QUESTIONÁRIO DE ANÁLISE DE RISCO PARA SEGURO DE EMBARCAÇÃO

Processo SUSEP - 15414.0001/2005-94

CNPJ – 33.170.085/0001-05

MODALIDADE DO SEGURO
Seguro Novo Renovação / Nº da apólice e Cia: Endosso Apólice

INFORMAÇÕES DO SEGURADO / PROPONENTE

Segurado CPF /
: CNPJ:
Endereço
: Nº: Complement
Bairr
o: Cidade: Estado: CEP: Tel.: ( )

Profissão: Empresa onde trabalh Ramo Nascimento

Estado Civi Casado Solteiro Outros Idade dos Filh 18 a 25 anos 26 a 32 anos Não tem filhos que naveguem

INFORMAÇÕES DA EMBARCAÇÃO
CASCO - Categor Lancha Veleiro Trawler Outros
Nome da
Embarcaç Ano de Material
ão: fabricação: Comprimento: do Casco:

Fabricante Modelo

MOTORIZAÇÃO - Marca / Mo Potência: Propulsão: Jet Hélice

Tipo: Centro Centro Rabeta Popa Nº de Moto Um Dois TrêsTipo de Combustível: Diesel Gasolina

Rabetas - Marca / Mod

CLASSIFICAÇÃO: Mar Aberto Águas Interiores Nº de Registro na Capitan

LOCAL - Marina / Clube de Atracação Perma Tel.: ( )

Cidad Estad A Embarcação fica Vaga Seca Coberta Vaga Seca Vaga Molhada Poita

UTILIZAÇÃO - Tip Passeio PescaCruzeiro / Viagens Longas Aluguel Charter

ÁREA DE NAVEGAÇÃO - Maior util Águas Interiores Mar Aberto (Costeira) ar Aberto (Oceânica)

INFORMAÇÕES SOBRE A TRIPULAÇÃO INFORMAÇÕES GERAIS - SISTEMAS DE PROTEÇÃO

O Proprietário é o camandante da e Sim Não A embarcação foi adquirid Sim Não

Nome do Mestre / Comanda Data de Aquisiç

Data de Nascime Está quitada? Sim Não

Tipo de Habilita Nº: Proprietário anterio

Validade: Possui Sistema Automático de extinção de incêndio?

Dias de Mar ou Milhas Navegadas (aproxi Sim Não

Nome do Imediato / Au HISTÓRICO DE SINISTRO DOS ÚLTIMOS 3 ANOS

Segurado Dat
Data de Nascime ra: a:
Valor do
Tipo de Habilita Nº: Prejuízo: R$

Validade: Descrição:

Dias de Mar ou Milhas Navegadas (aproxi

INFORMAÇÕES DE COBERTURAS
Valor da Embarcação (Importância
Segurada): R$ Bônus:

* COBERTURA BÁSICA
bertura Básica 1 Prejuízo Total (PT), Roubo ou Furto Qualificado Total (R), Assistência e Salvamento (AS) e Avaria Parcial

bertura Básica 2 Prejuízo Total (PT), Assistência e Salvamento (AS) e Avaria Parcial (AP)

bertura Básica 3 Prejuízo Total (PT), Roubo ou Furto Qualificado Total (R) e Assistência e Salvamento (AS)

bertura Básica 4 Prejuízo Total (PT)e Assistência e Salvamento (AS)

* COBERTURAS ADICIONAIS: (Limite Máximo de I

R.C da Embarcação: Despesas Extraordinár

Remoção de Destroço Transporte Terrestre:

Roubo e/ou Furto Parc Equipamentos Fixos Equipamentos Móveis

Participação - Competição d Regata Feiras e Exposiç

Extensão de Cobertur América do Sul América do Sul, Central e Norte Âmbito Mundial
 DADOS DO CORRETOR
Corretora: Código Responsáv

Tel.: ( Fax: ( e-mai

Comissão Diferencia Sim Não %

DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Declaro estar ciente que este questionário é parte integrante da proposta de seguro para a embarcação acima identificada e que as
informações
ser aquide
comunicado prestadas
imediatosão verdadeirasquaisquer
à Seguradora e completas, devendo
alterações a qualquer tempo. Estou ciente também que, conforme Código Civil
Brasileiro, poderei
indenizações perder direito
em eventuais às coberturas
sinistros e/ou
caso seja constatada inexatidão ou omissão de qualquer destas informações.

Assinatura do Proponente Local e Data