Corazón de Fai señuelo wi º

preservada de iones de expulsión de

iones de Fract en Mujeres

Anjan Tibrewala, MARYLAND, Clyde W. Yancy, MD, MSc *

PALABRAS CLAVE

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada cardíaca diastólica diferencias fracaso Sexo Las mujeres

PUNTOS CLAVE

insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (ICFEP) es themost subtipo común de insuficiencia cardíaca en mujeres, con una prevalencia
más alta que en los hombres.

Varias comorbilidades, tales como la edad avanzada, la obesidad, la diabetes mellitus, la hipertensión y la hiperlipidemia, definen los
perfiles fenotípicos asociados con ICFEP.
Las mujeres con ICFEP corren el riesgo de mortalidad relativamente altas tasas de hospitalización frecuente y. Ciertas intervenciones no
farmacológicas y farmacológicas pueden proporcionar beneficios en mujeres con ICFEP basados ​en datos limitados.

Se necesita más investigación para comprender mejor los mecanismos de la enfermedad y desarrollar terapias para ICFEP en las mujeres.

EPIDEMIOLOGÍA casos EF y 36% de HF con casos reducida EF (ICFER) ( Figura 1 ). 2 Además,

Prevalencia e incidencia
La insuficiencia cardíaca (IC) tiene una importante carga de
enfermedad en los Estados Unidos. Aproximadamente 6,5 millones de
personas de edad de 20 años y mayores tienen HF, con cerca de
960.000 casos nuevos al año. 1
HF con fracción de eyección conservada (ICFEP), definido como del
ventrículo izquierdo (LV) fracción de eyección (EF) mayor que o igual
a 50%, tiene una prevalencia de 36% a 59% de los casos de HF. Un
estimado
1,14% a 5,5% de la población general tiene ICFEP. La variación
depende en gran medida de los períodos de estudio y distribución por
edades de las poblaciones estudiadas. 2-4
ICFEP está siendo reconocida como una enfermedad frecuente en
las mujeres. An American Heart Association (AHA) Obtener con el
estudio Directrices (GWTG) indicó 63% de los casos ICFEP ocurren en
mujeres en comparación con el 47% de HF con una reducción
ligeramente
ICFEP representa el 48% de los casos de IC incidentes, con tasas
similares en mujeres y hombres. 5 Sobre la base de estos datos, es
importante reconocer que (1) ICFEP es más frecuente en las mujeres
en comparación con los hombres, (2) las tasas de incidencia de
ICFEP son similares entre los sexos, y (3) ICFEP es el subtipo más
común de alta frecuencia en las mujeres .
Años
La edad es un factor de riesgo no modificables asociados con ICFEP
en las mujeres. Las mujeres mayores tienen una creciente prevalencia
e incidencia de la ICFEP. 5-7 Un análisis de la cohorte de la Mujer
Health Initiative (WHI) con 42,170 mujeres mostró más
hospitalizaciones ICFEP para aumentar la edad de 60 años a 69 años
(hazard ratio [HR] 2,46, IC 95% 1,95 a 3,10) y entre 70 y 79 años (HR
5.22, 95 % CI 4,05 a 6,73) con respecto
heartfailure.theclinics.com

Declaración de divulgación: Los autores no tienen nada que revelar.

Departamento de Medicina Interna, División de Cardiología de la Universidad de Northwestern, Escuela de Medicina Feinberg, Chicago, IL, EE.UU.

* Autor correspondiente. Universidad de Northwestern, Arkes familia Pabellón Suite 600, 676 North Street Saint Clair, Chicago, IL 60661.

Dirección de correo electrónico: cyancy@nm.org

Clin insuficiencia cardíaca 15 (2019) 9-18

https://doi.org/10.1016/j.hfc.2018.08.002
1551-7136 / 19 / 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
10 Tibrewala y Yancy
Figura 1. La distribución por sexos en los casos de ICFEP, ligeramente reducida
fracción de eyección (HFmrEF), y ICFER basa en los datos del estudio GWTG.
Los resultados demuestran que los pacientes con ICFEP tienen más
probabilidades de ser mujeres en comparación con los hombres. ( Los datos de Steinberg
BA, Zhao X, Heidenreich PA, et al. Tendencias en pacientes hospitalizados con
insuficiencia cardíaca y conservado dejaron fracción de eyección ventricular:
prevalencia, las terapias y los resultados. Circulation 2012; 126 (1): 65-75).
a 50 a 59 años. 6 Por otra parte, el riesgo de por vida por el incidente
ICFEP en las mujeres es del 10,7% a la edad índice de 45 años en
comparación con el 10,3% a la edad de 75 años índice, lo que sugiere
un equilibrio entre el aumento de incidencia de ICFEP y compitiendo
riesgo de mortalidad en las mujeres mayores. 7
Las alteraciones en la rigidez ventricular-vascular subyacen ICFEP
en las mujeres. 8 El aumento de espesor de la pared del VI (es decir,
hipertrofia del ventrículo izquierdo) y tamaño de la cavidad LV más
pequeño se producen como individuos de edad, con efectos más
pronunciados en las mujeres. 9,10 Estos cambios anatómicos predisponen
a las mujeres a la disfunción diastólica. Un análisis de la comparación
prospectivo de ARNi [angiotensina inhibidor del receptor-neprilisina] y
ARB [angiotensina bloqueador de receptor] y sobre la gestión de la
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada
(PARAMOUNT) ensayo demostró mujeres mayores tienen peor
relajación LV, el aumento de las presiones de llenado, y el aumento
ventricular rigidez relativa a los hombres. 10 Además, el envejecimiento
de las mujeres han aumentado las tasas de rigidez vascular, lo que
conduce a la hipertensión arterial (HTN), la disfunción endotelial y la
enfermedad microvascular. 11 Todos estos son factores que contribuyen
al desarrollo de la ICFEP.
Carrera
El papel de la raza en las mujeres en riesgo de ICFEP no es tan bien
estudiada, aunque también puede tener un impacto. individuos de raza
negra se informó de que un riesgo de por vida de incidente ICFEP del
7,7% en comparación con
11,2% para los individuos que no eran negros en el índice de los 45
años. 7 Cabe destacar que este análisis no se estratifica más basada en
el sexo. En la cohorte WHI, la hospitalización debido a ICFEP fue menor
para negro (HR 0,59, IC del 95% 0,47 hasta 0,75) e hispanos (HR 0,47,
95%
CI 0,32-0,69) las mujeres en relación con las mujeres blancas. 6
Dado que los individuos negros e hispanos son más propensos a
tener comorbilidades asociadas, ICFEP puede ser infradiagnosticada
basa en los niveles-péptido natriurético tipo B (BNP) en estas
poblaciones. Los pacientes con ascendencia africana tienen
inherentemente bajos valores de BNP. 12 Además, los pacientes negros
e hispanos tienden a ser más obesos, que también se asocia con
valores más bajos de BNP. 1 Por lo tanto, el papel de la raza en ICFEP
sigue sin estar clara y justifica la necesidad de una evaluación
adicional.
comorbilidades
Varias condiciones crónicas se han asociado con ICFEP ( Recuadro 1 ).
Las mujeres con ICFEP tienen más comorbilidades comparación con
aquellos con ICFER (media de 4,4 frente a 3,6, PAG 5 <. 001) con
mayor que 60% tiene al menos 4 comorbilidades. 13
A pesar de los datos de fondo sobre los factores de riesgo para
ICFEP, existe evidencia limitada específicamente en las mujeres. La
obesidad, HTN, diabetes mellitus (DM), la fibrilación auricular (FA),
enfermedad coronaria, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), disfunción renal, y la historia de la radiación son
consideraciones importantes en ICFEP para todas las personas y
quizás especialmente por lo que en mujer. 6,8,14
En theWHI cohorte, mayor índice de masa corporal (IMC) se asocia
con un mayor riesgo de incidencia de ICFEP en las mujeres de una
manera dosis-respuesta. 6
Por otra parte, HTN (HR 1,57, IC del 95% 1,33 a 1,86), DM (HR 1,84,
IC del 95% 1,41 a 2,39) y AF (HR 1,39,
Recuadro 1
Los factores de riesgo asociados con la insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección conservada en las mujeres
Demografía
La edad avanzada
raza blanca
factores de riesgo cardiovascular
Obesidad Diabetes mellitus HTN
La fibrilación auricular La
enfermedad coronaria
factores de riesgo no cardiovasculares
la exposición anemia enfermedad pulmonar
crónica renal disfunción Antecedentes de
radiación menor a los estrógenos
 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
95% CI 1,02-1,90) se asociaron significativamente con un mayor
riesgo de ICFEP. 6 Aunque la historia de infarto de miocardio (IM) no se
asoció significativamente con el incidente ICFEP, antecedentes de
enfermedad cardiaca coronaria distinta de MI y MI interino se
asociaron. 6 En el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis de cohortes
(MESA), la puntuación de calcio en las arterias coronarias se asocia
con una mayor incidencia en las mujeres ICFEP, reforzando la
enfermedad coronaria como un factor de riesgo. 15 En la cohorte WHI,
la anemia también se asoció con ICFEP. 6 Ese mismo análisis
determinó la obesidad y la HTA se asocia con dos tercios del riesgo
de populationattributable ICFEP en las mujeres, mientras que la
enfermedad cardíaca coronaria y DM formado por onefourth del riesgo
populationattributable. 6
Otros estudios con hombres y mujeres han sugerido factores de
riesgos adicionales como la EPOC y la disfunción renal existir para
ICFEP incidente. 8,16
Curiosamente, la enfermedad pulmonar crónica no se asoció
significativamente con el incidente ICFEP en la cohorte WHI, mientras
que la disfunción renal no se evaluó. 6 Por lo tanto, se necesita más
investigación para dilucidar el papel de estos factores de riesgo
específicamente en las mujeres.
Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama que han sido
sometidos a radioterapia están en mayor riesgo de ICFEP. Un estudio de
casos y controles demostró un aumento del riesgo de HF incidente para la
dosis de radiación cardiaca media más alta cuando ajustado por edad,
enfermedad cardíaca coronaria, AF, y la etapa del cáncer. Entre los
subtipos de alta frecuencia, mayor riesgo de ICFEP era la principal
preocupación en lugar de riesgo de ICFER. 14
Mecánicamente, las comorbilidades tales como la obesidad, DM,
EPOC, HTN, y disfunción renal se asocian con un estado inflamatorio
sistémico, que a su vez conduce a la disfunción microvascular
coronaria. 17,18 exposición a la radiación cardíaca también se asocia
con enfermedad microvascular coronaria. 14
disfunción de los miocitos resultante y fibrosis intersticial contribuyen a
LV rigidez y disfunción diastólica. 17
Otros mecanismos que contribuyen a la ICFEP incluyen la pérdida
de la contracción auricular y atrialventricular asincronía en la FA. 8 Además,
la disfunción renal predispone a los individuos a la retención de sodio
y la expansión de volumen, que contribuyen a los síntomas y signos
de la ICFEP. 8,18
Los factores reproductivos
Las hormonas sexuales a menudo se indican a afectar a la salud
cardiovascular de la mujer. En particular,
ciclismo menstrual y el embarazo pueden estar relacionados con el riesgo
de ICFEP. 19-21 La mayor duración de la exposición a los estrógenos ha
sido pensado para tener beneficios cardioprotectores como ICFEP puede
desarrollar más
11
comúnmente en mujeres de edad avanzada en parte debido a su
estado posmenopáusico. 21 Además, se produce una menopausia
temprana, a menores de 45 años tiene un riesgo significativamente
mayor de HF incidente (HR 1,66, IC del 95%: 1,01 a 2,73). 22
Sin embargo, un análisis de las características de reproducción
utilizando la cohorte WHI mostró cada año de duración de
reproducción (es decir, la edad avanzada al inicio de la menopausia),
y la exposición a los estrógenos, por tanto, más largo, no redujeron el
riesgo de incidente ICFEP. Además, la nuliparidad tenían un mayor
riesgo de incidente ICFEP, que mantuvo la significación después de
ajustar por la infertilidad. 19 En teoría, la nuliparidad también aumenta la
exposición a las hormonas sexuales endógenas interrumpida por el
embarazo. Este hallazgo puede explicarse por una asociación entre la
nuliparidad y otros factores de riesgo cardiovascular no contabilizada
en el análisis. Tener más embarazos, lo que reduciría la exposición a
las hormonas sexuales endógenas, no se asoció con un aumento de
ICFEP. 19 Además, el uso de la terapia hormonal a base de estrógenos
y / o basados ​en la progesterona en las mujeres posmenopáusicas no
reduce el riesgo de incidencia ICFEP. 6
Mecánicamente, el estrógeno se ha vinculado a importantes vías
relacionadas con ICFEP. Los receptores de estrógenos se encuentran
en el miocardio y el endotelio vascular, células del músculo liso, y
células adventicias. 11 El estrógeno se ha demostrado que modulan el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, la sintasa de óxido nítrico, y
los sistemas de péptidos natriuréticos, limitando de este modo la
remodelación miocárdica y la fibrosis, la promoción de la homeostasis
de líquidos y electrolitos, y atenuar la disfunción microvascular. Las
mujeres posmenopáusicas teóricamente pierden beneficios
cardioprotectores a través de la pérdida de la estimulación estrogénica
en estas vías. 20,21 En general, los factores reproductivos pueden influir
ICFEP, aunque la literatura actual tiene resultados mixtos y los efectos
específicos necesita ser aclarada.
Fenotipos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
conservada
En comparación con ICFER, ICFEP parece ser más heterogénea, con
varios fenotipos en base a múltiples factores contribuyentes,
incluyendo las diferencias de sexo. Sin embargo, los mecanismos
subyacentes comunes pueden sugerir un grado de homogeneidad. 8
El aprendizaje automático basado en la agrupación con el modelo ha
sido utilizado para identificar 3 fenotipos comunes de ICFEP. Entre
estos, se identificó un fenotipo cardiometabolic de ICFEP, con el grupo
que tiene 68% de mujeres, 70% obesos, 52% con DM, 90% con HTN,
y 62% con la hiperlipidemia. 23
En un estudio diferente, se identificaron 6 fenotipos de ICFEP usando
análisis de clase latente. Una vez más, una
12 Tibrewala y Yancy
subgrupo similares estaba presente con 59% de mujeres, 100% con
DM, 75% con IMC mayor de 30 kg / m 2, 84% con la hiperlipidemia, y la
presión arterial sistólica media de 136 mmHg. 24 Los factores comunes
que definen un perfil cardiometabólico entre estos estudios incluyeron
mujeres con DM, obesidad, HTA e hiperlipidemia ( Figura 2 ). Además,
ambos estudios identifican un subgrupo de cardiorrenal ICFEP
compone de individuos mayores que eran predominantemente
mujeres con bajas tasas de filtración glomerular estimado. 23,24
Curiosamente, el sexo era un componente importante en uno de
estos análisis. Por ejemplo, 2 de los 6 subgrupos fueron compuestos
de 100% y 96% de mujeres, mientras que otros 2 subgrupos tenía
100% de hombres. 24 Este hallazgo refuerza la noción de que las
diferencias sexuales son importantes en ICFEP, con los posibles
factores de riesgo únicos, patogénesis y fenotipos en las mujeres que
necesitan ser definidos con mayor precisión.
RESULTADOS
Calidad de vida
ICFEP representa una carga física y emocional significativo a la par con
otras enfermedades cardiovasculares. Los individuos con ICFEP y
ICFER han demostrado que tienen deficiencias similares en la calidad
relacionada con la salud de la vida, aunque la evidencia de las
diferencias de sexo se carece en gran medida. 25 En los participantes
ICFEP inscribieron en el estudio Digitalis Investigation Group, las
mujeres tenían más síntomas y signos de IC en comparación con los
hombres. Al momento de la inscripción, las mujeres fueron
significativamente más propensos a tener antecedentes de disnea en
reposo o ortopnea, edemas, estertores, o congestión en la radiografía de
tórax, y tienen una peor clase funcional de la New York Heart
Association (NYHA). 26
Hospitalización
Las hospitalizaciones por IC son una consideración importante para la salud
de la población general de Estados Unidos. En
Figura 2. Las rutas mecánicas para ICFEP en mujeres con fenotipo cardiometabólico.
las personas de edad 55 años o más en el Atherosclerosis Risk in
Communities cohorte (ARIC), la tasa de incidencia de IC (es decir, sin
historia previa de HF) hospitalización fue de 11,6 por 1000
personas-año. Por otra parte, el 55,3% del total de casos ocurren en
mujeres, y el 47,0% son de ICFEP. 1,27 Al evaluar específicamente
ICFEP, 1,6 mujeres por cada 1.000 personas-año tenían incidente
ICFEP en la cohorte WHI. 6 Del mismo modo, la incidencia estimada de
ICFEP fue de 2,4 mujeres por cada 1.000 personas-año en un
conjunto diferente de cohortes. 5 La variación en la tasa de incidencia
puede deberse a estudiar poblaciones, períodos de tiempo, y la
evaluación de resultados.
Hospitalizaciones son un resultado importante para los individuos que
han sido diagnosticados con ICFEP. En el irbesartán en la insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección preservada cohorte (I-Preserve), las
mujeres con ICFEP tenían una tasa de incidencia de la primera
hospitalización por todas las causas de 184,3 por cada 1000
personas-año ( tabla 1 ). 28 Del mismo modo, en el candesartán en
insuficiencia cardiaca: Evaluación de la reducción de la mortalidad y la
morbilidad de cohortes (CHARM), la tasa de incidencia para la primera
hospitalización por todas las causas en mujeres con ICFEP fue 367,3 por
1000 personas-año. 29 En estos 2 cohortes, la tasa de incidencia para los
hombres con ICFEP fue 231,4 y 317,7 por 1000 personyears
respectivamente, lo que sugiere tasas de hospitalización no fueron
significativamente menores para las mujeres. 28,29
Por otra parte, las hospitalizaciones recurrentes ocurrieron con frecuencia.
Cuando los participantes fueron ingresados ​con ICFEP, aproximadamente
el 20% y el 58% fueron readmitidos en 30 días y 1 año. 30
Las mujeres con ICFEP son hospitalizados por una variedad de
causas. En la cohorte I-preservar, 54% de las hospitalizaciones se
produjo por razones cardiovasculares, siendo el resto causas no
cardiovasculares. Hay varios factores de riesgo para estas
hospitalizaciones. Las mujeres con aumento de la edad (por año HR
1,024, IC del 95%: 1,014-1,035), obesidad (HR
CI 1.210, 95% 1,063-1,377) y DM (HR 1,454, IC del 95% 1,128-1,872)
estaban en relativamente mayor riesgo de mortalidad y / o de
hospitalización. 1,28 Notablemente,
 Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada
tabla 1
las tasas de mortalidad y hospitalización por todas las causas (por 1000
años-persona) para las mujeres y los hombres con insuficiencia cardíaca
con fracción de eyección conservada
Mujeres Hombres
Hospitalizaciones (por 1000 184-367 231-318
persona-y)
la mortalidad por todas las causas (por 43-57 53-67
1.000 persona-y)
ICFEP se asocia con una morbilidad y mortalidad significativas. Las tasas de
hospitalización y mortalidad son similares en mujeres y hombres.
La variación en las tasas de diferentes cohortes probablemente debido a las diferencias
en las poblaciones de estudio, períodos de tiempo, y los métodos de comprobación de los
resultados.
Los datos de Lam CS, Carson PE, Anand IS, et al. Las diferencias de sexo en
las características clínicas y los resultados en los pacientes ancianos con
insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada: el irbesartán en la
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (I-Preserve) juicio.
Circ del corazón no 2012; 5 (5): 571-8; y O'Meara E, T Clayton, McEntegart MB,
et al. Las diferencias de sexo en las características clínicas y el pronóstico en un
amplio espectro de pacientes con insuficiencia cardiaca: resultados del
candesartán en insuficiencia cardiaca: Evaluación de la reducción en el programa
de morbilidad (CHARM) Mortalidad y. Circulation 2007; 115 (24): 3111-20.
estas características describen el fenotipo cardiometabolic discutido
previamente. Además, los factores no cardiovasculares asociados con
la mortalidad y hospitalización incluyen COPD, anemia, y disfunción
renal. 28 Otro estudio sugirió AF también se asoció con un aumento de
la hospitalización por todas las causas (HR 1,63, IC del 95% 1,40 a
1,91) y hospitalización por IC (HR 1,54, IC del 95% 1.15 a 2.6) en
mujeres con ICFEP. 31 Por lo tanto, las mujeres con ICFEP suelen ser
hospitalizados, aunque se necesita más caracterización del riesgo en
los fenotipos específicos.
Mortalidad
La mortalidad relacionada con HF es de suma importancia. En
2015, HF se estimó que la causa subyacente de 75,251 muertes con 41.584
(el 55% del total) se produce en las mujeres. Cualquier-mención, ajustada
por edad, índice de mortalidad por insuficiencia cardiaca en la población
general fue de 0,88 por cada 1.000 personas-año. 1 Para ICFEP
específicamente, la tasa de mortalidad se ha evaluado en diferentes
contextos del estudio. Un metaanálisis de 31 estudios, incluyendo
10.347 participantes con ICFEP, determinan una tasa de mortalidad por
todas las causas de 121 por 1.000 personyears. Cuando se excluyen
del análisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) para representar
mejor una llamada población en el mundo real, la tasa de mortalidad
fue de 146 por cada 1000 personas-año. Cabe destacar que en estos
análisis, la tasa de mortalidad estimada para los participantes ICFER
fue significativamente mayor que para los participantes ICFEP. 32
13
Ciertos estudios indican diferencias de sexo en las tasas de mortalidad
para ICFEP. En la cohorte I-Preserve, muerte por todas las tasa de
mortalidad de las mujeres fue de 43,2 por 1000 personas-año en
comparación con un 67,2 por 1000 personas-años para los hombres (riesgo
relativo 0,64, IC del 95%
0,56 a 0,74). 28 Sin embargo, en la cohorte CHARM, muerte por todas las tasa
de mortalidad de las mujeres era de 56,8 por 1000 personas-año en
comparación con el 53,0 por 1000 años-persona en los hombres. 29 Por lo tanto,
a pesar de que las tasas de mortalidad fueron comparables en estas cohortes,
las diferencias de sexo en la mortalidad necesitan más investigaciones para
obtener resultados más fiables.
La mayoría de las muertes en mujeres con ICFEP se producen
debido a causas cardiovasculares. En la cohorte I-Preserve, las
mujeres con ICFEP tenían una tasa de mortalidad cardiovascular del
25,1 por 1000 personas-año con 10,1 eventos por 1.000
personas-año, debido a la muerte súbita. Por otro lado, 12,6 muertes
por cada 1.000 personas-año fueron de causa no cardiovascular. 28 Del
mismo modo, en la cohorte CHARM, las mujeres con ICFEP tenían
una tasa de mortalidad cardiovascular de 38,3 por 1000 personas-año.
HF y muerte súbita causada 11.9 y 12.5 muertes por 1000
personas-año, respectivamente. 29
Hay varios factores de riesgo de mortalidad en las mujeres con
ICFEP. Como se mencionó anteriormente, el I-Preserve cohorte
predictores establecidos de mortalidad y hospitalización en mujeres.
Por lo tanto, los mismos factores de riesgo de edad avanzada,
obesidad, DM, EPOC, insuficiencia renal y anemia que identifican el
fenotipo cardiometabólico potencialmente predisponen a las mujeres a
un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas. 28 AF es también
un factor de riesgo para la mortalidad cardiovascular. 31 Del mismo
modo, un análisis de la cohorte de mujeres con GWTG mostró ICFEP
en mayor riesgo de mortalidad en el hospital tienen la edad, EPOC,
insuficiencia renal mayor, y un aumento del ritmo cardíaco. 33
Por otra parte, la reciente hospitalización es un importante factor de
riesgo para la mortalidad. Después de un individuo ha sido admitido
para ICFEP, el riesgo de mortalidad a los 30 días y 1 año es de 5% y
23%, respectivamente. 30
En general, ciertos fenotipos y otros factores de riesgo, incluida la
hospitalización previa, se asocian con un mayor riesgo de mortalidad
en ICFEP en las mujeres, a través de mecanismos causales deben
ser evaluados más.
TRATAMIENTO
El tratamiento de ICFEP sigue siendo un reto. A diferencia de ICFER,
que tiene varios tratamientos bien establecidos con el apoyo de una
sólida base de pruebas y directrices rigurosas, ICFEP no tiene todavía
una intervención basada en la evidencia convincente demostrado
modificar la historia natural de esta enfermedad. La notable excepción
es la espironolactona para el que existen datos de apoyo modestos y
una breve
14 Tibrewala y Yancy
mencionar en las guías de práctica clínica de HF. 4
Las posibles razones de esta discrepancia incluyen ensayos con (1) la
selección de pacientes inadecuada, (2) terapias dirigidas inapropiada,
y / o (3) tratamientos inadecuados. 34 Al considerar el tratamiento de
ICFEP en las mujeres, la evidencia es aún menos da una
representación relativamente menor en los ensayos y análisis limitado
de las diferencias sexuales. A pesar de esto, la comprensión de los
tratamientos en ICFEP ha mejorado en los últimos años.
Los tratamientos no farmacológicos
Como se discutió, ICFEP se asocia con comorbilidades,
incluyendo la obesidad, HTN, y disfunción renal, que
contribuyen a la patogénesis. Una estrategia de gestión de ICFEP
incluye el tratamiento de estas enfermedades concomitantes, que
pueden mejorar con medidas no farmacológicas, tales como
modificaciones en la dieta y la práctica de ejercicio.
El papel de la formación de restricción calórica y el ejercicio
aeróbico se estudió en 100, los participantes obesos ICFEP, de los
cuales el 80% son mujeres y el 95% tienen HTA. Después de 20
semanas, los dos intervenciones se asociaron con una mejora aditivo
significativo en el consumo de oxígeno máximo y la clase funcional de
la NYHA. 35 Por otra parte, la eficacia de un sodiumrestricted enfoques
dietéticos para detener la hipertensión dieta (DASH) en los
participantes ICFEP con HTA y disfunción renal también se ha
examinado en una pequeña cohorte en el que 13 de los 14
participantes inscritos eran mujeres. Después de 21 días, los
participantes habían mejorado la presión arterial, volumen sistólico,
EF, y la función diastólica. 36,37 Por lo tanto, en estos estudios en los
que las mujeres estaban bien representadas, modificaciones en la
dieta y la práctica de ejercicio proporcionados en beneficio
participantes ICFEP adecuadamente dirigidas.
Los tratamientos farmacológicos
La farmacoterapia es la piedra angular de la terapia médica
guidelinedirected para ICFER e incluye diuréticos, bloqueadores beta,
antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), y
antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARM). La evidencia
no es tan extensa de estos medicamentos en ICFEP. La evidencia
reciente sobre sodiumglucose cotransportador 2 (SGLT2) inhibidores
también sugiere beneficio para prevenir la IC en algunos participantes.
La sobrecarga de volumen es común en ICFEP, particularmente en el
fenotipo cardiorrenal. 34 Los diuréticos son instrumentales en la reducción
de las presiones de llenado intracardiaca, teniendo de ese modo un
American College of Cardiology (ACC) / AHA recomendación de clase I
para el alivio sintomático en ICFEP. 4,18 Los diuréticos pueden mantener
la perfusión renal y la homeostasis de fluidos.
Además de la descongestión, el diurético torsemida bucle puede
afectar a la reticulación del colágeno miocárdico, lo que reduciría la
fibrosis y mejorar LV función diastólica. 18
Los betabloqueantes son un pilar del tratamiento ICFER, aunque la
evidencia en ICFEP es menos robusto. Un análisis de
propensión-emparejado de 8244 participantes ICFEP del Registro de la
insuficiencia cardíaca sueco determinó betabloqueantes reducen todas
las causas de mortalidad (HR 0,93, IC del 95% 0,86-0,996), pero no
mostraron ninguna diferencia cuando la mortalidad se combinó con
hospitalizaciones HF. Además, un análisis de subgrupos de 3774
mujeres no mostró diferencias significativas entre los grupos en la
mortalidad por todas las causas. 38 Por lo tanto, la evidencia limitada no
proporcionar una justificación para el uso de bloqueadores beta en
términos generales en las mujeres con ICFEP, aunque los
medicamentos pueden tener utilidad en individuos con HTA
concomitante, enfermedad coronaria, y / o AF. 4,18,34
la enzima (ACE) inhibidores y ARBs convertidora de angiotensina
mejorar la fibrosis miocárdica, hipertrofia ventricular, y la rigidez
arterial. Sin embargo, los ECA que evalúan estos medicamentos en
ICFEP no han mostrado un beneficio sustancial. Estos ensayos
pueden haber tenido el poder suficiente y tenía altas tasas de
cruzamiento. 34 El ensayo CHARM-Preservado asignó al azar a 3025
participantes ICFEP, 40% mujeres, con irbesartán o placebo. No hubo
diferencia significativa en la mortalidad cardiovascular, pero hubo una
reducción en las hospitalizaciones HF (HR 0,84, IC del 95%: 0.70-
1,00). 39 Un análisis del Registro de la insuficiencia cardíaca sueco
demostró inhibidores de la ECA y ARBs en 6658 participantes ICFEP
de propensión-compatible se relacionó con la mortalidad reducida por
todas las causas (HR
0,91, 95% CI 0,85-0,98). Sin embargo, un análisis de subgrupos en
3545 mujeres no mostró diferencias significativas entre los grupos. 40 Las
directrices del ACC / AHA discutir IECA y ARA II en los participantes
con ICFEP y de la HTA, y tienen una recomendación de clase IIb
considerar los ARA para la reducción de las hospitalizaciones ICFEP. 4
Por lo tanto, parece que hay un beneficio potencial de la inhibición del
SRAA en ciertos pacientes ICFEP, aunque el beneficio en las mujeres
es menos evidente.
Al igual que los inhibidores del SRAA, los ARM a reducir la fibrosis
miocárdica y prevenir la remodelación del miocardio. Sin embargo, los
ARM también afectan a la formación de colágeno y la síntesis de matriz
extracelular. 18,34 El tratamiento de la insuficiencia cardíaca preservada la
función cardiaca con un ensayo de aldosterona Antagonista (TOPCAT)
asignó al azar a los participantes a la espironolactona o placebo. En un
análisis post hoc de 1767 participantes inscritos en las Américas,
espironolactona se asoció con reducción de la mortalidad cardiovascular
(HR 0,74, IC del 95% 0,57 a 0,97) y las hospitalizaciones HF (HR
0,82, 95% IC 0,67 hasta 0,99). 41 Curiosamente, un análisis preliminar
post hoc mostró espironolactona

se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas en 882
mujeres en las Américas (HR 0,66, 95% CI
0,48 hasta 0,90), mientras que una reducción significativa no se observó
en los hombres. 42 Las directrices del ACC / AHA tienen una
recomendación de clase IIb a considerar el uso de espironolactona en
pacientes seleccionados ICFEP para reducir hospitalizaciones por IC. 4 En
general, los ARM han demostrado beneficio potencial en el tratamiento de
ICFEP, aunque la selección de pacientes necesita ser mejor definido.
El uso de inhibidores de SGLT2 puede ser útil
la reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con DM.
inhibidores de SGLT2 inducen glucosuria y natriuresis, limitando así la
sobrecarga de volumen. Pueden reducir la hipertrofia miocárdica,
fibrosis y remodelación. 43 El tratamiento con empagliflozina se asoció
con una reducción de la hospitalización HF o la muerte cardiovascular
(HR 0,66, 95% CI
0,55 hasta 0,79), impulsado en gran medida por una reducción en la
hospitalización HF (HR 0,65, IC del 95% 0,50 a 85). En un análisis de
subgrupos de 2004 mujeres, las diferencias siguieron siendo significativas. En
particular, empagliflozina no se asoció con una reducción significativa de la
hospitalización por insuficiencia cardíaca en los hombres. 44 Dada la
plausibilidad biológica y la evidencia prometedora hasta ahora, inhibidores de
SGLT2 pueden ofrecer un beneficio adicional para los pacientes con DM y
ICFEP, particularmente en las mujeres. Múltiples ensayos en curso
proporcionarán una mayor orientación sobre este tema. 43
inhibición Neprilisina, a través de la sacubitril de drogas, ha sido un
tratamiento eficaz reciente de ICFER y está siendo estudiado en
ICFEP. 4,18 Neprilisina de inhibición aumenta péptidos natriuréticos
activos y previene el deterioro de la angiotensina. Estos efectos tienen
vasodilatador, natriurético y efectos diuréticos tiempo que se mejora la
relajación ventricular y la reducción de la hipertrofia. 18,45 Sacubitril-valsartán
se comparó con valsartán en el ensayo de fase 2 PARAMOUNT
en 283 participantes ICFEP,
y demostró una reducción significativa en N-terminal pro-BNP (no
directamente afectado por la inhibición neprilisina), que mantiene
significación en un análisis de subgrupos de mujeres. El grupo
sacubitril-valsartán también había mejorado NYHA clase funcional y la
disminución de tamaño de la aurícula izquierda. 45 Los resultados de la
eficacia a gran escala y la seguridad de la LCZ696 En comparación con
valsartán, en la morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección preservada (PARAGON-HF)
deberían proporcionar una orientación más definitiva. 18
Medicina personalizada y direcciones futuras
ICFEP es un síndrome complejo, multiorgánica asociada con
resultados adversos cardiovasculares y las opciones de tratamiento
limitadas. 8,34 ICFEP tiene varios fenotipos (por ejemplo,
cardiometabolic o cardiorrenal)
Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada 15
basado en las características del paciente, incluso
sexo. 23,24 pueden necesitar estrategias terapéuticas para adaptarse a
fenotipos específicos, en lugar de una talla única para todos. Por
ejemplo, las mujeres con un perfil cardiometabólico se pueden
beneficiar de un énfasis en la restricción calórica, la práctica de
ejercicio, los inhibidores de la ARM, y / o SGLT2. Alternativamente, el
perfil cardiorrenal se puede tratar con la restricción de sodio, diuréticos
y / o ultrafiltración. Además, las terapias pueden dirigirse a
comorbilidades en ICFEP, tales como la revascularización para la
enfermedad cardíaca coronaria o cardioversión de la FA. 18,34-37,41,43
en
Como fenotipificación se vuelve más sofisticada, es evidente que
ICFEP tiene perfiles fenotípicos únicos en las mujeres, que deben ser
considerados como tratamientos evolucionan.
Además, ciertas rutas mecánicas pueden ser dirigidos para
tratamientos en ICFEP. 9,11,17 Por ejemplo, las estatinas están siendo
investigados como un tratamiento potencial para el estado
proinflamatorio asociado con ciertos fenotipos en ICFEP.
Adicionalmente, la enfermedad microvascular promueve la reducción
en óxido nítrico y el monofosfato de guanosina cíclico, que a su vez
contribuye a la disfunción diastólica y posterior ICFEP. nitratos
inorgánicos o nitritos, la guanilato ciclasa soluble, e inhibidores de
fosfodiesterasa son
Recuadro 2
Diez preguntas sin respuesta acerca de la insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección conservada en las mujeres que potencialmente puedan
ser contestadas en la investigación futura
1. ¿Por qué hombres y las mujeres tienen tasas de incidencia
similares?
2. ¿Cómo afecta la carrera riesgo de ICFEP en las mujeres?
3. ¿Qué factores de riesgo para ICFEP son diferentes en las mujeres que en los
hombres?
4. ¿Cómo se puede mejorar el diagnóstico de ICFEP en las mujeres?
5. ¿Cuál es el papel de las hormonas sexuales (por ejemplo, estrógenos) en el
riesgo de ICFEP?
6. ¿Cómo pueden los mecanismos subyacentes de la ICFEP en
mujeres entenderse mejor?
7. Se pueden definir con mayor precisión los fenotipos de ICFEP
en las mujeres?
8. ¿Pueden las terapias actuales ser eficaz en mejores poblaciones de
pacientes definidos?
9. ¿Qué terapias futuro reducirá las hospitalizaciones y / o la
mortalidad?
10. ¿Cómo se pueden identificar nuevas dianas terapéuticas en
vías mecánicas?
dieciséis Tibrewala y Yancy
siendo evaluados como tratamientos potenciales de segmentación
esta vía. 18,34 Aunque algunas de estas vías se han dilucidado, sigue
siendo necesaria una comprensión más completa. En general, ciertos
mecanismos son propensos a predominar en particular fenotipos de
ICFEP, y los tratamientos deben ser desarrollados, evaluados y
administrados en consecuencia. 8,18,34
RESUMEN
ICFEP es la forma más común de alta frecuencia en las mujeres y se
asocia con resultados clínicos adversos. Las diferencias de sexo en la
demografía, las comorbilidades, y la fisiopatología subyacente hacen
fenotipos de ICFEP único en las mujeres. Tratamientos hasta el
momento no han sido abrumadoramente eficaz, aunque una mayor
investigación sobre las terapias más específicas ofrece una promesa
para el futuro ( Recuadro 2 ).
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores agradecen la evaluación un Sanjiv Shah, MD, de la
Universidad Northwestern, Escuela de Medicina Feinberg.
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