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Seminário de Desidratação

André Luiz Silveira Peixoto


Beatriz Freitas Sales
Clarissa Ferro da Costa
Desirée Barros
Jonathas Teixeira Varella
Lorene de Sousa Videira
Natália Assumpção Duque
Renata C. Teixeira Gama filho
Sabrina Guimarães Silva
Agenda

1. Introdução
2. Classificação
3. Fisiopatologia
4. Fatores Desencadeantes
5. Sinais e sintomas
6. Choque hipovolêmico
7. Tratamento
8. Prevenção
9. Caso clínico
10. Questionário
1. Introdução

A desidratação é uma doença muito frequente no Brasil e em países


subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, resulta em complicações
potencializadas, geralmente em crianças, uma vez que são mais suscetíveis as
gastroenterites.
Existem três tipos de desidratação de acordo com a proporcionalidade de perca
hídrica e de eletrólitos:

I: Desidratação isotônica/isonatrêmica;
II: Desidratação hipotônica/hiponatrêmica;
III: Desidratação hipertônica/hipernatrêmica.
1. Introdução

A desidratação isotônica/isonatrêmica é a de maior incidência, cerca de 75-80%


dos casos de desidratação. Há perca proporcional de sódio e água em todos os
meios, nenhum meio fica mais comprometido que o outro. O sódio é o íon mais
importante no meio intravascular e fator essencial na homeostase hídrica, pois
onde há sódio, há água. A taxa de normalidade de sódio plasmático tratando-se
de desidratação isotônica é de 130-150 mEq/L. Nesse tipo de desidratação não
há perca na tonicidade de fluidos corporais e nem alteração na redistribuição
entre o meio intra celular e o meio extracelular.
2. Classificação

Através de sinais clínicos e pela perca ponderal no peso, podemos classificar a


desidratação em três graus de acordo com a perca hídrica:

❖ Desidratação de primeiro grau ou leve: perda de até 5% (3-5%) do peso


ponderal.
❖ Desidratação de segundo grau ou moderada: perda entre 5-10% do peso
ponderal.
❖ Desidratação de terceiro grau ou grave: perda ponderal maior de 10% do peso
ponderal.
3. Fisiopatologia

A perda excessiva de água e eletrólitos causa uma hipovolemia e tem como consequência redução do
débito cardíaco, o que causa hipoperfusão. O organismo começa então a utilizar de mecanismos para
compensação, sendo eles de origem renal, neuroendócrina e cardiovascular.

O sistema cardiovascular estimula a liberação de catecolaminas à compensa o débito cardíaco.

O sistema neuroendócrino libera o ADH pela hipófise à compensa a hipovolemia.


O sistema renal estimula o sistema renina-angiotensina-aldosterona à compensa a PA e hipovolemia.

Esses mecanismos vão causar alguns sinais clínicos no paciente como taquicardia, pulsos diminuídos,
acrocianose, taquipneia, oligúria, prostração, etc.

Uma piora da gastroenterite pode causar piora da desidratação e esses sistemas tornam-se insuficientes,
e o indivíduo apresenta a hipoperfusão generalizada, que é o choque.
4. Fatores desencadeantes

❖ Diarréia e Vômito
❖ Poliúria
❖ Sudorese excessiva e exposição a luz solar
❖ Queimaduras
❖ Hemorragia
5. Sinais e sintomas

Os principais sinais e sintomas incluem: presença de sede, desidratação da


mucosa, fontanela deprimida, pele com alterações na elasticidade (capacidade da
pele em voltar a forma normal após realizar o movimento de prega cutânea) e no
turgor (grau de resitência da pele à deformações), enoftalmia, taquicardia, choque
hipovolêmico, com redução do enchimento capilar, respiração acidótica, entre
outros.
6. Choque hipovolêmico

O choque é dividido em três estágio principais de acordo com seu nível de


gravidade:

❖ Estágio 1, não progressivo e compensado: os mecanismos compensadores


normais terminarão por causar recuperação completa, sem o auxílio de
terapia externa;
❖ Estágio 2, progressivo: o choque piora progressivamente até a morte;
❖ Estágio 3, irreversível: o choque progrediu a tal nível, que todas as formas
conhecidas de terapiasão inadequadas para salvar a vida do indivíduo, ainda
que, no momento, o mesmo encontre-se vivo.
7. Tratamento

O tratamento para desidratação isonatrêmica é baseado de acordo com o grau de


desidratação do paciente. Tal tratamento é baseado na terapia de reidratação. Em
graus leves e moderados (Entre 5-7% de perda ponderal de peso), o método mais
indicado é a terapia de reidratação oral (TRO), em casos de desidratação com
grau grave o tratamento é baseado na terapia de reidratação intravenosa (TRI). Os
tipos de tratamento são divididos da seguinte forma:

❖ Plano A
❖ Plano B
❖ Plano C
8. Prevenção

As formas de prevenção da desidratação implicam nas medidas para evitar a


perda de água, sem a devida reposição, logo são medidas que implicam no
controle da diarreia, aumentar a ingestão de líquido em dias e locais de clima
quente e após exercícios físicos intensos, consumo de alimentos ricos em água
(frutas e vegetais). Temos que ter atenção também com gestantes e mulheres
que estão amamentando, pois necessitam de uma ingesta hídrica maior
9. Caso clínico

Manuela tem 9 meses de idade chega ao Pronto Socorro(PS) desidratada,


prostrada, mucosas secas, turgor pastoso, elasticidade muito diminuída,
enchimento capilar lentificado ( >3.0 segundos), acrocianose de extremidades,
pulsos impalpáveis, taquipnéia com padrão de kussmaul, taquicardia, pulsos
finos, pressão arterial de difícil mensuração, PA sistólica de 60mmHg à palpação.
A mãe refere vômitos e diarréia líquida cerca de 10 episódios/dia há 24 horas.
Não sabe informar sobre diurese. A mãe refere que o peso da criança na consulta
mensal foi de 8,5kg (P/I= percentil 61) e mediu 71 cm (C/I escore Z = 0,35 ). No PS
pesou 7,6 kg.
10. Questionário
10.1. Interprete os índices antropométricos

P/I em Percentil 61 significa que 61% das meninas nessa idade tem o peso menor
ou igual ao dela e 39% das meninas nessa idade tem o peso maior que o dela.
Percentil 61 corresponde a um número entre 0 e 1 desvio padrão acima da
mediana, dentro da curva de normalidade estatística.

C/I em Escore Z 0,35 corresponde que ele está a 0,35 desvio padrão acima da
mediana, dentro da curva de normalidade estatística. Escore Z 0,35 em Percentil
está um pouco acima de 50 indicando que um pouco mais de 50% das meninas
nessa idade tem o comprimento menor ou igual ao dela e um pouco menos de
50% das meninas nessa idade tem o comprimento maior que o dela.
10. Questionário
10.2 Qual o tipo de desidratação?

O tipo de desidratação que Manuela está é a isotônica ou isonatrêmica, pois a sua


desidratação não está associada a nenhum sinal neurológico como a convulsão,
então não pode se dizer que ela está em hiponatremia ou hipernatremia.

Com relação aos índices antropométricos de peso x idade e comprimento x idade,


em ambos Manuela esteve dentro da curva de normalidade e acima do valor da
mediana, o que se explica dela não estar desnutrida e nem com déficit no seu
crescimento, portanto o tipo de desidratação em que ela se encontra é aquela
onde 80% das outras crianças estão.
10. Questionário
10.3 Qual a fisiopatologia deste tipo de desidratação?

Desidratação isotônica: A água e os sais minerais são perdidos em proporções


equivalentes às que existem no organismo. Isso acontece nos vômitos e diarreias,
por exemplo, nos quais não se produz uma transferência de água do meio
intracelular para o extracelular.
10. Questionário
10.4 Qual o grau de desidratação?

O grau de desidratação que Manuela apresenta é de 3º grau, pois como ela


perdeu 0,9 quilos a porcentagem em que isto fica representado com relação as
suas perdas é de 10,5% o que condiz dela estar nesse grau de desidratação.

8,5Kg ---------- 100%


0,9 Kg ----------x%
x= 10,5%
10. Questionário
10.5 Como você interpreta o padrão respiratório desse paciente?

O paciente está apresentando taquipnéia com padrão de Kussmaul

a) Perda de bicarbonato através das fezes e do vômito.


b) Redução da perfusão renal, que terá como consequência, um déficit na troca de H+
por K+, resultando no acúmulo de H+ no sangue, o que corrobora com o aumento da
acidemia.
c) Devido à hipovolemia e a má perfusão renal, o rim não será capaz de absorver com
ACIDOSE
eficiência o bicarbonato. Além disso, não produzirá o bicarbonato através do fosfato, METABÓLICA
amônia e fósforo, corroborando com a acidemia.
d) Fermentação bacteriana produzindo o íon H+.
e) Nosso organismo deixa de ser oxidativo, passando a ocorrer a via glicolítica
anaeróbia, onde duas moléculas de ATP são geradas para cada molécula de glicose
convertida em lactato, corroborando para a acidemia.
10. Questionário
10.6 Com qual soro e por que deve ser feita a fase de expansão
(correlacionar com o caso clínico)

O paciente do caso clínico apresenta sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual: enchimento capilar lentificado (maior que 3
segundos), pulsos impalpáveis e finos, pressão arterial de difícil mensuração e pressão arterial sistólica de 60 mmHg à palpação.

A primeira etapa da correção, que é a fase de expansão, está indicada para a desidratação moderada e grave e visa a expansão do
espaço intravascular, objetivando aumentar a perfusão dos tecidos.

A fase de expansão é realizada com soro fisiológico - NaCl a 0,9%, que possui 154 mEq/L e osmolaridade de 308 mosm/L.

Após a administração do NaCl a 0,9% em 20 minutos, o paciente deverá apresentar melhora da volemia e consequentemente da
perfusão tecidual, com melhora da frequência cardíaca e dos pulsos, melhora da prostração, da velocidade de enchimento capilar,
melhora da hipotensão arterial, diminuição da vasoconstrição periférica e outros sinais e sintomas de hipoperfusão tecidual.

Caso o paciente não apresentar melhora dos sinais de hipoperfusão tecidual após a realização da expansão, a mesma conduta (170
ml de NaCl a 0,9% em 20 minutos) poderá ser realizada mais duas vezes no máximo (40 a 60 ml/Kg).
10. Questionário
10.7 Qual o volume e a velocidade de infusão da fase de expansão nesse
caso?

O volume a ser administrado será de 20 ml/kg em 20 minutos.

8,5 kg (consulta mensal)


= 170 ml em 20 min
20
10. Questionário
10.8 Qual o critério para passar para a fase de manutenção?

Sinais de desidratação desaparecerem, apresentando melhora clínica;

Duas micções claras e abundantes com densidade urinária maior que 1,010.
10. Questionário
10.9 A etapa de expansão poderia ser repetida em quais situações?

A etapa de expansão deve ser repetida (na dosagem de 20 ml/kg em 20 minutos)


até que alcance seu objetivo, ou seja, até que a criança esteja hidratada
(clinicamente caracterizado por normalização da pressão arterial, redução da
frequência cardíaca, melhora no débito urinário, aparência mais alerta e melhora
da perfusão capilar). Os sinais clínicos devem ser reavaliados após cada dose
administrada.
10. Questionário
10.10 Quais perdas eletrolíticas podem ser ocorrer na desidratação
secundária à gastroenterite aguda?

Na desidratação por gastroenterite aguda temos a perda de bicarbonato (HCO3-) pois é secretado nas
fezes e com o aumento do fluxo intestinal não da tempo do rim produzir a quantidade de bicarbonato que
está sendo perdida na diarreia, também há a perda de potássio (K+) que é secretado pelas criptas pois há
o aumento dele no sangue ocasionado pela acidose metabólica q causa uma falsa hiperpotassemia,
além disso ele é perdido na urina pois não há a reabsorção no néfron por mau funcionamento e
hipoperfusão nos rins, perdemos também sódio (NA+) pois no intestino delgado onde ele seria
reabsorvido junto de aminoácidos, glicose e bicarbonato pelo fluxo intenso e passagem rápida pelas
criptas isso não ocorre como consequência da hiperosmolaridade das fezes há o aumento da secreção
de água na luz intestinal e no caso de uma desidratação isonatremica a perda de sódio e água são
proporcionais, há também a perda de cloro (cl-) pois o cloreto das secreções gástricas que é rerivado do
sangue é reabsorvido na parte final do intestino grosso que novamente pelo aumento do fluxo
gastrointestinal não conseguira ser bem reabsorvido.
10. Questionário
10.11 Qual a função da bomba sódio- potássio. Descreva com detalhes a
bomba.
•A Na+/K+ -ATPase é encontrada na membrana plasmática das células dos animais. É responsável pelo translocamento, captação de três
moléculas de Na+ do meio intracelular, vai ocorrendo a mudança de conformação, consome fosfato e libera as três moléculas de Na+ para o meio
extracelular e o potássio proteico capta duas moléculas K+ no sentido inverso, utilizando para isso a energia derivada da hidrólise do ATP. Há um
grande consumo de ATP por esse motivo o mecanismo é oxidativo (produção de 32-34 ATPs).
•Assim, a Na+/K+ -ATPase promove, além de um gradiente químico, um gradiente elétrico, pois bombeia mais íons positivos para fora da célula do
que para dentro, fazendo com que o ambiente intracelular fique mais negativo em relação ao meio extracelular. Por esse motivo, é dito que a
Na+/K+ ATPase é eletrogênica.
•A bomba Na+/K+ -ATPase é composta por duas subunidades: α (é mais ativa) e β( é responsável pela mudança na conformação da molécula, é
através dessa mudança que a bomba funciona).
•A subunidade α possui cerca de 1 .000 aminoácidos, estruturalmente essa subunidade é composta de 5 domínios voltados para o lado
citoplasmático, incluindo os domínios C e N terminal.. Na subunidade α são encontrados tanto o sítio de fosforilação quanto os aminoácidos
essenciais para a ligação dos cátions, o que indica que esta seja a subunidade catalítica.
•A subunidade β possui cerca de 370 aminoácidos , essa subunidade possui um único domínio transmembrana, sendo que os domínios C e N
terminais estão dispostos em direções opostas. Nesta subunidade existem três sítios de glicosilação no domínio extracelular, os quais se
encontram normalmente glicosilados, embora a falta de glicosilação nestes sítios pareça não alterar a atividade da enzima. Aparentemente, o papel
da subunidade β está relacionado com a inserção correta da subunidade α na membrana.
A atividade enzimática da Na+/K+-ATPase é essencialmente dependente da associação das subunidades α e β, já que a separação das duas
subunidades resulta na sua inativação
10. Questionário
10.12 Como se comporta o potássio na acidose metabólica?

•Toda acidose metabólica cursa com uma situação de hiperpotassemia, ou seja, potássio fica aumentado no meio
extracelular mascarando sua perda pela diarreia.
•A acidose metabólica leva à perda de potássio intracelular, por causar uma consequente queda do pH intracelular, a qual
diminui a ligação do potássio a ânions intracelulares não-difusíveis (proteínas), deixando o potássio livre para sair da
célula.
•Toda vez que há uma situação de anaerobiose, onde não ocorre o mecanismo oxidativo, há pouca produção de ATP, com
produção de ácido lático e consequentemente a bomba Na+/K+ ATPase fica inibida.
•Distúrbios do equilíbrio ácido-base:
•A queda do pH extracelular provoca também queda do pH intracelular, o qual inibe a Na+/K+ -ATPase basolateral, com
consequente inibição da secreção de K+ para a luz tubular e também reduz a permeabilidade dos canais luminais de K+
das células principais.
•A excreção renal de potássio e de ácido, em parte, é atribuída à ação da H+/K+ -ATPase existente na membrana luminal
das células intercalares tipo α. A elevação da concentração de H+ na célula tubular estimula esse trocador, aumentando a
secreção de H+ e a reabsorção de K+.
10. Questionário
10.13 Em que fase deve ser acrescentado o cloreto de potássio ? Justifique
sua resposta.

O Cloreto de potássio deve ser acrescentado na fase de manutenção pois é


quando a acidose metabólica já vai estar diminuída, então os seus sinais clínicos
já começam a melhorar como por exemplo a perfusão, e a medida em que isso
acontece 2 diureses claras e de quantidade razoável serão realizadas.
Então não adiantaria repor potássio na fase de expansão pois a situação em que
Manuela está é de hiperpotassemia ocorrida através da disfunção da bomba
Na+/K+ ATPase isso tudo causada pela acidose metabólica que ainda está muito
elevada na fase de expansão.
10. Questionário
10.14 Descreva a composição da fase de manutenção.

A fase de manutenção é feita após duas micções claras e melhora evidente dos
sinais clínicos, é feito nas primeiras 24horas após a fase de expansão, dividimos
em 4 etapas de 6 horas dando 120ml/kg/dia para recém nascidos até um ano e
de 1 a 2 anos 100ml/kg/dia.

Nessa fase fazemos soluções isotônicas de 140mEq/L de NaCl a 20% e cloreto


de potássio 10% 20mEq/L nas primeiras duas etapas e nas duas últimas
40mEq/L. Fazemos também a reposição das perdas sendo administrado
50ml/kg/dia também dividido em 4 etapas de 6 em 6 horas com soluções de
75mEq/L de NaCl e 20mEq/L de KCl
10. Questionário
10.15 Calcule a fase de manutenção deste caso.

•Reposição das Necessidades Hídricas diárias 4- NaCl 20%


1ml ------3,4mEq
Paciente com nove meses >>> A necessidade hídrica diária é Y ------35,7mEq
de 120ml/kg/dia.
Y= 10,5ml de NaCl 20%
1-120ml/kg/dia X 8,5 kg = 1.020 ml/dia
2-1.020ml ÷ 4 = 255ml/ etapa
ENTÃO:
255ml de soro glicosado 5% + 10,5ml de NaCl 20% =
3-SORO GLICOSADO 5% 265,5ml
140mEq -----1.000ml (1L)
X ------255ml
X= 35,7 mEq em 255ml de soro glicosado a 5%
Repor K+ ---- 20mEq/L Reposição das perdas

1- 20mEq -----1.000ml 2- KCl 10% 50ml/kg/dia- 75mEq- 150mOsm/l

1ml -----1,34mEq 1- 50ml/kg/dia X 8,5 kg = 425 ml/dia


Z ----- 265,5 ml
2- 425ml ÷ 4 = 106,5 ml/etapa
Z= 5,31 mEq A ------ 5,31mEq
3- SORO GLICOSADO 5% 4- NaCl 20%
A= 3,96ml
75mEq ------1.000ml 1ml -----3,4 mEq
D ------106,5ml E ----- 7,96mEq
ENTÃO: E = 2,34ml
D = 7,96 mEq
255ml de soro glicosado 5% + 10,5ml de NaCl 20% + 3,96ml de ENTÃO:
KCl 10% = 269,46ml
106,5ml de soro glicosado 5% + 2,34ml de NaCl 20%=108,84ml

3- Mudar K+ para 40mEq/l 4- KCl 10% Repor K+ KCl 10%


40mEq ------1.000ml 1ml ------1,34mEq 20mEq/L-----1.000ml 1ml ------1,34mEq
B ------265,5ml C ----- 10,62mEq F -----108,84ml G ------ 2,17 mEq
B=10,62mEq C= 8,16ml F = 2,17 mEq G = 1,62ml
ENTÃO:
108,64 de soro glicosado 5% + 2,34ml de NaCl 20% + 1,62ml de
KCl 10% = 116,5ml
ENTÃO:
265,5 + 8,16 KCl 10% = 273,66ml
CÁLCULO DE GOTAS: 116,5 ÷ 6 = 19mgs/min