RSJ-Grhasia

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA

JL. Kaliurang Km. 17, Telp. (0274) 895142, 895143, 895297 Fax (0274) 895142 Website :
grhasia.jogjaprov.go.id Email : grhasia@jogjaprov.go.id
Yogyakarta 55582
JADWAL PELAKSANAAN PENGADAAN LANGSUNG
PROGAM : 1.02.02.70 PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN PADA BLUD RS GRHASIA

KEGIATAN : 1.02.02.70.001 PELAYANAN KESEHATAN JIWA
SUB KEGIATAN : 04 Pelayanan Tata Usaha
SUB SUB KEGIATAN : 10 Pengadaan Mebelair
WAKTU PELAKSANAAN : 2018
PEKERJAAN : Pembelian Peralatan dan Mesin
SUMBER DANA : Jasa Layanan BLUD Tahun 2018(DPPA BLUD RSJ Grhasia DIY)
PAGU DANA : Rp. 27.823.000,- HPS: Rp. 27.500.000
NO KEGIATAN HARI TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5
1 SK pejabat Pengadaan dan PPHP
2 Penetapan HPS Rabu 25 Juli 2018 027/
3 Dokumen Pengadaan Rabu 25 Juli 2018 027/
4 Surat Permohonan Informasi Harga Kamis 26 Juli 2018 027/
Kepada Penyedia
5 Berita Acara Survey Harga Kamis 26 Juli 2018 027/
(Perbandingan Harga dan Kualifikasi)
6 Undangan Kepada Penyedia Terpilih Sabtu 28 Juli 2018 027/
7 Penjelasan Pekerjaan (Aanwijzing) dan Sabtu 28 Juli 2018 027/
Berita Acara)
8 Berita acara Pemasukan dan Senin 30 Juli 2018 027/
Pembukaan Penawaran
9 Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Selasa 31 Juli 2018 027/
10 BAHP Kamis 2 Agustus2018 027/
11 Penetapan Pemenang Sabtu 4 Agustus 2018 027/
12 Usulan Penetapan Pemenang Senin 6 Agustus 2018 027/
13 Pengumuman Selasa 7 Agustus 2018 027/
14 SPBJ Kamis 9 Agustus 2018 027/
15 Surat Perintah Kerja (SPK) Sabtu 11 Agustus 2018 027/
16 Surat Pesanan Sabtu 11 Agustus 2018 027/
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) Selasa 13 Agustus 2018 027/
17 Surat Pelaksanaan 25 Hari
18 Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan Kamis 6 September 2018 027/
Pekerjaan
19 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 027
20 Berita Acara Pembayaran 027/
Yogyakarta 55582
DOKUMEN PENGADAAN
PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 027/
Tanggal : 25 Juli 2018
untuk
PEMBELIAN PERALATAN DAN MESIN
KEGIATAN :
PELAYANAN KESEHATAN JIWA
SUB KEGIATAN :
PELAYANAN TATA USAHA
PEJABAT PENGADAAN PADA

RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA DIY
Tahun Anggaran : 2018
DAFTAR ISI
DOKUMEN PENGADAAN........................................................................................................ 2
BAB I. UMUM............................................................................................................................ 4
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)........................................................................ 5
A. UMUM................................................................................................................................ 5
1. LINGKUP PEKERJA................................................................................................... 5
2. SUMBER DANA5
4. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN)
SERTA PENIPUAN...................................................................................................... 5
5. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN........................................................ 5
B. DOKUMEN PENGADAAN.................................................................................................. 5
7. ISI DOKUMEN PENGADAAN..................................................................................... 5
C. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
(BAHPL), PENETAPAN...................................................................................................... 6
8. PEMBUATAN BAHPL.................................................................................................. 11
9. PENETAPAN PENYEDIA............................................................................................ 11
D. PENANDATANGANAN SPK............................................................................................... 11
11. PENANDATANGANAN SPK........................................................................................ 11
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP) .......................................................................... 13
A. LINGKUP PEKERJAAN............................................................................................... 13
B. SUMBER DANA.......................................................................................................... 13
C. CARA PEMBAYARAN................................................................................................. 13
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN...................................................................................... 21
BAB V. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)............................................................. 22
BAB VI. BENTUK DOKUMEN LAIN....................................................................................... 30
A. BENTUK SURAT PESANAN (SP)............................................................................... 30
B. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA........................................................................... 30
Pembelian Peralatan dan Mesin 2018

RS Jiwa Grhasia DIY
BAB I. UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG

JL. Kaliurang Km. 17, Pakem, Sleman Telepon (0274) 895142, 895143, 895297
YOGYAKARTA 55582
Website : grhasia.jogjaprov.go.id Email : grhasia@jogjaprov.go.id Kode Pos
55582
Nomor : 027/ Yogyakarta, 26 Juli 2018
Kepada Yth.
Direktur CV Arindo Pratama
di Yogyakarta
Perihal : Pengadaan Langsung Pengadaan Pembelian Peralatan dan Mesin

pada kegiatan pelayanan Kesehatan Jiwa
Dengan ini [perusahaan] Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pekerjaan Pengadaan Barang sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pembelian Peralatan dan Mesin RS Jiwa Grhasia DIY
Lingkup pekerjaan : Rumah Sakit Jiwa Grhasia Daerah Istimewa Yogyakarta
Nilai total HPS : Rp. 27.500.000(Dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah)
Sumber pendanaan : APBD (DPPA BLUD) RS Jiwa Grhasia. DIY No. 12/DPPA/2018
Tanggal 9 Maret 2018
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY
Jl. Kaliurang Km 17, Yogyakarta
Telepon/Fax : (0274) 895143, 895729
Website : www.grhasia.jogjaprov.go.id.
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung
sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran Senin 30 Juli 2018 09.00 s.d. 12.00 WIB
b. Pembukaan Dokumen Penawaran 13.05 WIB s.d 14.30 WIB
dilanjutkan Senin 30 Juli 2018
c. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi 13.05 WIB s.d 14.30 WIB
Harga Selasa 31 Juli 2018
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat
Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui
Pejabat Pengadaan
Wahadi, SKM., MPH

NIP. 19860796 201001 1 007
BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)
A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan 1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Barang
sebagaimana tercantum dalam LDP
1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan sebagaimana
tercantum dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam
LDP.
3. Larangan Korupsi, Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan iniberkewajiban untuk
Kolusi, dan mematuhi etika pengadaan dengantidak melakukan tindakan sebagai berikut:
Nepotisme (KKN) a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan cara
serta Penipuan apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan
Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain
yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Pengadaan ini.
4. Larangan 4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya, menghindari
Pertentangan dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsungmaupun
Kepentingan tidak langsung.
4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 antara
lain meliputi:
a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan
pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai
Pejabat Pengadaan atau PPK
b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung maupun tidak
langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.
4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti diluar tanggungan
K/L/D/I.
B. DOKUMEN PENGADAAN
5. Isi Dokumen 5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :
Pengadaan a. Undangan Pengadaan Langsung
b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);
c. Lembar Data Pengadaan;
d. Spesifikasi Teknis dan Gambar;
e. Daftar Kuantitas dan Harga;
f. Bentuk Dokumen Penawaran:
g. Pakta Integritas
h. Formulir Isian Kualifikasi;
i. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

6. Dokumen 6.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran Administrasi dan Penawaran
Penawaran Teknis, Penawaran Harga, Pakta Integritas, dan Formulir Isian Kualifikasi,
sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
6.2 Dokumen Penawaran Administrasi
a. Surat Penawaran, yang di dalamnya mencantumkan :
1) tanggal;
2) masa berlaku penawaran;
3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan
4) tanda tangan oleh :
a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi;
b) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar;
c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan
perusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak tercantum
dalam akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak lain
tersebut adalah pengurus/karyawan perusahaan / karyawan
koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan
mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah dari
direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi
berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar; atau
d) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat.
b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan/pengurus
koperasi kepada penerima kuasa (apabila dikuasakan);
6.3 Dokumen Penawaran Teknis:
a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,
b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan
lengkap dan jelas (apabila diperlukan);
c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan dalam Dokumen
Pengadaan (apabila dipersyaratkan);
d. tenaga teknis pengoperasian barang sesuai dengan yang ditetapkan
dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan);
e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaandan/atau jadwal serah terima
pekerjaan] (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin)
yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;
6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:
a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga)
b. Jumlah total harga penawaran;
c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain yang sah serta biaya asuransi (apabila diperlukan) yang
harus dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan pengadaan barang ini
diperhitungkan dalam total harga penawaran;
6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus diisi lengkap dan
ditandatangani olehpihak sebagaimana ketentuan 6.2.
D. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN
7. Penyampaian Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran kepada Pejabat
Dokumen Pengadaan sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Langsung
Penawaran
E. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
8. Pembukaan 8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat sesuai jadwal dalam
Penawaran Undangan Pengadaan Langsung.
8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran, yang
meliputi:
a. Surat penawaran
b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);
c. Dokumen penawaran teknis;
d. Dokumen penawaran harga;
e. Pakta Integritas; dan
f. Formulir Isian Kualifikasi
9. Evaluasi 9.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda evaluasi gugur.

Penawaran dan 9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi :
Kualifikasi a. evaluasi administrasi;
b. evaluasi teknis;
c. evaluasi harga dan
d. evaluasi kualifikasi
9.3 Evaluasi Administrasi :
a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila:
1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut :
a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2
b) mencantumkan penawaran harga;
jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana
tercantum dalam LDP,
c) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak

melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;
d) bertanggal.
2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang
kurang jelas dan meragukan;
b. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang
penyedia lain.
9.4 Evaluasi Teknis :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang memenuhi persyaratan
administrasi;
b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan
sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. evaluasi teknis dilakukan dengan system gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus
dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh, brosur
dan gambar-gambar yang memuat identitas barang ( jenis, tipe dan
merek)
2) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal
serah terima pekerjaan (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan
per termin) sebagaimana tercantum dalam LDP;
3) layanan purna jual (apabila dipersyaratkan);
4) Tenaga teknis operasional/penggunaan barang (apabila
dipersyaratkan); dan
5) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sebagaimana tercantum
dalam LDP.
f. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat
penyedia lain.
9.5 Evaluasi Harga
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau
penting, dengan ketentuan harga satuan penawaran yang nilainya lebih
besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang
tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang
maka harga satuan timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan
Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga
satuan yang berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total HPS, dinyatakan
gugur. Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
9.6 Evaluasi Kualifikasi
a. Evaluasi Kualifikasi dilakukan dengan system gugur;
b. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian
Kualifikasi, meliputi:
1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP;
2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha
yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak
masuk dalam daftar hitam;
4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh
Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan
terakhir dalam tahu berjalan. Penyedia dapat mengganti persyaratan
ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang
dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan
paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukan
Dokumen Kualifikasi
5) memperoleh paling sedikit 1 (satu)pekerjaan sebagai penyedia jasa
konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di
lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak;
6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai
c. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat
penyedia lain
10. Klarifikasi dan 10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga
Negosiasi untuk mendapatkan harga yang wajar serta dapat dipertanggung
jawabkan;
10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS
10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Klarifikasi dan
Negosiasi;
10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai kesepakatan, maka
Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
dilakukan Pengadaan Langsung ulang mengundang penyedia lain.
11. Pembuatan 11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi penawaran serta
Berita Acara klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga yang dibuat dan ditandatangani
Hasil oleh Pejabat Pengadaan.
pengadaan 11.2 BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
Langsung a. Nama dan alamat penyedia;
b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil negosiasi;
(BAHPL)
c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
d. hasil negosiasi harga (apabila ada)
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal
pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
F. PENANDATANGANAN SPK
12. Penandatanganan 12.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil Pengadaan
SPK Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan SPK.
12.2 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang meliputi
substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan
paraf pada setiap lembar SPK.
12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian yang
ditandatangani oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi materai pada
bagian yang ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan.
12.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas nama Penyedia
adalah sebagaimana dimaksud pada angka 6.2
A. LINGKUP 1. Pejabat Pengadaan :
PEKERJAAN Pejabat Pengadaan Pembelian Alat Kantor dan Rumah Tangga Rumah Sakit
Jiwa Grhasia DIY
2. Alamat Pejabat Pengadaan : RS Jiwa Grhasia DIY, Jl. Kaliurang Km. 17, pakem,
Yogyakarta. 0274-895142/895143
3. Website :
www.grhasia.jogjaprov.go.id
4. Nama paket pekerjaan :
Pembelian Alat Kantor dan Rumah Tangga Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY
5. Uraian singkat pekerjaan:
Pengadaan adalah:
No. Nama Barang Volume

1. Loker Karyawan 1 buah
2. Sofa 1 set
3. Almari Arsip 1 buah
4. Kursi Beroda 6 buah
5. Trolley Keranjang 1 buah
6. Rak Buku Literatur 1 buah
7. Sekat pemisah ruang 1 set
skill Lab
6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 25(dua puluh lima) hari kalender.
C. SUMBER DANA APBD ( DPPA BLUD) RS Jiwa Grhasia DIY Tanggal 9 Maret 2018
D. MASA Masa berlaku surat penawaran : 30 (Tiga puluh) hari kalender

BERLAKUNYA
PENAWARAN
E. DOKUMEN Dalam dokumen penawaran ini mengacu pekerjaan Lumsum

PENAWARAN
F. SYARAT Memiliki izin usaha bidang Pengadaan Barang Alat Kantor dan Rumah Tangga
PENYEDIA
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

LEMBAR DATA PENGADAAN
BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS
No Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan

1. Loker Karyawan Loker 16 pintu. Bahan plat 1 buah
besi lapis powder coating.
Kunci standar internasional
dan ramah lingkungan
Dimensi 1520x450x1800mm
2. Sofa Bahan sofa dari krangka kayu 1 set
dan dilapisi foam yang
berkualitas baik dan aman
serta dilapisi kain
katun/kodore/bermotif.
Ukuran standard
3. Almari Arsip Bahan almari sliding kaca 1 buah
terbuat dari bahan dasar metal
dan penampakan depan
terdapat kaca. Almari sliding
kaca dengan kombinasi dan
terdapat pengunci pintu.
Dimensi : 91,5x46x183cm
4. Kursi Beroda Kursi kantor dengan bahan 6 buah
dasar Foam moulded hidrolik
dan kaki roda berbentuk
bintang dan mudah
mengoprasionalkan. kursi
beroda memiliki beberapa
pilihan warna yang menarik
5. Trolley Keranjang Bahan tolley keranjang dari 1 buah
stainlessteel Kapasitas 60ltr,
tinggi 93cm, lebar 51cm,
panjang keranjang 71cm,
tinggi keranjang 50cm dan
memiliki 4 buah roda
6. Rak Buku Literatur Bahan multitryple 10mm 1 buah
dilapisi hpl bermotif dan
terdapat tray barang.
7. Sekat pemisah ruang Bahan sekat dengan kerangka 1 set
skill Lab metal dilapisi
praktisi/teakwood. Sekat
sifatnya mobile dan memiliki
daun pintu
BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

No. Jenis Barang Spec/Merk/Type Volume Harga Ket
Jumlah Satuan Satuan Jumlah
1. buah
2. buah
3. buah
4. buah
5. buah
6. buah
7. Harga total ( Termasuk pajak dll) buah
BAB. VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA
CONTOH
[Kop Surat Badan Usaha]
Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [K/L/D/I]
[diisi oleh Pejabat Pengadaan]
di
______________________________
Perihal : Penawaran Pekerjaan _______________ [nama pekerjaan diisi oleh Pejabat Pengadaan]
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:________________ tanggal

______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________ [diisi oleh Pejabat Pengadaan] sebesar
Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Koperasi _________________
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
..........................
Jabatan
B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN

CONTOH
Nomor : _______, _____________ 20___

Lampiran :
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada __________ [K/L/D/I]
[diisi oleh Pejabat Pengadaan]
Di_________________________________
Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan bahan Pembersih dan Alat Kebersihan
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:_________________ tanggal

______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan _____________________ [diisi oleh Pejabat Pengadaan] sebesar
Rp_______________ (___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penyedia
..........................
Nama Lengkap
BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah badan usaha]
No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________
Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan
nama]
dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I ] dengan
ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan [Kementerian/ Lembaga/ Pemerintah
Daerah/ Institusi] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITASini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]
[Nama Penyedia]
[tanda tangan] ,
[nama lengkap]
BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha]
No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor]
Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan]
Bertindak untuk dan atas nama : ____________________[diisi nama badan usaha]
Alamat : __________
Telepon/Fax : __________
Email : __________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan
__________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian
kemitraan/Kerja Sama Operasi ];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I
ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggunganK/L/D/I”] ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidakdalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : __________
2. Status
Pusat Cabang :
3. Alamat Kantor Pusat : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
4. Alamat Kantor Cabang :

__________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________

__________
E-Mail :
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum
dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : __________
b. Tanggal : __________
c. Nama Notaris : __________
d. Nomor Persetujuan : __________
Kementerian Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
C. Pengurus Badan Usaha
No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin usaha : __________
3. Instansi pemberi izin usaha : __________
E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]
1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______
2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________
F.Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
__________
a.Nomor Pokok Wajib Pajak :
b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No._____tanggal ______
c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :

1) PPh Pasal 21; : No. _____tanggal ______
2) PPh Pasal 23; : No. _____tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. _____tanggal ______
4) PPN : No. _____tanggal ______
d.[Surat Keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b&c)] : No. _____tanggal ______
G. Data Personalia(Tenaga ahli tetap badan usaha) [apabila diperlukan]

Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan Tahun Sertifikat/
No Nama Tgl/bln/thn lahir
Pendidikan Spesialisasi Kerja (tahun) Manajerial Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[apabila diperlukan]

Jenis Lokasi
Kapasitas/outpu Merk Tahun Kondisi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan Jumlah Sekaran
t pada saat ini dan tipe pembuatan (%) Kepemilikan
/ Perlengkapan g
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

(untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih).Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang
dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan
Kontrak
Nama Paket Pengguna Anggaran Berdasarkan
No Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9
J. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis

(nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (sepuluh) Tahun
Terakhir)
Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pejabat
Kontrak Pekerjaan
Pengguna Anggaran
Nama Paket Berdasarkan
No Bidang Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
BA Serah
Nama Alamat/Telepon No/Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
___________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-
tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )

[jabatan dalam badan usaha]
BAB IX. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

[kop surat satuan kerja Pejabat Pengguna Anggaran]
SATUAN KERJA : RS JIWA GRHASIA DIY

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK : __________________________
Halaman --- dari _____
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN

LANGSUNG:
PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN
PENGADAAN ALAT KANTOR LANGSUNG :
DAN RT KESEHATAN RUMAH _____________________________________
SAKIT JIWA GRHASIA DIY SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal diterbitkannya SP
dan penyelesaian keseluruhan pekerjaan sebagaimana diatur dalam
SPK ini.
SUMBER DANA: dibebankan atas APBD DPPA BLUD 2018 untuk mata anggaran kegiatan Pelayanan
Kesehatan Jiwa pada sub kegiatan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN :50 (limapuluh) hari kalender.
NILAI PEKERJAAN
Uraian Harga satuan Total (Rp.)
No. Kuantitas Satuan Ukuran
Pekerjaan (Rp.)
Jumlah
PPN 10%
Nilai
TERBILANG : ______________________________________________________
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka
Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian
tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pengguna Anggaran __________
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini untuk proyek/satuan
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini kerja Pejabat Pengguna Anggaran maka rekatkan
untuk Penyedia maka rekatkan materai Rp materai Rp 6.000,- )]
6.000,- )]
[nama lengkap]
[nama lengkap] [jabatan]
[jabatan]
SYARAT UMUM
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hokum Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi (apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka
penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada
PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan
semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang
sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang
wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahuka secara tertulis penyedia atas
setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil
pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini
dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan,
kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya
diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK
dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SP
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal
selesainya pemeliharaan untuk:
a) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan
pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan,
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
b) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan

b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
10.PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian,
denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan
terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan
kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh
kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi
akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk
melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.
12.PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu
yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya
Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak
ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13.LAPORAN HASIL PEKERJAAN’
a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk\ menetapkan volume pekerjaan
atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan
pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, PPK dapat menugaskan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14.WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN
a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan
pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta
menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam
SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal
Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
15.SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyediamengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan,
penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK daa
n StifikGaransgSPK.
16.JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI
a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin
bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang
disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara
kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima
Barang.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan
cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang
ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung
atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia
berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang
diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan
Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
17.PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK
sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak
atas usul PPK.
18.PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang
setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan /kegagalan /penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan
perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa
Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang
dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya
tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi
dampak Peristiwa Kompensasi.
19.PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang
Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus
dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap
usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20.PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik
PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya
dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak
tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan
oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5%
(lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup
menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan

pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan
yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
21.PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;\
2) pembayaran dilakukan dengan [system termin/ penyelesaian pekerjaan dilaksanakan 2 termin,
termin pertama dilakukan pembayaran 50 % jika barang yang telah dilaksanakan sebesar 50 %]
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100%(seratus perseratus) dan Berita
Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia
harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat
Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi
sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22.DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau
cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan
memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi
tanggung jawab kontraktual penyedia.
23.PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sunggup menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atas berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan
akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
24.LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi
atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia
menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap Korupsi.
Lampiran SPK :
Pekerjaan : Pembelian Peralatan dan Mesin
Nomor : 027/
Tanggal : 11 Agustus 2018
SYARAT UMUM
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hokum Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi (apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka
penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada
PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan
semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang
sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang
wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahuka secara tertulis penyedia atas
setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil
pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini
dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan,
kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya
diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat
lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK
dapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal
selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan
pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan,
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
10.PENANGGUNGAN DAN RISIKO

1) Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK beserta
instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian,
denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan
terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan
kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan akhir:
4) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan Personil;
5) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
6) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
2) Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh
kesalahan atau kelalaian PPK.
3) Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
4) Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi
akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk
melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.
12.PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu
yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya
Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak
ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13.LAPORAN HASIL PEKERJAAN’

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk\ menetapkan volume pekerjaan
atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan
pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, PPK dapat menugaskan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14.WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan
pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta
menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam
SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau Peristiwa
Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal
Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
15.SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyediamengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan,
penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK daa
n StifikGaransgSPK.
16.JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI
a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk menjamin
bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang
disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara
kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan setelah serah terima
Barang.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan
cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu yang
ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung
atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia
berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang
diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan
Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
17.PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK
sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan Kontrak
atas usul PPK.
18.PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang
setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan /kegagalan /penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;

7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan
perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa
Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data penunjang
dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya
tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi
dampak Peristiwa Kompensasi.
19.PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang
Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus
dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap
usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20.PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak milik
PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki kelalaiannya
dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini tidak
tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang ditetapkan
oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5%
(lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup
menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati
sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan
yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:

3) penyedia membayar denda; dan/atau
4) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
21.PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;\
2) pembayaran dilakukan dengan [system termin/ penyelesaian pekerjaan dilaksanakan 2 termin,
termin pertama dilakukan pembayaran 50 % jika barang yang telah dilaksanakan sebesar 50 %]
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100%(seratus perseratus) dan Berita
Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari penyedia
harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat
Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi
sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22.DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi atau
cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan
memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi
tanggung jawab kontraktual penyedia.
23.PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sunggup menyelesaikan secara damai semua
perselisihan yang timbul dari atas berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan
akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
24.LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi
atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia
menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap Korupsi.
Yang Menerima dan menyetujui Direktur RSJ Grhasia DIY

CV Arindo Pratama
Aris Indriani Takarina dr Etty Kumolowati,M.Kes

NIP.19640516 198912 2 002
BAB X. BENTUK DOKUMEN LAIN

A. BENTUK SURATPESANAN (SP)
[kop surat satuan kerja Pejabat Pengguna Anggaran]
SURAT PESANAN (SP)

Nomor: __________
Paket Pekerjaan: Pengadaan Barang Alat Kantor dan Rumah Tangga Sakit Jiwa
Grhasia DIY tahun 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:

__________[nama Pejabat Pengguna Anggaran]
__________[jabatan Pejabat Pengguna Anggaran]
__________[alamat satuan kerja Pejabat Pengguna Anggaran]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pengguna Anggaran;
berdasarkan Surat Perintah kerja(SPK) __________ nomor __________ tanggal __________, bersama ini
memerintahkan:
__________[nama Penyedia Barang]
__________[alamat Penyedia Barang]
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Total
Ukuran Satuan Harga1
2. Tanggal barang diterima : __________;

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal __________
5. Alamat pengiriman barang : __________________________________
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari
Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.
__________, ____________ 20__
Untuk dan atas nama __________

Pejabat Pengguna Anggaran
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia Barang]
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha]

[jabatan]
Nomor : 027/ Yogyakarta, 26 Juli 2018
Kepada Yth.
Direktur CV. Arindo Pratama

Jl. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi, Mlati, Sleman DIY
di. YOGYAKARTA
Perihal : Pengadaan Langsung Pembelian Peralatan dan Mesin pada Sub.Kegiatan Pelayanan
Tata Usaha Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY
Dengan ini [perusahaan] Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pekerjaan Pengadaan Barang sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Pembelian Peralatan dan Mesin Tangga pada Sub. Kegiatan
Pelayanan Pelayanan Tata Usaha Rumah Sakit
Lingkup pekerjaan : Pembelian Peralatan dan Mesin
1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga sebelum PPN (Pajak Pertambahan
Nilai).
Nilai total HPS : Rp. 27.500.000( Dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah)
Sumber Pendanaan : Jasa Layanan 2018 (DPPA BLUD RS Jiwa Grhasia. DIY) No.
12/DPPA/2018 Tanggal 9 Maret 2018
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY
Jl. Kaliurang Km 17, Yogyakarta
Telepon/Fax : (0274) 895143, 895729
Website : www.grhasia.jogjaprov.go.id.
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung
sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pemasukan Dokumen Penawaran Senin 30 Juli 2018 09.00 s.d. 12.00 WIB
b. Pembukaan Dokumen Penawaran 13.05 WIB s.d 14.30 WIB
dilanjutkan Senin 30 Juli 2018
c. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi 13.05 WIB s.d 14.30 WIB
Harga Selasa 31 Juli 2018
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi Pejabat
Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan Dokumen
Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
PEMERINTAH DAERAH DAERAH Pejabat Pengadaan

ISTIMEWA YOGYAKARTA
JL. Kaliurang Km. 17, Pakem, Sleman
Telepon (0274) 895142, 895143, 895297
YOGYAKARTA 55582
grhasia.jogjaprov.go.id Email :
grhasia@jogjaprov.go.id Kode Pos 55582 Wahadi, SKM., MPH
NIP 19860706 201001 1 007
BERITA ACARA PENJELASAN (AANWIJZING)

PEKERJAAN
NOMOR : 027/
TANGGAL : 28 Juli 2018
TAHUNANGGARAN : 2018
Pada hari ini Sabtu, tanggal dua puluh delapan bulan Juli tahun Dua ribu delapan belas, pada pukul
Sepuluh Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Ruang Rapat Sekretariat RS Jiwa Grhasia
Daerah Istimewa Yogyakarta, Pejabat Pengadaan barang/jasa telah melaksanakan penjelasan
pengadaan Barang Alat Kantor dan Rumah Tangga yang diikuti oleh satu calon peserta.
Rapat dihadiri oleh :

1. Pengguna Jasa :
a. Ka. Sub. Bid. Fasilitasi Rumah Tangga
b.Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
2. Pejabat Pengadaan
3. Direktur CV. Arindo Pratama
Hasil – hasil rapat yang telah disepakati bersama dalam rapat penjelasan ini antara lain sebagai
berikut :
1. Calon penyedia barang/jasa telah memahami isi dokumen pengadaan langsung.
2. Didalam melaksanakan pekerjaan penyedia barang diharuskan selalu berkoordinasi
dengan pengguna barang/jasa.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hadir dalam rapat ini :
No. Nama Jabatan Tanda tangan

1. Wahadi, SKM.,MHP Pejabat Pengadaan 1. ............
..
Hariarti Pudyastuti, S.Psi
2. Pejabat Pelaksana Teknis
Kegiatan 2.................
3. Sartiyah, SE Pejabat
Pemeriksa/Penerima
Barang 3..............
4. Aris Indriani Takarina
CV. Arindo Pratama
Direktur 4.................

JL. Kaliurang Km. 17, Pakem, Sleman Telepon (0274) 895142, 895143,
895297 YOGYAKARTA 55582
grhasia.jogjaprov.go.id Email : grhasia@jogjaprov.go.id Kode Pos 55582
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN
NOMOR : 027/
TANGGAL : 7 Mei 2018
TAHUN ANGGARAN : 2018
Pada hari ini senin, tanggal tujuh Bulan mei Tahun Dua ribu delapan belas, pada pukul Tiga belas
lewat lima belas menit, dengan mengambil tempat di ruang rapat Sekretariat, telah diadakan rapat
Pembukaan Penawaran untuk pekerjaan tersebut diatas.
Rapat dipimpin oleh Pejabat Pengadaan.
Hadir dalam rapat ini terdiri :
1 Pejabat Pengadaan
2 Penyedia Jasa Barang dan Jasa: CV. Arindo Pratama
Pokok acara rapat adalah sebagai berikut :

Bahwa CV. Arindo Pratama telah memasukkan penawaran untuk pekerjaan Pembelian Peralatan
dan Mesin RS Jiwa Grhasia DIY tahun anggaran 2018. Nilai penawaran yang diajukan adalah
sebesar Rp. 27.485.000.000 Harga tersebut sudah termasuk keuntungan dan pajak (PPN) yang
berlaku. Jangka waktu penawaran adalah 30(hari kalender),Jangka waktu pelaksanaan (25 hari
kalender).
Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran untuk Pembelian Peralatan dan Mesin pada
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jiwa ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan ditanda tangani oleh
Pejabat Pengadaan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 7 Mei 2018
TANDA TANGAN
Pejabat Pengadaan
1. Wahadi, SKM., MHP 1.
MENYAKSIKAN :
2. Aris Indriani Takarina 2.

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN (BAPP)
NOMOR : 027/
TANGGAL : 7 Mei 2018
PEKERJAAN : Pembelian Peralatan dan Mesin pada Sub. Kegiatan Pelayanan Tata
Usaha Rumah Sakit
Nilai HPS/OE : Rp.27.500.000(Dua puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah)
DOKUMEN JANGKA WAKTU

NAMA HARGA
NO SURAT
PERUSAHAAN 1 2 3 4 PENAWARAN PELAKSANAAN
PENAWARAN
1 + + + + Rp. 27.374..000,- 30 Hari 25 Hari

CV Arindo Prtama
+ : ada
- : tidak ada
KETERANGAN
1. Surat Penawaran
2. Rincian RAB
Yogyakarta, 7 Mei 2018
MENYAKSIKAN
CALON PENYEDIA JASA Pejabat Pengadaan
CV. Arindo Pratama
Aris Indriani Takarina Wahadi, SKM., MHP

Direktur NIP 19860796201001 1 007

DAFTAR HADIR PEMBUKAAN PENAWARAN
Hari : Senin
Tanggal : 7 mei 2018
Pukul : 13.15 WIB
Pimpinan rapat : Pejabat Pengadaan
Acara : Pembukaan Penawaran untuk Pembelian Peralatan dan Mesin pada Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Jiwa RS Jiwa Grhasia DIY
No Nama Instansi Tanda Tangan
1 Wahadi, SKM., MHP RSJ. Grhasia . DIY 1......................
2 Aris Indriani Takarina CV. Arindo Pratama 2.....................
Sartiyah, SE PPHP/RSJ. Grhasia

3 DIY 3 ………………
Hariarti Pudyastuti, S.Psi

4 PPTK 4 ……………..
BERITA ACARA EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI
NOMOR : 027/
PEKERJAAN : Pembelian Peralatan dan Mesin Pada Sub.Kegiatan Pelayanan Tata
Usaha Rumah Sakit
Pada hari ini senin tanggal tiga puluh bulan Juli tahun Dua ribu delapan belas pukul Empat
belas Waktu Indonesia Bagian Barat, kami yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan
untuk kegiatan tersebut diatas,dengan mengambil tempat di ruang rapat Sekretariat, telah
mengadakan rapat Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi terhadap dokumen penawaran dari calon
penyedia jasa untuk kegiatan tersebut diatas.
Rapat dipimpin oleh Pejabat Pengadaan
Hadir dalam rapat :
1. Pejabat Pengadaan
2. Calon Penyedia Barang dan Jasa :
Nama Perusahaan : CV. Arindo Pratama
Alamat : Jl. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi, Mlati, Sleman DIY
Yogyakarta
NPWP : 01.695.541.1-542.000
A. PENELITIAN DAN PENILAIAN ADMINISTRASI
KELENGKAPAN
Tdk ada KETERANGAN
NO NAMA DOKUMEN Ada (+)
Sesuai Tdk Sesuai
1 Fotocopy Surat Undangan V
2 Surat Penawaran V
HASIL AKHIR LULUS/ TDK
LULUS
Hasil Penelitian dan penilaian Dokumen Administrasi dinyataakan [ LULUS/ TIDAK LULUS] dengan
demikian dapat dilanjutkan pada Penelitian dan Penilaian Dokumen Teknis
B. PENELITIAN DAN PENILAIAN DOKUMEN TEKNIS
KELENGKAPAN
Tdk ada KETERANGAN
Sesuai Tdk Sesuai
1 Spesifikasi barang V
2 Jadwal Pelaksanaan Tidak Perlu
3 Dokumen isian kualifikasi Tidak Perlu
HASIL AKHIR LULUS/TDK
LULUS
Hasil Penelitian dan penilaian Dokumen Teknis dinyataakan [ LULUS/ TIDAK LULUS ] dengan
demikian dapat dilanjutkan pada Penelitian dan Penilaian Dokumen Biaya
C. PENELITIAN DAN PENILAIAN DOKUMEN BIAYA
KELENGKAPAN
Tdk ada KETERANGAN
Sesuai Tdk Sesuai
1 Rincian RAB V
2 Koreksi aritmatik V
HASIL AKHIR LULUS/TDK

LULUS
Hasil Penelitian dan penilaian Dokumen Biaya dinyataakan [ LULUS/ TIDAK LULUS ] dengan
demikian dapat dilanjutkan pada Penelitian Klarifikasi dan Negoisasi
HAL-HAL YANG DILAKUKAN KLARIFIKASI DAN NEGOISASI :

1. Administrasi
2. Teknis
3. Harga
HASIL KLARIFIKASI, VERIFIKASI DAN NEGOSIASI

1. Administrasi
a. Calon penyedia jasa dapat menunjukkan semua dokumen “Asli” yang dipersyaratkan
dalam dokumen pengadaan
2. Teknis
a. Calon Penyedia Jasa sanggup / melaksanakan / menyerahkan pekerjaan sesuai Jadwal
waktu pelaksanaan / penyerahan yang ditetapkan dalam dokumen pengadaan.
b. Calon penyedia jasa sanggup menyerahkan barang-barang / pekerjaan dalam keadaan
baru dan berfungsi
c. Calon penyedia jasa sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi teknis yang
disyaratkan
3. Harga
Setelah dilaksanakan Klarifikasi dan Verifikasi, selanjutnya dilakukan negosiasi harga dengan
hasil sebagai berikut :
a. Harga Penawaran Pekerjaan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan yang diajukan
oleh CV. Arindo Pratama sebesar :(Rp.27.374.000,-) Terbilang: (Dua puluh tujuh juta tiga
ratus tujuh puluh empat ribu rupiah)
Setelah dilakukan Negoisasi, Pejabat Pengadaan dan Penyedia barang adalah :

Alamat : Jl. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi,Mlati, Sleman, DIY
Yogyakarta
N.P.W.P : 01.695.541.1-542.000
Harga Penawaran : Rp. 27.374.000,-

Terbilang : (Dua puluh tujuh juta tiga ratus tujuh puluh empat ribu rupiah)
Harga Negosiasi : Rp. 27.059.000
Terbilang : (Dua puluh tujuh juta lima puluh sembilan ribu rupiah)
Demikian Berita acara Klarifikasi dan Verifikasi terhadap dokumen penawaran untuk Paket
Pekerjaan Pembelian Peralatan dan mesin pada Sub. Kegiatan Pelayanan Tata Usaha ini dibuat.
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 30 Juli 2018

Menyetujui :
CV.Arindo Pratama
Aris Indriani Takarina Wahadi, SKM., MHP

Direktur NIP 19860796201001 1 007
Lampiran Berita Acara Negosiasi
HARGA PENAWARAN
No Nama Barang Spesifikasi Volume Harga Satuan Jumlah Harga

1. Loker Loker 16 pintu. Bahan plat besi 1 buah Rp 6.510.000 Rp 6.510.000
Karyawan lapis powder coating. Kunci
standar internasional dan ramah
lingkungan
2. Sofa Bahan sofa dari krangka kayu dan 1 set Rp 4.890.0 Rp 4.890.00
dilapisi foam yang berkualitas 00 0
baik dan aman serta dilapisi kain
Ukuran standard
3. Almari Arsip Bahan almari sliding kaca terbuat 1 buah Rp 2.980.000 Rp 2.980.000
dari bahan dasar metal dan
penampakan depan terdapat kaca.
Almari sliding kaca dengan
kombinasi dan terdapat pengunci
pintu.
4. Kursi Beroda Kursi kantor dengan bahan dasar 6 buah Rp 686.500 Rp 4.119.00
Foam moulded hidrolik dan kaki 0
roda berbentuk bintang dan
mudah mengoprasionalkan. kursi
beroda memiliki beberapa pilihan
warna yang menarik
5. Trolley Bahan tolley keranjang dari 1 buah Rp 1.975.0 Rp 1.975.00

Keranjang stainlessteel Kapasitas 100ltr, 00 0
tinggi 93cm, lebar 51cm, panjang
keranjang 71cm, tinggi keranjang
50cm dan memiliki 4 buah roda
6. Rak Buku Bahan multitryple 10mm dilapisi 1 set Rp 1.950.0 Rp 1.950.00
Literatur hpl bermotif dan terdapat tray 00 0
barang.
7. Sekat pemisah Bahan sekat dengan kerangka 1 set Rp 4.950.0 Rp 4.950.00
ruang skill Lab metal dilapisi praktisi/teakwood. 00 0
Sekat sifatnya mobile dan
memiliki daun pintu
Jumlah Total Rp 27.374.000

HARGA SETELAH NEGOSIASI

lingkungan
Ukuran standard
pintu.
warna yang menarik
barang.
memiliki daun pintu

CV. Arindo Pratama
Aris Indriani Takarina Wahadi, SKM., MPH

Direktur NIP 19860796201001 1 007

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

( BAHP )
NOMOR : 027/
TANGGAL : 2 Agustus 2018
PEKERJAAN : Pembelian Peralatan dan mesin pada Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Jiwa
Pada hari ini rabu tanggal Dua puluh lima bulan Juli tahun Dua ribu delapan belas dengan
mengambil tempat di ruang rapat Sekretariat, Pejabat Pengadaan telah mengadakan Penyusunan
Hasil Pengadaan untuk kegiatan tersebut di atas.
Adapun hal-hal yang disepakati adalah sebagi berikut :

Pelaksanaan pengadaan barang telah dilaksanakan sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku
( Perpres No. 54 Tahun 2010 dan Perpres no. 70 tahun 2012) dan telah melalui tahapan-tahapan
kegiatan.
 Proses pengadaan jasa menggunakan metode Pengadaan langsung dengan Pascakualifikasi
 Penyedia jasa yang diperkenankan untuk mengikuti pengadaan langsung adalah penyedia
jasa yang mempunyai SIUP asli yang masih berlaku serta syarat-syarat lainnya oleh Pejabat
Pengadaan.
TAHAP PROSES PENGADAAN LANGSUNG
1. Perusahaan yang diundang dan memasukkan dokumen sebanyak 1 ( satu ) Perusahaan

2. Pemasukan dan pembukaan penawaran
 Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh penyedia jasa pada tanggal tersebut diatas,
setelah dibuka dan diteliti dinyatakan memenuhi syarat sehingga dapat dilanjutkan
evaluasi
 Hasil Pembukaan dokumen penawaran adalah sebagai berikut :
Pagu Anggaran : Rp. 27.823.000.,-
HPS/OE : Rp. 27.500.000 ,-
No NAMA PERUSAHAAN NILAI PENAWARAN KETERANGAN
1. CV. Arindo Pratama Rp. 27.374.000,- Penawaran Lengkap
3. Unsur- unsur yang dievaluasi

Berdasarkan Berita acara Evaluasi, Klarifikasi dan Negoisasi Nomor: 027/03303 tanggal: 30
Juli 2018 , unsur – unsur yang dievaluasi beserta hasilnya adalah sebagai berikut:
a. Penelitian dan Penilaian Administrasi: [sesuai]
b. Penelitian dan Dokumen Teknis: [sesuai]
c. Penelitian dan Dokumen Biaya: [sesuai]
4. Klarifikasi, Verifikasi dan Negoisasi

Klarifikasi, Verifikasi dan Negosiasi dilakukan terhadap 1 ( satu ) penawar yang responsif,
dengan hasil sebagai berikut
NAMA NILAI NILAI HASIL

No NILAI HPS/OE
PERUSAHAAN PENAWARAN NEGOISASI KUALIFIKASI
1. CV.Arindo Pratama Rp.27.374.000 Rp. 27.500.000 Rp.27.059.000 Lulus
Demikian Berita Acara Penyusunan Hasil Pengadaan ( BAHP ) Pekerjaan Pembelian Peralatan dan
mesin ini dibuat untuk dapat dipergunakan oleh Pejabat Pengguna Anggaran dalam hal ini Direktur
RS Jiwa Grhasia DIY sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, 2 Agustus 2018
Pejabat Pengadaan
Wahadi, SKM., MPH

NIP 19860796201001 1 007
Surat Penetapan
NOMOR : 027/ 4 Agustus 2018

Lampiran : -
Sifat : Rahasia
Perihal : Penetapan Pengadaan Langsung
Kepada Yth.
CV. Arindo Pratama
Jl. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi,Mlati, Sleman, DIY
Di - Yogyakarta
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHP) Nomor : 027/ 03336 tanggal 12 Mei
2018, dan memperhatikan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 54 tahun 2010 serta Perpres No. 70 tahun 2012 tentang Pengadaan Barang / Jasa
Pemerintah, dengan ini ditetapkan rekanan untuk Pembelian Peralatan dan mesin Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Jiwa RSJ Grhasia DIY.
Penyedia Barang/ Jasa :

N.P.W.P : 01.695.541.1-542.000

Harga Negosiasi : Rp. 27.059.000,-
Jangka Waktu Pelaksanaan : 25 ( dua puluh lima hari Kalender)
Dibebankan pada BLUD RSJ Grhasia DIY, APBN/DPPA BLUD No.12/DPPA/2018 tanggal 9 maret
2018 Kegiatan Pelayanan Kesehatan tahun 2018.
Demikian Penetapan Pengadaan Langsung ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
Wahadi, SKM., MPH

NIP 19860796201001 1 007
Tembusan :
1. Direktur RSJiwa Grhasia DIY
selaku Penguna Anggaran KegiatanPelayanan Kesehatan
2. Arsip

NOMOR : 027/ Yogyakarta, 6 Agustus 2018

Lampiran : -
Perihal : Penyampaian Hasil Penetapan
Kepada Yth.
Direktur RSJ Grhasia DIY
Selaku Pengguna Anggaran Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Di -Tempat
Berdasarkan hasil Penetapan No. 027/ 03371 tanggal 4 Agustus 2018 tentang calon penyedia jasa
untuk pekerjaan Pembelian Peralatan dan Mesin, yang dibiayai BLUD DPPA Tahun Anggaran
2018. Bersama ini kami sampaikan penetapan Penyedia Jasa Pengadaan Langsung untuk
pekerjaan Pembelian Peralatan dan Mesin:

N.P.W.P : 01.695.541.1-542.000

Jangka Waktu Pelaksanaan : 25 (Dua puluh lima hari Kalender)
Demikian Hasil Penetapan Pengadaan Langsung kami sampaikan kepada Direktur RSJ Grhasia
DIY selaku Pengguna Anggaran Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jiwa untuk dapat ditindak lanjuti,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
Wahadi, SKM., MPH

NIP 19860796201001 1 007

NOMOR : 027/ Yogyakarta, 7 Agustus 2018

Lampiran : -
Perihal : Pengumuman Penunjukan Pemenang
Kepada Yth.
Direktur CV. Arindo Pratama
Di - Yogyakarta
Berdasarkan hasil Penetapan No. 027/ 03393 tanggal 6 Agustus 2018 tentang calon penyedia jasa
untuk pekerjaan Pembelian Peralatan dan Mesin, yang dibiayai DPPA BLUD Tahun Anggaran
2018. Bersama ini kami sampaikan penetapan Penyedia Jasa Pengadaan Langsung untuk
pekerjaan Pengadaan Pembelian Peralatan dan Mesin:
Nama Perusahaan : CV. Afra Medilab
N.P.W.P : 01.695.541.1-542.000

Terbilang : (Dua puluh tujuh juta lima puluh embilan ribu rupiah)

angka Waktu Pelaksanaan : 25 ( Dua pulh lima hari Kalender)
Demikian Hasil Penetapan Penunjukan Pemenang Pengadaan Langsung kami sampaikan kepada
Direktur RSJ Grhasia DIY selaku Pengguna Anggaran Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jiwa untuk
dapat ditindak lanjuti, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
Wahadi, SKM., MPH

NIP 19860796201001 1 007

SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA ( SPPBJ )

NOMOR : 027/
TENTANG
PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA
PENGADAAN PEMBELIAN PERALATAN DAN MESIN PADA KEGIATAN PELAYANAN
KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA DIY TAHUN 2018
MENIMBANG : a. Berita Acara Evaluasi, Klarifikasi dan Negosiasi Dokumen Penawaran

Harga nomor 027/ 03303 tanggal 31 Juli 2018
b. Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa nomor. 027/03371 tanggal 4
Agustus 2018
MENGINGAT : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah dan Peraturan Presiden No. 70
tahun 2012 Perubahan Kedua Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah
2. Daftar Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan Umum Daerah Rumah
Sakit Jiwa Grhasia DIY Nomor : 12/DPPA/2018 tanggal 9 Maret 2018.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : Menunjuk Penyedia Barang/ Jasa untuk Pembelian Peralatan dan Mesin RS
PERTAMA : JIWA GRHASIA DIY adalah :
Nama Penyedia Jasa: CV. Arindo Pratama
Alamat : Jl. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi,Mlati,
Sleman, DIY
NPWP : 01.695.541.1-542.000
Harga Borong : Rp. 27.059.000
(Dua puluh tujuh juta lima puluh sembilan ribu rupiah)
Segala sesuatu yang berhubungan dengan pekerjaan tersebut akan diatur

: dalam Surat Perintah Kerja seseuai dengan ketentuan yang berlaku.
KEDUA
Surat Keputusan Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa ini berlaku sejak

tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila di kemudian hari
: terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan di ubah dan diperbaiki
KETIGA
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 9 Agustus 2018
Direktur RSJ. Grhasia D.I.Y
Dr. Etty Kumolowati, M.Kes

NIP 196405161989122002
NOMOR : 027/ 05839

TANGGAL : 20 Agustus 2018
PEKERJAAN
Pengadaan Mebelair
Pada Kegiatan Pelayanan Kesehatan Jiwa
LOKASI
Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY
Yogyakarta
CV. Arindo Pratama

JL. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi, Mlati, Sleman
YOGYAKARTA

SURAT PERINTAH KERJA

(SPK) SATUAN KERJA: RS Jiwa Grhasia DIY
NOMOR DAN TANGGAL SPK: 027/ 05839 , tanggal 20 Agustus 2018
Halaman 1 dari 1
PAKET PEKERJAAN:
Pembelian Peralatan dan Mesin Surat Pesanan Nomor : 027/05838
Pada Kegiatan Pelayanan Tanggal 20 Agustus 2018
Kesehatan Jiwa
SUMBER DANA: dibebankan atas APBD (DPPA BLUD) RS Jiwa Grhasia. DIY No. 12/DPPA/2018 tanggal
9 Maret 2018 kode kegiatan :1.02.02.70.001.04.10 uraian kegiatan : Pengadaan Mebelair pada Sub Kegiatan
Pelayanan Tata Usaha Rumah Sakit Tahun Anggaran 2018.
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 15 ( lima belas ) hari kalender, yaitu mulai dari tanggal 20
Agustus-3 September 2018
NILAI PEKERJAAN
lingkungan
Ukuran standard
pintu.
warna yang menarik
6. Rak Buku Bahan multitryple 10mm dilapisi 1 Rp 1.900.0 Rp 1.900.00
barang.
memiliki daun pintu
Terbilang: Dua puluh tujuh juta lima puluh sembilan ribu rupiah
Cara Pembayaran : dibayarkan senilai Rp.27.059.000.

Melalui Bank BPD DIY No. Rekening : 006.111.000367 atas nama : CV Arindo Pratama
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka
penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK
sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia
berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Direktur RSJ Grhasia Provinsi DIY CV. Arindo Pratama

Selaku Pengguna Anggaran Direktur
dr Etty Kumolowati,M.Kes Aris Indriani Takarina
NIP.196405161989122002

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 027/05838
Tanggal 20 Agustus 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Etty Kumolowati,M.Kes
NIP : 19640516 198912 2 002
Jabatan : Direktur RSJiwa Grhasia DIY
Alamat : Jalan Kaliurang km 17 Yogyakarta
selanjutnya disebut Pengguna Anggaran;
Berdasarkan Surat Perintah Kerja Pembelian Peralatan dan Mesin RSJ Grhasia Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Jiwa RS Jiwa Grhasia DIY Nomor 027/05839 tanggal 20 Agustus 2018, bersama ini
memerintahkan kepada:
CV. Arindo Pratama
Alamat: Jl. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi,Mlati, Sleman, DIY
yang dalam hal ini diwakili oleh Direktur CV Arindo Pratama selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
No Nama Barang Spesifikasi Volume
1. Loker Loker 16 pintu. Bahan plat besi lapis powder 1 buah
Karyawan coating. Kunci standar internasional dan ramah
lingkungan
2. Sofa Bahan sofa dari krangka kayu dan dilapisi foam 1 set
yang berkualitas baik dan aman serta dilapisi kain
Ukuran standard
3. Almari Arsip Bahan almari sliding kaca terbuat dari bahan dasar 1 buah
metal dan penampakan depan terdapat kaca. Almari
sliding kaca dengan kombinasi dan terdapat
pengunci pintu.
4. Kursi Beroda Kursi kantor dengan bahan dasar Foam moulded 6 buah
hidrolik dan kaki roda berbentuk bintang dan
mudah mengoprasionalkan. kursi beroda memiliki
beberapa pilihan warna yang menarik
5. Trolley Bahan tolley keranjang dari stainlessteel Kapasitas 1 buah
Keranjang 100ltr, tinggi 93cm, lebar 51cm, panjang keranjang
71cm, tinggi keranjang 50cm dan memiliki 4 buah
roda
6. Rak Buku Bahan multitryple 10mm dilapisi hpl bermotif dan 1 set
Literatur terdapat tray barang.
7. Sekat pemisah Bahan sekat dengan kerangka metal dilapisi 1 set

ruang skill Lab praktisi/teakwood. Sekat sifatnya mobile dan
memiliki daun pintu
Jumlah Total
2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak;

3. Waktu penyelesaian : selama 15 (lima belas) hari kalender dan pekerjaan harus sudah selesai
paling lambat tanggal 3 September 2018
4. Alamat pengiriman barang:
RS Jiwa Grhasia DIY Jalan Kaliurang km. 17 , Pakem, Sleman, Yogyakarta
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan
Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu
dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan Syarat-syarat Umum Kontrak.
Menerimadanmenyetujui: Yogyakarta, Agustus 2018

CV. Arindo Pratama Direktur RSJ Grhasia DIY
Selaku Penyedia, Selaku Pengguna Anggaran,
Aris Indriani Takarina dr. Etty Kumolowati,M.Kes

NIP.19640516 198912 2002
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

PENGADAAN MEBELAIR
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA DIY
Nomor : 027/ 06154
Pada hari ini Senin tanggal tiga bulan september tahun Dua ribu delapan belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : Sunarmin
NIP : 19650917 199203 1 004
Jabatan : Pengurus Barang selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan selanjutnya
Disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Aris Indriani Takarina

Jabatan : Direktur CV. Arindo Takarina
NPWP : 01.695.541.1-542.000
Selaku Penyedia Barang/Jasa pekerjaan tersebut di atas, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pihak Kesatu telah melakukan pemeriksaan atas barang/jasa yang telah dikerjakan melalui pihak ke
Kedua, berupa :
lingkungan
Ukuran standard
pintu.
warna yang menarik

barang.

memiliki daun pintu
Pekerjaan tersebut di atas dalam keadaan baik, lengkap, berfungsi dengan baik dan selesai 100 %
sesuai dengan persyaratan sebagaimana tersebut dalam Surat Perintah Kerja Pembelian Peralatan dan
Mesin Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY Tahun Anggaran 2018 Nomor : 027/ 05839 tanggal 20
Agustus 2018.
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas PIHAK KEDUA menyerahkan kepada pihak
KESATU, dan PIHAK KESATU menyatakan menerima barang/jasa dimaksud dari PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Penerimaan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
CV. Arindo Pratama
Sunarmin Aris Indriani Takarina

NIP 19650917 199203 1 004

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

PEMBELIAN ALAT KANTOR DAN RUMAH TANGGA RS JIWA GRHASIA DIY
Nomor :027/
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Bulan juni tahun dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : dr. Etty Kumolowati, M.Kes
NIP :19640516 198912 2 200 2
Jabatan : Direktur
selaku Pejabat Penerima/Pemeriksabarang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama : Aris Indriani Takarina
Jabatan : Direktur CV Arindo Pratama
NPWP : 01.695.541.1-542.000
Selaku Penyedia Barang/Jasa pengadaan tersebut di atas, selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Pihak Kesatu telah melakukan pemeriksaan/pengujian atas barang/jasa yang telah dikerjakan melalui
pihak ke Kedua, berupa :
lingkungan
Ukuran standard
pintu.
warna yang menarik

barang.

memiliki daun pintu
Barang/Jasa tersebut di atas dalam keadaan baik, lengkap, baru 100 % sesuai dengan persyaratan
sebagaimana tersebut dalam Surat Perintah Kerja Pembelian Peralatan dan Mesin RS Jiwa Grhasia
DIY Tahun Anggaran 2018 Nomor : 027/05839 tanggal 20 Agutus 2018
Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas PIHAK KEDUA menyerahkan kepada pihak
KESATU, dan PIHAK KESATU menyatakan menerima barang/jasa dimaksud dari PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara Penerimaan Pekerjaan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
dr.Etty Kumolowati, M.Kes Aris Indriani Takarina

NIP 19640516 198912 2002 Direktur

Satuan Kerja :
Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY BERITA ACARA PEMBAYARAN
Pada Sub. Kegiatan pelayanan Tata Usaha
Rumah Sakit
Nomor : 027/
Lokasi
Tanggal : 4 Juni 2018
Jl. Kaliurang Km. 17 Pakem, Sleman
Tahun Anggaran 2017
Pada hari ini, selasa tanggal Dua puluh lima bulan April tahun dua ribu tujuh belas yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : dr. Etty Kumolowati, M.Kes
NIP : 19640516 198912 2 200 2
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY
Alamat : Jl. Kaliurang Km.17 Pakem, Sleman
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
Nama Pimpinan : Aris Indriani Takarina

Alamat Perusahaan : Jl. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi,Mlati, Sleman, DIY
Nama Perusahaan : CV Arindo Pratama
NPWP : 01.695.541.1-542.000
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan :
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Jiwa Rumah Sakit

Lokasi : Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY
Jl. Kaliurang Km. 17 Pakem, Sleman, Yogyakarta
Menyatakan bahwa :
Berdasarkan surat perjanjian kerja (kontrak) pekerjaan pembelian Peralatan dan Mesin
Rumah sakit Jiwa Grhasia DIY Nomor : 027/ 05839 Tanggal 20 Agustus 2018, untuk pekerjaan
tersebut yang telah ditandatangani oleh :
PIHAK KESATU : Selaku Pengguna Anggaran

PIHAK KEDUA : Direktur CV Arindo Pratama
Berdasarkan Berita Acara Penerimaan dan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan yang terlampir,
maka pihak kedua berhak menerima pembayaran sebesar 100% dari nilai kontrak sebesar Rp.
27.059.000 ( Dua puluh tujuh juta lima puluh sembilan ribu rupiah)
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Pimpinan Direktur Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY

CV Arindo Pratama Selaku Pengguna Anggaran
Direktur
Aris Indriani Takarina dr.Etty Kumolowati, M.Kes
NIP 19640516 198912 2 200 2
RINGKASAN SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

PEMBELIAN ALAT KANTOR dan RUMAH TANGGA
RS JIWA GRHASIA DIY
1 Nomor dan tanggal DPPA : 12/DPPA BLUD/2018 Tanggal 9 Maret 2018

2 No & Tgl SPK/Kontrak : 027/ 05839 Tanggal 20 Agustus 2018
3 Kode Kegiatan : 1.02.02.70.001.04.10
4 Kode Rekening : III. 2.2.5
5 Nama pihak ketiga : Aris Indriani Takarina
6 Nama perusahaan & alamat : CV. Aris Indriani Takarina
Jl. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi,Mlati,
Sleman, DIY
7 nilai spk/Kontrak : Rp. 27.059.000
(Dua puluh tujuh juta lima puluh Sembilan ribu rupiah)
8 Sub. Kegiatan : Pelayanan Tata Usaha
9 Sub.sub kegiatan : Pengadaan Mebelair
10 Cara Pembayaran : Dengan 1kali termin(pekerjaan selesai 100%
dibayar)(Uang Muka, Termin)
12 Jangka Waktu Pelaksanaan : 25( dua puluh lima )hari kalender(13 Agustus –
6 september 2018)
11 Tanggal Penyelesaian : 6 september 2018
12 No. NPWP Pihak Ketiga : 01.695.541.1-542.000
13 Bank dan No.Rekening Pihak : Bank BPD DIY No Rekening
Ketiga : 006.111.000367
14 Ketentuan Sanksi : jika pekejaan tidak dapat diselesaikan dalam
jangka waktu pelaksan Pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia
Berkewajiban untuk membayarkan denda sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum
PPN setiap hari kalender keterlambatan.
Yogyakarta, 11 Agustus 2018
Hariarti Pudyastuti, S Psi

NIP 19651218 199603 2 001

Yogyakarta 55582
Nomor : 027/
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan Informasi Harga
Kepada Yth.
Direktur CV Afra Medilab
Jl.Parangtritis Km.5,5Pandes RT 05
Panggungharjo, Sewon, Yogyakarta
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan survey informasi harga pekerjaan untuk Pembelian Peralatan dan Mesin RS
Jiwa Grhasia DIY yang di danai dengan DPPA-BLUD Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY Tahun
Anggaran 2018, Kami mohon kepada penyedia jasa untuk memberikan informasi harga dan
spesifikasi harga dan spesifikasi tersebut dapat disampaikan pada :
Hari / Taggal : Kamis / 26 Juli 2018

Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Rapat Ghosita I RS Jiwa Grhasia DIY
Demikian permohonan informasi harga dan spesifikasi kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami
ucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Pembelian Peralatan dan Mesin
Wahadi, SKM., MPH

NIP 19860796 201001 1 007

Yogyakarta 55582
Nomor : 027/
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan informasi harga
Kepada Yth
CV Arindo Pratama
Jl. Kutu Asem RT 001 RW 016 Sinduadi,Mlati, Sleman, DIY
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan survey informasi harga pekerjaan untuk pembelian Peralatan dan Mesin RS Jiwa
Grhasia DIY yang di danai dengan DPPA-BLUD Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY Tahun Anggaran
2018, Kami mohon kepada penyedia jasa untuk memberikan informasi harga dan spesifikasi harga
dan spesifikasi tersebut dapat disampaikan pada :
Pukul : 10.00 WIB

Pejabat Pengadaan Pembelian Alat Kantor
dan Rumah Tangga
Wahadi, SKM., MPH

NIP 19860796 201001 1 007

Yogyakarta 55582
Nomor : 027/
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Permohonan informasi harga
Kepada Yth.
CV Syifa Adawat
Jln Pogung Dalangan 11/50 Sinduadi Mlati Sleman
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan survey informasi harga pekerjaan untuk pembelian Peralatan Dan Mesin RS
Jiwa Grhasia DIY yang di danai dengan DPPA-BLUD Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY Tahun
Anggaran 2018, Kami mohon kepada penyedia jasa untuk memberikan informasi harga dan
spesifikasi harga dan spesifikasi tersebut dapat disampaikan pada :
Pukul : 10.00 WIB

Pejabat Pembelian Peralatan dan Mesin
Wahadi, SKM., MPH

NIP 19860796 201001 1 007

Yogyakarta 55582
OWNERꞌS ESTIMATE
( HARGA PERKIRAAN SENDIRI)
Nomor : 027/03154
Instansi : Pelayanan
Sub Kegiatan : Pelayanan Tata Usaha
Tahun Anggaran : 2018
Dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan Pembelian Peralatan dan Mesin Rumah Sakit Jiwa Grhasia
DIY Tahun Anggaran 2018, perlu ditetapkan Ownerꞌs Estimate / Harga Perkiraan Sendiri sebagai
berikut:
lingkungan
Ukuran standard
pintu.
warna yang menarik
barang.
memiliki daun pintu
Keterangan : Harga tersebut diatas sudah termasuk pajak untuk penyedia barang dan jasa yang harus
dibayarkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian HPS ini ditetapkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Direktur RSJ Grhasia DIY
Selaku Pejabat Pengguna Anggaran
dr.Etty Kumolowati, M.Kes
NIP 19640516 198912 2 200 2

Yogyakarta 55582
BERITA ACARA SURVEI HARGA PASAR
NOMOR : 027/ 03163

PEKERJAAN : Pembelian Peralatan dan Mesin RSJ Grhasia DIY
TAHUN : 2018
ANGGARAN
Pada hari ini kamis, tanggal dua puluh enam bulan Juli tahun Dua Ribu delapan belas bertempat di
Ruang Rapat Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY telah diadakan rapat survey harga Pembelian Peralatan
dan Mesin.
Rapat dipimpin oleh Pejabat Pembelian Peralatan dan Mesin. Ada pun jalannya rapat adalah sebagai
berikut:
Hadir dalam rapat terdiri :

1. Pejabat Pengadaan.
2. Penyedia Barang dan Jasa
a. CV Arindo Pratama
Harga Pembelian Peralatan dan Mesin Rp. 27.688.000,- ( Spesifikasi memenuhi )
b. CV Afra Medilab
c. CV Winar Exsis Jaya
Demikian Berita Acara Survey Harga untuk pekerjaan Pembelian Peralatan dan Mesin Rumah Sakit
Jiwa Grhasia DIY ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan ditanda tangani oleh Pejabat Pengadaan
Barang dan Jasa untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Wahadi, SKM., MPH Pejabat Pengadaan …………………..
Wakil Calon Penyedia Jasa :

1. Aris Indriani Takarina CV Arindo Pratama . . .………………
2. Ir rendrawarsa CV Afra Medilab …………………
3. Winar SE CV Winar Exsis Jaya …………………..

Yogyakarta 55582
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Pengadaan Pembelian Peralatan dan Mesin pada
Kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan, Peningkatan Layanan SIM RS Rumah Sakit Jiwa Grhasia Daerah
Istimewa Yogyakarta Tahun Anggaran 2018, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di
dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian
pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-perundangan yang berlaku.
No NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN
1 Hariarti Pudyastuti, S Psi PPTK RSJ Grhasia DIY

2 Wahadi, SKM., MPH Pejabat Pengadaan RSJ Grhasia DIY
Panitia Penerima Hasil
3 Sartiyah, SE RSJ Grhasia DIY
Pekerjaan
4 Aris Indriani Takarina Penyedia barang jasa CV Arindo Pratama
Nomor : 24/AP/-RSJ.Grhasia/IIV/2018
Lampiran : 1 (satu)berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran
Kepada Yth.
Direktur RS Grhasia DIY
Di Yogyakarta.
Dengan hormat,
Sesuai dengan Surat Perintah Kerja No. 027/032492 tanggal 19 Mei 2018 dan Berita
Acara Serah Terima Barang nomor : 027/ tanggal 2 Juni 2018 dengan ini kami
melaporkan telah melaksanakan Pekerjaan Penunjukan Langsung Pengadaan Biaya
Bahan Pembersih dan Alat Kebersihan RSJ Grhasia DIY Tahun 2018, yang sudah
mencapai 100 % (seratus persen), Sehubungan dengan itu maka kami mengajukan
permohonan pembayaran sebesar Rp. 41.310.000,- ( Empat puluh satu juta tiga ratus
sepuluh ribu rupiah) sesuai dengan Surat Perjanjian Kontrak.
Demikian permohonan kami dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, 4 Juni 2018

CV. Arindo Pratama
Aris Indriani Takarina

Direktur
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Aris Indriani Takarina

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama
Nama Perusahaan : CV Jolo Mulyo
Alamat : Kutu Asem No. 1, RT/RW 016 ,Sinduadi, Mlati, Sleman,
Yogyakarta
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan dengan ini menyatakan sanggup untuk dipotong
pajak sesuai aturan yang berlaku atas Penunjukan Langsung Pengadaan peralatan dan
m3sinRumah Sakit Jiwa Grhasia DIY Tahun 2018.
Dengan perincian sbb:
Potongan : PPN DN (10% x DPP) : Rp. 24.599.-
PPH 22 (1,5% x PPN) : Rp. 368.987.-
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab
Yogyakarta, 4 Juni 2018
Yang Menyatakan,
CV Arindo Pratama
Aris Indriani Takarina

Direktur

RSJ-Grhasia

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

RSJ-Grhasia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA

JADWAL PELAKSANAAN PENGADAAN LANGSUNG

PROGAM : 1.02.02.70 PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN PADA BLUD RS GRHASIA

PEMBELIAN PERALATAN DAN MESIN

PEJABAT PENGADAAN PADA

Pembelian Peralatan dan Mesin 2018

PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Nomor : 027/ Yogyakarta, 26 Juli 2018

Perihal : Pengadaan Langsung Pengadaan Pembelian Peralatan dan Mesin

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Wahadi, SKM., MPH

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

9. Evaluasi 9.1 Evaluasi penawaran dilakukan dengan metoda evaluasi gugur.

c) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak

No. Nama Barang Volume

6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 25(dua puluh lima) hari kalender.

D. MASA Masa berlaku surat penawaran : 30 (Tiga puluh) hari kalender

E. DOKUMEN Dalam dokumen penawaran ini mengacu pekerjaan Lumsum

BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)

BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS

No Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan

BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

7. Harga total ( Termasuk pajak dll) buah

BAB. VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : _______, _____________ 20___

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:________________ tanggal

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN

Nomor : _______, _____________ 20___

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan bahan Pembersih dan Alat Kebersihan

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:_________________ tanggal

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

__________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Bertindak untuk dan atas nama : ____________________[diisi nama badan usaha]

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

3. Alamat Kantor Pusat : __________

No. Telepon : __________

No. Fax : __________

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Fax : __________

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1. No. Surat Izin Usaha ________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin usaha : __________

3. Instansi pemberi izin usaha : __________

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________

3. Instansi pemberi izin : __________

b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No._____tanggal ______

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :

G. Data Personalia(Tenaga ahli tetap badan usaha) [apabila diperlukan]

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung[apabila diperlukan]

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir

J. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

(nama lengkap wakil sah badan usaha )

BAB IX. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

SATUAN KERJA : RS JIWA GRHASIA DIY

Halaman --- dari _____

NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN PENGADAAN

Nomor : _, _____ 20_

Nomor : _, _____ 20_

__[tempat], [tanggal] [bulan] 20[tahun]

1. No. Surat Izin Usaha ____ : _Tanggal ____

1. No. Surat Izin ________ : _Tanggal ____

b.Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : No._tanggal __

, 20