Você está na página 1de 22

Corticoides*por*via*inalatória:**

!!

há*diferença*entre*eles?*

! ! há*diferença*entre*eles?* Cris&na!G.!Alvim! Profa.! Associada ! Dpto
! ! há*diferença*entre*eles?* Cris&na!G.!Alvim! Profa.! Associada ! Dpto
! ! há*diferença*entre*eles?* Cris&na!G.!Alvim! Profa.! Associada ! Dpto

Cris&na!G.!Alvim! Profa.! Associada ! Dpto !Pediatria!UFMG! Grupo!Pneumologia!Pediátrica!HC/UFMG!

Cris&na!G.!Alvim! Profa.! Associada ! Dpto !Pediatria!UFMG! Grupo!Pneumologia!Pediátrica!HC/UFMG! !
Objetivos*
Objetivos*
Objetivos*

Objetivos*

Objetivos*
Objetivos*

!Quando!usar!Cor&coides! Inatórios !(CI)?! !Quais!as!diferenças!entre!os!CI?! !Como!escolher!o!mais!adequado?!!

www.ginasthma.com !

Revisões!Sistemá&cas!Cochrane!

ASMA*É*UMA*DOENÇA*HETEROGÊNEA .! ! Termo!“guardaSchuva”!como!“anemia”,!“artrite”!e!“câncer”.!
ASMA*É*UMA*DOENÇA*HETEROGÊNEA .! ! Termo!“guardaSchuva”!como!“anemia”,!“artrite”!e!“câncer”.!
ASMA*É*UMA*DOENÇA*HETEROGÊNEA .! ! Termo!“guardaSchuva”!como!“anemia”,!“artrite”!e!“câncer”.!

ASMA*É*UMA*DOENÇA*HETEROGÊNEA.!

!

Termo!“guardaSchuva”!como!“anemia”,!“artrite”!e!“câncer”.!

INDIVIDUALIZAR*O**

MANEJO*DO*PACIENTE**

not$ only $ by $ using $ genomics

$ or$

 

proteomics ,$ but$ also

$ with

“ humanomics ”. ! CONSIDERAR!! fatores!comportamentais,!

sociais!e!culturais.!!

Diagnóstico Técnica & adesão
Diagnóstico
Técnica & adesão

Sintomas Exacerbações Efeitos colaterais Satisfação paciente Função pulmonar

Medicações Estratégias não-farmacológicas

GINA 2016 >=#6#anos# STEP 5 STEP 4 STEP 3 Referir STEP 1 STEP 2 e.g.
GINA 2016 >=#6#anos# STEP 5 STEP 4 STEP 3 Referir STEP 1 STEP 2 e.g.
GINA 2016 >=#6#anos# STEP 5 STEP 4 STEP 3 Referir STEP 1 STEP 2 e.g.
GINA 2016 >=#6#anos# STEP 5 STEP 4 STEP 3 Referir STEP 1 STEP 2 e.g.
GINA 2016
>=#6#anos#
STEP 5
STEP 4
STEP 3
Referir
STEP 1
STEP 2
e.g.
CI Média/alta
anti-IgE
CI dose baixa
dose média
CI//LABA
ou
CI dose
baixa/LABA
Alta dose ICS
+ LTRA

CHOICE

Controle!nas!úl&mas!4!semanas:!

Risco:!

PREFERRED

CONTROLLER

Sintomas!e!uso!de!Beta!2!(>2x/semana)!!

L imitação!para!a&vidade!ou!sono!

C

rise> 1/ano;! C rise!grave;!" !VEF1 !

O

besidade,!tabagismo,! eosinofilia!

!

Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao CI em ≤5 anos
Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao
CI em ≤5 anos
•   •   •   •   •   •  
•  

>10!dias!com!sintomas!

Piora!noturna!

>!3!crises/ano!

Grave! Intercrise!sintomá&co! Atopia !

GINA$2015,$Box$6C1$(1/2)$

© Global Initiative for Asthma

GINA 2016 #≤5# anos # STEP 4 STEP 3 PREFERRED REFERIR STEP 1 STEP 2
GINA 2016 #≤5# anos # STEP 4 STEP 3 PREFERRED REFERIR STEP 1 STEP 2
GINA 2016 #≤5# anos # STEP 4 STEP 3 PREFERRED REFERIR STEP 1 STEP 2
GINA 2016 #≤5# anos # STEP 4 STEP 3 PREFERRED REFERIR STEP 1 STEP 2
GINA 2016
#≤5# anos #
STEP 4
STEP 3
PREFERRED
REFERIR
STEP 1
STEP 2
CONTROLLER
Dobrar
CHOICE
Baixa dose CI
dose CI
Other
controller
Leukotriene receptor antagonist (LTRA)
CI INTERMITENTE
BAIXA DOSE CI +
LTRA
options
CONSIDERE
≥3 exacerbações/ano
SE:
A cada 6–8 semanas.
Prova terapêutica: 3 meses
Antes: checar
diagnóstico, técnica,
adesão, ambiente
Corticoides*inalatórios*eficazes,*seguros*e*disponíveis*
Corticoides*inalatórios*eficazes,*seguros*e*disponíveis*

Corticoides*inalatórios*eficazes,*seguros*e*disponíveis*

Corticoides*inalatórios*eficazes,*seguros*e*disponíveis*
Corticoides*inalatórios*eficazes,*seguros*e*disponíveis*
Corticoides*inalatórios*eficazes,*seguros*e*disponíveis*

!BECLOMETASONA*

!BUDESONIDA*

!FLUTICASONA*

!CICLESONIDA*

EFICÁCIA*

EFEITOS*

ADVERSOS*

Há*diferença*entre*os*CI?*
Há*diferença*entre*os*CI?*
Há*diferença*entre*os*CI?*

Há*diferença*entre*os*CI?*

Há*diferença*entre*os*CI?*
Há*diferença*entre*os*CI?*
 

Afinidade!

Dep.!

C

learance!

receptor!

Pulmonar*!

D istribuição !! Biodisp.! oral!%!

sistêmico!!

BECLO*

0,4/12!

55%!

424!

20!

150!

BUD*

9,4!

22%!

280!

11!

84!

FLUTI*

18!

20%!

602!

<1!

66!

CICLE*

0,12/13!

50%!

897!

<1!

150!

 

EFICÁCIA!

 

ÍNDICE!TERAPÊUTICO!

 

*Técnica,!propelente!e!disposi&vo!

D ose!terapêu&ca/dose!tóxica!

Raissy!et!al.!"Inhaled!Cor&costeroids!in!Lung!Diseases”.!Am!J!Respir! Crit !Care!Med,!2013. !

COMPARABILIDADE*CLÍNICA*ESTIMADA* **CORTICOIDE*INALADO DOSE*DIÁRIA*BAIXA*E*MÉDIA*(MCG)   <5ANOS
COMPARABILIDADE*CLÍNICA*ESTIMADA* **CORTICOIDE*INALADO DOSE*DIÁRIA*BAIXA*E*MÉDIA*(MCG)   <5ANOS
COMPARABILIDADE*CLÍNICA*ESTIMADA* **CORTICOIDE*INALADO DOSE*DIÁRIA*BAIXA*E*MÉDIA*(MCG)   <5ANOS
COMPARABILIDADE*CLÍNICA*ESTIMADA* **CORTICOIDE*INALADO DOSE*DIÁRIA*BAIXA*E*MÉDIA*(MCG)   <5ANOS

COMPARABILIDADE*CLÍNICA*ESTIMADA*

**CORTICOIDE*INALADO

DOSE*DIÁRIA*BAIXA*E*MÉDIA*(MCG)

 

<5ANOS

6S11!ANOS

>12!ANOS

!! Beclometasona!!(HFA!EF)

100

100S200

100S400

!! Beclometasona $$(HFA$ modulite)

200$

200C400$

200C800$

!! Budesonida!(DPI)

200

100S400

200S800

!! Ciclesonida !(HFA!EF)

160

80S160

80S320

!! Flu&casona!!(DPI!or!HFA!EF)

100

100S500

100S500

Adaptado!do!GINA,2016!

EFICÁCIA*E*SEGURANÇA*
EFICÁCIA*E*SEGURANÇA*
EFICÁCIA*E*SEGURANÇA*

EFICÁCIA*E*SEGURANÇA*

EFICÁCIA*E*SEGURANÇA*
EFICÁCIA*E*SEGURANÇA*
EFICÁCIA*E*SEGURANÇA* RECEPTORES* "Most$studies $ and$ metaanalyses$of$the$dose$ response$suggest$that$most$of$

RECEPTORES*

"Most$studies $ and$metaanalyses$of$the$dose$

response$suggest$that$most$of$

the$benefit$from$ICSs$occurs$in$the$

low%to%medium%dose%range%

with$minimal$addiRonal$

improvement$with$higher$doses”.$

Raissy!et!al.!$

$

FLUTICASONE*VERSUS*BECLOMETHASONE*OR*BUDESONIDE* for!chronic!asthma!in! adults!and!children! Adams!et!al.!
FLUTICASONE*VERSUS*BECLOMETHASONE*OR*BUDESONIDE* for!chronic!asthma!in! adults!and!children! Adams!et!al.!
FLUTICASONE*VERSUS*BECLOMETHASONE*OR*BUDESONIDE* for!chronic!asthma!in! adults!and!children! Adams!et!al.!

FLUTICASONE*VERSUS*BECLOMETHASONE*OR*BUDESONIDE*for!chronic!asthma!in!

adults!and!children!

Adams!et!al.! Cochrane*Airways*Group,*2007!

71!estudos!(14.602!par&cipantes)!S!comparações!randomizados!!

!

FLUTI*É*MAIS*POTENTE*(afinidade*receptor):*É*MAIS*EFICAZ,*COM*SEGURANÇA?*

Dose!1:!2!

Dose!1:1!

FLUTICASONA:!!

FLUTICASONA:!!!

#

VEF1!(0,04L!IC!95%!0!a!0,07L)!

# ! PEF!e!VEF1!!

# !!!!PFE!matu&no.!

Efeitos!sobre!as!exacerbações!foram!

   

"

sintomas!e!medicação!resgate.!!

faringite!!

variados.!!

+

+!rouquidão.!

Cor&sol!plasmá&co!e!24!horas!de!cor&sol!urinária!dados!limitados.!

CICLESONIDE*VERSUS*OTHER* inhaled!cor&costeroids!for!chronic!asthma!in!children!! ! Kramer!et!al.!
CICLESONIDE*VERSUS*OTHER* inhaled!cor&costeroids!for!chronic!asthma!in!children!! ! Kramer!et!al.!
CICLESONIDE*VERSUS*OTHER* inhaled!cor&costeroids!for!chronic!asthma!in!children!! ! Kramer!et!al.!

CICLESONIDE*VERSUS*OTHER*inhaled!cor&costeroids!for!chronic!asthma!in!children!!

!

Kramer!et!al.! Cochrane*Airways*Group,*2013* 6!estudos! (3.256!crianças,!4!a!17!anos)!!

!!

CICLESONIDA*X*BUDESONIDA*(dose!de!1:!2):!!

!!

CICLESONIDA*X*FLUTICASONA*(dose!de!1:!1):!!

ExtraSfina!(melhor!deposição,!menor!dose)!!

+!PróSdroga!=!menos!efeitos!adversos!

Uso!uma!vez!ao!dia:!melhor!adesão!

Sem!diferenças:!sintomas,!efeitos!adversos,!exacerbação!!! Cor&sol!na!urina!de!24! h !S! " ! grupo!de!budesonida! – ! MAIS!SEGURA!

Sem!diferenças:!sintomas,!exacerbações,!efeitos!adversos,!níveis!de!cor&sol!na!urina!de!24h.!

CICLESONIDA*X*FLUTICASONA*( dose!de!1:!2):!! Exacerbações!# !no!grupo!de! ciclesonida!(RR!de!3,57,!IC!de!95%!1,35S9,47)! – ! MENOS!EFICAZ!

Sem!diferenças:!sintomas!e!efeitos!adversos!e!os!níveis!de!cor&sol!na!urina!de!24!horas.!

Eficácia,*Efetividade*e*Eficiência**
Eficácia,*Efetividade*e*Eficiência**
Eficácia,*Efetividade*e*Eficiência**

Eficácia,*Efetividade*e*Eficiência**

Eficácia,*Efetividade*e*Eficiência**
Eficácia,*Efetividade*e*Eficiência**

EFICÁCIA*

Contexto!Ideal!!

Rígido!controle!e!seleção!

dos!pacientes!(RCT)!

Rígido!controle!e!seleção! dos!pacientes!(RCT)! EFETIVIDADE* Mundo!Real! Paciente!no!ambiente!

EFETIVIDADE* Mundo!Real! Paciente!no!ambiente! livre!do!seu!diaa dia!!

Paciente!no!ambiente! livre!do!seu!dia ‑ a ‑ dia!! Adesão! Técnica!Inalatória! Comorbidades ! Preferência!

Adesão! Técnica!Inalatória! Comorbidades ! Preferência! Obje&vos! Crenças!

Comorbidades ! Preferência! Obje&vos! Crenças! EFICIÊNCIA !! Efe&vo!e!!economicamente!!
Comorbidades ! Preferência! Obje&vos! Crenças! EFICIÊNCIA !! Efe&vo!e!!economicamente!!

EFICIÊNCIA!!

Efe&vo!e!!economicamente!!

vantajoso.!!

Coorte!simulada!(12!meses)!com!o!modelo!“ MarkvStype ”! es&mar!custoSefe&vidade!de!d
Coorte!simulada!(12!meses)!com!o!modelo!“ MarkvStype ”! es&mar!custoSefe&vidade!de!d
Coorte!simulada!(12!meses)!com!o!modelo!“ MarkvStype ”! es&mar!custoSefe&vidade!de!d
Coorte!simulada!(12!meses)!com!o!modelo!“ MarkvStype ”! es&mar!custoSefe&vidade!de!d

Coorte!simulada!(12!meses)!com!o!modelo!“ MarkvStype”! es&mar!custoSefe&vidade!de!d iferentes!tratamentos!da!asma:!! BECLO! X !FLUTI!X !CICLO! X !BUDE!

!

  ADESÃO* TEMPO*PARA* CUSTO* EFETIVIDADE 1x/dia* X *2x/dia* EFEITO* ** *** 3m,*6m,*9m*
  ADESÃO* TEMPO*PARA* CUSTO* EFETIVIDADE 1x/dia* X *2x/dia* EFEITO* ** *** 3m,*6m,*9m*
  ADESÃO* TEMPO*PARA* CUSTO* EFETIVIDADE 1x/dia* X *2x/dia* EFEITO* ** *** 3m,*6m,*9m*
 

ADESÃO*

TEMPO*PARA*

CUSTO*

EFETIVIDADE

1x/dia*X*2x/dia*

EFEITO*

**

***

3m,*6m,*9m*

BECLOMETASONA!

77%,!54%,!53%!

6!semanas!

106!

0,9262!

FLUTICASONA!

77%,!54%,!53%!

7!semanas!

231!

0,9325!

CICLESONIDA!

88%,!62%,!61%!

4!semanas!

270!

0,9051!

BUDESONIDA!

88%,!62%,!61%!

4!semanas!

309!

0,8999!

*com!o!tratamento!e!com!exacerbações,!visitas!a!PA!e!internações!es&madas!

!

**QALY:!tempo!em!um!ano!livre!de!sintomas,!com!bem!estar!e!boa!a&vidade!

!

Custo! Qualidade!de!vida!
Custo!
Qualidade!de!vida!
Como*escolher?* “Os!laboratórios!farmacêu&cos!promovem!doenças!! q ue!combinem!com!seus!medicamentos.”!
Como*escolher?*
“Os!laboratórios!farmacêu&cos!promovem!doenças!!
q ue!combinem!com!seus!medicamentos.”!
Marcia!Angell!
Department!of!Global!Health!and!Social!Medicine!at!Harvard!Medical!School!!

DROGA!

 

DISPOSITIVO!

MCG !

N*DOSES!

PREÇO*DOSE!

200S100S160!mcg/dia!

Custo/mês !

BECLOMETASONA*

SPRAY !

50!

200!

0,13*

15,6*

   

200!

200!

0,25*

7,5*

   

250!

200!

0.15*

4,5*

   

Farmácia*Popular*c* Portaria*nº*111,*DOI*29/01/16**

FLUTICASONA*

SPRAY !

50!

120!

0,92!

55!

   

250!

 

60!

1,37!

 

CICLESONIDA %

SPRAY!

80$

120!

0,78!

46!

   

160$

120!

0,82!

24!

BECLOMETASONA*

!

200!

 

60!

0,35!

11!

   

400!

 

60!

0,60!

 

BUDESONIDA *

!

200!

 

60!

0,50!

15!

   

400!

 

60!

0,87!

 

FLUTICASONA*

!

50!

 

60!

0,97!!

58!

Cecília! Kershe ,!bailarina!brasileira! 1ª !opção:! BECLOMETASONA:! mais!eficiente! FLUTICASONA:! mais!eficaz!
Cecília! Kershe ,!bailarina!brasileira! 1ª !opção:! BECLOMETASONA:! mais!eficiente! FLUTICASONA:! mais!eficaz!
Cecília! Kershe ,!bailarina!brasileira! 1ª !opção:! BECLOMETASONA:! mais!eficiente! FLUTICASONA:! mais!eficaz!
Cecília! Kershe ,!bailarina!brasileira! 1ª !opção:! BECLOMETASONA:! mais!eficiente! FLUTICASONA:! mais!eficaz!

Cecília!Kershe,!bailarina!brasileira!

1ª !opção:! BECLOMETASONA:! mais!eficiente! FLUTICASONA:! mais!eficaz! CICLESONIDA:! mais!segura??!
1ª !opção:!
BECLOMETASONA:!
mais!eficiente!
FLUTICASONA:!
mais!eficaz!
CICLESONIDA:!
mais!segura??!
Se! ASSOCIAÇÃO!COM! LABA! BECLO/ BUDESONIDA!+! FORMOTEROL! FLUTICASONA! +!SALMETEROL!
Se!
ASSOCIAÇÃO!COM!
LABA!
BECLO/
BUDESONIDA!+!
FORMOTEROL!
FLUTICASONA!
+!SALMETEROL!
*DROGA* DISPOSITIVO* * MCG * preço/dose * BECLOMETASONA!+! FORMOTEROL ! PÓ! !     SPRAY
*DROGA* DISPOSITIVO* * MCG * preço/dose * BECLOMETASONA!+! FORMOTEROL ! PÓ! !     SPRAY
*DROGA* DISPOSITIVO* * MCG * preço/dose * BECLOMETASONA!+! FORMOTEROL ! PÓ! !     SPRAY

*DROGA*

DISPOSITIVO* *

MCG *

preço/dose *

BECLOMETASONA!+! FORMOTEROL !

PÓ!!

   

SPRAY !

6!+!100!

0,90!

   

6!+!100!

 

BUDESONIDA!+! FORMOTEROL !

!

6!+!200!

0,89!a!1,87!

12!+!400!

   

25!+!50!

 

SPRAY !

25!+!125!

0,69!a!1,26!

FLUTICASONA!+! SALMETEROL !

25!+!250!

 

50!+!100!

 
 

!

50!+!250!

1,38!a!2,65!

50!+!500!

FLUTICASONA!+! VILANTEROL !

 

25!+!100!

 

!

25!+!200!

2,73!a!3,13!

“ Take *home* message "*
“ Take *home* message "*

“ Take *home* message "*
Take *home* message "*

Take*home* message"*

“ Take *home* message "*
“ Take *home* message "*

1.!Quando!usar!Cor&coides!Inalatórios!(CI)?!

! Em!crianças!com!asma!com!repercussão!importante!e!com!chance!de!responder!ao!CI.!
!
Em!crianças!com!asma!com!repercussão!importante!e!com!chance!de!responder!ao!CI.!
2.!Existem!diferenças!entre!os!CI?!
!
Sim,!farmacológicas!(eficácia!e!segurança),!disposi&vos,!custo.!Importante!conhecêSlos.!
3.!Como!escolher!o!mais!adequado?!
!

Avaliar!a!relação!custoSefe&vidade!e!individualizar!o!tratamento,!com!acompanhamento!

atencioso.!!!