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Capítulo

BRONQUIOLITIS
NUEVAS TENDENCIAS.
UNA EXPERIENCIA
EN INTERNACIÓN
Dr. Juan Carlos Beltramino
Médico Pediatra.
Ex Jefe del Servicio de Clínica del Hospital de Niños R. Gutiérrez
de Santa Fe.
Ex Director Docencia e Investigación del Hospital de Niños
O. Alassia de Santa Fe.
Pediatría Ambulatoria en CAPS de Colastiné, Santa Rosa de
Lima.

Agradecimientos
Al Pediatra Neumonólogo Fernando Meneghetti; a las Pediatras
Intensivistas: Jesica Sforza y Laura Ghiradi; a los Médicos
Pediatras: Gabriela Gea Sánchez, María Capovilla, Natalia
Gamba, Lucila Ortellao, Mario Karakachoff, Amelia S. de
Vaimann, Salomón Danon, Melina Colombara Juan M Couzo y
Fabiana Molina, por sus aportes.
A los bibliotecarios Stella Avarese e Ignacio Saccente, por la
predisposición.
102 Juan Carlos Beltramino • BRONQUIOLITIS. NUEVAS TENDENCIAS. UNA EXPERIENCIA EN INTERNACIÓN

objetivos
Identificar las principales manifestaciones clínicas de la bronquiolitis.

Reconocer el agente etiológico más frecuente.


Describir la patogénesis de la enfermedad.


Mencionar los principales factores de riesgo.


Valorar, para la evaluación del lactante, la utilidad de solicitar diferentes es-



tudios complementarios.

Indicar el tratamiento a cada paciente


Conocer nuevas estrategias y experiencias de manejo de niños y niñas con



bronquiolitis.

esquema de contenidos

BRONQUIOLITIS

Agente etiológico
Manifestaciones clínicas
Patogenia

Factores de riesgo
Evaluación del lactante
con bronquiolitis
Estudios complementarios

Tratamiento

Nuevas estrategias y experiencias


pronap 2016 • mÓdulo 1 • capÍtulo 4 103

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis, es la infección respiratoria baja más frecuente en los lactantes y su


diagnóstico es clínico.

El agente etiológico más importante es el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), motivo


del 75% de los casos. El VSR es uno de los últimos virus capaces de causar entre los
lactantes de todo el mundo, brotes anuales de una enfermedad contra la cual no existe
tratamiento específico ni está disponible una vacuna segura y eficaz. La mayoría de
los bebés se infectan con VSR durante el primer año de vida y prácticamente todos
han sido contagiados, una o más veces, antes del segundo cumpleaños. La mayoría
de los lactantes infectados presentan, (como los adultos), sólo resfrío, pero alrededor
del 20% desarrollarán bronquiolitis. Entre 2 y el 3 % de todos los niños que desarrollan
bronquiolitis necesitan ser hospitalizados durante los primeros 12 meses de vida. Los
seres humanos son la única fuente de infección de los virus que causan bronquiolitis; el
contagio entre los miembros de la familia y contactos del jardín maternal, es común.

En la Argentina, según el Boletín de Vigilancia del Ministerio de Salud de la Nación, se


notifican como bronquiolitis alrededor de 320.000 casos por año, con una tasa apro-
ximada de 24.000/100.000.

Desde mediados del otoño hasta el fin de la primavera, todos los años, los casos de
bronquiolitis originan gran demanda en atención primaria, servicios de urgencias,
salas de internación y unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). El pico de
consultas acontece entre las semanas 24 a 26.

El término bronquiolitis, empleado desde hace más de 75 años, significa inflamación


de los bronquiolos. En 1983 Mc Connochie la definió como “el primer episodio de sibi-
lancias, precedido por una infección viral de vías aéreas superiores, en niños menores
de 2 años”. Desde entonces estos criterios son repetidos por los libros de texto em-
pleados en Argentina. En las Recomendaciones para el manejo de infecciones respira-
torias agudas bajas en menores de 2 años de SAP 2015, se incluye la posibilidad de un
segundo episodio.

Las Guías de Prácticas Clínicas, publicadas en los últimos años, como las Escocesas,
las de España en 2010 y las últimas de la Academia Americana de Pediatría (AAP)
2014, proponen cambios en el diagnóstico y en el manejo de los niños con diagnóstico
de bronquiolitis.

En la última década las Guías escocesas cuestionaron el requerimiento de las sibilan-


cias como marcador clínico indispensable para la definición y la extensión del diag-
nóstico hasta los dos años de edad.

Existen controversias sobre el manejo de la bronquiolitis y se hallan diferencias en la


manera de abordarla por los diferentes centros de salud. En la práctica clínica, son em-
pleados tratamientos cuya eficacia no está comprobada como dice Callèn Blecua et al.
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Estos hechos: elevada prevalencia, diversidad en los criterios diagnósticos, va-


riabilidad en el tratamiento en la práctica clínica y gran utilización de los recur-
sos sanitarios, justifican volver a discutir sobre esta patología tan cercana a los
pediatras.

En este capítulo se comentará sobre las nuevas tendencias y los puntos de con-
troversia con las guías empleadas en el país. En el Hospital de Niños Alassia de Santa
Fe se acordó atender los nuevos enfoques sobre el tema y aplicarlos en la atención de
los niños internados. Se mencionará esta experiencia y los resultados obtenidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La bronquiolitis es una enfermedad viral, estacional, epidémica, caracterizada por la
obstrucción de la pequeña vía aérea en niños menores de un año. Comienza con tos
en un lactante resfriado, en el que se auscultan crepitantes inspiratorios, con o sin
sibilancias. Se trata del primer episodio de infección respiratoria baja, acompañado de
dificultad respiratoria de leve a severa. Durante la misma estación, algunos lactantes
pueden repetir, uno o dos episodios similares. (Esta definición incluye a niños de hasta
1 año, con o sin sibilancias de acuerdo con las Guías de Prácticas Clínicas de Escocia y
España).

Historia natural de un caso de bronquiolitis moderada: Luego de 2 a 3 días de


rinitis acuosa, sin fiebre o con fiebre baja, el lactante comienza con tos seca y se
agregan: taquipnea, retracciones intercostales y subcostales, crepitantes finos al final
de la inspiración, con o sin sibilancias. La dificultad respiratoria va en aumento hasta
el tercer o cuarto día. La evolución no es lineal, la agitación tiene variaciones durante
la misma jornada, (por momentos el bebé presenta más dificultad respiratoria y en
otros se lo ve mejor). Para entonces, la rinitis se torna mucosa y aumenta en cantidad.
Después del tercer o cuarto día, el paciente comienza a mejorar, a alimentarse mejor.
Se auscultan crepitantes más gruesos y los roncus reemplazan a las sibilancias. La
duración habitual de los síntomas es de 12 días, pero en algunos niños se prolongan
hasta cuatro semanas.

Sibilancias y crepitantes: Las sibilancias, son obligatorias para el diagnóstico, según


los textos de pediatría y la Guía de la AAP, sin embargo en otras publicaciones, en
muchos casos de bronquiolitis, sobre todo entre niños del primer semestre, puede
no auscultarse sibilancias. Resulta más cercano a la clínica, señalar que en un lac-
tante con bronquiolitis, las sibilancias pueden acompañar, o no, a la auscultación de
crepitantes al final de la inspiración. Este dato contribuye a evitar que casos típicos de
bronquiolitis sean catalogados como neumonías.

Edad: A pesar que la mayoría de las publicaciones extienden hasta los 2 años el diag-
nóstico de bronquiolitis, casi todos los casos sobrevienen en los menores de 1 año.

El mayor porcentaje de hospitalizaciones ocurre antes de los seis meses.


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Tos: Es seca al inicio, luego del cuarto día comienza a ser catarral y en accesos que,
en ocasiones, causan vómitos. La tos es el síntoma que marca el inicio de la bronquio-
litis y es el último en desaparecer en el 90% de los casos antes de los 21 días, aunque
en un 10% de casos puede prolongarse hasta 4 semanas, como puede leerse en el
trabajo de Thompson. Episodios de tos coqueluchoide, pueden señalar la presencia de
atelectasia, especialmente en lóbulo superior derecho.

Fiebre: Por lo general no es muy elevada y cede a los 3 o 4 días. En algunos casos,
puede llegar a 39 °C y extenderse durante toda la semana. Aproximadamente, el 50%
de los niños cursan la bronquiolitis sin fiebre.

Cuando la temperatura supera los 39 °C es conveniente descartar otros diagnósticos


(Ejemplo: neumonía bacteriana, gripe, sepsis).

Taquipnea: Es un dato relevante para el diagnóstico y el seguimiento. Según OMS, el


umbral de taquipnea es en:

< de 2 meses más de 60


< de 12 meses más de 50
> de 12 meses más de 40 respiraciones por minuto

El llanto dificulta su evaluación, por lo que es aconsejable contar la frecuencia respira-


toria (durante un minuto), antes de apoyar el estetoscopio sobre el bebé.

Tirajes: En las obstrucciones leves las retracciones intercostales son casi impercepti-
bles, en las severas, son marcadas en los espacios intercostales y bajo las costillas. En
estos casos suelen acompañarse de aleteo nasal. A medida que avanza la retención
de aire, el diafragma desciende permitiendo palpar el hígado y el bazo por debajo de
la arcada costal. Identificar retracciones intercostales leves (o contar la frecuencia
respiratoria) no resulta fácil para padres jóvenes. Como signo de alarma les será más
útil, si se les indica: consultar si el niño deja de mamar y/o está excitado o duerme
demasiado.

Taquicardia: En forma paralela al aumento de la dificultad respiratoria y la hipoxemia,


aumenta la frecuencia cardíaca.

Si con saturación normal, el paciente persiste con taquicardia, deben descartarse la pre-
sencia de: fiebre, anemia, efectos secundarios de β2 adrenérgicos, deshidratación, sobre-
hidratación o cardiopatía.

Apneas: Pueden ser una manifestación temprana de la bronquiolitis en lactantes


menores de 2 meses, nacidos prematuros. Ante un bebé con apnea en época de bron-
quiolitis, debe estudiarse la posibilidad de una infección por VSR.
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Aspecto general: Los niños con cuadros leves mantienen buen ánimo y el color de
la piel. Si el lactante está muy pálido, con cianosis y/o con hipotonía, se trata de una
bronquiolitis grave o de otra patología que al comienzo, puede confundirse con bron-
quiolitis, como: insuficiencia cardíaca, acidosis metabólica, neumonía, sepsis, etc.

AGENTES ETIOLÓGICOS
El principal es el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), responsable del 60 a 80% de
todos los casos. Se transmite por contacto directo con secreciones contaminadas. La
incubación habitual es de 4 a 6 días y el paciente contagia hasta 8 días después (en
inmunosuprimidos, la propagación puede extenderse hasta 1 mes).

La infección por VSR no deja inmunidad completa ni duradera y el niño puede ser re-infec-
tado por el mismo grupo durante la misma temporada.

Parainfluenza 3: 5 a 25% de casos. Rinovirus: 5 a 25% de casos. Adenovirus: 5 a


10% de los casos. Algunos serotipos originan brotes hospitalarios, con casos graves y
secuelas prolongadas. Metaneumovirus humano: 5 a 10% de casos. Suele presentar-
se 1 a 2 meses más tarde que el pico del VSR. Influenza: 1 a 5% de casos coincidiendo
con los brotes de gripe, pueden ser motivo de bronquiolitis con fiebre elevada.

El Bocavirus fue hallado asociado a otros virus y se presume que no es patógeno. No


se ha encontrado evidencias de que Bordetella pertussis o Chlamydia trachomatis
causen bronquiolitis, aunque deben incluirse en el diagnóstico diferencial de un niño
pequeño con tos en accesos y persistente. La co-infección con Haemophilus influen-
zae tipo b, o Streptococcus pneumoniae es rara, sobre todo luego de la inclusión de
las vacunas conjugadas.

PATOGENIA
La patogénesis de la bronquiolitis por VSR se explicaría por el daño celular causado
por la replicación viral más una respuesta inmune exagerada. El virus produce necro-
sis epitelial lo que desencadena la respuesta inflamatoria: infiltración neutrofílica del
tejido peribronquial, edema, aumento de la secreción mucosa, desprendimiento de
las células epiteliales y el deterioro de la actividad ciliar. Todo esto causa diferentes
grados de obstrucción intraluminal, sin la intervención del músculo liso. La resistencia
en los bronquiolos está aumentada en los dos tiempos de la respiración, pero es más
acentuada durante la espiración (lo que más se afecta, es la salida del aire). Los cre-
pitantes al final de la inspiración se deberían a la apertura de pequeños alvéolos. Por
mecanismo valvular, el aire queda atrapado y, si la obstrucción es total, el aire distal se
reabsorbe dando lugar a una atelectasia. Se altera la ventilación-perfusión provocando
hipoxemia. La hipercapnia solo aparece cuando se agota el esfuerzo respiratorio.
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En síntesis:

1. El lactante inhala el virus proveniente de un contacto infectante.

2. El virus penetra las células de la nasofaringe y luego de 5 días aparecen la rinorrea,


febrícula, irritabilidad, y se alimenta menos.

3. 2-3 días después, en alrededor de un tercio de los bebés, las células nasofaríngeas
desprendidas y aspiradas, transportan el virus hacia las células epiteliales de los
bronquiolos.

4. Entonces, aparecen: tos, taquipnea, tirajes y pueden auscultarse crepitantes y/o


sibilancias. La insuflación del pulmón aumenta por el aire que queda atrapado de-
trás de los bronquiolos ocluidos. El aire retenido en algunos alvéolos, se reabsorbe,
causando atelectasias.

5. La alteración en la ventilación y la perfusión aumentan el trabajo respiratorio y re-


ducen la función pulmonar, lo que lleva a la hipoxemia.

6. La respuesta inmune facilita la eliminación del virus y la mayoría de los niños co-
mienzan a mejoran después del tercer o cuarto día.

7. La regeneración del epitelio bronquiolar comienza 3 a 4 días después de la resolu-


ción de los síntomas.

FACTORES DE RIESGO
Grupos de riesgo: Los principales grupo de riesgo están constituidos por los niños
nacidos prematuros, los que padecen displasia broncopulmonar (DBP) y los que
tienen cardiopatías congénitas, ya que presentan mayor posibilidad de apneas, de
requerir UCIP y de utilizar asistencia respiratoria mecánica (ARM).

La mayor cantidad de anticuerpos maternos pasan en el tercer trimestre del emba-


razo, este hecho explica, en parte, el mayor riesgo entre los nacidos antes de las 29
semanas de edad gestacional.

Edad y sexo: Muchos lactantes internados por bronquiolitis no tienen antecedentes


patológicos. La edad cronológica es el factor de riesgo independiente más importante
como predictor de severidad. Dos tercios de todas las bronquiolitis que requieren in-
ternación ocurren en menores de 6 meses. Las tasas más elevadas de hospitalización
suceden entre los 30 y 90 días de vida, período en el cuál declinan la concentración de
los anticuerpos transplacentarios. Si bien las bronquiolitis con evoluciones más seve-
ras ocurren en este grupo etario, también se observan entre bebés de pocas semanas
de vida, infectados con VSR, cuadros atenuados, posiblemente por la persistencia de
anticuerpos maternos.

Como sucede con otras infecciones respiratorias, los varones tendrían mayor riesgo
de padecer enfermedad severa.
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Falta de amamantamiento: La lactancia materna, por lo menos durante los 6 prime-


ros meses, protege de las infecciones en vías respiratorias bajas y en caso de padecer
bronquiolitis, los bebés amamantados tendrían menos riesgo de evolución grave.

Jardines maternales: Los lactantes que concurren a jardines maternales durante el


primer año de vida tienen el doble de posibilidad de padecer una infección respirato-
ria. En estudios de cohortes, acudir a jardines maternales o tener varios hermanos,
aumenta el riesgo de padecer bronquiolitis.

Tabaquismo: La exposición al humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infec-
ciones del tracto respiratorio inferior, incluida la bronquiolitis.

Factores sociales: a) Madre analfabeta funcional. b) Madre adolescente. c) Domicilio


alejado de centros de salud que disponen de oxígeno.

No son factores de riesgo (o no los son de manera directa): La atopia, no supone


un aumento de riesgo de padecer bronquiolitis grave. Tener la vacunación incomple-
ta suele figurar como factor de riesgo de padecer bronquiolitis, sin embargo no hay
evidencias que contar con las vacunas del calendario actual, proteja contra VSR y
otros virus. Tampoco está probado que, los niños con desnutrición carencial sufran
más infecciones por VSR o tengan evoluciones peores que los bien nutridos. Ante
una infección respiratoria aguda baja en un lactante desnutrido resulta necesa-
rio considerar otros diagnósticos de base como, fibrosis quística, TBC, Chagas,
enfermedades metabólicas, etc.

Criterios de internación utilizados en la experiencia del Hospital de Niños Alassia:

a) Rechazo del pecho o biberón, o vómitos.


b) Deshidratación.
c) Letargo o excitación.
d) Episodios de apnea.
e) Quejido, aleteo nasal, tirajes marcados o cianosis.
f) Saturación de O2 < 92% en aire ambiente.
g) Presencia de un factor de riesgo para IRAB grave.
h) Edad menor a 3 meses.

Factores pronósticos para bronquiolitis de mala evolución:

a) Edad menor a 3 meses.


b) Grupos de riesgo: cardiopatías, DBP, prematuros.
c) Evolución rápida de los síntomas (en las primeras 24 a 48 h).
d) Enfermedades neurológicas o metabólicas.
e) Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
f) Enfermedad Fibroquística.
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EVALUACIÓN DEL LACTANTE CON BRONQUIOLITIS


La escala de Tal: Existen varias escalas clínicas para valorar la gravedad de un lac-
tante con bronquiolitis, la variabilidad entre observadores limita la utilidad de las
mismas.

Desde el año 2002, el Ministerio de Salud de Argentina, promueve el empleo del


Puntaje de Tal para evaluar a niños menores de 2 años con síndrome bronquial
obstructivo. Según las frecuencias cardíaca y respiratoria, la retracción costal y la
auscultación de sibilancias, se agrupan según puntaje en leves, moderados y graves.
Esta escala clínica, se utiliza también para evaluar la respuesta al tratamiento con
salbutamol y tomar decisiones sobre cuál paciente necesita ser internado.

En 2010, A Coarasa y col. comprobaron que la Escala de Tal empleada en Argentina,


fue sensible para predecir hipoxemia, cuando el puntaje fue igual o mayor a 5, pero
no encontraron que fuera específica, es decir que permitiera una correcta discrimina-
ción por encima de este punto de corte. En este estudio, sólo el tiraje se mostró como
predictor independiente de hipoxemia. Concluyen, que el Puntaje de Tal mostró mejor
capacidad diagnóstica en los extremos (leve y grave). Lo que se pretende de una
escala clínica, es que ayude a decidir en los casos moderados (“grises”). Se puede
convenir que para valorar lactantes con cuadros leves o graves, es donde menos se
necesita de los puntajes.

La Escala de Tal no tiene en cuenta la historia natural de la enfermedad, (la dificultad


respiratoria va en aumento durante los primeros tres días). Por ejemplo, cuando se
dice que un lactante con bronquiolitis que tiene un Tal de 5, no es lo mismo si ese pa-
ciente se encuentra en el primer día de evolución (y con dificultad para mamar) que si
ya cursa el día quinto (y se alimenta). Otro objetivo de la Escala, es valorar la respues-
ta al tratamiento con broncodilatadores, por lo que si estos son ineficaces, disminuye
la utilidad del Puntaje de Tal.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Radiografía de tórax: No están indicadas de rutina. En las Rx de tórax, en el 20% de
los lactantes internados por bronquiolitis, aparecen atelectasias y/o infiltrados que
pueden confundirse con neumonías bacterianas, lo que lleva a la medicación innece-
saria con antibióticos.

Se justifica realizar una Rx de tórax cuando existe enfermedad cardio-pulmonar pre-


via, agravamiento brusco, o dudas diagnósticas. (Ej: descartar enfisema lobar congé-
nito, malformación pulmonar, cardiopatía congénita y cuerpos extraños).

Detección de virus respiratorios: No es necesaria para el manejo de la mayoría de


los niños con bronquiolitis. La determinación del VSR y otros virus resulta útil para
estudios epidemiológicos y, en lactantes graves o con fiebre persistente, podría
limitar la medicación innecesaria con antibióticos y oseltamivir. El adenovirus, es muy
contagioso, motivo de brotes intra-hospitalarios que pueden causar la muerte o dejar
secuelas como bronquiectasias, atelectasias y bronquiolitis obliterante.
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El lavado de manos antes y después de la atención de cada paciente es la medida más impor-
tante para evitar la transmisión intra-hospitalaria de la mayoría de los virus respiratorios.

Para ello se emplea alcohol gel o el lavado de las manos con agua y jabón. En interna-
dos con adenovirus, además de las precauciones estándar, es importante indicar el
aislamiento respiratorio.

Hemograma, cultivos y estado ácido base: No se recomiendan realizar de rutina.


Los cultivos se efectúan sólo en aquellos pacientes que permanecen con fiebre ele-
vada y no existe certeza diagnóstica. El ácido-base se solicita en niños con dificultad
respiratoria grave.

TRATAMIENTOS
GUÍA DE MANEJO EN PACIENTES INTERNADOS
Oxígeno: Es el único tratamiento que ha probado ser efectivo. La decisión de ad-
ministrar oxígeno se basa en la valoración conjunta de los signos de dificultad respira-
toria y la medición del oxígeno por saturometría. Los niños con dificultad respiratoria
grave y/o cianosis y/o porcentaje arterial de O2 < 92% deben recibir oxígeno suple-
mentario. Estas recomendación se apoya en consenso de expertos (otros, consideran
SpO2 < 90%, como el punto de corte).

La oximetría de pulso se debe realizar en cada niño con bronquiolitis que asiste en un
hospital. La decisión en torno a la internación de los lactantes con SpO2 entre el 92%
y 94% debe ser apoyada por la evaluación clínica, fase de la enfermedad y factores
sociales y geográficos. Los niños con SpO2 > 94% en aire ambiente pueden continuar
con atención ambulatoria.

Vías de administración: El suministro de oxígeno por cánula nasal, habitualmente es


suficiente para corregir la hipoxemia. Para la mayoría de los niños con bronquiolitis,
alcanza con aportar 1 a 2 litros de oxígeno por minuto, en forma directa, sin humidi-
ficar ni calentar. Las cánulas nasales (“bigoteras”) se fijan sobre las mejillas con tela
adhesiva (hipoalergénica, si es posible), controlando que las espigas queden bien
ubicadas, apenas penetrando la fosa nasal. Es necesario mantener las espigas per-
meables y evitar que se introduzcan demasiado, pues causan dolor y favorecen el
sangrado. Para mayor necesidad de oxígeno, se emplean otros sistemas.
pronap 2016 • mÓdulo 1 • capÍtulo 4 111

Tabla 1. Vías de administración de oxígeno


FiO2,
O2 varía con
Calentar y
Flujo Retiene llanto, moco,
FiO2 (%) humidifi-
(litros x´) CO2 frecuencia res-
VÍAS car piratoria, mala
colocación
1 l x´: 24
2 l x´: 28 No hasta
Cánula nasal 1a4 Sí
3 l x ´: 32 2lx
4 l x ´: 40
Si la respi-
Si (con flu-
Máscara simple 5a8 35 a 55 ración es Sí
jos bajos)
bucal
Máscara con reservorio y
5 a 12 80 a 90 Sí
válvula unidireccional*
Sí se
Máscara con reservorio,
5 a 12 80 a 90 Sí obturan
sin válvula *
orificios
Máscara de Venturi 4 a 12 24 a 50 Sí

(*) Mantener flujo adecuado para evitar que la bolsa se desinfle durante la inspiración.
Fuente: G.A.P. Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” (modif.).

El oxígeno se indica precisando: a) Vía de administración, b) Flujo (litros por minuto);


c) Si debe ser calentado y humidificado; d) Periodicidad de la oximetría.

La oximetría de pulso (SpO2): es la estimación de la saturación arterial de oxígeno


(SaO2) en forma no invasiva, usando emisores de luz y un receptor colocados a través
de un lecho capilar pulsátil. Se debe elegir el sensor adecuado al niño para colocarlo
con el emisor de luz roja hacia el lecho ungueal (o dorso de la mano o el pie, en los
muy pequeños) y el receptor (sin luz) en el pulpejo, en el extremo opuesto.

Pueden suceder errores si: a) no hay buena perfusión, b) existe exceso de luz am-
biental (cubrir el sensor), c) el niño se mueve mucho, d) las uñas están pintadas, e)
la medición se hace durante el sueño (La SaO2 es alrededor de un 3% menor que en
vigilia), f) no se tiene en cuenta la altura sobre el nivel del mar. Los bebés que habitan
en la Quebrada de Humahuaca, normalmente tienen saturaciones menores que en
Buenos Aires (La SaO2 a nivel del mar: 98%, a 1.000 metros: 96%; a 2.000: 92%; a
3.000: 86%) g) existe dificultad con el oxímetro de pinzas.

Los oxímetros de pinzas, son prácticos y económicos pero pueden no ser confiables.
Los valores de oximetría suelen ser más bajos que los del oxímetro monitor.
112 Juan Carlos Beltramino • BRONQUIOLITIS. NUEVAS TENDENCIAS. UNA EXPERIENCIA EN INTERNACIÓN

Si la oximetría medida es > a 90%, se espera que con el monitor sea igual o mayor,
pero con cifras < a 90%, el dato puede ser errado. Para obtener oximetrías confiables
las guías indican que los niños estén despiertos y tranquilos, lamentablemente las
situaciones más comunes en las que se realizan las mediciones, son con lactantes
tranquilos pero dormidos o despiertos y llorando.

Retiro del oxígeno: Se debe considerar retirar el oxígeno cuando la SpO2 es > 92%,
respirando aire ambiental, en un niño que puede alimentarse. En el proceso de des-
censo del flujo de oxígeno, ya por debajo de 1 litro, es conveniente correr la cánula
nasal, para valorar tolerancia respirando aire ambiente. Prolongar la permanencia de
una cánula nasal para administrar sólo medio litro de oxígeno, a un niño con secrecio-
nes nasales, puede aumentar su dificultad para respirar (en esta situación, los lac-
tantes “luchan” para desembarazase de la cánula). Desaturaciones leves y por poco
tiempo, no significan riesgo.

En los que mejoran, se recomienda no continuar empleando el saturómetro ya que la repe-


tición de mediciones posterga el alta en forma innecesaria.

Donde sí está indicado el monitoreo, es durante el destete de oxígeno en los niños del
grupo de riesgo y en todos los que necesitaron ARM.

Desobstrucción de fosas nasales y posición: Hasta el 50% de la resistencia en la vía


aérea de los lactantes pequeños puede ser causada por obstrucción nasal. Es necesa-
rio colocar gotas de suero salino en fosas nasales, varias veces al día, controlando que
las cánulas nasales se encuentren permeables. Se aconseja mantener al niño semi-
sentado, con el cuello ligeramente extendido.

Antitérmicos: En caso de fiebre administrar paracetamol.

Hidratación y alimentación: Algunas guías aconsejan alimentar por SNG, cuando la


frecuencia respiratoria supera 60 por minuto, sin embargo, hay lactantes que, a pesar
de tener frecuencias mayores, pueden continuar tomando el pecho o biberón. Son las
retracciones costales marcadas y la hipoxia, las que obligan a suspender la alimenta-
ción. En estos casos, si el niño toma el pecho, hay que brindar a la madre las indica-
ciones y los recipientes para pueda extraer su leche, la que se conservará en frío para
comenzar a pasarla por SNG cuando sea posible.

La internación no debe frustrar el amamantamiento.

La alimentación por SNG es una opción en los niños con dificultad respiratoria progre-
siva y riesgo de deshidratación. En los cuadros más severos, especialmente cuando
el aumento de la dificultad respiratoria haga pensar que pueden requerir intubación
endotraqueal, se necesita hidratar por vena. En un lactante normo-hidratado, no indicar
pronap 2016 • mÓdulo 1 • capÍtulo 4 113

volúmenes mayores a 100 ml/kg/día. Los niños más graves pueden presentar sín-
drome de secreción inadecuada de hormona anti-diurética, por lo que es necesa-
rio controlar la diuresis y pesarlos. (¡Cuidado! si el lactante con venoclisis, aumentará
mucho de peso!). Se debe evitar la hiponatremia (¡Atención con las soluciones hipotó-
nicas!). Emplear una solución estándar con 77 mEq/l de Na y 20 mEq/l de K.

Excepto en pacientes que ingresan con gran dificultad respiratoria, antes de indicar
hidratación parenteral, es conveniente tomarse un tiempo para observar cómo se
comporta el bebé luego de colocarle la “bigotera”. Aportando O2 (1 o 2 litros x´),
muchos de los que rechazaban la ingesta, pueden volver a beber, evitándose, así,
la venopunción.

Salbutamol aerosol: En 1998 Dobson y col., compararon el broncodilatador en ae-


rosol con un placebo en pacientes con bronquiolitis moderadas y severas sin hallar
diferencias en los puntajes clínicos, requerimiento de oxígeno y días de internación.

En la actualidad, las guías europeas y las de la AAP, son contundentes al afirmar: “no
se recomienda el uso de broncodilatadores”. Si en la definición de bronquiolitis se
incluyen a los niños de hasta dos años de edad, es probable que entre los ma-
yores, se encuentren los pacientes que pueden mostrar beneficios con el uso
del broncodilatador. Pero entre los lactantes del primer semestre, que es donde
suceden los episodios más graves, no se justifica usar β2 adrenérgicos.

Aún los expertos que continúan proponiendo realizar una prueba terapéutica con un
broncodilatador, subrayan que sólo se debe prolongar su uso si se ha documentado
una “respuesta clínica positiva”.

Por todo lo anterior y por nuestra experiencia si un lactante con bronquiolitis, que ha
recibido tratamiento ambulatorio con salbutamol, concluye internándose para recibir
oxígeno, debe ser catalogado como “no respondedor” y por lo tanto no estará justifi-
cado continuar medicándolo con β2 adrenérgicos.

A través del sostenido trabajo de Anne Gadomski, hay suficiente evidencia que “los
broncodilatadores, como el albuterol o salbutamol, no mejoran la saturación de oxí-
geno, no reducen el ingreso hospitalario después de un tratamiento ambulatorio, no
acortan la duración de la hospitalización y no reducen el tiempo de resolución de la
enfermedad. Dados los efectos secundarios adversos y el gasto asociado con estos
tratamientos, los broncodilatadores no son eficaces en el tratamiento rutinario
de la bronquiolitis”. La autora refiere que su meta-análisis continúa siendo limitado
por el tamaño de la muestra (1992 lactantes con bronquiolitis recogidos de 30 traba-
jos) y propone realizar ensayos futuros con muestras de gran tamaño, metodología
estandarizada y métodos de evaluación coherentes, para responder por completo la
cuestión de la eficacia.

Corticoides:

No están indicados los corticoides orales, inhalados, ni parenterales en lactantes con


bronquiolitis.
114 Juan Carlos Beltramino • BRONQUIOLITIS. NUEVAS TENDENCIAS. UNA EXPERIENCIA EN INTERNACIÓN

En 20 centros de Urgencias de EE.UU., 600 niños con bronquiolitis moderadas a seve-


ras, fueron tratados una mitad con dexametasona y la otra con placebo. El estudio fue
a doble ciego y aleatorizado. No se hallaron beneficios entre los medicados. Tampoco
se demostró la utilidad del corticoide cuando se analizó un sub-grupo de niños con
dermatitis atópica y/o antecedentes familiares de asma.

Kinesioterapia: No está indicada, excepto ante la aparición de atelectasia importante.

Nebulización con sueros salinos: La solución salina hipertónica nebulizada aumen-


taría la depuración mucociliar. Con este fin, comenzó a utilizarse el cloruro de sodio
al 3%, asociado a broncodilatadores. Los últimos trabajos muestran que la solución
salina puede emplearse sola. Una revisión Cochrane de 2013, concluyó que la nebu-
lización con solución salina al 3% disminuía en un día el tiempo de estada en el Hos-
pital (se incluyeron estudios con internaciones prolongadas, de 5 a 6 días). Según las
recomendaciones de la Guía Práctica Clínica de la AAP, la solución salina al 3%, nebu-
lizada, puede mejorar los síntomas en las bronquiolitis moderadas, sólo si el período
de permanencia en el hospital es mayor a 3 días.

Antibióticos:

La evidencia es concluyente, no deben utilizarse antibióticos para tratar la bronquiolitis.

La neumonía bacteriana en lactantes con bronquiolitis no es común. La medicación


antibiótica puede estar justificada en algunos niños con bronquiolitis que requirieron
intubación y ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria.

CRITERIOS DE INGRESO A UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


PEDIÁTRICOS

Entre los niños pertenecientes al Grupo de Riesgo, la necesidad de atención en la UCIP es


mayor.

En los previamente sanos resulta difícil predecir quienes van a precisarla. Se estima
que entre el 5 y el 16% de los lactantes internados por bronquiolitis, necesitarán cui-
dados intensivos.

En 2014, en el estudio realizado en el Hospital de Niños Alassia de Santa Fe, 8,3% de


los ingresos por bronquiolitis, requirió asistencia en UCIP.

Se sugiere considerar el ingreso a UCIP en las siguientes situaciones:

a) Progresión de la dificultad respiratoria con signos de fatiga muscular, bra-


dipnea y/o acidosis (pH 7,25 o menos) y/o PCO2 > 60 mmHg, con oxígeno
suplementario.
pronap 2016 • mÓdulo 1 • capÍtulo 4 115

b) Signos de shock, sensorio deprimido o demasiado irritable, convulsiones;


c) Apneas recurrentes, que requieren de monitoreo continuo.
Se menciona como criterio de ingreso a UCIP, una SpO2 <90%, recibiendo oxígeno,
pero esta situación puede constituir un signo de gravedad tardío.

Para los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y/o que presentan apneas, se
puede utilizar Ventilación No Invasiva (VNI) como alternativa a la ARM.

La utilización de VNI administrando presión continua en la vía aérea disminuye el tra-


bajo respiratorio al contrarrestar la presión positiva intrínseca al final de la espiración
(auto-PEEP); de esta forma, baja la frecuencia respiratoria y se prolonga el tiempo
espiratorio. Disminuye la hiper-insuflación y se re-expanden áreas colapsadas, me-
jorando la ventilación. Los pacientes en VNI deben ser monitorizados, sin retrasar la
intubación si no existe una franca mejoría dentro de la primera a segunda hora. Por lo
que se puede indicar VNI solo en instituciones que cuenten con acceso a ARM.

NUEVAS ESTRATEGIAS. EXPERIENCIAS Y ESTUDIOS


NUEVAS ESTRATEGIAS
Oxígeno domiciliario: Una opción de tratamiento interesante es emplear las “Postas
de bronquiolitis” para controlar a lactantes, sin factores de riesgo, que ya comienzan
con dificultad para alimentarse y que con bajos flujos de oxígeno por cánula nasal pue-
den continuar con el amamantamiento. Al respecto, K. Flett y col. publicaron en 2014,
un trabajo sobre la atención domiciliaria con oxigeno, en niños con bronquiolitis leves
a moderadas. Luego de controlar a 234 pacientes, durante 4 horas en los Servicios de
Urgencias, los enviaron con oxígeno a sus hogares, en dónde se realizaron los contro-
les médicos. El 90% se mantuvo en la casa hasta la resolución de la bronquiolitis. El
9,4% necesitó readmisión y la fiebre fue la variable asociada con este resultado.Ningu-
no de los pacientes requirió ingreso a UCIP y no hubo muertos. Para implementar esta
estrategia, se requiere de concentradores de portátiles de oxígeno y de un equipo de
salud que realice atención domiciliaria. Es una opción a considerar, durante los brotes
de VSR, cuando colapsan las camas hospitalarias.

Oxigenoterapia de Alto Flujo: Con el fin de reducir la necesidad de ARM, se emplea:


mezcla de aire- oxígeno, calentada y humedecida, utilizando un mezclador con flujíme-
tro acoplado a un calohumidificador y una cánula nasal corta (que no supere el 50%
del diámetro de la narina del bebé). Se provee inicialmente el oxígeno a 8-10 l/min con
una Fi O2de 0,6. Todavía no hay pruebas suficientes para determinar la efectividad.

Vacunas: Luego de una historia de fracasos para lograr una vacuna contra el VSR,
están en desarrollo vacunas promisorias, una intranasal con VSR atenuado y parain-
fluenza 3 y otra que usa al virus parainfluenza 5 como vector de vacuna para VSR. Si
estas vacunas demostraran ser seguras e inmunogénicas, la historia de la atención de
las bronquiolitis podría cambiar radicalmente. En 2015 se han publicado los primeros
datos sobre vacunación en mujeres sanas en edad reproductiva. Un estudio aleatori-
zado, ciego y controlado, concluyó que “la vacuna con un VSR recombinante de fusión,
es segura e inmunogénica.”
116 Juan Carlos Beltramino • BRONQUIOLITIS. NUEVAS TENDENCIAS. UNA EXPERIENCIA EN INTERNACIÓN

BRONQUIOLITIS EN LACTANTES INTERNADOS EN SANTA FE


UNA EXPERIENCIA Y LOS RESULTADOS OBTENIDOS
En el año 2014, desde la Dirección de Docencia e Investigación del Hospital de Niños
Dr. Alassia de Santa Fe se propuso una nueva Guía de Práctica Clínica para niños
internados con bronquiolitis, donde se planteaba limitar el uso de β 2 adrenérgicos
y corticoides. Al final de la temporada se realizó un relevamiento para documentar
cómo se habían manejado los lactantes hospitalizados. Los resultados fueron presen-
tados en el Congreso Argentino de Pediatría de SAP, 2015, por Gea Sanchez G, Capo-
villa M y Beltramino JC, del Hospital de Niños O. Alassia Santa Fe.

El objetivo fue describir el tratamiento y evolución de los lactantes internados


por bronquiolitis en el Hospital de Niños “Dr. Orlando Alassia” entre el 01/03 y el
31/08/14. Se realizó a partir de la revisión de las historias clínicas de niños de 1 mes
hasta 2 años de edad, internados con diagnósticos de bronquiolitis en la Sala de Inter-
nación Transitoria (SIT) y en las salas de Cuidados Intermedios y Moderados (CIM), se
registraron las siguientes variables: edad, sexo, mes de internación, días de evolución,
medicación previa y medicación durante la internación, requerimiento de cuidados in-
tensivos (UCIP) y estadía. No fueron incluidos los niños menores de 1 mes, internados
en el Servicio de Neonatología. No se realizaron estudios sistematizados para buscar
virus respiratorios.

Los resultados obtenidos fueron: Se internaron 180 pacientes, el 99% fueron meno-
res de 1 año, sólo uno superó esa edad (13 meses). El 60%, fueron varones. El 89%,
menores de 6 meses (61%, de 1 a 3 meses). Se internaron dentro de los primeros 3
días de evolución, el 69% y el 31%, luego. La mediana de estadía fue de 4 días (rango
8 h a 18 días).

Según los datos los niños procedían de distintos centros de atención primaria de la
salud, habían sido medicados con: salbutamol en aerosol, inhalador presurizado de
dosis medida (IDM), con espaciador, el 59% de los casos; con corticoides el 20% de
los casos y antibióticos el 10%. Algunos niños recibieron más de un medicamento, por
ejemplos: salbutamol más betametasona, salbutamol más claritromicina. El 37% de
los pacientes, ingresó al Hospital sin medicación previa.

Durante la internación de los 180 casos, el 94% de los niños recibió oxígeno. Once lac-
tantes que no lo necesitaron, fueron internados en SIT por presentar factores de riesgo.
Se medicaron con salbutamol IDM con aero-cámara o espaciador, 59 pacientes (32,7%
del total). Treinta de los 42 atendidos en SIT (71%) y 29 de los 138 (21%) internados en
CIM y UCIP. Entre los que recibieron el β2 adrenérgico, 80% fueron niños mayores de 6
meses. Del total de medicados con salbutamol en internación (59), 19 ya lo estaba re-
cibiendo en atención ambulatoria. Se medicaron con corticoides (hidrocortisona endo-
venosa) 8,8% y con antibióticos 22%. Quince lactantes (8,3%) necesitaron atención en
UCIP, de ellos, 12 fueron menores de 3 meses. Ninguno falleció.

Este pequeño trabajo sirve de referencia para evaluar el trecho que separa al marco
teórico de la práctica clínica. La propuesta es reducir aún más el uso de broncodilata-
dores y corticoides.
pronap 2016 • mÓdulo 1 • capÍtulo 4 117

Figura 1. Bronquiolitis en lactantes Figura 2. Bronquiolitis en lactantes


internados. Edad en meses internados. Medicación previa
Edad

Figura 3. Bronquiolitis en lactantes Figura 4. Bronquiolitis en lactantes


internados. medicación internados. Uso salbutamol
durante la internaciòn en SIT y CIM

no
Salbutamol

SIT CIM
118 Juan Carlos Beltramino • BRONQUIOLITIS. NUEVAS TENDENCIAS. UNA EXPERIENCIA EN INTERNACIÓN

Conclusión de la experiencia

La bronquiolitis es una enfermedad del primer año y especialmente del primer semes-
tre. Si bien en el estudio se realizó la pesquisa de bronquiolitis en niños de hasta dos
años de edad, casi el 100% de internados fueron menores de un año. El 80% de los
que requirieron UCIP, tenían menos de 3 meses. La mayoría se internó dentro de los
tres días de evolución. La estadía hospitalaria y la necesidad de cuidados intensivos
coincidieron con lo referido en la bibliografía. El medicamento más empleado fue el
oxígeno. Más del 90% no utilizó corticoides y casi dos tercios de todos los niños,
no recibieron broncodilatador, durante la internación. Si se consideran solo a los
pacientes internados en CIM (excluyendo a los que estuvieron horas en internación
transitoria), casi el 80% de los casos no recibió salbutamol.

Es probable que la circunstancia de tener a los pacientes en el Hospital durante más


tiempo para controlar sumado a la posibilidad de una mayor supervisión de la nor-
ma, lograra que los médicos de CIM indicaran con mayor frecuencia, solo oxígeno. La
mayoría de los tratados con salbutamol en internación fueron lactantes del segundo
semestre y el 32% ya lo recibía en ambulatorio. Es decir, un tercio de los medicados
con el β2 adrenérgico en internación, ya lo empleaban y terminaron hospitalizados.
Aún para aquellas guías que proponen realizar una prueba terapéutica con “salvas
de salbutamol”, no estaba justificado prolongar su uso pues los niños deberían haber
sido catalogados como “no respondedores”.
119

autoevaluación

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados


1. Para el diagnóstico de bronquiolitis es necesario obtener Rx de tórax, hemograma y estado ácido –
base.

V F
2. El agente etiológico más importante es el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), motivo del 75% de los
casos.

V F
3. La tos es el síntoma que marca el inicio de la bronquiolitis y es el último en desaparecer en el 90% de
los casos.

4. En la mayoría de los casos la bronquiolitis cursa con fiebre muy elevada.


V F
5. La edad cronológica es el factor de riesgo independiente más importante como predictor de severidad,
a menor edad, mayor riesgo.

V F
6. En lactantes desnutridos con bronquiolitis es necesario descartar patologías de base como FQP, TBC,
enfermedades metabólicas.

V F
7. Para el diagnóstico no están indicados de rutina los siguientes estudios complementarios: Rx de tórax,
detección de virus respiratorios, hemograma, cultivos y estado ácido-base.

V F
8. Es único tratamiento que ha probado ser efectivo es la administración de oxígeno.
V F
9. Los oxímetros de pinzas, son prácticos y económicos pero pueden no ser confiables, los valores de
oximetría suelen ser más bajos que los del oxímetro monitor.

V F
120

autoevaluación

10. Ante un lactante con bronquiolitis, que ha recibido tratamiento ambulatorio con salbutamol, concluye
internándose para recibir oxígeno, debe ser catalogado como “no respondedor” y por lo tanto no está
justificado continuar medicándolo con β2 adrenérgicos.

V F
Responda las siguientes consignas
1. Resuma la patogénesis de la enfermedad.
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

2. Mencione por lo menos 5 factores de riesgo para bronquiolitis.


................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................

3. Complete el siguiente cuadro con la indicación específica para cada estudio complementario o conducta:

Radiografía de tórax
Detección de virus respiratorios
Hemograma, cultivos y acido-base
Kinesioterapia
Corticoides
ATB
Antitérmicos

4. Mencione los principales aspectos que constituyen controversia diagnóstica o terapéutica entre el
“manejo habitual” y las nuevas tendencias.

................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
121

autoevaluación

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas


1. Un viernes de junio, Antonio, de 2 meses, nacido con 37 semanas de EG, consulta en el Centro de Aten-
ción Primaria de la Salud (CAPS), con: tos seca, 136 latidos cardíacos x´, 60 respiraciones x´, leve tiraje
subcostal, crepitantes en bases pulmonares y 37, 7 ºC (axilar). Comenzó 3 días atrás con resfrío y en
las últimas horas le cuesta amamantarse. SpO2 89%. Su madre, de 16 años, abandonó el secundario,
para cuidarlo. Vive en un barrio con riesgo elevado de quedar incomunicado por inundación. Entre las
siguientes, elija la mejor opción:

a) Solicita Rx de tórax, hemograma y PCR para decidir el tratamiento a seguir.


b) Nebulizar con suero fisiológico, aspirar secreciones nasales e ibuprofeno oral.
c) En el hogar: salbutamol aerosol + betametasona gotas y paracetamol oral.
d) Lo interna, coloca bigotera con oxígeno y controla como se alimenta.
e) Salva con salbutamol 2 puff, cada 20´, 3 veces y lo evalúa a la hora.

2. Una noche de mayo, Jonatan de 5 meses, internado por bronquiolitis desde 8 h antes, rechazó el
biberón y está más agitado. Previamente sano, desde hacía 48 h recibía salbutamol aerosol y betame-
tasona oral. Ingresó con Tal 6; y está medicado con O2, 1 l x´, por cánula nasal y salbutamol 2 puff cada
6 horas. Tiene: abundante moco nasal, FR, 68 x´; FC, 166 x´; tiraje subcostal generalizado y sibilancias
en inspiración y espiración. La temperatura axilar: 37,9 °C y SpO2: 89%.

Además de suspender alimentación, indicar hidratación parenteral, paracetamol y controles clínicos


frecuentes ¿cuál de las siguientes, elige como conducta más adecuada?

a) Salva de salbutamol, 2 puff cada 20´, 3 veces.


b) Salbutamol, 2 puff cada 4 horas y agrega hidrocortisona endovenosa.
c) Aspirar secreciones, oxígeno a 2 l x´, y suspender salbutamol.
d) Lo envía a una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

3. En junio, el brote de VSR causa la ocupación total de las camas hospitalarias. Francisco de 6 meses,
previamente sano, es uno de los ingresados por bronquiolitis y cursa el cuarto día de internación. Sin
fiebre y con SpO2 de 96%, se retira el aporte de oxígeno por cánula. Se comprueba que toma bien el
pecho, el puntaje de Tal es 5 y respirando aire ambiente, la SpO2 cayó a 93%. Elija la mejor conducta,
teniendo en cuenta que los padres son responsables y el domicilio está a 20´ del hospital.

a) Realizar medición horaria de la saturometría.


b) Colocar nuevamente la cánula con oxígeno.
c) Solicitar hemograma, PCR y estado ácido-base.
d) Si durante las próximas 6 hs, respirando aire ambiente, continúa tomando bien el pecho, enviar al
hogar y controlar a las 24 h.
122 Juan Carlos Beltramino • BRONQUIOLITIS. NUEVAS TENDENCIAS. UNA EXPERIENCIA EN INTERNACIÓN

CONCLUSIONES
Si un menor de un año resfriado, comienza con tos, taquipnea y se auscultan crepi-

tantes, acompañados o no de sibilancias, tiene una infección de vías aéreas bajas.
Bronquiolitis es el diagnóstico más probable y el VSR, la causa más frecuente.

En una patología en el que el diagnóstico es clínico y para la que todavía no existe



un tratamiento específico, importa atender a la “historia natural” de la enfermedad
para poder anticipar la evolución.

Para decidir la internación se debe observar cómo se alimenta y cómo duerme,



la FR, FC, dificultad respiratoria y si es posible saturación en el lactante con
bronquiolitis y tener muy en cuenta los factores de riesgo asociados.

Las evidencias mostraron que ni los broncodilatadores ni los corticoides son



eficaces.

Hasta superar los primeros 3 o 4 días de dificultad respiratoria la mayoría de los



bebés internados solo necesitarán oxígeno por cánulas nasales y cuidados de
enfermería.

En un niño que ya está recibiendo oxígeno, el aumento de la dificultad respiratoria



con signos de fatiga muscular, indican la necesidad de asistencia en una unidad de
cuidados intensivos.

Cuando un paciente internado es capaz de alimentarse y dormir sin oxígeno, puede



considerarse enviarlo a su hogar. La tos y otros síntomas respiratorios suelen
prolongarse.

Para disminuir la posibilidad de bronquiolitis graves en bebés del primer semestre,



es necesario favorecer el amamantamiento y tratar de evitar la concurrencia a jar-
dines maternales.

LECTURAS RECOMENDADAS
• Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2014;6. Art Nº CD001266.DOI: 10.1002/14651858. CD001266pub4
[Consultada 15/01/2016].
• Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda. Fun-
dación Sant Joan de Déu, coordinador. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AATRM. Nº 2007/05[Consultada:
15/01/2016].[www.neumoped.org/docs/GPC_bronquiolitis_AIAQS_completa.pdf ].
• Meissner HC. Viral Bronchiolitis in Children. N Engl J Med 2016;374:62-72. DOI: 10.1056/
NEJMra1413456 1-4.
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Bronquiolitis in children. Edimburgo:
SIGN, 2006 [Consultada: 15/01/2016]. [Disponible en: www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf ].
pronap 2016 • mÓdulo 1 • capÍtulo 4 123

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
• Alonso B; et al. Oxigenoterapia de alto flujo en niños con infección respiratoria aguda
baja e insuficiencia respiratoria. Arch Pediatr Urug 2012;83(2):111-116.
• Bernstein DI; et al. Phase 1 study of the safety and immunogenicity of a live, attenuated
respiratory syncytial virus and parainfluenza virus type 3 vaccine in seronegative
children. Pediatr Infect Dis J 2012; 31(2): 109-14.
• Callén Blecua M, Torregrosa Bertet MJ, Bamonde Rodríguez L y Grupo de Vías
Respiratorias. Protocolo de Bronquiolitis Diagnóstico y tratamiento en Atención
Primaria. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-4) [consultado 15 /1 /16]. Disponible en:
www.aepap.org/gvr/protocolos.htm).
• Flett K; et al. Outpatient course and complications associated with Home Oxygen
Therapy for mild Bronchiolitis. Pediatrics 2014;133(5): 769-775.
• Nebota G, Claret Teruela C, Luaces Cubellsa MD; et al. Guía de práctica clínica sobre
la bronquiolitis aguda: recomendaciones para la práctica clínica. An Pediatr (Barc).
2010;73(4):208.e1-208.e10.
• Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC; et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis,
Management, and Prevention of Bronchiolitis. American Academy of Pediatrics Clinical
Practice Guideline Pediatrics 2014;134(5).
• Thompson M; et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children:
systematic review. BMJ Dec 11 2013;347:f7027. doi: 10.1136.
124

clave de respuestas

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados


1. Falso. El diagnóstico de bronquiolitis es clínico.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Falso: La fiebre por lo general no es muy elevada y cede a los 3 o 4 días. En algunos casos, puede llegar
a 39 °C y extenderse durante toda la semana. Aproximadamente, el 50% de los niños cursan la bron-
quiolitis sin fiebre.

5. Verdadero.
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Verdadero.

Responda las siguientes consignas


1. Síntesis de la patogénesis de la enfermedad:
El lactante inhala el virus proveniente de un contacto infectante. El virus penetra las células de la naso-
faringe y luego de 5 días aparecen la rinorrea, febrícula, irritabilidad, y se alimenta menos. 2-3 días
después, en alrededor de un tercio de los bebés, las células nasofaríngeas desprendidas y aspiradas,
transportan el virus hacia las células epiteliales de los bronquiolos. Entonces, aparecen: tos, taquipnea,
tirajes y pueden auscultarse crepitantes y/o sibilancias. La insuflación del pulmón aumenta por el aire
que queda atrapado detrás de los bronquiolos ocluidos. El aire retenido en algunos alvéolos, se reabsor-
be, causando atelectasias. La alteración en la ventilación y la perfusión aumentan el trabajo respiratorio
y reducen la función pulmonar, lo que lleva a la hipoxemia. La respuesta inmune facilita la eliminación
del virus y la mayoría de los niños comienzan a mejoran después del tercer o cuarto día. La regenera-
ción del epitelio bronquiolar comienza 3 a 4 días después de la resolución de los síntomas.

2. Pertenecer a Grupos de riesgo (prematuros, DBP, cardiopatías congénitas); edad, sexo; falta de ama-
mantamiento; tabaquismo; asistencia a jardines maternales y factores sociales.
125

clave de respuestas

3. Complete el siguiente cuadro con la indicación específica para cada estudio complementario o conducta:
Radiografía de tórax No de rutina. Indicar cuando existe enfermedad cardio-pulmonar previa,
agravamiento brusco, o dudas diagnósticas.
Detección de virus No de rutina. La determinación del VSR y otros virus resulta útil para
respiratorios estudios epidemiológicos y, en lactantes graves o con fiebre persistente,
podría limitar la medicación innecesaria con antibióticos y oseltamivir.
Hemograma, cultivos y Sólo en aquellos pacientes que permanecen con fiebre elevada y no
ácido-base existe certeza diagnóstica. El ácido-base se solicita en niños con dificultad
respiratoria grave.
Kinesioterapia No está indicada, excepto ante la aparición de atelectasia importante.
Corticoides No están indicados los corticoides orales, inhalados, ni parenterales en
lactantes con bronquiolitis.
Antibióticos La evidencia es concluyente, no se deben utilizar antibióticos para tratar
la bronquiolitis.
Antitérmicos En caso de fiebre, paracetamol.

4. Para el diagnóstico: Utilidad del score de Tal para los casos “grises”. Presencia o evidencia de sibilan-
cias. Para el tratamiento: indicación de broncodilatadores.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas


1. Antonio. El diagnóstico más probable es bronquiolitis (a pesar de no auscultar sibilancias). Por el
momento, la dificultad respiratoria no es severa, pero se espera que aumente en las próximas 48 h. Es
un niño de 2 meses, con madre adolescente. El CAPS estará cerrado durante el fin de semana y posi-
blemente tendrá problemas para acceder al Hospital. Ni el salbutamol, ni los corticoides, disminuyen la
necesidad de internación.

2. Más allá de que no hay evidencias sobre los beneficios de los β2 adrenérgicos en menores de un año,
Jonatan lo estaba recibiendo desde 48 h antes de ser hospitalizado, por lo debería haber sido cata-
logado como “no respondedor”. Entonces, no se justifica indicar “salvas”, aumentar la frecuencia del
salbutamol, ni agregar corticoides. Se debe jerarquizar la importancia de desobstruir las fosas nasales,
acomodar la cánula y aumentar el aporte de oxígeno a 2 l x´ (sin necesidad calentar ni humidificar). Si
bien es un niño que requiere ser controlado, por el momento no tiene indicación de ingreso a UCIP.

3. Si Francisco, tuviera antecedentes de DBP, cardiopatía congénita, o prematurez, estaría justificado


extender el monitoreo de la SpO2, pero en un niño previamente sano, continuar midiendo la satura-
ción, cuando ya se ha superado el período crítico de la bronquiolitis, lleva a prolongar la internación de
manera innecesaria. Es poco probable que los resultados de los análisis de laboratorio contribuyan a
decidir la conducta. En épocas de epidemias de infecciones respiratorias casi siempre faltan camas.
Es preferible dar altas precoces, que demorar la hospitalización de otro lactante que necesita oxígeno.
(Aún, aceptando la posibilidad de aumento en el porcentaje de re-internados).