Gobierno Dirección Regional

PERÚ  Regional Puno de Salud Puno

http://www.diresapuno.gob.pe
“AÑO DE LA INTEGRACIÓN NACIONAL Y EL RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD” 

DECLARACIÓN JURADA

Yo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , de

Profesión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,

titulado(a) de la Universidad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., con

Colegiatura Profesional N°. . . . . . . . . . . . . . . ., Identificado (a) con DNI N° . . . .. . . . . . . . . . . . .,

u otro Documento(solo en caso de Extranjeros) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Domiciliado(a) en . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.Distrito de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Provincia de . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Región

de . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Declaro bajo Juramento :

1. NO HABER REALIZADO NI ESTAR REALIZANDO EL SERUMS en ningún establecimiento del Ministerio de

Salud, EsSalud, Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional o institución alguna.

2. NO TENER ANTECEDENTES PENALES.

3. NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES.

4. GOZAR DE BUENA SALUD FÍSICA Y MENTAL

Puno, . . . . . . .de. . . . . . . . . . . . . . .del 2017

_____________________________
Firma