INFORME CIA-003-SEAL-2017

A : CPCC Gregorio Jacome Rojas

Presidente del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo

Asunto : Informe Final de Investigación de Accidente

Referencia : Accidente del 10-06-2017 - Consorcio Ingenieros S.A.C.

Fecha : 21 de julio de 2017.

___________________________________________________________________________

Por medio del presente, informamos a usted lo siguiente en relación al asunto indicado.

1. Objetivos
 Realizar la investigación del accidente del Sr. Jhony Shapiama Zumba, trabajador de la
empresa contratista Consorcio Ingenieros S.A.C., ocurrido el día 10 de junio de 2017.
 Proponer medidas adecuadas para evitar la ocurrencia de accidentes similares.
 Determinar responsabilidades

2. Antecedentes
 El día Sábado 10 de Junio de 2017, se programó la instalación de un medidor
Totalizador de energía en la Subestación de Distribución N° 3530 (320 kVA)
perteneciente al Alimentador Sacos del Sur, ubicada en el Interior de la Asociación de
Comerciantes Nueva Esperanza Av. A.A. Cáceres. El trabajo estaba a cargo de la
cuadrilla N° 2002 de la Empresa Contratista Consorcio Ingenieros S.A.C.
 En circunstancias que son materia de esta investigación, el Sr. Jhony Shapiama Zumba
sufrió un accidente por electrocución aproximadamente a las 08:00 horas.

3. Fuentes de Información utilizadas

- Informe Técnico N° 002-2017 del Sr. Johony Granda, Jefe de Equipo de Control de
Pérdidas.
- Informe OC/CP-00038-2017 del Sr. Johony Granda, Jefe de Equipo de Control de
Pérdidas, conteniendo la documentación de cumplimiento de la Ley de Seguridad y
Salud en el Trabajo del contratista Consorcio Ingenieros S.A.C.
- Procedimiento de Trabajo PT-07-35 “Instalación o cambio de sistema de medición en
SED”, versión 01 del 11-05-2010.
 - Contrato AD/LO. 003-2017-SEAL y Bases del CP N° 040-2016-SEAL “Servicio de
Instalación de Totalizadores en Subestaciones de Distribución” con la empresa
Contratista Consorcio Ingenieros S.A.C.
- Informe de Investigación del accidente de la empresa Contratista Consorcio Ingenieros
S.A.C.
- Sistemas informáticos de SEAL: ARCGIS, EKSEAL, Interrupciones.

4. Descripción del Accidente

 Como parte del “Servicio de Instalación de Totalizadores en Subestaciones de
Distribución”, el día sábado 10 de Junio del año 2017, el Equipo de Control de Pérdidas
de la Gerencia de Comercialización de SEAL, programó la instalación de un medidor
Totalizador de energía en la Subestación de Distribución N° 3530 (320 kVA)
perteneciente al Alimentador Sacos del Sur, ubicada en el Interior de la Asociación de
comerciantes Nueva Esperanza Av. Andrés Avelino Cáceres. El inicio del Corte de
Energía estaba programado desde las 07:30 am. Hasta las 09:50 am.
 Esta actividad fue asignada a la cuadrilla Nro. 2002 de la Empresa Contratista
Consorcio Ingenieros S.A.C conformada por tres (03) trabajadores cuyo Jefe de Unidad
Operativo (J.U.O) es el Técnico Richard Carbajal Aquise.
 Siendo las 07:39 am el técnico Richard Carbajal Aquise (J.U.O) procede a comunicar al
Centro de Control de SEAL la apertura de los los cut out que se encuentran en la
Estructura de Media Tensión N° 6368. En esta estructura existen seis (06) Cut Out,
correspondientes a la SED N° 3530 y SED N° 4485.
 El técnico Richard Carbajal Aquise asume que los cut out intervenidos pertenecen a la
SED N° 3530 debido a la ubicación de los ductos verticales adosados en el poste de
media tensión y la subestación a intervenir.
 Luego se dirige a la caseta y consulta con el Técnico Jhony Shapiama Zumba
(accidentado) si había revelado tensión, recibiendo como respuesta afirmativa, por
lo cual, el técnico Jhony Shapiama Zumba procede a instalar los reductores de
corriente en la llegada del interruptor general en el interior de la caseta mientras que el
Jefe de Unidad se dirige a la parte exterior a instalar el medidor totalizador.
 Aproximadamente a las 08:00 a.m. el técnico Richard Carbajal Aquise escucha una
explosión en el interior de la SED caseta encontrando al técnico Jhony Shapiama
Zumba (accidentado) de pie tambaleante y con quemaduras en el rostro, cuello y parte
de las extremidades superiores, evacuándolo en la camioneta a Emergencia del
Hospital General Honorio Delgado Espinoza.
 El accidentado fue intervenido en el Hospital Honorio Delgado dándole atención
primaria y luego fue derivado a las Instalaciones de Emergencia del Hospital Nacional
Carlos Alberto Seguin Escobedo de ESSALUD. Luego de sucedido el accidente se
comunicó vía correo electrónico y telefónico al Presidente del Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo, Gerente General, Gerente de Comercialización, Jefe de la Unidad
de Operaciones Comerciales y al Supervisor de Seguridad y Prevención de Riesgos.
  El diagnóstico del Médico Cirujano de Turno índico que presenta Quemaduras de
Segundo Grado en rostro, cuello y extremidades superiores.
 El técnico Richard Carbajal Aquise retorna a la subestación con la finalidad de culminar
el trabajo y verifica la presencia de voltaje registrando que si existía tensión en las
fases R –S mas no en la fase T, debido a que el Fusible del cut out había actuado
debido a la falla Ocurrida (interrupción 156959).
 Al percatarse de esto el Técnico Richard Carbajal Aquise regresa a la estructura de
media tensión y realiza la apertura de los otros tres cut out. Luego realiza el revelado
de tensión verificando que ya no existía presencia de voltaje en la subestación. No se
instaló puesta a tierra temporal durante toda la instalación.
 Se dirige al Interruptor general observando que en ese momento ya se había Instalado
los reductores de Corriente en las Líneas R Y S quedando pendiente la Línea T la cual
Completa y luego procede a informar al Área de Emergencia la energización de la
Subestación realizando maniobras de cierre en los seis cut out a las 10:00 am.
 El Supervisor de la Contratista, Ing. Richard Suca Gonzales se encontraba
supervisando las actividades de la Unidad Nro. 2000 a cargo del técnico Juan Calcina
en la SED N° 2671 ubicada en Av. A. Avelino Cáceres s/n debido a la criticidad de las
actividades ya que esta SED se encuentra en un lugar altamente transitado por
vehículos y peatones.

5. Análisis del Accidente y la Información

En relación al accidente
De acuerdo a la información analizada, se han identificado las siguientes causas
inmediatas y causas básicas:
a) Causas Inmediatas
Actos Sub-estándar
 Supervisor de la Contratista
- No identificó adecuadamente el área de trabajo, debió identificarse los
seccionamientos compartidos previamente, lo que hubiera determinado el
riesgo y las medidas preventivas asociadas.
- No verificó que el personal a su cargo contara con los EPP´s necesarios para
las actividades.
- No estuvo presente durante la ejecución de los trabajos.
 Jefe de la Unidad Operativa:
- No realizó la consulta al Centro de Control sobre los seccionamientos
compartidos en la EMT N° 6368.
- Mala aplicación del el artículo 35 del RESESATE Trabajo sin tensión (des-energizado)
en el ítem 35.3. a. Corte efectivo de todas las fuentes de tensión. Efectuar la
desconexión de todas las fuentes de tensión, mediante interruptores y demás equipos
de seccionamiento. En aquellos aparatos en que el corte no pueda ser visible, debe
 existir un dispositivo que permita identificar claramente las posiciones de apertura y
cierre de manera que se garantice que el corte sea efectivo.

- Incumplió la advertencia indicada en el Análisis de Seguridad en el Trabajo del PT-07-

35, que indica ¡Suspender toda maniobra si se presentara cualquier caso de duda o
anomalía, hasta que sea resuelta!

- No se aseguró que el accidentado haya cumplido con el procedimiento de

trabajo en lo relacionado a verificar la ausencia de tensión en las instalaciones.
- Incumplió artículo 35 del RESESATE Trabajo sin tensión (des-energizado) en el ítem
35.3. d. Poner a tierra y en cortocircuito temporal todas las posibles fuentes de tensión
que inciden en la zona de trabajo.

 Técnico accidentado
- Mala aplicación del artículo 35 del RESESATE Trabajo sin tensión (des-energizado) en
el ítem 35.3. c. Verificación de ausencia de tensión. Haciendo uso de los elementos de
protección personal y del detector o revelador de tensión, se verificará la ausencia de la
misma en todos los elementos activos de la instalación o circuito. Esta verificación debe
realizarse en el sitio más cercano a la zona de trabajo. El equipo de protección personal
y el detector de tensión a utilizar deben ser acordes al nivel de tensión del circuito. El
detector debe probarse antes y después de su uso para verificar su buen
funcionamiento.

- De acuerdo con el J.U.O., brindo información falsa sobre la verificación de la

ausencia de tensión.
- No utilizó la careta de protección contra arco eléctrico durante el desarrollo de la
actividad.
- No utilizó guantes dieléctricos, tal como lo establece el procedimiento de
trabajo.
Condiciones sub-estándar.
 Contratista
- Los trabajos se realizaban sin supervisión directa.
 SEAL
- La EMT N° 6368 no señala claramente para que SED´s pertenecen los cut out
instalados.
- Mala iluminación en el interior de la SED
- SED 3530 interruptores sin señalización, con cableado desordenado y sin
protección mecánica.
- Poste de media tensión con 02 ternas de cut out, sin señalización de dichas
ternas.
- SED 3530 con extintor en malas condiciones y ubicación inadecuada.
b) Causas Básicas
Factores personales
 Del personal de la contratista involucrado (J.U.O y técnico accidentado), se tiene:
exceso de confianza, permisividad, resistencia a las normas y recomendaciones de
trabajo, no cumplir con los procedimientos de trabajo, no utilizar los EPP´s.
Factores de trabajo
 Contratista:
Identificación deficiente y/o inexistente de los riesgos en la actividad en el lugar de
trabajo, así como de las medidas de control.
 SEAL:
Falta de mantenimiento en SED, con iluminación deficiente, cables desordenados,
falta de señalización y protección mecánica.

En relación a la interrupción
 De acuerdo con el registro del sistema Interrupciones, a las 07:39 horas del día 10-06-
2017, se recibió la llamada del técnico Richard Carbajal Aquise, indicando que se
realizaría el corte de la SED N° 3530. Se registró la interrupción N° 156822, teniendo
como hora de inicio las 07:39 a.m. y como hora de fin las 10:00 a.m. en la que se
informó la reposición del servicio.

Imagen 01. Interrupción N° 156822. Registro de la intervención a la SED N° 3530

 A las 08:17, se registra la interrupción N° 156959, producida en el seccionador bajo
carga BC N° 040501 del alimentador Sacos del Sur. Esto coincide con la hora de
ocurrencia del accidente. Al producirse una falla de aislamiento, actuó el fusible tipo K
de 20 Amp. en la fase T. La Unidad de emergencia procedió a cambiar el fusible y
repuso el servicio a las 09:34 horas.
Imagen 02. Interrupción N° 156959. Actuación del BC N° 040501

 Como se ha podido verificar en el sistema ARCGIS, en la estructura MT N° 6368 se

encuentran los seccionadores cut out (CC 041401 y CC40503) para dos
subestaciones, la SED N° 3530 (SED a intervenir) y la SED N° 4485. De acuerdo con el
sistema Interrupciones y el sistema SIELSE, no se tiene registrada interrupciones en la
SED N° 4485, que es la que el técnico de la contratista supuestamente habría dejado
sin servicio por error en la identificación de los seccionamientos, en lugar de la SED N°
3530.
 Imagen 03. Interrupciones registradas del día 10-06-2017

Imagen 04. SED´s 3530 y 4485 que comparten seccionamientos en EMT 06368

 Por tanto, no se puede afirmar que se haya cortado el servicio de la SED N° 4485 por
error, tal como lo señala el contratista. Sin embargo, es necesario indicar que, al no
tener gestión remota a nivel de SED´s, el Centro de Control registra lo que le indican
los técnicos, tampoco se puede verificar si dicha información es correcta.
 En relación a las responsabilidades
Se han identificado los siguientes incumplimientos y responsabilidades:

Norma incumplida Incumplimiento Responsable

Ley N° 29783. Artículo 49. Falta de mantenimiento en SEAL:
Obligaciones del empleador SED, con iluminación - Gerencia de
deficiente, cables Comercialización, Unidad de
Operaciones Comerciales,
El empleador, entre otras, tiene las desordenados, falta de
siguientes obligaciones: señalización y protección
mecánica, extintor vencido y
a) Garantizar la seguridad y la salud mal ubicado.
de los trabajadores en el desempeño de
todos los aspectos relacionados con su
labor, en el centro de trabajo o con
ocasión del mismo.

b) Desarrollar acciones permanentes

con el fin de perfeccionar los niveles de
protección existentes.

c) Identificar las modificaciones que

puedan darse en las condiciones de
trabajo y disponer lo necesario para la
adopción de medidas de prevención de
los riesgos laborales.

R.M. N° 111-2013-MEM/DM.
SEAL:
“RESESATE”. Artículo 25°.- Poste de media tensión con 02 - Gerencia de
Obligaciones de la Entidad. b. ternas de cut out, sin Comercialización, Unidad de
Garantizar la seguridad y salud de los señalización de dichas ternas Operaciones Comerciales,
trabajadores en todos los aspectos
relacionados con las actividades que se
desarrollen en sus instalaciones,
mediante la elaboración de
Procedimientos de trabajos específicos
para las actividades determinadas con
riesgo no tolerable, así como de una
eficaz supervisión para su
cumplimiento.
D.S. N° 005-2012-TR, Reglamento de El supervisor del Contratista - Empresa Contratista
la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y no se encontraba presente en - Supervisor del Contratista.
Salud en el Trabajo. Artículo 26°.- El el lugar de la actividad. - Jefe de Unidad Operativa.
empleador está obligado a: c) Disponer
de una supervisión efectiva, según sea JUO no cuenta con la
necesario, para asegurar la protección capacidad suficiente para
de la seguridad y la salud de los adoptar las funciones de un
trabajadores. supervisor incumple con la
regla 421 A “Deberes de un
supervisor o persona
encargada” del Código
 Norma incumplida Incumplimiento Responsable
Nacional de Electricidad
(Suministro 2011)

R.M. N° 111-2013-MEM/DM. En el lugar de trabajo no se Contratista:

“RESESATE”. Artículo 28°.-
Instrucciones previas en el lugar de
trabajo
Antes de efectuar cualquier trabajo en
las instalaciones eléctricas, estando en
el lugar de trabajo, se deberá instruir a
los trabajadores sobre la tarea a
realizarse, designando equipos de
trabajo con los responsables
respectivos, poniendo especial énfasis
en la seguridad y salud de los
trabajadores
Artículo 34°.- Trabajo en equipos e
instalaciones eléctricas
c. Antes de ejecutar el trabajo
específico, entre otros, previamente
debe disponerse y tomar conocimiento
del esquema unifilar, y demás planos
eléctricos, y realizarse una inspección
previa.
identificó la actividad ni los - Supervisor del Contratista.
riesgos asociados. Esto no - Jefe de Unidad Operativa
permitió identificar una
estructura con
seccionamientos compartidos
de dos SED´s.
No se ha realizado una Contratista:
planificación adecuada del - Coordinador del contratista.
trabajo. No se han revisado - Supervisor del Contratista.
planos ni esquemas unifilares
ni efectuado una inspección
previa.
Supervisor del Contratista, no
solicita planos ni esquemas
unifilares, evidencia deficiente
plan de trabajo.

6. Conclusiones

7. Recomendaciones

Se recomienda revisar y mejorar el procedimiento de trabajo PT-07-35 “Instalación o cambio de

sistema de medición en SED”, no se ha revisado ni actualizado desde el 11-05-2010, ya que desde la
fecha de su implementación no se ha registrado accidentes en la actividad.
Capacitar a todo el personal supervisor y encargado en la regla 421-A del Código Nacional de
Electricidad (Suministro 2011) “Deberes de un supervisor o persona encargada”.
Revisar y actualizar la matriz de Identificación de Peligros, Evaluación de Riesgos y controles para la
actividad de Instalación o cambio de sistema de medición en SED.

Es todo cuanto informó a usted,

Atentamente,