DIRECCION BIECUTIVA DE MEDICAMENTOS. INSUMOSY DROGAS- DEMID / AFCVS ‘GOBIERNO REGIONAL LAMBAYEQUE FORMATO “D” eS. SOLIETTUD DECLARAION TURADA SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE. EEF, FUNCIONAMIENTO 1 (GERENCIA REGIONAL DE SALUD CaMBAYEOUE TRASLADO | Regisuo de Estabesinientos Farmctuticos REINICIO DE ACTIVIDADES. Exp." DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO case, ) (01+ FARMACIA (2=BOTICA _03~FARMACIA DE ES, PUBLICO Y PRIVADO ‘NOMBRE COMERCEAL; ‘Sein RUC) pisrrsro: PROVINCIA: ‘CALLE: Avenida, Sit, Canter) UA NUMERO: 6 INTERIOR on MANZANA. 8 LOT: 9, TELEFONO: ‘CORREO ELECTRONICO, HORARIO DE ATENCION AL PUBLICO. ‘CROQUIS DE UBICACION DEL LOCAL: (Adjnren ensto A) ‘CROUIS DE DISTRIBUCION INTERNA DEL. LOCAL (Aja en Foot A}: De acer Ant 7 DS. 1020118 pecan a de 2: Arde DipemcinyoExpendo 1 Ae Ree 4): Arend Assen Are Bun Reczads ona desDIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS ¥ DROGAS- DEMID /AFCVS SESALE CUALES _ st No 1S TL ESTABLECTMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA PREPARADOS FARMACEUTICOS: SI No oo MAGISTRALES. onenates [| OTROS, nnn 16, EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARA COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS 0 DISPOSTTIVO SHGUN LO ESTABLECTDO EN EL ART. 24 DEL REG AMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS st No 11. MANEJARA BROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE: 0. QUE TIPO DE DROGAS? rsicormoricos, ESTUPEFACIENTES. DEL PROPIETARIOO REFRESENTANTE LEGAL: (Peon: Ns 6 uit) 18, NOMBRES ¥ APELLIDOS: ii isis Pesona Naor) fis. NOMBRE DE LA EMPRESA 6 RAZON SOCIAL: = _ (Si e Persona Juridica) 20, NOMBRE DEL REPRESENTANTELEGAL® nen 24. FECHA DE INICIODE ACTIVIDADES: = ie 2, DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE' 0 : 2B, DOMICILIO FISCAL: - — 24 TELEFONO. DEL QUIMHICO FARMACEUTICO- DIRECTOR TECNICO, De acuerdo al Atal del DS, NP O14:201L “Et Director Técnico dhe permanecer en e establesmiento duane Is hows de fimcionarinto del mismo.” “Solo debe exis un Director Téenico por exabecimiento farmactutic ot mis fo qe deters curls con fos teuistos del Alea 12° prevete Replmeto"; por lo que debe lena los dios Gslarades dst Quimico Farmacttico Director Tesico y Quimicos Farmactuios asistentes que pemanecern cx o ‘sublecinicno farmcetco dante el horro de aenci al pilico. Asmismo, dberd indica se el eabeciiento farmacttico se manearan Dros 28. NOMBRES Y APELLIDOS oo m8 cQRR: 27, HORARIODE LABOR: od ORAS TE x TE * EL HORARIO DEBE SER CONGRUENTE CON EL HORARIO DE FUNCIONAMIENTODIRECCION SJECUTIVA DE MEDICAMENTS, INSUOSY DROGAS- DEMID /AECYS DI. QUISHCO FARMACEUTICO ASISTENTE: 28 NOMBRES ¥ APELLIDOS: . 2. CORP, = 50, HORARIO DE LABOR: od HORAS DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO: 52 PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR 3. QF REGENTE ANTERIOR: “M. NOMBRE COMERCIAL ANTERIOR: 58 NOMBRE DE LA EMPRESA 0 RAZON SOCIAL ANTERIOR: 36 DOMICILIO ANTERIOR: 27. ats 28, Provinis claro bajo jrament, que la infrastructura,equipamiento, intaaciones,dispensaciny almacenamiento se lleveran a cabo Fendo en cuenta las disposicioneslegales vigenesy ls normas de Buenas Pricticas de Almacenamiento de Productos feral N® 132-2015-SA/DM. Gi binecroR Técnico ar asisveNTE vr rop/Representante Legal del EF. Ficma, Huela Digital ySello Firma, Huela Digital y Sell Fiera, Huella Digital ySello wear, NCQ. oN ‘Lo cual declaro en sustitucién del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en ct principio de presuncién de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7 , Ley del Procedimiento Administrative General; ‘expresando asi mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracién, Conforme regula el Art 411° de! Cédigo Penal TODA VARIACION © CAMBIO QUE SE PRODUZCA DURANTE EL FUNCIONAMIENTO DEL ESTABLECIMIENTO DEBERA SER COMUNICADO A LA DIRECCION EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS, INSUMOS Y DROGAS - DEMID.