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Avaliação do Estado Nutricional

de Crianças e Adolescentes

Autor: Cristina Martins. Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná. Doutora em Ciências Médicas
– Nefrologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Mestre em Nutrição Clínica pela New York University;
Dietista Registrada pela American Dietetic Association; Especialista em Nutrição Clínica pela Universidade Federal
do Paraná; Especialista em Nutrição Renal pela American Dietetic Association; Especialista em Suporte Nutricional
Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral; Coordenadora do Setor de Nutrição da
Clínica de Doenças Renais de Curitiba e da Fundação Pró-Renal Brasil; Diretora Geral da NUTRO Soluções Nutritivas e
do Instituto Cristina Martins de Educação em Saúde.

Copyright© 2009 by Instituto Cristina Martins


Projeto Gráfico e Diagramação: Simone Luriko Saeki

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Avaliação do Estado Nutricional
de Crianças e Adolescentes
Cristina Martins

OBJETIVOS DE APRENDIZADO
Após a leitura deste capítulo, você deverá estar apto a:
y Descrever a fisiologia do crescimento.
y Identificar, pelo menos, cinco fatores de risco nutricional de crianças e adolescentes.
y Identificar modelos de triagem nutricional usados em crianças e adolescentes.
y Descrever a história como método de avaliação do estado nutricional de crianças e adolescentes.
y Identificar, pelo menos, três métodos de coleta de dados da ingestão alimentar de crianças e adolescentes.
y Descrever as análises quantitativa e qualitativa da ingestão alimentar de crianças e adolescentes.
y Reconhecer sinais físicos de desenvolvimento global, motor e sexual relacionados à condição nutricional de
crianças e adolescentes.
y Definir as principais medidas, relações e classificações antropométricas utilizadas em crianças e adolescentes.
y Diferenciar métodos de avaliação do peso ideal para crianças e adolescentes.
y Citar os principais métodos de avaliação da composição corporal utilizados em crianças e adolescentes.
y Definir, particularmente, testes laboratoriais que identificam a anemia ferropriva e a condição metabólica de
crianças e adolescentes.
y Reconhecer a estrutura da padronização dos diagnósticos nutricionais, que pode ser aplicada para crianças e
adolescentes.

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PROBLEMATIZAÇÃO  ESTUDO DE CASO

L.M., sexo masculino, 9 anos de idade, estudante, internado na unidade pediátrica de um


grande hospital devido à diarréia e fraqueza. Acompanhado da mãe. Refere que saiu no final de
semana com a família de um amigo e foram a um restaurante fast food. Iniciou com diarréia e
febre no dia seguinte. Relata evacuações líquidas há quatro dias, 10 a 15 episódios nas últimas
24h, com presença de sangue. Embora com náuseas, não relata vômitos. Mora com a mãe, pai e
dois irmãos. Nenhum outro membro da família apresentou o problema. Sem história de doenças
anteriores. Relata apetite ruim no momento. Tem se alimentado somente com um pouco de sopa
e chá. Nas últimas 24 horas, não se alimentou, com ingestão somente de água. Sem história
de alergias ou intolerâncias alimentares. Mãe relata que, usualmente, a criança têm ingestão
inadequada, com abundância de salgadinhos, batatas fritas industrializadas, refrigerantes e doces.
Prefere sanduíches de restaurantes fast food e pizza nas refeições, inclusive na escola. Mãe refere
que criança não come nenhum tipo de hortaliças e raramente consome alguma fruta ou suco
natural, mas que isso é o hábito alimentar de toda a família. Não gosta de peixe e frutos do mar. Só
come carne vermelha no hamburger. Gosta de frango frito ou nuggets. Refere que, enquanto em
casa, a criança faz a maioria de suas refeições em frente à televisão. Nega uso de medicamentos.
Relata que faz exercícios físicos somente nas atividades obrigatórias da escola. Refere obstipação
intestinal crônica. Peso usual=25kg. Paciente letárgico, temperatura corporal=38,4ºC,
pressão arterial deitado=90/70mmHg, pulso=92bpm, frequência respiratória=17rpm, pele
seca, turgor ruim, sem edema. Abdomen não distendido, com poucos ruídos hidroaéreos.
Medidas antropométricas atuais: estatura=130cm, peso=23kg. Exames laboratoriais séricos:
albumina=4,8g/dL, sódio=154mEq/L, potássio=3,2mEq/L, osmolalidade=319mmol/kgH2O,
CO2=31mmol/L, glicose=71mg/dL, uréia=49mg/dL, creatinina=1,2mg/dL, cálcio=9,2mg/dL,
bilirrubinas totais=1,0mg/dL. Gravidade específica da urina=1.039 e pH=4,8. Cultura das fezes:
presença de E. coli. Diagnóstico médico: gastroenterite bacteriana e desidratação moderada.

1. Independente da condição atual de enfermidade, ao avaliar o peso e a estatura, quais


dados podem indicar a tendência de crescimento de L.M.?
2. Quais fatores de risco nutricional podem ser identificados para L.M.?
3. Quais dados descritos no caso são parte da história nutricional de L.M.? Liste, pelo
menos, cinco.
4. Quais dados do texto descrevem o exame físico realizado em L.M.?
5. Qual é o índice de massa corporal de L.M.?
6. Nos gráficos de crescimento, em que percentil L.M. se encontra para as seguintes
relações: estatura para idade, peso para idade e IMC para idade. Como os resultados
são interpretados?
7. Quais considerações podem ser feitas na avaliação da albumina plasmática de L.M.?
8. No momento, qual é o diagnóstico nutricional prioritário de L.M.?

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Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

INTRODUÇÃO casos requerem avaliações adicionais e frequentes. Por


fim, uma condição que exige atenção é o crescimento

A
infância e a adolescência são fases de “catch-up”. Esta é uma condição que ocorre quando
grandes mudanças corporais. A adolescência, uma criança reduziu seu crescimento em virtude de
particularmente, é um dos períodos mais enfermidade ou desnutrição e, então, na recuperação,
desafiadores do desenvolvimento humano. É a experimenta desenvolvimento em taxa maior do que o
transformação da criança no adulto. Devido à extensão esperado. Ou seja, o corpo tenta alcançar rapidamente
das mudanças físicas e fisiológicas, vários aspectos a curva normal de crescimento da criança.
influenciam o estado nutricional dos adolescentes. O grau de supressão do crescimento é influenciado
Após o período de crescimento lento, vivido no final pelo momento, duração e gravidade do insulto. Caso
da infância, as mudanças da adolescência são tão uma enfermidade grave se estenda durante longo
rápidas quanto no início da vida. O desenvolvimento da tempo numa fase de rápido crescimento, os efeitos
puberdade pode ser monitorado por meio das medidas serão mais dramáticos. As taxas de crescimento catch-
antropométricas, como peso e estatura. Estas podem up podem ser até 20 vezes mais rápidas do que o
ser comparadas às tabelas ou gráficos de crescimento normal, particularmente no peso. Uma vez que o peso
de referência. Também, o desenvolvimento pode ser esteja adequado para o comprimento/estatura, a taxa
classificado em relação à maturidade sexual. de ganho é aproximadamente três vezes a esperada
A combinação de métodos subjetivos e objetivos é para a idade. O catch-up em crescimento linear
usada para avaliar o estado nutricional. Cada método alcança o pico em um a três meses após o início da
tem vantagens e limitações, e monitora diferentes recuperação. O ganho de peso começa imediatamente
aspectos do estado nutricional. A avaliação tem o após o tratamento. A idade óssea pode ser avaliada por
objetivo de identificar problemas. Ou seja, definir os radiografia, e pode prever o potencial de um indivíduo
diagnósticos nutricionais. para o crescimento catch-up.
Pelo fato de o crescimento ser um processo
contínuo, porém instável, é importante a comparação
das medidas de crescimento a longo prazo. Ou seja, é
FISIOLOGIA DO CRESCIMENTO
essencial a avaliação de medidas seriadas.
Durante os primeiros três anos de vida, as
O crescimento físico é um processo complexo,
habilidades para a ingestão alimentar se desenvolvem
influenciado por fatores ambientais, genéticos e
de maneira progressiva, indo da sucção básica à
nutricionais. De um ano de idade até a puberdade, o
alimentação semelhante a do adulto. Essa progressão
crescimento é, frequentemente, referenciado como
é alcançada por meio da aquisição de habilidades
“latente”. Embora seja menos dramático nessa
finas, grossas e motoras orais. A cada momento do
fase do que durante o primeiro ano de vida e na
desenvolvimento, os alimentos introduzidos devem
adolescência, ele acontece de maneira estável.
combinar com as habilidades da criança, para
A tendência de crescimento de uma criança deve
assegurar a adequação nutricional da dieta.
ser comparada com as características dos pais. A
estatura e o peso estão relacionados com a genética.
Porém, o padrão de crescimento da criança é a parte
questionável, como no caso de os percentis da estatura FATORES DE RISCO NUTRICIONAL
e peso estarem muito diferentes. Um exemplo é a
estatura no percentil 10 e o peso no 90. Outro problema DESNUTRIÇÃO
é quando a taxa de desenvolvimento da estatura e do A desnutrição é uma condição patológica que
peso não ocorre dentro dos períodos esperados de varia na gravidade dos efeitos clínicos. É causada pela
crescimento rápido, que são o primeiro ano de vida e deficiência ou desequilíbrio de nutrientes essenciais
a adolescência. Em algumas situações, exceto durante (1). Além do retardo no crescimento, as alterações
a puberdade, existe aumento repentino ou diminuição fisiológicas incluem os desequilíbrios de eletrólitos
no padrão de crescimento previamente estável. Estes e de micronutrientes, e a redução dos níveis de
proteínas séricas. Assim como o sistema imunológico,

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a função gastrintestinal pode se alterar em crianças diarréia crônica, enteropatia por glúten e linfoma,
desnutridas. Além disto, o desenvolvimento cognitivo e insuficiência pancreática, doença hepática e biliar,
comportamental pode ser significativamente afetado. enfermidades parasíticas e presença de infecções
A desnutrição pode ser primária, que envolve oportunistas, como a AIDS.
quantidades insuficientes e qualidade inadequada
de alimentos ingeridos. E pode ser secundária, que Aumento das Perdas de Nutrientes
é caracterizada por alterações nas necessidades, na Várias enfermidades, como grandes queimaduras,
utilização ou na excreção de nutrientes. A desnutrição fístulas, enteropatia perdedora de proteínas,
primária é causa comum de morbidade e mortalidade diarréia crônica e sangramentos gastrintestinais
em países em desenvolvimento. Já a desnutrição aumentam as perdas de nutrientes. A diarréia é um
secundária, devido aos efeitos de doenças agudas ou problema comum da infância. Ela é definida como
crônicas, é encontrada, particularmente, em hospitais. a presença de, pelo menos, três ou mais episódios
As consequências imediatas e de longo prazo da de evacuações líquidas, durante dois ou mais dias
desnutrição afetam negativamente a recuperação ou consecutivos. Também é descrita como o volume
a resposta terapêutica das crianças. diário de fezes maior que 500mL por, pelo menos,
dois dias consecutivos. É, geralmente, acompanhada
Redução da Ingestão Alimentar de urgência, desconforto perianal e incontinência.
A insegurança alimentar, mesmo que não
represente a privação crônica, tem efeitos profundos no Alterações do Metabolismo de Nutrientes
desenvolvimento emocional, comportamental e cognitivo A desnutrição acomete, particularmente, os
das crianças. A insegurança alimentar pode ser aliviada, pacientes hospitalizados. E as crianças são as
em certo grau, pela disponibilidade de programas mais vulneráveis. Grande parte das enfermidades
públicos de alimentação, como a merenda escolar. hospitalares altera o metabolismo de nutrientes dos
A ingestão alimentar pode diminuir indivíduos. Exemplos são as doenças inflamatórias, a
significativamente em casos de: distúrbios do apetite, infecção, a febre, as enfermidades celulares proliferativas,
anorexia devido à doenças (infecções, endócrinas, os distúrbios metabólicos congênitos, as condições
cardiorespiratórias, renais, hepáticas, neurológicas tóxicas e o abuso de substâncias. O crescimento catch-
e câncer), depressão, náuseas, vômitos, dificuldade up também altera o metabolismo de nutrientes.
de mastigação e/ou deglutição, e como efeito Os microorganismos têm sido implicados como
colateral de medicamentos. Na adolescência, o estímulo ambiental para o desencadeamento do
um problema pode ser a alteração psicológica da diabetes mellitus tipo 1 (2). Como toda doença
imagem corporal. Com isto, existe grande risco autoimune, ocorre ausência da resposta imunológica
de desenvolvimento de distúrbios alimentares. A funcional e detectável. É a perda da tolerância
anorexia nervosa, particularmente em mulheres, é autoimune que conduz à autoimunidade (2). De
um problema significativo da adolescência. Além de maneira normal, o organismo desenvolve sistemas
reduzir significativamente a ingestão alimentar, o gasto imunológicos que são tolerantes a outros órgãos do
energético permanece, em geral, elevado, em virtude corpo e à substancias ingeridas, ou a agentes do
de exercício físico excessivo. Algumas vezes, o problema meio ambiente a que é exposto. Embora a maioria
é exacerbado pelo uso de laxantes e diuréticos. dos seres humanos seja tolerante às suas próprias
células β pancreáticas, a perda da tolerância
Alteração da Digestão e da Absorção imunológica leva à autoimunidade contra tais tecidos.
Na infância e adolescência, várias enfermidades E causa o diabetes mellitus tipo 1 (2). Portanto, se
podem comprometer a digestão e a absorção de a perda da tolerância puder ser prevenida, o risco da
nutrientes, aumentando o risco da desnutrição. Alguns doença poderá, potencialmente, diminuir.
exemplos são: doenças gástricas, como gastrite O uso excessivo de antibióticos durante a infância,
atrófica e patologia pós-ressecção, enfermidades assim como a carga deles nos alimentos, tem
do intestino delgado, como síndrome do intestino alterado a microbiota intestinal nos últimos 50 anos.
curto, da alça cega, esprue tropical e não tropical, Com isto, houve aumento significativo de doenças

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Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

autoimunes, alergias e enfermidades atópicas (3). O alimentar excessiva e pelo estilo de vida sedentário.
trato gastrintestinal, além de seu papel fisiológico na Ambos estão associados com vários fatores individuais
digestão e na absorção, é o maior orgão imunológico do e familiares. Na maior parte, a alimentação das
corpo. Sua grande superfície fornece o maior potencial crianças e as experiências com a atividade física são
para interações entre os meios externo e interno. Como determinadas pelos adultos. São eles que compram
linha de frente, o epitélio intestinal deve diferenciar e preparam os alimentos, criam oportunidades para
organismos patogênicos e não patogênicos, assim momentos sedentários ou ativos, e determinam quando
como antígenos alimentares. Ele deve tolerar a flora e onde tudo vai acontecer. Enfim, grande número de
presente no lúmen e manter o equilíbrio da mucosa. influências, algumas óbvias, outras sutis, determina
E sinalizar para o risco de patógenos potencialmente a ingestão alimentar e os hábitos das crianças. Nos
perigosos. Dessa forma, o epitélio intestinal ativa as primeiros anos de vida, as maiores influências para a
respostas imunológicas apropriadas. Está claro que ingestão alimentar são o ambiente familiar, a mídia e a
a presença da microbiota adequada na infância é pressão dos colegas. Um fator preocupante, mostrado
essencial para vários processos fisiológicos, como em um estudo, é que grande proporção de pais não
o crescimento, a angiogênese, a otimização da reconhece que seus filhos apresentam sobrepeso ou
nutrição e o estímulo de vários braços dos sistemas obesidade (7). Este aspecto pode dificultar os esforços
imunológicos inatos e adquiridos (4). para a prevenção do problema.

OBESIDADE Meio Ambiente Familiar


O aumento da prevalência da obesidade em A família é a influência primária para o
crianças é um grande problema de saúde pública. Como desenvolvimento dos hábitos alimentares (8). As
consequência, o foco tem mudado do subconsumo e crianças pequenas são dependentes dos pais e de
deficiência de nutrientes para o excesso de ingestão. outros cuidadores para o recebimento de alimentos.
E o baixo gasto energético pela pouca atividade física. A família determina a disponibilidade, os tamanhos
A obesidade infantil não é uma condição favorável. A das porções, a frequência das refeições e os eventos
criança obesa está em risco para vários problemas, sociais que envolvem alimentos. Fortes associações
como apnéia do sono, dislipidemia, esteatose hepática foram mostradas entre os hábitos alimentares e a
e alterações ortopédicas. Algumas doenças crônicas, ingestão de nutrientes dos pais e aqueles de seus
como o diabetes tipo 2, previamente exclusiva de filhos (9). Embora sejam capazes de ajustar o consumo
adultos mais velhos, está, agora, ocorrendo na infância alimentar em refeições sucessivas, para equilibrar
e adolescência (5). Além disto, crianças obesas têm a ingestão por um período de 24 horas (10), as
maior risco de problemas sociais e psicológicos, como práticas alimentares familiares influenciam a resposta
estigmatização e baixa autoestima. A obesidade das crianças à densidade energética e ao tamanho
infantil, especialmente a grave, promove avanço da das refeições (11). A oferta de grandes porções de
maturação física. Essas crianças apresentam idade alimentos doces ou salgados, ricos em calorias, as
óssea avançada, densidade e área esqueléticas mais práticas que pressionam ou restringem a alimentação,
altas e níveis elevados de hormônios sexuais (6). Estes e o modelo dos pais de consumo excessivo podem
fatores podem levar a grandes problemas. Quanto mais modificar a autorregulação das crianças. Nas últimas
tempo se mantém com excesso de peso, maior é a décadas, uma ou mais refeições são feitas fora de casa,
probabilidade de a condição continuar na adolescência em locais como a escola. E, devido às restrições de
e na vida adulta. A adiposidade na infância influencia tempo, as rotinas de compra e preparo dos alimentos
negativamente a morbidade e a mortalidade do adulto. estão se modificando. Mais alimentos pré-preparados
Então, a identificação dos fatores associados com o e fast foods estão sendo incluídos na alimentação
desenvolvimento e a persistência da obesidade na das crianças. Também, o tamanho das porções dos
infância é fundamental para a prevenção efetiva e alimentos comerciais prontos está cada vez maior. Isto
para os esforços de tratamento. afeta a ingestão calórica total das crianças (12). Além
Embora a genética tenha grande influência, a disso, o consumo de leite pelas crianças e adolescentes
obesidade é explicada, principalmente, pela ingestão diminuiu, enquanto que o de refrigerantes aumentou

7
(12). Um aspecto que pode explicar esse fenômeno um marcador de outros processos intra e interpessoais
é que está aumentando o número de mulheres que que colocam o indivíduo em risco de desenvolver
criam seus filhos sozinhas. Com isto, a renda destinada problemas de peso. Uma hipótese é que o tempo gasto
à alimentação e o tempo de preparo de alimentos mais em frente à televisão tira aquele de atividade física,
saudáveis tem sofrido restrições. o que diminui o gasto energético. Ao mesmo tempo,
Um estudo mostrou que crianças em idade pré- possibilita o aumento da ingestão de calorias (21). Um
escolar que tiveram menos refeições com a família estudo com 8.459 crianças mostrou que aquelas que
estavam mais propensas ao excesso de peso na assistiam mais televisão tinham maior chance de serem
terceira série (13). Outras investigações já haviam obesas, começando na terceira série escolar (13).
mostrado que crianças que fazem maior número
de refeições com a família consumem dietas mais Influência dos Colegas
saudáveis (14, 15). Essas crianças tenderam a As seleções e atitudes alimentares podem ser
ter maior ingestão de frutas e hortaliças. E menor influenciadas pelos colegas. Isto pode ter manifestação
consumo de gorduras saturada e trans, de refrigerantes na recusa repentina de um alimento ou na solicitação
e de frituras. Também, o padrão de interação da mãe de um petisco “popular” no momento. Decisões
com a criança, em relação aos alimentos e refeições, sobre participar, ou não, da merenda escolar pode
contribui para o desenvolvimento das crenças e ser mais o resultado da influência de colegas do que,
atitudes alimentares (16, 17). propriamente, a não aceitação do cardápio oferecido.
A maior preocupação em relação à alimentação
das crianças é a ingestão excessiva de gordura, Grande Oferta de Alimentos Competitivos
especialmente saturada, e inadequada de alimentos Alimentos competitivos são aqueles que são
ricos em cálcio, fibras, vitamina E, folato, ferro, vendidos, servidos ou dados às crianças nas escolas,
magnésio e potássio. A ingestão elevada de gordura mas que não são parte das refeições subsidiadas.
saturada em crianças está associada com o aumento Os alimentos competitivos podem ser vendidos a la
do colesterol plasmático total e da LDL. Isto pode carte, nas lanchonetes ou em outras localidades da
elevar, significativamente, o risco cardiovascular. A escola. Eles são, geralmente, pobres em nutrientes
dificuldade de alcançar as necessidades de cálcio da e caloricamente densos. Exemplos são os doces,
infância, em combinação com o estilo de vida sedentário, os salgadinhos, os produtos de panificadora e
pode impedir o alcance máximo do crescimento os refrigerantes. A problemática dos alimentos
esquelético e a mineralização óssea. Portanto, competitivos é maior para os adolescentes. As crianças
aumenta o risco relacionado ao desenvolvimento da que fazem a merenda escolar são significativamente
osteoporose mais tarde, na vida (12). menos propensas a consumir alimentos competitivos
do que aquelas que não fazem (22).
Influência da Mídia
Grande parte dos comerciais de televisão é de Padrão Sedentário de Atividade Física
alimentos, e a maior porcentagem é direcionada às Vários estudos observaram que a atividade física
crianças. Estas estão mais suscetíveis às mensagens é protetora para a obesidade infantil. Uma pesquisa
comerciais, particularmente nas idades de dois a que englobou 34 países desenvolvidos mostrou que
cinco anos (12). Um estudo americano mostrou que as crianças com sobrepeso, comparadas com as de
91% dos comerciais de alimentos, apresentados na peso normal, apresentavam níveis mais baixos de
televisão, são daqueles ricos em açúcar, gordura e atividade física e maior tempo assistindo televisão
sódio, e pobres em outros nutrientes (18). Os sites (23). Outro estudo mostrou que a atividade física
populares infantis da internet também são veículos de crianças estava negativamente associada com o
de marketing desses tipos de alimentos (19). sobrepeso (24). E o tempo de uso da televisão e do
Portanto, a mídia pode influenciar significativamente video game foram fatores de risco para o sobrepeso.
o desenvolvimento da obesidade (20). Outro estudo de longo prazo mostrou que o tempo em
A relação entre a televisão e o ganho de peso em frente à televisão no início da infância prevê um índice
crianças é complexa. Assistir televisão é, provavelmente, de massa corporal (IMC) mais alto na vida adulta

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Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

(25). A ingestão frequente de refeições em frente à MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO


televisão e o menor tempo de atividade física foram
NUTRICIONAL
associados com dietas menos saudáveis (26).
O Quadro 1 apresenta um resumo dos principais
A avaliação do estado nutricional pode ser
fatores de risco nutricional de crianças e adolescentes.
dividida em duas partes, de acordo com o nível
de complexidade. O processo inicial é a triagem
Quadro 1. Fatores de risco nutricional de crianças e
adolescentes nutricional. Em caso de determinação de risco,
é aplicada a segunda parte, que faz a avaliação
DESNUTRIÇÃO
completa e profunda do estado nutricional.
Redução da Ingestão Alimentar
y Insegurança alimentar
TRIAGEM NUTRICIONAL
y Anorexia
A triagem é extremamente importante para o
Œ presença de enfermidades Œ depressão
processo de cuidado, pois identifica indivíduos que se
Œ náuseas/vômitos Œ dificuldade de mastigação beneficiarão da avaliação mais detalhada ou da terapia
Œ efeito colateral de Œ alteração psicológica da nutricional. O Quadro 2 lista dados que podem ser
medicamentos imagem corporal (anorexia
nervosa) usados na triagem do risco nutricional em pediatria.
Ingestão Alimentar Inadequada
Quadro 2. Marcadores típicos utilizados na determinação
y Seleção e preferência por y Grande disponibilidade de
do risco nutricional de crianças e adolescentes
alimentos ricos em gordura, alimentos competitivos
açúcar e sal História
y Diagnósticos médicos: anemia; anorexia nervosa, bulimia e
y Falta de conhecimento e y Influência de colegas e outras desordens alimentares; transplante de medula óssea;
comprometimento da família da mídia para alimentos displasia broncopulmonar; queimaduras; câncer, fibrose cística;
em relação à alimentação inadequados diabetes, desnutrição, doenças gastrintestinais (inflamatória
saudável intestinal, síndromes má-absortivas); HIV e AIDS; erros inatos
Alteração da Digestão e Absorção de Nutrientes do metabolismo; doença hepática, obesidade, gestação em
adolescentes; doença renal ou neurológica, sepse, insuficiência
y Presença de enfermidades y Interações fármaco- respiratória com dependência de ventilador.
(ex.: síndrome do intestino nutrientes y Nutricional e alimentar: mudanças na taxa de ganho de peso
curto, parasitoses, AIDS) ou de crescimento; vômitos, diarréia, intolerâncias e alergias
Aumento das Perdas de Nutrientes alimentares; uso de medicamentos com interação com
nutrientes; prescrição dietética especial ou modificada, incluindo
y Presença de enfermidades (ex.: grandes queimaduras, diarréia jejum e dieta líquida; nutrição via sonda ou parenteral.
crônica) Antropometria
Alterações do Metabolismo de Nutrientes y Peso para idade menor ou maior que o percentil de referência
y Estatura para idade menor que o percentil de referência
y Presença de enfermidades y Uso de certos medicamentos y Peso para estatura/comprimento menor ou maior que o percentil
(ex.: inflamações, infecções, de referência
febre) y Circunferência cefálica para idade menor que o percentil de
OBESIDADE referência
y Índice de massa corporal para idade maior que o percentil 85
Influência Genética y Porcentagem do peso ideal
Ingestão Alimentar Excessiva Laboratoriais plasmáticos
y Hematócrito/hemoglobina
y Hábitos alimentares y Dependência de adultos para
y Albumina
familiares a alimentação
y Contagem de linfócitos totais
y Influência da mídia (ex. y Comer em frente à televisão
televisão, internet)
As ferramentas de triagem nutricional são
y Influência de colegas na y Refeições fora de casa (ex.:
seleção de alimentos fast foods) e grande oferta de desenvolvidas, frequentemente, para designar pontos
alimentos competitivos para cada fator de risco. Os pontos cumulativos mais
Inatividade Física altos indicam maior risco nutricional. Porém, a triagem
y Ambiente e hábitos familiares y Excesso de tempo gasto pode ser, também, uma classificação simples, de
de sedentarismo assistindo televisão
risco ou não, sem pontuação. O Quadro 3 mostra um
modelo de triagem nutricional usado em pediatria.

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Quadro 3. Modelo de triagem nutricional de crianças e descreva a rotina diária da criança. Conforme o
adolescentes (27) cuidador descreve as atividades, o entrevistador pode
ALTO RISCO: pacientes pediátricos (1-18 anos) que
alcançam dois ou mais dos seguintes critérios: perguntar se a criança assiste televisão enquanto
A. Peso atual <80% do ideal; peso/comprimento (altura) <5º faz as refeições. O avaliador deve perguntar sobre o
percentil
uso de computador pela criança, para jogos, tarefas
B. Albumina <2,5g/dL ou pré-albumina <10mg/dL
C. Ingestão oral ruim/jejum >5 dias se >5 anos de idade; jejum >3 da escola e diversão. Ao revisar um dia típico, o
dias se <5 anos de idade avaliador pode obter informações sobre os alimentos
D. Diagnósticos:
y Atresia biliar y Retardo do desenvolvimento usualmente servidos nas refeições e lanches. E
y Paralisia cerebral y Doença metabólica pode determinar quais membros da família estão,
y Doença cardíaca congênita y Náuseas/vômitos/diarréia há
mais que 5 dias
geralmente, presentes nesses momentos.
RISCO MODERADO: pacientes pediátricos (1-18 anos)
que alcançam dois ou mais dos seguintes critérios:
A. Peso atual 80-90% do ideal ou >120% do ideal; peso/
comprimento (altura) <10º percentil ou >95º percentil
B. Hematócrito/hemoglobina diminuídos, com redução do volume
corpuscular médio
C. Ingestão oral ruim/jejum >3 dias se ≤5 anos de idade
D. Diagnósticos:
y Câncer y Meningite
y Doença pulmonar crônica y Obesidade
y Diarréia/desidratação y Distress respiratório
y Ex-prematuros <2 anos de y Ingestão de substâncias
idade tóxicas
y Anemia ferropriva Fig. 1. Entrevista com mãe e criança para a coleta da história
RISCO MÍNIMO/NÃO-COMPROMETIDO: pacientes
pediátricos (1-18 anos) que alcançam dois ou mais dos
seguintes critérios: As crianças de dois a três anos de idade, em geral,
A. Peso atual 90-110% do ideal; peso/comprimento (altura) entre não gostam de experimentar novos alimentos. As de
os percentis 10 e 90
B. Diagnósticos:
três a seis anos já solicitam seus alimentos favoritos.
y Apnéia y Asma E aquelas entre seis e doze anos tentam negociar
y Fibrilação atrial y Bronquiolite o cardápio da casa, e não gostam de experimentar
y Anemia y Icterícia
y Rotina anual de transplante y Cirurgia menor (não novos alimentos. Por fim, os adolescentes planejam
y Arritmias complicada) como obter os alimentos que querem. Algumas
y Câncer, nenhum tratamento y Gestação sem complicações
y Celulite y Úlcera péptica adolescentes podem querer restringir a alimentação
y Diverticulite y Pericardite para reduzir o peso. Alguns adolescentes masculinos
y Epilepsia/convulsões y Pneumonia
y Febre de origem não y Pneumotórax querem usar suplementos nutricionais ou esteróides
conhecida y Descarte de infarto do para aumentar a massa muscular. O Quadro 4 mostra
y Fratura de quadril miocárdio
y Hipertensão y Descarte de tuberculose dados importantes que devem ser coletados no
y Descarte de sepse y Abuso de substâncias levantamento da história de crianças e adolescentes.
O uso de medicamentos, prescritos ou populares,
HISTÓRIA também pode influenciar o estado nutricional. O
A história tem papel fundamental na avaliação problema ocorre devido à interação dos fármacos com os
nutricional. Dados confiáveis, coletados na história, alimentos consumidos ou pelas alterações metabólicas
embasam o diagnóstico nutricional. Eles podem ajudar decorrentes do uso de certos medicamentos. O Quadro
a explicar sintomas clínicos que levam à anormalidades 5 apresenta as interações fármaco-nutriente mais
na ingestão de nutrientes, ou indicar a necessidade de prováveis de ocorrer em crianças e adolescentes.
avaliações adicionais, como testes laboratoriais. Assim como em adultos, está aumentando o uso de
A maioria das crianças não faz suas escolhas terapias alternativas e complementares em crianças
alimentares de maneira independente. Portanto, para e adolescentes. Alguns pais utilizam fitoterápicos
a avaliação nutricional, é essencial compreender para tratar várias enfermidades. Quaisquer dessas
o meio familiar e social. Para crianças pequenas, a terapias devem ser investigadas para as possíveis
história é coletada dos pais ou cuidador (Fig. 1). É consequências nutricionais.
muito revelador solicitar que a mãe/pai ou cuidador

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Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

Quadro 4. Dados coletados na história como o aumento na frequência das evacuações,


y Pessoas que moram na casa associado à mudanças na natureza das fezes (ex.:
y Cuidador da criança (incluindo quem cuida durante o dia e após
a escola; avós) de bem formadas para aquosas), por um período de
y Habilidade dos cuidadores de buscar e preparar alimentos duas ou mais semanas. Esta definição pode ser difícil
y Locais de realização das refeições e lanches (ex.: mesa, frente da
televisão, restaurantes) em crianças pequenas, pois o número de evacuações
y Meio ambiente das refeições (incluindo se os membros da família por dia varia muito com a idade e individualmente. O
comem em grupo ou sozinhos)
y Atmosfera das refeições (conversa agradável versus discussões
volume das fezes é, algumas vezes, também utilizado
fervorosas) para definir a diarréia. Porém, esse parâmetro pode
y Abordagem do cuidador em relação às preferências alimentares
da criança, capacidade de escolher e controlar a ingestão (ex.:
ser difícil de avaliar fora do ambiente hospitalar.
pressão para comer ou restrições a alimentos) Na história nutricional, outros dados importantes
y Expectativa do cuidador para o comportamento da criança no de serem coletados são: presença ou ausência de
momento das refeições
y Recursos financeiros, participação em programas de assistência náuseas, vômitos, obstipação, alergias/intolerâncias
alimentar, condições de refrigeração e preparo, transporte e alimentares, mudanças no apetite ou paladar dos
acesso aos alimentos
y Preferências, hábitos ou práticas alimentares, culturais ou alimentos, inflamação na boca, dificuldade de
religiosas mastigação ou deglutição e capacidade para se
y História familiar de distúrbio alimentar ou obesidade (se apropriado
para a avaliação) alimentar. A história de atividades e exercícios físicos
y Disfunção familiar (ex.: alcoolismo ou dependência de drogas) avalia o estado funcional. Os principais dados coletados
y Estresse emocional ou depressão
y Condições da moradia são: o padrão, a quantidade de tempo sedentário
(ex.: assistindo televisão, no telefone e computador),
Na história nutricional, dados importantes de a intensidade, a frequência e a duração.
serem coletados dos pais ou cuidador é a consistência, A história alimentar coleta as seguintes
a cor e a frequência das evacuações. E se contêm informações: ingestão atual, consumo de itens não
sangue ou gordura visível. Estas informações podem alimentares, como papel e barro, padrão (em casa,
sugerir a causa provável da diarréia. Em conjunto, é na escola, na creche), dietas prévias com restrições,
essencial a coleta da história alimentar completa. O e outros. O Quadro 7 apresenta dados específicos
Quadro 6 apresenta dados sobre as possíveis causas das histórias nutricional e alimentar, de acordo com a
alimentares da diarréia crônica. Ela pode ser definida idade de crianças e adolescentes.

Quadro 5. Interações fármaco-nutriente em crianças e adolescentes (28)


Medicamento Nutrientes Afetados Efeito Geral
Antibióticos y Minerais Diminuição temporária da absorção (causando diarréia, náusea e/ou vômito);
y Lipídeos destrói a flora intestinal
y Proteínas
Anticonvulsivantes y Vitamina D Diminuição da absorção ou das reservas de nutrientes
y Vitamina K
y Vitamina B6
y Vitamina B12
y Folato
y Cálcio
Diuréticos y Potássio Perda ou depleção das reservas de nutrientes. Alguns diuréticos podem
y Magnésio produzir esses efeitos. Podem, também, causar náuseas, diarréia e vômitos,
y Cálcio que levam à redução da ingestão alimentar
y Folato
Corticosteróides (usados na asma, y Cálcio O uso a longo prazo pode causar déficit no crescimento. Podem depletar
artrite, doenças gastrintestinais e y Fósforo cálcio e fósforo, levando à perda óssea. Podem afetar a glicemia. Podem,
cardíacas, câncer e outras) y Glicose também, aumentar o apetite e levar ao ganho de peso
Laxantes y Vitaminas lipossolúveis Alguns laxantes podem depletar vitaminas lipossolúveis, quando usados a
longo prazo
Estimulantes (usados no déficit de Podem diminuir o apetite e causar perda de peso. Podem afetar o
atenção/hiperatividade) crescimento
Sulfonamidas (usados na spina y Vitamina C Promoção da cristalização de grandes quantidades de vitamina C na bexiga.
bífida) y Proteína Inibição da síntese proteica. Diminuição do folato e do ferro sérico
y Folato
y Ferro
Tranquilizantes Aumento do apetite, levando ao ganho de peso excessivo

11
Quadro 6. Dados relacionados às causas alimentares da diarréia crônica de crianças
Questões Resposta do Pai/Responsável Possíveis Causas da Diarréia
Mudanças recentes na fórmula Sim, para fórmula à base de leite de vaca Alergia à proteína do leite de vaca ou intolerância à lactose
infantil? Sim, para fórmula à base de soja Alergia à proteína da soja
Mudança recente na técnica de Adição insuficiente de água Diarréia osmótica
preparo?
Novos alimentos introduzidos Frutas, cereais, pão Deficiência da sacarase-isomaltase ou doença celíaca
recentemente? Açúcar de mesa Deficiência da sacarase ou intolerância à frutose
Vários alimentos novos Alergias alimentares
Diarréia que persiste após um Sim, e produtos à base de leite sendo Intolerância secundária à lactose ou aparecimento recente de
episódio agudo de gastrenterite? usados alergia à proteína do leite de vaca
Ingestão excessiva de um ou Sim, sucos de frutas e/ou outras bebidas Diarréia osmótica devido à ingestão elevada de açúcar
mais alimentos ou bebidas? adoçadas
Sim, doces ou gomas dietéticas Ingestão excessiva de sorbitol ou manitol
Dieta pobre em gorduras? Sim Diarréia crônica não específica da criança pequena, com trânsito
rápido
Ingestão calórica excessiva? Sim, e a criança está bem nutrida Excesso de alimentação
Sim, e a criança está desnutrida Insuficiência pancreática
Apetite muito ruim? Sim Doença inflamatória intestinal ou doença celíaca
Fonte: Miles, 1996 (29)

Métodos de Coleta da Ingestão Alimentar da acurácia das informações obtidas. Portanto, é


Além de analisar os hábitos alimentares, a coleta essencial que a coleta de dados da ingestão alimentar
de dados da ingestão serve para avaliar o grau de seja realizada por um profissional experiente.
aderência à dieta prescrita. Os métodos mais comuns Infelizmente, não existe um método perfeito
para obter informações sobre a ingestão são o para a coleta de dados da ingestão alimentar.
recordatório de 24 horas (R24h), o diário alimentar Portanto, em virtude das diferenças consideráveis
(um, três, sete dias), os questionários de frequência entre a ingestão de nutrientes, obtida por diferentes
alimentar (QFAs) e a descrição do padrão usual da métodos, e a variabilidade da alimentação de um
alimentação. Cada método tem limitações. A validade dia para outro, é útil e recomendada a utilização de
e a confiabilidade de cada um deles dependem mais do que uma ferramenta (30).

Quadro 7. Questões da história nutricional e alimentar específicas para a idade


Crianças Maiores de Um Ano
y Que tipo de leite (materno, de vaca, incluindo o conteúdo de gordura, ou fórmula infantil) você está oferecendo ao seu bebê?
y Quanto de água e fórmula infantil você usa para preparar o leite de seu bebê? Como você prepara a fórmula?
y Qual é a fonte de água que é usada para preparar a fórmula infantil?
y Qual é a quantidade de leite ou fórmula que seu filho toma por dia?
y Quantas trocas diárias de fraldas são necessárias para seu filho?
y O que mais seu filho bebe durante o dia (ex.: suco, refrigerante, chá, água)?
y Você coloca seu filho no berço/cama com a mamadeira? O que há nela?
y Quais alimentos sólidos seu filho come? Quando esses alimentos foram introduzidos na alimentação dele?
y Quantas refeições seu filho faz por dia?
y Seu filho faz lanches? Se sim, do que consiste?
y Seu filho evita algum alimento ou grupo específico (ex.: leite, carnes, hortaliças)?
y Seu filho toma algum suplemento alimentar, vitamina, mineral, ferro ou flúor?
y Seu filho já mastigou algum item não alimentar, como: barro, cinza, pedaços de pintura de parede ou madeira?
Adolescentes
y Quantas refeições você faz por dia?
y Você “pula” alguma refeição?
y No dia, quantas refeições você faz fora de casa? Quais são? Onde elas são feitas?
y Quem prepara as refeições em casa?
y Há alimentos ou grupos específicos que são evitados? Quais e por quê?
y Você ingere leite ou iogurte? Que tipo e quanto diariamente?
y Você segue alguma dieta especial? (avaliar a aderência com base no recordatório alimentar ou outro)
y Caso tenha diabetes, realiza o automonitoramento da glicemia? Com qual frequência? Quais são os resultados?
y No mês passado, você observou alguma mudança em sua ingestão alimentar? E em relação ao peso?
y Você consome bebida alcoólica? Você faz uso de algum medicamento não prescrito por um médico? Qual a quantidade, a frequência e a
duração?
y O adolescente exibe baixa autoestima ou autoimagem corporal?
y Você já induziu vômito ou tomou diuréticos ou catárticos para perder ou evitar o ganho de peso?
y Você é fisicamente ativo? Com que frequência você se exercita? Que tipo de exercício você faz?
y Você toma alguma vitamina, mineral, erva ou suplemento alimentar?
Fonte: adaptado de Charney e Malone, 2004 (27)

12
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

DIÁRIO ALIMENTAR. Os diários são registros


dos alimentos e bebidas ingeridos durante um
determinado período de tempo, geralmente três dias.
Quando realizados por mais do que três dias, há
maior probabilidade de imprecisão, pois cansam o
entrevistado. É recomendada a inclusão de um dia do
final de semana. Para melhorar a validade do método,
os diários devem ser bem detalhados, especialmente
em relação às quantidades. Para crianças pequenas, o
registro é feito pelos pais ou cuidador.
RECORDATÓRIO DE 24H. Os R24h são capazes de
capturar informações importantes sobre o consumo
alimentar. Porém, eles podem não ser acurados. Uma
limitação é a dificuldade de medir a ingestão usual de
alimentos que são eventualmente ingeridos. Portanto,
Fig. 2 Sistema digital manual (Wellnavi, Matsushita Electric Works,
para melhorar a acurácia do método, é recomendada Osaka, Japão) para avaliação da ingestão alimentar (32)
a realização de recordatórios múltiplos, em diferentes
dias. Mesmo assim, o autorrelato feito pelas crianças ser usado no momento que o indivíduo faz uma
pode trazer tendências de erros. Um estudo aplicou refeição. Uma foto é tirada e enviada imediatamente
o R24h com o objetivo de identificar as correlações ao nutricionista, para análise.
cognitivas, comportamentais e sociais de crianças QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
com idades entre nove e 11 anos (31). Elas relatavam (QFA). Os QFAs são projetados para medir a ingestão
os itens ingeridos no café da manhã oferecido pela alimentar usual de uma pessoa durante determinado
escola. Foi observada a omissão de maior porcentagem período. Em geral, o tempo máximo de cobertura dos
de itens quando esses eram menos saudáveis. QFAs é de três meses. Um mês é o mais comum.
Crianças de classes socioeconômicas mais baixas Essas ferramentas são utilizadas há mais de 50
omitiram um maior número de itens do que aquelas anos. Embora úteis, os QFAs apresentam limitações
de classes mais altas, com omissão duas vezes maior importantes. Eles permitem, somente, uma visão
de itens menos saudáveis. As crianças que comeram geral da ingestão. Ou seja, podem ser muito vagos.
maior número de itens, omitiram mais. Portanto, o De maneira cognitiva, é difícil responder a frequência
R24h deve ser usado com cautela em crianças. As usual da ingestão. O número de alimentos que o
desvantagens do método incluem o potencial para avaliador, ou o instrumento, pode perguntar é limitado.
esquecimento de detalhes e das quantidades ingeridas E os detalhes sobre o preparo dos alimentos não são,
de alimentos, além do que o dia investigado pode não geralmente, incluídos. Os QFAs podem questionar
representar a ingestão típica. Já a vantagem é que tamanhos usuais de porções. Porém, o problema se
o entrevistado (criança ou membro da família) não torna mais complexo em casos de preparações que
tem oportunidade de modificar, deliberadamente, o contêm vários ingredientes, como lasanha e tortas.
comportamento alimentar usual. E se são caseiras ou industrializadas. Por outro lado,
As novas tecnologias podem, em futuro próximo, os QFAs são rápidos, fáceis e permitem o autorrelato.
auxiliar na acurácia dos dados coletados da ingestão Além disto, são financeiramente atraentes. Eles
alimentar. Um exemplo são os computadores manuais. possibilitam a coleta de dados de grandes grupos de
Com essa tecnologia, documentos, dados e imagens indivíduos. Aliás, os QFAs são, frequentemente, os
podem ser transferidos simultaneamente a um circuito métodos considerados mais práticos e disponíveis
digital. A aplicação para crianças e adolescentes para pesquisas nutricionais de grande escala, como
é promissora. Um instrumento digital manual, os estudos epidemiológicos. O elemento essencial
desenvolvido no Japão, tem o nome de Wellnavi (Fig. dos QFAs é o que falta no R24h: a probabilidade
2) (32). Ele contém uma câmera e um dispositivo de consumo, obtida como frequência da ingestão
para cartão de telefone móvel. O instrumento pode usual durante um período específico de tempo.

13
Por outro lado, os QFAs não fornecem informações selecionadas para comparação estejam corretas. As
suficientemente detalhadas sobre a quantidade análises computadorizadas da composição química
ingerida. Isso porque eles questionam grosseiramente dos alimentos são mais apropriadas para avaliação de
o tamanho das porções. Eles definem tamanhos nutrientes. Além das tabelas de composição química
padronizados de porções para estimar a ingestão de individualizadas para cada alimento, é possivel, na
nutrientes. Ou seja, solicitam que o avaliado relate rotina, utilizar o Sistema de Equivalência. Este dá
o tamanho médio de uma porção ingerida dentro aproximações para valores de nutrientes de cada
de um período longo de tempo. Em comparação, o agrupamento alimentar. É um método mais rápido e
R24h quantifica melhor o tamanho das porções dos simples de estimar a ingestão de nutrientes.
alimentos de cada refeição. Ao final, é essencial que os resultados sejam
QUESTIONÁRIO DE PROPENSÃO ALIMENTAR interpretados apropriadamente. Para comparar os dados
(QPA). O QPA é semelhante ao DHQ (Diet History coletados da ingestão alimentar de crianças saudáveis,
Questionnaire - Questionário da História da Dieta). particularmente de grupos populacionais, são utilizadas
Porém, inclui tamanhos de porções. O DHQ (disponível as DRIs (Dietary Reference Intakes – Ingestão Alimentar
no http://riskfactor.cancer.gov/DHQ/) é um QFA bem de Referência) (34-39) (Apêndice 1). Porém, é sempre
estabelecido e validado, patrocinado pelo National importante lembrar que as DRIs não contemplam as
Cancer Institute dos E.U.A. O QPA foi desenvolvido variações das necessidades de nutrientes de indivíduos
para ajudar na estimativa da ingestão usual de com enfermidades agudas ou crônicas.
alimentos consumidos esporadicamente. A ferramenta
foi introduzida na metodologia de coleta de dados do Análise Qualitativa da Dieta
NHANES (National Health and Nutrition Examination Em muitos casos, a avaliação qualitativa da dieta
Survey) de 2.003-2.006, para indivíduos com dois pode ser bastante informativa e suficiente. Vários
ou mais anos de idade. O questionário contém 139 índices de avaliação da qualidade da dieta podem
perguntas. E foi validado como ferramenta para estimar ser utilizados para crianças e adolescentes (40). O
a ingestão alimentar usual (33). Para a elaboração do Indice da Alimentação Saudável, IAS (Healthy Eating
QPA, o DHQ sofreu algumas modificações. O modelo Index – HEI) é um instrumento desenvolvido pelo
do QPA usado no NHANES está disponível no site do Departamento de Agricultura dos Estados Unidos
National Cancer Institute dos E.U.A. (http://riskfactor. (USDA) (41). O USDA mantém um site para a aplicação
cancer.gov/diet/adi/fpq.html). online do IAS (www.usda.gov/cnpp/healthyeating.html).
Ao entrar com a ingestão do dia, o usuário recebe o
Análise Quantitativa da Ingestão de Nutrientes resultado da qualidade da dieta, e compara com as
Quando é conduzida a avaliação quantitativa da recomendações dos Guias Alimentares e com as
ingestão de nutrientes, é extremamente importante que DRIs para 24 nutrientes. Outro índice que avalia a
os dados coletados estejam acurados. E as referências qualidade da dieta é o Foods E-KINDEX (Quadro 8).

Quadro 8. Componentes do Foods E-KINDEX (42)


Categorias de Respostas
Frequência da Ingestão Variação do
Nunca Algumas vezes Frequente Muito Frequente
(variação total: 0-37) Escore
0 vezes/semana 1-2 vezes/semana 3-5 vezes/semana ≥6 vezes/semana
Pães 0-3 0 1 1 3
Cereais e grãos (exceto pão) 0-2 0 1 2 2
Frutas e sucos de frutas 0-3 0 1 2 3
Verduras 0-3 0 1 2 3
Legumes 0-3 0 1 3 3
Leite 0-3 0 1 2 3
Peixe e frutos do mar 0-3 0 3 3 2
Carnes (exceto embutidos) 0-3 1 3 0 1
Carnes defumadas e salgadas 0-3 3 1 1 0
Doces e petiscos 0-2 2 1 1 0
Refrigerantes 0-3 3 3 1 0
Alimentos fritos 0-3 2 3 1 0
Alimentos grelhados 0-3 0 3 3 2

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Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

Este é um subíndice do E-KINDEX, que avalia hábitos nutricional grave são facilmente detectáveis.
alimentares, comportamentos e práticas que podem Entretanto, aqueles sinais físicos mais sutis sugerem
predispor à obesidade de crianças (42). Inclui 13 deficiências crônicas menos graves, ou sub-agudas. E
componentes que avaliam a frequência da ingestão de são, frequentemente, não específicas para nutrientes
11 grupos alimentares ou alimentos, assim como duas isolados. A avaliação do cabelo, das unhas, da pele,
técnicas de cocção: frito ou grelhado. Os resultados língua, dentes, gengivas e hálito pode dar informações
do escore variam de 0 a 37. Quanto mais alto, melhor adicionais, sugestivas de deficiências ou excessos
é a qualidade da dieta. Um estudo mostrou que as alimentares. O Quadro 10 resume os sinais físicos de
crianças com resultados abaixo da média para o escore risco nutricional de crianças e adolescentes.
Foods E-KINDEX tiveram 2,3 mais probabilidade de ter
a pressão arterial sistólica elevada (43). Desenvolvimento Motor
Um dos métodos mais simples de avaliação A avaliação do desenvolvimento físico adiciona
qualitativa da ingestão é usar os grupos alimentares informações que podem alertar para a necessidade
como referência. Na Pirâmide, as porções ingeridas de ajustes na alimentação. A avaliação do
são comparadas com aquelas padronizadas para os desenvolvimento motor para a alimentação de crianças
grupos alimentares, de acordo com a recomendação e adolescentes é parte fundamental da determinação
para sexo e idade (Quadro 9). dos riscos nutricionais (Quadro 11).

Quadro 9. Energia estimada e porções recomendadas Desenvolvimento Sexual


por dia para crianças por idade e sexo O desenvolvimento das características sexuais
2-3 anos 4-8 anos 9-13 anos
secundárias pode ser avaliado com a classificação da
Kcala 1.000
y meninas 1.200 1.600 maturidade, frequentemente chamada de estágios de
y meninos 1.400 1.800 Tanner (Quadro 12). Para adolescentes, os estágios
Leite e Substitutos 2 2 3
de Tanner podem ser utilizados para determinar as
(pobres em gordura)
Carnes e Substitutos 1 2,5 necessidades de energia e de proteínas, ao invés do
Magros (porção de 60g) uso, somente, da idade cronológica. Entre os estágios
y meninas 1,5
y meninos 2
2 e 3, as mulheres têm crescimento mais rápido
Frutasb 1 1,5 1,5 na estatura e gasto energético mais elevado. Nos
Hortaliçasb 1 homens, isso ocorre entre os estágios 3 e 4.
y meninas 1 2
y meninos 1,5 2,5
Grãos 3
Sinais Vitais
y meninas 4 5 Os dados vitais também fazem parte do exame físico
y meninos 5 6 nutricional de crianças e adolescentes. Comparados
Óleos (g) 14 17-18 20-22
Calorias Permitidas 154 163-173 181-190
aos adultos, existem várias diferenças que precisam
a
Estimativas calóricas baseadas no estilo de vida sedentário. ser consideradas nas medidas e interpretação dos
O aumento da atividade física indicará calorias adicionais: sinais vitais dessa população. Um exemplo é a pressão
0-200kcal/dia para atividade física moderada e 200-400kcal/
dia para muito intensa. arterial. O normal, em crianças e adolescentes, é
b
O tamanho da porção é: 1/3 de copo para a idade de 2-3 anos e a pressão mais baixa em do que em adultos. E ela
½ copo para 4 ou mais anos.
Fonte: adaptado de www.health.gov/dietaryguidelines/dga2005/report/ aumenta de acordo com a idade e tamanho corporal.
Para a medida, são necessários equipamentos
EXAME FÍSICO apropriados para a idade e tamanho da criança. E feitos
No exame físico, são avaliadas as características ajustes nos valores normais para a idade (45). Para
do corpo do indivíduo. Para isso, é essencial que o crianças pequenas, é comum o uso de equipamentos
avaliador tenha treinamento para os sinais físicos automatizados. A medida deve ser realizada quando a
normais e anormais de crianças e adolescentes nas criança está calma, quieta, confortável e em repouso.
diversas idades e fases de crescimento. Ela deve ser feita, pelo menos, duas vezes em meio
No início do procedimento, é feita a avaliação da ambiente controlado, após três a quatro minutos de
impressão global da saúde da criança ou adolescente repouso. Em geral, a medida é realizada no braço
(robusto? magro? apático?). Os sinais da privação direito da criança em posição sentada.

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Quadro 10. Sinais físicos de risco nutricional de crianças e adolescentes
Estado Nutricional Adequado Risco Nutricional
Crescimento
Estável e dentro do estirão esperado durante Ausência ou retardo dos estirões de crescimento; ganho de peso deficiente
a infância e adolescência
Desenvolvimento sexual apropriado para a Desenvolvimento sexual retardado
idade
Cabeça
Formato pareado, proeminência occipital, Amolecimento de ossos cranianos, proeminência dos ossos frontais, crânio plano e com depressão
características faciais simétricas central
Suturas fechadas após 18 meses Fechamento retardado de suturas, protuberância maciça em occipital; cefaléia
Ouvidos
Membrana timpânica maleável Calcificação (perda de audição)
Boca
Dentes - Idade Média de Erupção: Cáries dentárias
y Incisivo lateral com 12,4 meses
y Cúspide com 18,3 meses
y Primeiro molar com 15,7 meses
y Segundo molar com 26,2 meses
Dentes decíduos inferiores Cáries dentárias
y Cúspide com 18,2 meses
y Primeiro molar com 15,1 meses
y Segundo molar com 26 meses
Dentes permanentes superiores Cáries dentárias, doença peridontal, má oclusão, dentes extraídos
y Incisivo lateral com 8-9 anos
y Cúspide com 11-12 anos
y Primeiro bicúspide com 10-11 anos
y Segundo bicúspide com 11-12 anos
y Primeiro molar com 6-7 anos
y Segundo molar com 12-13 anos
y Terceiro molar com 17-21 anos
Dentes permanentes inferiores Cáries dentárias, doença peridontal, má oclusão, dentes extraídos
y Incisivo central com 6-7 anos
y Incisivo lateral com 7-8 anos
y Cúspide com 9-10 anos
y Primeiro bicúspide com 10-12 anos
y Segundo bicúspide com 11-12 anos
y Primeiro molar com 6-7 anos
y Segundo molar com 11-13 anos
y Terceiro molar com 17-21 anos
Tórax
Em lactentes: formato quase circular Depressão na porção inferior da caixa torácica
Em crianças: diâmetro lateral aumentado em Protrusão acentuada do esterno
proporção ao ântero-posterior
Desenvolvimento de mamas: normal para a Desenvolvimento retardado
idade
Abdômen
Em crianças jovens: cilíndrico e proeminente Distendido, flácido, musculatura deficiente, proeminente, grande
Em crianças mais velhas: plano Saliente, obstipação
Hábitos intestinais normais Diarréia, obstipação
Fonte: Trudell, 1996 (44)

MEDIDAS CORPORAIS Antropometria


As proporções corporais das crianças mudam A antropometria é a medida das dimensões
significativamente após o primeiro ano de vida. A físicas. É um bom indicador do estado nutricional e de
cabeça e o tronco crescem menos e mais lentamente. saúde geral, particularmente de crianças. O método
Os membros se alongam consideravelmente, dando é muito utilizado, principalmente devido ao baixo
uma proporção mais madura para o corpo. Com custo e facilidade de execução. A partir dos métodos
a habilidade de andar e a maior atividade física, antropométricos, é possível avaliar os parâmetros
as pernas se fortalecem, enquanto os músculos de crescimento. Estes incluem, particularmente:
abdominais e das costas endurecem para apoiar a comprimento recumbente, estatura, peso, perímetro
postura ereta. Estas mudanças são graduais e sutis, cefálico (até 36 meses de idade), circunferência do
e ocorrem durante vários anos. braço e dobras cutâneas. A avaliação do peso e da

16
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

Quadro 11. Desenvolvimento motor para a alimentação


1 a 2 anos
y Apresenta mastigação circular rotatória y Melhora o ato de beber com copos
y Usa a mandíbula e a língua para mastigar alimentos y Expressa desejo por alimentos específicos, com gestos ou palavras
y Morde várias texturas y Conduz os pais ao refrigerador e apontam, ou pedem, o alimento ou
y Está apto para a auto-alimentação: come facilmente com os dedos bebida desejada
y Segura o copo com as duas mãos e toma goles y Balança a cabeça e diz “não” quando está saciado
y Começa a usar a colher y Brinca com os alimentos ou os joga, quando está saciado
2 a 3 anos
y Utiliza vários utensílios e as mãos para se alimentar y Segura o copo com uma mão e o coloca em superfície com
y Usa o garfo adequadamente habilidade
y É eficiente para comer alimentos de várias texturas
3 a 6 anos
y Usa bem os utensílios y Aprende a usar o garfo para cortar
6 a 12 anos
y Usa a faca adequadamente
Adolescência
y Em alguns momentos, pode ter alterações da coordenação motora (derruba copos, talheres, alimentos e outros), devido ao crescimento
rápido
Fonte: adaptado de: Trudell, 1996 (44) e Leonberg, 2008 (28)

Quadro 12. Estágios de Tanner para o desenvolvimento sexual


Estágio Homens Mulheres
I Pré-puberdade Pré-puberdade
y Não existem pêlos pubianos verdadeiros y Não existem pêlos pubianos verdadeiros
y Testículos e pênis com características infantis y Mama com aspecto plano
II y Aumento do escroto e dos testículos, espessamento e y Aparecimento de mamas com alargamento aureolar
avermelhamento da pele escrotal y Crescimento esparso de pêlos levemente pigmentados (claros,
y Não há crescimento do pênis lisos e finos) ao lado dos lábios vaginais
y Crescimento esparso de pêlos levemente pigmentados (claros, y Crescimento acelerado
lisos e finos) na base do pênis
y Diminuição da gordura corporal total
III y Aumento dos testículos e escroto, e alongamento do pênis y Aumento geral das mamas com elevação das auréolas
y Pêlos pubianos mais escuros, encaracolados, espessos e em y Pêlos pubianos mais escuros, encaracolados, espessos e em
maior quantidade maior quantidade
y Aumento da massa muscular y Pico de velocidade de crescimento linear
y A voz começa a quebrar y Pêlos nas axilas
y Acne
IV y Crescimento adicional da genitália, e a pele escrotal se torna y Projeção da auréola; mamilo e contorno separados da mama
escura y Pêlos pubianos com características adultas, mas não se estende
y Pêlos pubianos com características adultas, mas não se estende para as coxas
para as coxas y Desaceleração do crescimento linear
y Pico de velocidade de crescimento linear y Menarca*
y Mudança de voz
y Pêlos nas axilas
V y Genitália de adulto y Mama adulta; auréola no mesmo contorno da mama
y Pêlos pubianos de adulto, estendendo para as coxas y Pêlos pubianos de adulto, estendendo para as coxas
y Crescimento linear desacelera e cessa y Crescimento linear cessa
y Massa muscular continua a aumentar
y Pêlos faciais presentes
*As mulheres tipicamente experimentam a maior parte do crescimento linear antes da menarca. Entretanto, as meninas que entram na puberdade
em idade precoce podem experimentar maior crescimento linear após a menarca do que aquelas mais velhas no início da puberdade.

estatura fornece descrição geral do tamanho e da atento de que o estado de hidratação pode influenciar,
massa corporal. A partir dessas duas medidas, pode significativamente, no peso, nas pregas cutâneas e na
ser calculado o índice de massa corporal (IMC). As circunferência do braço. Na verdade, individualmente,
dobras, ou pregas, medem a adiposidade subcutânea todos os métodos antropométricos têm limitações.
e, indiretamente, permitem extrapolar para a gordura Portanto, a combinação de vários deles é a forma
corporal total. A circunferência do braço mede a massa mais acurada e recomendada para avaliar o estado
muscular, ou seja, as reservas protéicas somáticas. O nutricional de crianças e adolescentes.
perímetro cefálico também pode avaliar o crescimento A comparação dos dados obtidos com aqueles de
e o desenvolvimento. Entretanto, na avaliação dos referência determina anormalidades no crescimento e
dados antropométricos, é importante o avaliador estar no desenvolvimento. Condições anormais podem estar

17
relacionadas à deficiências ou excessos nutricionais. não ficam em pé sem assistência. Já a altura em
Os dados de referência são gerados de avaliações pé, ou estatura, começa a ser avaliada na idade de
de populações normais. Medidas repetidas de um 24 meses. Os gráficos do CDC (Centers for Disease
indivíduo ao longo do tempo fornecem dados objetivos Control) de zero a 36 meses são usados para avaliar o
sobre as mudanças durante o curso de uma doença comprimento recumbente. Aqueles de dois a 20 anos
ou em resposta à intervenção nutricional. Erros na são utilizados para plotar a estatura. Para crianças com
comparação podem ocorrer devido a técnicas e idade entre 24 e 36 meses, pode ser medido tanto
equipamentos inadequados. Portanto, a padronização o comprimento recumbente como a estatura em pé.
de métodos, equipamentos e dados de referência é Porém, deve ser utilizado o gráfico correto (46).
fundamental para tornar a antropometria confiável e De maneira ideal, é utilizado um estadiômetro para
custo-efetiva. O Quadro 13 apresenta uma relação de medir a estatura. Uma fita métrica também pode ser
indicadores utilizados na avaliação antropométrica e utilizada. Ela deve estar afixada em parede plana,
da composição corporal de crianças e adolescentes. sem rodapé, e chão firme, sem carpete ou tapete,
em ângulo de 90o. Os antropômetros de balanças não
Quadro 13. Indicadores da avaliação antropométrica e são recomendados, pois geram medidas imprecisas e
de composição corporal de crianças e adolescentes
podem machucar a criança.
Peso
y Percentil
y Porcentagem do padrão Procedimento (Fig. 3):
y Porcentagem de perda
y Colocar a criança em pé, ereta, de costas para
Estatura
y Percentil da altura uma superfície plana. Os pés devem estar
y Porcentagem dos dados de referência descalços e juntos. A cabeça, os ombros, as
Perímetro da Cabeça nádegas, a panturrilha e os calcanhares devem
Relações:
tocar a superfície plana. Os ombros devem estar
y Peso para estatura
y Índice de massa corporal (peso/altura2) relaxados, em posição horizontal. Os braços
y Escore Z devem estar distendidos ao lado do corpo;
Composição Corporal
y O assistente deve pressionar, gentilmente, os
y Dobras cutâneas
y Circunferência muscular do braço joelhos da criança em direção à superfície da
y Bioimpedância elétrica parede;
y Absorciometria de raio-x de dupla energia
y Pletismografia y Manter a criança com a cabeça reta, olhando
para frente;
IDADE. A avaliação da idade de crianças pode y O avaliador deve se posicionar para que seu
ser feita de três maneiras: idade cronológica real, ângulo de visão fique de frente para a cabeça da
em meses ou anos; idade estatural (aquela no criança. Isso exige, geralmente, que o avaliador
percentil 50 para a estatura) e idade óssea (baseada fique de joelhos dobrados ou ajoelhado no chão;
na maturação da epífise, avaliada pela radiografia y Segurar o queixo da criança, para firmar a posição,
de mão e pulso). A idade cronológica e a estatural e colocar o esquadro no topo da cabeça dela;
são as mais utilizadas. Quando ambas apresentam y Realizar a medida;
resultados muito diferentes, a avaliação deve ser y Registrar o valor obtido o mais próximo de 0,1cm
individualizada. Para aqueles de dois a 20 anos, a (1mm), utilizando a unidade em caso de repetição
idade deve ser determinada para o trimestre mais das medidas (47, 48).
próximo da data de nascimento.
COMPRIMENTO E ESTATURA. Estes são Na avaliação do comprimento/estatura de crianças
indicadores de crescimento linear da criança, em e adolescentes, é importante considerar a altura dos
relação à idade. As medidas são simples e reprodutíveis pais. Outros fatores que podem contribuir para a baixa
e, junto com o peso, provêem informação significativa estatura daqueles que estão abaixo do percentil 5, na
da condição nutricional e de desenvolvimento. O relação comprimento/estatura para a idade dos gráficos
comprimento é medido em crianças com idade menor de crescimento, são a desnutrição, os fatores pré-
que 24 meses, ou maiores, até três anos, quando natais, os distúrbios genéticos, as desordens endócrinas

18
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

antes nas meninas. As taxas médias de aumento da


estatura são úteis para avaliar o crescimento linear
entre períodos (Quadro 14). Em curtos períodos,
pode ser difícil monitorar as diferenças da estatura
nos gráficos de crescimento. Já para crianças com
objetivo de crescimento catch-up, o aumento da
estatura excede a taxa média para a idade. Entretanto,
o ganho na altura ocorre mais lentamente do que no
peso. E pode requerer um período longo de tempo para
alcançar a reabilitação nutricional.

Quadro 14. Aumento médio da estatura de crianças


acima de um ano de idade
Idade Meninos Meninas
(anos)
Cm/mês Cm/ano Cm/mês Cm/ano
1-1½ 0,036/dia* 1,1/mês 0,037/dia* 1,1/mês*
1½ -2 0,029/dia* 0,9/mês* 0,03/dia* 0,9/mês*
2-3 0,8 9 0,8 9
3-4 0,6 7 0,5 6
4-5 0,5 6 0,6 7
5-6 0,6 7 0,6 7
6-7 0,5 6 0,6 7
7-8 0,5 6 0,5 6
Fig. 3 Medida da estatura em pé
8-9 0,5 6 0,4 5
e outras condições clínicas. Para crianças de baixa 9-10 0,4 5 0,4 5
10-11 0,4 5 0,5 6
estatura, dados de referência específicos para a idade e 11-12 0,5 6 0,7 8
o sexo foram desenvolvidos para separar a contribuição 12-13 0,6 7 0,5 6
genética da estatura dos pais de outras causas (49). 13-14 0,6 7 0,25 3
Com o uso desses dados, a estatura atual da criança é 14-15 0,5 6 0,08 1
15 0,3 4 0,08 1
ajustada com um fator derivado da média da altura de 16 0,2 2 0,08 1
cada pai. O ajuste deve ser considerado para qualquer Fonte: Baseado na velocidade de aumento de estatura no percentil
criança cujo comprimento ou estatura medido está 50 dos gráficos do CDC de estatura para idade.
abaixo do percentil 5 nos gráficos de crescimento.
O comprimento/estatura reflete o estado nutricional O critério de Waterlow pode ser usado para
a longo prazo e, em caso de subnutrição ou de classificar a extensão do déficit de crescimento da
obesidade, é afetado mais lentamente do que o peso desnutrição crônica em crianças de um a três anos de
(28). A desnutrição crônica pode causar deficiência idade (50). O cálculo é feito a partir da equação abaixo.
no crescimento linear. Neste caso, a estatura da O resultado do grau (%) de déficit é avaliado de acordo
criança é menor do que o seu potencial genético. com o Quadro 15.
Já a obesidade pode levar à maturação precoce
e acelerada do crescimento linear. O resultado é a Grau de déficit (% da estatura ou referência ideal) =
[estatura atual em cm ÷ estatura ideal em cm para
criança alta para a idade, e o alcance mais cedo da
idade e sexo, no percentil 50] x 100
estatura adulta. Este efeito também é indesejado,
pois pode prejudicar a criança. Quadro 15. Classificação do déficit da estatura para
A altura aumenta, em média, 6 a 8cm anualmente, idade (50)
dos dois anos até a puberdade. Na adolescência, Grau de Déficit Classificação
>95% Normal
ocorre aceleração. E grande parte da estatura aumenta
90-95% Deficit leve
durante um período de 18 a 24 meses. É o chamado 85-89% Deficit moderado
“estirão de crescimento”. A idade para ocorrer esse <85% Deficit grave
fenômeno varia para cada indivíduo. Em geral, ocorre

19
EQUIVALENTE ESTATURA/IDADE. Para crianças exige manutenção periódica e adequada.
com crescimento linear deficiente, ou déficit crônico, A balança deve estar em local que proporcione
pode ser útil calcular o equivalente estatura/idade (28). privacidade. De maneira ideal, as crianças devem ser
Neste caso, é encontrada a idade da criança na qual pesadas após o esvaziamento da bexiga. Elas devem
o comprimento/estatura, atualmente medido, deveria estar descalças, nuas, com roupas íntimas leves ou
estar, no percentil 50 do gráfico de comprimento/ usando vestimenta para exame (avental) (47, 51, 52).
estatura para a idade. Por exemplo, uma criança com O peso da roupa deve ser conhecido e ser substraído
cinco anos de idade e que apresenta déficit crônico daquele medido da criança. Uma questão frequente
do crescimento linear, pode ter a altura, no percentil é: o peso das roupas deve ser subtraído do obtido? A
50, de uma de três anos. Clinicamente, pode ser resposta é que depende do objetivo das medidas. Em
mais apropriado pensar nessa criança, em termos de situações que necessitam de alto grau de acurácia, as
expectativas de taxas de crescimento, como tendo três pessoas devem estar vestidas com roupa de exame
anos de idade, ao invés de cinco. (avental), com peso conhecido, para ser facilmente
PESO. O peso corporal é um parâmetro simples e descontado da medida final do avaliado. Por outro lado,
reprodutível de crescimento. É considerado um bom em situações que não necessitam de números tão
índice do estado nutricional atual e crônico. Porém, é uma acurados, pode ser feita uma estimativa aproximada
medida grosseira para medir as reservas energéticas do peso da vestimenta, que é subtraído daquele obtido
corporais totais. A avaliação da porcentagem que o (51, 52). Também de maneira ideal, para as medidas
peso atual está do usual e a história de mudança são seriadas, a criança deve ser pesada no mesmo
mais importantes do que a análise ponderal isolada. horário do dia, na mesma balança e com aplicação
As balanças eletrônicas ou mecânicas, usadas da mesma metodologia. Sabe-se que ocorrem
para pesar crianças com idade acima de 18 meses variações cíclicas no peso, ou mudanças no decorrer
e adolescentes, têm precisão para 100g (0,1kg). do dia, em aproximadamente 1kg em crianças e 2kg
Comparadas às mecânicas, as balanças eletrônicas em adultos (52, 53). Por essa razão, é boa prática
tendem a ser mais leves, portáteis e de uso mais rápido registrar a hora em que o peso foi medido. Quando
e simples. Os modelos eletrônicos fornecem mostrador houver alguma discrepância entre o peso atual e os
digital de fácil leitura. Quando apropriadamente resultados anteriores, a medida deve ser repetida,
calibradas, essas balanças são bastante acuradas. para verificação. Caso a criança não seja cooperativa,
Sendo digitais, elas gravam o peso rapidamente. uma alternativa é pesar um adulto primeiro. E depois
E isso é uma vantagem para a pesagem de bebês, com a criança no colo. A diferença é subtraída para
que tendem a se movimentar constantemente. Já as definir o peso da criança.
balanças domésticas, de banheiro, perdem a acurácia PESAGEM EM BALANÇA MECÂNICA DE CRIANÇAS
após o uso repetido. Portanto, não são recomendadas QUE PODEM FICAR EM PÉ
(47, 51, 52). As balanças com rodas, que são Procedimento:
removidas de um local para o outro, também não são y Calibrar a balança antes da medida;
recomendadas. Elas precisam ser recalibradas toda vez y Colocar a criança em pé, no meio da plataforma
que são movidas, e perdem a acurácia com o tempo. da balança, parada e sem tocar em nada. O peso
As balanças devem ser colocadas em superfície do corpo deve ser distribuído igualmente, em
plana, rígida, sem risco de balançar ou cair. O peso ambos os pés;
zero da balança mecânica deve ser verificado y Registrar a medida. Duas medidas realizadas
periodicamente e após cada utilização (47, 51). O sucessivamente devem estar próximas de 100g.
procedimento pode ser feito com o deslizamento e
PESAGEM EM BALANÇA ELETRÔNICA DE
ajuste dos pesos fracionários para suas respectivas CRIANÇAS QUE PODEM FICAR EM PÉ
posições zero. Duas ou três vezes ao ano, a acurácia Procedimento:
das balanças deve ser conferida. Para isto, são usados y Ligar a balança;
pesos padronizados ou deve ser solicitada assistência y Esperar que o visor mostre o zero;
técnica especializada, credenciada pelo Instituto y Colocar a criança em pé na plataforma da
Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade balança;
Industrial (INMETRO). Qualquer modelo de balança

20
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

y Manter a criança parada na mesma posição A perda atual de peso é um indicador de desnutrição
o máximo de tempo possível. O cuidador deve recente. O peso é, geralmente, avaliado em percentil ou
ser orientado a ficar próximo, mas sem tocar a em porcentagem do padrão ou da quantidade perdida.
criança ou a balança; A perda não intencional deve ser cuidadosamente
y Aguardar que o peso seja mostrado no visor; avaliada. A porcentagem de mudança de peso pode ser
y Registrar a medida. calculada com o uso da equação a seguir. As perdas
de peso (Quadro 17), particularmente de crianças, são
A interpretação do peso deve reconhecer as consideradas indicativas de problemas de saúde ou
limitações impostas por condições de retenção nutricional, e exigem avaliação detalhada.
hídrica e desidratação. A avaliação dos resultados
nos gráficos de crescimento deve ser feita na %Mudança de peso = [(peso prévio – peso atual)
presença dos pais/cuidador. ÷peso prévio] x 100
Até os 10 anos de idade, o peso aumenta, em
média, dois a três quilogramas por ano. A partir disso, Quadro 17. Perda de peso não intencional em crianças
e adolescentes
a taxa se eleva, que é sinal inicial da aproximação da 1 semana ≥2%
puberdade. A velocidade de ganho de peso significa 1 mês ≥5%
a quantidade que aumentou em um dado período de 3 meses ≥7,5%
6 meses ≥10%
tempo. As taxas médias (Quadro 16) são úteis para
avaliar ganhos pequenos de peso entre avaliações com
A desnutrição aguda pode ser classificada pelo
intervalo curto de tempo, que podem ser difíceis de
grau de perda de peso. Em geral, para esse objetivo,
visualizar nos gráficos de crescimento. Para crianças
é utilizado o padrão de Waterlow para crianças de um
em que o objetivo é o crescimento catch-up, o ganho
a três anos de idade (50). O grau de definhamento
de peso excede a taxa média para a idade.
pode ser determinado pelo cálculo do peso atual da
criança em porcentagem do ideal para a estatura.
Quadro 16. Ganho médio de peso de crianças
saudáveis acima de um ano de idade O peso ideal é aquele que se encontra no percentil
Idade Meninos Meninas 50 para comprimento/estatura. O percentil do peso
(anos) ideal pode ser calculado pela equação a seguir
Gramas/ Quilos/ Gramas/ Quilos/ (50). Além do peso para estatura, os resultados
mês ano mês ano
das porcentagens, em comparação aos dados de
1-1½ 8g/dia* 240g/mês* 8g/dia* 240g/mês*
referência, podem gerar classificações do estado
1½ -3 5g/dia* 150g/mês* 5g/dia* 150g/mês*
3-4 150 1,9 150 1,9
nutricional para as diversas relações existentes nos
4-5 175 2,1 183 2,2 gráficos de crescimento (Quadro 18).
5-6 192 2,3 192 2,3
6-7 200 2,4 208 2,5 Porcentagem do peso ideal = (peso atual ÷ peso para
7-8 217 2,6 242 2,9 comprimento/estatura no percentil 50) x 100
8-9 242 2,9 275 3,3
9-10 283 3,4 325 3,9 Quadro 18. Classificação do estado nutricional para
10-11 325 3,9 367 4,4 porcentagens dos dados de referência (50)
11-12 383 4,6 367 4,4 Normal Desnutrição Desnutrição Desnutrição
Leve Moderada Grave
12-13 425 5,1 350 4,2
Peso para 110-90 90-85 85-75 <75
13-14 458 5,5 292 3,5 estatura
14-15 433 5,2 225 2,7 Peso para 110-90 90-81 80-61 <60
15-16 392 4,7 150 1,8 idade
16-17 300 3,6 108 1,3 Estatura >95 98-87 87-80 <80
para idade
17-18 217 2,6 83 1,0
18-19 167 2,0 100 1,2
19-20 125 1,5 75 0,9
EQUIVALENTE PESO/IDADE. Para crianças que
Fonte: Baseado na velocidade de ganho de peso no percentil 50 dos ganham peso em taxas mais baixas do que o esperado
gráficos do CDC de peso para idade. e para aquelas com necessidades especiais, pode ser

21
clinicamente útil identificar o equivalente peso para alcançada. Em virtude da elevação da prevalência da
idade (28). Para isto, é usada a idade que corresponde obesidade, as curvas do IMC tem sido incorporadas
ao peso no percentil 50, do gráfico de peso para idade. à rotina como ferramenta para detectar problemas de
Por exemplo, uma criança com cinco anos pode ter peso e para acompanhar as crianças. O Quadro 19
o peso medido equivalente a três anos de idade, no apresenta a classificação de baixo peso, sobrepeso e
percentil 50 do gráfico. Clinicamente, pode ser mais obesidade para crianças e adolescentes em relação
apropriado avaliar a criança, em termos de taxa de aos percentis nos gráficos de crescimento.
crescimento esperada, como uma de três anos de
idade, ao invés de cinco anos. Esta criança pode ser Quadro 19. Avaliação do índice de massa corporal
para a idade de crianças e adolescentes (dois a 20
descrita com idade cronológica de cinco anos, mas anos) (55).
com ganho médio de peso de uma de três anos. Percentil Classificação
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL. O IMC é uma <5 (ou IMC ≤17 com idade de 18 anos) Baixo peso (magreza)
medida indireta da adiposidade corporal. É calculado 5-85 Normal
>85 a ≤95 (ou IMC 25 a <30 com idade Sobrepeso
a partir do peso e da estatura medidos, na seguinte
de 18 anos)
equação: >95 (ou IMC >30 com idade de 18 anos) Obesidade

IMC = (peso em kg/altura em pé2 em cm) x 10.000 PERÍMETRO CEFÁLICO. É uma medida do
crescimento do cérebro, e pode ser afetada pelo
estado nutricional até os três anos de idade. É um
Uma observação importante é que o uso de pontos
indicador de desnutrição pregressa e de condições
de corte para identificar a obesidade não é apropriado
patológicas. O aumento rápido e acima dos dados de
para crianças e adolescentes. Para isso, são utilizados
referência sugere elevação da pressão intracraniana
os gráficos de crescimento. Os gráficos do CDC
(hidrocefalia). Os resultados abaixo das curvas normais
fornecem percentis de IMC para idade de crianças e
de crescimento sugerem microcefalia.
adolescentes entre dois e 20 anos. Já os gráficos da
CIRCUNFERÊNCIAS E DOBRAS CUTÂNEAS. As
OMS foram desenvolvidos para crianças somente até
medidas da circunferência do braço (Fig. 4a) e das
cinco anos de idade. Uma vantagem do uso do IMC nos
pregas cutâneas são usadas para avaliar as reservas
gráficos de crescimento é possibilitar a continuação do
corporais de gordura e de músculo. Ou seja, elas servem
monitoramento na vida adulta. O IMC para a idade é
para rastrear a composição corporal. São mais úteis
mais confiável para avaliar o excesso de adiposidade
quando realizadas em série, por longo prazo, para avaliar
do que o exame físico. Entretanto, uma criança atlética
as mudanças de um mesmo indivíduo no decorrer do
com o IMC indicando sobrepeso pode não apresentar
tempo. Em pediatria, as dobras cutâneas mais utilizadas
excesso de adiposidade. Ou seja, a interpretação do
são a do tríceps e a subescapular (Fig. 4b e Fig. 4c). Elas
IMC como marcador de adiposidade em crianças pode
são indicadas como avaliação adicional da composição
ter limitações. Em pediatria, ele é, sem dúvidas, uma
corporal de crianças cujo peso para comprimento/
ferramenta geral de triagem para obesidade, e está
estatura e IMC para idade estão abaixo do percentil 5 ou
independentemente relacionado com risco de saúde.
acima do 95 (28). Entretanto, quando o IMC encontra-
A relação entre IMC e adiposidade é influenciada pela
se em percentil >95, um estudo com crianças e
altura, peso, idade, sexo, etnia, estágio da puberdade,
adolescentes entre cinco a 18 anos de idade não apoiou
proporções corporais, distribuição da gordura e
essa recomendação (56). Neste estudo, a gordura
condição clínica (54). Porém, o IMC pode falhar na
corporal foi classificada pela DEXA, e foi comparada
sensibilidade e na especificidade. E pode classificar
com o IMC para a idade e com as pregas cutâneas
erroneamente uma criança ou adolescente como
do triceps e subscapular. Os autores concluiram que,
obeso. O IMC aumenta durante o primeiro ano de vida,
em comparação ao IMC sozinho, as pregas cutâneas
com pico próximo aos nove meses, e diminui até em
não parecem oferecer informações adicionais sobre o
torno dos seis anos de idade. O rebote do IMC, que
excesso de gordura corporal. O Apêndice 2 apresenta
é o mesmo da adiposidade, ocorre na infância. E o
dados de referência para circunferência do braço e
seu aumento é contínuo, até que a vida adulta seja
pregas cutâneas do tríceps e subescapular de crianças

22
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

Fig. 4a Circunferência do braço Fig. 4b Dobra do tríceps Fig. 4c Dobra subescapular

saudáveis acima de um ano de idade. padrão-ouro, como a tomografia computadorizada ou a


Um fato importante das dobras cutâneas é que ressonância magnética. Para avaliar fatores de risco,
as diferenças individuais na técnica aplicada para a como dislipidemia, insulina de jejum e pressão arterial
medição podem mascarar mudanças verdadeiras. em crianças, um estudo comparou o escore z do IMC
Por isso, sempre que possível, as medidas seriadas para a idade com a taxa cintura/estatura (58). Não
devem ser tomadas pelo mesmo avaliador. Além disto, houve diferença nos indicadores. Porém, a taxa cintura/
as medidas são úteis quando acompanhadas por um estatura foi preferida pela simplicidade.
período de tempo. Assim, a variação entre os percentis DADOS DE REFERÊNCIA E GRÁFICOS DE
normais pode ser pequena e de percepção difícil. CRESCIMENTO. Foram criadas curvas, ou gráficos, de
As medidas devem ser realizadas por um avaliador crescimento para facilitar e melhorar a utilização rotineira
experiente, treinando para a técnica apropriada. A dos dados de referência das tabelas. Portanto, as curvas
atenção e a acurácia na aplicação da técnica são são expressões gráficas dos dados encontrados nas
cruciais. Esses são os cuidados mais importantes para tabelas. Os pontos de corte são linhas divisórias capazes
produzir confiabilidade nos resultados. Além disso, o de distinguir os indivíduos que necessitam, ou não, de
edema e a infusão de líquidos intravenosos podem intervenção. Os gráficos de crescimento são ferramentas
afetar a acurácia das medidas. essenciais para a avaliação do estado nutricional de
Outras circunferências, como da cintura, do quadril crianças e adolescentes (59). Eles permitem que o
e da coxa, podem ser úteis para a determinação da desenvolvimento físico de uma criança seja comparado
distribuição da gordura e do risco cardiovascular. com o de outra saudável, do mesmo sexo e idade. Os
Em crianças e adolescentes obesos, o abdomen pontos de corte são estabelecidos a partir de estudos
aumentado e a maior quantidade de gordura no tronco epidemiológicos, onde são avaliados os riscos de morbi-
estão relacionados à deterioração dos perfis lipídico mortalidade em relação ao estado nutricional.
e metabólico (54). A distribuição da gordura pode ser Nos últimos gráficos do CDC (Apêndice 3), várias
medida diretamente pelas dobras cutâneas ou pela mudanças importantes foram feitas para crianças e
circunferência da cintura. Na população pediátrica, adolescentes. A faixa etária se estendeu para 20 anos,
as pregas cutâneas do tronco podem ter melhor ao passo que os gráficos do NCHS, de 1.977, não
correlação com o conteúdo de gordura visceral do contemplavam além de 17 anos de idade completos.
que a circunferência da cintura. Porém, para crianças, Foram adicionados gráficos do IMC para idade, e
não há um método padronizado para a utilização de também uma curva do 85º percentil. Aliás, dentre as
medidas antropométricas para avaliar a distribuição mudanças, a mais notável foi a inclusão do IMC para
de gordura regional (55). Um estudo recomendou que idade. Este substituiu aquele de peso para estatura,
a circunferência da cintura seja medida 4cm acima do que era limitado a homens pré-pubescentes com idade
umbigo (57). Porém, o resultado se baseou na maior <11,5 anos e altura <145cm, e para mulheres pré-
conveniência e facilidade, e não na validação com métodos pubescentes com idade <10 anos e altura <137cm

23
(59). A inclusão da curva do percentil 85 auxiliou na percentil 5 no gráfico de peso para comprimento/
identificação de crianças e adolescentes situados 15% estatura, mas que está crescendo dentro do canal
do limite superior da distribuição. Com isso, foi possível estabelecido, é de menor preocupação do que uma
a avaliação do risco de sobrepeso. Por exemplo, que está declinando, com o tempo. O padrão de
crianças e adolescentes que têm o IMC para idade no crescimento da primeira criança pode estar refletindo
percentil ≥95º apresentam sobrepeso. Já aqueles com um corpo magro. Porém, o padrão da segunda criança
percentil entre ≥85º e <95º estão em risco (59). reflete problema no desenvolvimento. Da mesma
Os gráficos revisados de peso para estatura foram forma, uma criança que está, frequentemente,
aperfeiçoados com os dados adicionais do NHANES acima do percentil 95 no gráfico de peso para
II e NHANES III. Esses gráficos têm o objetivo de comprimento/estatura, mas dentro de um canal de
aplicação para todos os grupos étnicos e raciais. crescimento estabelecido, é de menor preocupação
Embora diferenças raciais e étnicas no crescimento do que aquela que está subindo na curva.
existam, por exemplo, no IMC para idade, o CDC PESO IDEAL. O peso ideal, também referido
decidiu que as evidências científicas disponíveis como ótimo, desejável, objetivo ou saudável, é
sugerem que as diferenças são mais prováveis de aquele calculado para uma determinada idade ou
ocorrerem como resultado de fatores ambientais comprimento/estatura. É considerado ótimo para o
e disparidades socioeconômicas, ao invés de estado nutricional. Ele serve para ser comparado
genéticas. Além disto, há dados insuficientes sobre ao peso atual. E pode ser usado como um objetivo.
grupos raciais e étnicos para criar gráficos de Portanto, para a avaliação do crescimento, é essencial
crescimento para as diversas populações. a padronização do método de cálculo do peso ideal.
A relação do peso para a idade, nos gráficos de A classificação definida por Waterlow (50) (Quadro
crescimento, é útil para acompanhar o ganho e ajudar 20) está baseada na porcentagem do peso ideal.
a explicar mudanças de crianças e adolescentes. Então, crianças e adolescentes cujo peso atual está
Entretanto, essa relação não serve para classificar déficit muito abaixo do ideal necessitam de maior aporte
ou excesso de peso. Isso pode ser feito, somente, com nutricional para alcançar o crescimento catch-up. No
a avaliação da relação do peso para a estatura ou do outro extremo, aqueles que estão muito acima do peso
IMC para a idade. O peso para comprimento/estatura ideal necessitam de maior controle ponderal.
é o indicador usado para identificar sobrepeso, déficit
ou normalidade para crianças com idades abaixo ou Quadro 20. Classificação do estado nutricional pelo
próximas de um ano. O IMC para idade é, geralmente, critério de Waterlow (50)

utilizado para avaliar crianças mais velhas. Os gráficos Porcentagem do peso ideal = Estado Nutricional
peso atual/peso ideal x 100
de peso para estatura, disponíveis pelo CDC, são para
>110 Excesso de peso
crianças com idades entre dois a cinco anos. Os de
90-110 Normal
peso para comprimento são para crianças com idades 80-89,9 Desnutrição leve
de zero a 36 meses. Como ponto único no tempo, o 70-79,9 Desnutrição moderada
peso para comprimento/estatura é mais significativo do <70 Desnutrição grave
que ambos isolados: peso para idade e comprimento/
estatura para idade. Isso porque a adequação do peso Existem vários métodos para a obtenção do peso
medido depende do tamanho (estatura) da criança, além ideal de crianças e adolescentes. Nenhum consenso
do sexo e da idade. O peso para comprimento/estatura existe sobre qual deles é o mais indicado. Um dos
abaixo do percentil 5 é indicativo de subnutrição. métodos presume que o percentil 50 do gráfico de peso
As medidas seriadas são importantes, para idade é o peso ideal (60). Porém, nesse método,
particularmente para as crianças que estão abaixo do a estatura não é considerada. O peso ideal também
percentil 5 ou acima do 95 nas curvas de peso para pode ser avaliado pelo uso dos gráficos de peso para
comprimento/estatura. Com isso, é possível determinar estatura. Embora as curvas do CDC incluam um gráfico
se existem mudanças na velocidade de crescimento ou opcional de peso para estatura para crianças de dois a
padrão constante de desenvolvimento. Por exemplo, cinco anos, esses foram substituídos, na rotina, pelos
uma criança que está, frequentemente, abaixo do de IMC para a idade (de dois a 20 anos). Entre todos,

24
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

três métodos são os mais populares para avaliar o sexos, entre as idades de três e oito anos. O método
peso ideal: 1) Método de McLaren e Read; 2) Método de Moore esteve mais próximo ao de McLaren do que
de Moore e; 3) Método do Índice de Massa Corporal. ao do IMC para todas as idades e percentis. Acima
Todos usam a estatura da criança e os gráficos de da idade de oito anos, nos percentis abaixo de 50, o
crescimento. Para crianças até oito anos de idade, método do IMC teve a estimativa mais alta do que o
esses métodos fornecem resultados relativamente de Moore. E o grau de divergência aumentou com a
semelhantes, dentro de todos os percentis (61). idade. Acima de oito anos e do percentil 50, o método
Porém, para crianças mais velhas, especialmente do IMC resultou em estimativa mais baixa do peso
nos percentis mais baixos e mais altos, os métodos ideal do que o de McLaren. E o grau de divergência
apresentam resultados significativamente diferentes. aumentou com a idade. Para o método de McLaren,
y Método de McLaren e Read. Este é baseado em com idades acima de 13 ou 14 anos, não foi possível
um nomograma desenvolvido por McLaren e Read realizar comparações para os percentis mais altos.
(62). O método compara o peso e a estatura (ou Em geral, a maior discrepância entre os três métodos
o comprimento) em relação à idade da criança. foi observada nos percentis mais distantes de 50, e
Assume que a relação peso para estatura é uma para as idades maiores. Houve diferença significativa
constante para uma dada idade. O método de entre os métodos de McLaren e IMC em idades
McLaren e Read é o mais usado para definir o maiores que 18 anos. O Quadro 21 apresenta um
peso ideal de crianças. Porém, só pode ser obtido exemplo de caso com avaliação do peso ideal,
com o uso do gráfico de crescimento. comparação do atual com o ideal, em porcentagem,
y Método de Moore. Moore et al (63) argumentaram e classificação final dos resultados.
que o método de McLaren e Read funciona
bem para crianças até o percentil 50 para a Quadro 21. Avaliação do peso ideal por três
métodos e classificação dos resultados em relação
estatura. Porém, não é adequado para aquelas à porcentagem do atual
cujas estaturas sejam diferentes do percentil 50. Caso:
O método de Moore sugere o cálculo do peso Sexo masculino, idade=14 anos, peso atual=33,4kg,
estatura=148cm.
ideal no mesmo desvio-padrão da média, como O adolescente encontra-se no 3º percentil para a estatura.
a estatura para a idade da criança. Então, uma O seu peso ideal, usando os três métodos, é: pelo IMC=42kg,
pelo McLaren=39,5kg e pelo Moore=36,9kg. Então, para
criança com a estatura no percentil 3 pode ter a comparação do peso atual ao ideal, em porcentagem, a
seu peso ideal encontrado, usando o gráfico de classificação de Waterlow é:
y Pelo método do IMC: o paciente está a 79% do peso ideal e
crescimento, no percentil 3 para a idade.
seria considerado desnutrido moderado.
y Método do IMC. Embora mais usado para adultos, y Pelo método de McLaren e Read: o paciente está a 85% do
o método é, também, proposto para crianças peso ideal e seria considerado desnutrido leve.
y Pelo método de Moore, o paciente está a 91% do peso ideal e
e adolescentes. Nele, o peso ideal pode ser não seria considerado desnutrido.
calculado da seguinte forma:
Œ Peso ideal = (IMC no percentil para a idade O método de McLaren e Read tem dois grandes
x estatura em metros2). Exemplo: criança de problemas. Primeiro, não considera a idade. Então,
quatro anos de idade e estatura=105cm (1,05 duas crianças com diferença de dois a três anos na
metros). Com o uso do gráfico de crescimento idade, mas apresentando a mesma estatura, terão
do CDC, o IMC ideal (no percentil 50) é 15,3kg/ o mesmo peso ideal. Segundo, pelo método, o peso
m2. Então, IMC = 15,3 x 1,052; IMC = 15,3 x ideal não pode ser estimado para crianças muito
(1,05 x 1,05); IMC = 16,9kg/m2. altas. Ou seja, em caso de a estatura ser maior que
o percentil 50 para qualquer idade (acima de 163cm
Em uma comparação feita por Phillips et al (61), para meninas e 177cm para meninos) (61). Além disto,
a correlação foi excelente entre os três métodos de o nomograma original contemplava somente a idade
avaliação do peso ideal, no percentil 50, tanto para até 48 meses. E, pelo método, é difícil de obter o peso
meninos como para meninas até os 18 anos de idade ideal para crianças com idades entre dois e três anos,
(61). O método de McLaren e o do IMC tiveram boa nos gráficos de crescimento de dois a 20 anos. Isso é
correlação para os maiores percentis e para ambos os devido à proximidade das linhas de centis. Portanto,

25
para os percentis mais baixos, há necessidade de usar As mudanças externas, como as proporções corporais,
gráficos do nascimento a 36 meses. a estatura, o peso e os estágios da puberdade,
Tanto o método de McLaren como o de Moore são facilmente avaliadas pelo exame físico e pelas
precisa de, somente, um gráfico de crescimento para medidas antropométricas. Entretanto, mudanças
estimar o peso ideal. Porém, diferente do de McLaren, internas, como a composição corporal, necessitam de
o método de Moore pode ser usado para meninas com testes especializados. Muitos dos métodos e dados
estatura maior que 163cm e para meninos maiores de referência da composição corporal, usados em
que 177cm. Entretanto, uma dificuldade prática do adultos, podem não ser aplicáveis em pediatria. As
método de Moore acontece quando os dados da características distintas das crianças e adolescentes
criança se encontram entre percentis. Ou quando tornam diferentes a seleção e a aplicação dos métodos
estão abaixo do percentil 3 ou acima do 97. de composição corporal. Por exemplo, aqueles que
Em relação ao método do IMC, uma vantagem requerem cooperação substancial do avaliado podem
é incluir a idade (64). Além disto, o IMC reflete a não ser facilmente utilizados em crianças pequenas.
adiposidade (65) e as mudanças na composição Também, os métodos que expõem os indivíduos à
corporal (66). Outra vantagem do IMC é que ele pode altas doses de radiação não devem ser usados. Por
ser usado para crianças que se encontram fora das isso, os mais propostos são a bioimpedância (BIA),
curvas normais de crescimento (61). Além disto, pode a absorciometria (DEXA) e a pletismografia por
ser usado, também, na idade adulta. Ou seja, não deslocamento de ar (BodyPod®). Pelo fato de serem
existe necessidade de mudar de método quando uma fáceis de usar e seguros, esses métodos são atrativos
criança alcança certa estatura. A maior dificuldade do para a pediatria. Entretanto, os maiores problemas
uso do IMC talvez seja a necessidade de calculadora. são a padronização, a imprecisão das mudanças no
Quando somente os gráficos de crescimento são compartimento líquido de crianças em crescimento e a
utilizados, não há a necessidade da realização de pouca praticidade e disponibilidade de equipamentos
cálculos. E os percentis do IMC não estão disponíveis para uso rotineiro. Por isso, infelizmente, não existem,
para crianças com menos de dois anos de idade. ainda, dados de referência suficientes da composição
corporal de crianças e adolescentes.
Composição Corporal Quatro equações utilizadas na BIA foram avaliadas
A composição corporal de crianças em idade em crianças com sobrepeso e obesidade, com idades
pré-escolar e escolar permanece relativamente entre cinco e nove anos (67). O estudo utilizou a DEXA
constante. A gordura diminui gradualmente durante como padrão-ouro de comparação. Os resultados
os primeiros anos da infância. E alcança o mínimo mostraram que a equação de Schaefer et al [massa
com, aproximadamente, seis anos de idade. Após, a livre de gordura (kg) = 0,65 x (estatura em cm2/
gordura corporal aumenta como forma de preparo do impedância) + (0,68 x idade em anos) + 0,15] foi a
corpo para o estirão de crescimento da puberdade. única acurada para prever a composição corporal das
As diferenças sexuais iniciam cedo. Os meninos têm crianças. Outro estudo fez a comparação longitudinal
mais massa corporal magra por centímetro de altura. da composição corporal de meninas adolescentes
As meninas têm maior porcentagem do peso na forma não obesas com o uso da BIA e da diluição de isótopo
de gordura. Entretanto, as diferenças na composição (68). A BIA foi acurada para estimar as mudanças da
corporal não são significativas até a adolescência. composição corporal no período estudado.
Neste período, com o processo de maturação total do A pletismografia por deslocamento de ar também
corpo, ocorrem mudanças na composição corporal. As foi comparada à diluição de isótopos em estudo com
meninas ganham mais gordura durante a puberdade crianças com idades entre cinco e sete anos (69).
e vida adulta. Comparadas aos adultos, as crianças Os resultados mostraram que o método é acurado,
têm variação significativamente maior na composição desde que sejam utilizadas equações pediátricas para
corporal, que pode ser atribuída ao crescimento e ao a estimativa do volume de ar pulmonar.
desenvolvimento da infância à adolescência. LABORATORIAIS
Mudanças físicas significativas ocorrem na infância Estudos bioquímicos podem confirmar deficiências
e na adolescência, tanto externa como internamente. sugeridas na história, no exame físico e nas medidas

26
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

corporais. Por outro lado, a avaliação laboratorial das necessidades do ferro. O crescimento rápido na
pode detectar deficiências que não são clinicamente infância e na adolescência aumenta a necessidade
aparentes. A depleção das reservas corporais fisiológica para o mineral.
precede a manifestação da maioria dos sinais A anemia ferropriva pode alterar as funções
clínicos de deficiência de nutrientes. Entretanto, os neurocognitivas das crianças, que leva à anormalidades
testes laboratoriais ideais não estão, rotineiramente, psicomotoras e de aprendizado. Ela é do tipo microcítica,
disponíveis. Além disto, em condições de doença, os hipocrômica. Entretanto, nos estágios iniciais da
valores podem ser difíceis de interpretar. depleção, a anemia ferropriva é, frequentemente,
A medida quantitativa de um nutriente no corpo ou normocítica e normocrômica. Em geral, a deficiência
na urina reflete reservas corporais em graus variados é consequência do balanço negativo do ferro a longo
de acurácia, e pode confundir o examinador. Além prazo, culminando na diminuição ou exaustão de
disso, os níveis plasmáticos são afetados por muitos suas reservas. Uma vez que a reserva normal do ferro
fatores biológicos e técnicos que podem atrapalhar a começa a declinar, os estágios da deficiência incluem
interpretação. Em situações difíceis de avaliar e quando balanço negativo, depleção, eritropoiese deficiente
os valores laboratoriais são sugestivos de deficiência, e, finalmente, anemia. Cada estágio tem um perfil
a resposta do indivíduo a uma dose terapêutica do bioquímico. Portanto, a identificação em um estágio
nutriente pode ser o melhor método de avaliação. inicial dos indivíduos em risco pode, certamente,
A albumina plasmática é um dos parâmetros prevenir a progressão do problema.
utilizados para a avaliação nutricional laboratorial. Cada O teste laboratorial clássico de triagem hematológica
criança deve ser avaliada individualmente, considerando para a deficiência de ferro é a hemoglobina. Pelo fato
o grau no qual a albumina reflete o estado nutricional. de a vida-média das células vermelhas do sangue ser
Muitos fatores afetam os níveis da albumina sérica, de 120 dias, leva um pouco de tempo para aparecer
como a diminuição de sua síntese, devido à inflamação, o impacto da deficiência do ferro. Ou seja, apoiar-
à desnutrição, à acidose, às alterações hormonais e à se somente na hemoglobina pode ser inadequado,
doença hepática. A distribuição corporal da albumina e pode retardar a detecção da anemia. Entretanto,
pode, também, ser alterada pela retenção hídrica ou ainda não existe um marcador que seja altamente
desidratação. Devido à vida-média de 19 a 20 dias, os sensível, confiável, pouco invasivo e custo-efetivo
níveis séricos da albumina não diminuem rapidamente, para detectar a condição. Várias medidas padrão
a menos que a ingestão proteico-calórica esteja podem ser usadas para avaliar os diferentes estágios
deficiente a longo prazo. da deficiência do ferro (Quadro 22). A concentração
A transferrina sérica pode, também, ser um sérica da ferritina reflete as reservas de ferro, e é um
bom indicador da ingestão proteica de crianças e dos melhores testes para o diagnóstico da deficiência.
adolescentes sem presença de infecções, disfunções A avaliação começa, geralmente, com os índices
hepáticas, alterações na concentração do ferro sérico celulares, como a medida do volume corpuscular
ou do estado hídrico. Porém, pelo fato de as crianças médio (MCV). Qualquer paciente com o MCV <95fL
com desnutrição serem mais suscetíveis à infecção, deve ter os níveis de ferritina verificados (71). Quando
a transferrina pode ser limitada para a avaliação do os níveis séricos da ferritina estiverem <45mcg/L,
estado nutricional. Outro marcador nutricional, a uma avaliação deve ser feita para a verificação da
contagem de linfócitos totais, também não é um bom causa da anemia ferropriva.
parâmetro de avaliação do estado nutricional quando
ocorre supressão das defesas do hospedeiro. Avaliação Metabólica
A avaliação metabólica consta de testes
Avaliação da Anemia Ferropriva laboratoriais que determinam o funcionamento de
A anemia ferropriva é a consequência mais grave órgãos vitais. Ela é importante para a avaliação
da depleção do ferro. Em crianças e adolescentes, é a da tolerância à terapia nutricional aplicada. As
deficiência nutricional mais comum no mundo inteiro variações nos valores de referência dependem do
(70). O problema pode ocorrer devido à ingestão método analítico, do tipo de amostra e do laboratório
inadequada, má absorção, perda de sangue e aumento específico, que executa o exame. Então, é importante,

27
Quadro 22. Estágios laboratoriais da condição do ferro
Medida Normal Balanço Negativo Depleção do Eritropoiese Anemia
Precoce do Ferro Ferro Deficiente em Ferro Ferropriva
TIBC, mcg/dL 330±30 330-360 360 390 410
Ferritina, mcg/L 100±60 <25 20 10 <10
Absorção de ferro, % 5-10 10-15 10-15 10-20 10-20
Ferro plasmático, mcg/dL 115±50 <120 <115 <60 <40
Saturação de transferrina, % 35±15 30 30 <15 <15
Protoporfirina eritrocitária, mcg/ 30 30 30 100 200
dL
Eritrócitos Normais Normais Normais Normais Microcíticos,
hipocrômicos
Fonte: adaptado de Clark, 2008 (71)

sempre, interpretar os resultados dos exames com o processo de cuidado, conforme representado na Fig. 5.
uso dos valores de referência do laboratório que fez Ele está entre a avaliação e a intervenção nutricional.
a análise. Na interpretação, é importante, também, A avaliação é o passo básico para identificar
considerar a condição geral e clínica do paciente. os dados necessários para fazer um diagnóstico
Pelo fato da obesidade infantil ser um problema nutricional, planejar e implementar a intervenção, e
atual de saúde pública, vários testes laboratoriais monitorar os resultados. Então, após o processo de
podem auxiliar na avaliação da condição metabólica avaliação, os dados são sintetizados para produzir
de crianças e adolescentes. A resistência à insulina um diagnóstico nutricional. Este é a identificação, o
pode ser medida de várias formas. Um método clínico rótulo de um problema nutricional existente, e que um
preferido é o HOMA-IR. Este índice se aproxima nutricionista é responsável pelo tratamento. Muitos
da medida da sensibilidade à insulina. É baseado profissionais confundem as classificações do estado
nas concentrações séricas de jejum da insulina e nutricional com os diagnósticos. As classificações, como
da glicose. Os resultados iguais ou próximos a 3 obesidade grau I, II e III ou desnutrição leve, moderada
estão correlacionados à resistência insulínica e ao e grave, somente refletem os níveis de gravidade de
maior risco de síndrome metabólica em crianças e
adolescentes (72). Para o diagnóstico da síndrome
metabólica nessa população, vários critérios
laboratoriais são utilizados. Três de cinco critérios
apresentados no Quadro 23 são propostos.
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

O diagnóstico nutricional é o segundo passo do

Quadro 23. Critérios* diagnósticos para a síndrome


metabólica em crianças e adolescentes (73)
Critério Ponto de Corte
Circunferência da cintura Maior que o percentil 75 para idade e
sexo
Triglicerídeos séricos >98mg/dL
HDL sérica <51mg/dL
<46mg/dL para meninos com 15-19
anos
Pressão arterial Maior que o percentil 90 para idade,
sexo e estatura
Glicemia de jejum ≥100mg/dL
*Pelo menos três dos cinco critérios devem ser alcançados para a
definição de síndrome metabólica
Fig. 5 Processo de cuidado nutricional

28
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

uma condição nutricional. Diagnóstico nutricional é haver caso em que o cliente/paciente não apresenta
algo mais amplo, e inclui características anormais da “nenhum diagnóstico nutricional no momento”, que
ingestão e dos comportamentos alimentares, além das exija intervenção. E é desta forma que o profissional
reservas corporais de energia e de nutrientes. deve registrar no prontuário.
A parte mais complicada, em relação aos Na descrição de um diagnóstico nutricional, ele
diagnósticos nutricionais, é a falta de padronização de pode ter um adjetivo, como “alterado”, “excessivo”
termos. Ou seja, cada profissional ou instituição utiliza ou “inadequado” (76). E, uma vez definido o
sua própria definição dos diagnósticos nutricionais. diagnóstico nutricional, o avaliador deve concentrar
Para resolver o problema, em 2006 a Associação a atenção na identificação da etiologia. Esta pode
Americana de Dietética (ADA - American Dietetic ser patofisiológica, psicossocial, situacional, de
Association) propos a padronização internacional de desenvolvimento, cultural ou relacionada ao meio
diagnósticos nutricionais (74). A publicação original ambiente. A causa do problema é obtida durante
foi atualizada em 2008 (75), e tem proposta de a coleta de dados da avaliação nutricional. Para a
revisões anuais, baseadas em estudos de validação e tarefa, é essencial a habilidade do profissional em
mudanças na prática. A padronização dos diagnósticos organizar as informações, indo das gerais até as
nutricionais facilita a comunicação e ajuda a descrever mais detalhadas, chegando à “etiologia de base”. As
mais claramente os tipos de problemas observados, intervenções nutricionais devem ser dirigidas para a
as intervenções realizadas e os resultados delas. A eliminação da causa do problema. Para determinar a
padronização também facilita a documentação nos “etiologia de base”, o avaliador precisará perguntar o
prontuários manuais ou eletrônicos, e o reembolso “por quê” várias vezes, usando o pensamento crítico.
dos serviços nutricionais. O Apêndice 4 apresenta as Cada diagnóstico nutricional pode ser escrito no
definições dos diagnósticos nutricionais padronizados formato PEI, que cita o problema (P), a etiologia (E) e os
pela ADA (74). O Apêndice 5 traz o modelo de ficha indicadores (I) (76, 77). Seguido do título do problema,
de identificação dos diagnósticos nutricionais. Nesta deve estar a palavra “relacionado a”, já que é importante
proposta, os diagnósticos foram divididos em três identificar a causa. A etiologia (causa) são os fatores
domínios: 1) Ingestão, 2) Clínica e 3) Comportamento. que contribuem para a existência do problema. A
Cada domínio representa características únicas identificação da etiologia irá levar à seleção de uma
que contribuem para a saúde nutricional. Dentro intervenção objetivada a resolver o problema nutricional.
dos domínios, existem classes e, em alguns casos, Os indicadores são aqueles que definiram se o paciente/
subclasses. A maioria dos diagnósticos nutricionais cliente possui um determinado diagnóstico nutricional.
está no domínio Ingestão. Os indicadores nutricionais são os dados subjetivos e
Todo diagnóstico nutricional deve ter, objetivos da avaliação, relacionados à etiologia, como
invariavelmente, a possibilidade de ser resolvido. os sinais e sintomas, as informações antropométricas
Também, por definição, eles são problemas e/ou laboratoriais. Os indicadores estão ligados à causa
já existentes, e não o risco ou o potencial de pelas palavras “conforme evidenciado pelo(a)”. A ordem
ocorrerem. Além disto, não podem ser confundidos de como um diagnóstico nutricional é descrito é
com diagnósticos médicos. Um cliente, ou paciente, diferente do processo de pensamento crítico, usado
pode ter um ou mais diagnósticos nutricionais, na avaliação. A descrição deve ser clara e concisa,
dependendo da complexidade de sua condição. específica para o paciente/cliente, limitada a um único
Entretanto, dar muitos diagnósticos nutricionais problema, precisamente relacionada à uma etiologia,
de uma só vez não é indicado. O profissional deve baseada nas informações coletadas na avaliação
selecionar até dois ou três de cada vez, de acordo nutricional, e sem usar de julgamento.
com a prioridade. E priorizar por aqueles que terão
intervenção imediata. Ou seja, os diagnósticos
nutricionais devem ser baseados na urgência, no
impacto e nos recursos disponíveis para a resolução. CONCLUSÃO
Cada intervenção deve ser planejada e objetivada
para um diagnóstico nutricional. Também, pode Grande parte das crianças e adolescentes não

29
alcança as recomendações de nutrientes para a O diagnóstico nutricional é o resultado da
idade. E muitos excedem na ingestão de calorias, de avaliação. É um rótulo do problema nutricional
gorduras e de sódio, e têm consumo deficiente de encontrado. Vários diagnósticos nutricionais
fibras, de cálcio e de outros minerais. Além disto, o podem ser encontrados para um mesmo indivíduo.
sedentarismo está cada vez mais comum. Entretanto, devem ser estabelecidos somente
Pelo fato de as crianças e adolescentes estarem aqueles prioritários e que podem ser resolvidos.
constantemente crescendo e mudando, avaliações
periódicas de seus progressos permitem que qualquer
problema seja detectado e tratado precocemente. REFERÊNCIAS
A avaliação antropométrica inclui as medidas da
estatura, do peso, das circunferências e das dobras 1. ASPEN. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in
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curva de crescimento. Porém, o padrão não está bem 1853.
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32
APÊNDICE 1. Recomendações de Nutrientes para Crianças e Adolescentes
Recomendações de Energia, Carboidratos, Fibras, Lipídios e Proteínas para Crianças e Adolescentes Saudáveis
Grupo Kcal/d Carboidratos (g/d) Fibra Total Lipídios (g/d) Ác Linoleico Ác Proteína (g/d) Proteína Líquido
(45-65% das kcal) (g/d) -1-3 anos: 30- (n=6) (g/d) Linolênico -crianças menores: (g/kg/d) (L/d)
açucarres 40% das kcal (n=3) (g/d) 5-20% das kcal
adicionados: ≤25% -4-19 anos: 25- -crianças maiores:
das kcal 35% das kcal 10-30% das kcal
Crianças M: 1-2 a 1.046 130 19* ND 7* 0,7* 13 1,10 1,3
3-8 a 1.742 130 25* ND 10* 0,9* 19 0,95 1,7
Crianças F: 1-3 a 992 130 19* ND 7* 0,7* 13 1,10 1,3
4-8 a 1.642 130 25* ND 10* 0,9* 19 0,95 1,7
Adolescentes M: 9-13 a 2.279 130 31* ND 12* 1,2* 34 0,95 2,4
14-18 a 3.152 130 38* ND 16* 1,6* 52 0,85 3,3
Adolescentes F: 9-13 a 2.071 130 26* ND 10* 1,0* 34 0,95 2,1
14-18 a 2.368 130 36* ND 11* 1,1* 46 0,85 2,3
Fonte: Institute of Medicine - Dietary Reference Intake, 2002 e 2004.

Recomendações de Vitaminas para Crianças e Adolescentes Saudáveis


Grupo Vit A Vit D Vit E Vit K Vit C Vit B1 Vit B2 Vit B6 Folato Vit B12 Ác. Pantotênico Biotina Colina
(μg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (μg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d)
Crianças: 1-3 a 300 5* 6 30* 15 0,5 0,5 0,5 150 0,9 2* 8* 200*
4-8 a 400 5* 7 55* 25 0,6 0,6 0,6 200 1,2 3* 12* 250*
Adolescentes M: 9-13 a 600 5* 11 60* 45 0,9 0,9 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 a 900 5* 15 75* 75 1,2 1,3 1,3 400 2,4 5* 25* 550*
Adolescentes F: 9-13 a 600 5* 11 60* 45 0,9 0,9 1,0 300 1,8 4* 20* 375*
14-18 a 700 5* 15 75* 65 1,0 1,0 1,2 400 2,4 5* 25* 400*
Fonte: Institute of Medicine - Dietary Reference Intake, 1997, 1998, 2000 e 2001.

Recomendações de Minerais para Crianças e Adolescentes Saudáveis


Grupo Cálcio Fósforo Magnésio Ferro Iodo Flúor Cobre Manganês Molibdênio Cromo Selênio Zinco Sódio Potássio
(mg/d) (mg/d) (mg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (mg/d) (μg/d) (μg/d) (μg/d) (mg/d) (g/d) (g/d)
Crianças: 1-3 a 500* 460 80 7 90 0,7* 340 1,2* 17 11* 20 3 1,0 3,0
4-8 a 800* 500 130 10 90 1* 440 1,5* 22 15* 30 5 1,2 3,8
Adolescentes M: 9-13 a 1.300* 1.250 240 8 120 2* 700 1,9* 34 25* 40 8 1,5 4,5
14-18 a 1.300* 1.250 410 11 150 3* 890 2,2* 43 35* 55 11 1,5 4,7
Adolescentes F: 9-13 a 1.300* 1.250 240 8 120 2* 700 1,6* 34 21* 40 8 1,5 4,5
14-18 a 1.300* 1.250 360 15 150 3* 890 1,6* 43 24* 55 9 1,5 4,7
Fonte: Institute of Medicine - Dietary Reference Intake, 1997, 2000, 2001 e 2004.

Valores em negrito: RDA (Recommended Dietary Allowance): necessidade de nutrientes de quase todos (97-98%) os indivíduos em um grupo.
Valores sem negrito e com asterisco: AI (Adequate Intake): média de ingestão recomendada/dia de um nutriente para um grupo (ou grupos), baseada em aproximações ou estimativas observadas ou
experimentalmente determinadas. Usada quando a RDA não foi determinada.
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

33
APÊNDICE 2. Referências para Circunferência do Braço e Pregas Cutâneas para Crianças e Adolescentes

APÊNDICE 2A. Referências para Circunferência do Braço – Crianças e Adolescentes


Idade
Percentis para Circunferência do Braço (CB) em cm
(anos)
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
Meninos Meninas
1-1,9 14,2 14,6 15,0 15,9 17,0 17,6 18,3 13,8 14,2 14,8 15,6 16,4 17,2 17,7
2-2,9 14,1 14,5 15,3 16,2 17,0 17,8 18,5 14,2 14,5 15,2 16,0 16,7 17,6 18,4
3-3,9 15,0 15,3 16,0 16,7 17,5 18,4 19,0 14,3 15,0 15,8 16,7 17,5 18,3 18,9
4-4,9 14,9 15,4 16,2 17,1 18,0 18,6 19,2 14,9 15,4 16,0 16,9 17,7 18,4 19,1
5-5,9 15,3 16,0 16,7 17,5 18,5 19,5 20,4 15,3 15,7 16,5 17,5 18,5 20,3 21,1
6-6,9 15,5 15,9 16,7 17,9 18,8 20,9 22,8 15,6 16,2 17,0 17,6 18,7 20,4 21,1
7-7,9 16,2 16,7 17,7 18,7 20,1 22,3 23,0 16,4 16,7 17,4 18,3 19,9 21,6 23,1
8-8,9 16,2 17,0 17,7 19,0 20,2 22,0 24,5 16,8 17,2 18,3 19,5 21,4 24,7 26,1
9-9,9 17,5 17,8 18,7 20,0 21,7 24,9 25,7 17,8 18,2 19,4 21,1 22,4 25,1 26,0
10-10,9 18,1 18,4 19,6 21,0 23,1 26,2 27,4 17,4 18,2 19,3 21,0 22,8 25,1 26,5
11-11,9 18,6 19,0 20,2 22,3 24,4 26,1 28,0 18,5 19,4 20,8 22,4 24,8 27,6 30,3
12-12,9 19,3 20,0 21,4 23,2 25,4 28,2 30,3 19,4 20,3 21,6 23,7 25,6 28,2 29,4
13-13,9 19,4 21,1 22,8 24,7 26,3 28,6 30,1 20,2 21,1 22,3 24,3 27,1 30,1 33,8
14-14,9 22,0 22,6 23,7 25,3 28,3 30,3 32,2 21,4 22,3 23,7 25,2 27,2 30,4 32,2
15-15,9 22,2 22,9 24,4 26,4 28,4 31,1 32,0 20,8 22,1 23,9 25,4 27,9 30,0 32,2
16-16,9 24,4 24,8 26,2 27,8 30,3 32,4 34,3 21,8 22,4 24,1 25,8 28,3 31,3 33,4
17-17,9 24,6 25,3 26,7 28,5 30,8 33,6 34,7 22,0 22,7 24,1 26,4 29,5 32,4 35,0
18-18,9 24,5 26,0 27,6 29,7 32,1 35,3 37,9 22,2 22,7 24,1 25,8 28,1 31,2 32,5
Fonte: Frisancho, A.R. Am. J. Clin. Nutr., 34, 2540-2545, 1981. Dados do NHANES II, 1976-1980, National Center for Health Statistics, Centers
for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.

APÊNDICE 2B. Referências para Prega Cutânea do Tríceps (PCT) – Crianças e Adolescentes

Idade
Percentis para Prega Cutânea do Tríceps (PCT) em mm
(anos)
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
Meninos Meninas
1-1,9 6 7 8 10 12 14 16 6 7 8 10 12 14 16
2-2,9 6 7 8 10 12 14 15 6 8 9 10 12 15 16
3-3,9 6 7 8 10 11 14 15 7 8 9 11 12 14 15
4-4,9 6 6 8 9 11 12 14 7 8 8 10 12 14 16
5-5,9 6 6 8 9 11 14 15 6 7 8 10 12 15 18
6-6,9 6 6 7 8 10 13 16 6 6 8 10 12 14 16
7-7,9 6 6 7 9 12 15 17 6 7 9 11 13 16 18
8-8,9 6 6 7 8 10 13 16 6 8 9 12 15 18 ,24
9-9,9 6 6 7 10 13 17 18 8 8 10 13 16 20 22
10-10,9 6 6 8 10 14 18 21 7 8 10 12 17 23 27
11-11,9 6 6 8 11 16 20 24 7 8 10 12 18 24 28
12-12,9 6 6 8 11 14 22 28 8 9 11 14 18 23 27
13-13,9 5 5 7 10 14 22 26 8 8 12 15 21 26 30
14-14,9 4 5 7 9 14 21 24 9 10 13 16 21 26 28
15-15,9 4 5 6 8 11 18 24 8 10 12 17 21 25 32
16-16,9 4 5 6 8 12 16 22 10 12 15 18 22 26 31
17-17,9 5 5 6 8 12 16 19 10 12 13 19 24 30 37
18-18,9 4 5 6 9 13 20 24 10 12 15 18 22 26 30
Fonte: adaptado de Frisancho, A.R. Am. J. Clin. Nutr., 34, 2540-2545, 1981. Dados do NHANES II, 1976-1980, National Center for Health
Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.

34
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

APÊNDICE 2C. Referências para Prega Cutânea Subescapular (PCSE) – Crianças e Adolescentes

Idade
Percentis para Prega Cutânea Subescapular (PCSE) em mm
(anos)
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
Meninos Meninas
6-11 m 4,0 5,0 5,5 6,0 7,5 8,5 9,0 4,5 5,0 5,5 6,5 7,5 9,0 10,0
1-1,9 4,0 4,5 5,0 6,5 7,5 9,0 10,5 4,0 4,0 5,0 6,5 8,0 9,5 10,5
2-2,9 3,5 4,0 5,0 5,5 7,0 9,0 10,0 4,0 4,5 5,0 6,0 7,5 9,5 11,0
3-3,9 4,0 4,0 4,5 5,5 6,5 7,5 9,0 3,5 4,0 5,0 6,0 7,0 9,0 11,0
4-4,9 3,5 3,5 4,0 5,0 6,0 7,5 9,0 3,5 4,0 5,0 5,5 7,0 9,0 10,5
5-5,9 3,0 3,5 4,0 5,0 6,0 7, 8,0 4,0 4,0 5,0 5,5 7,0 10,0 12,0
6-6,9 3,5 3,5 4,0 5,0 6,0 10,0 16,0 4,0 4,0 5,0 6,0 7,5 10,5 14,0
7-7,9 3,5 4,0 4,0 5,0 6,0 7,5 11,5 3,5 4,0 4,5 6,0 7,5 12,0 16,5
8-8,9 3,5 4,0 4,5 5,0 6,5 11,0 21,0 3,5 4,0 5,0 6,0 8,0 12,0 15,0
9-9,9 3,5 4,0 4,5 6,0 7,0 12,0 15,0 4,0 5,0 5,5 7,0 9,5 21,0 29,0
10-10,9 4,0 4,0 5,0 6,0 9,5 17,0 22,0 4,5 5,0 6,0 8,0 13,5 19,5 23,0
11-11,9 4,0 4,0 5,0 6,5 10,0 25,0 31,0 4,5 5,0 6,5 8,0 12,0 22,0 29,0
12-12,9 4,0 4,5 5,0 6,5 10,0 19,0 22,5 5,0 5,5 6,5 9,0 13,0 22,0 29,0
13-13,9 4,0 4,5 5,0 7,0 9,0 15,0 24,0 4+5 5,5 7,0 9,5 14,0 20,0 29,0
14-14,9 4,5 5,0 6,0 7,0 9,0 13,5 20,0 6,0 6,5 7,5 10,5 16,0 26,0 31,0
15-15,9 5,0 5,5 6,0 7,5 10,0 16,0 24,5 6,0 7,0 8,5 10,5 16,0 22,5 27,5
16-16,9 5,0 6,0 6,5 9,0 12,5 21,5 25,0 6,5 7,5 9,5 12,0 16,5 26,0 36,6
17-17,9 5,5 6,0 7,0 8,5 11,5 17,0 20,5 6,5 7,0 9,5 13,0 19,5 29,0 37,0
18-18,9 6,0 7,0 8,0 10,0 14,0 18,0 24,0 7,0 7,5 10,0 13,0 18,5 27,5 34,5
19-19,9 7,0 7,0 8,0 10,5 13,5 22,0 29,0 7,0 7,5 9,5 13,0 18,5 26,5 35,5
Fonte: adaptado de Frisancho, A.R. Am. J. Clin. Nutr., 34, 2540-2545, 1981. Dados do NHANES II, 1976-1980, National Center for Health
Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services.

35
APÊNDICE 3. Gráficos de Crescimento para Crianças e Adolescentes
APÊNDICE 3A.
PERCENTIL PESO PARA IDADE
Meninos de 2 a 20 anos

36
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

APÊNDICE 3B.

PERCENTIL PESO PARA IDADE


Meninas de 2 a 20 anos

37
APÊNDICE 3C.

PERCENTIL ESTATURA PARA IDADE


Meninos de 2 a 20 anos

38
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

APÊNDICE 3D.

PERCENTIL ESTATURA PARA IDADE


Meninas de 2 a 20 anos

39
APÊNDICE 3E.

PERCENTIL IMC PARA IDADE


Meninos de 2 a 20 anos

40
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

APÊNDICE 3F.

PERCENTIL IMC PARA IDADE


Meninas de 2 a 20 anos

41
APÊNDICE 3G.

PERCENTIL PESO PARA ESTATURA


Meninos de 2 a 20 anos

42
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

APÊNDICE 3H.

PERCENTIL PESO PARA ESTATURA


Meninas de 2 a 20 anos

43
APÊNDICE 4. Definições dos Diagnósticos Nutricionais

Diagnóstico Nutricional Código Definição


Domínio: INGESTÃO NUTRICIONAL IN “Problemas atuais relacionados à ingestão de energia, nutrientes, líquidos, substâncias
bioativas pela dieta oral ou suporte nutricional (nutrição enteral ou parenteral)”
Classe: Balanço Energético (1) IN-1 “Mudanças atuais ou estimadas no gasto ou ingestão de energia (kcal)”
Gasto energético aumentado IN-1.1 Taxa metabólica de repouso (TMR) acima dos requerimentos estimados devido à composição corporal,
medicamentos, mudanças endócrinas, neurológicas ou genéticas. Nota: TMR é a soma dos processos
metabólicos da massa celular ativa relacionada à manutenção das funções corporais normais e balanço
regulatório durante o repouso
Ingestão insuficiente de energia IN-1.2 Ingestão de energia menor do que o gasto energético, estabelecido por padrões de referência ou
recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando o objetivo é perda de peso
ou término do cuidado da vida
Ingestão excessiva de energia IN-1.3 Ingestão calórica que excede o gasto energético estabelecido por padrões de referência ou recomendações
baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando o ganho de peso é desejado
Classe: Ingestão Oral ou Suporte IN-2 “Ingestão real ou estimada de alimento ou bebida da dieta oral ou suporte nutricional,
Nutricional (2) comparada ao objetivo do paciente”
Ingestão oral insuficiente de alimento/ IN-2.1 Ingestão oral de alimento/bebida menor do que o estabelecido pelos padrões de referência ou
bebida recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando a recomendação é a perda
de peso ou término do cuidado da vida
Ingestão oral excessiva de alimento/ IN-2.2 Ingestão oral de alimento/bebida que excede o gasto energético estabelecido por padrões de referência
bebida ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando o ganho de peso é
desejado
Ingestão insuficiente de nutrição enteral/ IN-2.3 Infusão enteral ou parenteral que fornece calorias ou nutrientes insuficientes, comparada aos padrões
parenteral de referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção:
quando a recomendação é a perda de peso ou término do cuidado da vida
Ingestão excessiva de nutrição enteral/ IN-2.4 Infusão enteral ou parenteral que fornece calorias ou nutrientes elevados, comparada aos padrões de
parenteral referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Infusão inadequada de nutrição enteral/ IN-2.5 Infusão enteral ou parenteral com tipo ou composição errada, que não é garantida (paciente não está
parenteral apto a tolerar a ingestão enteral) ou que não é segura (potencial para sepse ou outras complicações).
Classe: Ingestão de Líquidos (3) IN-3 “Ingestão real ou estimada de líquidos, comparada ao objetivo do paciente”
Ingestão insuficiente de líquidos IN-3.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo líquido, comparada aos padrões de referência
estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de líquidos IN-3.2 Ingestão elevada de líquidos, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
baseadas nas necessidades fisiológicas
Classe: Ingestão de Substâncias IN-4 “Ingestão real ou observada de substâncias bioativas, incluindo componentes únicos ou
Bioativas (4) múltiplos de alimentos funcionais, ingredientes, suplementos dietéticos, álcool”
Ingestão insuficiente de substâncias IN-4.1 Ingestão baixa de alimentos ou outros contendo substâncias bioativas, comparada aos padrões de
bioativas referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de substâncias IN-4.2 Ingestão elevada de substâncias bioativas, além dos nutrientes tradicionais, como alimentos funcionais,
bioativas compostos alimentares bioativos, suplementos dietéticos ou concentrados alimentares, comparada aos
padrões de referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de álcool IN-4.3 Ingestão acima dos limites sugeridos para o álcool
Classe: Balanço de Nutrientes (5) IN-5 “Ingestão real ou estimada de grupos específicos de nutrientes ou nutriente único, comparada
aos níveis desejados”
Necessidades aumentadas de nutriente IN-5.1 Necessidade aumentada de um nutriente específico, comparada aos padrões de referência estabelecidos
(especificar) ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Desnutrição calórico-protéica evidente IN-5.2 Ingestão insuficiente de proteína e/ou energia por tempo prolongado, resultando em perda das reservas
de gordura e/ou musculares
Ingestão insuficiente de energia e IN-5.3 Ingestão insuficiente de proteína e/ou energia, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou
proteína recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Necessidades diminuídas de nutrientes IN-5.4 Necessidade diminuída de um nutriente específico, comparada aos padrões de referência estabelecidos
(especificar) ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Desequilíbrio de nutrientes IN-5.5 Combinação indesejável de nutrientes ingeridos, sendo que a quantidade de um interfere ou altera a
absorção e/ou utilização de outro nutriente

44
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

(continuação)
Diagnóstico Nutricional Código Definição
Sub-Classe: Ingestão de Lipídeos e de Colesterol (IN-5.6)
Ingestão insuficiente de lipídeos IN-5.6.1 Ingestão baixa de gordura, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
baseadas nas necessidades fisiológicas. Exceção: quando o objetivo é a perda de peso ou término do
cuidado da vida
Ingestão excessiva de lipídeos IN-5.6.2 Ingestão elevada de gordura, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão inapropriada de alimentos ricos IN-5.6.3 Ingestão do tipo ou qualidade errada de alimentos gordurosos, comparada aos padrões de referência
em gordura (especificar) estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Sub-Classe: Ingestão de Proteínas (IN-5.7)
Ingestão insuficiente de proteínas IN-5.7.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo proteínas, comparada aos padrões de referência
ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de proteínas IN-5.7.2 Ingestão acima do nível e/ou tipo de proteína recomendado, comparada aos padrões de referência
estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão inapropriada de aminoácidos IN-5.7.3 Ingestão acima ou abaixo da quantidade e/ou tipo de aminoácido recomendado, comparada aos padrões
(especificar) de referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Sub-Classe: Ingestão de Carboidratos e Fibras (IN-5.8)
Ingestão insuficiente de carboidratos IN-5.8.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo carboidratos, comparada aos padrões de
referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de carboidratos IN-5.8.2 Ingestão acima da quantidade e tipo de carboidratos recomendados, comparada aos padrões de
referência estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão inapropriada de tipos de IN-5.8.3 Ingestão de quantidade ou tipo de carboidrato acima ou abaixo dos padrões de referência estabelecidos
carboidratos (especificar) ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão irregular de carboidratos IN-5.8.4 Freqüência irregular na ingestão de carboidratos durante o dia ou no dia-a-dia, ou padrão de ingestão
de carboidrato não consistente com o padrão recomendado, baseado nas necessidades fisiológicas ou
medicamentos
Ingestão insuficiente de fibras IN-5.8.5 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo fibras, comparada aos padrões de referência
estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de fibras IN-5.8.6 Ingestão elevada de alimentos ou substâncias contendo fibras, comparada às recomendações baseadas
na condição do paciente/cliente
Sub-Classe: Ingestão de Vitaminas (IN-5.9)
Ingestão insuficiente de vitaminas IN-5.9.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo vitaminas, comparada aos padrões de referência
(especificar) estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de vitaminas IN-5.9.2 Ingestão elevada de alimentos ou substâncias contendo vitaminas, comparada aos padrões de referência
(especificar) estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Sub-Classe: Ingestão de Minerais (IN-5.10)
Ingestão insuficiente de minerais IN-5.10.1 Ingestão baixa de alimentos ou substâncias contendo minerais, comparada aos padrões de referência
(especificar) estabelecidos ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Ingestão excessiva de minerais IN-5.10.2 Ingestão elevada de minerais fornecidos por alimentos, suplementos, medicamentos ou água,
(especificar) comparada aos padrões de referência ou recomendações baseadas nas necessidades fisiológicas
Domínio: NUTRIÇÃO CLÍNICA NC “Achados/problemas nutricionais que estão relacionados com a condição clínica ou física do
paciente/cliente”
Classe: Condição Funcional (1) NC-1 “Mudança no funcionamento físico ou mecânico que interfere ou impede resultados
nutricionais desejados”
Dificuldade na deglutição NC-1.1 Alteração do movimento do alimento ou líquido da boca até o estômago
Dificuldade na mastigação NC-1.2 Alteração da capacidade de morder ou mastigar os alimentos para a deglutição
Dificuldade na amamentação NC-1.3 Incapacidade de sustentar a nutrição infantil através da amamentação
Alteração na função GI NC-1.4 Mudanças na capacidade de digerir ou absorver nutrientes
Classe: Condição Bioquímica (2) NC-2 “Mudança na capacidade de metabolizar nutrientes, devido ao uso de medicamentos ou
cirurgia, ou indicado pelos valores laboratoriais alterados”
Alteração na utilização de nutrientes NC-2.1 Mudanças na capacidade de absorver ou metabolizar nutrientes e substâncias bioativas
Alteração nos valores laboratoriais NC-2.2 Mudanças na capacidade de eliminar produtos finais dos processos metabólicos e digestivos
associados à nutrição
Interação fármaco-nutriente NC-2.3 Interações indesejáveis/perigosas entre o alimento e os fármacos não-controlados (de venda livre) ou
prescritos; ervas e/ou suplementos dietéticos que diminuem, elevam ou alteram o efeito dos nutrientes
e/ou fármacos

45
(continuação)
Diagnóstico Nutricional Código Definição
Classe: Condição do Peso (3) NC-3 “História de peso ou mudanças recentes, comparado ao desejado ou usual”
Baixo peso NC-3.1 Baixo peso corporal, comparado aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
Perda de peso involuntária NC-3.2 Diminuição não planejada ou desejada do peso corporal
Sobrepeso/obesidade NC-3.3 Aumento da adiposidade, comparada aos padrões de referência estabelecidos ou recomendações
Ganho de peso involuntário NC-3.4 Ganho de peso acima do desejado ou planejado
Domínio: COMPORTAMENTO CN “Achados/problemas nutricionais que estão relacionados ao conhecimento, atitudes/crenças,
NUTRICIONAL ambiente físico, acesso aos alimentos e à segurança alimentar”
Classe: Conhecimento e Crenças (1) CN-1 “Conhecimento e crenças atuais, conforme relatado, observado ou documentado”
Deficiência de conhecimento sobre CN-1.1 Conhecimento incompleto ou impreciso sobre alimentos, nutrição ou quanto às informações e guias
alimentos e nutrição relacionados. Ex.: requerimentos de nutrientes, conseqüências dos comportamentos alimentares,
requerimentos nos estágios da vida, recomendações nutricionais, condições de doenças, função
fisiológica, ou sobre produtos
Atitudes/crenças perigosas quanto aos CN-1.2 Atitudes/crenças e práticas sobre alimentos, nutrição e tópicos relacionados que são incompatíveis com
alimentos ou tópicos relacionados à os princípios da nutrição saudável, cuidado nutricional ou condição/doença
nutrição
Despreparo para mudança na dieta/estilo CN-1.3 Falha em perceber o valor dos benefícios relacionados à mudança de comportamento em relação aos
de vida custos (conseqüências ou esforços necessários para a mudança ocorrer); conflito com valores pessoais
de estrutura/propósito
Deficiência no auto-monitoramento CN-1.4 Deficiência de registros de dados para rastrear o progresso pessoal
Distúrbio no padrão alimentar CN-1.5 Crenças, atitudes, pensamentos e comportamentos relacionados aos alimentos, alimentação e controle
de peso, incluindo distúrbios alimentares clássicos e condições similares, menos graves, que têm
impacto negativo sobre a saúde
Aderência limitada às recomendações CN-1.6 Ausência de mudança relacionada à nutrição após intervenção concordada pelo cliente ou população
relacionadas à nutrição
Escolhas alimentares indesejáveis CN-1.7 Escolhas de alimentos/bebidas que são incompatíveis com as recomendações de nutrientes, guias
alimentares ou Pirâmide, ou com os objetivos definidos na prescrição ou no processo de cuidado
nutricional
Classe: Atividade Física e Função (2) CN-2 “Atividade física atual, problemas no auto-cuidado e na qualidade de vida, conforme relatado,
observado ou documentado”
Inatividade física CN-2.1 Baixo nível de atividade ou comportamento sedentário, reduzindo o gasto energético e causando
impacto à saúde
Excesso de exercício CN-2.2 Quantidade de exercício que excede o que é necessário para melhorar a saúde e/ou o desempenho
atlético
Incapacidade ou falta de desejo para CN-2.3 Incapacidade ou indisposição para implementar métodos que apóiem o comportamento saudável
conduzir o auto-cuidado relacionado aos alimentos e à nutrição
Alteração da capacidade de preparar CN-2.4 Alteração cognitiva ou física que impede o preparo de alimentos/refeições
alimentos/refeições
Qualidade de vida e nutrição deficientes CN-2.5 Escores baixos de qualidade de vida e nutrição, relacionados ao impacto dos alimentos, auto-imagem,
fatores psicológicos, sociais/interpessoais, físicos ou de auto-eficácia
Dificuldade na auto-alimentação CN-2.6 Alteração nas ações de colocar alimentos ou bebidas na boca
Classe: Segurança Alimentar e Acesso CN-3 “Problemas atuais em relação à segurança alimentar ou ao acesso aos alimentos”
aos Alimentos (3)
Ingestão de alimento não-seguro CN-3.1 Ingestão intencional ou não-intencional de alimento e/ou líquido contaminado com toxinas,
produtos venenosos, agentes infecciosos, agentes microbianos, aditivos, alérgenos e/ou agentes de
bioterrorismo
Acesso limitado aos alimentos CN-3.2 Capacidade diminuída de adquirir alimentos de fontes (ex.: mercado, horta, distribuidor de alimentos),
devido à restrições financeiras, alteração física, falta de apoio do cuidador ou condições de vida não-
seguras (ex.: a alta criminalidade impede a ida ao mercado). Limitação na ingestão alimentar devido à
preocupação com o peso ou com a idade
Fonte: International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual. Chicago, IL: American Dietetic Association, 2008

46
Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Crianças e Adolescentes

APÊNDICE 5. Ficha de Identificação de Diagnósticos Nutricionais


Paciente:
INGESTÃO DE NUTRIENTES IN Ingestão de Proteínas (IN-5.7) Condição Bioquímica (NC-2)
Definido como “problemas atuais relacionados à † Ingestão insuficiente de proteínas IN-5.7.1 Definido como “mudança na capacidade
ingestão de energia, nutrientes, líquidos, substâncias † Ingestão excessiva de proteínas IN-5.7.2 de metabolizar nutrientes devido ao uso de
bioativas através da dieta oral ou de suporte † Ingestão inapropriada de aminoácidos IN-5.7.3 medicamentos ou cirurgia, ou indicado nos valores
nutricional” especificar: laboratoriais alterados”
† Alteração na utilização de nutrientes NC-2.1
Balanço Energético (IN-1) Ingestão de Carboidratos e Fibras (IN-5.8) † Alteração nos valores laboratoriais NC-2.2
Definido como “mudanças atuais ou estimadas na relacionados à nutrição
† Ingestão insuficiente de carboidratos IN-5.8.1
energia (kcal)” (especificar):
† Ingestão excessiva de carboidratos IN-5.8.2
† Gasto energético aumentado IN-1.1 † Ingestão inapropriada de tipos de IN-5.8.3 † Interação fármaco-nutriente NC-2.3
† Ingestão insuficiente de energia IN-1.2 carboidratos
† Ingestão excessiva de energia IN-1.3 (especificar): Condição do Peso (NC-3)
† Ingestão irregular de carboidratos IN-5.8.4 Definido como “história de peso ou mudanças
Ingestão Oral ou Suporte Nutricional (IN-2) recentes, comparada com o desejado ou usual”
† Ingestão insuficiente de fibras IN-5.8.5
Definido como “ingestão real ou estimada de
† Ingestão excessiva de fibras IN-5.8.6 † Baixo peso NC-3.1
alimento e bebida pela dieta oral ou suporte
† Perda de peso involuntária NC-3.2
nutricional, comparada com o objetivo do paciente”
Ingestão de Vitaminas (IN-5.9) † Sobrepeso/obesidade NC-3.3
† Ingestão oral insuficiente de alimento/ IN-2.1 † Ganho de peso involuntário NC-3.4
† Ingestão insuficiente de vitaminas IN-5.9.1
bebida
† Ingestão oral excessiva de alimento/ IN-2.2 (especificar):
COMPORTAMENTO NUTRICIONAL CN
bebida † A (1) † Riboflavina (7)
Definido como “achados/problemas nutricionais
† Ingestão insuficiente de nutrição IN-2.3 † C (2) † Niacina (8)
relacionados ao conhecimento, atitudes/crenças,
enteral/parenteral † D (3) † Folato (9)
ambiente físico ou acesso ao alimento e à segurança
† Ingestão excessiva de nutrição enteral/ IN-2.4 † E (4) † B6 (10)
† K (5) † B12 (11) alimentar”
parenteral
† Infusão inadequada de nutrição enteral/ IN-2.5 † Tiamina (6)
parenteral (uso com cautela) † Outros (especificar): (12) Conhecimento e Crenças (CN-1)
† Ingestão excessiva de vitaminas IN-5.9.2 Definido como “conhecimento e crenças atuais
Ingestão de Líquidos (IN-3) (especificar): conforme relatado, observado ou documentado”
Definido como “ingestão real ou estimada de † A (1) † Riboflavina (7) † Deficiência de conhecimento CN-1.1
líquidos, comparada com o objetivo do paciente” † C (2) † Niacina (8) relacionado aos alimentos e à nutrição
† Ingestão insuficiente de líquidos IN-3.1 † D (3) † Folato (9) † Atitudes/crenças perigosas quanto aos CN-1.2
† Ingestão excessiva de líquidos IN-3.2 † E (4) † B6 (10) alimentos ou tópicos relacionados à
† K (5) † B12 (11) nutrição (uso com cautela)
Ingestão de Substâncias Bioativas (IN-4) † Tiamina (6) † Despreparo para mudança na dieta/ CN-1.3
Definido como “ingestão real ou observada de † Outros (especificar): (12) estilo de vida
substâncias bioativas, incluindo componentes † Deficiência no auto-monitoramento CN-1.4
únicos ou múltiplos de alimentos funcionais, Ingestão de Minerais (IN-5.10) † Distúrbio no padrão alimentar CN-1.5
ingredientes, suplementos dietéticos, álcool” † Aderência limitada às recomendações CN-1.6
† Ingestão insuficiente de minerais IN-5.10.1 relacionadas à nutrição
† Ingestão insuficiente de substâncias IN-4.1 (especificar):
bioativas † Escolhas alimentares indesejáveis CN-1.7
† Cálcio † Potássio
† Ingestão excessiva de substâncias IN-4.2
† Cloreto † Fósforo Atividade Física e Função (CN-2)
bioativas
† Ferro † Sódio Definido como “atividade física atual, problemas
† Ingestão excessiva de álcool IN-4.3
† Magnésio † Zinco no auto-cuidado e na qualidade de vida, conforme
Balanço de Nutrientes (IN-5) † Outro (especificar): relatado, observado ou documentado”
Definido como “ingestão real ou estimada de † Ingestão excessiva de minerais IN-5.10.2
† Inatividade física CN-2.1
grupos específicos de nutrientes ou nutriente único, (especificar):
† Excesso de exercício CN-2.2
comparada aos níveis desejados para o paciente” † Cálcio † Ferro
† Incapacidade ou falta de desejo para CN-2.3
† Necessidades aumentadas de IN-5.1 † Potássio † Zinco conduzir o auto-cuidado
nutrientes † Outro † Alteração da capacidade de preparar CN-2.4
especificar: alimentos e refeições
† Desnutrição calórico-protéica evidente IN-5.2 NUTRIÇÃO CLÍNICA NC † Qualidade de vida e nutrição CN-2.5
† Ingestão insuficiente de energia e IN-5.3 Definido como “achados/problemas nutricionais deficientes
proteína relacionados à condição clínica ou física” † Dificuldade na auto-alimentação CN-2.6
† Necessidades diminuídas de nutrientes IN-5.4
especificar: Condição Funcional (NC-1) Segurança Alimentar e Acesso aos Alimentos
† Desequilíbrio de nutrientes IN-5.5 Definido como “mudança no funcionamento físico (CN-3)
ou mecânico que interfere ou impede os resultados Definido como “problemas atuais em relação à
Ingestão de Lipídeos e de Colesterol (IN-5.6)
nutricionais desejados” segurança alimentar ou ao acesso ao alimento”
† Ingestão insuficiente de lipídeos IN-5.6.1
† Dificuldade na deglutição NC-1.1 † Ingestão de alimento não seguro CN-3.1
† Ingestão excessiva de lipídeos IN-5.6.2
† Dificuldade na mastigação NC-1.2 † Acesso limitado aos alimentos CN-3.2
† Ingestão inapropriada de alimentos IN-5.6.3
ricos em gorduras † Dificuldade na amamentação NC-1.3
especificar: † Alteração na função GI NC-1.4 Data de IdenƟficação Data de Resolução

1 Problema
Etiologia
Indicadores
2 Problema
Etiologia
Indicadores
3 Problema
Etiologia
Indicadores
Fonte: Adaptado de International Dietetics and Nutrition Terminology (IDNT) Reference Manual. Chicago,IL:American Dietetic Association, 2008.

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