HISTORIA CLÍNICA DE EMERGENCIA

FECHA DE INGRESO: 20/06/19 HORA: 9:30am PRIORIDAD: I

ANAMNESIS

FECHA DE INGRESO: 20/06/19 HORA: 9:30am

Nombres y apellidos: María Pizán Romero Edad: 69 años Sexo: Femenino

Dirección: Urb. Los Cedros Lt 8 Procedencia: Trujillo Raza: Mestiza Religión: Católica

Estado civil: Soltera Ocupación: Ama de casa Grado de instrucción: Anallfabeta

Informante: Mary Sánchez.

MOTIVO DE CONSULTA: Dificultad respiratoria

ENFERMEDAD ACTUAL: TE: 7 días FI: Insidioso C: Progresivo

Paciente con diagnóstico de Hipertensión Arterial hace 5 años, sin tratamiento, y comorbilidad
respiratoria que no recuerda familiar, refiere que:

5dai. Presenta tos que moviliza secreciones, rinorrea acuosa blanquecina, estornudos y
malestar general; no se automedica.

3dai. Sintomatología persiste, se agrega leve sensación de falta de aire al toser, no logra
expulsar las secreciones al toser.

1dai. Remite rinorrea y malestar general.

Di. Presenta sensación de falta de aire al reposo; por lo que acude a emergencia del HRDT.

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Deposiciones: Conservado

Diuresis: Conservado Sueño: Disminuido Peso: Conservado

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Hábitos de cocinar con leña. Episodio de nebulización

ANTECEDENTES FAMILIARES: Hermano asmático.

 EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES:

PA: 140/80mmHg FC: 89min FR: 36/min SatO2: 97% FiO2: 21%

APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE: Paciente despierta, REG, REN, REH, ventilando
espontáneamente con dificultad.

PIEL: Mucosas rosadas. LLC < 2s

TCSC: Abundante, a predominio abdominal.

GANGLIOS LINFÁTICOS: Sin alteraciones.

CABEZA: Sin alteraciones.

APARATO RESPIRATORIO: Inspección: FR: 36/min. Respiración de tipo abdominal, presencia de

tirajes subcostales. Palpación: Expansión torácica simétrica, disminuida. Auscultación:
Sibilantes y roncantes difusos en ambos campos pulmonares.

APARATO CARDIOVASCULAR: Inspección: No se observa choque de punta. Palpación: No se

palpa choque de punta. Auscultación: FC: 89min, latidos cardíacos rítmicos y regulares. No
soplos.

ABDOMEN: Inspección: Plano, con cicatriz umbilical invertida, sin tumoraciones, lesiones, ni
hernias visibles. Auscultación: Ruidos intestinales hidroaéreos presentes. Palpación: No dolor a
la palpación.

OSTEOMUSCULAR: Sin alteraciones.

NEUROLÓGICO: Sin alteraciones.

PROBLEMAS DE SALUD:

P1: Resfrío común (inactivo)

P2: Disnea

P3: Signos de obstrucción bronquial

P4: Antecedente de uso de leña

P5: Familiar asmático

P6: HTA sin tratamiento

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

P1+P2+P3+P4+P5

H1: EPOC exacerbada por resfrío común

H2: EPOC exacerbada por tratamiento irregular

H3: Crisis asmática por resfrío común

H4: Crisis asmática por tratamiento irregular

P6

Hipertensión arterial sin tratamiento

PLAN INICIAL

1) Observación
2) Reposo relativo
3) Oxígeno < 40% si SaO2 <92%.
4) Nebulización 2,5 mg de Salbutamol + 0,5 de Ipratropio c/30 min.
5) Hidrocortisona EV 200 mg o Prednisona 20-40 mg VO.
6) Reevaluar en 1h por 3 horas y decidir hospitalización o alta con indicaciones.
7) Exámenes imagen: Rx tórax
8) Exámenes auxiliares: Espirometría con prueba broncodilatadora
9) Evaluar por cardiología para tratamiento antihipertensivo. (Opción: Losartán 50mg
1v/día).