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SOLICITAÇÃO DE CANCELAMENTO E ESTORNO DE CCB – VIDA

Solicito o cancelamento da proposta abaixo e estorno da primeira parcela, conforme


segue:

DADOS DA PROPOSTA
Segurado: Maria Claudete Teixeira de Mesquita
Proposta nº: 6671368
Produto: 686- Bilhete AP Bradesco
Data do Pagamento: 19/07/2018
Nº CCB: 63706671362
Valor: R$489,50

DADOS PARA CRÉDITO EM CONTA


Nome do Favorecido: Maria Claudete Teixeira de Mesquita
CPF: 569.653.382-53
Agência e digito: 5764-9
Tipo de conta: Beneficio
Nº Conta: 859.783/9

OBS: ANEXAR A COPIA DA PROPOSTA, COMPROVANTE DE PAGAMENTO E


CRÉDITO CONTA DE TERCEIROS ANEXAR EXTRATO CONSTANDO O DÉBITO
DA PROPOSTA.
MOTIVO:

( ) Solicitação do Segurado ( ) Valores Incorretos

( ) Solicitação do Corretor ( ) Rasura na Proposta

( ) Nº de módulos ultrapassa o ( ) Proposta Incorreta


permitido
( ) D P S Positiva
( ) Pagamento Indevido
( ) Falta de documentos para
( ) Proposta Rasurada implantação

( x ) Especificar: A mesma encontra-se com a CCB expurgado (Versão Antiga).

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Assinatura do Corretor Assinatura SUPERINTENDENTE
(COM CARIMBO)