TALLER DE ACROBACIA AEREA – CLUB INF. Y JUV.

GRAL SAN MARTIN

FICHA MÉDICA
DATOS PERSONALES
APELLIDO Y NOMBRES:
DOMICILIO: TELÉFONO:

D.N.I: FECHA DE NACIMIENTO:

GRUPO SANGUÍNEO: FACTOR RH:
OBRA SOCIAL: AFILIADO N°:
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: PARENTESCO:
DOMICILIO: TELÉFONO:

SERVICIO DE URGENCIAS MÉDICAS: AFILIADO N°:

TELÉFONOS:
HISTORIA CLÍNICA (TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA)
 ENFERMEDADES PADECIDAS HASTA LA FECHA:
SARAMPIÓN SI NO EPILEPSIA SI NO ASMA SI NO
PAPERAS SI NO DIABETES SI NO SINUSITIS SI NO
RUBÉOLA SI NO HEPATITIS SI NO BRONQUITIS SI NO
VARICELA SI NO POLIOMIELITIS SI NO MICOSIS SI NO
ESCARLATINA SI NO MENINGITIS SI NO
TOS CONVULSA SI NO PULMONÍA SI NO OTRAS.....................................
 AFECCIONES QUE PADECEO HASTA LA FECHA:
Afecciones cardiovasculares SI NO Especificar……………………….
Afecciones neumológicas SI NO Especificar……………………….
Afecciones del aparato respiratorio SI NO Especificar………………………
Afecciones óseo-articulo-muscular SI NO Especificar……………………….
Afecciones de: ojos, oídos, nariz y/o garganta SI NO Especificar……………………….
Otras………………………………………………………………………………………………………….
 ¿Padece algún tipo de ALERGIA? SI NO ¿A qué? ........................................
¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO ¿a cuál? .........................................
¿Cuál usa en su reemplazo? ...................................................................................................
¿Está tomando algún medicamento? SI NO ¿cuál? ............................................
¿Está siguiendo algún tratamiento? SI NO ¿cuál? ............................................
 Si usted considera que existe algún otro dato de interés médico, por favor descríbalo:
.........................................................................................................................................................
Declaración
Según mi leal conocimiento, declaro que todos los datos que proporciono en esta ficha médica son verídicos.
Firma del interesado (madre, padre o tutor): ..........................................................
Aclaración: ..........................................................
Fecha: .................................................................
AUTORIZO A MI HIJO/A A RETIRARSE SOLO DEL ESTABLECIMIENTO FINALIZADA LA ACTIVIDAD.

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FIRMA ACLARACION

SE INFORMA QUE SI LA PLANILLA DE SALUD NO ES FIRMADA POR UN PROFESIONAL MEDICO

LA RESPONSABILIDAD SERA EXCLUSIVAMENTE DEL ADULTO FIRMANTE.

…………………………………………… …………………………………………
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL FIRMA DEL RESPONSABLE Y D.N.I.