicaria que a pessoa não está
mesmo quando uma forte razão para sua modifi- “pronta para a batalha”.
cação é apresentada. Uma hipótese para esse tipo
de indivíduo é de que estão muito “desligados”,
supercontrolados ou “desistentes”, mais do que UTILIZAÇÃO CLÍNICA DO BIOFEEDBACK
relaxados (Toomin e Toomin, in Schwartz 1995). DE RGP

Por se tratar de um parâmetro de fácil enten-


Níveis ótimos de condutância de pele
dimento, a RGP tem sido usada freqüentemente
A condutância de pele está intimamente li- para iniciar o paciente na prática do biofeedback.
gada ao nível de ativação. Linhas planas de con- Considerada pela Organização Mundial de Saú-
dutância de pele não representam necessariamen- de (OMS) como a principal técnica no ensino do
te estados ótimos, tendo em vista que os indiví- relaxamento, a aquisição de auto-regulação desse
duos saudáveis reagem com prontidão a estímu- parâmetro costuma reduzir o tempo necessário
140 BIOFEEDBACK

FIGURA 8.5 Gráfico em escalada obtido durante uma sessão de avaliação da resposta ansiosa.

para a aprendizagem. Apresentamos em seguida o meio da escala e desative o sinal sonoro. Inicie
um roteiro para a realização dessas sessões. Esse a anamnese de sua maneira habitual e anote os
roteiro representa apenas uma possibilidade de pontos em que houve aumento ou diminuição do
procedimento e sugere-se que cada praticante de- ruído (nos equipamentos de feedback visual, nor-
senvolva seus próprios métodos à medida que se malmente será possível colocar um marcador em
familiarizar com o processo. tais variações). O aumento do ruído ou a subida
Explique ao paciente o princípio do biofeed- do gráfico indicarão que o assunto que está sen-
back, enfatizando o processo auto-regulatório. do tratado provoca ativação do sistema nervoso
Esse passo é fundamental para que ele(a) enten- simpático, ou seja, é gerador de ansiedade. De
da que a modificação do estado de ansiedade modo geral, essa primeira sessão será encerrada
ocorrerá por mudanças de sua atitude própria e ao final da anamnese; após a saída do paciente/
que o terapeuta agirá como um treinador. Expli- cliente, faça uma análise detalhada do gráfico ou
que detalhadamente o princípio do biofeedback das suas anotações quanto à elevação do nível de
de RGP e depois peça sua autorização para co- ruído.
nectá-lo ao equipamento. Uma vez obtida a au- A sessão seguinte é que dará início ao traba-
torização, conecte o aparelho à face palmar dos lho com o biofeedback propriamente dito. Conec-
dedos indicador e médio da mão não-dominante. te o paciente ao equipamento, como na primeira
Se o aparelho fornecer apenas feedback auditivo, sessão, e mostre-lhe como os fatores físicos e psí-
regule-o para uma intensidade média de ruído. quicos interferem no estado de ansiedade. Com o
Com equipamentos de feedback visual, ajuste para paciente confortavelmente sentado, de preferên-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 141

cia em uma cadeira reclinável, realize uma medi- os meios de relaxamento; enfoque apenas que ele
da de 1 minuto para obtenção do nível basal. Lem- deve trabalhar com os três parâmetros básicos: ten-
bre-se de que neste ponto é importante não con- são muscular, respiração e pensamento. Encerre
versar com o paciente para não despertar ativação; essa fase (a qual pode durar várias sessões) quan-
apenas peça que se mantenha o mais relaxado do o paciente dominar o movimento do objeto na
possível. Ao final desse primeiro minuto, solicite- tela ou o som voluntariamente.
lhe que feche a mão livre com força e observe o Na fase seguinte, inicie a sessão com um re-
comportamento do gráfico ou do ruído. Assim que lato do paciente sobre o período decorrido desde
houver um aumento, diga-lhe que relaxe nova- a sessão anterior. Conecte-o ao equipamento, faça
mente a mão e explique que um dos fatores pri- 1 minuto de linha de base, ajuste o limiar para o
mários na manutenção da ansiedade é o aumen- nível mínimo atingido na sessão anterior e peça-
to da tensão muscular. Observe o retorno do lhe que tente atingir novamente esse mesmo ní-
gráfico ao nível basal e, então, peça ao paciente vel. Sugere-se que seja colocado um som enquan-
para que respire como se estivesse cansado, isto to ele permanecer acima do limite, de forma que
é, com uma respiração rápida e curta, e observe mesmo com os olhos fechados possa saber o mo-
novamente o comportamento do gráfico ou do mento em que atingir o objetivo estabelecido.
som. Ao notar qualquer alteração, peça-lhe que Essa fase deverá ser totalmente dedicada à auto-
volte a respirar normalmente. A última fase será regulação por parte do paciente, e o relaxamento
pedir ao paciente que apenas pense que está aper- induzido apenas se ele pedir deve ser usado no-
tando a mão com muita força, sem realizar a ação, vamente. Quando o paciente atingir o objetivo,
e o gráfico ou som, provavelmente reagirá como peça-lhe que descreva o procedimento utilizado
se o movimento estivesse sendo realizado. Essa detalhadamente. Caso note que ele não terá su-
última parte poderá, eventualmente, ser substitu- cesso em atingir o limite da sessão anterior, ele-
ída por pensar em alguém de quem o paciente ve-o até um valor um pouco inferior ao que o
não goste ou pensar em um objeto fóbico. Utilize paciente está apresentando no momento e espe-
o gráfico ou as variações do som para mostrar- re até que ele consiga atingi-lo. Baixe o limite à
lhe a alta correlação entre os pensamentos, a res- medida que este for atingido. Peça ao paciente
piração e a tensão muscular com o nível de ansie- que se dedique ao treinamento dos procedimen-
dade. Essa sessão normalmente estará encerrada tos de relaxamento no intervalo até a próxima
neste ponto, e diga ao paciente que, a partir da sessão. A partir da próxima fase, serão treinados
sessão seguinte, você começará a ensinar-lhe téc- os parâmetros de aprofundamento, permanência
nicas de relaxamento e redução da ansiedade. e rapidez de relaxamento.
Inicie a próxima sessão perguntando ao paci- Inicie a nova fase do mesmo modo que as
ente se a tomada de consciência dos fatores gera- anteriores e comece o treinamento do paciente
dores de ansiedade, ocorrida na sessão anterior, em três aspectos básicos do relaxamento:
produziu alguma mudança de comportamento ou
pensamento. Em caso afirmativo, anote as mudan- 䡲 Aprofundamento: o paciente deverá atingir
ças relatadas com detalhes. Coloque o paciente o nível de relaxamento onde a medida da
conectado ao equipamento nas mesmas condições condutância de pele é de aproximadamente
das sessões anteriores e realize uma medida de 1 1 µs (um micromhs). O limite deve ser redu-
minuto de linha de base. Conduza uma sessão de zido gradativamente, isto é, comece com o
relaxamento induzido — pode ser do tipo que você menor nível atingido nas sessões anteriores
estiver habituado a fazer — e observe se há uma e vá baixando o limite aos poucos, por volta
redução do NCP em relação ao início da sessão. O de 1 µs de cada vez. Isto equivale a dizer que
relaxamento induzido deve durar no máximo meia podemos utilizar os recursos da técnica de
hora, após o que o paciente deve ser incentivado a aproximações sucessivas para atingir níveis
descobrir métodos pessoais que o levem a manter profundos de relaxamento. Suponhamos que
ou a aumentar o nível de relaxamento sem o auxí- o menor nível de condutância de pele atingi-
lio do terapeuta. Permita que o paciente fique o do pelo paciente nas sessões anteriores foi
mais livre possível para que descubra seus própri- de 5 µs. Este será o nível de partida dessa ses-
142 BIOFEEDBACK

são; quando o paciente atingi-lo espere 1 mi- alta de 2.000 a 0, diminuindo de 7 em 7. Quan-
nuto para que o nível se estabilize e, então, do o valor do NCP atingir o pico, comece a
baixe o limite para 4 µs. Quando o paciente marcar o tempo de retorno até que volte a
conseguir atingir esse nível, baixe o limite 3 µs. Repita esse procedimento até que o pa-
para 3 µs, e assim sucessivamente até atingir ciente consiga retornar ao valor basal em 1
1 µs. Observe que o tempo de espera de 1 minuto ou menos.
minuto é muito importante, pois já faz parte
Os mesmos procedimentos aqui descritos são
do treinamento de permanência no relaxa-
utilizados para o treinamento de otimização da
mento.
performance em executivos e atletas de alto ní-
䡲 Permanência: o paciente deverá ser capaz de
vel, em que serão inseridas instruções precisas
manter um nível de condutância de pele ao
sobre processos de visualização.
redor de 1µs por pelo menos 15 minutos. Esse
Algumas dificuldades podem ser encontra-
parâmetro é especialmente importante para
das no decorrer desse processo. Normalmente,
pacientes ansiosos, ou se a ansiedade estiver
pacientes deprimidos e com baixa resposta gal-
associada à obesidade (pacientes do tipo “as-
vânica da pele exigirão que o terapeuta utilize
saltante de geladeira”) ou a outros transtor-
outros tipos de biofeedback para detectar as mu-
nos alimentares. Deverá ser treinado até que
danças ocorridas no nível de ativação do simpáti-
se atinja o tempo de 30 minutos. Nesse parâ-
co. Outro tipo comum de dificuldade é o de paci-
metro, o paciente deverá ser capaz de man-
entes que não retornam ao NCP após a cessação
ter o nível de condutância com pouco ou ne-
do estímulo, pois encontram-se geralmente em
nhum estímulo externo, podendo ser utilizada
alto nível de estresse e já não conseguem elimi-
uma música suave durante a permanência no
nar tensões residuais devidas ao estresse cotidia-
relaxamento, mas não deverão ser utilizados
no. Para eles, o tratamento será um pouco mais
métodos que visem à continuação do apro-
logo e deverá, se possível, incluir as técnicas de
fundamento. Se for possível, o paciente de-
neurofeedback.
verá permanecer relaxado mesmo estando
sozinho em uma sala razoavelmente silenci-
osa. É importante salientar que o silêncio não
deve ser total para que o paciente aprenda a
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nível de relaxamento de aproximadamente guide. New York: The Guilford Press, 1995.
3 µs, aplique um estímulo estressante do tipo SIMÓN, M.A. Biofeedback y rehabilitación. Valencia: Pro-
bater palmas ou pedir-lhe que conte em voz molibro, 1989.
143
P A R T E
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

IV
FORMULAÇÃO E TRATAMENTO
DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
145
C A P ÍPSICOTERAPIAS
T U L O
COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS

9
Transtorno de pânico
e agorafobia

BERNARD RANGÉ
MÁRCIO A. BERNIK

Transtorno de pânico e agorafobia são um dos sar por certos lugares, viajar em transportes pú-
problemas mais freqüentes e incapacitantes na área blicos, fazer compras, ir a bancos, assistir a espe-
dos transtornos de ansiedade. A experiência de táculos de cinema, teatro ou música e, até mesmo
quem tem um ataque de pânico é simplesmente trabalhar tornam-se, em geral, uma penosa difi-
aterrorizadora, pois há uma enorme ansiedade na culdade. Muitas vezes, os pacientes tentam desem-
expectativa de que algo assim possa acontecer no- penhá-las com auxílio de álcool ou medicamen-
vamente e que da próxima vez não haja escapató- tos, o que eventualmente cria dependência
ria. Contudo, novas crises dessas ocorrem, e a pe- química secundária.
regrinação por hospitais e médicos não pára. Tudo
é feito para que isso nunca mais aconteça. Até que,
finalmente, esse paciente típico acaba chegando a HISTÓRICO
um consultório psiquiátrico ou de psicoterapia
comportamental e recebe a informação de que se O termo agorafobia foi proposto em 1871
trata de um problema conhecido, comum e tratá- por C.F.O. Westphal (1822-1890) em um artigo
vel: transtorno de pânico. que relatava três casos de pacientes que temiam
A perturbação gerada envolve reações sim- cruzar grandes praças urbanas e ruas vazias. Wes-
páticas súbitas e intensas rapidamente crescentes tphal entendeu que o termo era satisfatório para
como taquicardia, falta de ar, tremores, sudorese, descrever tais problemas, uma vez que continha
tonteiras, vertigens, pernas bambas, náusea, for- a palavra ágora, que em grego significa tanto uma
migamentos, etc., além de ideações de morte por assembléia de pessoas como a praça do merca-
sufocamento ou ataque cardíaco, loucura, perda do (lugar amplo, sempre cheio e movimentado).
de controle e desmaio, as quais causam enorme Assim como outras descrições da época, o con-
mal-estar e desconforto. Freqüentemente, podem ceito de Westphal não contemplava o papel da
estar envolvidos comportamentos de fuga ou evi- ansiedade antecipatória e da esquiva fóbica na
tação constantes que limitam de forma drástica a origem e manutenção do problema, e o autor
mobilidade e a autonomia dos pacientes. A vida imputava o problema a alterações otoneuroló-
pessoal, profissional, afetiva destes é gravemente gicas dos pacientes.
afetada: não conseguem mais sair sozinhos e, às Sua descrição das crises de ansiedade asse-
vezes, nem acompanhados. Atividades como pas- melham-se àquilo que nossos pacientes relatam
146 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

hoje, como palpitações cardíacas, tremor nas per- partir do processo de evitação e propôs um pro-
nas e até despersonalização. Em uma descrição grama de exposições graduais aos estímulos eli-
ampliada, realizada em 1895, Westphal caracteri- ciadores da ansiedade (ao vivo), como forma de
zou a resposta agorafóbica específica como “um tratamento e com resultados animadores (1957).
medo como ao morrer, com tremor em toda a Pouco depois, outro pesquisador britânico,
parte, apertamento no peito, palpitações, sensa- Isaac Marks, trabalhando no Maudsley Hospital
ções de calor e frio, desorientação, possivelmente do Instituto de Psiquiatria de Londres, conduziu
náusea, um sentimento de absoluto desamparo” pesquisas sobre ansiedade; porém, diferentemen-
(apud Hecker e Thorpe, 1992). No entanto, quan- te de Meyer, mostrava-se cético em aceitar meca-
to ao tratamento, não conseguiu desenvolver um nismos de condicionamento e aprendizagem
método efetivo para a agorafobia, pois suas reco- como agentes causais na etiologia de transtornos
mendações de exposições reais diárias às situa- de ansiedade. Baseado em dados sobre terapia
ções temidas tiveram resultados desapontadores, implosiva (Stampfl e Lewis, 1965) preferia trata-
apesar de ter vislumbrado a tendência moderna mentos na base de inundação (flooding), em que
de exposições sistemáticas graduais ao vivo. os pacientes, ao invés de serem apresentados a
O conceito de transtorno de pânico também níveis crescentes de ansiedade, eram expostos de
foi vislumbrado nos escritos de Freud sobre neu- forma imaginária, por longos períodos, a estímu-
roses de ansiedade. A principal contribuição de los ansiogênicos com altos níveis de intensidade.
Freud em relação à nosografia psiquiátrica foi unir Demonstrou que pacientes agorafóbicos tratados
descrições de sintomatologias diversas dentro do com inundação imaginária (imaginação de uma
conceito de ansiedade e estabelecer a diferencia- situação ansiogênica em sua intensidade máxima)
ção entre as formas ictais (que hoje denomina- progrediam muito melhor do que com dessensi-
mos de ataques de pânico) e as formas tônicas da bilização sistemática (Marks, Boulougouris e
ansiedade. Ele descreveu “ataques de ansiedade Marset, 1971).
espontâneos que tomam a forma de vertigem, Posteriormente, uma série de estudos permi-
palpitações, dispnéia, tremor, sudorese” (Freud, tiu a seguinte conclusão: a exposição real e con-
1895/1969) e observou que “no caso da agorafo- frontadora seria o ingrediente ativo dos tratamen-
bia (...) nós freqüentemente encontramos a lem- tos psicológicos e as técnicas de exposição seriam
brança de um ataque de ansiedade; e o que o paci- as mais eficientes para o tratamento da agorafo-
ente usualmente teme é a ocorrência de tal ataque bia. A exposição ao vivo passou a ser a expressão
sob condições especiais nas quais ele acredita que universalmente aceita para descrever uma forma
não possa escapar” (Freud, 1895/1969). Quanto de tratamento efetivo da agorafobia.
ao tratamento, acreditava que o método psicana- Entretanto, os estudos de psicofarmacotera-
lítico não seria aplicável e chegou até a fazer re- pia enfatizavam a esquiva fóbica como o distúr-
ferências a práticas de exposição ao vivo (Freud, bio fundamental, e pouca ou nenhuma ênfase era
1895/1981; 1924/1981). dada às crises de ansiedade. Nesse período, po-
O desenvolvimento da psicologia e da tera- rém, experimentações terapêuticas com novos
pia comportamental ocorreu a partir da publica- psicofármacos que se tornaram disponíveis a par-
ção do livro do psiquiatra sul-africano Joseph tir do início dos anos 60 levaram à formulação
Wolpe, intitulado Psycotherapy by Reciprocal nosográfica do transtorno de pânico, tal como o
Inhibition (1958). Nesse livro Wolpe defende a entendemos hoje. Em 1959, o psiquiatra america-
utilização da dessensibilização sistemática no tra- no Donald Klein estudava os efeitos da imipra-
tamento da agorafobia. Infelizmente, apesar dos mina (um composto derivado da clorpromazina,
resultados animadores com o uso dessa técnica ao qual se atribuíam propriedades antipsicóticas)
no tratamento de fobias específicas, os resultados na sintomatologia de um amplo grupo de pacien-
foram fracos. Mais ou menos ao mesmo tempo, o tes com diagnóstico (vago) de esquizofrenia. Seus
pesquisador Victor Meyer, de origem polonesa resultados não mostraram qualquer efeito sobre
radicado na Inglaterra, que trabalhava no Midd- alucinações e delírios, mas apresentaram uma
lesex Hospital de Londres, entendia a agorafobia melhora considerável no humor deprimido de
como um quadro que poderia ser concebido a pacientes esquizofrênicos. Os efeitos sobre a an-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 147

siedade crônica foram que esta tornou-se ainda Donald Klein e seu grupo, na Universidade
mais forte. No entanto, a enfermagem discordava de Columbia, propuseram um modelo, na década
dos médicos. Antes da administração da imipra- de 90, para explicar a progressão dos sintomas,
mina, um grupo de pacientes costumava correr dos ataques de pânico isolados, para a ansiedade
para a sala de enfermagem, várias vezes ao dia, antecipatória e a agorafobia em pacientes com
aterrorizados, afirmando que estavam na iminên- ataques de pânico. De acordo com esse modelo, o
cia de morrer. As enfermeiras confortavam-nos caráter aleatoriamente repetitivo das crises de
por cerca de 20 minutos e o terror passava. Após pânico levaria, ao longo do tempo (dias a anos),
o uso da imipramina por algumas semanas, esse ao surgimento de ansiedade antecipatória (não
comportamento modificou-se e os pacientes sen- ictal — diferente de um ataque de pânico) na ex-
tiam-se livres para se movimentar à vontade pelo pectativa da próxima crise. A ansiedade anteci-
hospital sem serem acompanhados. patória é por si só desagradável (aversiva, inerente
Klein concluiu, então, que a droga parecia ser ao construto de ansiedade), e o paciente passa a
efetiva para esses “ataques de pânico espontâne- temer e, posteriormente, a evitar situações nas
os”, mas não para a ansiedade crônica. Tal cons- quais ter uma crise de pânico possa ser perigoso
tatação levou-o a conceber que poderia ser feita ou inconveniente. Nesse momento, surgem as con-
uma diferenciação qualitativa entre ataque de seqüências de longo prazo do transtorno de pâ-
pânico agudo e ansiedade crônica, pois os efeitos nico, dentre as quais a agorafobia é a mais impor-
da imipramina não faziam sentido se o pânico tante. (Ver Figura 9.1.)
fosse apenas uma forma extremada de ansiedade O caráter aversivo da ansiedade antecipató-
generalizada. Por que uma droga seria mais efeti- ria explica a manutenção da agorafobia mesmo
va contra a forma grave do que contra a forma em pacientes sem crises de pânico a longos perío-
mais branda? Esse paradoxo somente se resolve- dos. Se não tratado, o transtorno de pânico tem
ria se pânico e ansiedade crônica deixassem de curso crônico, marcado por períodos de acalmia
ser pensados como pontos em um contínuo e pas- e outros de reagravamento dos sintomas geral-
sassem a ser pensados como sendo processos di- mente seguindo-se a períodos de vida com maior
ferentes, apesar de suas similaridades superfi- exposição a eventos vitais estressores.
ciais. Para Klein, isto não era improvável, já que Posteriormente, Klein distinguiu três padrões
exemplos como esses abundam na medicina não- de ocorrência para ataques pânico (Klein e Klein,
psiquiátrica, como é o caso da penicilina, que ata- 1989).
ca eficazmente a pneumonia, mas é irrelevante
no tratamento do resfriado comum. Assim como 䡲 O ataque de pânico espontâneo é uma “mu-
a pneumonia não cai em um contínuo com o res- dança súbita, surpreendente, inesperada e
friado comum, o pânico não cairia em um contí- espontânea de terror crescente associada
nuo com ansiedade crônica (tipo generalizado). com uma ampla gama de sintomas autonô-
A sua experiência com imipramina não ape- micos, especialmente cardiorrespiratórios”.
nas o levou a fazer uma distinção entre pânico e Da perspectiva de um paciente, esses ata-
ansiedade crônica (cunhando o termo transtorno ques parecem “vir do nada”, sem nenhum
de pânico), como também o conduziu a conceber precipitante externo. Para Klein, espontâneo
que a agorafobia era uma conseqüência do pâni- não significa “não causado”, mas originado
co. O medo que os pacientes apresentavam de de um desequilíbrio funcional em algum sis-
lugares públicos não ocorria sem mais nem me- tema cerebral de defesa associado a um
nos; na verdade, tinham medo de experimentar “alarme de sufocação” presente em todos
pânico naqueles lugares e não poderem fugir ou os mamíferos.
ter apoio de alguém, já que conseguiam freqüen- 䡲 O ataque de pânico provocado por um estí-
tá-los se estivessem acompanhados de alguém em mulo é uma ocorrência de medo súbito dis-
quem confiassem. Quando acreditavam que a parado por exposição a um estímulo fóbico
imipramina controlava seus ataques de pânico, os ou pela antecipação de tal exposição. Segun-
pacientes sentiam-se mais seguros para enfrentar do Klein, esses ataques seriam típicos das
tais situações. fobias específicas.
148 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

FIGURA 9.1 Progressão dos sintomas no transtorno de pânico.

䡲 Os ataques de pânico predispostos tendem a desenvolveram-se abruptamente e alcançaram


ocorrer em certas situações mais do que em um máximo dentro de dez minutos de seu início:
outras. Essas situações meramente aumentam 1. palpitações ou ritmo cardíaco acelerado;
a probabilidade de um ataque, porém não o 2. suor; 3. tremer ou sacudir-se; 4. sensações de
provocam. É o caso da agorafobia, em que falta de ar ou de asfixia; 5. sensações de sufoca-
pessoas podem sentir pânico em engarrafa- mento; 6. dor ou desconforto no peito; 7. náusea
mentos, mas não necessariamente o sentirão ou mal-estar abdominal; 8. sentir-se tonto, dese-
em todo e qualquer engarrafamento. quilibrado, desmaiando; 9. desrealização (senti-
mentos de irrealidade) ou despersonalização
As pesquisas de Klein contribuíram decisi-
(sentir-se destacado de si mesmo); 10. medo de
vamente para que fosse estabelecido o Transtor-
perder o controle ou ficar louco; 11. medo de
no de Pânico com ou sem Agorafobia como uma
morrer; 12. parestesias (sensações de dormência
entidade nosológica distinta no DSM-III de 1980
ou formigamento); 13. calafrios ou ondas de ca-
e no DSM-IV com os contornos que possui atu-
lor. (APA, 1994)
almente. Essa definição apenas descritiva dos cri-
térios diagnósticos do Transtorno de Pânico (e de O DSM-IV faz distinções entre ataques ines-
todas as outras síndromes psiquiátricas) contri- perados (não-sinalizados), ataques predispostos si-
buiu muito para que se desenvolvessem pesqui- tuacionalmente e ataques unicamente situacionais
sas sobre sua etiologia e epidemiologia. (situacionalmente disparados ou sinalizados). Os
primeiros parecem “vir do nada” e não revelam
estar associados com qualquer “gatilho” situaci-
SINTOMATOLOGIA onal. São essenciais para um diagnóstico de trans-
torno de pânico, apesar de também poderem ocor-
O Manual Diagnóstico Estatístico e de Trans-
rer em outros transtornos mentais. Os segundos
tornos Mentais, da Associação Psiquiátrica Ame-
não ocorrem invariavelmente depois de uma ex-
ricana, em sua quarta edição (DSM-IV, 1994), de-
posição a certas situações ou sinais, embora a pre-
fine o Ataque de Pânico separadamente do
sença desses sinais aumente a probabilidade de
Transtorno de Pânico (enfatizando que este pode
um ataque. Os últimos ocorrem invariável ou ime-
surgir em outros distúrbios psiquiátricos) como:
diatamente a partir da exposição a um “gatilho”
Um período discreto de medo ou desconforto situacional e são característicos de fobias especí-
intenso no qual quatro ou mais dos seguintes ficas e sociais.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 149

Os critérios diagnósticos do DSM-IV para B. A presença de agorafobia.


Agorafobia são os seguintes: C. Os ataques de pânico não são devidos
aos efeitos psicológicos diretos de alguma subs-
A. Ansiedade de estar em lugares ou situ-
tância (p. ex., um abuso de droga, um medica-
ações nos quais a fuga possa ser difícil (ou em-
mento) ou uma condição médica geral (p. ex.,
baraçosa) ou nos quais um socorro pode não
hipertireoidismo).
estar disponível na eventualidade de ter um ata-
D. Os ataques de pânico não são melhor
que de pânico inesperado ou situacionalmente
justificados por outro transtorno mental, como
predisposto ou de ocorrer sintomas como pâni-
Fobia Social (p. ex., evitação limitada a situa-
co. Medos agorafóbicos tipicamente envolvem
ções sociais pelo medo de sentir-se embaraça-
conjuntos característicos de situações que inclu-
do), Fobias Específicas (p. ex., evitação limita-
em estar fora de casa sozinho; estar em uma
da a uma única situação, como elevadores),
multidão ou esperar em uma fila; estar em uma
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (p. ex., evi-
ponte ou viajar em ônibus, trem ou automóvel.
tação de sujeira em alguém com uma obsessão
Nota: considerar o diagnóstico de Fobia
sobre contaminação), Transtorno do Estresse
Específica se a evitação é limitada a uma ou
Pós-Traumático (p. ex., evitação de estímulos
poucas situações específicas, ou Fobia Social se
associados com um agente estressor severo) ou
a evitação é limitada a situações sociais.
Transtorno de Ansiedade de Separação (p. ex.,
B. As situações são evitadas (p. ex., viajar é
evitação de afastar-se de casa ou de parentes).
restringido) ou são suportadas com pronuncia-
(APA, 1994)
do mal-estar ou ansiedade de ter um ataque de
pânico ou sintomas como de pânico, ou reque- Os critérios diagnósticos para Transtorno do
rem a presença de uma companhia. Pânico sem Agorafobia são idênticos aos critéri-
C. A ansiedade ou evitação fóbica não é os para Transtorno de Pânico com Agorafobia,
melhor justificada por outro transtorno men- com exceção às referências a medos e evitação
tal, como Fobia Social (p. ex., evitação limitada agorafóbica.
a situações sociais pelo medo de sentir-se em- Na CID-10, publicada pela Organização
baraçado), Fobias Específicas (p. ex., evitação Mundial de Saúde (1990), que é o sistema de clas-
limitada a uma única situação como elevado- sificação psiquiátrico adotado no Brasil, o Trans-
res), Transtorno Obsessivo-Compulsivo (p. ex., torno de Pânico é descrito como:
evitação de sujeira em alguém com uma obses-
Repetidos ataques de intensa ansiedade
são sobre contaminação), Transtorno do Estres-
que não se restringem a situação ou circunstân-
se Pós-Traumático (p. ex., evitação de estímu-
cia determinada, sendo, portanto, imprevisíveis.
los associados com um agente estressor severo)
Uma das fobias impossibilita o diagnóstico. Os
ou Transtorno de Ansiedade de Separação (p.
sintomas variam de pessoa a pessoa, mas são
ex., evitação de afastar-se de casa ou de paren-
comuns: palpitações, dor no peito, sensação de
tes). (APA, 1994)
desfalecimento, vertigem e sentimentos de ir-
realidade (despersonalização ou desrealização);
Os critérios para diagnóstico do Transtorno
medo de estar morrendo, enlouquecendo ou
do Pânico com Agorafobia são os seguintes:
perdendo o controle. As crises duram alguns
A. Tanto (1) como (2): (1) ataques de pâni- minutos, mas podem ser mais prolongadas. A
co inesperados recorrentes; (2) pelo menos um freqüência e o curso são variáveis e predomina
dos ataques foi seguido por um mês (ou mais) em mulheres. O local, atividade ou situação em
de um (ou mais) dos seguintes: (a) preocupa- que se deu a crise passa a ser evitado.
ção persistente sobre ter ataques adicionais; (b) Diretrizes diagnósticas: o diagnóstico exi-
preocupação sobre as implicações do ataque ou ge diversos ataques de grande intensidade: i)
de suas conseqüências (p. ex., perder controle, dentro de cerca de um mês; ii) em circunstânci-
ter um ataque cardíaco, “ficar louco”); (c) uma as nas quais não havia perigo objetivo; iii) os
mudança significativa no comportamento rela- ataques não se restringem a situações determi-
cionado aos ataques. nadas e são imprevisíveis; iv) não deve haver
150 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

sintomas ansiosos nos intervalos entre as crises neis, pontes, auto-estradas), fazer compras (em
(podendo existir ansiedade antecipatória). grandes lojas ou supermercados), freqüentar lu-
(OMS, 1990) gares fechados e aglomerados (cinemas, teatros,
espetáculos musicais), etc.
Infelizmente, a CID-10 (classificação inter- São necessários cuidados quanto ao diagnós-
nacional atualmente em vigor) sofreu forte in- tico diferencial, uma vez que a ocorrência de pâni-
fluência de grupos de psiquiatras europeus que co ou de sinais semelhantes pode dar-se em vários
enfatizaram excessivamente o papel da agorafo- tipos de transtornos, psiquiátricos ou não. No caso
bia na gênese das crises de pânico (sem evidênci- de transtornos ansiosos, como fobia social e fobia
as epidemiológicas) e colocaram o transtorno de simples, também ocorrem ataques de pânico, em-
pânico quase como um diagnóstico de exceção, bora localizados e situacionalmente disparados.
residual, no capítulo F 41 (outros transtornos de Os sintomas de pânico podem ser confundi-
ansiedade). Na CID-10, o transtorno de pânico dos com algumas doenças físicas, como hiperti-
com agorafobia (a situação mais comum) é diag- reoidismo, em que as pessoas queixam-se de an-
nosticado como F40.01 (Agorafobia com crises siedade, taquicardia, palpitações, sudorese,
de pânico). A justificativa dos psiquiatras euro- dispnéia, irritabilidade, diarréia) e prolapso da vál-
peus é que, em muitos pacientes com pânico pri- vula mitral (especialmente em casos de pânico
mário, haveria “prodromos” de um quadro ago- sem medo). Outros tipos de perturbações clíni-
rafóbico que poderia anteceder o primeiro ataque cas que podem levar a uma confusão quanto ao
de pânico. Por outro lado, há também estudos que diagnóstico são labirintites, hipoglicemias e feno-
mostram que sintomas tônicos de ansiedade ou cromocitomas.
episódios ictais de ansiedade oligossintomáticos Em muitos casos, um ataque de pânico pode
antecedem os sintomas fóbicos. Dessa forma, é ser disparado durante o uso de alguma substân-
claro que a distinção agorafobia x transtorno de cia, como maconha, cocaína, anfetaminas e aluci-
pânico não será resolvida tão cedo. nógenos, cujos efeitos somáticos ou cognitivos
podem ser experimentados subjetivamente de
forma catastrófica. Síndromes de abstinência de
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO substâncias sedativas, como o álcool, os benzo-
TRANSTORNO DE PÂNICO diazepínicos e outros hipnóticos, também podem
induzir ataques de pânico.
Embora em muitos casos sintomas prodrô- Muitos estudos indicam que acontecimentos
micos e crises sublimiares de pânico precedam em de vida significativos precedem o início do trans-
meses ou anos à primeira crise completa, a histó- torno de pânico (Faravelli, 1985; Roy-Byrne et al.,
ria típica do paciente com transtorno de pânico é 1986). Ainda não está claro como tais eventos exer-
a de um funcionamento normal até a ocorrência cem sua influência: se é por meio de um mecanis-
do primeiro ataque. Se este tem suficiente inten- mo psicológico (p. ex., cristalizar um tipo de pen-
sidade, o caminho do paciente, via de regra, é a samento catastrófico como modo não-adaptativo
emergência de um hospital geral ou de uma clíni- de enfrentamento), ou se é por meio da precipita-
ca cardiológica: chega a 80% a porcentagem de ção das predisposições genéticas por mecanismos
pacientes que procuram uma ajuda médica não- neurobiológicos de resposta ao estresse, como o
psiquiátrica até um ano depois do primeiro ata- aumento nos níveis basais de corticoesteróides (ou
que (Klerman, 1990). À medida que outros ata- provavelmente ambos). Faravelli encontrou um
ques ocorrem, começam a surgir a ansiedade número mais alto de acontecimentos vitais nos 12
antecipatória e a ideação sobre novos ataques, o meses antecedentes ao primeiro ataque do que
que normalmente leva ao desenvolvimento de sujeitos saudáveis, concluindo que “acontecimen-
respostas de evitação que irão caracterizar o qua- tos de perda ou ameaçadores pareciam ter um pa-
dro de agorafobia. As situações clássicas de evi- pel”. Roy-Byrne e colaboradores, além de confir-
tação agorafóbica incluem usar meios de trans- marem os dados de Faravelli, ainda observaram que
porte (ônibus, aviões, metrôs), dirigir em trajetos os acontecimentos produziram mais desajuste na-
com pouca possibilidade de saída ou retorno (tú- queles pacientes que os viam como indesejáveis e
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 151

incontroláveis e causaram extrema redução na sua Algumas variáveis de personalidade têm sido
auto-estima. Infelizmente, todos esses estudos são descritas como relacionadas à agorafobia. Esses
retrospectivos e sujeitos ao viés de um observa- pacientes costumam ser dependentes, passivos,
dor. pouco assertivos (Thorpe e Burns, 1983) e hipo-
condríacos (Buglass, et al., 1977; Hibbert, 1984).
Evidências empíricas têm demonstrado que pa-
PREVALÊNCIA, CURSO CLÍNICO E cientes agorafóbicos têm medidas baixas em as-
FATORES DE RISCO sertividade em comparação com dados de adul-
tos normativos e estudantes universitários
Estima-se que a prevalência ao longo da vida (Chambless, Hunter e Jackson, 1982). Entretan-
do transtorno de pânico situe-se desde 1,6% (Re- to, diversos estudos demonstram que esses fato-
gier et al., 1988) até 2,4% (Wittchen, 1986) da res ou “traços” de personalidade estão associa-
população geral americana. A da agorafobia va- dos ao “estado” patológico, normalizando-se após
ria de 5,7% (Wittchen, 1986) até 12,5% (Regier o tratamento farmacológico ou comportamental.
et al., 1988; ver também Weissman, 1985, 1990, A história familiar parece exercer um fator
1991; Myers et al., 1984; Regier, Narrow e Rae, de risco para o desenvolvimento do transtorno
1990). de pânico. As taxas de prevalência na vida na po-
Supondo-se que a prevalência do transtorno pulação em geral para transtorno de pânico osci-
de pânico e da agorafobia no Brasil seja similar, lam de 1,2 até 2%; as de parentes de primeiro grau
com as diferenças observadas (Almeida Filho et variam de 7 a 35% (Crowe et al., 1983; Harris et
al., 1992) resultantes de diferenças de amostra- al., 1983; Hopper et al., 1987; Moran e Andrews,
gem e metodologia de investigação, a prevalên- 1985; Noyes et al., 1986; Torgensen, 1983; Weiss-
cia dos transtornos mentais é surpreendentemen- man, 1990). Torgensen (1983) demonstrou uma
te similar em inúmeros países estudados (Klerman taxa de concordância mais alta para gêmeos mo-
et al., 1993). nozigóticos (31%) do que para dizigóticos ou ir-
As características demográficas dos pacientes mãos (0%). Kendler e colaboradores, (1992) en-
sugerem a idade de início dos sintomas entre o fi- contraram diferenças menores (24 x 11%).
nal da adolescência e o início da vida adulta (entre
17 e 25 anos) com uma idade média dos sujeitos
acometidos entrevistados em torno de 28 anos. TRANSTORNO DE PÂNICO E CO-
Alguns autores (Marks, 1971; Rangé, 1988) MORBIDADE
falam de dois períodos de pico para o desenvol-
vimento do transtorno de pânico e/ou agorafo- O conhecimento disponível aponta para uma
bia, uma em torno do início da vida adulta (cerca grande probabilidade de co-morbidades. As ta-
dos 20 anos) e outra em torno da meia-idade (cer- xas de co-morbidade para transtorno de pânico
ca dos 35/40 anos), porém provavelmente esse sem agorafobia variam de 65 a 88% (Barlow et
segundo grupo refere-se a pacientes com sinto- al., 1986) e as de transtorno de pânico com agora-
matologia mista, ou seja, depressivo-ansiosa. fobia variam de 51 a 91% (Barlow et al., 1986; Star-
A distribuição por sexo do transtorno de pâ- cevic et al., 1992). A co-morbidade mais freqüente
nico com agorafobia é de aproximadamente 4,1 é aquela com outros transtornos de ansiedade, usu-
mulheres para cada homem, ao passo que no almente de fobias específicas, mas também de fo-
transtorno de pânico sem agorafobia a razão é bia social (em geral precedendo o desenvolvimen-
de 1,3:1 (Myers et al., 1984; Clum e Knowles, to de pânico) (Kendler et al., 1992) e de ansiedade
1991). generalizada (antecedendo ou sucedendo) (Aron-
Variáveis como ocupação e nível socioeco- son e Logue, 1987; Brier et al., 1986; Fava et al., 1988;
nômico, raça, etnia não exercem influência signi- Lelliot et al., 1989; Marks, 1987; Uhde et al., 1985).
ficativa na taxa de prevalência, porém existe uma Transtornos afetivos também são diagnósti-
tendência para moradores de áreas rurais e não- cos freqüentes em pacientes com pânico, muitas
brancos apresentarem maior prevalência de qua- vezes como uma conseqüência de longo prazo em
dros fóbicos (Myers et al., 1984). quadros não-tratados (Brier et al., 1984, 1985, 1986;
152 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

Grunhaus et al., 1988; Wittchen et al., 1992). Exis- tes aspectos da doença, provavelmente não ex-
te uma correlação entre o grau de gravidade do cludentes entre si.
transtorno de pânico/agorafobia e a prevalência
de depressão: a incidência de depressão maior
Modelos metabólicos e do alarme de
cresce drasticamente à medida que o nível de evi-
sufocação
tação agorafóbica aumenta — entre 7% (fraca) e
36% (forte) (Barlow et al., 1986) e entre 46% (fra- A administração de lactato de sódio precipi-
ca) e 68% (forte) (Starcevic et al., 1992). ta ataques de pânico em até 75% dos pacientes
Há evidências de grande co-morbidade com com história de ataques de pânico; porém, doses
abuso de substâncias (especialmente álcool), com equivalentes não têm praticamente nenhum efei-
taxas variando entre 8 e 33% (Bibb e Chambless, to em pessoas normais. Esses ataques são bloquea-
1986; Thyer et al., 1985, 1986; Kusher et al., 1991; dos por drogas antidepressivas que também têm
Himle e Hill, 1991). Em geral, apesar das inúmeras ação antipânico nos pacientes (Shear, 1986).
dificuldades de avaliar os resultados, as estimati- Gorman e colaboradores (1984) observaram
vas para co-morbidade com transtornos do Eixo também que a inalação de uma mistura gasosa
II (transtornos de personalidade) oscilam entre 30 enriquecida com 5% de CO2 era capaz de induzir
e 80%, sendo que o Núcleo C (ansiosos, medro- pânico em pacientes, o que não ocorria com a hi-
sos) é o mais prevalente (Beck e Zebb, 1994). perventilação voluntária em ar ambiente. Basea-
do nesses achados, Klein (1993) propôs a existên-
cia de um “sistema de alarme de sufocação” que
HIPÓTESES ETIOLÓGICAS: 1. existiria em todos os mamíferos e que estaria hi-
BIOLÓGICAS perativo em pacientes com transtorno de pânico.
Essa reação, que visa ao máximo de adaptação
Fatores biológicos de base genética são os do organismo (fitness) a situações com risco de
determinantes principais para o surgimento dos sufocação, geraria reações equivalentes a um ata-
sintomas do transtorno de pânico, visto que até que de pânico e crises espontâneas de pânico po-
35% dos parentes de primeiro grau dos pacientes deriam ser iniciadas por “falsos alarmes”. A ina-
com TP sofrem do mesmo problema. Não se sabe lação de CO2, que no ambiente natural só ocorre
ainda quais são as bases neurofisiológicas do quando o animal volta a inalar o próprio ar, cau-
transtorno de pânico e da agorafobia, ou seja, sa um aumento do fluxo sangüíneo cerebral, um
quais as estruturas cerebrais que estão mediando efeito também provocado pela infusão de lacta-
os sintomas, porém técnicas de neuro-imagem, to, o que poderia ser um dos estímulos para o de-
atualmente em desenvolvimento, devem trazer sencadeamento desse alarme. Klein sugere que o
novos conhecimentos nos próximos anos. disparo desse alarme levaria a uma reação de fuga
Hoje, as principais hipóteses sobre a fisiopa- e que a hiperventilação, a qual muitas vezes acom-
tologia do TP são de base neuroquímica, ou seja, panha um ataque de pânico, seria uma resposta
baseiam-se no funcionamento de neurotransmis- mais tardia, ocorrendo em um ambiente já supos-
sores e neuromoduladores no SNC. Essas hipó- tamente ventilado, visando a compensar a asfixia
teses foram formuladas a partir dos conhecimen- e aumentando a quantidade de CO2 exalado.
tos disponíveis sobre o mecanismo de ação dos Por outro lado, pacientes com pânico apre-
medicamentos eficazes no tratamento do TP. Po- sentam hiperventilação crônica, provavelmente
rém, os sintomas de um ataque de pânico po- como um mecanismo para compensar o baixo li-
dem ser reproduzidos em laboratório, de forma miar de disparo desse alarme de sufocação, dimi-
mais ou menos seletiva e específica, por meio de nuindo as chances de uma crise.
medicamento ou outros agentes, como lactato,
CO2, isoproterenol, mCPP, ioimbina, beta-carbo-
Modelos neuroquímicos
linas, entre outros, o que tornou o TP um dos
transtornos de ansiedade sobre o qual mais se Os sistemas de neurotransmissores envolvi-
sabe a respeito de mecanismos neuroquímicos. dos na fisiopatologia dos ataques de pânico são o
Existem diversos modelos que abordam diferen- noradrenérgico, o serotonérgico e o gabaérgico.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 153

Modelo noradrenérgico seriam equivalentes à ansiedade incondicionada e


mediados pela via serotonérgica que se projeta do
Sintomas de ansiedade, em geral, e ataques de núcleo dorsal da rafe para a MCPD, onde a sero-
pânico, em particular, são modulados pela ativida- tonina teria uma ação ansiolítica.
de noradrenérgica central. Drogas que reduzem a A boa resposta terapêutica observada com
síntese, o armazenamento, a estocagem ou a libe- drogas seletivamente serotonérgicas reforça o
ração de noradrenalina pelo Locus Coeruleus (LC) envolvimento de sistemas sertonérgicos no trans-
(p. ex., clonidina, opióides, BDZ, antidepressivos torno de pânico.
tricíclicos) apresentam ação sedativa, ansiolítica ou
antipânico. Por outro lado, a ioimbina, antagonista
Modelo gabaérgico
alfa-2, que provoca aumento na atividade noradre-
nérgica no LC, induz ataques de pânico em paci- A possibilidade de que o complexo macro-
entes e em pessoas normais. molecular receptor benzodiazepínico/receptor
O conjunto dessas observações resultou na GABA-A/ionóforo de cloro desempenhe um pa-
hipótese de que os ataques de pânico seriam de- pel importante nos mecanismos da ansiedade foi
sencadeados pelo aumento do disparo do LC. A reforçada pela descoberta das beta-carbolinas
principal crítica é que o LC, na verdade, é um que, ligando-se aos mesmos receptores, têm efei-
mediador de alerta e não de ansiedade, pois sua tos opostos aos dos BDZ (agonistas inversos).
estimulação elétrica não produz reação de pâni- Foram desenvolvidas três teorias principais
co nos seres humanos. envolvendo a participação do receptor de BDZ
em transtornos ansiosos: a) a esse receptor se li-
garia uma substância endógena ansiogênica, a
Modelo serotonérgico
qual estaria aumentada na ansiedade patológica;
A serotonina é o principal neurotransmissor b) a deficiência de um ansiolítico endógeno, quan-
de importantes estruturas cerebrais ligadas às res- do tônica, levaria ao transtorno de ansiedade ge-
postas de defesa. Os antidepressivos que aumen- neralizada; quando episódica, levaria aos ataques
tam a biodisponibilidade de 5HT no SNC, como de pânico e c) haveria uma anormalidade no fun-
a clomipramina, a fluvoxamina e a fluoxetina, atu- cionamento do receptor de BDZ em algumas for-
am favoravelmente no transtorno de pânico. Dro- mas de ansiedade.
gas sem ação nesse neurotransmissor (como a Essas três hipóteses têm sido testadas com o
maprotilina e a bupropiona) são ineficazes. flumazenil. Experimentos recentes mostraram
Existem evidências de que a matéria cinzenta efeitos ansiogênicos do flumazenil em pacientes
periaqueductal (MCPD), o hipotálamo medial e a com TP, mas não em voluntários normais (Nutt et
amígdala formem um sistema que é ativado por al., 1993). Se existisse um ansiogênico endógeno,
estímulos inatos de medo, levando o animal a exe- seria esperado que o flumazenil diminuísse a an-
cutar comportamentos do tipo luta ou fuga. De- siedade; entretanto, as evidências experimentais
akin e Graeff (1991) sugerem que a via serotonér- foram opostas. O fato de o flumazenil atuar como
gica, originando-se no núcleo dorsal da rafe e ansiogênico em pacientes com pânico, mas não
projetando-se para a MCPD, atuaria inibindo a em normais, também não apóia a presença de um
resposta de ansiedade incondicionada, a qual es- ansiolítico endógeno.
taria ligada ao pânico. Os benzodiazepínicos teri- Esses resultados foram interpretados como
am ação antipânico por ação GABAérgica nesse uma alteração no funcionamento do receptor de
centro, enquanto os antidepressivos facilitariam sua BDZ, que funcionaria preferencialmente em uma
inibição por vias serotonérgicas a partir do núcleo conformação facilitadora da ligação dos agonis-
mediano da rafe. Segundo esse modelo, a ansieda- tas inversos (Nutt et al., 1990; Bernik et al., 1991).
de antecipatória seria equivalente à ansiedade con- Essa alteração no receptor produziria um estado
dicionada em animais e seria mediada pela via se- crônico de hipoatividade da inibição GABAérgi-
rotonérgica que se projeta do núcleo dorsal da rafe ca nesses pacientes. Nessas condições, o flumaze-
para a amígdala, onde a serotonina teria um papel nil, em vez de atuar como antagonista, agiria como
ansiogênico, ao passo que os ataques de pânico agonista inverso, o que também explicaria por que
154 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

a ação de agonistas BDZ estaria diminuída, neces- cassez de estudos controlados e também pelo
sitando-se de doses superiores às convencionais no objetivo específico deste livro, maior atenção será
tratamento de transtorno de pânico. dada aos trabalhos desenvolvidos nas tradições
cognitivas e comportamentais.
A hipótese de que os agorafóbicos temem
HIPÓTESES ETIOLÓGICAS: 2. entrar em pânico em lugares públicos mais do que
PSICOLÓGICAS sentirem pânico dos próprios lugares públicos
possibilitou o desenvolvimento da concepção de
A maior parte dos estudos psicológicos so- que o que ocorre com eles seria um medo do medo.
bre o transtorno do pânico pode ser enquadrada Essa concepção gerou três vertentes de pesquisa,
na vertente cognitivo-comportamental. Houve tendo o medo do medo como conceituação cen-
algumas contribuições na área psicodinâmica que tral para a compreensão do transtorno de pânico
ressaltaram o papel de conflitos de desenvolvi- e da agorafobia: condicionamento pavloviano in-
mento relacionados à autonomia e à dependên- teroceptivo (Goldstein e Chambless, 1978), inter-
cia (Shear et al., 1993). No entanto, com exceção pretações catastróficas (Clark, 1986) e sensibili-
dos estudos sobre ansiedade de separação (Bo- dade à ansiedade (Reiss e McNally, 1985).
wlby, 1977), poucos estudos empíricos surgiram Na primeira vertente, Alan Goldstein e Di-
em uma perspectiva psicodinâmica. anne Chambless propuseram uma nova visão da
Nessa linha, tem sido sugerido que pacientes agorafobia, descrevendo-a como uma síndrome
com pânico e agorafobia apresentam característi- que incluía o medo do medo como o elemento
cas de funcionamento psicológico em comum. Eles fóbico central que resultaria de um condiciona-
tendem a perceber seus pais como mais superpro- mento pavloviano interoceptivo (Razran, 1961).
tetores, controladores, críticos, amedrontadores, Segundo eles:
rejeitadores e limitadores. Também nesses pacien-
Tendo sofrido um ou mais ataques de pâ-
tes têm sido descritos traços de personalidade co-
nico, estas pessoas se tornam hiperalertas às suas
mumente caracterizados como “neuróticos”:
sensações e interpretam sentimentos de fraca
䡲 passivos, suaves, ansiosos, tímidos, dependen- para moderada ansiedade como sinais iminen-
tes; tes de ataques de pânico e reagem com tal ansi-
䡲 história de dependência, baixa assertividade edade que o episódio temido é quase invaria-
e ansiedade de separação; velmente induzido. Isto é análogo ao fenômeno
䡲 ansiedade social elevada; descrito por Razran (1961) como condiciona-
䡲 medo de avaliações negativas; mento interoceptivo, no qual os estímulos con-
䡲 dificuldades em lidar com raiva e críticas e dicionados são sensações corporais internas. No
de resolver problemas; caso do medo da ansiedade, a ativação fisioló-
䡲 tendência a concordar com os outros, a re- gica do próprio cliente se torna em estímulo
presentar a si mesmos como fracos e aos ou- condicionado para a poderosa resposta condi-
tros como fortes, a sentirem-se dependentes cionada de pânico (Goldstein e Chambless,
dos outros para ter desempenho adequado; 1978, p. 55).
䡲 inibição comportamental e reações autonô-
Apesar de sua influência e do fato de ter inú-
micas em situações familiares desde a infân-
meros seguidores de peso na crença de que o con-
cia;
dicionamento interoceptivo desempenha um pa-
䡲 dificuldades em discriminar eventos desen-
pel na etiologia do transtorno de pânico — como
cadeantes de sofrimento emocional e de dis-
Barlow (1988), Seligman (1988), Turner e colabo-
criminar e verbalizar estados emocionais.
radores (1988), Wolpe e Rowan (1988) — a pro-
A situação psicodinâmica final de muitos posta de Goldstein e Chambless também tem seus
agorafóbicos é a de um conflito intenso pelo de- críticos, como Clark (1986) e Reiss (1988), que se
sejo que não pode ser realizado de sair de uma baseiam principalmente no fato de que Razran
situação desagradável, por medo de viver sozinho não relatou um único tipo de condicionamento
ou cuidar de si próprio. Entretanto, devido à es- interoceptivo aversivo que pudesse servir de mo-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 155

delo para o desenvolvimento da agorafobia. Por Uma hipótese tão influente não poderia dei-
outro lado, todos os modelos desenvolvidos pos- xar de ser muito controvertida. É interessante uma
teriormente, mesmo aqueles desenvolvidos por revisão das principais críticas e contra-argumen-
críticos da proposta de Goldstein e Chambless, tações dos cognitivistas, assim resumida por Mc-
têm em comum o fato de cada um enfatizar o Nally (1994) (ver Quadro 9.1).
papel importante da reação de medo às sensações Em resumo, essa hipótese foi muito influen-
físicas para a manutenção do pânico. te e gerou tratamentos efetivos. Parece claro que
Um dos modelos alternativos mais difundidos pelo menos alguns ataques são gerados dessa
foi construído no quadro de uma teoria cognitiva maneira, mas ainda não está claro se todos o são.
e enfatiza o papel das variáveis cognitivas (Clark, Torna-se necessário desenvolver medidas de “in-
1986; Beck e Emery, 1985). O influente artigo de terpretações catastróficas” separadas de experi-
Clark, o segundo mais citado em todo o campo da ências de pânico para que possamos avaliar com
psicologia entre 1986-1990 (Garfield, 1992), pro- mais precisão a relação entre ambas ocorrências.
põe que “ataques de pânico derivam de interpre- Em concordância com McNally (1994), pode-se
tações catastróficas erradas de certas condições argumentar que uma proposição de catastrofiza-
corporais” (Clark, 1986). A suposição é a de que ção inconsciente leva a teoria de Clark para o
haja um processamento inadequado de informa- domínio da inverificabilidade.
ções de tal forma que, de um estímulo externo (uma Um dos modelos mais completos é o de Da-
mudança brusca da luminosidade, um ruído, um vid Barlow (1988). Em seu modelo, o ataque de
telefonema) ou de um estímulo interno (reconhe- pânico inicial é um “alarme falso”, uma resposta
cimento repentino de sensações de taquicardia, autonômica a um aumento momentâneo no ní-
vertigem ou náusea, etc.), decorreria uma interpre- vel de estresse da vida. Isto aconteceria em pes-
tação de perigo ou ameaça iminente que dispara- soas que são vulneráveis, seja biologicamente (vul-
ria, por sua vez, a ativação simpática; as sensações nerabilidade genética ou reatividade fisiológica
corporais subseqüentes “confirmariam o perigo” aumentada), seja psicologicamente (extrema sen-
e gerariam interpretações mais catastróficas ain- sibilidade a sintomas de ansiedade ou crenças
da; estas gerariam mais ansiedade em uma espiral catastróficas relativas às possíveis conseqüências
crescente e rápida (ver Figura 9.2). da ansiedade). A natureza traumática do ataque

FIGURA 9.2 Modelo cognitivo do transtorno de pânico (Clark, 1986).


156 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

QUADRO 9.1 Comparação entre as críticas e as contra-argumentações à hipótese de Clark

Crítica à hipótese de Clark Defesa da hipótese de Clark

A teoria cognitiva prevê que a imipramina deveria Apenas 22% dos pacientes que tomam imipramina
piorar o tratamento, pois seus efeitos secundários queixam-se de efeitos secundários intoleráveis; estes
incluem sensações corporais (p. ex., taquicardia) não respondem ao tratamento; a imipramina modula
capazes de provocar interpretações catastróficas, a disfunção adrenérgica e, assim, reduz a freqüência
mas ela é efetiva para o transtorno de pânico. de sintomas capazes de produzir pânico.
A teoria cognitiva prevê que os beta-bloqueadores Os beta-bloqueadores não afetam muitos dos outros
deveriam ser efetivos contra o pânico, pois sintomas que são catastroficamente interpretados
atenuam os sintomas cardíacos que costumam (p. ex., tontura, despersonalização) e, assim,
ser mal-interpretados, mas são inefetivos. não podem ser efetivos.
A teoria cognitiva sugere que os ataques de A teoria cognitiva não implica que níveis baixos de
pânico limitados não deveriam ocorrer, pois ansiedade deveriam invariavelmente gerar um pânico
antecipar um pânico deveria, via círculo vicioso completo, mas apenas quando os sintomas são
da catastrofização, gerar sempre um interpretados catastroficamente.
pânico completo.
A teoria cognitiva implica que ataques de pânico Os ataques de pânico associados ao relaxamento são
nunca deveriam ocorrer quando os pacientes consistentes com a teoria cognitiva, pois este produz
estão relaxados; no entanto, ataques associados sensações corporais estranhas para os pacientes de
ao relaxamento não são incomuns. pânico que as interpretam mal.
Antes de desenvolver pânico, muitos pacientes Os pacientes que não entram em pânico durante o
passam por experiências perigosas e parto não refutam a teoria cognitiva; além disso, os
assustadoras (p. ex., parto) sem entrar em partos não são tão arriscados como antes e a dor
pânico, o que é inconsistente com um traço não necessariamente dispara pânico.
catastrofizante anterior.
A dor é acompanhada de medo e, se os A dor não é invariavelmente acompanhada de medo.
pacientes com pânico são predispostos a As pessoas que sofrem de dor de dentes não sentem
catastrofizar, deveriam ter limiares baixos para medo. Assim, limiares normais de dor não afetam
dor tanto quanto para medo, o que não ocorre. a teoria cognitiva.
A aritmética mental aumenta o ritmo cardíaco, O conhecimento da fonte das sensações derivadas da
a ansiedade e o cortisol, mas não produz pânico. infusão de lactato não significa que os pacientes as
Não basta afirmar que os pacientes sabem interpretem de modo catastrófico. A teoria cognitiva
a fonte de sua aflição, pois isto também deveria supõe que os pacientes possam ter medo de perder
aplicar-se ao lactato de sódio e ao dióxido de controle, enlouquecer, etc., apesar de saberem que
carbono, que produzem pânico com freqüência. o lactato de sódio iniciou as sensações.
Os ataques de pânico surgem durante sono As interpretações catastróficas podem ocorrer
NREM quando os pacientes não estão sonhando. durante o sono. Pessoas adormecidas monitoram o
O pânico noturno é inconsistente com a ambiente externo (p. ex., facilmente acordam
hipótese de que as interpretações catastróficas quando alguém lhes diz o nome); assim, também
necessariamente precedem um pânico. monitorariam seu ambiente interno: preocupadas
com seu coração, poderiam ter um ataque de pânico
disparado por uma palpitação detectada e mal-
interpretada durante o sono.
Não há justificativa para os pacientes Os pacientes tomam medidas preventivas que
continuarem a interpretar mal suas sensações previnem suas crenças de serem adequadamente
depois de continuamente constatar que suas testadas.
interpretações não se confirmam.
Meramente porque uma interpretação catastrófica Os ataques de pânico recorrentes podem produzir
pode produzir pânico não significa que todo interpretações catastróficas tão rápidas e
ataque de pânico seja precedido por uma. automáticas que os pacientes podem nem sempre
Praticamente 27% dos pacientes não se recordam estar conscientes do processo de interpretação.
de seus pânicos terem sido acompanhados
de “pensamentos assustadores”.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 157

inicial seria central na determinação do desen- medo de sensações físicas, particularmente sen-
volvimento subseqüente do transtorno de pâni- sações associadas à ativação autonômica (ver Fi-
co. Dependendo de fatores sociais e culturais, o gura 9.3).
indivíduo poderá desenvolver uma associação do A hipótese de Beck e colaboradores (1985)
medo com estímulos ambientais, estabelecendo a difere pouco da de Clark. No entanto, discute de
base para o surgimento da agorafobia. Adicional- forma mais aprofundada os esquemas disfuncio-
mente, em seguida ao ataque inicial, o indivíduo nais presentes nos transtornos de ansiedade. Para
poderá tornar-se apreensivo com relação a ata- Beck, o esquema central dos transtornos de ansie-
ques futuros. Isto fortalece o processo de condi- dade é o de vulnerabilidade, que apresenta dois
cionamento interoceptivo pelo aumento na rea- grandes domínios: o de sociabilidade e o de indivi-
tividade autonômica e, assim, a presença de dualidade. O primeiro diz respeito a metas que,
sensações somáticas. De acordo com Barlow, o para sua realização, dependem necessariamente de
medo primário no transtorno de pânico é um relações próximas com outras pessoas, e o segun-

FIGURA 9.3 Modelo de Barlow para o transtorno de pânico (Barlow, 1988).


158 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

do refere-se à expressão de valores e metas que dicar que a farmacoterapia pode não ser essenci-
são necessários para o refinamento do senso de al para o tratamento do transtorno.
identidade, de domínio de independência de uma Justamente tentando lidar com aspectos con-
pessoa. Cada domínio pode ser dividido em duas siderados deficientes na proposta de Clark e com
grandes categorias: a pública e a privada. A esfera base no fato de que as pessoas respondem dife-
da sociabilidade no aspecto público lida com a rentemente a sintomas de ansiedade, Reiss e Mc-
pessoa em referência ao seu grupo social, envol- Nally (1985) propuseram que crenças preexisten-
vendo questões como pertinência, apoio, aprova- tes sobre a periculosidade desses sinais podiam
ção, etc., em que os interesses individuais estão predispor pessoas a reagir com medo e, portanto,
submetidos ao do grupo. No aspecto privado, a a entrar em pânico. Esta é a hipótese de sensibili-
sociabilidade é expressa pelo desejo de relações dade à ansiedade que se refere a medos dos sin-
gratificantes com os outros, incluindo intimidade, tomas de ansiedade baseados em crenças que es-
ajuda, afeição, empatia, compreensão, “colo”, etc. ses sintomas têm conseqüências ameaçadoras.
A individualidade é expressa no setor público pe- Assim, pessoas com alta sensibilidade à ansieda-
los aspectos de dominância, controle, realização em de podem reagir à taquicardia como sinal de um
relação aos outros, envolvendo, assim, as questões ataque cardíaco iminente, enquanto outras pes-
de comparação e competição social que costumam soas, com baixa sensibilidade à ansiedade, podem
aparecer nas áreas escolares e profissionais. Por- apenas se queixar de que ela é desagradável. Esse
tanto, qualquer ameaça a tais domínios, seja sim- construto disposicional difere do próprio concei-
bólica, hipotética ou real, representa uma ameaça to de traço de ansiedade, já que uma pessoa pode
a seus interesses vitais. As ameaças à sociabilidade ter um alto traço de ansiedade e não ter sensibili-
no setor público são as possíveis perdas de refor- dade aos seus sinais. Assemelha-se à “tendência
çadores sociais, como identificação e aceitação de duradoura” de interpretar catastroficamente sen-
grupo, e no setor privado são as possíveis perdas sações do corpo proposta por Clark (1988), mas
de interações positivas com outros significantes, difere dessa hipótese na medida em que uma pes-
que envolvem, rejeição, reprovação, carência, etc. soa pode não interpretar mal os seus sinais de
As ameaças à individualidade no setor público di- ansiedade (p. ex., um ataque cardíaco iminente),
zem respeito à possibilidade de perdas relaciona- mas pode entrar em pânico por acreditar que an-
das à identidade, à competição com outros, às rea- siedade pode levar a um ataque cardíaco.
lizações, que representam perda de status; no setor
privado, são as ameaças relacionadas à incapaci-
dade, à disfunção, à doença e à morte. No caso do TRATAMENTOS DO TRANSTORNO DE
transtorno de pânico, as ameaças mais ressaltadas PÂNICO E DA AGORAFOBIA
são as duas relacionadas ao setor privado tanto na
sociabilidade (rejeição, reprovação) quanto na in- Biológicos
dividualidade (doença, perda de controle, loucura,
Tratamento do transtorno de pânico com
morte).
antidepressivos tricíclicos
Outra diferença consiste na ênfase que estes
pacientes fazem na avaliação dos recursos pesso- Trata-se do grupo de drogas com maior ex-
ais de enfrentamento das situações percebidas periência acumulada (mais de 30 anos) no trata-
como ameaçadoras. Quanto mais incapazes e li- mento do TP e possivelmente o tratamento de
mitadas as percebem, mais medo sentirão. Isto é maior eficácia. Atualmente, não são as drogas de
importante, como veremos adiante. primeira opção no tratamento do TP, e sim os ini-
Tal como na hipótese biológica, a maior mas- bidores seletivos de recaptação da serotonina. A
sa de evidências favoráveis a ela vem da eficácia sua posição como droga de segunda opção deve-
do tratamento dela derivado. Por um lado, sabe- se à maior incidência de efeitos colaterais (anti-
se que não se pode derivar comprovação de uma colinérgicos, hipotensão ortostática) e, principal-
teoria pela eficácia de tratamentos baseados nela. memte, ganho de peso e disfunções sexuais que
Por outro, se tratamentos meramente psicológi- podem estar associados à falta de aderência ao
cos são consistentemente eficazes, isto parece in- tratamento.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 159

Imipramina tamento. Esse fenômeno, embora possa ocorrer


com os ISRSs, é bem menos freqüente e intenso.
Desde o primeiro relato de Klein e Fink (1962)
de que a imipramina era eficaz no tratamento de
Disfunções sexuais
pacientes com ansiedade ictal (transtorno de pâ-
nico), no bloqueio dos ataques de pânico e melho- Retardo ou inibição do orgasmo é o efeito
ra do estado geral dos pacientes com agorafobia, adverso sexual mais comumente referido. Tam-
essa droga foi largamente replicada em diversos bém podem ocorrer disfunção erétil e diminui-
estudos. Trata-se da droga mais utilizada para o tra- ção do desejo sexual.
tamento do TP durante muitos anos e, atualmente,
ainda é considerada como referência para compa-
Tratamento do TP com inibidores seletivos
ração com novos medicamentos.
de recaptação de sarotonina (ISRSs)
Desde a zimelidina, que foi o primeiro ISRS
Clomipramina
disponível para uso e que foi retirada do merca-
É um antidepressivo tricíclico com ações do em 1982 devido à sua alta toxicidade, vários
complexas sobre o SNC: tem efeitos específicos e fármacos de ação específica na recaptação sero-
potentes na inibição da recaptação da noradre- toninérgica têm sido elaborados. Como um gru-
nalina (NA) e da serotonina (5HT), bem como po, tratam-se hoje dos fármacos de primeira es-
potentes efeitos anticolinérgicos, anti-histaminér- colha no tratamento do transtorno de pânico.
gicos e, único entre os antidepressivos tricíclicos, As principais vantagens e desvantagens do
efeitos antidopaminérgicos. tratamento do TP com ISRS encontram-se na
Entre os antidepressivos tricíclicos, a clomi- Tabela 9.1.
pramina é o mais potente inibidor da recaptação Porém, existem diferenças entre os fármacos
do 5HT. Nos Estados Unidos, ela não é indicada desse grupo. Em relação ao modo de administra-
no tratamento do transtorno de pânico (Ballen- ção, todos os ISRSs podem ser administrados em
ger et al., 1988). doses únicas à noite. Mesmo em relação à fluvo-
Estudos comparativos entre a clomipramina xamina (com meia vida de apenas 19 horas), quan-
e a imipramina demonstraram que, quando essas do receitada em dose única à noite, associa-se a
drogas são dadas em doses silmilares, a clomipra- um menor índice de abandono de tratamento,
mina mostra-se mais efetiva em sua ação antipâ- além de não diminuir os efeitos antidepressivos
nico do que a imipramina (Modigh, Westberg e da droga (Siddiqui et al., 1985).
Eriksson, 1992; Gloger et al., 1981 e 1991; Gentil
et al., 1993).
Fluvoxamina
Foi a primeira e também a mais estudada, en-
Efeitos colaterais comuns aos
tre os ISRSs, para o tratamento do transtorno de
antidepressivos tricíclicos
pânico. A fluvoxamina mostrou-se mais eficaz que
o placebo e pelo menos tão eficaz quanto os ou-
Efeitos antimuscarínicos
tros antidepressivos (inclusive a clomipramina) nos
A ocorrência de sintomas, como, por exem- estudos comparativos. Os efeitos colaterais são si-
plo, visão borrada, boca seca, constipação intesti- milares a todos fármacos do grupo dos ISRSs, com
nal e retenção urinária devem-se ao bloqueio dos pouca incidência de efeitos anticolinérgicos, gan-
receptores muscarínicos de acetilcolina. ho de peso e sedação, porém com freqüente piora
inicial, náusea, diarréia e retardo orgásmico.
Ganho de peso
Fluoxetina
Ganho ponderal, observado com freqüência
no tratamento a longo prazo com tricíclicos, cons- A fluoxetina, entre os ISRSs, é o fármaco mais
titui uma causa importante de abandono de tra- utilizado no tratamento dos transtornos de ansie-
160 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

TABELA 9.1 Vantagens e desvantagens do tratamento do transtorno de pânico com inibidores seletivos de
recaptação da serotonina (ISRS)

Vantagens Desvantagens

Mínimo potencial de abuso e/ou dependência Efeitos colaterais (anticolinérgicos, no caso da


Efetividade em diversos transtornos ansiosos paroxetina)
Efetividade na depressão secundária ou co-mórbida Início de ação protraído, entre 4 e 8 semanas
Grande segurança de uso (envenenamento) Disfunção sexual (diminuição do desejo)
Maior aderência ao tratamento (tolerabilidade) Metabólito ativo da fluoxetina pode acumular-se em
doses altas
Interações medicamentosos potencialmente
perigosas
Piora inicial acentuada no transtorno de pânico

dade e o com maior experiência acumulada no mente do apoio do fabricante, comprovando sua
transtorno de pânico. No Brasil, apresenta a van- eficácia.
tagem de estar disponível sob a forma genérica, Estudos revelam que, mesmo sendo um ISRS
por manipulação, a um preço equivalente a menos com grande incidência de efeitos anticolinérgicos,
da metade do valor das formulações comerciais. a paroxetina apresenta melhor tolerabilidade que
Uma ressalva importante à fluoxetina é a os tricíclicos convencionais.
possibilidade de ocorrência de interações medi-
camentosas relevantes, especialmente em pacien-
Citalopram
tes mais idosos e submetidos à polifarmácia. Ce-
faléia, sintomas gastrintestinais, bem como piora Trata-se de um fármaco de uso ainda recente
inicial do quadro, são observados com bastante no Brasil, porém de ampla utilização na Europa
freqüência, especialmente quando iniciado o tra- (assim como a fluvoxamina). Farmacologicamen-
tamento com doses altas. te, o citalopram é, entre os ISRSs, o agente mais
seletivamente serotonérgico, propriedade que é
bastante utilizada em estudos experimentais. Re-
Sertralina
centemente, em 1999, o citalopram foi aprovado
De um modo geral, tem sido observada efi- para o tratamento do TP pela FDA.
cácia clínica dessa droga similar àquela da fluo- Em diversos estudos, o citalopram mostrou-
xetina e da fluvoxamina. Contudo, trata-se de um se uma droga bem tolerada, sendo que os efeitos
fármaco com características farmacocinéticas colaterais observados com maior freqüência fo-
mais favoráveis, com melhor relação entre dose e ram aqueles esperados para o uso de ISRSs (náu-
nível sérico e menor risco de interações farmaco- sea, obstipação e cefaléia).
lógicas potencialmente graves.
Os efeitos colaterais mais observados com o
Tratamento do transtorno de pânico com
uso da sertralina são retardo na ejaculação e boca
benzodiazepínicos
seca, além dos comuns ao grupo dos ISRSs, como
cefaléia, sintomas gastrintestinais e sonolência. Os benzodiazepínicos (BDZs) mostraram-se
bastante eficazes no tratamento de diversos qua-
dros ansiosos. Entre estes, destaca-se sua eficácia
Paroxetina
no tratamento do transtorno de pânico. As úni-
A paroxetina é a droga mais bem-estudada cas ressalvas que podem ser feitas referem-se ao
no tratamento do TP e é aprovada pela FDA para desenho experimental utilizado na maioria dos
o uso nessa síndrome. Existem diversos estudos, estudos revisados, geralmente limitado a 6, 8 ou
realizados por centros europeus, independente- no máximo 12 semanas. Estudos de curta dura-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 161

ção contrastam com a história natural dos qua- Tratamentos psicológicos


dros ansiosos, que geralmente apresentam curso
crônico, com períodos de remissões que podem Os tratamentos cognitivo-comportamentais
ser prolongados, intercalados com outros de exa- vêm evoluindo muito nos últimos 30 anos. Inicial-
cerbação dos sintomas, geralmente associados à mente restritos ao tratamento da agorafobia (até
ocorrência de eventos vitais estressantes. porque a caracterização diagnóstica do transtorno
O alprazolam tem sido estudado mais exten- de pânico só veio a ocorrer em 1987), hoje já se
samente do que os outros BDZs no tratamento delineiam várias estratégias com reconhecimento
do transtorno de pânico. Em estudos controlados, formal de efetividade também para o tratamento
mostrou-se superior ao placebo na remissão dos do pânico, como a expressa pela Conferência de
ataques de pânico e com eficácia comparável à Consenso sobre Tratamento do Transtorno do Pâ-
imipramina, porém com maior abandono em gru- nico, do Instituto Nacional de Saúde dos EUA, que
pos tratados com a imipramina. A dose usual do endossou que certas intervenções cognitivo-com-
alprazolam é de 2-3 mg dividida em 3 ou 4 toma- portamentais eram efetivas (National Institute of
das, chegando-se a uma dose média de 5 a 6 mg/ Health, 1991).
dia. A grande maioria dos estudos continuou a
O clonazepam, um benzodiazepínico com mostrar que qualquer tratamento psicológico que
perfil farmacodinâmico similar, mas com meia- não incluísse exposição aos estímulos temidos não
vida de eliminação mais longa e, portanto, com tinham eficácia contra os sintomas agorafóbicos:
menor risco para abuso, dependência e ansieda- eram minimamente afetados por hipnose (Marks,
de rebote intradose, também tem sido estudado Gelder e Edwards, 1968), psicoterapia psicodinâ-
com eficácia similar. A dose usual do clonazepam mica (Gelder et al., 1967) e treino assertivo (Em-
é de 1 a 2 mg por dia, divididos em 1 ou 2 toma- melkamp, van der Hout e De Vries, 1983). Quan-
das diárias. do os pacientes eram instruídos a evitar as
situações fóbicas (instruções antiexposição), os
seus sintomas ficavam inalterados ou pioravam
Outros medicamentos
(Greist et al., 1980). Roso e Lotufo (1994) resu-
Outros medicamentos podem ser tentados miram assim o conhecimento sobre esse tratamen-
em casos resistentes e refratários: to por exposição:
a) Inibidores da MAO — tranilcipramina: exis- 1. Ela deve ser prolongada, com resultados
te experiência clínica de que os IMAO são melhores se durar mais de 90 minutos; (como)
eficazes no tratamento do transtorno de pâ- quando muito grave, a ansiedade demora
nico. No entanto, a falta de estudos controla- cerca de 50 para começar a diminuir de in-
dos não sustenta sua indicação como fárma- tensidade (...) a exposição à situação fóbica
co de escolha. Deve ser tentado em casos deve durar até que ela cesse ou diminua de
refratários. maneira significativa.
b) Venlafaxina e mirtazapina: existem algumas 2. Deve ser sistemática; quanto mais freqüente
evidências de que antidepressivos com ação melhor e mais rápido será o resultado.
sobre sistemas NA e 5HT apresentariam res- 3. Uma avaliação do desempenho por meio de
posta mais rápida em quadros de depressão um diário que controle a duração dos exercí-
e, possivelmente, menor incidência de piora cios ajuda a melhorar os resultados.
inicial em pacientes com PAG. 4. Pode ser gradual e direta na situação de mai-
c) Anticonvulsivantes — ácido valpróico: têm or medo, mas os resultados são melhores na
papel no tratamento do transtorno de pâni- segunda alternativa.
co refratário e, em relatos de caso, a carba- 5. Habituação ocorre apenas se o paciente per-
mazepina pode ser utilizada em pacientes manecer engajado na situação, com a aten-
com co-morbidade de PAG e epilepsia. ção voltada para os exercícios.
162 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

6. A exposição pode ser feita sob supervisão de A experiência generalizada, no entanto, não re-
um médico, psicólogo, enfermeiro ou famili- comenda muito o uso de técnicas de relaxamen-
ar treinado, obtendo-se o mesmo resultado to pelo fato de que pacientes com pânico entram
com qualquer um deles. facilmente em pânico durante o relaxamento. Isto
7. A exposição não é eficaz na vigência de uso parece relacionar-se com o medo de perder o con-
de benzodiazepínicos ou álcool. trole que esses pacientes apresentam. Em conse-
qüência do relaxamento muscular, eles têm a sen-
O estabelecimento da classificação diagnós- sação, muitas vezes, de que isto está acontecendo.
tica do transtorno de pânico no DSM-III-R, a Barlow (1988, 1989), por sua vez, desenvol-
contribuição de Goldstein e Chambless (1978) e veu um tratamento de controle do pânico que en-
o sucesso de tratamentos com medicamentos es- volve a exposição sistemática a sensações corpo-
timularam a pesquisa sobre tratamentos não-me- rais temidas em um esforço para eliminar o medo
dicamentosos para o pânico que, aos poucos, foi do medo. A exposição interoceptiva inclui segu-
revelando um padrão. Os tratamentos cognitivos, rar a respiração, provocar hiperventilação, rodar
comportamentais e cognitivo-comportamentais em uma cadeira, subir escadas, respirar por um
do pânico revelam hoje vários aspectos que se canudo, etc., para produzir os sinais costumeiros
sobrepõem (Margraf et al., 1993), podendo ser da ansiedade (sensações da falta ar, tontura, ta-
destacados três deles: quicardia, etc.) por outros meios, de modo que
1. Treino de habilidades de manejo de sinto- haja uma extinção do condicionamento interocep-
mas corporais (relaxamento aplicado) (Öst, tivo (pela não associação com a crise de pânico)
1988). e uma aprendizagem da identificação correta de
2. Treino respiratório (Bonn et al., 1984) para seus significados, sem as costumeiras interpreta-
prevenir a espiral do pânico. ções catastróficas. Além disso, seu tratamento
3. Ênfase na exposição interoceptiva dos sinais também inclui informação sobre pânico, ansieda-
corporais temidos (Barlow, 1988). de e sua fisiologia, treino em relaxamento e, even-
4. Eliminação da tendência persistente de in- tualmente, exposição ao vivo. Barlow e colabora-
terpretar de forma distorcida e catastrófica dores (1989) testaram eficácia desse método e
as sensações corporais (Clark, 1986; Beck et concluíram que 75% dos pacientes estavam livres
al., 1985). de pânico ao final do tratamento. Um seguimen-
to de dois anos indicou que 81% dos pacientes
O treino em relaxamento progressivo (Jaco- que haviam sido submetidos à exposição intero-
bson, 1938) foi visto por Öst como muito passivo; ceptiva mais reestruturação cognitiva estavam li-
por isso, preferiu desenvolver uma forma de apli- vres de pânico (Craske, Brown e Barlow, 1991).
cá-lo ao vivo nas situações em que o pânico co- Esses resultados foram confirmados por vários
meça a se desenvolver, denominando-a relaxa- outros estudos (Michelson et al., 1990a; Telch et
mento aplicado. Este envolve um treinamento de al., 1993; Coté et al., 1994) e parecem indicar que
duas semanas, que começa com uma explanação a exposição interoceptiva, acompanhada de es-
da lógica do tratamento e, sucessivamente, o pa- forços para alterar as crenças sobre a ativação fi-
ciente é exposto a exercícios de reconhecimento siológica, é altamente eficiente para o tratamen-
de sinais precoces de ansiedade, treinos em rela- to de ataques de pânico.
xamento progressivo, exercícios de apenas soltar O terceiro aspecto comum às abordagens
os músculos, exercícios de relaxamento controla- atuais de tratamento do pânico e da agorafobia é
do por sinais, treinos em relaxamento diferencial, a terapia cognitiva que consiste, fundamentalmen-
treinos em relaxamento rápido e, finalmente, trei- te, na aquisição de um repertório de manejo das
nos em relaxamento aplicado acompanhados de crises. Esse repertório inclui: (1) reestruturação
um programa de manutenção (Hawton et al., cognitiva: detectação e identificação de pensa-
1989). Öst (1988) comparou experimentalmente mentos distorcidos ansiogênicos e contestação da
seu método com o antigo método de relaxamen- veracidade dessas interpretações; (2) treino em
to progressivo e relatou que 100% dos pacientes relaxamento ou em respiração diafragmática, de
estavam livres do pânico depois do tratamento. modo a combater os efeitos autonômicos da an-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 163

siedade e da hiperventilação (há questionamen- pidamente, e o cognitivo-comportamental, que vai


tos quanto ao uso desses procedimentos pela idéia substituindo gradualmente a medicação por uma
implícita de que as sensações associadas ao pâni- aquisição dos repertórios de enfrentamento ade-
co são tão “más” que precisam ser controladas e quados.
eliminadas, ao passo que, na verdade, argumenta-
se que o necessário é que os pacientes percam o
Tratamento multicomposto específico do
medo de tais sensações); (3) exposição gradual
transtorno de pânico e da agorafobia
ou por inundação ao vivo às situações que indu-
zem ou elicitam ataques de pânico ou para os es- Esse tratamento está sendo desenvolvido na
tímulos interoceptivos a eles associados. Apesar Divisão de Psicologia Aplicada do Instituto de
de envolver basicamente os mesmos elementos Psicologia, da Universidade Federal do Rio de
do tratamento de Barlow, a compreensão aqui é Janeiro (IP/UFRJ). Faz parte de uma pesquisa
diferente: a exposição interoceptiva é feita não cadastrada nessa instituição e consiste em duas
para eliminar o medo do medo, mas para, por meio sessões iniciais de avaliação, seis sessões de psi-
da informação dela decorrente, ser possível com- coterapia cognitivo-comportamental e uma ses-
bater os pensamentos catastróficos. Essa aborda- são de pós-teste (além de sessões de seguimento
gem de tratamento tornou-se mais difundida de- de um e seis meses e um e dois anos).
pois da teoria de Clark sobre o pânico e da obra Nas sessões de avaliação, são aplicadas as
de Beck e seus colaboradores sobre os transtor- entrevistas estruturadas ADIS-IV (Anxiety Disor-
nos de ansiedade (inclusive pânico). Há uma con- ders Interview Schedule for DSM-IV; DiNardo et
siderável evidência da efetividade desses proce- al., 1994) e a SCID-TP (Structured Clinical Inter-
dimentos para o tratamento do transtorno de view for DSM — Personality Disorders; Spitzer et
pânico (Sokol et al., 1989; Beck et al., 1992; Clark, al., 1990), além de uma variedade de testes, esca-
1991; Margraf et al., 1993; Shear et al., 1994). las e inventários que os pacientes levam para casa
Uma questão pertinente é o uso de interven- para preencher: Questionário de Pânico e de
ções cognitivo-comportamentais juntamente com Crenças de Pânico (Rangé, 1996); Inventários
o tratamento farmacológico. O paciente com Beck de Depressão (Beck et al., 1961) e de Ansi-
transtorno de pânico típico usa regularmente, pelo edade (Beck et al., 1988); IDATE (Biaggio, 1977);
menos, um ansiolítico e/ou um antidepressivo e, Questionário de Sensações Corporais, Questio-
na maior parte dos estudos, de 50 a 60% dos paci- nário de Cognições Agorafóbicas e Inventário de
entes são submetidos a algum tipo de tratamento Moblidade (Chambless, 1984; 1985); SCL-90 (Der-
medicamentoso durante o tratamento cognitivo- rogatis, 1983); Escala Brasileira de Assertividade
comportamental. Isto decorre de que estudos an- (Ayres e Ferreira, 1995). Essas escalas são reapli-
teriores evidenciaram que a imipramina aumen- cadas no pós-teste e nos seguimentos.
tava a efetividade de exposições situacionais A primeira sessão de tratamento tem como
(Mavissakalian e Michelson, 1986). Entretanto, é objetivos estabelecer um rapport, oferecer infor-
comum existir entre terapeutas cognitivo-compor- mações básicas sobre o problema e o seu trata-
tamentais resistência ao uso simultâneo de medi- mento, coletar informações complementares e
camentos pela possibilidade de atribuições dos estabelecer as metas do tratamento.
progressos à medicação (o que diminui a auto-
eficácia), por motivação diminuída causada por 䡲 Estabelecimento do rapport. Essa sessão é
sedação e pela interferência de efeitos colaterais eminentemente clínica, uma vez que o ra-
dos medicamentos. Seria preferível um início de pport entre o paciente com pânico e o tera-
tratamento de cerca de cinco ou seis sessões sem peuta é crucial para o sucesso da terapia. Um
medicação para que os pacientes pudessem ad- tempo considerável é dispendido para o es-
quirir as habilidades básicas de manejo. No en- tabelecimento de uma relação de confiança.
tanto, dependendo da intensidade e da freqüên- É fundamental que o terapeuta apresente-se
cia dos ataques, pode ser satisfatória a adminis- seguro e confiante no procedimento. Para
tração conjunta dos dois tratamentos: o medica- isso, é necessário que tenha clareza sobre cada
mentoso, para suprimir os ataques de pânico ra- aspecto de cada intervenção. Outro aspecto
164 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

importante é sua capacidade de empatia, 6. Verificar se o paciente compreendeu clara-


aceitação incondicional e autenticidade. mente as relações das seqüências SPAEC.
䡲 Coleta de dados. São feitas perguntas especí- 7. Solicitar o preenchimento dos RDPDs segun-
ficas sobre a queixa principal: a compreen- do o modelo SPAEC.
são das condições e dos conflitos presentes
no ataque inicial, como são os ataques (o que As instruções para a Estratégia A.C.A.L.M.E.-
sente, o que pensa, o que faz), a freqüência S.E. (ver Quadro 9.2) exigem que ela deva ser lida
de ocorrência, a primeira ocorrência, as situ- em voz alta pelo paciente, com o terapeuta inter-
ações em que costumam ocorrer, as estraté- rompendo freqüentemente para ressaltar, subli-
gias de enfrentamento (auxílio médico, fugas nhar e explicar detalhadamente cada aspecto.
e evitações, busca de apoio, etc.). O primeiro aspecto importante a ressaltar diz
䡲 Avaliação e situação existencial. Buscam-se respeito à aceitação das sensações. O cliente já
dados sobre a família, as relações sociais, afe- leu nos textos que essas sensações são apenas si-
tivas e sexuais, a vida acadêmica/profissional, nais de ansiedade ou de uma ativação simpática,
o lazer, o (ab)uso de substâncias (lícitas ou que é uma reação primitiva de luta ou fuga, ne-
ilícitas). Se já não tiver sido informado, per- cessária para a sobrevivência dos organismos em
guntar especificamente sobre problemas, di- situações de perigo. Com essa informação, ele en-
ficuldades, conflitos, insatisfações na vida, tende que tais sensações podem até ser desagra-
com atenção para verbalizações ou descrições dáveis, mas não são perigosas. Mesmo o aspecto
de situações que possam expressar motivos de desagradabilidade é discutível, pois, na ativi-
inaceitáveis para a cultura de formação do dade sexual, sente muitas dessas sensações e as
paciente (p. ex., “Não podia ir nem para a considera uma delícia. Assim, tudo depende do
frente nem para trás...”). contexto em que elas são avaliadas e daí ser per-
䡲 Terapia cognitivo-comportamental. Neste feitamente aceitável experimentá-las.
momento, são apresentadas informações so- Outro aspecto importante diz respeito à idéia
bre o modelo cognitivo e a terapia cognitiva. de que essas sensações parecem antecipações de
䡲 Oferecimento de informação sobre o proble- “perigos” (morrer sufocado ou de ataque cardía-
ma. Três textos são entregues para cada paci- co, perder o controle, ficar louco, desmaiar). Na
ente a fim de serem lidos em casa: Informa- verdade, não são antecipações, mas conseqüênci-
ção sobre Transtorno de Pânico, Fisiologia e as dos pensamentos que ele tem a partir de suas
Psicologia do Medo e da Ansiedade e Fisio- sensações. A maior evidência disso é que nunca
logia da Hiperventilação (Barlow, 1999). Es- foram confirmadas.
ses textos também oferecem informações Cada passo da palavra A.C.A.L.M.E.-S.E.
sobre o tratamento. representa um passo necessário para o manejo
䡲 Estabelecimento de metas do tratamento. adequado de uma situação percebida como ame-
Identificar situações de ansiedade, reconhe- çadora, como a iminência de novas sensações cor-
cer pensamentos ansiogênicos e, usar estra- porais. O primeiro passo — o mais importante —
tégias de enfrentamento apropriadas e pro- diz respeito ao paciente aceitar as suas sensações.
vocar mudanças pertinentes na vida. Ele já sabe que estas não são perigosas e já sabe
que não são antecipações verdadeiras. É isso que
A segunda sessão tem como objetivo treinar
pode permitir-lhe aceitar essas sensações, mesmo
habilidades de manejo. As metas e as tarefas da
que sejam desagradáveis. O que pode fazê-lo acei-
sessão incluem:
tar as sensações mais facilmente é estabelecer uma
1. Introduzir a Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. analogia com uma dor (de dentes ou de ouvidos)
2. Fazer hiperventilação no passo 4 do quando está em uma situação em que não podem
A.C.A.L.M.E.-S.E. ter acesso a um dentista ou a um médico, por
3. Introduzir treino respiratório ao final do exer- exemplo, se estão no meio do mato, sem médicos,
cício. dentistas ou farmácias acessíveis.
4. Introduzir a estratégia SPAEC. O segundo passo, na verdade, corresponde a
5. Introduzir respiração diafragmática. provocar uma distração das sensações e dos pen-
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 165

QUADRO 9.2 Estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E.

A chave para lidar com um estado de ansiedade é aceitá-lo totalmente. Permanecer no presente e aceitar sua
ansiedade fazem-na desaparecer. Para lidar com sucesso com sua ansiedade, você pode utilizar a estratégia
“A.C.A.L.M.E.-S.E.” de oito passos. Usando-a, você estará apto(a) a aceitar a sua ansiedade até que ela
desapareça.

A Aceite a sua ansiedade. Um dicionário define aceitar como dar “consentimento em receber”. Concorde
em receber as suas sensações de ansiedade. Mesmo que lhe pareça absurdo no momento, aceite as
sensações em seu corpo assim como você aceitaria em sua casa um hóspede inesperado e desconhecido
ou uma dor incômoda. Substitua seu medo, raiva e rejeição por aceitação. Não lute contra as sensações.
Resistindo, você estará prolongando e intensificando o seu desconforto. Ao invés disso, flua com ela.
C Contemple as coisas à sua volta. Não fique olhando para dentro de você, observando tudo e cada coisa
que sente. Deixe acontecer com o seu corpo o que ele quiser, sem julgamento: nem bom nem mau. Olhe
à sua volta, observando cada detalhe da situação em que você está. Descreva-os minuciosamente para
você, como um meio de afastar-se de sua observação interna. Lembre-se: você não é sua ansiedade.
Quanto mais puder separar-se de sua experiência interna e ligar-se nos acontecimento externos, melhor se
sentirá. Esteja com ansiedade, mas não seja ela; seja apenas observador.
A Aja com sua ansiedade. Aja como se você não estivesse ansioso(a), isto é, funcione com sua sensações de
ansiedade. Diminua o ritmo, a velocidade com que você faz as suas coisas, mas mantenha-se ativo(a)! Não
se desespere, interrompendo tudo para fugir. Se fugir, a sua ansiedade diminuirá, mas o seu medo
aumentará, donde na próxima vez a sua ansiedade será pior. Se você ficar onde está — e continuar
fazendo as suas coisas — tanto a sua ansiedade quanto o seu medo diminuirão. Continue agindo, bem
devagar!
L Libere o ar de seus pulmões, bem devagar! Respire bem devagar, calmamente, inspirando pouco ar pelo
nariz e expirando longa e suavemente pela boca. Conte até três, devagarinho, na inspiração, outra vez
até três prendendo um pouco a respiração e até seis na expiração. Faça o ar ir para o seu abdome,
estufando-o ao inspirar e deixando-o contrair-se ao expirar. Não encha os pulmões. Ao exalar, não sopre:
apenas deixe o ar sair lentamente pela boca. Procure descobrir o ritmo ideal de sua respiração, nesse
estilo e nesse ritmo, e você descobrirá como isso é agradável.
M Mantenha os passos anteriores. Repita cada um, passo a passo. Continue a: (1) aceitar sua ansiedade, (2)
contemplar, (3) agir com ela e (4) respirar calma e suavemente até que ela diminua e atinja um nível
confortável. E ela irá, se você continuar repetindo estes quatro passos: aceitar, contemplar, agir e respirar.
E Examine seus pensamentos. Talvez você esteja antecipando coisas catastróficas. Você sabe que elas não
acontecem. Você já passou por isso muitas vezes e sabe que nunca aconteceu nada do que pensou que
aconteceria. Examine o que você está dizendo para si mesmo(a) e reflita racionalmente para ver se o que
pensa é verdade ou não: você tem provas sobre se o que pensa é verdade? Há outras maneiras de
entender o que está lhe acontecendo? Lembre-se: você está apenas ansioso(a) — isto pode ser
desagradável, mas não é perigoso. Você está pensando que está em perigo, mas tem provas reais e
definitivas disso?
S Sorria, você conseguiu! Você merece todo o seu crédito e todo o seu reconhecimento. Você conseguiu,
sozinho(a) e com seus próprios recursos, tranqüilizar-se e superar esse momento. Não é uma vitória, pois
não havia um inimigo, apenas um visitante de hábitos estranhos que você passou a compreender e aceitar
melhor. Você agora saberá como lidar com visitantes estranhos.
E Espere o futuro com aceitação. Livre-se do pensamento mágico de que você terá se livrado
definitivamente, para sempre de sua ansiedade. Ela é necessária para você viver e continuar vivo(a). Em
vez de considerar-se livre dela, surpreenda-se pelo jeito como a maneja, como acabou de fazer agora.
Esperando a ocorrência de ansiedade no futuro, você estará em uma boa posição para lidar com ela
novamente.

Fonte: Bernard Rangé, 1992.


166 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

samentos catastróficos que estão martelando em cício for interrompido, deve-se solicitar que ele
sua mente. Distrair-se, descrevendo detalhada- respire naturalmente dentro de suas mãos fecha-
mente o ambiente em que está (a sua sala de es- das, tampando o nariz completamente. Assim, ele
tar, o seu quarto), ler os ingredientes dos produ- descobrirá que as suas sensações diminuem rapi-
tos em um supermercado, fazer contas com as damente e descobrirá que (1) respirar rápido pro-
placas dos automóveis à sua frente podem ser duz sensações semelhantes às de pânico e (2) ele
soluções momentâneas para diminuir o descon- tem um método eficaz para diminuir essas sensa-
forto das sensações. Isto também pode permitir ções. Depois disso, poderá ser introduzido imedi-
que ele descubra que as sensações aumentam e atamente ao treino respiratório, promovendo a
diminuem, ao invés do seu pensamento que elas respiração diafragmática, a qual produz os mes-
vão aumentar sem parar até “matá-lo”. mo efeitos que respiração com nariz tampado (ver
O terceiro passo é “agir como se não estivesse Quadro 9.3).
ansioso(a)”. Isto é possível, desde que a pessoa o Neste momento, deve ser introduzida a es-
faça bem devagar, pois, se agir rápido, estará au- tratégia SPAEC (ver Quadro 9.4). O passo seguin-
mentando suas sensações corporais. Além disso, te foi construído apenas para formar a palavra
serve-lhe para testar a realidade e pode ajudar a A.C.A.L.M.E.-S.E. e refere-se a repetir os qua-
não desenvolver ou fortalecer uma agorafobia. tro passos iniciais.
O quarto passo diz respeito a trabalhar a res- Já o sexto passo é muito importante, pois re-
piração. Como ela já leu o texto sobre hiper-res- fere-se ao mecanismo básico da terapia cogniti-
piração, poderá compreender o que se está pro- va: examinar os pensamentos, submetendo-os a
pondo. Pode-se propor um experimento para perguntas que ajudarão a avaliar a veracidade
verificar o que acontece quando ela e o terapeu- deles no que diz respeito a fatos e experiências
ta respiram de forma ofegante. Pede-se, então, que atuais e anteriores (ver Quadros 9.5, 9.6 e 9.7).
respire por cerca de dois minutos (o necessário Em casa, ela deverá preencher as folhas cada vez
para criar sensações fortes equivalentes às de uma que experimentar uma emoção negativa forte
crise de pânico, ou um pouco menos se esses si- (medo, raiva, tristeza, etc.). Nas sessões, esses re-
nais já estiverem acontecendo), devendo haver gistros serão revistos com o terapeuta.
por parte do terapeuta esforços em prevenir fu- O sétimo passo é um esforço para a pessoa
gas e evitações das sensações. Ao longo dos dois valorizar o fato de ter conseguido superar a crise
minutos, o terapeuta deve incentivar sempre a com essa estratégia e representa, basicamente, um
respiração rápida e profunda. O paciente deve auto-reforçamento. O último passo, também im-
apresentar respiração muito ofegante; se ele mos- portantíssimo, é útil para a pessoa se dar conta de
trar antes dos dois minutos sinais emocionais in- que ela sempre sentirá ansiedade, mas aprendeu
tensos em função do exercício, este pode ser in- a como não ter mais ataques de pânico.
terrompido. Enquanto faz o exercício, deve-se Ela levará para casa uma cópia da ESTRA-
solicitar ao paciente que identifique para si mes- TÉGIA A.C.A.L.M.E.-S.E., duas cópias das fo-
mo cada uma das sensações que começa a sentir lhas de Registro de Pensamentos e dos Registros
enquanto a respiração continua. Quando o exer- de Pânico e de Humor (cada uma delas para ela

QUADRO 9.3 Treino respiratório e respiração diafragmática

Instruções:
1. Colocar a mão acima do estômago para sentir a expansão e a contração do diafragma e do abdome.
2. Inspirar lentamente pelo nariz, contando até 3 bem devagar.
3. Prender a respiração, contando também até 3 bem devagar.
4. Exalar lentamente o ar pela boca, contando até 6 bem devagar.
5. Fazer com que o ar passe pelo diafragma, estufando o abdome durante a inspiração.
6. Fazer com que o ar que exalado deixe o abdome cada vez mais encolhido.
7. Fazer com o paciente procure o ritmo ideal da respiração dentro desse estilo.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 167

QUADRO 9.4 Estratégia S-PA-EC

Instruções:
1. Solicitar ao paciente que identifique ou descreva as sensações iniciais durante o exercício de
hiperventilação, por exemplo taquicardia, dormência, etc.
2. Identificar os pensamentos automáticos (PA) delas decorrentes, por exemplo, “Lá vem de novo”, “Vou
passar mal”, etc.
3. Identificar as emoções (E) experimentadas ou os comportamentos (C) intencionados, por exemplo,
“Quero parar”.
4. Identificar novas sensações decorrentes de E/C.
5. Identificar PA e assim sucessivamente.

Fonte: Dattilio, 1994.

QUADRO 9.5 Registro diário de pensamentos disfuncionais

Pensamentos Resposta
Dia/Hora Situação Sentimentos automáticos alternativa Reavaliação

Descrever: 1. Especificar a 1. Anotar o(s) 1. Anotar cada 1. Reavaliar o


1. O que está emoção (p. ex., pensamento(s) resposta grau de
acontecendo medo, zangado associados às racional para o(s) convicção em
que possa ter etc.). emoções da pensamento(s) cada
levado forma como registrado(s), pensamento
à emoção. apareceram respondendo às automático
na mente. perguntas (PA = 0-100).
abaixo.
2. Corrente de 2. Assinalar a 2. Indicar o 2. Avaliar o 2. Reavaliar a
pensamento, intensidade grau de grau de intensidade
devaneio ou da emoção em convicção convicção de cada
lembrança uma escala de para cada em cada emoção
que possa 0 a 100. pensamento em resposta racional (E = 0-100).
ter levado uma escala de (de 0 a 100).
à emoção. 0 a 100.

Perguntas para ajudar a compor uma resposta alternativa: (1) Quais são as provas de que o meu pensamento é
verdadeiro? Não verdadeiro? (2) Há explicações alternativas? (3) O que de pior poderia acontecer? Eu poderia
superar isso? É tão catastrófico assim? O que de melhor poderia acontecer? Qual o resultado mais provável,
mais realista? (4) Se um amigo meu estivesse na situação e tivesse esse pensamento, o que eu diria para ele?
(5) O que eu deveria fazer a esse respeito? (6) Qual é o efeito da minha crença sobre o pensamento
automático? Qual poderia ser o efeito de mudar o meu pensamento? Reavalie a convicção nos pensamentos
automáticos e nos sentimentos associados.

Fonte: Adaptado de J. Beck (1996) por Bernard Rangé.


168 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

QUADRO 9.6 Registro de ataque de pânico

Data: ____/____/____ Hora de início: ________________________ Duração (min): ___________________________


Sozinho(a): _____________ Amigo(a): ________________ Estranho: ________________ Família: ________________
Estressante? Sim/Não _______________________________________________________________________
Esperado? Sim/Não _______________________________________________________________________
Medo máximo: 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo
Sublinhe o primeiro sintoma e marque todos os sintomas presentes:
Dificuldade em respirar ________ Ondas de frio e calor ________
Coração acelerado/batendo ________ Formigamento/dormência ________
Sensação de sufocamento ________ Sentimentos de irrealidade ________
Sudorese ________ Desequilíbrio/tontura/desmaio ________
Tremores/sacudir-se ________ Medo de morrer ________
Náusea/desconforto abdominal ________ Medo de perder o controle/
Dor/desconforto no peito ________ enlouquecer ________

Fonte: Barlow, 1998.

tirar cópias), uma cópia do Treino Respiratório, 2. Fazer os exercícios de exposição interoceptiva.
uma cópia da Estratégia SPAEC. Nas sessões, to- 3. Iniciar o treino de relaxamento. Caso o paci-
dos esses registros serão revistos com o terapeuta. ente resista ao exercício (movendo-se, falan-
A terceira sessão tem como objetivo provo- do, mantendo os olhos abertos, desobedecen-
car uma conscientização corporal e fortalecer o do às instruções, etc.), ou dê sinais de intensa
treino de restruturação cognitiva. Suas principais ansiedade, interromper o exercício e aplicar
metas e tarefas são: a estratégia SPAEC.
4. Solicitar novos RDPDs, incluindo respostas
1. Analisar os RDPs: rever os registros (se hou-
racionais.
ver), fazendo as devidas correções sobre a
5. Solicitar treino em relaxamento como tarefa
forma de registrar pensamentos automáticos
para casa mais treino respiratório.
se necessário. Por exemplo “Vou cair”, em vez
de “Tenho vontade de fugir”. Solicitar que o A sessão inicia-se com a revisão dos Regis-
paciente analise os pensamentos automáti- tros de Pensamento. Os registros são completa-
cos em seu registro e proponha “respostas dos, incluindo também as respostas racionais e o
racionais”. preenchimento da coluna de reavaliação.

QUADRO 9.7 Registro diário do humor

0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo

Ansiedade Depressão Preocupação/Antecipação


Data média média média sobre pânico

____/____/____ _______________________ ____________________________ ____________________________


____/____/____ _______________________ ____________________________ ____________________________
____/____/____ _______________________ ____________________________ ____________________________

Fonte: Barlow, 1998.


PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 169

A seguir, começa-se o treino de habituação cais considerados seguros por ele/ela), anotando
interoceptiva (ver Quadro 9.8), explicando a ló- os resultados das sensações nas colunas corres-
gica do condicionamento interoceptivo e a ma- pondentes. Os resultados de intensidade da sen-
neira como ela se aplica a ataques de pânico. O sação e de similaridade devem manter-se, mas os
argumento básico consiste em que as sensações resultados de ansiedade devem cair. Nas seções
iniciais de ansiedade tendem a ficar associadas às subseqüentes, solicitar que faça uma hierarquia
sensações finais (i. é, o próprio ataque de pânico) de situações reais em que se produzam sensações
por meio de um condicionamento pavloviano. equivalentes (p. ex., andar de montanha russa,
Dessa forma, as sensações iniciais podem dispa- fazer caminhadas, nadar, dançar, realizar exercí-
rar, sem mediação cognitiva, novos ataques de cios em bicicletas ergométricas de academias de
pânico. Esta é a razão de os ataques de pânico ginástica, etc.) para que o paciente se exponha
poderem ocorrer à noite quando as pessoas estão progressivamente a cada uma.
dormindo e não estão pensando em nada. O tera- No que diz respeito ao relaxamento muscu-
peuta deve solicitar que o paciente realize os exer- lar progressivo (Jacobson, 1938), apenas fazer o
cícios a seguir, conforme descritos, e anotar nas exercício no paciente chamando a atenção dele
colunas correspondentes as avaliações feitas pelo para a concentração necessária a fim de discrimi-
paciente. Solicitar também que o/a paciente exe- nar a diferença entre graus variados de tensão nos
cute-os uma vez por dia em casa (e em outros lo- diversos músculos do corpo. É importante tam-

QUADRO 9.8 Instruções para exposição interoceptiva

Instruções:
“Os condicionamentos interoceptivos são associações entre estímulos internos do corpo. Suponhamos que,
antes de seu primeiro ataque de pânico, você tenha começado a sentir algumas sensações (por exermplo,
pequena tontura, alguma sudorese, baixa taquicardia, etc.). Essas sensações foram crescendo até ocorrer o
ataque, isto é, elas chegaram à sua intensidade máxima. Supõe-se que, em um condicionamento interoceptivo,
as sensações iniciais fiquem associadas às últimas de tal forma, que começar a sentir as primeiras sensações
faça disparar as últimas (um novo ataque). Essa associação é equivalente a um condicionamento pavloviano: tal
como o cheiro de uma comida saborosa dispara saliva em nossa boca, o mesmo acontece internamente em
nosso corpo. Para anular essa associação, é necessário experimentar as sensações iniciais em uma situação
segura, como a desta sala, durante esta consulta, em que você se sente protegido por minha presença, sem
elas serem seguidas por novos ataques. Assim, você começará a se habituar às sensações e elas não dispararão
novos ataques. Ficou claro?”

Exercícios para pacientes

Intensidade
Duração da sensação Ansiedade Similaridade
Exercício (seg) (0-10) (0-10) (0-10)

Sacudir a cabeça de um lado para o outro 30


Colocar a cabeça entre as pernas e levantar 30
Correr parado 60
Prender a respiração 30 ou mais
Obter tensão muscular completa do corpo 60 ou mais
Rodar em uma cadeira giratória 60
Hiperventilar 60
Respirar por um canudo fino 120
Manter o olhar em um ponto na parede ou
na própria imagem no espelho 90

Fonte: Barlow, 1998.


170 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

QUADRO 9.9 Instruções de relaxamento

Instruções para pacientes:


䡲 De início, procure ficar o mais confortável possível. Deite-se confortavelmente, procurando livrar seu corpo
de toda tensão deixando-o mole.
䡲 Agora respire fundo, aspirando profundamente e retendo o ar por 5 segundos. Expire, exalando o ar
suavemente e sentindo uma sensação de calma começando a se expandir. Então, continue a respirar
suavemente, apenas se concentrando em sentir o peso de seu corpo por toda a parte.
䡲 Estude o peso de seu próprio corpo. Isto deverá trazer uma sensação de calma e tranqüilidade por toda a
parte (pausa de 10 segundos).
䡲 Contraia suavemente os braços (punhos, antebraços e braços). Imagine que você está segurando algo
pesado com os dois braços estendidos. Sinta a tensão em cada parte deles. Solte-os! Solte tudo em cada
braço. Sinta a diferença entre o momento anterior, quando estavam contraídos, e agora que estão soltos
e relaxados. Repita isto três vezes, variando o grau de tensão cada vez. Procure localizar onde você sente
tensão quando estão contraídos e solte os músculos de modo a ficarem bem soltos e relaxados nos locais
em que você sente a tensão. Depois apenas os deixe soltos, procurando sentir o peso de cada braço e
tentando aumentar cada vez mais a sensação de peso, que será maior quanto mais você soltar seus
músculos do braço e eles ficarem moles. Repita para si mesmo dez vezes: “Estou sentindo meus braços
cada vez mais pesados, pesados; estou sentindo meus braços cada vez mais soltos, relaxados e pesados”.
E vá sentindo o relaxamento deles aumentar. Deixe-os ficarem bem soltos e relaxados, pesados...
pesados... (Não os movimente mais.)
䡲 Faça o mesmo com as pernas. Contraia as coxas, sentindo-as ficarem duras na parte superior. Contraia a
panturrilha, trazendo as pontas dos pés para trás, na direção das coxas. Sinta toda a tensão de suas
pernas. Localize onde a sente a tensão e perceba como suas pernas ficam quando estão tensas e duras.
Agora relaxe! Solte todos os músculos das pernas. Compare a diferença entre este momento e o anterior.
Olhe como é agradável ter as pernas soltas e relaxadas. Abra os pés o máximo possível para fora e sinta
os músculos internos das coxas. Solte-os e sinta as pernas totalmente soltas, pesadas, com os pés caídos
para os lados. Repita as contrações e os relaxamentos com tensões variáveis até finalmente soltar tudo e
deixar as pernas bem pesadas. Procure aumentar a sensação de peso, soltando cada vez mais. Repita para
você mesmo 10 vezes: “Estou sentindo minhas pernas cada vez mais pesadas; estou sentindo minhas
pernas cada vez mais soltas, relaxadas... pesadas... pesadas...” (Não as movimente mais.)
䡲 Levante os ombros, como se tentasse encostá-los nas orelhas. Sinta a tensão que se produz e onde ela se
localiza. Solte-os. Compare a diferença. Movimente-os para trás, abrindo o peito. Sinta a tensão e perceba
onde ela se localiza. Faça o mesmo para a frente. Solte os ombros completamente e deixe-os ficarem bem
pesados e confortáveis.
䡲 Movimente a cabeça para o lado direito, sinta a tensão que se produz e onde se localiza. Faça o mesmo
para o lado esquerdo. Depois para trás. Depois, levante-a um pouco e sinta a tensão e onde ela se produz.
Solte a cabeça e o pescoço, deixando-a cair pesadamente sobre o travesseiro.
䡲 Contraia o abdome, deixando-o bem duro. Sinta como fica e solte-o. Perceba a diferença entre os dois
momentos. Agora, contraia-o para fora, estufando a barriga. Sinta como ele fica e relaxe, percebendo a
diferença entre os dois momentos. Encolha a barriga para o fundo, como se tentasse encostá-la nas
costas. Sinta a tensão, como ela é e onde se localiza. Solte e relaxe totalmente a barriga. Deixe-a
movimentar-se apenas pela respiração suave e superficial. Solte os músculos do tórax, deixando os ombros
caírem pesados. Concentre-se na sua respiração e deixe-a ficar bem suave, calma e tranqüila. Repita para
si mesmo 10 vezes: “Estou sentindo minha respiração cada vez mais calma e tranqüila; estou sentindo
meu corpo cada vez mais calmo e tranqüilo, pesado... pesado...”
䡲 Contraia a testa como se você quisesse olhar para cima da sua cabeça sem movimentá-la. Ela vai ficar toda
enrugada, como quando ficamos espantados. Perceba onde se localiza a tensão. Solte a testa e o couro
cabeludo e perceba a diferença entre os dois momentos. Franza o cenho, encostando uma sobrancelha na
outra. Sinta onde localiza essa tensão. Solte e relaxe a sua testa, completamente. Deixe-a ficar solta e
relaxada.
䡲 Feche os olhos e contraia as pálpebras com força. Sinta a tensão que se produz e onde ela se localiza. Solte.
Deixe-as apenas caírem sobre os olhos. Movimente agora os seus olhos, sem abri-los, para a direita e para a
esquerda, para cima e para baixo. Sinta a tensão que se produz. Agora, deixe-os soltos. Perceba a (...)
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 171

QUADRO 9.9 Continuação

Instruções para pacientes:


(...) diferença entre a tensão e o relaxamento nos olhos e nas pálpebras e deixe ambos ficarem bem
relaxados. Deixe suas pálpebras ficarem bem pesadas, pesadas, caindo pesadamente sobre os olhos e
estes soltos, bem soltos.
䡲 Contraia os lábios, as mandíbulas, a língua e a boca. Sinta a tensão que se produz na parte de baixo de
sua face. Solte tudo. Deixe seu queixo cair e a boca ficar entreaberta. Sinta como sua face está cada vez
mais relaxada: sua testa está solta, seus olhos e suas pálpebras estão pesados, seus lábios estão soltos,
sua boca está entreaberta e pesada, pois seu queixo está caído.
䡲 Continue a respirar suavemente. Repare como sua respiração está calma e tranqüila, sua face está solta e
relaxada, seu corpo está pesado... pesado... Repita para você mesmo 10 vezes: “Estou sentindo meu
corpo cada vez mais relaxado, calmo e tranqüilo, pesado... pesado”.
䡲 Sinta o seu corpo todo relaxado e pesado. Sinta como é agradável ter o corpo todo relaxado. Repita para
você mesmo 10 vezes: “Estou sentindo meu corpo cada vez mais relaxado... calmo... tranqüilo... pesado...
pesado... calmo... tranqüilo... pesado, pesado...”
䡲 Imagine uma situação muito relaxante, calma, tranqüila: pode ser você deitado em uma praia deserta, na
sombra, com uma pequena brisa roçando seu corpo ou em uma relva no campo; enfim, aquela situação
em que você ficaria o mais relaxado possível, calmo... tranqüilo... pesado... pesado... Observe como seu
corpo está verdadeiramente muito pesado. Sinta a resistência da cama ou do sofá onde você está deitado.
Deixe-se ficar assim por um minuto, sentindo o gozo de estar totalmente relaxado.
䡲 Quando tiver cansado de estar relaxado, comece a movimentar suavemente os dedos das mãos, dos pés,
os braços e pernas, depois abra os olhos e comece a se espreguiçar bem devagar, dizendo mentalmente a
fórmula: “Cinco, quatro... três... dois... um. Estou me sentindo bem, calmo e tranqüilo” até finalmente se
levantar.

Fonte: Rangé, 1983.

bém destacar a importância do relaxamento mus- piratório e reestruturação por meio da estra-
cular para produzir um relaxamento periférico, tégia SPAEC.
mas que, por sua vez, induz um estado de rexa- 4. Solicitar RDPDs, Curtograma, Lista de De-
mento mais central, representado pela ativação sejos.
do sistema parassimpático. É importante acres- 5. Solicitar treino em relaxamento.
centar sugestões como são feita no treinamento 6. Recomendar novos exercícios graduais de
autógeno (Luthe, 1969) e incentivar a visualiza- auto-exposição como tarefa de casa.
ção de cenas traqüilizadoras, como uma praia
deserta ou a relva de uma montanha, com seus
Instruções para a quinta sessão
odores e brisas (Quadro 9.7).
Os objetivos da quarta sessão são fortalecer Esta sessão é para pacientes que, além de
a auto-eficácia. As seguintes metas e tarefas são transtornos de pânico, também preencham crité-
almejadas: rios diagnósticos para agorafobia. Se o paciente
não tiver problemas de deslocamento solitário, a
1. Analisar os RDPDs, com respectivas corre- sexta sessão será desenvolvida neste momento. Se
ções, se necessárias. tiver, fazer uma hierarquia de exposições, confor-
2. Fazer a hierarquia de exposições situacionais me o exemplo a seguir. Depois de construída, co-
(para pacientes que também tenham agora- meçar junto com o paciente pelo item mais baixo
fobia). e ir subindo progressivamente. Atenção: o exercí-
3. Iniciar exposição gradual ao vivo, ressaltan- cio é feito com exposição prolongada, isto é, só se
do o uso da estratégia A.C.A.L.M.E.-S.E. por passa para o item seguinte quando a ansiedade
meio de aceitação das sensações, treino res- experimentada em um item for desprezível. O
172 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

rebaixamento da ansiedade pode durar mais de discutido com o paciente, fazendo-se comparações
meia hora, mas pode ser muito menor. Avaliar, com as suas próprias experiências que se relacio-
ou pedir ao paciente para avaliar (conforme o nam com o modelo. Deve-se chamar a atenção
estágio na hierarquia), a quantidade de ansieda- de que o fato de o paciente frear seus desejos faz
de em graus subjetivos de ansiedade de 0 a 100. gerar ansiedade, pelo medo de perder seu contro-
le e assim fazer coisas (tornar-se mais indepen-
dente e responsável, crescer como pessoa, sepa-
Exemplo uma de hierarquia de exposições
rar-se de um cônjuge, querer morrer por não saber
1. Distanciar-se uma quadra. solucionar sua situação insatisfatória) pelas quais
2. Dar uma volta no quarteirão. possa ser criticado, rejeitado, punido, abandona-
3. Dar uma volta em dois quarteirões (o tera- do pelas pessoas que lhe são queridas. Deve-se
peuta vai na frente e espera no final). mostrar também que, agindo assim, não está sen-
4. Caminhar por “x” quarteirões sem a presen- do assertivo e autêntico.
ça do terapeuta (ou de outra pessoa). Neste momento, deve-se discutir também a
5. Pegar um táxi até a própria casa (dependen- noção hedonismo responsável. Entende-se por
do da distância, trajeto com túneis, engarra- isso a idéia de que somos movidos por desejos,
famentos ou não). mas isto só se justifica se for feito de forma racio-
6. Andar em um elevador (um andar ou mais). nal, ou seja, se forem avaliadas as implicações
7. Pegar um ônibus (um ponto ou mais). positivas e negativas de curto, médio e longo pra-
8. Andar de metrô (uma estação ou mais). zo de cada decisão. Senão, poderíamos agir im-
pulsivamente e arrependemo-nos de nossas deci-
O objetivo da quinta sessão é tentar favore-
sões. Deve-se discutir também a medida em que
cer uma modificação na forma como cada cliente
uma (ou mais) das próximas três crenças possam
maneja sua existência. As seguintes metas e tare-
estar sendo seguidas por ele (Quadro 9.10).
fas fazem parte dela:
O conceito de assertividade ou de afirmação
1. Analisar os RDPDs, com respectivas corre- pessoal refere-se à expressão direta, honesta e
ções, se necessário. adequada de sentimentos acompanhada dos com-
2. Analisar a Lista de Desejos e do Curtograma. portamentos correspondentes. Já foi visto que
3. Introduzir a noção de Hedonismo Respon- pacientes com pânico são pouco assertivos. Pode-
sável. se compreender tal fato por seu temor de serem
4. Analisar situações negativas de vida, inclu- reprovados. Um certo tempo da quinta e da sexta
indo a discussão da idéia de “pânico como sessões deverá ser ocupado com uma análise das
freio”. situações em que o paciente não consegue ser
5. Introduzir a noção de assertividade, fazendo assertivo e com um treinamento de habilidades
também a dramatização de uma das situações de assertividade.
negativas. Treinar habilidades de afirmação consiste em
6. Tarefas para casa: ensiná-lo a agir dessa forma. Uma afirmação é
a) preencher os RDPDs; um pensamento positivo que escolhemos para
b) satisfazer itens da Lista de Desejos; expressá-la para que assim possamos atingir um
c) satisfazer itens do Curtograma; objetivo. A maior força de uma pessoa virá pri-
d) treinar o relaxamento; meiramente do modo como ela afirma seu valor
e) fazer auto-exposições. como pessoa. Existem duas formas de afirmações
que ela poderia explorar: a primeira são crenças
particulares referentes a quem ela é e a segunda
Instruções para a quinta sessão
são crenças referentes às coisas que ela quer fa-
O leitor deve reportar-se ao capítulo de zer em sua vida.
Transtorno do Pânico, publicado por Rangé Considerem-se as afirmações a seguir. Como
(1995), no qual se discute o modelo de pânico o paciente mudaria o próprio modo de lidar com
como punição. O modelo deve ser apresentado e sua vida se ele acreditasse nestas palavras?
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 173

QUADRO 9.10 Crenças irracionais (Albert Ellis, 1962)

1. A idéia de que existe uma extrema necessidade para qualquer ser humano adulto ser amado ou aprovado
por prática qualquer outra pessoa significativa em sua comunidade.
2. A idéia de que se deve ser inteiramente competente, adequado e realizador em todos os aspectos
possíveis para se considerar como tendo valor.
3. A idéia de que é terrível e catastrófico quando as coisas não são do jeito que gostaríamos muito que
fossem.

Aceitando quem sou 䡲 Mereço ser apoiado(a) por aqueles que gos-
tam de mim.
䡲 Sinto-me bem do jeito que sou.
䡲 Mereço o devido respeito, cuidado e preocu-
䡲 Sou amável e capaz de amar.
pação.
䡲 Sou uma pessoa importante.
䡲 Mereço sentir-me livre e seguro(a).
䡲 Já sou uma pessoa de valor; não quero pro-
var nada a mim mesmo(a) e aos outros. Uma atitude de longa duração não se altera
䡲 Meus sentimentos e desejos são importantes. da noite para o dia. Porém, se a pessoa puder con-

QUADRO 9.11 Contestações às crenças irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crença nº 1
Para mim, é absolutamente necessário ser amado e aprovado pelas pessoas que me são importantes.
1. É possível que, mesmo que você consiga 100 vezes amor e aprovação em 100 tentativas, na vez seguinte
alguém lhe negue isso?
2. É possível que, mesmo que você tenha obtido amor e aprovação, isto possa não ser suficiente, pois
acabarão surgindo preocupações sobre o quanto você foi aprovado(a) e amado(a), se ainda o consegue e
até quando o conseguirá?
3. É possível que, pelos próprios preconceitos ou tendenciosidades do outro, você possa só receber
indiferença ou reprovação, ao invés daquilo que deseja?
4. É possível que o gasto de energia para tentar agradar todas as pessoas faça com reste muito pouca
energia para seus outros objetivos na vida?
5. É possível que sua busca compulsiva de amor e aprovação acabe gerando um comportamento inseguro,
que conduza mais à perda de aprovação e respeito do que ao seu ganho?
6. É possível que amar alguém, que é algo prazeroso e absorvente, possa ficar inibido e impedido de se
expandir pela busca incessante de ser amado?
Não seria mais racional acreditar que:
䡲 Você deseja amor, e não precisa dele.
䡲 É muito mais prazeroso ser aprovado e amado pelas próprias realizações. Elas é que sustentam uma
forte auto-estima: é por nossas conquistas, principalmente as mais difíceis, que gostamos cada vez
mais de nós mesmos. A necessidade (infantil) de ser amado incondicionalmente sustenta uma falsa e
frágil auto-estima, pois ela depende sempre de novas provas de amor e aprovação em cada
momento. Uma auto-estima verdadeira e forte deriva de um comprometimento determinado em
seguir os próprios objetivos, não de aprovações alheias.
䡲 É desagradável não receber amor ou aprovação de alguém importante, mas isso é catastrófico?
䡲 Suas ações devem ser guiadas pelos seus desejos, não pelo desejo dos outros. Afinal, de quem é a
sua vida?
䡲 A melhor forma de ganhar amor é dar amor genuinamente.

Fonte: Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé.


174 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

QUADRO 9.12 Contestações às crenças irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crença nº 2
Para se ter valor, é necessário ser competente e bem-sucedido em todos os aspectos da vida.
1. É possível ser competente em todos os aspectos da vida?
Tentar ser competente em alguns aspectos pode ser saudável e recompensador (prazer, dinheiro), mas ter
a obrigação de ser extremamente competente é um caminho direto ao medo e à desvalorização, à
ansiedade e à depressão.
2. É possível que uma busca desenfreada pelo sucesso ultrapasse os limites do corpo e provoque doenças
psicossomáticas?
3. É possível que, ao fazer comparações dos seus sucessos com os dos outros, você esteja sendo guiado(a)
por padrões externos e não pelos seus objetivos pessoais?
Se você pensa que deve ter sucesso marcante, não está apenas se desafiando e testando suas próprias
capacidades; está, invariavelmente, comparando-se com os outros e tentando superar os melhores. Assim,
você passa a ser guiado(a) pelos outros, mais do que por si mesmo(a). Desse modo, sem se dar conta,
estabelece metas não-alcançáveis, uma vez que, mesmo que você possa ser extremamente destacado em
algo, sempre poderá aparecer alguém melhor. Não faz sentido comparar-se aos outros, pois não se pode
ter controle sobre o comportamento dos outros, apenas sobre os próprios.
4. É possível que a concentração na crença de ter que ser competente desvie você da meta principal da vida,
que é ser feliz?
Já pensou que isto se alcança (1) experimentando e descobrindo quais são seus desejos mais gratificantes
na vida e (2) corajosamente (não importando o que os outros pensem), gastando uma boa parte do
pouco tempo que dura a sua vida perseguindo isso?
5. É possível que uma preocupação excessiva com a competência acabe resultando em muito medo de correr
riscos, de errar, de falhar em certos empreendimentos e de que esses próprios medos sabotem os
objetivos que você quer alcançar pelo efeito negativo que produzem no desempenho?

Não seria mais racional acreditar que:


䡲 É melhor tentar fazer, mais do que se matar para tentar fazer bem, e é melhor focalizar no processo
mais do que no resultado.
䡲 Ao tentar fazer algo, é melhor fazer pelo prazer de fazer bem-feito, mais do que para agradar
alguém.
䡲 Uma coisa é tentar fazer bem algo pela satisfação que isso dá; outra é tentar fazer perfeitamente
bem. Uma coisa é tentar o seu melhor; outra é tentar ser melhor do que os outros.
䡲 Os esforços valem pela realização em si ou pela realização com a satisfação que ela traz?
䡲 Os erros, mais do que algo para se recriminar, são muito valiosos, pois é por meio deles que se
aprende. Aceite a necessidade de precisar praticar muito se você quiser ter sucesso em alguma coisa,
a necessidade de se forçar a fazer as coisas que você tem medo de fazer e o fato de que os seres
humanos são limitados, e você, particularmente, tem suas limitações específicas.

Fonte: Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé.

tinuar se expressando como nas atitudes acima, não precisamos agradar a todos e ignorar nossas
até que passe a realmente acreditar nelas, estará vontades ou desejos; também nos mostram que
no caminho para superar sozinha seu pânico. todos cometemos erros enquanto aprendemos e
Quando construímos nosso senso de valor pró- que não devemos encarar cada atividade como
prio, aumentamos nossas habilidades de confron- um teste de nossa competência ou valor.
tação de obstáculos pendentes no caminho de
nossa liberdade.
Valorizando a própria ação
O segundo tipo de afirmação está relaciona-
do a nossas expectativas de como devemos agir 䡲 Não há problemas em dizer não aos outros.
entre outros. Essas afirmações mostram-nos que 䡲 Faz-me bem ter um tempo só para mim.
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 175

QUADRO 9.13 Contestações às crenças irracionais (Albert Ellis, 1962)

Crença nº 3
É terrível e catastrófico quando as coisas não acontecem do jeito que eu queria.
É normal ficarmos frustrados quando as coisas não saem do jeito que queremos, mas ficarmos muito
deprimidos ou irritados quando isto acontece é irracional por vários motivos:
1. Não há motivos para que as coisas devam ser diferentes do que são, não importando o quanto elas sejam
insatisfatórias ou injustas. É satisfatório quando as coisas acontecem do jeito que desejamos, mas isto não
é necessário ou obrigatório. A idéia de um mundo justo é só um ideal social.
2. Sentir-se inconsolável frente a situações adversas não ajuda a transformar as coisas. O contrário é o mais
provável: quanto mais afetada pelas circunstâncias adversas, mais ineficiente se torna uma pessoa para
tentar reverter as coisas e alcançar o que deseja.
3. Quando as coisas não são da forma que queremos, devemos fazer o máximo para mudá-las; porém
quando isso é impossível, momentaneamente ou para sempre, a única atitude saudável é resignar-se.
4. Mesmo havendo uma grande relação entre frustração e raiva, podemos constatar que são nossas
interpretações dos acontecimentos que geram a raiva. Uma pessoa só sente necessariamente infeliz e
irada se ela estabelece suas preferências em termos de necessidades.

Em vez de manter-se desnecessariamente exaltado(a) diante de circunstâncias frustrantes ou de injustiças reais


ou imaginadas, você pode tentar adotar as seguintes atitudes:
䡲 Será que estou exagerando a dimensão negativa daquilo que está me acontecendo? Se houver
aspectos negativos e desprazer verdadeiramente, não será melhor trabalhar racionalmente no
sentido de alterar as circunstâncias e, se for impossível, resignar-me, em vez de ficar irritado ou me
lamentando da sorte ou da minha infelicidade?
䡲 Será que estou vendo como catastrófico, terrível ou fatal algo que é apenas desagradável?
䡲 De que forma posso aprender com essa experiência frustrante, usá-la como um desafio e integrá-la
de modo útil à minha vida? Será que não estou duplicando meu sofrimento ao me irritar com a
própria irritação?

Fonte: Adaptado de Albert Ellis por Bernard Rangé.

䡲 Não há problemas em pensar naquilo que eu de pânico. Se um dos medos principais do pânico
quero. é o senso de sentir-se preso, confinado e fora de
䡲 Quanto mais eu recebo o que quero, mais controle, então qualquer mensagem que envia-
quero dar aos outros. mos e que limita opções também aumentará o
䡲 Não preciso tomar conta de todo mundo. desconforto.
䡲 Não preciso ser perfeito(a) para ser ama- Por exemplo, se um paciente começar a sen-
do(a). tir uma pequena pontada em seu estômago justo
䡲 Posso cometer erros e ainda assim me sentir antes de começar um discurso e imediatamente
bem. pensar “Não posso sentir nenhuma ansiedade”,
䡲 Tudo é questão de prática. Não preciso tes- então este pensamento sozinho é suficientemente
tar-me. capaz de aumentar sua ansiedade. Se, ao contrá-
rio, ele reagir pensando “Eu posso agüentar uma
certa ansiedade. É normal que eu me sinta assim
Dando uma chance a si próprio
antes de começar a discursar”, não estará fazen-
Praticando a aceitação dessas duas atitudes do sentir-se preso. Permitir que o sintoma exista
básicas — ser uma pessoa de valor e importante não significa que o mesmo aumentará.
e merecer tomar conta de si mesmo —, ele pode- Em outro exemplo, imaginemos que o paci-
rá dar um enfoque especial na forma como essas ente esteja prestes a entrar em um restaurante e
atitudes o apóiam e o ajudam em seus sintomas que, em uma ocasião passada, já o tenha abando-
176 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

nado devido à ansiedade. O que pensaremos que 䡲 Posso manejar esses sintomas.
ele faria se sua atitude fosse: “Uma vez feito o 䡲 Estou livre de ir e vir de acordo com meu
pedido não poderei mais sair... seria humilhante conforto.
se alguém me visse levantando para ir embora”. 䡲 Sempre tenho opções.
Certamente, ele(a) começaria a se sentir apreen- 䡲 Sem dar importância ao que faço ou aonde
sivo(a) e pressionado(a) a desempenhar essa ta- vou, posso ter liberdade de escolha.
refa perfeitamente. Ele(a) estaria atento(a) a 䡲 Isto não é uma emergência; posso pensar so-
qualquer sinal que viesse de seu interior “infor- bre o que quero.
mando-lhe” que não seria capaz de manejar a si- 䡲 Posso estar relaxado(a) e controlado(a) ao
tuação iminente. Sentindo algum desses sinais, mesmo tempo.
ele(a) diria a si próprio(a): “Não posso fazer isso 䡲 Não há problema em me sentir seguro(a):
hoje”. Reduzir suas opções reduzirá também as aqui está tudo bem.
chances de obter sucesso. 䡲 Mereço sentir-me confortável aqui.
E se, ao contrário, ele dissesse: “Se realmen- 䡲 Posso acalmar-me e pensar.
te precisar posso me levantar e sair. Qual o pro- 䡲 Confio em meu corpo.
blema nisto? Se eu já fiz meu pedido, posso dei- 䡲 Aprendendo a confiar em meu corpo, terei
xar uns 10 ou 20 reais na mesa e ir embora. ainda mais controle sobre ele.
Ninguém realmente ligará muito para isso”. Com
O terapeuta deve pedir ao cliente que escre-
essa atitude, ele se sentirá muito mais confortá-
va algumas afirmações que lhe apoiariam em seu
vel ao entrar em um restaurante, porque quanto
objetivo de controlar o pânico. O cliente deve
maior o senso de que somos capazes de escapar
escolher algumas das categorias representadas
confortavelmente de um lugar, mais fácil será para
neste capítulo ou inventá-las ele mesmo. Em se-
entrarmos no local. Então, quanto mais ele de-
guida, o terapeuta deve pedir-lhe que passe um
senvolver uma atitude que lhe permita ter liber-
tempo observando-as. (Seria uma boa idéia colo-
dade de escolha, mais ele será capaz de realizar
cá-las em um espelho do banheiro ou na porta da
escolhas saudáveis.
geladeira.) Ele deve praticá-las a cada dia e em
A atitude mais restritiva é aquela que limita
qualquer situação na qual deseje sentir-se mais
seu comportamento devido às possíveis opiniões
forte. O terapeuta deve ajudá-lo a notar a dife-
de outros. (“Não posso sair do restaurante, por-
rença entre como ele se sente e age quando utili-
que o que os outros vão pensar?”). Desenvolven-
za a velha autocrítica ou as afirmações restritivas
do o senso de auto-estima, suas chances de utili-
e quando ele utiliza as atitudes de afirmação que
zar esses tipos de atitudes irão melhorar. Por
demonstram seu valor e suas escolhas.
exemplo:
A sexta sessão tem como objetivo básico a
“Só deixaria o restaurante para melhorar
manutenção e o fortalecimento do que foi apren-
meu conforto. Mereço me sentir confortável e com
dido. As metas e as tarefas são:
um senso de liberdade quando saio para comer
fora. Quanto mais confortável me sentir, mais 1. Rever e analisar tarefas.
vezes sairei para comer em restaurantes. Então, 2. Analisar iniciativas existenciais.
finalmente, terei superado meus sentimentos de 3. Repetir exercícios de relaxamento, de cons-
ansiedade referentes a restaurantes. Isto é muito cientização corporal e de respiração.
mais importante do que me preocupar com a opi-
O pós-teste consiste em reavaliar o desem-
nião alheia”.
penho nas escalas aplicadas anteriormente. O
Abaixo, seguem mais algumas atitudes per-
objetivo é avaliar o status do paciente em relação
missíveis:
aos níveis de ansiedade, depressão, evitações, as-
sertividade e funcionamento global na vida. As
Afirmando a própria escolha metas e as tarefas são:
䡲 Posso estar um pouco ansioso(a) e ainda as- I. Reaplicar questionários
sim desempenhar bem minhas atividades. 1. Inventário Hamilton de Ansiedade
䡲 Posso permitir-me sentir esses sentimentos. 2. Inventário Hamilton de Depressão
PSICOTERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 177

3. Inventário Beck de Ansiedade


4. Inventário Beck de Depressão
5. IDATE
6. EAS (Sheehan)
7. Questionário de Cognições Agorafóbicas
8. Escala de Sensações Corporais
9. Inventário de Mobilidade
10. Escala SCL-90
11. Questionário de Crenças de Pânico
12. Inventário Brasileiro de Assertividade

Resultados
Os resultados, até o momento, têm confirma-
do as hipóteses de efetividade desse tratamento.
Apresentamos a seguir alguns gráficos que de- FIGURA 9.6 Resultados SCL-90.
monstram isso.

FIGURA 9.7 Resultados ESC.

FIGURA 9.4 Resultados BAI.

FIGURA 9.5 Resultados BDI. FIGURA 9.8 Resultados ECA.


178 TRANSTORNO DE PÂNICO E AGORAFOBIA

CONCLUSÕES ties. Journal of Consulting and Clinical Psychological,


v. 56, p. 893-897, 1988.
Além dos custos pessoais e emocionais, os BECK, A.T.; SOKOL, L.; CLARK, D.A.; BERCHICH, R.;
transtornos aqui abordados representam grande WRIGHT, F. A crossover study of focused cognitive
therapy for panic disorder. American Journal of Psychi-
parte das despesas diretas (tratamentos farmaco-
atry, v. 149, p. 778-783, 1992.
lógicos ou psicoterapêuticos) e indiretas (absen- BECK, A.T.; WARD, C.H.; MENDELSON, Mock, J.; ER-
teísmo, queda na produtividade, etc.) dos trans- BAUGH, J. An inventory for measuring depression.
tornos de ansiedade, estimadas em cerca de US$ Archives of general Psychiatry, v. 4, p. 561-571, 1961.
400 bilhões anuais somente nos Estados Unidos. BECK, J.G.; ZEBB, B.J. Behavioral assessment and treat-
ment of panic disorder: current status and future direc-
Beitman e colaboradores (1991) calcularam que,
tions. Behavior Therapy, v. 25, n.4, p. 581-612, 1994.
se 10% (em uma estimativa conservadora) dos BEITMAN, B.D.; KUSHNER, M.; LAMBERTI, J.W.;
angiogramas realizados nos Estados Unidos são MUKERJI, V. Panic Disorder without fear with pati-
negativos e se 1/3 destes (conforme levantamen- ents with angiographically normal coronary arteries.
tos já realizados) têm transtorno de pânico e, ain- Journal of Nervous and Mental Disease, v. 178, p. 307-
da, se cada angiograma custa US$ 3.000,00, o cus- 312, 1990.
BERNIK, M.A.; GORENSTEIN, C.; GENTIL, V. Fluma-
to somente para testar pacientes com pânico
zenil-precipitated withdrawal symptoms in chronic users
chegaria a US$ 90 bilhões! of therapeutic doses of diazepam. J. Psychopharmacol.,
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