N°:_______________

HOSPITAL “L.A.P.” HUANCANE

SERVICIO SOCIAL

FICHA DE ESTUDIO SOCIAL FECHA DE LLENADO: ----------------------------------------

SERVICIO:__________________ N° CAMA:________ N°HCL:______________FECHA DE INGRESO:

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NOMBRES Y APELLIDOS:_________________________________________________EDAD: _____ DNI N°

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FECHA NAC.
:___________________DIRECCION:____________________________________________________________________
DIAGNOSTICO MEDICO: ________________________________ DIAGNOSTICO SOCIAL:
__________________________________
INSTRUCION: Sin ( ) Prim( ) Secd.( ) Sup ( ) CONDICION LABORAL Empleado ( ) Event. ( ) Informal ( )
Agricultor. ( )
Actividad: ____________________________ Ingr. Económico Pac S/. ____________ y/o familiar S/.
________________________
Vivienda. P ( ) A ( ) ALOJ ( ) OTROS ( )__________________ MATERIAL R ( ) MIXTO ( ) NOBLE ( ) N°
HAB. _______
SERVICIOS BASICOS: Luz _______________ Agua______________ Desagüe_______________ SEGURO: NO ( ) SIS ( )
SOAT ( )
COMPOSICION FAMILIAR:
EDA PARENTESC
NOMBRES Y APELLIDOS D O OCUPACION ESTADO CIVIL INSTRUCCION

RELACIONES FAMILIARES: Buenas ( ) Regulares ( ) Mala ( ) COMO TE SIENTES Triste ( ) Feliz ( ) Molesto ( )
Tranq.( )
OBSERVACION:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
__________________

RESPONSABLE DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos: ____________________________________________________________________ DNI
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Dirección: ________________________________________________________________
Teléfonos___________________________
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO SOCIAL:
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VISITA DOMICILIARIA:
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Sugerencia o Resultados
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FIRMA Y SELLO DEL TRABAJADOR SOCIAL