SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R- 07

MEDIO AMBIENTE ESPACIOS

PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS CONFINADOS
Obra/Instalación: CENTRO COMERCIAL MULTIFAMILIAR LAS MALVINAS

Ubicación Trabajo:

El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.

FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO

NOMBRE SOLICITANTE ÁREA

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SÍ NO N.A.

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?

¿El sistema de ventilación y extracción es de tipo industrial y se encuentra operativo?

¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?

¿La atmósfera del espacio confinado se encuentra libre de gases tóxicos?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Cuénta con el EPP específico (arnés, líneas de vida y otros)

¿Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras
actividades en el espacio confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
N° EQUIPO OBSERVACION
MALO (M)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
Nombre: Nombre:

FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA

 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R- 07
MEDIO AMBIENTE ESPACIOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS CONFINADOS

En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad y conocen los riesgos y la
forma de controlarlos.

PERSONAL INVOLUCRADO

N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17

18

19

20

Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá ser devuelto

al Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente (Firmado)