CESAREA- DR SANCHEZ

Una cesárea es el nacimiento de un feto viable por medio de una incisión en la pared abdominal
(laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía). Tiene que cumplir estos dos requisitos para ser
considerada una cesárea. Esto excluye remoción del feto de la cavidad abdominal en el caso de
ruptura del útero (por ejemplo la paciente que está en trabajo de parto y rompe el útero y el feto
sale a las vísceras abdominales esto no se considera una cesárea, sino una laparotomía ) o en el
caso de embarazo abdominal.

El origen de la cesárea es incierto, se decía que en la literatura griega zeús rescató a dionisio del
vientre de semele al morir. La lex caesárea 715 a.c: decía que las mujeres que morían dando a luz
debía sacársele el feto y enterrarlo aparte de su madre.

En 1610 se realiza la primera operación registrada en paciente vivo. Todas estas primeras
cesáreas se hacían corporales, a nivel del cuerpo del útero Y desde 1912 se realizó la primera
incisión vertical segmentaria de “kronig”. en 1921 inicio de la incisión “kerr” esta incisión es la
que más se utiliza hoy en día en las cesáreas.

la decisión de que si se da parto vaginal después de una cesárea esta desde el años 1916 con
cragin que decia “cesárea, siempre cesárea” y en 1917 william hablaba que eso era una
“exageración” y debía darse trabajo de parto así tuviera antecedente de cesaría. La mortalidad
inicialmente de las cesáreas era del 100% y lo que empezó a disminuir esto fue la cirugía de porro,
en 1876 porro describió la extirpación del útero por hemorragia. Una cesárea más histerectomía
se llama cirugía de porro.

En la actualidad se considera una epidemia, es el procedimiento Qx más realizado en las mujeres,

1 de cada 10 mujeres con embarazo a término tiene antecedente de cesárea. La tasa inicial de
cesáreas dice la OMS no debe ser del 15% para la primera cesárea.

Las Metas para el 2010 era una tasa de cesáreas del 15.5% nulíparas de 37 semanas y tasa de
parto vaginal post cesárea del 37%.

La oms propone la adopción de la clasificación de Robson como sistema de clasificación de las cesáreas
aplicable a nivel internacional. El sistema de Robson clasifica a todas las mujeres ingresadas para dar a
luz en uno de 10 grupos en función de características fácilmente identificables, como el número de
embarazos anteriores, la presentación cefálica, la edad gestacional, la existencia de cicatrices uterinas, el
número de niños o el modo como se inició el parto.
El uso sistemático de esta clasificación permitirá establecer programas de vigilancia para evaluar
las diferentes indicaciones de la cesárea.
-En el grupo 1 no debe haber más del 10 al 15 % de indicación de cesáreas según la OMS
-En el grupo 6 la cesárea no debe pasar del 30% pero en nuestro medio es casi 100% la indicación
de cesárea.

Porque se ha incrementado la cesárea? Por reducción en la paridad, más del 50% son pacientes
nulíparas. Son mujeres que esperan más para tener su primer hijo, 10% de primigestantes son
mayores de 35 años, El uso del monitoreo fetal desde década 70, esto es de lo que más ha
incrementado la cesárea. El monitoreo fetal es lo último que se altera de las pruebas de bienestar
fetal lo primero que se altera es el doppler, después el liquido amniótico y por último el
monitoreo. La mejoría del diagnóstico prenatal. El 83% de todas las presentaciones pélvicas nacen
vía abdominal y la preocupación de litigio por mala práctica.

A mayor edad aumenta el riesgo de hipertensión, bajo peso al nacer, parto pretermino, diabetes,
desprendimiento de placenta, placenta previa y esto hace que aumente la indicación de cesárea.
También las pacientes que tengan mayores ingresos económicos tendrán más prevalencia de
cesárea que aquellas con menor ingreso.

Recordar que no porque se hagan muchas cesáreas la morbilidad o mortalidad infantil disminuye

Las clases de cesárea: pueden ser

-primaria: esta es la que podemos disminuir según la OMS en un porcentaje para que se realice
solo en el 10 a 15% de las primigestantes.

-repetida: está casi siempre termina en cesárea, es raro que se de parto vaginal.

-Otra clasificación que se da es si es: programada - no programada.

Y si es corporal (vertical) o segmentaria (horizontal o transversa)

las indicaciones de cesárea en el 70% de los casos está dado por estas cuatro causas: falla
progreso del trabajo de parto, alteracion del bienestar fetal, cesarea previa o histerotomia, mala
presentacion fetal, placenta anormalmente inserta, obstrucción canal del parto, infeccion materna
o fetal, embarazo multiple, cancer de cérvix, sangrado fetal, fetos de peso extremadamente bajo (-
1.000 gr) o muy bajo peso (-1.500 gr) y anomalias congenitas.

Las indicaciones también las podemos dividir específicamente en maternas, fetales, ovulares.

Indicaciones maternas: absolutas

 desproporción céfalo-pélvica (dcp), por pelvis estrecha.

 cirugía ginecológica previa (cirugía manchester, uretrocistopexia, cirugia vaginales etc...)
 extracción de mioma (u otro tumor pélvico) obstructivo, en los cuales se ingresó a la
cavidad pélvica o endometrial.
 fibrosis cervical. (ejemplo los conos o biospias que se hacen en ca de cérvix)
 herpes genital activo.
 hpv con lesiones obstructivas del canal de parto. (aclarar que una citología con ascus o
citología nic 1 no es indicación de cesarea). la condilomatosis si es indicacion
 inducción fallida.
 miomectomía previa con ingreso a cavidad endometrial.
  cesárea clásica (corporal) previa.
 cesárea previa complicada (infección, dehiscencia, etc...).
 síndrome de marfán.
 carcinoma de cérvix avanzado.
 aneurisma o malformación arteriovenosa cerebrales.
 malformación de la pelvis ósea.

Relativas: es decir puede ser como no puede ser cesarea

 distocia dinámica refractaria.
 una cesárea segmentaria previa no complicada.
 toxemia severa.
 embarazo postérmino. preeclampsia
 cuello inmaduro.
 primigestante añosa.

Indicaciones fetales: absolutas:

 dcp por macrosomía fetal.

 situación transversa.
 presentación de pelvis.
 peso fetal < 1000 gramos. (por aumento del riesgo de hemorragia intracraneana)
 meningocele.
 onfalocele ó gastrosquisis.
 presentación de frente.
Relativas:

 presentación de cara.
 variedades posteriores persistentes.
 detención secundaria de la dilatación y el descenso.
 sufrimiento fetal agudo. (aca si es indicación de cesarea, en países desarrolados no lo es)
 retardo de crecimiento intrauterino.

Indicaciones ovulares: absolutas:

 placenta previa oclusiva.
 prolapso de cordón.
Relativas:
 abruptio placentae con feto vivo.
 placenta previa no oclusiva sangrante.
 ruptura prematura de membranas con cuello defavorable para inducción.

Las recomendaciones para parto vaginal post cesarea son: una ó dos cesáreas previas. pelvis
adecuada por clínica. Peso fetal no mayor de 3500 gramos. Sin otras cicatrices uterinas. Médico
disponible a lo largo de todo el trabajo de parto capaz de monitorearlo y de realizar una cesárea.
disponibilidad de anestesia, quirofano y personal para una cesárea de emergencia.

-Tipo de incisión uterina:

-Si la cesarea anterior es clásica el riesgo ruptura es de 4 – 9 veces, entonces a la paciente no se

de le da trabajo de parto asi ella no quiera

- si se hace una insicion en forma t el riesgo de rotura es de 4 - 9

-si es insicicion vertical baja de krong el riesgo es de 1 - 7

- si tiene la insicion de kerr (mas usada) el riesgo de rotura es de :0.2 - 1.5

-si tiene una rotura uterina previa tiene una recurrencia del 32%

-el cuanto al numero de cesáreas previas: una cesarea 0.6 de riesgo de rotura, dos cesareas 1,8,
luego de las tres el riesgo esta por encima y no es prudente dar trabajo de parto

- indicaciones para prueba de trabajo de parto vaginal después de cesarea:

 cesárea previa.
 cicatriz desconocida
 presentación pelviana.
con esto puede darse trabajo de parto

Siempre realizar un estudio riesgo individual antes de parto vaginal después de cesaria: si se
sosprecha de:
 sospecha macrosomia.
 embarazo gemelar.
 embarazo postermino
todo esto contraindicaria el parto después de cesarea
Otra de las indicaciones es que la paciente inicié espontáneamente el trabajo de parto
 Esta escala es útil para predecir el éxito de un parto vaginal en pacientes con
cesárea anterior en un hospital genera

-la evaluacion de cicatriz post parto solo se debe hacer en pacientes sintomáticas. y la corrección
quirúrgica solo si la dehiscencia es sintomática. la esterilización electiva no es una indicación de
cesarea. La oxitocina en inducción y conducción se asocia con ruptura uterina, en inducción un
2,3% y conducción un 0,4 a 1%
la analgesia epidural enmascara el dolor y altera la evolución del trabajo de parto, siempre tiene
mas beneficio que riesgo.

En la cesarea electiva repetida se debe tener en cuenta que sea esencial que se logre la madurez,
debe considerarse a las 39 semanas ó después, de 5 a 10% de los fetos son pretérmino
La distocia del trabajo de parto es la indicación mas frecuente como causa de la primera cesárea
en estados unifos (cuando el bebe pesa mas de 4500 gramos), es difícil realizar análisis debido a
heterogeneidad inherente al diagnostico.

En el distres fetal como causa de cesarea el monitoreo fetal electrónico elevo las tasas de cesarea,
toda categoria 3 es qx.

PRESENTACION PELVIANA
Cesárea exclusiva si:
- feto grande.
- pelvis con cualquier grado de estrechez ó anomalía
- cabeza hiperextendida
- ausencia de trabajo de parto e indicación materna ó fetal.
- disfunción uterina.
- podálica incompleta.
- feto sano 25 a 26 semanas.
- rciu severo.
- mortinato ó trauma obstétrico.
- requerimiento esterilización.
- desgarros del tentorio - hemorragia intracraneana
- lesiones medulares- elongación de los plexos
- prolapso del cordón
- fracturas del fémur-humero o clavícula
- lesiones viscerales abdominales
- infiltración de las gónadas y genitales externos
- equimosis de partes blandas
- mortalidad alta para fetos entre 1.000 y 2.500 gramos
- mortalidad tres veces mayor que en la presentación cefálica.

podemos disminuir la tasa de cesarea con esfuerzo educativo, revisar pares, estimular el parto
postcesárea.

MORTALIDAD- MORBILIDAD:

Es diferente si la cesarea es electiva o si es después de trabajo de parto. la cesarea de urgencia

tiene mayor riesgo. La mortalidad es de 2.8 a 5 por 10.000 nacimientos. El riesgo de morir es de
7 a 26 veces mayor que en un parto por vía vaginal. A principios del siglo xx la mortalidad era de
un 85% y del 100% en siglos anteriores.

-MORBILIDAD INTRAOPERATORIA

la madre puede presentar: hemorragia, lesión de otras vísceras como de intestino, vejiga, ureter

en cuanto al feto puede presetar laceración en 0.2 a 0.4% de los casos, fracturas en calota,
clavícula, humero fémur, hemorragia subaracnoidea y lesión plexo braquial.

-MORBILIDAD POST OPERATORIA, como el accidente anestésico que puede producir: cefalea post
punción o aracnoiditis. en la madre sangrado tardío, infección puerperal, embolismo de líquido
amniótico, tromboembolismos, dehiscencias ( evisceración eventración) adherencias-bridas,
endometrioma de cicatriz y fístula vesico-uterina. en el recién nacido puede producir mala
adaptación neonatal y otras patologías.

procedimientos concomitantes que puede uno realizar con la cesarea: apendicectomía, ligadura
de trompas, miomectomía, anexectomía, histerectomía (operación de porro), para controlar una
hemorragia, infección, miomatosis gigante y acretismo placentario – atonía.

la preparación para cesarea debe contar con una historia clínica, ecografía, consentimiento
informado, venoclisis permeable, branula 16 ó 18 , rasurado y ropa adecuada, reserva sanguínea,
otros fármacos antibiótico profiláctico y oxitócico

la técnica puede ser por insicion abdominal o insicion uterina, la incisión abdominal a su vez se
divide en vertical y transversa ( pfannenstiel, maylard, charney).
la incisión uterina puede ser clásica: si es vertical en cuerpo uterino por encima del segmento,
vertical segmentaria krong 1917 y transversa segmentaria kerr 1926.

la transversa segmentaria más usada debido a su fácil reparación a que el sitio es de menor
frecuencia de ruptura y que no promueve adherencias.

la insicion longitudinal segmentaria, se prefiere en pretérminos sin segmento.

y la corporal clásica en casos de placenta previa total, feto transverso, pretérmino extremo y
carcinoma cervical invasor.

el nacimiento puede ser cefálico, podálico o transverso la reparación del útero se realiza con
sutura absorbible cat gut, vicryl, caprofil 1-0 con puntos separados-continuos. el cierre
abdominal del peritoneo se realiza con cat gut c 2/0, la fascia con vicryl 1 y la piel con
monofilamento prolene 2/0, recordar que la mejor manera de cerrar el utero es evitar que pueda
quedar a futuro riesgo de acretismo