PLANO DE ORIENTAÇÃO PARA O REGISTRO DE ENFERMAGEM

de Clientes Hospitalizados

PORQUE REGISTRAR?

Existem vários métodos de documentação, e eles

O registro de enfermagem é uma
parte fundamental do processo de
enfermagem para um tratamento eficaz e
de qualidade da assistência. A observação
e o registro do estado do cliente
constituem responsabilidades legais e
profissionais.
Um registro de enfermagem
completo garante a continuidade, a eficácia
e a evolução do tratamento.
O registro de enfermagem é um
documento, e deve constar todas as ações
do enfermeiro com o cliente. A finalidade
principal deste documento é estabelecer
uma comunicação escrita que melhore a
assistência ao cliente. Um registro feito de
forma inadequada ou incompleto pode
prejudicar o tratamento do paciente e
reduzir a credibilidade do enfermeiro.
podem variar de acordo com as instituições. O mais
importante é padronizar os registros dando mais organização
aos prontuários, qualidade e eficácia como comunicação
escrita.
O método SOAP é um instrumento de anotação
utilizado para organizar a evolução dos enfermeiros em
prontuário, padronizando os registros com fases
sequenciadas. Neste método, os membros da equipe de
saúde monitoram e registram o progresso dos tratamentos
de um cliente.
A lógica dos registros no método SOAP é semelhante
ao processo de enfermagem. Você coleta dados sobre um
problema do cliente, tira conclusões e desenvolve um plano
de cuidados.
Este método é um instrumento que não impede a liberdade
do enfermeiro na evolução diária em prontuário, auxiliando
nas etapas que devem constar em prontuário.

ORIENTAÇÕES GERAIS
Diretrizes para um registro eficaz:

CONTEÚDO FORMATO RESPONSABILIDADE

Inserir informações de forma completa, Registrar em formulário adequado (isso pode Não utilizar apagadores ou corretivos. Nunca faça
precisa, relevante e factual; variar de acordo com a instituição); rasuras, isso pode resultar em uma acusação de
Evitar palavras do tipo “bom”, “médio”, Escrever de forma legível; alteração de registros. Você pode colocar uma vírgula
“normal” ou “suficiente” que podem ter Usar terminologia padrão, principalmente as e logo após escrever a palavra “digo” e continuar o seu
significados diversos para diferentes abreviaturas; relato;
leitores; Datar e escrever o horário de cada registro; Não altere anotações, pode ser qualificado como
Evitar generalizações como: “parece Evitar julgamentos e conclusões fraude;
estar com pouca dor”. Exemplo: Utilizar insubstanciais não contribuem para a Não assinar as anotações sobre intervenções que
escala de dor com classificação qualidade da assistência. você não realizou, ou não verificou;
de 1 a 10. Registrar as intervenções de enfermagem em Identificar cada página do registro com nome e o
Anotar os problemas à medida que ordem cronológica, em linhas consecutivas número de identificação do paciente;
forem ocorrendo, de forma ordenada e (não pular linhas). Não deixar espaços em Assegurar que o registro esteja completo, antes do
sequencial, registrar a intervenção e a branco, traçar uma linha sobre os espaços seu envio aos registros médicos (armazenamento do
resposta do paciente em branco. prontuário).
MOMENTO OPORTUNO
De acordo com o estado do cliente o registro deve ser mais frequente. Exemplo: situação de maior complexidade o cliente apresenta
mais intercorrências que um cliente em situação de menor complexidade, necessitando assim que o registro de enfermagem seja
realizado com maior frequência.
Indicar a cada acréscimo, data e horário em que foram feitas as intervenções e observações sobre ela;
Documentar as intervenções de enfermagem o mais próximo possível do momento da execução. Quanto mais grave a condição do
cliente maior a necessidade de manter a documentação atualizada;
Não se retirar do setor para realizar outros procedimentos, mesmo que rápido, sem registrar todos os dados significativos do cliente;
Não documentar intervenções antes de realizá-las.
 ABREVIATURAS MAIS UTILIZADAS

INICIANDO O REGISTRO AV – ateriovenoso ou átrio ventricular

BH – Balanço Hídrico
BPM – Batimentos por Minuto
O método SOAP pode ser entendido da seguinte maneira: BNF – Bulhas Normofonéticas
S – São os dados subjetivos. Verbalizações do cliente. Estes incluem CAT – Cateterismo
quaisquer declarações feitas pelo cliente. DM – Diabete Melito
Perguntas que podem ser feitas ao paciente sobre alimentação: DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Está comendo todas as refeições que são oferecidas? EV – Endovenoso
Está comendo algum alimento que a família levou?
FC – Frequência Cardíaca
Não gosta de alguma alimentação específica?
Não se alimenta em algum horário específico?
FAV – Fístula Artério Venosa
Perguntas que podem ser feitas sobre a ingesta hídrica: GTT – Gastrostomia
Quantos copos de água você bebe por dia? HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
Perguntas que podem ser feitas sobre o sono: HD – Hemodiálise
Dormiu a noite? De que horas até que horas? HDA – Hemorragia Digestiva Alta
Dormiu a noite toda? Acordou durante a noite? IAM – Infarto Agudo do Miocárdio
Perguntas sobre eliminações intestinais e vesicais IC – Insuficiência Cardíaca
Estão presentes quantas vezes por dia? ID – Intradérmica
Qual aspecto, coloração, odor? IM – Intramuscular
Se o cliente tem queixa de dor
IV – Intravenosa
Aplicar escala de dor 1 a 10 ou usar imagens:
IRA – Insuficiência Renal Aguda
ITU – Infecção do Trato Urinário
IRPM – Incursões Respiratórias por Minuto
MVUA – Murmúrios Vesiculares Universalmente
O – dados objetivos. O que é observado e mensurado. Estes incluem Audíveis
os dados observados pelo enfermeiro. MSD – Membro Superior Direito
Observar o cliente. MSE – Membro Superior Esquerdo
Encontra-se no leito? Está acamado? Senta no leito? Está deambulando? É MID – Membro Inferior Direito
comunicativo? É cooperativo? Está orientado? MIE – Membro Inferior Esquerdo
Verificar os sinais vitais e realizar o exame físico céfalo-caudal.
MMSS – Membros Superiores
Observe Check List de exame físico
MMII – Membros Inferiores
A – avaliação ou análise dos dados. Diagnóstivo com base nos dados. NPT – Nutrição Parenteral Total
Interpretação dos dados. PA – Pressão Arterial
QSE – Quadrante Superior Esquerdo
Agora serão estabelecidos os diagnósticos de enfermagem, para
isso podemos utilizar a taxonomia NANDA (diagnóstico de enfermagem QSD – Quadrante Superior Direito
Nanda) ou CIPE (Classificação Internacional para a Prática de RA – Ruídos Adventícios
Enfermagem). Um diagnóstico de enfermagem é baseado em um problema SNG – Sonda Nasogástrica
presente ou potencial que necessita de intervenção de enfermagem para SNE – Sonda Nasoentérica
ser resolvido ou atenuado. SC – Subcutânea
• Exemplo de problema presente: SL – Sublingual
O paciente se queixou de dor (7 na escala de 1 a 10). TC – Tomografia Computadorizada
Diagnóstico NANDA:
Dor aguda relacionada a agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, SV – Sinais Vitais
psicológicos), caracterizada por relato verbal de dor. TAX – Temperatura Axilar
• Exemplo de problema potencial: VAS – Vias Aéreas Superiores
O cliente encontra-se internado em uma unidade hospitalar. VR – Via Retal
Diagnóstico NANDA: VO – Via Oral
Risco de infecção aguda relacionada a exposição ambiental a patógenos.

P – Plano de ação baseado nos diagnósticos. O que o profissional Este Plano de Orientação
planeja fazer. Prescrição de enfermagem.
Decisão sobre a conduta a ser tomada. Intervenções a Foi elaborado por:
serem realizadas segundo os diagnósticos estabelecidos anteriormente.
Aline Figueiredo Ferreira
Podemos utilizar a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC).
Exemplos: Orientadora:
Diagnóstico: Dor aguda.
Intervenção: Gisella de Carvalho Queluci
• Administração de analgésicos
• Determinar o local, as características, a qualidade e a intensidade Colaborador:
da dor antes de medicar o paciente.
• Verificar a prescrição médica para a droga, a dose e a frequência Vinicius Rodrigues de Souza.
de administração do analgésico prescrito.
• Verificar história de alergias a drogas. 2014
 PRINCIPAIS TERMOS UTILIZADOS -Disúria: micção difícil ou dolorosa. -Oligúria: secreção deficiente de urina.
NO REGISTRO DE ENFERMAGEM
-Edema: acumulação excessiva de líquidos nos -Onicofagia: hábito mórbido de roer as unhas.
espaços dos tecidos. -Ortopnéia: dispnéia intensa que obriga o paciente
-Abcesso: coleção de pus em cavidade anormal.
-Êmese: vômito. a estar sentado ou em pé, ou seja, com o tórax em
-Afagia: impossibilidade de deglutir.
-Enurese: incontinência urinária. posição perpendicular ao solo.
-Algesia: sensibilidade à dor.
-Epigastralgia: dor na região epigástrica. -Otorragia: hemorragia do ouvido.
-Algia: dor de origem subjetiva, sem lesão
-Epistaxe: fluxo de sangue pelas narinas, -Paraplegia: paralisia de ambas extremidades
anatômica ou orgânica apreciável.
hemorragia nasal. inferiores do corpo.
-Àlgico: relativo a dor, doloroso.
-Eupnéia: respiração normal, fácil. -Paresia: paralisia incompleta ou parcial ,
-Analgesia: perda da sensibilidade para a dor,
-Ferida: solução de continuidade da pele, de debilidade de contração muscular;
conservando a sensibilidade tátil .
mucosas, de serosas, que espontaneamente desfalecimento.
-Anasarca: edema generalizado.
evolui para cicatrização. -Parenteral: que se realiza por via distinta da
-Anisocoria: desigualdade de diâmetro das
-Filiforme: fino, em forma de fio. digestiva ou intestinal.
pupilas.
-Flatulência: distensão do abdome provocada por -Pelve: bacia (anel ósseo em forma de bacia).
-Anóxia: estado que resulta da insuficiência de
gases intestinais. -Períneo: espaço compreendido entre o ânus e os
oxigênio para satisfazer as necessidades normais
-Gastralgia: dor no estômago órgãos genitais externos.
dos tecidos.
-Glicemia: quota fisiológica de glicose no sangue. -Pirexia: acesso febril.
-Antissepsia: conjunto de meios destinados a
-Glicosúria: eliminação de açúcar na urina. -Pirose: sensação de queimadura, de ardor que,
afastar ou destruir os germes patogênicos
-Halitose: fetidez anormal do hálito. partindo do estômago, se estende ao longo do
e impedir infecção.
-Hemácia: glóbulo vermelho do sangue. esôfago e chega a faringe.
-Anúria: supressão total da secreção urinária.
-Hematúria: presença de sangue na urina. -Piúria: presença de pus na urina.
-Apatia: falta de sentimento ou interesse,
-Hemiplegia: paralisia de um lado do corpo. -Polaciúria: micção freqüente.
indiferença, insensibilidade.
-Hemoptise: expulsão pela boca de sangue -Precordial : situado ou que ocorre diante do
-Apnéia: detenção temporária da respiração.
procedente do aparelho respiratório. coração; epigástrio e superfície anterior da parte
-Arritmia: irregularidade do ritmo cardíaco
-Hipertermia: temperatura extraordinariamente inferior do tórax.
(número, intervalo e força das batidas).
elevada. -Precordialgia: dor na região precordial.
-Atrofia: diminuição adquirida do volume e do
-Hipotermia: desci da anormal da temperatura -Prurido: coceira, comichão.
peso de um órgão que havia alcançado seu
corporal. -Ptialismo: salivação exagerada.
tamanho normal.
-Hiperglicemia: aumento anormal no nível de -Regurgitação: retorno dos alimentos do
-Bacteremia: presença de bactérias patogênicas
glicose do sangue. estômago ou do esôfago á boca, sem esforço de
no sangue.
-Hipoglicemia: diminuição do nível normal de vômito.
-Bradicardia: pulsação lenta do coração (abaixo de
glicose do sangue. -Ressecamento: obstipação, prisão de ventre
60bpm).
-Inter: prefixo que indica “entre”, “no meio” (ex: habitual.
-Bradipnéia: respiração lenta.
intercostal -entre duas costelas). -Seborréia: secreção exagerada das glândulas
-Bradisfigmia: lentidão anormal do pulso.
-Isocoria: igualdade no tamanho das pupilas. sebáceas, especialmente do couro cabeludo.
-Broncoespasmo: espasmo dos músculos
-Isquemia: deficiência local e temporária de -Sialorréia: fluxo exagerado da saliva; salivação.
bronquiais.
sangue. -Síncope: desfalecimento, perda súbita dos
-Caquexia: estado mórbido caracterizado por
-Lipotímia: perda súbita dos movimentos, sentidos.
magreza extrema, perda de peso, sintomas de
conservando-se a respiração e a circulação; -Taquicardia: aceleração das pulsações cardíacas,
debilidade e anemia.
desmaio. acima de 85 bpm, no adulto.
-Cefaléia: dor de cabeça intensa e douradora.
-Lombar: relativo a lombo, ou região que fica -Taquipnéia: respiração acelerada, que se
-Cianose: coloração azul ou violácea da pele ou
sobre os rins, entre o tórax e a bacia. apresenta em condições fisiológicas ou
mucosa, devido a um excesso de hemoglobina
-Mácula: mancha; região da pele corada, plana.- patológicas.
nos capilares.
Melena: evacuação sanguínea, dejeção negra que -Torpor: estado de sonolência, de apatia.
-Clister: enema, injeção de líquido no intestino,
recorda a consistência e a cor de borra de café. -Úlcera: solução de continuidade da pele, de
pelo ânus.
-Mioplegia: paralisia muscular. mucosas, de serosas de órgãos, com perda de
-Coma: estado de estupor profundo com perda
-Mialgia: dor muscular. substância.
total ou quase total da consciência, da
-Midríase: dilatação da pupila. -Vasoconstrictor: diz-se do agente ou nervo que
sensibilidade e da motilidade voluntária.
-Miose: diminuição no diâmetro da pupila. estreita o calibre dos vasos.
-Desorientação: estado de confusão mental em
-Menoplegia: paralisia de um membro. -Vasodilatador: diz-se do agente ou nervo que
que o indivíduo perde as noções de lugar e tempo.
-Mucopurulento: que contém muco e pus. aumenta o calibre dos vasos.
-Diplegia: paralisia de partes similares nos dois
-Neuralgia: dor viva e paroxística a seguir o trajeto -Vertigem: perda ou perturbação do equilíbrio,
lados do corpo. Paralisia bilateral.
de um nervo. com sensação de instabilidade do corpo e dos
-Diplopia: visão dupla dos objetos devido aos
-Nictúria: emissão de urina mais abundante ou objetos circundantes.
transtornos da coordenação dos músculos
freqüente à noite que durante o dia. Enurese -Vesical: referente à bexiga.
motores oculares.
noturna. -Volemia: nome com que também se conhece a
-Dispepsia: dificuldade na deglutição de líquidos,
-Nistagmo: trêmulo espasmódico das pálpebras; massa total do sangue.
dificuldade de matar a sede.
oscilações do globo ocular em torno de um de -Xifóide: apêndice osteocartilaginoso que remata o
-Disfagia: deglutição difícil, geralmente dolorosa.
seus eixos. esterno na parte inferior.
-Dispnéia: respiração difícil, penosa ou irregular.
-Odinofagia: deglutição dolorosa.
 SABER O NOME DAS PARTES DO CORPO

AUXILIAM NO DESENVOLVIMENTO DO REGISTRO DE ENFERMAGEM

BIBLIOGRAFIA:
POTTER, P.A.; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
ATKISON, L. D.; MURRAY, M. E. Fundamentos de Enfermagem: Introdução ao Processo de Enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1989.
CRAVEN, R. F.; CONSTANCE, J. H. Fundamentos de Enfermagem: Saúde e Funções Humanas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
Diagnósticos de Enfermagem da NANDA: Definiçoes e Classificações 2009 – 2011 / NANDA International. Porto Alegre: Artmed, 2010.
TAYLOR, C.; LILLIS, C.; LEMONE, P. Fundamentos de Enfermagem. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2007.
IMAGENS:
JARVIS, Carolyn. Guia de Exame Físico para Enfermagem. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.