AÑO ESCOLAR: ________- ________ GRUPO:

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

Foto
Datos de identificación del Niño o Niña: Representante:
Cédula Escolar:

Primer Apellido: Segundo Apellido:

Primer Nombre: Segundo Nombre:
Sexo: F: M: Edad: Años Meses
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Dirección
Peso Talla Talla de Camisa Talla de Pantalón Talla de Zapatos
Enfermedades o Alergias
Madre/ representante Legal
Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad: Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento Teléfono: Local:
Teléfono: Celular: Correo electrónico:
Profesión u Oficio: Estudios Realizados:
Lugar de Trabajo: Teléfono:
Vive con el niño (a): Si: No Si la respuesta es negativa diga:
¿Por qué?
Padre
Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad: Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento Teléfono: Local:
Teléfono: Celular: Correo electrónico:
Profesión u Oficio: Estudios Realizados:
Lugar de Trabajo: Teléfono:
Vive con el niño (a): Si: No: Si la respuesta es negativa diga:
¿Por qué?
AUTORIZACIONES
Yo, portador de la cedula de identidad N°
Representantes del niño (a)
Autorizo a: C.I. V-
Parentesco Teléfono:
AUTORIZACIONES
Yo, portador de la cedula de identidad N°
Representantes del niño (a)
Autorizo a: C.I. V-
Parentesco: Teléfono:
Autorizo (a) a participar en jornadas de vacunas organizadas por (Distrito Sanitario). SI:___ No: ____ FIRMA:__________
Autorizo a participar en los paseos que promueva CEINS CACICA APACUANA y ZEDC SI:_____ No: ____ FIRMA:_______
Autorizo para tomar fotos a sus hijo (a), en las diversas actividades: SI:___ No: ____ FIRMA:_______
USTED ESTA PRESTO A COLABORAR CON LA INSTITUCIÓN CON: _________________________________________________
USTED ESTA DE ACUERDO EN COLABORAR CON MATERIAL DE LIMPIEZA: ¿Cuál?: _______________________________________
USTED ESTA DE ACUEDO EN COLABORAR CON MATERIALES ESCOLARES PARA SER TRABAJADOS POR LAS NIÑAS Y NIÑOS DENTRO Y
FUERA DEL SALÓN, SOLICITADOS POR LAS DOCENTES DURANTE EL AÑO ESCOLAR SI:___ No:____ Firma:____________
¿Porque?
Fotos del niños (a) Si:__ No:__ Fotos de madre: Si:__ No: ___ Foto de padre: Si:____ No:_____
Fotocopia de la Cédula de la madre: Si:____ No:___ Fotocopia de la Cédula de la madre: Si:____ No:_____
No:____
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No:____
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Fotocopia de la Partida de Nacimiento: Si:____ No:___ Fotocopia de la tarjeta de vacuna: Si:____ No:_____
No:____
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Firma de docente de la inscripción: