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FISIOLOGIA DO CÁLCIO E FÓSFORO

Josemir de Almeida Lima

INTRODUÇÃO

O cálcio plasmático é uma das varáveis controladas com maior precisão no


organismo. A regulação precisa do cálcio plasmático assinala a importância fisiológica
desse íon que controla as seguintes funções:

 Formação dos ossos e dentes


 É indispensável para algumas etapas da coagulação sanguínea
 Controla funções enzimáticas
 Controla a contração muscular
 Exocitose de hormônios e neurotransmissores
 Controla a sensação de fome, talvez acelerando a utilização de nutrientes
 Altera a freqüência das mitoses de certas células como a s do timo e medula
óssea
 Atua na regeneração do fígado
 Participa dos processos de estabilidade da membrana
 Atua como segundo mensageiro da ação enzimática.

Os fosfatos, que são regulados pelos mesmos sistemas endócrinos que controlam o
metabolismo do cálcio, também são fundamentais para várias funções fisiológicas, tais
como: formação dos ácidos nucléicos, ATP, AMPc e fosfolipídios da membrana, além de
contribuir para a integridade funcional dos ossos e dentes e atuar como tampão para íons
hidrogênio. Entretanto, não precisam ser rigidamente controlados como acontece com os
íons cálcio.

COMPARTIMENTOS DO CÁLCIO NO ORGANISMO

O organismo contém aproximadamente um quilograma de cálcio distribuídos entre


três compartimentos: osso, líquido intracelular e líquido extracelular. Cerca de 99% desse
cálcio encontram-se nos ossos, principalmente sob a forma de hidroxiapatita, que é um
cristal complexo contendo cálcio, fosfato e água. A hidroxiapatita constitui cerca de 75% do
osso compacto maduro e é responsável pela resistência óssea a compressão.
A segunda maior reserva de cálcio no organismo encontra-se no meio intracelular.
Existem cerca de 10g de cálcio nesse compartimento, cuja maior parte está ligada às
proteínas ou seqüestradas nas mitocôndrias e retículo endoplasmático.
A concentração plasmática de cálcio é de aproximadamente 9,4 mg/dl, variando em
condições normais, entre 9,0 e 10,0 mg/dl, o equivalente a cerca de 2,4 milimoles de cálcio
por litro.

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No plasma o cálcio está presente sob três formas diferentes:

 40% combinados com proteínas plasmáticas – não sendo passíveis de


difusão.
 10% combinados a outras substâncias do plasma e dos líquidos intersticiais
(citrato e fosfato). São passíveis de difusão.
 50% na forma de íons – São passíveis de difusão. É nesta forma que realiza
as principais funções no organismo.

ABSORÇÃO INTESTINAL DE CÁLCIO

A ingestão dietética de cálcio varia acentuadamente entre os indivíduos, porém em


média é de aproximadamente 1g/dia nos adultos normais. Cerca de 0,4g desse cálcio são
absorvidos, principalmente no íleo e no jejuno. Entretanto, 0,2g/dia de cálcio também são
excretados no intestino com as enzimas digestivas. Conseqüentemente, a absorção total
diária de cálcio é de 0,2g, sendo o restante do cálcio ingerido(0,8g) excretado nas fezes.

EXCREÇÃO RENAL DE CÁLCIO

Aproximadamente 10g de cálcio por dia são filtrados pelos túbulos renais; 9,8g/dia
são reabsorvidos e 0,0g/dia são excretados na urina. É importante lembrar que a taxa de
excreção de cálcio na urina equivale a taxa global de absorção desse íon para o LEC
( Líquido extracelular).

CONTROLE DO METABOLISMO DO CÁLCIO

O metabolismo do cálcio é regulado por três hormônios:

 Hormônio paratireoídeo ( PTH )


 Calcitonina (CH)
 Vitamina D

HORMÔNIO PARATIREÓIDEO

O hormônio paratireóideo (PTH, um dos principais reguladores do metabolismo de


cálcio e fosfato, é produzido pela glândulas paratireóides. Em, geral, existem quatro dessas
glândulas nos seres humanos, cada qual localizada sobre a superfície posterior de cada pólo
superior e inferior da tireóide. Nessas glândulas podem ser encontrados dois tipos celulares
mais importantes, denominadas células principais e oxifílicas. As células principais são a
fonte predominante de PTH, enquanto as células oxifílicas são consideradas variantes
degenerativas dessas células , que secretam pouco hormônio.

QUIMICA DO HORMÔNIO PARATIREÓIDEO

O hormônio paratireóideo é uma pequena proteína com peso molecular de


aproximadamente 9.500, composta de uma cadeia polipeptídica de 84 aminoácidos.

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AÇÕES DO HORMÔNIO PARATIREÓIDEO

O efeito global do PTH é aumentar as concentrações plasmáticas de cálcio (LEC).


Esse hormônio atua diretamente, aumentando a saída do cálcio do osso e a reabsorção desse
íon pelos rins; sua ação indireta dá-se através da estimulação da absorção de cálcio no trato
gastrintestinal. O PTH também diminui a concentração plasmática de fosfato.

AÇÕES DO PTH SOBRE O OSSO

O PTH acarreta dois grandes efeitos no osso. O efeito mais precoce é a estimulação
da saída de cálcio do osso para o LEC. Esse cálcio provém da reserva lábil, movimentando-
se através da membrana óssea osteocítica-osteoblástica e não se acompanha do fosfato. O
efeito posterior do PTH é desencadear a reabsorção óssea, através da estimulação da
atividade dos osteoclastos e inibindo a ação osteoblástica. Apesar da controvérsia, muitos
pesquisadores acreditam que o movimento do cálcio através da membrana óssea
desempenhe função primordial na homeostasia desse cátion.

AÇÕES DO PTH SOBRE O RIM.

O PTH estimula a reabsorção de cálcio pelo rim, aumentando assim o cálcio


plasmático e reduzindo os níveis urinários desse cátion. Esse efeito do PTH ocorre
rapidamente e se deve ao maior transporte de cálcio no túbulo distal. Esse hormônio
aumenta a excreção de fosfato pela urina, através da redução da reabsorção desse íon,
principalmente no túbulo proximal. A terceira ação importante do PTH sobre o rim envolve
a ativação da vitamina D e será discutida mais tarde. Além dessas principais ações, o PTH
acarreta vários outros efeitos sobre a função renal, incluindo a redução da reabsorção de
bicarbonato e água.

METABOLISMO DO HORMÔNIO PARATIREÓIDEO

O PTH é rapidamente metabolizado, principalmente no fígado e nos rins, tendo


meia-vida de 5 a 10 minutos.

CONTROLE DA SECREÇÃO DO HORMÔNIO PARATIREÓIDEO

O principal regulador da secreção de PTH é a concentração plasmática de cálcio


ionizado livre. Os aumentos no cálcio plasmático diminuem a liberação de PTH; as
reduções, por sua vez, aumentam a secreção desse hormônio.
Até mesmo as menores reduções da concentração de íons cálcio no líquido
extracelular fazem com que as glândulas paratireóideas aumentem sua secreção, acabando
por se hipertrofiarem. Elas ficam muito maiores, por exemplo, no raquitismo, no qual o
nível de cálcio está geralmente com um percentual pouco diminuído; também aumentam
muito de tamanho na gravidez, embora a redução da concentração de íons no líquido
extracelular da mãe mal possa ser medida; por fim, elas aumentam muito durante a
amamentação, pois o cálcio é utilizado para a formação do leite.
Por outro lado, qualquer condição que eleve a concentração de íons cálcio acima do
normal causa diminuição da atividade e redução do tamanho das glândulas paratireóideas.
Entre essas condições incluem-se: (1) quantidade excessiva de cálcio na dieta, (2) aumento

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da vitamina D na dieta e (3) absorção óssea causada por fatores que não o hormônio
partireóideo ( a absorção óssea causada pelo desuso dos ossos, por exemplo).

CALCITONINA

A calcitonina é um polipeptídio com 32 aminoáciods produzido pelas células


parafoliculares ou células C, no interior da glândula tireóide. Essas células são, histológica
e funcionalmente, diferentes das células foliculares que secretam os hormônios tireóideos e
são encontradas dispersas entre os folículos.

AÇÕES DA CALCITONINA SOBRE OS OSSOS

As principais ações da calcitonina ( CT) sobre o metabolismo mineral são reduzir as


concentrações plasmáticas de cálcio e fosfato.
A calcitonina reduz a concentração plasmática de cálcio através de pelo menos dois
mecanismos distintos:

1. O efeito imediato é o de reduzir a saída de cálcio através da membrana óssea


osteoblástica-osteocítica.
2. O segundo e mais prolongado efeito é diminuir a reabsorção óssea, através da
inibição das atividades dos osteoclastos

AÇÕES DA CALCITONINA SOBRE O TRATO GASTROINTESTINAL

A CT inibe vários processos associados à digestão. Desses, o mais importante é a


secreção ácida gástrica. A CT diminui a liberação de ácidos gástricos, atuando dieretamente
e também indiretamente ao inibir a secreção de gastrina. Já que a gastrina estimula a
secreção de CT pela tireóide, pode existir uma alça de retroalimentação negativa entre a
mucosa gástrica e as células parafoliculares. A CT também parece reduzir a fluxo biliar e a
secreção de várias enzimas pancreáticas.

METABOLISMO DA CALCITONINA

A eliminação da CT do plasma parece envolver dois processos exponenciais, um


com meia-vida de aproximadamente três minutos e outro com meia-vida de 40 a 60
minutos. Os rins são o principal local de metabolismo, mas também há metabolismo
significativo no fígado. Embora os ossos, a tireóide e o plasma também degradem a CT,
esses locais possuem menor importância do que os rins e o fígado.

CONTROLE DA SECREÇÃO DE CALCITONINA

O principal regulador da liberação de CT é a concentração plasmática de cálcio


livre. Assim quando a taxa de cálcio está abaixo do normal, a liberação de CT está
totalmente inibida, embora a secreção de PTH continue respondendo às alterações de
cálcio. O contrário ocorre durante a hipercalcemia; a secreção de PTH é interrompida e a
CT continua a ser liberada.
A liberação de CT também é estimulada por vários hormônios gastrintestinais,
incluindo a gastrina, a colescitocinina, a secretina e o glucagon. Desses hormônios , a

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gastrina é o mais potente. A estimulação da CT pela gastrina, assim, poderia ajudar a
proteger contra um a possível hipercalcemia, resultante da absorção de cálcio após uma
refeição.

VITAMINA D

A vitamina D ou colecalciferol exerce potente efeito no aumento da absorção de


cálcio pelo tubo intestinal e também tem efeitos importantes sobre a deposição óssea como
sobre a reabsorção óssea. Entretanto, a vitamina D propriamente dita não é uma substância
ativa que realmente produz esses efeitos. Em vez disso, ela tem primeiro de ser convertida,
através de uma série de reações no fígado e no rim, em seu produto ativo final, o 1,25
diidroxicolecalciferol.

CONVERSÃO DE COLECALCIFEROL EM 1,25 DIIDROXICOLECALCIFEROL

O colecalciferol , também denominado vitamina D3 é formado em sua maior parte


na pele como conseqüência da irradiação do 7 – desidrocolesterol pela luz ultravioleta do
sol. Por conseguinte, a exposição apropriada ao sol impede a defici~encia de vitamina D.
A primeira etapa na ativação do colecalciferol é a sua conversão em 25 –
hidroxicolecalciferol, conversão essa que ocorre no fígado. Em seguida o esse composto é
convertido nos rins em 1,25-diidroxicolecalciferol, sendo esta última substância, a forma
ativa da vitamina D. Essa conversão exige a participação do hormônio paratireóideo. Na
ausência desse hormônio, forma-se pouco ou nenhum 1,25-diidroxicolecalciferol. Uma vez
formado esse composto atua sobre o epitélio intestinal e promove a absorção de cálcio.
Exerce essa função fazendo com que o epitélio intestinal produza um proteína fixadora de
cálcio.

FISIOLOGIA DAS DOENÇAS PARATIREÓIDEAS E ÓSSEAS

HIPOPARATIREOIDISMO

Deve-se a uma secreção deficiente do hormônio paratireóideo. Como conseqüência


os osteoclastos tornam-se quase totalmente inativos, fazendo com que a reabsorção óssea
diminua tanto que o nível de cálcio nos líquidos corporais fica reduzido.
A hipocalcemia causa tetania, pois quando a concentração de íons cálcio no líquido
extracelular cai abaixo do normal, o sistema nervoso vai se tornando progressivamente
mais excitável. A tetania ocorre geralmente quando a concentração sanguínea do cálcio
atinge 6mg/dl, sendo quase sempre letal quando a concentração cai para 4mg/dl.
O tratamento é feito atualmente com administração de uma quantidade
extremamente alta de vitamina D ( 100 000 unidades dia) juntamente com i a 2 gramas de
cálcio.

HIPERPARATIREOIDISMO

Está associada a uma secreção excessiva de PTH causada por tumor. Em


conseqüência ocorre extrema atividade osteoclástica nos ossos; isso causa o aumento da
concentração de íons cálcio no líquido extracelular e, ao mesmo tempo, geralmente, produz
queda da concentração de íons fosfato.

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Quando o nível de cálcio nos líquidos corporais se eleva acima do normal o sistema
nervoso fica deprimido e as suas atividades reflexas tornam-se lentas. Além disso, a maior
concentração de cálcio causa constipação e falta de apetite, provavelmente em virtude da
redução da contratilidade das paredes musculares do tubo gastrintestinal. Quando o nível de
cálcio se eleva acima de 17mg/dl nos líquidos corporais, cristais de fosfato de cálcio podem
precipitar-se no sangue e nos tecidos moles, um efeito que pode ser letal.
O tratamento do hiperparatireoidismo é feito então através da retirada cirúrgica do
tumor paratireóideo.

RAQUITISMO

O raquitismo ocorre principalmente em crianças, como resultado da deficiência de


cálcio ou fosfato no líquido extracelular. Ordinariamente, entretanto, o raquitismo não se
deve à carência de cálcio ou fosfato na dieta, mas sim à deficiência de vitamina D.Contudo,
quando a criança é apropriadamente exposta à luz solar, os raios ultravioleta formam na
pele vitaminaD3 suficiente para impedir o raquitismo, promovendo a absorção de cálcio e
fosfato pelo intestino, conforme discutido antes.

EFEITOS DO RAQUITISMO SOBRE OS OSSOS . Durante a deficiência prolongada de cálcio e


fosfato nos líquidos corporais, o aumento da secreção de hormônio paratireóide protege o
corpo contra a hipocalcemia, ao promover a absorção óssea pelos osteoclastos; esta , por
sua vez, descalcifica os ossos, dando origem a uma condição denominada osteomalacia,
em que o osso vai ficando progressivamente mais fraco, o que prontamente determina a
ativação dos osteoblastos. Os osteoblastos depositam grande quantidade de matriz óssea
orgânica, o osteóide, que não se calcifica porque as concentrações de cálcio de fosfato não
são suficiente para que isso ocorra. Por conseguinte, o osteóide recém-formado e não
calcificado toma gradativamente o lugar do outro osso, que está sendo reabsorvido.

TETANIA NO RAQUITISMO. Nas etapas iniciais do raquitismo, a tetania quase nunca ocorre,
porque as glândulas paratireódeas continuamente estimulam a absorção osteoclástica dos
ossos, desse modo mantendo um nível praticamente normal de cálcio nos líquidos
corporais. Entretanto, quando se esgota nos ossos o cálcio, o nível deste pode cair
rapidamente. Quando também o nível sanguíneo de cálcio se reduz a menos de 7 mg/d1
surgem os sinais habituais de tetania e a criança pode morre por espasmo tetânico da
laringe caso não se proceda à administração venosa de cálcio, que imediatamente faz
desaparecer a tetania.

TRATAMENTO DO RAQUITISMO. O tratamento do raquitismo é feito com um suprimento


adequado de cálcio e fosfato na dieta e, também, pela administração de vitaminas D.

OSTEOPOROSE

A osteoporose é a mais comum de todas as doenças ósseas em adultos,


especialmente na velhice. É uma doença diferente da osteomalacia e do raquitismo, pois
decorre da diminuição da matriz orgânico do osso, e não de calcificação óssea anormal. Na
osteoporose, geralmente, a atividade osteoblástica está abaixo da normal e, por conseguinte,

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a deposição de osso osteóide diminui. Ocasionalmente, porém, como no
hiperparatireiodismo, a causa da diminuição óssea é a atividade osteoclástica excessiva.
Entre as causas comuns da osteoporose encontra-se (1) ausência de estresse físico
sobre os ossos, por inatividade; (2) desnutrição a ponto de não poder ser formada matriz
protéica em quantidade suficiente; (3) deficiência pós-menopausa de secreção de
estrogênio, pois estes têm atividade estimuladoras sobre os osteoblastos; e (4) idade
avançada, na qual o hormônio do crescimento e outros fatores de crescimento diminuem
muito, além do fato de que muitas das funções anabólicas protéicas também estão, de certa
maneira, deficientes, de modo que a matriz óssea não pode ser depositada satisfatoriamente.

QUESTÕES:

1. Explique as etapas pelas quais a vitamina D é convertida em 1,25-


diidroxicolecalciferol. Qual é o papel do hormônio paratireóideo nessa conversão?
2. Como o 1,25-diidroxicolecalciferol opera para controlar a absorção de c´lacio pelo
tubo intestinal?
3. Que proporção do cálcio plasmático encontra-se na forma iônica?
4. Qual é composição da hidroxiapatita?
5. Qual é o efeito do hormônio paratireoideo sobre a excreção de cálcio e de fosfato
pelos rins?
6. No hipoparatireoidismo, o que causa a tetania?
7. Em que as funções da calcitonina diferem das do hormônio paratireóideo?
8. Quais são os efeitos sobre o corpo da hipocalcemia e hipercalcemia?
9. Qual é a composição do hormônio paratireóideo?
10. Caracterize funcionalmente o cálcio e o fosfato no organismo.