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Administração de Terapêutica Antineoplásica: Intervenção de Enfermagem


no Alivio do Sofrimento

Eunice Sá MS1, Maria dos Anjos Pereira Lopes PhD2 e Marta Lima Basto PhD3

1Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal esa@esel.pt;


2UI&DE, Almada, Portugal maveiga@esel.pt
3UI&DE, Lisboa, Portugal mlimabasto44@gmail.com

Resumo. O sofrimento é uma constante na vida das pessoas com doença hemato-oncológica, também pelos
efeitos secundários da quimioterapia anti-neoplásica. Os momentos desta administração pelos enfermeiros
podem ter um potencial terapêutico se forem desenvolvidos pelos enfermeiros segundo um referencial e um
modo próprio de estar e intervir. Pretendemos identificar as intervenções de enfermagem com potencial para
atuar sobre o sofrimento e os contributos para modelar a intervenção de enfermagem desenhada. Utilizamos
um desenho multi-método. Após a identificação da evidência científica e encontrada a teoria de suporte foi
modelado o processo da intervenção, recorrendo a metodologia de investigação qualitativa. Terminado o
estudo de pilotagem percebemos que recorreria novamente a abordagens de investigação qualitativas para
perceber o aumento dos problemas reportados. Concluímos que utilização de métodos mistos de investigação
permitiu compreender os diferentes componentes da intervenção de enfermagem e otimizar os resultados
na implementação e avaliação da “administração de quimioterapia antineoplásica, como intervenção de
enfermagem (individualizada)”.
Palavras-Chave: alívio sofrimento; intervenção individualizada de enfermagem; administração de terapêutica
citostática; Intervenções complexas.

Antineoplastic Therapy Administration: Nursing Intervention in the Relief of Suffering


Abstract. Grief is a constant in the lives of people with blood cancer disease by the side effects of
Chemotherapy.These moments of drug administration by nurses can have a therapeutic potential. In this
ambient of care they are developed by the nurses according to a model and a way of being and to intervene.
Our objective was to identify the nursing interventions with potential to act on the suffering and the
contribution to evaluate the results of the nursing intervention designed. We used a multi method study.
After the identification of the scientific evidence and having found the theory of support, the intervention
process was modeled using the methodology of qualitative research. Having finished the pilot study we
realized that the new study design would turn again to qualitative research approach in particular to
understand the rationale of the identification of the issues reported variation (increase). It was concluded
that the use of mixed methods of investigations allowed the understanding of the different parcels of nursing
intervention, and the implementation and evaluation of “drug chemotherapy administration as an
individualized nursing intervention”.
Keywords: relief suffering; individualized nursing intervention; cytostatic therapy administration.

1 Introdução

A prestação de cuidados de enfermagem tem de considerar a especificidade da pessoa com doença


hemato-oncológica, encarada como doença crónica, com remissões e recaídas na sua história natural,
com tratamentos de quimioterapia citostática cíclicos, com internamentos longos, com efeitos
secundários variados e potencialmente graves, em qualquer idade, podendo condicionar afastamento
da família ou limitação do acompanhamento familiar ou de visitas. Entende-se que o confronto com
sofrimento, com as perdas (física, económica, saúde, afetiva, auto-estima, auto-eficácia, da imagem
alterada, entre outras) e com a iminência da morte é uma constante das vidas dos doentes (Persson,

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et al, 1997; Ferrel & Coyle, 2008) e exige dos enfermeiros disponibilidade e sensibilidade (Wright,
2005).
O sofrimento, entendido como um fenómeno individual, multidimensional, dinâmico e negativo,
engloba todos os aspectos da vida, perturbando as relações interpessoais, pela sensação de
desamparo, perda da esperança e de significado, sendo difícil conceber e articular esta experiência
com a vida (Best, et al, 2015). Ao aprofundar da complexidade do sofrimento Gameiro (1999) designa-
o como Experiência Subjetiva de Sofrimento na Doença (IESSD), descrevendo cinco dimensões –
sofrimento psicológico, físico, existencial, sócio-relacional e as experiências positivas (Gameiro, 2006).
Outro conceito muitas vezes ligado ao sofrimento é o distress - uma experiência emocional
desagradável multifatorial que pode incluir sentimentos de vulnerabilidade, tristeza, medo, ou mesmo
depressão, ansiedade, pânico, isolamento social (National Comprehensive Cancer Network, 2008),
além da dor.
Perante as dificuldades com que nos deparamos ao selecionarmos e planificarmos uma investigação
em enfermagem fomos conduzidos a um desenho que respondesse e permitisse a clarificação destas
dificuldades. Surge assim a designação “intervenções complexas”, largamente usadas nos serviços de
saúde (Craig et al, 2008). Num estudo de “intervenção complexa em saúde” utiliza-se o melhor
desenho, análise e avaliação (MRC, 2000) numa perspetiva mista, isto é indutiva e dedutiva (Craig, et
al, 2008). Estes autores defendem que as intervenções são construídas sobre um número de
componentes determinado, e que podem atuar de uma forma independente ou inter-dependente.
Estes componentes (comportamentos, parâmetros destes e formas de os organizar e distribuir),
podem interagir. Além das dificuldades metodológicas e práticas de qualquer avaliação, acrescem
problemas adicionais pelas dificuldades em estandardizar a intervenção e a lenta e complexa cadeia
causal que liga a intervenção aos resultados (Craig, et al, 2008).
Pretendemos relatar os procedimentos metodológicos levados a cabo no desenho da investigação e
dar enfoque aos resultados do estudo 1.

2 Procedimento Metodológico

O estudo realiza-se num serviço de Hematologia com internamento de 24 camas. Os participantes são
doentes internados com leucémias agudas, com mielomas múltiplos, linfomas, leucémias cronicas e
síndromas mielodisplásicos.
Os enfermeiros foram também participantes do estudo, variando de acordo com o procedimento
metodológico, isto é, todos os enfermeiros ou apenas os 4 enfermeiros do internamento em horário
fixo (manhãs) com função de responsáveis por cada setor (homens e mulheres).
Tipos de estudos
O desenho do nosso estudo apoia - se no modelo de investigação de intervenções complexas na saúde:
processo de Desenvolvimento, Avaliação e Implementação, de Craig, et al (2008).
No estádio de desenvolvimento assinalado na figura 1 como T0 fizemos a definição do problema e a
identificação da evidência científica, com a revisão da literatura da qual foi produzido um artigo (Sá,
2010). Para possibilitar modelar o processo e os resultados da intervenção de enfermagem com
potencial para atuar sobre o sofrimento da pessoa com doença hemato-oncológica internada naquele
contexto, empreendemos um estudo exploratório (estudo 1 da etapa T0) para descrever os
componentes constantes e as variáveis replicáveis na intervenção de enfermagem (Craig et al, 2008),
pretendemos explorar as intervenções de enfermagem na pessoa com doença hemato-oncológica
internada, que atuam sobre o sofrimento. Utilizamos uma triangulação de dados obtidos através da
observação participante estruturada do momento de interação enfermeiro cliente na administração

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quimioterapia e da prática de enfermagem, das entrevistas semi – estruturadas a pessoas doentes


internadas e aos enfermeiros chefes de equipa e subchefes de equipa, da análise documental
(processo clínico, nomeadamente os registos de enfermagem e notas de passagens de turno) e dos
questionários a todos os enfermeiros, determinando a sua opinião sobre as atividades que
desenvolviam e como as avaliavam.
O estudo descritivo (estudo 2, da fase T0) visou identificar as perceções dos enfermeiros sobre as suas
práticas relativamente aos cuidados individualizados, tendo usado a Escala de Avaliação de Cuidados
Enfermagem Individualizados – opinião dos enfermeiros (Suhonen, et al, 2007) e a Escala de Avaliação
do Quadro Contextual/Ambiente da Prática Profissional - RPPE (Revised Professional Practice
Environment Scale) de Erikson et al (2004), aplicado a todos os enfermeiros do contexto do estudo
(tabela 1).
Reunimos assim condições para a elaboração do guião da interação “Administração de quimioterapia
como uma Intervenção de Enfermagem Individualizada” acreditando que a prática de cuidar em
enfermagem é um processo que se desenvolve entre quem presta e recebe cuidados, uma prática com
intencionalidade (Colliére, 1999).
No cumprimento desta grelha, na etapa prévia à interação, o enfermeiro acede e colhe informação
sobre as preferências, necessidades e perceções do doente - Processo de Avaliação Diagnóstica.
Durante a “interação” - Processo de Intervenção Terapêutica - adequa a informação nas intervenções
educacionais, os cuidados de enfermagem ou atividades de reabilitação às características do doente e
situação, reações do doente às respostas de saúde e às características do ambiente físico e social. É
assegurado ao doente o poder de participar na tomada de decisão sobre os cuidados, atendendo às
suas expectativas e aos resultados desejáveis (Lopes, 2006; Suhonen, et al, 2008). Na etapa “fim da
interação” o enfermeiro termina a interação e documenta – a.
Mantendo estes pressupostos, foram considerados como objetivos da atuação da enfermeira na
administração de quimioterapia citostática, promover a confiança e a segurança, a autonomia, o
conforto, o respeito, a esperança e perseverança e preparar e administrar a quimioterapia e outros
tratamentos, identificados por Lopes (2006).

Fig. 1. Desenho do estudo “A intervenção de enfermagem que alivia o sofrimento da pessoa com doença hemato-oncológica
internada”

No estadio de viabilidade/pilotagem (Craig, et al, 2008) foi realizado o estudo Quasi Experimental,
longitudinal, onde se implementou a intervenção descrita no guião de interação, pelas mesmas quatro
(4) enfermeiras, também co-autoras do guião. Esta interação foi desenvolvida ao grupo de doentes

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(grupo experimental) em 3 dias consecutivos decorrendo exclusivamente no turno da manhã de


segunda a sexta-feira: (Tempo 1, (T1); Tempo 2 (T2); Tempo 3 (T3) como se verifica na fig. 1.
Para identificar os resultados da intervenção e os níveis de sofrimento dos doentes foram empregues
o Inventário de Experiências Subjetivas de Sofrimento na Doença (IESSD) de Gameiro (1999), o
Termómetro de Distress (Bacalhau, 2004) e a Escala Analógica da Dor, aplicados em dois momentos: o
primeiro antes da intervenção (pré) e o segundo momento no 3º dia, fim da 3ª intervenção (pós),
sendo aplicado aos dois grupos de doentes do estudo.
No grupo controle (GC) os momentos de administração de quimioterapia decorreram no modelo de
funcionamento habitual efetuado pela restante equipa de enfermagem (figura 1).
A hipótese central do estudo reconhecia a existência de uma diminuição dos níveis de distress,
intensidade de dor, número de problemas e sofrimento no grupo experimental entre a avaliação de
pré-teste e a de pós-teste. Esperava-se ainda que não existissem diferenças estatisticamente
significativas entre o grupo experimental e o grupo de controlo na avaliação de pré-teste, em todas as
medidas dependentes.
Os requisitos éticos foram cumpridos. Em termos institucionais, os estudos foram autorizados, bem
como o consentimento informado por escrito que foi solicitado aos doentes e enfermeiros. A
confidencialidade dos dados e a forma de contato com o investigador para esclarecimentos foram
garantidos. Foi salvaguardada a possibilidade de participação no estudo de todos aqueles que
preencheram os critérios de inclusão, respeitando-se os de recusa ou desistência.
Os achados das entrevistas e dos questionários aos enfermeiros, bem como os registos de observação,
foram organizados por afinidade temática, em modelo aberto e pela estratégia de emparelhamento,
de acordo com Bardin (2009).
Os dados (estudo 2 e 3) foram analisados no programa estatístico Statistical Package for the Social
Sciences (IBM-SPSS). O teste de associação (Qui-quadrado) foi utilizado para verificar a
homogeneidade das amostras do estudo 3 e em todas as variáveis, aplicou-se o teste de manova com
medidas repetidas com um fator inter-sujeito (grupo: experimental vs. controle) e um fator intra-
sujeito (momento de avaliação, pré vs. pós-intervenção).

3 Resultados e Discussão

Os achados da revisão da literatura apontam para a importância dos cuidados focados na pessoa,
distanciados das rotinas, e na defesa da individualidade da pessoa doente pelo enfermeiro.
Procedemos à categorização dos dados das entrevistas aos enfermeiros (total de 14) e aos doentes
(total de 12), dos questionários aos enfermeiros (total de 12 devolvidos) e dos registos de observação
da administração de quimioterapia antineoplásica pelas enfermeiras (total de15 enfermeiras).
Atendemos a potenciais resultados das intervenções (CIPE, 2010). Esta análise qualitativa dos dados
conduziram-nos para índices que serviram de base à seleção de objetivos, que orientaram a prática
dos enfermeiros e que deram nome às categorias. Posteriormente foram comparados e validados com
o “Processo de Intervenção Terapêutica” (Lopes, 2006). Apresentamos na tabela 1 alguns exemplos
dos achados.

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Tabela 1. Entrevistas (doentes e enfermeiras) Questionário e Observação - categorias

Categorias EX (D= doente, E= enfermeira)

Promoção Estratégias “……transmitem confiança, em relação


confiança aos tratamentos …resultados, efeitos…
e como fazer para resolvê-los, …(D15)
...ouvir as pessoas pedir-lhes para dizer
o que está a sentir…(E9)”
Apoio “…são companheiras, compreendem-
nos,…amigos, ….compreendem as
nossas dores…(D3)
…conversar sobre assuntos que lhes
interessam (livro que está a ler, jogos,
o que está a ver na televisão para
desviar a atenção) …(E11)”
Ensino “A informação na alta foi muito útil e
suficiente… (D2)
Informar, explicar, confortar e
principalmente respeitar (E2)”
Promoção do Físico “Bons tecnicamente… (D8)
conforto Controle da dor/posicionamentos,
massagens, medidas farmacológicas
(E9)”
Não físico “…sabem confortar com o coração,
confortou-a com se fosse o seu filho…
sempre com palavra boa, que
conforta…(D6)
…respeitar o seu espaço mesmo nas
rotinas, quais os seus interesses…(E2)”
Centrado “…apela à muleta, que lhe dá força...
na família (D3, E8)
…usar o refeitório para receber filhos
pequenos fora do horário das
visitas…alongar tempo de
visitas…(E10)”
Promoção da Visão “…transmitem esperança em fases,
esperança* positiva dias melhores ... (D13)
…que estamos para apoiar, que a
situação é complicada, mas as coisas
(* Achados vão melhorar…. (E9)”
entrevistas e Potenciar “…animam as pessoas …poem para
observação) capacidades cima. (D14)
…dialogar desvalorizando os aspetos
negativos…,potenciar as
capacidades…as escolhas
possíveis….(E5)”

No estudo Quasi Experimental as diferenças encontradas indicam que nos indivíduos do Grupo
Experimental (GE), independentemente do momento de avaliação, o nível médio de sofrimento
(dimensões física, psicológica, existencial e sócio-relacional) é maior no grupo controlo do que no
grupo experimental. Neste foi percecionado menos dor e distress do que no Grupo Controle. Esta

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diferença positiva de resultados obtidos neste estudo decorreu em primeiro lugar do método
imprimido no protocolo de implementação da intervenção (guião da interação) e em segundo lugar do
método de trabalho individual dos enfermeiros na realização dos cuidados aos mesmos doentes e de
forma continuada, assegurando assim um conhecimento aprofundado dos doentes e níveis de
interação de crescente proximidade. A investigação confirma a importância do conhecimento do
ambiente familiar e social, das características e preferências pessoais dos doentes, a sua situação de
vida, crenças, valores e expectativas, bem como a situação clinica, que são elementos essenciais e
intrínsecos à intervenção individualizada de enfermagem (Suhonen et al, 2010, 2011). Constatamos
também um aumento do número médio de problemas relatados entre os dois momentos de avaliação
(do pré para pós intervenção no grupo experimental) o que decorreu deste alinhamento, apesar de se
saber que o ambiente dos cuidados não seria muito favorável à expressão do seu sofrimento,
reportando os doentes mais preocupações por escrito do que verbalmente aos enfermeiros (Madden,
2006). Da qualidade da interação tantas vezes repetida como é a administração de terapêutica, espera-
se que surjam benefícios para o alívio do sofrimento do indivíduo, uma vez que a aproximação do
enfermeiro não é mais um mero “ato técnico”. Embora decorra de uma prescrição feita por outro
profissional, a sua assunção e modo de agir no decurso do mesmo é autónomo. E porque acreditamos
que o «cuidar não pode ter sentido se a utilização das técnicas se não mantiver integrada no processo
relacional» (Collière, 1999), qualquer tipo de cuidado por mais exigência técnica que tenha, como é a
administração de citostáticos, a não dicotomia dos cuidados técnicos e relacionais é a premissa chave
deste estudo.
Salientamos o contributo do estudo qualitativo efetuado que tornou mais compreensível o que
emerge do quadro do contexto em estudo (Fox et al, 2013). Os enfermeiros sujeitos do estudo
revelaram possuir conhecimentos inerentes à administração de terapêutica, ao cancro e ao cuidado
centrado na pessoa doente, e fê-los sentirem-se competentes ao fornecer informação útil e transmitir
aos doentes a sensação de segurança, que os mesmos confirmaram. A investigação confirma a
relevância do lugar privilegiado ocupado pelos enfermeiros e outros profissionais na equipa de saúde
ao proporcionar informação e suporte durante a administração dos ciclos de quimioterapia (Best et al,
2015; Considine et al, 2009; Sá, 2010; Lopes, 2006).

4 Conclusão

A administração de quimioterapia antineoplásica, realizada de modo intencional, integrado na


experiência individual e única de cada pessoa doente, revelou ter efeito positivo, embora sem
relevância estatística. Os resultados apontam que para que o alívio do sofrimento possa acontecer os
cuidados de enfermagem devem ser centrados na pessoa do doente, integrado na sua vivência
individual única e a intervenção do enfermeiro assente em conhecimentos e numa intencionalidade.
A utilização de métodos mistos de investigação permitiu otimizar os resultados encontrados e
respeitando uma matriz base, compreender os diferentes componentes da intervenção de
enfermagem, tendo em conta a complexidade inerente ao contexto e à intervenção de enfermagem
propriamente dita, na implementação e avaliação da “administração de quimioterapia antineoplásica,
como intervenção de enfermagem (individualizada)”

Referências

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