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Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.

Balbinotti ML, et al. Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST? Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(1): 21-26.

Artigo de Revisão

Intervenção Precoce ou Tratamento Conservador em


Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem
Supradesnivelamento de ST?
Márcio L. Balbinotti1, André L. L. Manica1, Alexandre Quadros1, Rogério Sarmento Leite1

RESUMO SUMMARY

As síndromes coronarianas agudas sem supradesnível do Early Intervention or Conservative Treatment for
segmento ST (SCASSST) são um dos maiores determinantes Patients with Acute Coronary Syndrome Without
da alta morbi-mortalidade das doenças cardiovasculares ST Segment Elevation?
nos dias de hoje. O tratamento preconizado para estes
pacientes inclui uma abordagem agressiva com anticoagulan- Acute coronary syndromes without ST segment elevation
tes, antiagregantes plaquetários, beta-bloqueadores, nitratos, are a major determinant for morbimortality in cardiovascular
inibidores da enzima conversora e estatinas, além de um diseases in our days. Aggressive treatment with anticoagulants,
rigoroso controle dos fatores de risco para a doença arterial platelet antiaggregators, betablockers, nitrates, converting
coronariana. Têm sido muito discutidos a necessidade e o enzyme inhibitors, and statins, in addition to strict control
melhor momento para indicação de um procedimento invasivo of risk factors for coronary artery disease are the indications
nos pacientes com SCASSST. Apesar dos avanços no tratamen- for those patients. The need and the best point in time for
to clínico e nos procedimentos percutâneos de revasculari- the indication of an invasive procedure in patients with
zação do miocárdio, ainda não existe uma definição clara acute coronary syndromes without ST segment elevation
da estratégia a ser adotada nesses pacientes. Recentemente have been discussed extensively. Despite advances in clinical
surgiram novas publicações comparando ambas estratégias, treatment and in myocardial percutaneous revascularization
motivando uma nova revisão acerca deste tema de suma procedures, no clear definition has been established yet on
relevância. the strategy to be adopted for those patients. New publications
have been made available recently comparing both strategies
and encouraging a new review on such relevant topic.
DESCRITORES: Coronariopatia, terapia. Angina instável. DESCRIPTORS: Coronary disease, therapy. Angina, unstable.
Infarto do miocárdio. Angioplastia transluminal percutânea Myocardial infarction. Angioplasty, transluminal, percutaneous,
coronária. Revascularização miocárdica. Fibrinolíticos. coronary. Myocardial revascularization. Fibrinolytic agents.

A
s doenças do sistema cardiovascular represen- principalmente aquelas relacionadas aos procedimentos
tam a principal causa de morbi-mortalidade no de revascularização miocárdica2. O tratamento preconi-
Brasil, concorrendo por 31,5% do total dos óbitos, zado para estes pacientes inclui uma abordagem agres-
conforme os dados do DATASUS de 20021. Compreen- siva com anticoagulantes, antiagregantes plaquetários
didas neste espectro, as síndromes coronarianas agudas (ácido acetilsalicílico, tienopiridínicos e inibidores da
sem supradesnível do segmento ST (SCASSST) são um glicoproteína IIb/IIIa), beta-bloqueadores, nitratos, ini-
dos maiores determinantes desta alta morbi-mortalidade, bidores da enzima conversora e estatinas, além de um
sendo responsáveis por 20% do gasto total do Sistema rigoroso controle dos fatores de risco para a doença
Único de Saúde (SUS) com internações hospitalares, arterial coronariana3. Inclui-se também, conforme as
recomendações recentes da American College of Cardio-
logy (ACC)/American Heart Association (AHA)4 e Socie-
dade Brasileira de Cardiologia (SBC), a realização de
1
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária investigação complementar com a cineangiocorona-
de Cardiologia - Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista riografia, que define a presença, gravidade e extensão
Correspondência: Márcio L. Balbinotti. Av. Princesa Isabel, 395 -
de estenoses nas artérias coronárias, permitindo a ava-
CEP 90620-001 - Porto Alegre, RS - Brasil.
e-mail: sarmentoleite@cardiologia.org.br liação da necessidade de um tratamento invasivo, seja
Recebido em: 09/01/2006 • Aceito em 30/01/2006 percutâneo ou cirúrgico.

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No entanto, quando analisamos o que ocorre na te os pacientes sem doença significativa (até 20% dos
prática clínica diária, os dados do registro mundial casos) e aqueles com doença multiarterial e com dis-
OASIS5 de 1998 demonstram uma taxa variável de função ventricular, que são os que mais se beneficiam
indicação da cineangiocoronariografia e de procedimen- dos procedimentos de revascularização6.
tos de revascularização entre os diversos países avalia-
Nos últimos anos, vários estudos randomizados
dos. Um dos principais fatores responsáveis por estas
compararam estas duas estratégias para definir qual a
discrepâncias foi a diferença na proporção de hospi-
melhor conduta na investigação e tratamento dos pa-
tais que contavam com laboratório de hemodinâmica,
cientes com SCASSST. Para os pacientes que são identi-
que variou desde 25% dos hospitais na Hungria até
ficados como sendo de alto risco, conforme TIMI risk
aproximadamente 90% dos hospitais no Brasil e nos
score7 (Tabela 1), existe consenso na indicação de
EUA. Coincidentemente, o porcentual de indicação de
cineangiocoronariografia, seguida de revascularização,
cineangiocoronariografias em pacientes com SCASSST
quando indicada8. Em nosso meio, o escore TIMI foi
foi de 2 a 15%, na Hungria e de 60%, no Brasil e nos
recentemente validado em uma coorte prospectiva de
EUA. No entanto, mesmo com essas diferenças nas
400 pacientes com SCASSST, tratados no Instituto de
taxas de indicações de procedimentos invasivos, não
Cardiologia de Porto Alegre 9, demonstrando-se sua
houve grande diferença na incidência de infarto agudo
eficácia e reprodutibilidade na predição dos eventos.
do miocárdio (IAM) e morte cardiovascular, avaliados
Manenti10 construiu um escore a partir da classificação
precocemente (7 dias) e em 6 meses, variando de
de Braunwald, que mostrou forte associação com acha-
4,7% a 11%, respectivamente.
dos angiográficos e desfechos combinados (IAM, morte,
Com base nestas e em outras observações, têm necessidade de revascularização). Paradoxalmente
sido muito discutidos a necessidade e o melhor momento porém, o estudo CRUSADE11 analisando 17.926 pacien-
para indicação de um procedimento invasivo nos pacien- tes com SCASSST em todo o mundo, verificou que a
tes com SCASSST. Apesar dos avanços no tratamento estratégia invasiva não era utilizada na maioria dos
clínico e nos procedimentos percutâneos de revasculari- pacientes de alto risco, sendo reservada para um perfil
zação do miocárdio, ainda não existe uma definição de doentes sem comorbidades importantes e com menor
clara da estratégia a ser adotada no tratamento desses risco cardiovascular.
pacientes, sendo que as duas alternativas sugeridas são
a estratégia conservadora e a invasiva precoce. A estratégia CARDIOLOGIA INVASIVA BASEADA EM
conservadora reserva a cineangiocoronariografia para EVIDÊNCIAS
os pacientes que apresentem isquemia recorrente (angi- O TIMI IIIB12 foi o primeiro grande ensaio clínico
na de repouso ou aos mínimos esforços e com altera- randomizado que comparou as estratégias conserva-
ções dinâmicas do eletrocardiograma) ou teste funcio- dora e invasiva precoce, analisando 1.473 pacientes
nal francamente positivo, apesar da terapêutica clínica com SCASSST e dor precordial há menos de 24 horas.
otimizada. Já a estratégia invasiva precoce emprega a Não foram observadas diferenças no desfecho combi-
cineangiocoronariografia rotineiramente, seguida de re- nado de morte e IAM não-fatal em 42 dias (16,2% vs
vascularização, conforme os achados da anatomia coro- 18,1%; p=0,33). Ao final de um ano, também não
nariana. Com base nestes argumentos, a estratégia con- houve diferença de morte e reinfarto entre os grupos
servadora pouparia recursos e diminuiria os riscos (10,8% vs 12,2%; p=0,42), mas os pacientes na estratégia
associados com os procedimentos invasivos. Por outro invasiva tiveram menos angina e menos hospitalizações
lado, a estratégia invasiva estratificaria mais rapidamen- por isquemia (26% vs 33%; p<0,001) e necessitaram

TABELA 1
Escore de risco de TIMI
História / Clínica Pontos Risco de Eventos Cardíacos (%) em 14 Dias
Idade ≥ 65 anos 1 Escore Morte ou IAM Morte, IAM ou
≥ 3 fatores de risco DAC 1 Revascularização urgente
DAC conhecida (estenose > 50%) 1 0/1 03 05
Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 2 03 08
Angina grave recente (≤24 h) 1 3 05 13
Elevação de marcadores cardíacos 1 4 07 20
Infra de ST > 0,5 mm 1 5 12 26
TOTAL (ESCORE) 7 6/7 19 41

DAC= doença arterial coronária; AAS= ácido acetilsalicílico.

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menos medicações para o controle dos sintomas13. Os tos e a uma mais baixa mortalidade dos pacientes
preditores clínicos mais significativos de insucesso e submetidos à cirurgia, quando comparada à dos outros
eventos cardiovasculares com a opção da estratégia estudos, seriam as mais aceitas.
conservadora foram a depressão do segmento ST na
No estudo TACTICS-TIMI 18 19, foram avaliados
admissão, história familiar precoce de doença arterial
2.220 pacientes com SCASSST tratados com ácido
coronária (DAC), história prévia de angina, uso de
acetilsalicílico, heparina, beta-bloqueadores e tirofiban
ácido acetilsalicílico e idade avançada14.
na admissão, com subseqüente randomização para
O estudo MATE15 randomizou 201 pacientes, in- uma estratégia invasiva precoce (até 48 horas) ou para
cluindo alguns com elevação de ST e sem indicação uma estratégia conservadora. No desfecho primário
para trombólise, realizando coronariografia em até 24 combinado de morte, IAM ou reinternação por SCA,
horas de admissão no braço invasivo. No período hos- em 6 meses de seguimento, houve uma redução relativa
pitalar, o desfecho combinado de morte e isquemia do risco de 18% no grupo invasivo (15,9% vs 19,4%;
recorrente foi maior no grupo conservador (34% vs p=0,025), com o maior benefício entre os pacientes
14%; p=0,0002), às custas basicamente dos episódios com troponina positiva. Nos pacientes tratados com a
isquêmicos, uma vez que a mortalidade foi semelhante estratégia invasiva precoce, a incidência combinada
(1% vs 3%; p=0,3). O seguimento total foi de 21 meses, de morte ou IAM foi menor (7,3% vs 9,5%; p<0,05),
não havendo diferenças no desfecho combinado de devido basicamente à diminuição na incidência de
morte e reinfartos nesse período (14% vs 12%; p=0,6). IAM (4,8% vs 6,9%; p< 0,05), uma vez que a taxa de
mortalidade não foi diferente (3,3% vs 3,5%; p>0,05).
No estudo VANQWISH16, foram analisados 920 Os pacientes que mais se beneficiaram foram aqueles
pacientes com SCASSST, sendo 98% pacientes do sexo com escores TIMI intermediário e elevado (3 a 7), ou
masculino e de alto risco (todos com elevação enzi- com troponina elevada (14,3% vs 24,2%; p<0,001).
mática). No braço invasivo, o tempo médio para a Embora o seguimento total tenha sido de 1 ano, esses
realização da coronariografia foi de 48 horas. O des- benefícios já ficaram evidentes nos primeiros 30 dias
fecho primário de morte ou IAM não-fatal foi maior no de acompanhamento. A análise de custos (Tabela 2)
grupo invasivo precoce na fase intra-hospitalar (7,8% comparando as duas estratégias não demonstrou dife-
vs 3,3%; p=0,004), em 30 dias (p=0,012), mas sem renças estatisticamente significativas em 6 meses. No
diferenças ao final do seguimento de 23 meses (32,9% entanto, devemos ter cautela ao analisar esses dados,
vs 30,3%; p=0,35). Importante considerarmos a elevada já que os custos dos procedimentos e de seguimento
mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia de clínico nos EUA e na Europa são muito diferentes
revascularização no período hospitalar (12%), já que daqueles no Brasil, e não dispomos de nenhuma análise
esta foi realizada mais freqüentemente nos pacientes nacional de custo-efetividade neste cenário.
do grupo invasivo precoce (44 vs 33%), podendo ter
contribuído para o pior desfecho inicial desse grupo. O estudo VINO20 avaliou 131 pacientes com sín-
Em 30 dias após o procedimento percutâneo, a morta- drome coronariana aguda por um período de 6 meses.
lidade foi semelhante à do grupo conservador (1,3 vs No grupo invasivo, 78% dos pacientes foram revascu-
1,0%), mesmo sem o uso de stents e inibidores da larizados, enquanto que 39% o foram no grupo da
glicoproteína IIb/IIIa. estratégia inicial conservadora. Ao final do seguimento,
houve redução significativa no desfecho morte (3,1%
Dentre os estudos mais recentes que compararam vs 13,4%; p<0,05), IAM (3,1% vs 14,9%; p<0,05) e no
as estratégias de conduta nos pacientes com SCASSST, desfecho combinado morte/IAM (6,3% vs 22,4%;
destaca-se inicialmente o estudo FRISC II17. O estudo p<0,05), em favor do grupo submetido à estratégia mais
avaliou 2.457 pacientes por um período de 12 meses, agressiva que preconizava a intervenção no primeiro
sendo que a revascularização dentro dos primeiros 30 dia (média de 6,2 horas).
dias foi realizada em 71% dos pacientes do grupo
invasivo (stents usados em 61% dos pacientes) e em No estudo RITA 321 e na sua recente publicação
apenas 9% dos pacientes do grupo conservador. O de acompanhamento após 5 anos, dados interessantes
desfecho primário combinado de morte e IAM em 12 podem ser analisados. Foram randomizados 1.810 pa-
meses demonstrou claramente a diminuição de even- cientes com SCASSST para uma estratégia invasiva
tos clínicos maiores no grupo invasivo (10,4% vs 14,1%;
p=0,001), com significativa diminuição de mortalida-
de absoluta (2,2% vs 3,9%; p=0,016) e da ocorrência TABELA 2
de IAM (8,6% vs 11,6%; p=0,015). Também foi significati- Custos (TACTICS)
vamente menor o número de reintervenções (7,5% vs
Invasivo (US$) Conservador (US$)
31%; p<0,001) e de reinternações por SCA (37% vs
57%; p<0,001)18. Dentre as possíveis explicações para Intra-hospitalar 14.660 12.667
a superioridade da estratégia invasiva, uma maior utili- Follow-up 06.063 07.203
zação de revascularização (percutânea ou cirúrgica), 6 meses 20.616 19.927
associada às melhorias tecnológicas nesses procedimen-

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precoce versus conservadora guiada por isquemia ou precoce foi superior à inicialmente conservadora na
sintomas recorrentes. Os pacientes no grupo invasivo redução de IAM, angina grave e reinternação durante
realizavam coronariografia em 72 horas do episódio o seguimento médio (17 meses) – Tabela 3.
de dor torácica, desses 38% realizaram angioplastia e
Por outro lado, o recente estudo ICTUS25 avaliou
26% cirurgia de revascularização. Não houve diferen-
1.200 pacientes com SCASSST de alto risco (elevação
ças na incidência de morte ou infarto em 1 ano (3,5%
de troponina ou isquemia no eletrocardiograma), tratados
vs 2,3%; p>0,05), embora após a alta hospitalar (30
com ácido acetilsalicílico e enoxaparina por 48 horas,
dias até 1 ano) o grupo invasivo tenha apresentado
e randomizados para tratamento invasivo precoce ou
significativamente menos eventos de morte e IAM (7,4%
conservador. O uso de clopidogrel e estatinas em
vs 10,9%; p<0,05), demonstrando que, devido ao fato
dose alta foi fortemente recomendado e abciximab foi
de a estratégia mais agressiva ter um discreto aumento
usado durante as intervenções. Os pacientes foram
inicial na taxa de IAM relacionado ao procedimento
intervidos em um tempo médio de 23 horas, no grupo
ainda no período hospitalar, ocorre gradativamente
invasivo e 11,8 dias, no grupo inicialmente conserva-
uma diminuição no risco de eventos subseqüentes
dor. O desfecho primário composto (morte, IAM não-
nesse grupo. Em 4 meses de seguimento, houve uma
fatal, reinternação por angina) foi avaliado em 1 ano,
redução de 34% nos eventos isquêmicos (9,6% vs apresentando taxa cumulativa de 22,7% no grupo inva-
14,5%; p=0,001), devido à diminuição principalmente sivo e 21,2% no grupo conservador (RR 1,07, IC 0,87-
na isquemia refratária (4,4% vs 9,3%; p<0,0001), com 1,33; p=0,33). A taxa de mortalidade foi a mesma nos
taxas similares de IAM e morte. Após 5 anos de acom- dois grupos (2,5%). IAM foi mais freqüente no grupo
panhamento, o desfecho primário composto de morte invasivo precoce (15% vs 10%; p=0,005), devido exclu-
e IAM foi significativamente menor no grupo invasivo sivamente ao procedimento, não havendo diferenças
(16,6% vs 20%; OR 0,78, 95% IC 0,61-0,99; p=0,044). nas taxas de IAM espontâneo. Porém, a taxa de rein-
A mortalidade total não foi significativamente diminuí- ternação por angina recorrente foi significativamente
da com a estratégia invasiva (12% vs 15%; p=0,05). menor no grupo invasivo (7,4% vs 10,9%; p=0,04).
Novamente os pacientes mais beneficiados foram os Uma possível explicação para essa ausência de um
de maior risco cardiovascular (OR 0,44; IC 0,25-0,76; maior benefício, esperado nesses pacientes de alto
p=0,004) 22. risco, é da melhora na terapêutica clínica medicamentosa
No estudo de Souza et al. 23, avaliando-se 281 atual, uma vez que a taxa de eventos no grupo conser-
pacientes com SCASSST, observou-se uma significativa vador foi bem mais baixa do que a estimada, baseada
melhora, após 6 meses, na qualidade de vida dos em ensaios anteriores.
pacientes que foram submetidos à revascularização
(percutânea ou cirúrgica) nos primeiros 30 dias, basica- CONSIDERAÇÕES FINAIS
mente às custas de diminuição dos episódios de angina.
Devido a esses estudos citados demonstrarem, em
Em uma recente metanálise24, dados de 7 estudos geral, uma superioridade da estratégia invasiva preco-
foram analisados num total de pacientes envolvidos ce, os guidelines do American College of Cardiology
de 10.408 indivíduos, com períodos de acompanhamen- (ACC) - American Heart Association (AHA) e European
to que variaram de 6 meses a 5 anos. A idade média Society of Cardiology (ESC) contemplam essa aborda-
dos pacientes incluídos nestes estudos variou entre 59 gem para o tratamento precoce da SCASSST, especi-
e 66 anos e as taxas de revascularização foram diferentes almente no subgrupo que apresente indicadores de
nestes artigos, dados esses que podem influenciar di- maior risco (angina em repouso, sintomas refratários
ferenças nos desfechos ocorridos. Os resultados dessa mesmo em terapia medicamentosa otimizada, troponina
metanálise demonstraram que uma estratégia invasiva elevada, depressão de ST ou instabilidade clínica/he-

TABELA 3
Metanálise em SCASSST
Estudo Desfecho primário Invasivo % Conservador % p
TIMI IIIB Combinado (Morte, re-IAM, teste isq. positivo) 16,2 18,1 0,33
MATE Combinado (Morte, re-IAM, angina recorrente) 13 34 0,0002
VANQWISH Combinado (Morte, IAM) 32,9 30,3 0,35
FRISC II Combinado (Morte, IAM) 9,4 12,1 0,031
TACTICS Combinado (Morte, re-IAM, re-hospitalização) 15,9 19,4 0,025
VINO Combinado (Morte, IAM) 6,3 22,4 <0,05
RITA 3 Combinado (Morte, IAM) em 1 ano 3,5 2,3 >0,05
Combinado (Morte, IAM) em 5 anos 16 20 0,004

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modinâmica)26,27. A estratégia invasiva precoce como 12. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of
rotina vem demonstrando superioridade em reduzir early invasive and conservative strategies in unstable angina
eventos cardiovasculares maiores, principalmente an- and non-Q-wave myocardial infarction: results of the TIMI
III-B trial. Thrombolysis in Myocardial Ischemia. Circulation
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Com a modernização das técnicas de intervenção e CH, Knatterud GL et al. One-year results of the Thromboly-
no avanço das medicações adjuntas, o risco inicial de sis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIB clinical trial. A
uma terapia mais agressiva propicia um benefício clí- randomized comparison of tissue-type plasminogen activator
nico expressivo a longo prazo, principalmente se ava- versus placebo and early invasive versus early conservative
liações forem feitas além de 1 ano de seguimento e se strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial
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